NGHIÊN cứu ứNG DụNG THANG điểm BARCELONA TRONG PHÂN LOạI GIAI đoạn UNG THƯ BIểU mô tế bào GAN tại KHOA TIÊU hóa BệNH VIệN BạCH MAI (từ t12012 đến t82012)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) tổn thương ác tính nguyên phát thường gặp gan Năm 2008, theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới - WHO, năm ước tính có thêm 500 000 bệnh nhân mắc, khoảng 520 000 bệnh nhân tử vong ung thư gan nguyên phát Bệnh xếp hàng thứ nam giới, thứ nữ giới bệnh ung thư thường gặp đứng hàng thứ bệnh ung thư gây tử vong nhiều [31] Tần suất nguyên nhân gây HCC giới thay đổi tùy theo khu vực Ở Việt Nam, ung thư gan đứng hàng đầu tất bệnh ung thư thường gặp hai giới, nguyên nhân phổ biến tình trạng nhiễm virus viêm gan B (15-20%) [47] HCC thường diễn biến âm thầm, giai đoạn đầu thường khơng có triệu chứng nên bệnh nhân thường khơng được chẩn đốn điều trị sớm Khi có biểu rõ thì bệnh giai đoạn nặng, khới u đã lớn, có di xa, vậy hiệu điều trị kém tiên lượng xấu Nếu bệnh nhân không được điều trị thường tử vong từ 4-6 tháng sau có triệu chứng đầu tiên [23] Hầu hết bệnh nhân mắc HCC phát sinh từ xơ gan (khoảng 80%) Tiên lượng ung thư gan phụ thuộc vào chức gan, tình trạng di căn, sớ lượng kích thước khới u gan Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đớt khới u gan sóng radio cao tần (RFA), tiêm cồn tuyệt đối vào khối u gan (PEI), gây tắc mạch khối u gan (TACE), liệu pháp đích điều trị Sorafenib hay điều trị triệu chứng Mỗi phương pháp điều trị phải tuân theo định nghiêm ngặt Các định điều trị HCC phụ thuộc vào giai đoạn HCC Có nhiều bảng điểm phân chia giai đoạn HCC, bảng điểm có ưu nhược điểm riêng Có bảng điểm đơn giản, dễ áp dụng lâm sàng khơng tính nhiều đến sớ di căn, tồn trạng, chức gan Năm 1999, bảng điểm phân loại giai đoạn HCC theo Barcelona đời ngày được ứng dụng rộng rãi có hiệu giới Bảng điểm bao gồm biến số liên quan đến kích thước u, tình trạng chức gan, tình trạng thể triệu chứng liên quan với khới ung thư Bảng điểm có lợi liên kết sự phân giai đoạn với phương thức điều trị với sự ước tính kỳ vọng sống dựa tỷ lệ đáp ứng với điều trị khác đã công bố [46], [53] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thang điểm Barcelona ứng dụng Để góp phần triển khai thang điểm Barcelona rộng rãi Việt Nam, tiên hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm Barcelona phân loại giai đoạn ung thư biểu mơ tế bào gan khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng đến tháng năm 2012” nhằm hai mục tiêu sau: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcelona Khảo sát ứng dụng phân loại Barcelona thực tiễn lâm sàng khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu - sinh lý chức gan 1.1.1 Tóm lược giải phẫu gan * Gan tuyến lớn thể, chiếm gần toàn vùng hạ sườn phải phần lớn vùng thượng vị, nằm sát bên hoành phải Gồm hai thùy phải trái, được phân chia dây chằng liềm mặt trước gan * Gan nhận máu đến từ hai nguồn, tĩnh mạch cửa (TMC) động mạch gan, 75% lưu lượng máu đến gan được cung cấp TMC * Tĩnh mạch cửa sự hợp thành tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng Khi đến rốn gan, TMC phân thành hai nhánh nhánh trái TMC nhánh phải TMC * Động mạch gan - động mạch thân tạng chia thành hai nhánh lớn động mạch lách động mạch gan chung, vào đến gan thì chia thành động mạch gan phải trái * Ống mật - từ bè tế bào gan tiểu thùy gan, tiểu mật quản tiểu thùy gan kết hợp lại thành hệ thống ống mật dần rốn gan thì hình thành ống gan phải trái, kết hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ để đổ mật vào tá tràng * Tĩnh mạch gan - hệ thống hồi lưu máu từ gan tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch gan (tĩnh mạch gan phải, gan trái, gan giữa) * Cấu trúc tiểu thùy gan: Cấu tạo nhu mô gan được hình thành từ đợn vị chức gọi tiểu thùy gan - có khoảng từ 50 000 đến 100 000 tiểu thùy, tiểu thùy có dạng khới lục giác, tĩnh mạch gan định vị trục trung tâm lục giác, ba tĩnh mạch cửa - động mạch gan - ớng mật định vị góc lục giác, tế bào gan xếp thành lớp từ tĩnh mạch trung tâm hướng hình nan hoa đan kẽ xoang mạch có nhiệm vụ trao đổi chất ớng mạch, tế bào gan mô kẽ [19] Hình 1.1 Các hệ thống mạch mật gan 1.1.2 Phân chia thùy gan Có cách phân chia: Phân chia theo giải phẫu phân chia theo chức * Phân chia theo giải phẫu - dựa vào mớc giải phẫu bên ngồi dây chằng liềm, dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, giường túi mật…mà gan được phân thành thùy phải, thùy trái, thùy đuôi thùy vuông * Phân chia theo phân thùy chức có nhiều tác giả, quan điểm phân chia giáo sư Tôn Thất Tùng đã được công nhận vào năm 1962 thường được áp dụng Việt Nam: + Gan có thuỳ trái phải, phân thùy, hạ phân thùy + Gan phải có phân thùy trước (hạ phân thùy V - VIII) phân thùy sau (hạ phân thùy VI - VII) + Gan trái có phân thùy (hạ phân thùy IV) phân thùy bên (hạ phân thùy II - III) + Ngồi phân thùy ( hạ phân thùy I) Hình 1.2 Phân chia thùy gan thành phần liên quan 1.1.3 Chức chuyển hóa gan Gan gồm nhiều chức chức mật, chuyển hóa (protid, lipid, glucid), dự trữ, khử độc bảo vệ tế bào Ngoài ra, gan tham gia chuyển hóa nước chế đông máu 1.2 Dịch tễ học ung thư gan HCC ung thư phổ biến nước ta giới Các nước phương Tây, nơi có tần suất ung thư gan thấp, xơ gan lạm dụng rượu yếu tố nguy phổ biến bệnh Gần đây, sự lan truyền virus viêm gan siêu vi C ngày rộng nên số trường hợp HCC có xu hướng gia tăng, đặc biệt Mỹ số nước châu Âu Anh, Pháp [43] Khoảng 80% số trường hợp ung thư gan xuất Châu Á Châu Phi, nhiều Trung Q́c, nước vùng Đông Nam Á Nam sa mạc Sahara Yếu tố nguy thường gặp HCC tại nhiễm virus viêm gan siêu vi B mạn từ giai đoạn trẻ nhỏ, kết hợp với phơi nhiễm aflatoxin thực phẩm Tuy nhiên, Nhật Bản, virus viêm gan siêu vi C lại yếu tố nguy chủ yếu [42] Ở Việt Nam tần suất ung thư gan 20,8/100 000 dân, đứng thứ loại ung thư, sau ung thư phổi dạ dày HCC loại ung thư phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh nam > nữ Nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính liên quan đến 91,3% nguy gây HCC [22] 1.3 Các yếu tố nguy gây HCC Nhiều nghiên cứu giới đã chứng minh HCC trình gồm nhiều giai đoạn, tác động nhiều yếu tố nghiên cứu Trong bệnh gan mạn tính tiền đề cho phát triển ung thư gan, đặc biệt xơ gan sau viêm gan virus B C, rượu, gặp chuyển hóa, thiếu α1 antitripsin, nhiễm sắc tớ sắt Các yếu tớ nguy gây HCC thường gặp [27]: - Xơ gan: người ta đã biết từ lâu, tùy nguyên nhân gây xơ gan mà tỉ lệ K hóa nhiều hay Xơ gan hoại tử viêm gan mạn có 15-20% trường hợp K hóa, Hemochromatose có 10% K hóa, dinh dưỡng có 1% K hóa Ở Pháp 80% xơ gan ruợu, ung thư gan chủ yếu xảy xơ gan rượu Ở Việt Nam, xơ gan hầu hết viêm gan virus viêm gan mạn K hóa chủ yếu xảy loại xơ gan - Viêm gan virus: kính hiển vi điện tử, người ta đã tìm thấy tế bào ung thư có hạt nhỏ giớng virus viêm gan Các virus viêm gan B, C hay phối hợp hai loại virus yếu tớ gây HCC - Chất độc: + Rượu: người uống rượu nhiều (> 80g/ngày) có tỉ lệ ung thư gan cao gấp - lần bình thường Ở người xơ gan rượu, tỉ lệ ung thư hóa 15-55%, tỉ lệ gia tăng theo tuổi sau 60 tuổi + Độc tố nấm mốc (mycotoxine): đặc biệt aflatoxin B, nấm Aspergilus flavus tổng hợp Nhiễm độc chất ăn thức ăn bị lên men mớc, vỏ đậu phộng, thường gặp châu Phi châu Á Điều giải thích cho tần suất cao dân tộc thiểu số miền núi, đặc biệt sự phối hợp nhiễm loại virus viêm gan B, C loại nấm mốc + Chất dioxin, benzopyrin chất P-dimethyl-amino-azobenzen được đề cập đến nhiều chất gây ung thư - Yếu tố nội tiết: giải thích cho tần sớ cao nam giới người điều trị hormon nam (testosteron) - Yếu tố biến dưỡng: + Sắt: bệnh nhiễm sắc tớ sắt bẩm sinh có 7,7 - 25% dẫn đến xơ gan + Đồng: bệnh Wilson + Alpha1 - antitrypsin yếu tớ nghi ngời chưa có chứng + Nhiễm tyrosin porphyrin máu đề cập đến yếu tố gây ung thư gan - Ký sinh vật: sán gan gây ung thư đường mật, Việt Nam sán gan nhiều gặp ung thư đường mật bệnh nhân sán gan, ung thư gan gặp bệnh viêm gan mạn tính nguyên nhân tự miễn [27] 1.4 Giải phẫu bệnh HCC 1.4.1 Hình ảnh đại thể Khới lượng gan thường to bình thường (2-3kg), có trường hợp to (5-6kg), khám lâm sàng thường thấy gan to tới rốn rốn Gan màu nâu bình thường có màu nhạt, xám, khơng đồng đều, loang lổ Khới ung thư là: + Một nhân, hầu hết gan phải, chiếm tồn gan phải khu trú giới hạn rõ rệt, nằm lòng gan + Nhiều nhân to nhỏ khác nhau, ranh giới rõ ràng, không rõ, lan tỏa không thấy rõ rệt, tổ chức ung thư xâm lấn đồng tổ chức gan [27] 1.4.2 Hình ảnh vi thể 1.4.2.1 Thể liên bào (ephithelial) U ác tính (hepatome malin) xuất phát từ tế bào gan, chiếm 70-90% trường hợp Các tế bào ung thư được sắp xếp dạng bè túi loạn sản, xuất phát điểm từ cạnh khoảng cửa, ngày lan xa khỏi tâm điểm tiểu thùy, dọc theo xoang gan, xâm nhập vào mạch máu Các tế bào ung thư thường chứa nhiều lipid sắc tố mật có nhân nhiều nhân đồng thời - U ác tính đường mật, xuất phát từ tế bào ngoại tiết vi quản mật gan từ ống gan lớn hơn, chiếm 15-10% trường hợp - Thể liên hợp (hepato-cholangiome) chiếm khoảng 5% trường hợp Hoặc tế bào gan chiếm ưu thế, tế bào đường mật chiếm ưu 1.4.2.2 Thể tổ chức đệm: Rất gặp, chiếm 1-2% - U mạch máu: Hemagiosarcome, Hemangio - endotheliome - U tế bào Kupffer: sarcom tế bào Kupffer - U Fibrosacom, Leiomyosarcom [27] 1.5 Chẩn đốn HCC 1.5.1 Lâm sàng HCC được phát có biểu triệu chứng lâm sàng, được phát tình cờ qua khám bệnh định kỳ Chẩn đoán xác định HCC dựa vào kết mô bệnh học [52]  Giai đoạn khởi phát: triệu chứng điển hình, gặp + Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu + Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sườn phải, gầy sút 1-2 kg + Đôi sốt nhẹ, đau khớp xương khơng sưng + Có thể đã thấy gan to 3-4cm bờ sườn, cứng, không đau, thấy triệu chứng xơ gan cũ lách to, gan khơng to, da xạm…  Thời kỳ tồn phát: triệu chứng thường gặp bao gồm: + Kém ăn, đầy bụng, chướng hơi, mệt mỏi nhiều + Rối loạn tiêu hóa: ngồi nhiều lần, phân nát sền sệt 10 + Gầy sút nhanh nhiều, sút 4-5 kg/tháng + Đơi có sớt nhẹ sốt cao sốt kéo dài + Đau hạ sườn phải: đau ít, tăng dần, th́c giảm đau thơng thường khơng có hiệu + Triệu chứng thực thể [27] * HCC gan lành: triệu chứng quan trọng gần gan to với đặc điểm: gan cứng đá, to không đều, bề mặt nhiều cục lổn nhổn, to gan phải trái bờ gan lồi khối - Gan to nhanh, vòng tuần đã thấy rõ - Đau vùng gan: tự nhiên đau, ấn vào đau - Nghe vùng gan thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục - Phù, hội chứng hoàng đản, tuần hoàn bàng hệ… - Triệu chứng di căn: tràn dịch màng phổi, màng tim… * HCC gan xơ: hay gặp hơn, triệu chứng trên, có thêm triệu chứng xơ gan như: da sạm, lòng bàn tay son, mạch, cổ chướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ [27] * Hội chứng cận ung thư: + Đa hồng cầu (3-12%) tế bào ung thư tiết chất giống Erythropoietin + Tăng canxi máu HCC di xương tế bào ung thư tiết chất giống hormon cận giáp + Hạ đường máu: Do khối u tiêu thụ nhiều đường khối u tiết chất giống Insulin 1.5.2 Cận lâm sàng 1.5.2.1 Xét nghiệm HCC - Xét nghiệm Alpha- feto Protein (AFP) + Là Glycoprotein được gan tổng hợp giai đoạn phát triển bào thai, thai nhi đời thì gan ngừng tổng hợp tổng hợp 16 Hà Văn Mạo, Hồng Kỷ CS (2006), “Ung thư gan nguyên phát”, Nhà xuất y học, tr 167-175 17 Đoàn Hữu Nam cộng (2005), “Phẫu thuật điều trị ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện u bướu thành phố Hồ Chí Minh”, Hội nghi ngoại khoa tồn quốc lần thứ 12, Ngoại khoa, (6), tr 94 -100 18 Nguyễn Thị Lưu Phương (2002), “Đánh giá kết bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan”, Luận văn bác sỹ CKII, Trường Đại Học Y Hà Nội 19 Nguyễn Phước Bảo Quân (2011), “Siêu âm bụng tổng quát”, Nhà xuất y học, Thành phớ Hồ Chí Minh, tr 115-121, 203 - 213 20 Nguyễn Tiến Quyết CS (2012), “Kết điều trị ung thư gan nút mạch hóa chất tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa số đặc biệt 1,2,3, tr 6367 21 Trần Anh Tuấn (2003) “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư gan nguyên phát bệnh viện K”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Trường Đại Học Y Hà Nội 22 Hoàng Trọng Thảng (2002), “Bệnh tiêu hóa gan - mật”, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 244 - 255 23 Lê Văn Thành (2010) “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật ung thư gan nguyên phát ”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 24 Phạm Minh Thông CS (2012), “Kết bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp hóa tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất”, Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam, Tập VII, Số 29, tr 19071914 25 Phạm Minh Thông, Mai Hồng Bàng CS (2010), “Tiến điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nay”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 5, Số 5, tr 10 26 Dương Minh Thắng, Đào Văn Long cộng (2008) “Nhận xét 60 trường hợp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp tắc mạch hóa dầu kết hợp với tiêm ethanol qua da vào khối u gan”, Y học thực hành (597+ 598), Số 2, tr 64-67 27 Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2008), “Ung thư gan nguyên phát”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 2, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 181-189 28 Dương Bá Trực (2002), “Các khối u gan”, Các nguyên lý y học nội khoa Harrison, tập 2, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 211- 225 29 Lê Văn Trường (2006), “Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan kích thước 5cm phương pháp tắc mạch hóa dầu chọn lọc” Luận văn Tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 30 Vũ Văn Vũ CS (2010) “Dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng ung thư gan nguyên phát - Khảo sát 107 trường hợp điều trị tại bệnh viện ung bướu Thành phớ Hồ Chí Minh 2009-2010” Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Vol.14, Sớ 4, tr 318-341 TIẾNG ANH: 31 Attaphol Pawarode et al (2000), “ Outcome of primary hepatocellular carcinoma treatment: An 8- year experience with 368 patients in Thailand”, Journal of Gastroenterology and Hepatology ,15, pp 860-84 32 Boyle P, B.L, et al (2008),“Liver cancer”, World Cancer Report, pp 350-57 33 Dazza M, Menesses L.V et al (1993), “Absence of a relationship between antibodres to hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma in Mozambique”, Am.J.Tro.Med Hygiene, 48, 619 - 21 34 Grieco A, Pompili M et al (2005) “ Prognostic factors for survival in patients with early- intermediate hepatocellular carcinoma undergoing non- surgical therapy: comparison of Okuda, CLIP, and BCLN staging systems in a single Italian centre”, Gout 54: 411- 418 35 Hidenori Toyoda et al (2005) “Comparison of the Usefulness of hepatocellular carcinoma (CLIP, BCLN, and JIS) in Jappan”, Am J Gastroenterol; 100: 1764 -1771 36 Hobyung Chung et al (2008) “Comparison of three curent staging systems for hepatocellular carcinoma: Japan integrated staging scere, new Barcelona Clinic Liver Cancer staging classification, and Tokyo score”, Journal of Gastroenterology and Hepatology 23: 445-452 37 Huang MA, Marrero JA (2002) “Hepatocellular carcinoma” Curr Opin Gastroenterol; 18(3): 345-50 38 Jorge A Marrero, Robert et al (2005) “ Prognosis of Hepatocellular Carcinoma: Comparison of Staging Systems in an American Cohort” Hepatology, April, tr 707- 716 39 Josep M, Liovet et al (1999), “ Prognostic of hepatocellular carcinoma: The BCLN staging classification”, Seminar in Liver Disease 19 (3), pp 329 - 337 (2) 40 Liovet J M, Burroughs A, et al (2003), “Hepato cellular carcinoma”, Lancet, 362(9399), pp: 1907- 17 41 Kunio Okuda et al (1987), “ Prognostic of hepatocellular carcinoma” Neoplasms of the Liver, Springer - Verlag, Chapter 33, pp 407 - 415 (4) 42 Kim SR, Hino O et al (2008) Organizing Committee of Japan-Korea Liver Symposium.v Epidemiology of hepatocellular carcinoma in Japan and Korea A review Oncology ; 75(1): p 13-6 43 Marrero JA (2003) “Hepatocellular carcinoma”, Curr Opin Gastroenterol; 19: p 243-49 44 Tararinov YS (1964), “Finding of embryospecific Alpha - globulin in blood serum in a patient with primari hepatic cancer”, Vop Med Khim ; ; 90-91 45 Naveau et al (2009), “Diagnostic and prognostic values of non invasive biomarkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease”, Clin Gastroenterol Hepato, 49 (2): 97-10 46 Lei-Bo Xu, Jie Wang et al (2010), “Staging systems for predicting survival of patients with hepatocellular carcinoma after surgery”, World J Gastroenterol November 7: 16(41): 5257- 5262 47 Liovet JM, Bru C, et al (1999) “Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification”, Semin Liver Dis; 19: 329338 48 Schoniger - Hekele, et al (2001), “Hepatocellular carcinoma in central Europe: prognostic features and survival”, Gut 48, pp 529 - 534 49 Do Seon Song and Si Hyun Bae (2003),“Changes of guidelines diagnosing hepatocellular carcinoma during the last ten - year period” pp 2-4 50 Parkin MD, Pavid Hyman (2007), “Hepatocellular cancer”, Aguide for the Internis the american Jounal of Medecin 120, 194-202 51 Ryohei Izumi et al (1994), “Prognostic factors of hepatocellular carcinoma in patients undergoing hepatic resection”, Gastroenterology 106 (3), pp 720-727 52 Sameer Parikh, David Hyman (2007), “Hepatocellular Cancer: A Guide for the Internist”, the American Journal of Medecine, 120, 194202 53 Sung Eun Kim, Han Chu Lee et al (2011), “Applicability of the BCLC staging system to patients with hepatocellular carcinoma in Korea: analysis at a single center with a liver transplant center”, The Korean Journal of Hepatology ;17: 113-119 54 R Tateishi, H Yoshida et al (2005) “Proposal of a new prognostic model for hepatocellular carcinoma: an analysis of 403 patients” Gut; 54: 419 - 425 55 The Cancer of the Liver Italian (CLIP) Investigator (1998),“ Prospective validation of the CLIP score: a new prognostic system for patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma”, Hepatology 31(4), pp 840-845 56 Thomas W.T Leung et al (2002), “Construction of Chinese University prognostic index for hepatocellular carcinoma and comparition with the TNM staging system, and the cancer of the Liver Italian Program staging system, A study based on 926 patients” Cancer 94 (6), pp 1760- 769 57 Tito Livraghi, et al (1997), “ Diagnosis and treatement of hepatocellular carcinoma, Greewich medical Media (10) 58 Masatoshi Kudo et al (2004), “ Validation of a new prognostic staging system for hepatocellular carcinoma: the JIS score compared with the CLIP score”, Hepatology, 40, pp 1396-1405.16 TIẾNG PHÁP: 59 Pitre J et al (1993), “Resection des carcinomes hépato cellulaieres: Analyse des facteurs pronostique d’une série multicentrique de 153 malades”, Gatroentérol Clin Biol, 17: 200-206 60 Benhamou J.P (1996),“Tumeurs malignes du foiés traité de medecine, médecine- Sciences flammarion” Paris, p 1180-1183 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AFP : Alpha - feto Protein AJCC : American Joint committee on cancer (Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ) ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer (Hội ung thư gan Barcelona) BVBM : Bệnh viện Bạch mai CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) HCC : Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) HCV : Hepatitis C virus (Virus viêm gan C) PEI : Percutaneous ethanol injection therapy (tiêm ethanol qua da) PS : Performance status (tình trạng hoạt động thể) RFA : Radiofrequency ablation (đớt sóng cao tần) TACE: Transcatheter Arterial oily Chemo Embolization (nút mạch) TMC : Tĩnh mạch cửa UICC : Union Internationale contre le cancer (Hiệp hội quốc tế chống ung thư) WHO : World Health Organization (tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu - sinh lý chức gan 1.1.1 Tóm lược giải phẫu gan 1.1.2 Phân chia thùy gan 1.1.3 Chức chuyển hóa gan .6 1.2 Dịch tễ học ung thư gan 1.3 Các yếu tố nguy gây HCC 1.4 Giải phẫu bệnh HCC 1.4.1 Hình ảnh đại thể .8 1.4.2 Hình ảnh vi thể 1.5 Chẩn đoán HCC .9 1.5.1 Lâm sàng .9 1.5.2 Cận lâm sàng 10 1.5.3 Chẩn đoán xác định HCC 14 1.6 Điều trị ung thư gan .14 1.6.1 Điều trị phẫu thuật .14 1.6.2 Điều trị không phẫu thuật 15 1.7 Các hệ thống tiên lượng HCC 17 1.7.1 Cách phân chia giai đoạn HCC Okuda 18 1.7.2 Cách phân chia giai đoạn HCC theo TNM UICC 18 1.7.3 Cách phân chia giai đoạn HCC theo thang điểm CLIP .19 1.7.4 Phân loại CUPI cho HCC 20 1.7.5 Cách phân chia giai đoạn HCC JIS .20 1.7.6 Cách phân chia giai đoạn HCC Tokyo 2005 21 1.7.7 Phân chia giai đoạn HCC VISUM - HCC .21 1.7.8 Phân loại Barcelona cho HCC 22 1.7.9 Nghiên cứu so sánh hệ thớng tính điểm 24 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28 2.3 Chẩn đoán HCC 29 2.3.1 Lâm sàng .29 2.3.2 Cân lâm sàng .29 2.3.3 Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn sau 30 2.4 Các thang điểm đánh giá giai đoạn HCC 30 2.4.1 Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động thể .30 2.4.2 Đánh giá giai đoạn xơ gan theo phân loại Child- Pugh .31 2.4.3 Đánh giá giai đoạn HCC theo phân loại Okuda 31 2.4.4 Đánh giá giai đoạn HCC theo phân loại Barcelona .31 2.5 Điều trị HCC .32 2.6 Đối chiếu thực tế lâm sàng tại khoa Tiêu hóa BVBM với phân loại BCLC .32 2.7 Xử lý phân tích sớ liệu 33 2.8 Khía cạnh đạo đức đề tài .33 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.1 Đặc điểm tuổi 34 3.1.2 Đặc điểm giới 35 3.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy 35 3.1.4 Đặc điểm tình trạng hoạt động thể 36 3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp HCC 36 3.2 Đặc điểm khối u gan 37 3.2.1 Sớ lượng kích thước khối u gan 37 3.2.2.Vị trí khới u gan 38 3.2.3 Hình ảnh cấu trúc khối u siêu âm 38 3.2.4 Tính chất di khới u gan 39 3.2.5 Liên quan kích thước khối u gan tình trạng huyết khối TMC .40 3.2.6 Đặc điểm số AFP số số cận lâm sàng HCC 40 3.3 Đánh giá giai đoạn HCC theo thang điểm 41 3.3.1 Phân loại giai đoạn xơ gan theo thang điểm Child- Pugh 41 3.3.2 Phân loại giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda .42 3.3.3 Phân loại giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona 42 3.3.4 Liên quan PS thang điểm Child-Pugh 43 3.3.5 Chỉ số AFP theo thang điểm Okuda 43 3.3.6 Liên quan thang điểm Okuda thang điểm Child-Pugh 44 3.3.7 Phân loại giai đoạn HCC theo Okuda Barcelona 44 3.4 Điều trị HCC tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai (BVBM) 45 3.4.1 Phân loại tỷ lệ điều trị HCC tại khoa Tiêu hóa BVBM .45 3.4.2 Phương pháp điều trị giai đoạn sớm tại khoa Tiêu hóa BVBM 46 3.4.3 Phương pháp điều trị giai đoạn A tại khoa Tiêu hóa BVBM .46 3.4.4 Phương pháp điều trị giai đoạn B tại khoa Tiêu hóa BVBM .47 3.4.5 Phương pháp điều trị giai đoạn C tại khoa Tiêu hóa BVBM .47 3.4.6 Phương pháp điều trị giai đoạn D tại khoa Tiêu hóa BVBM 48 3.4.7 Đối chiếu tỷ lệ điều trị theo Barcelona khoa Tiêu hóa BVBM 48 CHƯƠNG BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 50 4.1.1 Tuổi 50 4.1.2 Đặc điểm giới 50 4.1.3 Về yếu tố nguy .51 4.1.4 Về tình trạng hoạt động thể 52 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 52 4.2 Đặc điểm khới u gan nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.2.1 Sớ lượng kích thước u gan 54 4.2.2.Vị trí khới u gan 55 4.2.3 Hình ảnh khối u siêu âm 55 4.2.4 Tính chất di khối u 56 4.3 Chỉ số AFP số số cận lâm sàng khác 57 4.3.1 Chỉ số AFP 57 4.3.2 Chỉ số xét nghiệm khác .58 4.3 Đánh giá giai đoạn HCC nhóm nghiên cứu 59 4.3.1 Giai đoạn xơ gan theo điểm Child- Pugh 59 4.3.2 Giai đoạn HCC theo Okuda 60 4.3.3 Giai đoạn HCC theo Barcelona 61 4.4 Điều trị nhóm nghiên cứu tại khoa Tiêu hóa BVBM 62 4.4.1 Tỷ lệ điều trị biện pháp tại khoa Tiêu hóa BVBM 62 4.4.2 Điều trị giai đoạn tại khoa Tiêu hóa BVBM .63 4.4.3 Điều trị giai đoạn sớm A tại khoa Tiêu hóa BVBM 63 4.4.4 Điều trị giai đoạn B tại khoa Tiêu hóa BVBM 64 4.4.5 Điều trị giai đoạn C D tại khoa Tiêu hóa BVBM 65 4.4.6 Đối chiếu tỷ lệ điều trị theo khuyến cáo Barcelona khoa Tiêu hóa 65 KẾT LUẬN 67 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Cách phân chia giai đoạn HCC Okuda 1985 18 Bảng 1.2 Thang điểm CLIP phân chia giai đoạn HCC 1998 19 Bảng 1.3 Phân loại HCC theo thang điểm CUPI 2002 20 Bảng 1.4 Phân loại HCC Tokyo 21 Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động thể 30 Bảng 2.2 Phân loại giai đoạn xơ gan theo Child- Pugh (1991) .31 Bảng 2.3 Phân loại giai đoạn HCC theo Okuda 1985 31 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy 35 Bảng 3.2 Phân bớ bệnh nhân theo tình trạng hoạt động thể 36 Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 36 Bảng 3.4 Phân bớ bệnh nhân theo kích thước khới u gan .37 Bảng 3.5 Phân bớ vị trí khối u gan 38 Bảng 3.6 Đặc điểm tình trạng di tĩnh mạch cửa khối u gan 39 Bảng 3.7 Đặc điểm di quan khác khối u gan 39 Bảng 3.8 Liên quan kích thước u tình trạng huyết khới TMC 40 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo số AFP 40 Bảng 3.10 Đặc điểm số số cận lâm sàng huyết 41 Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân HCC theo thang điểm Okuda 42 Bảng 3.12 Tỷ lệ phương pháp điều trị HCC khoa Tiêu hóa 45 Bảng 3.13 Tỉ lệ điều trị giai đoạn sớm khoa Tiêu hóa 46 Bảng 3.14 .Tỷ lệ điều trị giai đoạn A khoa Tiêu hóa 46 Bảng 3.15 .Tỷ lệ điều trị giai đoạn B khoa Tiêu hóa 47 Bảng 3.16 .Tỷ lệ điều trị giai đoạn C khoa Tiêu hóa 47 Bảng 3.17 .Tỷ lệ điều trị giai đoạn D khoa Tiêu hóa 48 Bảng 3.18 .Số bệnh nhân điều trị theo không theo khuyến cáo BCLC 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bớ bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 34 Biểu đổ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới .35 Biểu đổ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo số lượng u gan .37 Biểu đổ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo cấu trúc u gan siêu âm 38 Biểu đổ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo Child- Pugh 41 Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân HCC theo thang điểm Barcelona 42 Biểu đồ 3.7 Liên quan thang điểm Child-Pugh PST 43 Biểu đồ 3.8 Phân bố số AFP theo giai đoạn Okuda 43 Biểu đồ 3.9 Liên quan thang điểm Okuda Child-Pugh 44 Biểu đồ 3.10 Phân loại giai đoạn HCC theo Okuda Barcelona 44 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Các hệ thớng mạch mật gan .4 Hình 1.2 Phân chia thùy gan thành phần liên quan Sơ đồ 1.1 Phân loại ung thư gan theo thang điểm Barcelona 1999 22 4,5,22,34,35,37,38,41-44,49 1-3,6-21,23-33,36,39-40,45-48,50-82 ... ứng dụng Để góp phần triển khai thang điểm Barcelona rộng rãi Việt Nam, tiên hành đề tài: Nghiên cứu ứng dụng thang điểm Barcelona phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan khoa Tiêu hóa. .. khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng đến tháng năm 2012” nhằm hai mục tiêu sau: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcelona Khảo sát ứng dụng phân loại Barcelona thực... giá giai đoạn bệnh nhân ung thư gan, thời điểm nay, chưa có nghiên cứu thớng kê giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo phân loại Barcelona 28 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU