Trước đây, chụp Xquang qui ước là biện pháp cơ bản trong chẩn đoán vỡ xoang trán. Hàng loạt các tư thế dùng để khảo sát bao gồm: tư thế Water, tư thế Caldwell, tư thế cằm đỉnh (Hirtz), tư thế sọ nghiêng. Những phim này không thể chẩn đoán hết mức độ lan rộng của tổn thương, và đặc biệt không đáng tin cậy trong đánh giá vùng ống trán mũi.
Chụp Xquang qui ước ngày càng có ít giá trị chẩn đoán, đặc biệt là trong chấn thương đầu [108]. Ngay cả với phim Xquang chuẩn cũng không thể xác định có chấn thương sọ não đi kèm không? Nhiều khi không xác định được đường vỡ rõ ràng mà chỉ dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như mức khí dịch hoặc mờ xoang, không thể xác định kiểu vỡ và mức độ di lệch như thế nào ? Tình trạng niêm mạc và thông khí xoang ra sao ?
Do việc chẩn đoán chính xác thương tổn trước khi mổ không phải là dễ dàng, có nhiều trường hợp đã được mổ thăm dò và quyết định phương pháp điều trị tùy thuộc vào các dấu hiệu trong khi mổ [18]. Kiyoshi Onishi [74] qua nghiên cứu 42 trường hợp vỡ xoang trán trong 9 năm đã nhận xét: « vỡ xương thường rộng hơn, xoang có thể bị vỡ nhiều mảnh hơn khi khám lâm sàng tiên đoán trước mổ ». Gonty [39] cũng đã nhận thấy trong 33 ca vỡ xoang trán từ 1975-1994 cũng có 1 trường hợp phải mổ thăm dò qua đường rạch vành cung (đường coronal), mở ra mà không xử trí gì. Riêng tại Việt Nam, tác giả Nguyễn thị Thoa nhận xét: “ tổn thương thực tế thường nặng hơn phim [10]”. 1.3.2. VAI TRÒ CỦA CT SCAN:
Từ khi G.N Hounsfield (1972)- kỹ sư điện người Anh phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scanner= CT Scan), đã giúp khảo sát chi tiết hơn các cơ quan bên trong cơ thể. Nhờ vào hệ thống đầu dò có độ nhạy cảm với tia X rất cao so với phim Xquang thường và được xử lý bằng vi tính để tạo hình nên phim CT có thể cho ta thấy được sự khác biệt về đậm độ rất nhỏ mà chụp Xquang qui ước không thấy được. Nhờ đóng góp này mà Hounsfield và Cormack – giáo sư vật lý học- đã có chung giải Nobel y học vào năm 1979. Có thể xem đây là một sự tiến bộ lớn nhất trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y khoa. Cho đến nay phương pháp này ngày càng được sử dụng nhiều hơn và kỹ thuật ngày càng được nâng cao.
1979, R. L. Hybel qua công trình nghiên cứu của mình đã kết luận phim CT cho chẩn đoán chính xác nhất và nên chụp CT ở tất cả các bệnh nhân vỡ xoang trán [84]. Chụp cắt lớp đã trở thành một phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chọn lựa để xác định chẩn đoán chấn thương vùng giữa mặt (Johnson,1984 ; Schatz 1984; Harris 1987), và cũng để chẩn đoán vỡ xoang trán [29],[46],[57]. Phim CT cung cấp hình ảnh rõ nét về vỡ đơn giản hay vỡ phức tạp của vỡ thành trước, thành sau của xoang trán cũng như các gãy vỡ khác của xương mặt (gãy Lefort, gãy xương hàm trên, gãy xương hàm dưới, vỡ sàn ổ mắt…). Những trường hợp gãy vỡ di lệch ít hoặc di lệch nhiều cũng như dị vật đều có thể được phát hiện dễ dàng. Chụp CT Scan cung cấp thông tin đồng thời đối với mô mềm ở mặt, mắt, và các tổn thương nội sọ, giúp phát hiện các thương tổn não nếu có như: dập não, máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ nội sọ. Vì thành sau
xoang trán kế cận với não ở phía sau nên chấn thương xoang trán thường kèm chấn thương sọ não.
Nên chụp cắt lớp mỏng cả 2 tư thế coronal và axial [47].
Các hình ảnh theo tư thế Axial phát hiện vị trí, độ nặng và mức độ vỡ vụn thành trước và thành sau xoang trán.
Tư thế coronal phát hiện vỡ sàn ổ mắt và sàn xoang trán.
Có thể, ngay cả cắt lớp mỏng như thế cũng không xác định rõ ràng mức độ lan rộng ảnh hưởng đến ống mũi trán, do đó quyết định phương pháp xử trí thương tổn có thể thay đổi trong quá trình phẫu thuật thăm dò. Ống mũi trán có khả năng bị tổn thương khi có sụp lõm ụ trán, vỡ thành sau, vỡ sàn xoang trán, vỡ phức hợp sàng mũi ổ mắt [36], [63],[65],[70],[83].
1.3.3. VAI TRÒ CỦA MSCT-3D (multislices CT with 3-dimensional reconstruction: chụp CT đa lớp cắt có tái tạo theo không gian 3 chiều):
Năm 1999, máy chụp CT đa lớp cắt ra đời, và được coi là cuộc cách mạng về kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh y khoa, thay đổi quan niệm truyền thống về CT [2]. MSCT ( CT đa lớp cắt) là kỹ thuật CT lấy đồng thời nhiều lớp cắt so với CT thông thường chỉ lấy 1 lớp cắt. Hiện nay, máy có thể thu được từ 4-16 lớp. Sự lấy đồng thời nhiều lớp cắt này do cấu tạo máy có đầu dò nhiều hàng (multirow detector). Độ mở chùm tia khảo sát rất hẹp. Thời gian vòng quay đầu đèn cũng giảm rất thấp chỉ khoảng 0,5 giây/vòng so với CT xoắn là 1 giây/vòng. Khả năng tái tạo hình ảnh của MSCT rất cao. Với đặc điểm tái tạo đẳng hướng của các nguyên tố hình, MSCT cho phép tạo các hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao ở nhiều mặt cắt
khác nhau và hình 3 chiều với độ tương phản như nhau. Độ tương phản không gian cao của MSCT cùng với sự tái tạo hình ảnh ở nhiều hướng khác nhau cho phép đánh giá tốt hình thái, vị trí liên quan của các cấu trúc dù với kích thước nhỏ. MSCT cho phép khảo sát vùng cơ thể rộng hơn trong khoảng thời gian ngắn [103].
Những tiến bộ về kỹ thuật hình ảnh của CT có độ phân giải cao, đa lớp cắt đã giúp cải thiện hơn nữa sự phóng đại và tái tạo 3 chiều. Khả năng miêu tả chính xác giải phẫu của xương và mô mềm theo các mặt phẳng trán và mặt phẳng trục là sự tiến bộ lớn trong việc miêu tả chính xác các kiểu vỡ. Theo Mohammed [70], khi kết hợp với khám lâm sàng, CT mang lại sự chỉ dẫn tuyệt hảo cho phẫu thuật viên trong xử trí vỡ xương mặt và phân loại thương tổn. Ngày nay, phim CT (đặc biệt là CT xoắn nếu có thể) đã trở thành hình ảnh thường qui trước khi mổ, giúp chẩn đoán ngay lập tức. Nếu có thể, hình ảnh tái tạo 3 chiều càng tạo thuận lợi hơn cho chỉ định phẫu thuật và lập kế hoạch điều trị. Từ đó phẫu thuật chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết, đúng chỉ định, tránh cho bệnh nhân không phải mổ thăm dò, không phải chịu những stress do phẫu thuật không cần thiết [18], [66].
Phim chụp CT đa lớp cắt có tái tạo sọ mặt giúp cho chúng ta thấy được toàn bộ hình ảnh sọ mặt trong không gian 3 chiều. Hình ảnh này tương đương với hình ảnh có được qua đường mổ liên thái dương, lột toàn bộ vạt da trán cốt mạc xuống. Bằng 2 phương pháp: trình bày hình bóng bề mặt (SSD: surface shadow display) và kỹ thuật biểu hiện về thể tích (VRT: volume rendering technic), MSCT mang lại kết quả rõ nét từng chi tiết một, phân biệt được độ sâu của từng đường gãy, chính xác đến từng chi tiết, trên
hình ảnh tái tạo 3 chiều. Ngoài khả năng tái tạo sọ mặt, phim đa lớp cắt còn có khả năng dựng hình để có thêm hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal).
Mới đây, trong công trình nghiên cứu so sánh việc đánh giá thương tổn và quyết định phẫu thuật dựa trên CT 2 chiều và CT 3 chiều, Amy Hessel [13] đã nhận xét: CT 3 chiều giúp cho phẫu thuật viên cái nhìn về giải phẫu hình thể ngoài của xương mặt rõ ràng hơn, sáng sủa hơn đặc biệt là trong những trường hợp vỡ phức hợp sàng mũi ổ mắt, kế đến là vỡ xoang trán và xương gò má. Một nửa số bệnh nhân có phim CT 2 chiều trong lô nghiên cứu của ông sau khi được chụp bổ sung CT 3 chiều, phẫu thuật viên đã phải thay đổi quyết định so với ban đầu (thay đổi đường mổ, thay đổi phương pháp mổ cho phù hợp với mức độ thương tổn …). Trong phẫu thuật đặc biệt là trong phẫu thuật chỉnh hình, tái tạo, phương pháp này không những chỉ giúp cho chẩn đoán đúng trước mổ mà còn giúp cho việc phẫu thuật dễ dàng chính xác và theo dõi hậu phẫu tốt hơn [13],[104].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, máy CT đa lớp cắt ( MSCT) đã được đưa vào sử dụng từ năm 2001, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán bệnh do u, do dị dạng, đặc biệt các bệnh vềù mạch máu, chấn thương [3],[4],[5]…