87
Bài 11
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG BỤNG
MỤC TIấU
Sau khi học xong học viờn cú khả năng:
1. Nờu được cỏc triệu chứng lõm sàng gợi ý chấn thương bụng
2. Mụ tả cỏc biện phỏp thăm dũ cấp cứu lõm sàng, cận lõm sàng xỏc định chấn thương ổ bụng và nguyờn tắc thực hiện
3. Nờu được cỏc nguyờn tắc xử trớ cấp cứu chấn thương bụng kớn, hở
NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG I. ĐẠI CƯƠNG
Cỏc cơ quan trong ổ bụng khụng cú hệ thống khung xương che đỡ, nờn rất dễ tổn thương trong chấn thương. Cỏc tạng đặc dễ bị chấn thương hơn cỏc tạng rỗng tuy nhiờn nếu cỏc tạng rỗng bị tổn thương, dịch đường tiờu húa sẽ đi vào ổ bụng gõy cỏc biến chứng rất nặng như viờm phỳc mạc cấp, sốc nhiễm khuẩn.
Chấn thương bụng cú thể là chấn thương kớn hoặc hở. Tại khoa cấp cứu, chấn thương bụng kớn gặp nhiều hơn chấn thương bụng hở, tuy nhiờn chấn thương bụng kớn cũng khụng kộm chấn thương bụng hở về mức độ nặng và tỷ lệ tử vong.
Chấn thương bụng kớn thường dễ bị bỏ sút nếu cú cỏc chấn thương khỏc đi kốm như hụn mờ do chấn thương sọ nóo, góy chi chảy mỏu nhiều…
Khi bệnh nhõn cú chấn thương ngực ở vựng thấp ( từ 2 nỳm vỳ trở xuống) cần nghĩ đến và phải loại trừ chấn thương bụng đi kốm.
Trong chấn thương bụng kớn, Lỏch là tạng hay bị tổn thương nhất, sau đú đến gan và cỏc tạng khỏc theo thứ tự sau:
- Thận - Ruột non - Bàng quang - Đại tràng - Tụy II. CHẨN ĐOÁN 2.1. Triệu chứng lõm sàng
88
Bệnh nhõn cú yếu tố chấn thương ( tai nạn giao thụng, ngó cao, tai nạn lao động, xung đột…) đi kốm cỏc triệu chứng lõm sàng sau cần nghĩ đến chấn thương bụng: 2.1.1. Cỏc triệu chứng ở bụng: - Đau bụng, buồn nụn - Nụn ra mỏu - Phản ứng thành bụng, cảm ứng phỳc mạc - Bụng chướng - Co cứng cơ thành bụng - Vết bầm tớm xõy sỏt thành bụng - Vật xuyờn thấu bụng - Vết thương bụng hở - Phũi tạng ổ bụng ra ngoài
2.1.2. Cỏc dấu hiệu ngoài bụng gợi ý chấn thương bụng
- Triệu chứng mất mỏu khụng phự hợp với mức độ mất mỏu ngoài - Sốc khụng tương xứng với mức độ chấn thương
- Vết thương, chấn thương vựng thấp của ngực - Góy xương sườn 7-9
- Chấn thương xương chậu
2.2. Cỏc thăm dũ cận lõm sàng
2.2.1. Siờu õm ổ bụng cấp cứu:
- Đõy là thăm dũ khụng xõm nhập cú thể tiến hành ngay tại khoa cấp cứu
- Cú giỏ trị phỏt hiện dịch, mỏu trong ổ bụng
- Phỏt hiện được tổn thương cỏc tạng đặc: gan, lỏch
- Khú phỏt hiện cỏc thương tổn cơ hoành, tạng rỗng hoặc tổn thương tụy.
2.2.2. Siờu õm chấn thương nhanh (Focused assessment with sonography for trauma, FAST) sonography for trauma, FAST)
- Mục đớch của FAST là phỏt hiện dịch tự do trong: + Khoang gan thận
+ Khoang lỏch thận + Tỳi cựng Douglas + Màng ngoài tim
89
- Ưu điểm:
+ Nhanh, khụng xõm nhập, cú thể tiến hành nhiều lần
+ Cú thể tiến hành tại khoa cấp cứu cho bệnh nhõn nặng, nguy kịch - Nhược điểm: chỉ phỏt hiện được khi lượng mỏu/dịch trong ổ bụng > 100ml
+ Kết quả õm tớnh khụng loại trừ được chảy mỏu trong + Khú xỏc định trong trường hợp vướng hơi, bộo phỡ - Bệnh nhõn khụng ổn định:
+ FAST dương tớnh: mở bụng ( phũng mổ) + FAST õm tớnh: tỡm cỏc nguồn chảy mỏu khỏc - Bệnh nhõn ổn định:
+ FAST dương tớnh: CT bụng
+ FAST õm tớnh: làm lại sau 20-30 phỳt
2.2.3. Chọc rửa thăm dũ ổ bụng
- Tiến hành tại phũng cấp cứu: chọc rửa kớn
- Thường chỉ định khi khụng cú cỏc phương tiện chẩn đoỏn khỏc như: Siờu õm, cắt lớp vi tớnh
- Trước khi tiến hành thủ thuật cần đặt sonde dạ dày và sonde tiểu - Vị trớ chọc: đường trắng giữa, dưới rốn 0,5 cm
- Nờn chọc bằng catheter, rỳt kim sau khi đó luồn catheter vào ổ bụng - Nếu hỳt được > 10ml mỏu : dương tớnh
- Nếu õm tớnh, bơm 1000 ml nước muối sinh lý ấm vào ổ bụng sau đú hỳt dịch ra gửi xột nghiệm. Chẩn đoỏn chảy mỏu trong ổ bụng khi cú > 100000 HC/ml hoặc > 500 bạch cầu/ml
- Kết quả chọc rửa thăm dũ ổ bụng khụng loại trừ được cỏc tổn thương sau phỳc mạc và cơ hoành.
2.2.4. Chụp x quang ngực, bụng
Cú thể phỏt hiện: - Góy xương sườn,
- Tràn dịch tràn khớ màng phổi - Tổn thương xương chậu
- Liềm hơi ổ bụng: vỡ tạng rỗng ( chụp tư thế đứng)
2.2.5. Chụp cắt lớp vi tớnh ổ bụng
90
- Cần cõn nhắc chỉ định chụp nếu bệnh nhõn trong tỡnh trạng huyết động khụng ổn định.
2.2.6. Cỏc xột nghiệm cấp: cụng thức mỏu (Hồng cầu, hematocrite, hemoglobine ), khớ mỏu, nhúm mỏu, nước tiểu ( tỡm hồng cầu niệu)... hemoglobine ), khớ mỏu, nhúm mỏu, nước tiểu ( tỡm hồng cầu niệu)...