ÑOÁI TÖÔÏNG, VAÄT LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
2.4.5. DUÏNG CUÏ PHAÃU THUAÄT: Boä duïng cuï phaãu thuaät goàm coù:
Bộ dụng cụ phẫu thuật gồm có:
1 cán dao và lưỡi dao số 15. 1 cái bay (spatule).
2 dụng cụ móc để vén mép da vết mổ. 1 ống hút.
1 kìm nâng xương chính mũi (kìm Martin). 1 banh mũi ngắn.
kẹp khuỷu. bấc mũi
dung dịch xanh Mêtylen. ống nội soi 0 o, 30 o , 70 o
bột cố định.
Hình 2.5: Nhóm phẫu thuật gồm 1 PTV, 1 phụ mổ, 1 dụng cụ viên.
Hình 2.6: Dụng cụ phẫu thuật và các ống nội soi. 2.4.6. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT:
2.4.6.1. VÔ CẢM: gây mê nội khí quản hoặc gây tê . 2.4.6.2. ĐƯỜNG VÀO:
Chọn lựa vị trí rạch da tùy thuộc bệnh nhân có vết rách da ở trán không?
1) Trong trường hợp có vết rách da nhỏ ngắn ở trán:
Sử dụng vết rách da ở trán làm đường vào. Chỉ cần vết rách da dài khoảng 1,5cm là đủ mà không cần phải mở rộng thêm, cũng như không cần
phải tạo thêm đường rạch mới. Thông thường vết rách da là dấu hiệu chỉ điểm của đường vỡ xương bên dưới.
2) Trong trường hợp không có vết rách da vùng trán:
Phân tích kỹ trên lâm sàng và phim CT đa lớp cắt có tái tạo sọ mặt, xác định vị trí các đường vỡ trên khuôn mặt bệnh nhân. Trong số các đường vỡ lồi, chọn lựa vị trí đường vỡ lồi rõ nhất còn gọi là đường vỡ lồi ưu thế là nơi dễ vào xoang trán nhất. Vị trí rạch da sẽ tương ứng với đường vỡ lồi ưu thế và theo các nếp nhăn tự nhiên ở mặt. Thông thường chúng tôi rạch da ngang trên cung mày, chiều dài đường rạch 1,5cm và hơi chếch mũi dao xuôi theo chiều nang lông để tránh cắt ngang nang lông. Trong trường hợp đường vỡ lồi rõ nhất là đường vỡ dọc ở giữa trán, đầu trong cung mày, chúng tôi dùng đường rạch da trực tiếp trên vùng trán theo nếp nhăn tự nhiên của trán ở cơ cau mày.
* Sau khi rạch da, bóc tách theo chiều dọc đến tận cốt mạc, song song với đường gãy.
* Rạch cốt mạc không ngay trên đường gãy mà chếch về phía xương lành 3mm để tránh làm xương gãy rời khỏi cốt mạc. Với cách làm này, đường rạch da và rạch cốt mạc không trùng nhau, sự liền sẹo ở da và cốt mạc sẽ xen kẽ nhau, tránh được sẹo co kéo.
* Rạch niêm mạc ổ gãy ngay dưới khe gãy.
* Dùng cái bay (spatule) lách qua khe gãy để vào trong lòng xoang trán.
* Nâng thành trước xoang trán lên từ từ cho rộng dần đến khi có đủ chỗ đưa ống nội soi vào trong lòng xoang. Rửa và hút sạch máu bầm trong xoang.
A B
Mảnh xương vỡ
Hình 2.7: Nâng mảnh xương vỡ đã lún và hút máu bầm trong lòng xoang. A. Mảnh xương vỡ trong lòng xoang trán.
B. Hút máu bầm trong lòng xoang. 2.4.6.3. XỬ TRÍ THƯƠNG TỔN :
Sau khi vào trong lòng xoang lần lượt xử trí thương tổn của các thành.
XỬ TRÍ THƯƠNG TỔN Ở THÀNH TRƯỚC:
Sau khi đưa được ống nội soi 0 0 4mm vào trong lòng xoang, tiếp tục nâng chỉnh mảnh xương bị di lệch dưới sự quan sát qua ống nội soi và theo nguyên tắc đòn bẩy: đầu cái bay sẽ đặt ngay dưới chỗ gãy lõm, tâm lõm và mảnh xương gãy sẽ được nâng lên ra trước theo chiều ngược với chiều lõm.
Qua ánh sáng của ống nội soi, dùng phương pháp soi bóng mờ giúp xác định các giới hạn của xoang trán đồng thời xác định vị trí của dụng cụ trong lòng xoang trán đối chiếu với vùng da bên ngoài. Tuỳ theo vị trí ánh sáng hồng của ống nội soi giúp định vị khu vực đang phẫu thuật thuộc về xoang trán bên trái hay bên phải, vùng trên ổ mắt, vùng gốc mũi trán…Để
thấy rõ ánh sáng này đôi khi đòi hỏi phải tắt các đèn chiếu sáng từ trong phòng mổ .
A B
C D
Hình 2.8: Soi bóng mờ để đối chiếu vị trí dụng cụ trong lòng xoang trán A : ánh sáng ống nội soi đang ở chỗ gãy lõøm của xoang trán.
B : nâng chỉnh chỗ gãy dưới sự kiểm soát của ống nội soi. C : ánh sáng ống nội soi đi vào xoang trán bên đối diện. D : ánh sáng ống nội soi đi vào vùng khớp mũi trán.
Trong quá trình phẫu thuật phải luôn xác định rõ hiện tại ống nội soi đang ở đâu gọi là định vị phẫu trường. Từ mốc định vị bên ngoài khi đưa vào xoang trán ta có phía trên ống nội soi là thành trước, phía dưới ống nội soi là thành sau, hướng về phía trần ổ mắt là sàn xoang trán, hướng về phía gốc mũi là lỗ thông xoang trán và ngách trán. Một tiếng rắc có thể được
nghe khi các mảnh xương vỡ trở về vị trí bình thường của nó. Kết hợp với đầu ngón tay của phẫu thuật viên sờ nắn bên ngoài để cảm nhận độ nâng của thành trước xoang trán, để thấy vòm trán phục hồi dần sau khi nâng chỉnh.
Để xác định hình cong của trán đã được phục hồi theo chiều rộng, chiều cao và đúng với hình dáng bình thường của nó chưa, chúng tôi dùng 1 miếng phim Xquang cắt thành 1 thước dẹt dài 30 cm rộng 4 cm đặt lên gờ cung mày 2 bên và ôm sát vào 2 thái dương.
A B
Miếng nhựa phim Xquang
Hình 2.9: Phương pháp dùng miếng nhựa phim Xquang để xác định kết quả nâng chỉnh trên bàn mổ.
A : Mũi tên vàng cho thấy khoảng trống giữa miếng phim Xquang và da vùng trán tương ứng với chỗ gãy lõm.
B : Không còn khoảng trống giữa da và miếng phim Xquang chứng tỏ xương đã nâng lên tốt.
Chỗ gãy lõm là chỗ có khoảng trống giữa miếng phim Xquang và da. Với phương pháp này, chúng tôi có thể kiểm tra được kết quả phục hồi về giải phẫu ngay trên bàn mổ. Sau khi nâng chỉnh nếu thấy miếng phim Xquang áp sát vào da có nghĩa là xương đã nâng lên tốt. Nếu giữa miếng
phim Xquang và da vùng trán có khoảng trống có nghĩa là chưa đạt yêu cầu. Miếng phim Xquang có ưu điểm là có thể uốn cong được mà vẫn giữ độ cong tương đối.
XỬ TRÍ THƯƠNG TỔN Ở THÀNH SAU:
- Thương tổn thành sau xoang trán đặc biệt quan trọng vì có thể đi kèm tổn thương nội sọ, rách màng não, chảy dịch não tủy.
- Quan sát kỹ thành sau, nếu có máu đông bám vào niêm mạc ở thành sau nghi ngờ có vết vỡ xương bên dưới. Hút nhẹ nhàng cục máu đông này. Tìm đường vỡ xương và xác định xem có bộc lộ màng nào không ? có rách màng não không ? có rò dịch não tủy không ?.
Bệnh nhân không có chảy dịch não tủy qua mũi cũng có thể có rách thành sau trong trường hợp bị tắc nghẽn ống trán mũi. Nếu mảnh xương vỡ thành sau không bị rời ra thì ép trả mảnh xương vỡ về vị trí bình thường của nó mà không nên cố gắng nhấc mảnh xương lên.
A B
Màng não
Spongel
Hình 2.10 : Vỡ xoang trán có kèm tổn thương thành sau : A : Vỡ thành sau bộc lộ màng não.
B : Đặt spongel che chỗ màng não bị bộc lộ sau khi đã đặt mảnh xương vỡ vào đúng vị trí
Nếu mảnh xương vỡ thành sau bị rời ra thì lấy mảnh xương vỡ ngâm vào nước muối sinh lý để đặt lại vào lúc cuối phẫu thuật. Trong quá trình đặt lại mảnh vỡ chú ý mặt không có niêm mạc sẽ áp vào màng não. Sau đó ép cố định phía trên mảnh vỡ bằng spongel.
A B
Hình 2.11: Tái tạo mặt phẳng sagittal cho thấy vỡ thành sau xoang trán A : trước mổ : vỡ thành sau di lệch nhiều
B : sau mổ : mảnh xương vỡ thành sau được đặt lại đúng vị trí và liền tốt.
A B
Hình 2.12 : Vỡ thành sau bộc lộ màng não A : vỡ thành sau bộc lộ màng não
B : không còn bộc lộ màng não sau chỉnh hình
XỬ TRÍ THƯƠNG TỔN Ở THÀNH TRONG (VÁCH LIÊN XOANG) :
- Trong trường hợp vỡ sụp xoang trán 1 bên thì vách liên xoang không bị ảnh hưởng, không cần phải can thiệp.
- Trong trường hợp vỡ sụp xoang trán 2 bên hoặc vỡ sụp khối mũi trán thì vách liên xoang bị gãy. Sau khi nâng thành trước xoang trán, vách liên xoang cũng được kéo lên theo. Nếu vách liên xoang vỡ nhưng mảnh vỡ còn dính với niêm mạc thì bảo tồn tối đa. Nếu mảnh vỡ rời khỏi niêm mạc tạo thành mảnh xương tự do thì cần phải hút lấy ra. Trong trường hợp mảnh xương nhỏ thì không cần đặt lại, còn nếu mảnh xương to có thể ngâm mảnh xương rời này vào dung dịch nước muối sinh lý dự phòng khi cần dùng để tái tạo trong trường hợp vỡ mất chất ở thành sau.
XỬ TRÍ THƯƠNG TỔN Ở THÀNH DƯỚI:
Thành dưới chính là sàn xoang trán. Dùng cái bay đặt vào chỗ gãy lõm của thành dưới, bẩy nhẹ xương về phía nhãn cầu. Dùng 2 ngón cái sờ nắn bờ trên ổ mắt 2 bên để xác định xem có cân đối chưa.
ĐÁNH GIÁ SỰ THÔNG CỦA NGÁCH TRÁN:
Đặt 2 đoạn bấc tẩm Xylometazoline 0,05% vào khe mũi giữa ngay từ khi bắt đầu cuộc mổ. Sau khi hút sạch máu bầm và các mảnh vụn trong xoang, đặt bấc tẩm Xylometazoline vào trong lòng xoang trán để làm giảm sự phù nề sung huyết của niêm mạc quanh lỗ thông xoang và niêm mạc mũi. Sau đó dùng ống nội soi 30 0, 700
4mm kiểm tra vùng lỗ thông xoang trán. Bơm xanh mêtylen vào trong lòng xoang trán kiểm tra độ thông của ngách trán. Nội soi mũi để tìm sự hiện diện của xanh mêtylen trong hốc mũi.
- Nếu xanh mêtylen xuống được khe mũi giữa, thì có nghĩa là ngách trán thông. Trong trường hợp không có xanh metylen xuống khe mũi giữa chứng tỏ ngách trán chưa thông, niêm mạc còn phù nề, đặt 1 dây nhựa nhỏ vào trong lòng xoang trán để bơm thuốc kiểm tra sau mổ.
A B
Lỗ thông xoang trán trái Lỗ thông xoang trán phải
Hình 2.13: Lỗ thông xoang trán
A: Lỗ thông xoang trán bên trái B: Lỗ thông xoang trán 2 bên
A B
Hình 2.14: Lỗ thông xoang phù nề cần kiểm tra độ thông ngách trán sau mổ A : Lỗ thông xoang trán với niêm mạc xung quanh còn phù nề.
B : Đặt dây nhựa nhỏ của kim bướm trong trường hợp thử nghiệm xanh mêtylen âm tính trên bàn mổ.
NÂNG XƯƠNG CHÍNH MŨI:
Những trường hợp có gãy xương chính mũi kèm theo phải chỉnh hình bằng nâng xương chính mũi. Đặt bấc cố định trong 5 ngày.
Nẹp bột cố định ngoài để tránh di lệch thứ phát. Chúng tôi xử dụng bột chỉnh hình, xếp thành 4 lớp, cắt theo hình chữ I, rồi đặt lên vùng trán và sống mũi.
VỀ VẤN ĐỀ CỐ ĐỊNH:
Thông thường không cần cố định khi các mảnh vỡ được nâng lên cài vào nhau. Trong trường hợp thành trước xoang trán vỡ vụn nhiều mảnh thì dùng ống Foley nhỏ đặt vào trong lòng xoang trán rồi bơm bóng để ép cố định mặt trong các mảnh vỡ. Bóng này sẽ được lấy đi sau 7 ngày.
Đối với những trường hợp sập khối mũi trán hoặc vỡ 2 xoang trán cần phải thực hiện 2 đường rạch nhỏ ở 2 cung mày để nâng chỉnh ở 2 bên.
ĐÁNH GIÁ LƯỢNG MÁU MẤT TRONG KHI MỔ :
Để xác định lượng máu mất trong khi mổ: chúng tôi sử dụng bình hút có chia vạch từ 100 ml đến 2000ml và sử dụng bơm tiêm nhựa 50 cc để lấy nước muối sinh lý cần dùng trong quá trình bơm rửa nếu ống hút bị tắc. Lượng máu mất trong khi mổ được tính theo công thức:
V máu mất = lượng dịch trong bình hút – lượng nước muối sinh lý đã dùng. Thí dụ: lượng dịch trong bình hút 200ml, lượng nước muối sinh lý dùng để bơm rửa là 100 ml. Vậy lượng máu mất trong mổ là 200ml-100ml= 100ml.