II. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG NGỰC 2.1 Nguyờn tắc xử trớ cấp cứu chấn thương ngực:
3. Những tổn thương khỏc trong chấn thương ngực: 1 Đụng dập tim
3.1. Đụng dập tim
83
- Cơ chế chấn thương: va đập trực tiếp vào vựng tim, vỡ xương ức. - Thường dễ bị bỏ sút do lẫn trong bệnh cảnh chấn thương
- Đau ngực vựng trước tim, dễ nhầm với đau do gẫy xương ức hoặc xương sườn.
- Men tim tăng: CPK, CPK-MB, SGOT, SGPT, Troponin I, T
- ECG: loạn nhịp tim, ST chờnh lờn và súng T õm, tuy nhiờn ớt khi cú hỡnh ảnh điển hỡnh như trong nhồi mỏu cơ tim.
- Siờu õm: giảm vận động thành cơ tim, tràn dịch màng tim.
Xử trớ:
- ABCDE
- Đặt Catheter TMTT, sử dụng thuốc vận mạch (vớ dụ Dobutamin) xử trớ sốc tim
- Bệnh nhõn cần được điều trị và theo dừi như một trường hợp nhồi mỏu cơ tim, tuy nhiờn cỏc thuốc chống đụng mỏu thường chống chỉ định trong bệnh cảnh chấn thương cấp
- Theo dừi lõm sàng, điện tim, men tim liờn tục - Hội chẩn chuyờn khoa ngoại lồng ngực.
3.2. Dập vỡ động mạch chủ do chấn thương
Chẩn đoỏn:
- Tỷ lệ tử vong cao, lờn tới 90% sau chấn thương
- Cơ chế chấn thương: va đập trực tiếp hoặc tổn thương do gia tốc giảm đột.
- Đau ngực hoặc đau lưng vựng cột sống ngực - Triệu chứng sốc, khụng kiểm soỏt được - Mạch một nửa thõn mỡnh giảm hoặc mất - Huyết ỏp hai tay khỏc nhau
- XQ ngực: cú thể cú trung thất rộng, gẫy xương sườn số 1 hoặc 2, phế quản gốc bờn phải bị đẩy lờn cao, phế quản gốc bờn trỏi xuống thấp, trục khớ quản lệch sang phải, tràn mỏu màng phổi trỏi.
- CT ngực: độ nhạy 92-100%, độ đặc hiệu 82-100%.
Xử trớ:
- Cần phẫu thuật cấp cứu sớm nhất.
- Nếu phải chuyển bệnh nhõn: bệnh nhõn phải được an thần thở mỏy, giữ huyết ỏp tối đa <100 mmHg, đề phũng vỡ bằng cỏc thuốc propanolol hoặc Nitroprusside.
84
Chẩn đoỏn:
- Cú thể cú suy hụ hấp: phụ thuộc vào diện cơ hoành tổn thương và sự thoỏt vị của tạng bụng lờn phổi.
- Nghe phổi cú thể thấy tiếng nhu động của dạ dày ruột, mất rỡ rào phế nang.
- XQ: búng hơi dạ dầy lờn khoang màng phổi; ống thụng dạ dày nằm trờn ngực.
- Nội soi lồng ngực chẩn đoỏn chớnh xỏc 98% vỡ cơ hoành.
Xử trớ:
- ABC
- Đặt sonde dạ dày dẫn lưu thức ăn và dịch vị - Hội chẩn chuyờn khoa ngoại, mổ sớm
- Phẫu thuật mở bụng đưa tạng thoỏt vị xuống ổ bụng và khõu phục hồi cơ hoành.
- Cú thể mở ngực hoặc nội soi lồng ngực để xử trớ tổn thương.
3.4. Tổn thương thanh-khớ-phế quản
Chẩn đoỏn:
- Chấn thương vào vựng cổ, ngực. - Khú thở, cú thể dữ dội.
- Ho ra mỏu.
- Tràn khớ dưới da, tràn khớ màng phổi ỏp lực hoặc tràn khớ màng phổi mức độ nhiều (khớ ra liờn tục theo dẫn lưu), dẫn lưu kộo dài khụng hết khớ
- CT lồng ngực cú thể chẩn đoỏn cỏc tổn thương khớ phế quản và trung thất
- Nội soi đường thở cho phộp chẩn đoỏn chớnh xỏc.
Xử trớ:
- ABC
- Khuyến cỏo đặt nội khớ quản qua nội soi tại giường nếu cú điều kiện - Khi bệnh nhõn cú chấn thương thanh – khớ quản: ưu tiờn mở khớ quản cấp cứu dưới chỗ tổn thương. Nếu phải đặt nội khớ quản cần được tiến hành thận trọng bởi nhõn viờn y tế cú kinh nghiệm vỡ nguy cơ cao gõy tổn thương thờm, thậm chớ đứt rời thanh – khớ quản
- Hội chẩn ngoại khoa mổ cấp cứu xử trớ tổn thương càng sớm càng tốt.
3.5. Chấn thương thực quản
85
- Cơ chế chấn thương: lực tỏc động đột ngột vào vựng bụng trờn hoặc vết thương đõm xuyờn vào vựng thực quản.
- Chụp thực quản cú thuốc cản quang hoặc nội soi thực quản.
Xử trớ:
- Phẫu thuật cấp cứu thực quản, dẫn lưu trung thất hoặc màng phổi. - Chống chỉ định đặt sonde dạ dày nếu vết thương xuyờn thấu thực quản
- Mở thụng dạ dày.
- Kết hợp khỏng sinh tớch cực
3.6. Đụng dập phổi
Chẩn đoỏn:
- Cú tổn thương: bầm dập thành ngực, gẫy xương sườn, hoặc mảng sườn di động.
- XQ ngực: cỏc đỏm tăng tỉ trọng khụng đồng nhất ở bờn phổi tổn thương.
- CT scanner: cho phộp phõn biệt với tổn thương do trào ngược, xẹp phổi.
Xử trớ:
- Kiểm soỏt đau tốt.
- Thở oxy và lý liệu phỏp ngực.
- Đặt nội khớ quản và thở mỏy nếu cú suy hụ hấp nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Robert S. Hockberger, Ron M. Walls, James G. Adams. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 2010
2. John Bailitz, Faran Bokhari, Tom Scaletta, Jeffrey Scheider. Emergent Management of Trauma. 2011
3. Barbara Aehlert. Paramedic Practice Today above and beyond. 2010 4. Will Chapleau , Angel Burba, Peter Pons, David Page. The Paramedic 2009
5. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors. 2008
6. Forrest O. Moore et al. Surgical Critical Care and Emergency Surgery, Clinical Questions and Answers. 2012
7. Paul E. Pepe, Marc Eckstein. Reappraising the prehospital care of the patient with major trauma. Emergency Medicine Clinics of North America, Volume 16, Issue 1, Pages 1-15
86
8. Nguyễn Hữu Tỳ. Chấn thương ngực. Hướng dẫn cấp cứu chấn thương. Bộ Y tế 2008
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Trong chấn thương ngực, loại chấn thương nào sau đõy là chấn thương đe dọa tớnh mạng ngay lập tức
A. Đụng dập phổi B. Mảng sườn di động C. Đụng dập tim đơn thuần D. Tràn khớ màng phổi ỏp lực
E. B,D
F. A,C
2. Trong ẫp tim cấp do tràn mỏu màng ngoài tim, biện phỏp xử trớ nào sau đõy cần phải được thực hiện trước :
A. Chọc hỳt dẫn lưu màng ngoài tim B. Mở lồng ngực cấp cứu