3.1. Xử trớ cấp cứu tại khoa cấp cứu
a) Bất động cột sống cổ
- Bất cứ trường hợp chấn thương nào cũng nờn coi như cú chấn thương cột sống cổ
71
- Khụng nờn vỡ cỏc tổn thương “bắt mắt” khỏc như chảy mỏu, biến dạng chi mà quờn cột sống, đặc biệt là cột sống cổ
- Bất động cột sống cổ bằng nẹp cổ hoặc cỏc phương tiện cố định tương đương
b) Khỏm ban đầu (thỡ 1) chỳ trọng vào đường thở, hụ hấp, tuần hoàn (ABCDE) để phỏt hiện và xử trớ ngay cỏc tỡnh trạng đe dọa tớnh mạng bệnh nhõn
Xử trớ đường thở:
- Bảo đảm cột sống được bất động trong khi xử trớ cấp cứu - Đặt nội khớ quản (miệng/mũi), mặt nạ thanh quản
- Mở khớ quản cấp cứu qua màng nhẫn giỏp nếu cần
Hỗ trợ hụ hấp:
- Phỏt hiện tràn khớ màng phổi và chọc hỳt dẫn lưu khớ cấp, nếu cú - Búp búng qua nội khớ quản
- Thụng khớ nhõn tạo - Oxy liệu phỏp
Hỗ trợ tuần hoàn:
- Đặt đường truyền tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh nhõn nặng cú thể đặt hai đường truyền lớn (14 – 16 G) hoặc đặt catheter TM trung tõm hoặc đường truyền trước xương chày
- Truyền dịch tinh thể, dịch cao phõn tử để bự khối lượng tuần hoàn trong trường hợp sốc. Truyền mỏu và cỏc chế phẩm mỏu trong trường hợp mất mỏu nặng
- Cầm mỏu: băng ộp, bất động chi góy, garo …
Đỏnh giỏ tỡnh trạng tinh thần kinh
Bộc lộ toàn bộ bệnh nhõn, trỏnh bỏ sút tổn thương
c) Khỏm chi tiết (thỡ 2)
- Khỏm chấn thương từ đầu đến chõn, khụng bỏ sút cỏc tổn thương khỏc
- Tiến hành cỏc xột nghiệm, chiếu chụp để xử trớ tiếp
- Hội chẩn với chuyờn khoa ngoại chấn thương, chuyờn khoa ngoại cột sống.
3.2. Thuốc
- Hiện nay chưa cú thuốc điều trị giỳp cải thiện tiờn lượng của tổn thương tủy sống
72
- Mục đớch sử dụng cỏc thuốc chủ yếu để hỗ trợ dự phũng tổn thương tủy sống thứ phỏt do giảm tưới mỏu, phự tủy…
- Việc sử dụng corticoid trong chấn thương cột sống hiện vẫn cũn chưa thống nhất và cú nhiều ý kiến tranh cói
- Một số tỏc giả ủng hộ việc sử dụng corticoid rằng corticoid cú thể giỳp làm giảm tỡnh trạng phự nề tủy sống nếu dựng liều cao trong 8 giờ đầu. Liều lượng Methylprednisolone: Bolus 30mg/kg/15ph, duy trỡ 5,4 mg/kg/h x 23 h (The National Association of Spinal Cord Injury Studies)
3.3. Cỏc phương tiện cố định cột sống
a) Nẹp cổ
- Luụn nhớ bất động cột sống cổ cho cỏc trường hợp chấn thương, đặc biệt những chấn thương do lực tỏc động lớn, bệnh nhõn thay đổi ý thức, trẻ em, người già, cú triệu chứng nghi ngờ tổn thương cột sống
- Trước khi đeo nẹp cổ: luụn bất động cột sống cổ bằng cỏch dựng hay tay giữ vững đầu và cổ bệnh nhõn
- Phải chọn cỡ nẹp cổ phự hợp. Nẹp cổ cỡ lớn quỏ khụng bảo đảm bất động cột sống, nẹp cổ cỡ nhỏ quỏ cú thể làm tổn thương thờm cột sống
- Nẹp cổ mềm khụng cú tỏc dụng cố định cột sống - Khi thỏo nẹp cổ, cần tuõn thủ chặt chẽ cỏc protocol b) Cỏng cứng
- KHễNG dựng cỏng mềm để vận chuyển bệnh nhõn chấn thương. - Sử dụng kỹ thuật log-roll để đặt bệnh nhõn lờn cỏng cứng.
- Khi đặt bệnh nhõn trờn cỏng cứng cần phải cú cỏc phương tiện (dõy, đai) cố định (buộc) bệnh nhõn chắc chắn. Lưu ý khi cố định phải cố định thõn mỡnh của bệnh nhõn trước sau đú mới đến cố định đầu.
- Khi đến bệnh viện, chuyển bệnh nhõn ra khỏi cỏng cứng càng sớm càng tốt. Bệnh nhõn nằm cỏng cứng lõu hơn 2 giờ cú nguy cơ cao bị loột do tỳ đố
- Khi khụng cú sẵn phương tiện cố định đầu, cú thể sử dụng hai cuộn khăn tắm ( hoặc ga) để hai bờn đầu bệnh nhõn sau đú cố định bằng băng cuộn hoặc băng dớnh
3.5. Thỏo bỏ cỏc phương tiện cố định cột sống cổ tại khoa cấp cứu
a) Cỏc bệnh nhõn khụng cú triệu chứng lõm sàng c) Phương tiện cố định đầu
Chỉ dựng nẹp cổ khụng đủ hiệu quả bất động cột sống cổ Cần kết hợp nẹp cổ, cố định đầu và cỏng cứng
73
Phải cú đủ cỏc tiờu chuẩn sau mới được thỏo nẹp cổ (NEXUS Guidelines)
- Tỉnh đỏp ứng tốt
- Khụng đau, nhạy cảm/cảm ứng cột sống cổ - Khụng cú dấu hiờu TK khu trỳ
- Khụng say rượu
- Khụng cú cỏc chấn thương gõy chỳ ý khỏc (vớ dụ chảy mỏu ngoài, góy chi…)
b) Cỏc bệnh nhõn cú triệu chứng lõm sàng:
- Luụn duy trỡ cỏc phương tiện bất động cột sống cổ cho đến khi cú bằng chứng loại trừ tổn thương
- Cần tiến hành cỏc thăm dũ chẩn đoỏn hỡnh ảnh để xỏc định tổn thương + XQ 3 tư thế: trước-sau, bờn, hỏ mồm
+ CT + MRI
- Hội chẩn chuyờn khoa ngoại chấn thương, phẫu thuật thần kinh, cột sống c) Cỏc bệnh nhõn khụng đỏnh giỏ được - Cỏc bệnh nhõn này bao gồm + Bệnh nhõn hụn mờ + Bệnh nhõn đặt NKQ, an thần + Bệnh nhõn say rượu
+ Cú vết thương chấn thương gõy chỳ ý
Luụn duy trỡ cỏc phương tiện bất động CS cổ cho đến khi cú bằng chứng loại trừ đồng thời Theo dừi lõm sàng, Tiến hành cỏc thăm dũ chẩn đoỏn hỡnh ảnh và Hội chẩn chuyờn khoa tiến hành cỏc thăm dũ chẩn đoỏn hỡnh ảnh
74
Tiờu chuẩn thỏo phương tiện bất động cột sống cổ dựa vào lõm sàng (chỉ ỏp dụng cho bệnh nhõn tỉnh hoàn toàn, Glassgow >14)
Vikas V. Patel, Evalina Burger 2010
Hỏi tiền sử tỉ mỉ Khỏm lõm sàng toàn diện
Bệnh nhõn tỉnh, định hướng Khụng đau cổ
Khụng tăng đau khi khỏm cổ Khụng cú dấu hiệu TK khu trỳ
Say rượu Hoặc Cú chấn thương gõy chỳ ý khỏc Cột sống cổ an toàn Thỏo nẹp cổ Làm test quay cổ 45 độ sang trỏi và sang phải
Khụng đủ tiờu chuẩn thỏo nẹp cổ Tiếp tục duy trỡ nẹp cổ Chẩn đoỏn hỡnh ảnh cú khụng Thành cụng Thất bại
75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. R. Roberts, Jerris R. Hedges. Clinical procedures in emergency medicine 2010
2. Robert S. Hockberger, Ron M. Walls, James G. Adams. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 2010
3. John Bailitz, Faran Bokhari, Tom Scaletta, Jeffrey Scheider. Emergent Management of Trauma. 2011
4. Colin R Anderson, Ken WS Ashwell, Han Collewijn et al. The Spinal Cord: A Christopher and Dana Reeve Foundation Text and Atlas. 2009 5. Barbara Aehlert. Paramedic Practice Today above and beyond. 2010 6. Will Chapleau , Angel Burba, Peter Pons, David Page. The Paramedic 2009
7. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors. 2008
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Bệnh nhõn nam 35 tuổi vào cấp cứu sau tai nạn giao thụng, bệnh nhõn tỉnh, góy kớn xương cẳng tay trỏi và xương cẳng chõn trỏi. Tờ bỡ chõn tay
Việc đầu tiờn cần làm là:
A. đo dấu hiệu sinh tồn mạch, huyết ỏp, nhiệt độ B. khai thụng đường thở
C. đặt đường truyền TM