Kết quả bước đầu phẫu thuật tim hở tại Bệnh viện Quân y 175

Phẫu thuật tim hở là sử dụng hệ thống máy tim phổi nhân tạo thay thế chức năng của tim và phổi, trong quá trình mổ cho tim ngừng đập hoàn toàn để sửa chữa các thương tổn tim. Phẫu thuật tim hở giải quyết triệt để các bệnh tim như: Thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, hẹp-hở van 2 lá, van động mạch chủ, bắc cầu vành chủ...đã mở ra nhiều hy vọng sống cho bệnh nhân.

TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM HỞ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Cù Xuân Thanh (1); Lê Minh Phong (1) CS TÓM TẮT: Trong năm (từ 2008-2014) Bệnh viện quân y 175 mổ tim hở cho 297 bệnh nhân Tuổi nhỏ 11, cao 84 Phẫu thuật thành công cấp cứu bệnh tim như: thông liên nhĩ, thông liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp hở van lá, van động mạch chủ tỷ lệ chết phẫu thuật 1,7%, tỷ lệ tử vong chung 3,4 % THE INITIAL RESULTS OF OPEN HEART SURGERIES AT 175 MILITARY HOSPITAL SUMMARY: In six years (from 2008 to2014), there were open heart surgeries for 297 patients at 175 Military Hospital The smallest age is 11 and the highest age is 84 There were many successful heart surgegies such as: Atrial septal defects, Ventricular septal defects, Tetralogy of Fallot, Acquired diseaseof the Mitral valve, Aortic valve disease The rate of surgical mortality was 1.7% The overall mortality rate is 3,4 % ĐẶT VẤN ĐỀ khai phẫu thuật tim hở: Bệnh viện Việt đức, Phẫu thuật tim hở sử dụng hệ thống Viện tim Hà nội, Bệnh viện Bạch mai, Bệnh máy tim phổi nhân tạo thay chức viện TW Huế, Viện tim Tp Hồ Chí Minh, tim phổi, trình mổ cho tim Bệnh viện Chợ rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện ngừng đập hoàn toàn để sửa chữa thương 103 đáp ứng phần lớn bệnh nhân có tổn tim Phẫu thuật tim hở giải triệt để nhu cầu cần phẫu thuật tim ngồi bệnh tim : thơng liên nhĩ, thơng liên qn đội thất, cịn ống động mạch, hẹp-hở van lá, van Tại bệnh viện quân y 175, năm, động mạch chủ, bắc cầu vành chủ mở kết hợp với Bệnh viện Chợ rẫy chuyển nhiều hy vọng sống cho bệnh nhân giao kỹ thuật mổ tim hở, triển Theo Viện tim Hồ chí minh: sau 15 khai phẫu thuật tim có hỗ trợ tuần hồn ngồi năm mổ cho 16000 trường hợp Mỗi thể Để đánh giá kết quả, thực năm thực 1200 ca phẫu thuật tim hở đề tài nhằm mục đích: 1000 ca thơng tim can thiệp, mổ bắc cầu Tìm hiểu cấu bệnh tim phẫu thuật vành cho 10% bệnh nhân với tỷ lệ thành công Đánh giá bước đầu kết phẫu 97,5% Tần xuất mổ 4-5 ca/ ngày Tuy nhiên thuật tim số bệnh nhân chờ mổ khoảng 6000 người/ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP năm NGHIÊN CỨU Tỷ lệ tử vong giảm từ 3,5% (1994) xuống Đối tượng: 2,4% (2006) Gồm 297 bệnh nhân phẫu thuật tim Ở nước ta có nhiều bệnh viện triển có hỗ trợ tuần hồn ngồi thể, nằm điều trị Bệnh viện quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Cù Xn Thanh (cxthanh175@yahoo.com) (1) 16 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 nội trú khoa phẫu thuật Lồng ngực- Tim biệt Ghi nhận số theo dõi diễn biến mạch Bệnh viện quân y 175 từ tháng năm bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu 2008 đến 12 năm 2014 xuất viện Phương pháp: hồi cứu tiến cứu Đánh giá kết Mô tả cắt ngang - Đặc điểm bệnh nhân Tất bệnh nhân trước mổ - Cơ cấu bệnh tim phẫu thuật thăm khám lâm sàng tỷ mỉ, xét nghiệm cận - Kỹ thuật can thiệp lâm sàng đầy đủ đánh giá tình trạng tổn - Thời gian chạy máy, thời gian ngưng thương tim, mạch toàn thân theo mẫu tim bệnh án chung - Tỷ lệ tai biến biến chứng sớm, muộn, Được phẫu thuật tim sửa chữa tổn thương tỷ lệ chết phẫu thuật tuần hoàn thể, tuân thủ theo Xử lý số liệu: theo phần mềm Epi-info qui trình phẫu thuật chuẩn chặt chẽ Săn sóc 3.5.1 hồi sức tim mạch phịng săn sóc đặc KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân Tuổi: trung bình 40,06 ± 13.85 tuổi (thấp 11, cao 84) Chúng chưa phẫu thuật cho bệnh nhân nhi Giới: Nam: 142 (47,8%); Nữ: 155 (52,2%) - Đối tượng: Bảo hiểm y tế: 249 (83,8%) Bộ đội: 40 (13,5%) Dịch vụ: (2,7%) Cơ cấu phẫu thuật Bệnh Số bệnh nhân % Tim bẩm sinh 94 31,6 Tim mắc phải 185 62,3 U tim (u nhày nhĩ trái, thất phải, K tim) 1,0 Bệnh mạch vành 14 4,7 Đầu đạn nằm thất phải 0,3 Tổng 297 Nhận xét: chủ yếu gặp bệnh tim mắc phải 62,3%, gặp u tim 1%, gặp trường hợp vết thương tim đầu đạn AK nằm thất phải Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh Số bệnh nhân % Thông liên nhĩ đơn 41 43,6 Thông liên thất đơn 27 28,7 Tứ chứng Fallot 4,2 Kênh nhĩ thất 3,2 Hẹp eo động mạch phổi 2,1 Hội chứng Marfan (*) 2,1 Còn ống động mạch 2,1 Kết hợp tổn thương tim bẩm sinh(**) 13 13,8 Tổng 94 17 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 (*) Bệnh Marfan: van ĐM chủ mảnh, hở van ĐM, phình đoạn lên ĐM chủ (**) Bệnh tim bẩm sinh kết hợp thường gặp: thông liên nhĩ, thông liên thất với cịn ống động mạch, phình vỡ valsava, hở van lá, hẹp van lá, hẹp van đm chủ… Bệnh tim mắc phải (*) Bệnh van thường gặp: xơ hóa, vơi hóa van phận van hay đứt dây chằng van gây hẹp, hở van (**) Bệnh động mạch chủ: xơ hóa, vơi hóa van gây hẹp hay hở van ĐM chủ Xử trí bệnh tim mắc phải Kỹ thuật can thiệp Số bệnh nhân % Thay van (cơ học, sinh học) 79 42,7 Thay van động mạch chủ (cơ học, sinh học) 21 11,3 Thay van + van động mạch chủ 48 26 Sửa van đặt vòng van Eward Capientier 25 13,5 Thay van + tạo hình van = pp Devega hay 12 6,5 đặt vòng van + thay van đm chủ Tổng 185 Nhận xét: thay van đơn 42,7%, can thiệp van 6,5% Kỹ thuật thay van tim Bệnh van tim Thay van học Thay van Sửa + Đặt vòng Tổng sinh học van capentier Bệnh van 58 21 25 104 Bệnh van ĐM chủ 15 21 Bệnh kết hợp van 30 18 48 Bệnh kết hợp van 10 12 Tổng= 185 113 (61,1%) 47 (25,4%) 25 (13,5%) Nhận xét: năm đầu chủ yếu thay van học Bệnh mạch vành Bệnh Số bệnh nhân Hẹp động mạch vành đơn (2-3 nhánh) Hẹp đm vành chấn thương Bypass vành- chủ tai biến đặt Stent Bệnh mạch vành + bệnh van Tổng 14 Nhận xét: số bệnh nhân mạch vành thấp Thời gian chạy máy Thời gian chạy máy: 83,74 ± 53,85 phút Thời gian mổ trung bình: ± 0,65 Thấp 30 phút, dài 256 phút Bệnh nhân vá lỗ thơng liên nhĩ có Thời gian ngưng tim: 60,52 ± 40,21 phút thời gian chạy máy ngưng tim ngắn Thấp 20 phút, dài 178 phút Trường hợp tổn thương van bệnh nhân OSLER phải thay van lá, van động 18 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 mạch chủ, sửa van tái tạo niêm mạc thuật để rút ngắn thời gian mổ vá lỗ thơng thành động mạch chủ có thời gian mổ kéo liên nhĩ, thông liên thất hay thay van dài Chúng tơi cố gắng hồn thiện kỹ Tai biến, biến chứng sau mổ Tai biến, biến chứng sớm sau mổ N = 297 % Tràn máu màng tim 1,0 Tràn dịch màng phổi 1,7 Rung nhĩ 10 3,7 Suy tim tiến triển 1,0 Ho toác vết mổ xương ức nhiễm trùng trung thất 1,0 Khâu thắt catheter tĩnh mạch chủ 0,3 Tử vong sau mổ 1,7 Theo dõi sau năm Suy tim bỏ thuốc 0,7 Tràn dich màng tim 0,7 Kẹt van học 0,3 Xuất huyết da, não 0,7 Tử vong 1,7 BÀN LUẬN gan lan theo tĩnh mạch chủ tạo khối sùi bít van lá, bệnh nhân mổ lấy bỏ Tuổi giới Trong năm phẫu thuật cho khối ung thư trường hợp Bệnh nhân A-NI 297 bệnh nhân, tuổi trung bình 40,6 ± 13,85 bị đầu đạn AK rơi vào ngực phải cạnh cột tuổi (thấp 11, cao 84) Chúng tơi sống phía sau chui qua trung thất nằm chưa phẫu thuật cho bệnh nhân nhi Kết gọn thất phải (không rõ chế, đường phù hợp với nghiên cứu đi) Sau tháng, chuyển từ viện 211 bệnh khác nước Theo Lâm Triều Phát viện 175 phẫu thuật lấy đầu đạn máy viện tim t Hồ Chí Minh 42,16, Trần tim phổi nhân tạo Bệnh tim bẩm sinh chủ yếu gặp nhóm Tiến bệnh viện Chợ rẫy tuổi trung bình 40,2 Về giới: Nam 47,8% gặp nữ tuổi 18-25 sức khoẻ tốt Gặp nhiều thông liên nhĩ thông liên thất Có tăng áp lực động 52,2% mạch phổi từ nhẹ đến trung bình Bệnh kết Cơ cấu bệnh xử trí hợp thường gặp thơng liên nhĩ liên Với bệnh tim bẩm sinh: thất gây hở van tăng áp lực Tỷ lệ tim bẩm sinh mắc phải ĐMP trung bình, chúng tơi gặp bệnh nhân khác khơng có ý nghĩa giai đoạn đầu vỡ phình Valsava kèm theo thông liên thất chọn mổ nhiều bệnh tim bẩm sinh hở nặng van ĐMC để làm quen kỹ thuật mổ, hồi sức chăm Kỹ thuật sửa chữa tổn thương bẩm sóc bệnh nhân Những năm sau, chúng tơi sinh; chúng tơi sử dụng màng ngồi tim hay mổ chủ yếu bệnh tim mắc phải Chúng mảnh Patch vá lỗ thông liên nhĩ, liên gặp ca u nhày nhĩ trái trường hợp u thất hay vá mở rộng, tạo hình động mạch nhày thất phải chuẩn đoán qua siêu âm phổi bị hẹp Chúng gặp trường hợp Hội bệnh viện 175, chuyển mổ cấp cứu cắt u chứng Marfan, thay van quai đm chủ, nhày kết tốt trường hợp ung thư cắm lại động mạch vành Kết phẫu 19 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 thuật bệnh tim bẩm sinh tốt, bệnh nhân ổn định, sức khỏe phục hồi Bệnh tim mắc phải : Có 185 (62,3%) bệnh nhân bị bệnh tim mắc phải Có 79 bệnh nhân thay van học, sinh học 21 BN thay van ĐMC học, sinh học Thời gian chạy máy ngưng tim kéo dài so với sử trí tổn thương đơn Những bệnh nhân tim mắc phải tổn thương nhiều van kèm suy tim nặng rối loạn nhịp trước mổ nên sau phẫu thuật cần trì thuốc vận mạch, kháng sinh, giảm đau, an thần tốt, bồi phụ máu, dịch, điện giải, theo dõi sát số giải biến chứng xảy Tổn thương van phối hợp hậu thấp thường nặng: van dày, xơ hố, canxi đóng mép van hay vòng van gây hở-hẹp van hay ĐMC, hở nặng van Chúng gặp trường hợp gặp: tổn thương nặng van bệnh nhân OSLER chuyển mổ cấp cứu khẩn cấp sau mổ tình trạng suy tim ổn định bệnh nhân xuất viện Những trường hợp tuổi 50 chụp động mạch vành kiểm tra phát bệnh nhân hẹp hay nhiều nhánh, phẫu thuật sửa, thay van kèm theo nối bắc cầu vành chủ Kỹ thuật can thiệp van: chủ yếu cắt bỏ van bị tổn thương, thay van học hay sinh học Những trường hợp tổn thương kết hợp, thay van van động mạch chủ đồng thời tạo hình lại van phương pháp Devega hay đặt vòng van nhân tạo Eward Capentier Nếu bệnh nhân giãn vòng van đơn rách mép van, đứt dây chằng van, hay giãn học hậu suy tim bệnh van khác, sửa chữa van, nối, tái tạo lại dây chằng đặt vòng van nhân tạo Eward Capentier Sử dụng van học hay sinh học S Jude, Eward, ATS, theo khuyến cáo định dùng cho bệnh nhân Tuy nhiên 20 năm đầu, chủ yếu thay van học chung cho van van động mạch chủ Theo dõi sau mổ theo qui trình chung, sử dụng Sintrom mg liều thăm dò 1mg/ ngày tăng dần cho phù hợp với mức INR 2,5-3,5 Những phiền hà dùng thuốc chống đông (uống hàng ngày, xa không thăm khám làm xét nghiệm thường xuyên, bệnh nhân bỏ thuốc gây kẹt van huyết khối hay uống liều gây xuất huyết não suy tim tiến triển) Nên năm gần đây, mạnh dạn mở rộng định thay van sinh học theo dõi kết năm , bệnh nhân sử dụng sintrom tháng, tái khám đánh giá tình trạng van ổn định, thể trạng phục hồi, suy tim theo NYHA cải thiện rõ rệt Đánh giá kết xa tiếp tục Phẫu thuật Bypass động mạch chủvành Phẫu thuật bắc cầu chủ- vành phương thức điều trị triệt chọn lựa cho bệnh hẹp động mạch vành làm giảm tần xuất đau thắt ngực nhồi máu tim hay đột tử Bệnh tim thiếu máu cục nguyên nhân chủ yếu gây hở van hai kèm với bệnh hẹp mạch vành nên phẫu thuật bắc cầu chủ vành đơn có kèm theo phẫu thuật van tim cho kết tốt trình phẫu thuật điều trị hậu phẫu phức tạp Số bệnh nhân phẫu thuật bypass chủvành chúng tơi cịn thấp, nguồn bệnh lý mạch vành hạn chế Tuy nhiên cấp cứu thành công trường hợp tai biến vỡ đm mũ đặt stent gây chèn ép tim cấp, bệnh nhân xử trí cấp cứu vịng 30 phút: giải phóng chèn ép tim bắc cầu chủ- vành thành công Chúng sử dụng mảnh ghép động mạch vú hay tĩnh mạch hiển để bắc cầu chủ –vành, thời gian đầu làm quen với kỹ thuật, nối tim ngưng đập nhờ máy tim phổi nhân tạo Gần thực nối mạch vành TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 cố định tim động, rút ngắn thời gian mổ trình hậu phẫu thuận lợi Tai biến, biến chứng phẫu thuật Biến chứng thường gặp tràn dịch màng phổi, rối loạn nhịp sau mổ Chúng gặp trường hợp bệnh nhân 78 tuổi thay van động mạch chủ sau mổ bị Block AV độ III phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trường hợp tử vong: bệnh nhân hẹp khít van suy tim độ III, sau mổ thay van tim suy không phục hồi trường hợp 56 tuổi sửa van kèm bắc cầu vành- chủ đến ngày bệnh nhân ho mạnh gây toác vết mổ xương ức bị nhiễm trùng trung thất bục miệng nối gốc động mạch chủ trường hợp toác xương ức, nhiễm trùng trung thất gây suy tim cấp Theo tác giả tỷ lệ chết phẫu thuật giảm từ 3,5% (1994) xuống 2,4% (2006) Tỷ lệ tử vong chung 1,7% chấp nhận công tác chuẩn bị chu đáo, lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật phù hợp kíp kỹ thuật hồn thiện Theo Bùi Đức Phú, tỷ lệ tử vong bệnh viện 3%, tai biến biến chứng thường gặp: mở ngực lại 3%, suy thận cấp 3,8%, hội chứng cung lượng thấp 5,3% Theo dõi biến chứng xa, nhận thấy cần quản lý tốt bệnh nhân sau mổ đơn vị tim mạch sử dụng thuốc chống đông, thuốc chống suy tim, chế độ dinh dưỡng hợp lý đánh giá tình trạng chung bệnh nhân sau phẫu thuật tim KẾT LUẬN Sau năm triển khai mổ tim hở bệnh viện Chợ rẫy Bệnh viện QY 175, thực mổ cho 297 bệnh nhân tim Chúng tơi có số nhận xét: Tỷ lệ gặp tim bẩm sinh 31,6% thường gặp thông liên nhĩ đơn 43,6%, tim mắc phải 62,3% Thay van học sinh học cho bệnh van (hẹp- hở) 42,7%, động mạch chủ 11,3%, thay van 26% Kết qủa phẫu thuật: bệnh nhân khỏe mạnh, ổn định viện với tỷ lệ biến chứng 10,4% Tỷ lệ chết phẫu thuật 1,7%, tỷ lệ tử vong chung 3,4% TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Minh Ánh, Nguyễn Bằng Phong CS (2006) Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật tim hở bệnh viện Việt tiệp Hải phòng, Y học Việt nam, tập 328, tr 334-340 Nguyễn Văn Mão, Đào Quang Vinh (2010), Nhận xét qua 4000 trường hợp phẫu thuật tim bệnh viện Tim Hà nội từ 20042009, Hội nghị quốc tế Việt-Đức: Những tiến phẫu thuật can thiệp tim mạch, Hà nội 23-3-2010, tr 13-23 Phạm Nguyễn Vinh (2003), Hẹp van lá, Bệnh học tim mạch, NXB Y học, tr 11-22 4.Tôn Thất Bách (2002) Điều trị ngoại khoa bệnh tim, Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập 1, NXB quân đội nhân dân, tr 708 Phan Kim Phượng (2008), Điều trị bệnh tim bẩm sinh thường gặp Điều trị học ngoại khoa lồng ngực NXB Y học, 265-282 Nguyễn Văn Phan (2008), Điều trị bệnh van tim Điều trị học ngoại khoa lồng ngực NXB Y học, 248- 264 Bùi Đức Phú, Bùi Minh Thành (2006), Đánh giá kết phẫu thuật can thiệp bệnh nhân có tổn thương đa van Tạp chí Y học Việt nam, số đặc biệt 11-2006, tập 328, 89- 103 Elliot M, Antman, MD (2007), Surgery for valvular heart disease Cardiovascular therapeutics 815-841 Kirlin/Barratt-Boyes (2003), Ventricular septal defect, Cardiac surgery, Third edition, 850909 10 Swain J A (1996), Acquired disease of the mitral valve, Glenn’s Thoracic and cardiovascular surgery, sixth Edition, Vol II, Prentice hall International Inc, 1943-1960 11 Robert M, Bojar (2005), Early postoperative care, manual of perioperative care in aldult cardiac surgery, 237-258 21 ... tim hay đột tử Bệnh tim thiếu máu cục nguyên nhân chủ y? ??u g? ?y hở van hai kèm với bệnh hẹp mạch vành nên phẫu thuật bắc cầu chủ vành đơn có kèm theo phẫu thuật van tim cho kết tốt trình phẫu thuật. .. mổ tim hở bệnh viện Chợ r? ?y Bệnh viện QY 175, thực mổ cho 297 bệnh nhân tim Chúng tơi có số nhận xét: Tỷ lệ gặp tim bẩm sinh 31,6% thường gặp thông liên nhĩ đơn 43,6%, tim mắc phải 62,3% Thay... chưa phẫu thuật cho bệnh nhân nhi Kết gọn thất phải (không rõ chế, đường phù hợp với nghiên cứu đi) Sau tháng, chuyển từ viện 211 bệnh khác nước Theo Lâm Triều Phát viện 175 phẫu thuật l? ?y đầu