KHẢO sát NỒNG độ TNF α ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT đại TRỰC TRÀNG CHẢY máu tại KHOA TIÊU hóa – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Cơ chế tác dụng gây độc đặc hiệu của TNF-α huyết thanh huyết thanhđối với khối u cho đến nay vẫn còn chưa hiểu hết.Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ởbệnh nhâ

… * * *…

MAI ĐÌNH MINH

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TNF-α Ở BỆNH NHÂN α Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU TẠI KHOA TIÊU HÓA – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

… * * *…

MAI ĐÌNH MINH

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TNF-α Ở BỆNH NHÂN α Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU TẠI KHOA TIÊU HÓA – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướngdẫn khoa học

PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng

HÀ NỘI – 2016

Tôi xin được gửi lời cám ơn chân thành đến Đảng ủy- Ban giámhiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp trường đại học Y

Hà Nội Đảng ủy- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Tiêu hóabệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập vàhoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cám ơn

PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng, người thầy luôn động viên dìu dắt, giành

nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũngnhư hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiêncứu khoa học và hoạt động chuyên môn

Tôi xin trân trọng biết ơn GS.TS Đào Văn Long, PGS.TS Nguyễn Thị

Vân Hồng, PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, PGS.TS Nguyễn Văn Hưng,

PGS.TS Vũ Văn Khiên, TS.Nguyễn Công Long, khoa tiêu hóa bệnh viện

Bạch Mai, khoa Giải phẫu, Sinh hóa – Bệnh viện Bạch Mai, khoa tiêu hóabệnh viện trung ương quân đội 108 và những người thầy đã tận tình giảng dạycho tôi kiến thức chuyên môn, cũng như giúp đỡ tôi trong suốt quá trình họctập và thực hiện đề tài

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, y tá, hộ lýkhoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai trong quá trình tôi học tập và nghiên cứutại khoa

Cuối cùng cho tôi gửi lời cám ơn gia đình, người thân và bạn bè.Những người đã luôn ở bên tôi, động viện chia sẻ, giành cho tôi những điềukiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016

Mai Đình Minh

Tôi là Mai Đình Minh, học viên cao học khóa23- Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiêncứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016

Mai Đình Minh

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

(Inflammatory Bowel Diseases)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm về giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học của đại trực tràng 3

1.1.1 Hình thể và vị trí 3

1.1.2 Giải phẫu 3

1.1.3 Cấu tạo thành đại trực tràng 4

1.2 Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 4

1.2.1 Khái niệm 4

1.2.2 Dịch tễ học 5

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm loét đại trực tràng chảy máu 7

1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng trong viêm loét đại trực tràng chảy máu 10

1.2.5 Mô bệnh học 14

1.2.6 Phân độ viêm loét đại trực tràng chảy máu 16

1.2.7 Tiến triển và biến chứng của viêm loét đại trực tràng chảy máu 16

1.2.8 Chẩn đoán phân biệt 18

1.3 Vài nét về Cytokine 18

1.3.1 Bản chất của cytokine 19

1.3.2 Hoạt tính sinh học và chức năng 19

1.3.3 Cơ chế tác dụng 19

1.3.4 Ý nghĩa của xét nghiệm về cytokine 20

1.4 Một vài nét về TNF-α huyết thanh huyết thanh 21

1.4.1 Lịch sử nghiên cứu TNF-α huyết thanh huyết thanh 21

1.4.2 Cấu tạo của TNF-α huyết thanh 22

1.4.3 Nguồn gốc của TNF-α huyết thanh 23

1.4.4 Vai trò sinh học và chức năng của TNF-α huyết thanh huyết thanh 23

1.4.5 Một số kỹ thuật phát hiện TNF-α huyết thanh 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 28

2.3.1 Cỡ mẫu 28

2.3.2 Cách chọn mẫu 29

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5.1 Thông tin chung 29

2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 30

2.5.3 Cận lâm sàng 30

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 34

2.7 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung 36

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

3.2 Đặc điểm lâm sàngvà cận lâm sàng 38

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 38

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 40

3.3 Nồng độ TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân VLĐTTCM 47

3.3.1 Nồng độ TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân VLĐTTCM 47

3.3.2 Nồng độ TNF-α huyết thanh và các mối liên quan 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 53

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 55

4.3 Nồng độ TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân VLĐTTCM 61

4.3.1 Nồng độ TNF- α tăng trong huyết thanh bệnh nhân VLĐTTCM 61

4.3.2 Nồng độ TNF-α huyết thanh tăng trong huyết thanh bệnh nhân thiếu máu 63

4.3.3 Nồng độ TNF-α huyết thanh trong huyết thanh bệnh nhân giảm Albumin 64

4.3.4 Nồng độ TNF-α huyết thanh với các yếu tố viêm 65

4.3.5 Nồng độ TNF-α huyết thanh với mức độ nặng và giai đoạn trong lâm sàng và cận lâm sàng 67

KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia Châu Á 5

Bảng 1.2 Bảng phân loại Baron 13

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học VLĐTT 15

Bảng 1.4 Đánh giá độ hoạt động của viêm 16

Bảng 1.5 Phân loại mức độ nặng theo Chang J.C., Cohen R.D 16

Bảng 2.1 Phân loại theo giai đoạn bệnh trên nội soi của Baron 32

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của nhóm chứng và nhóm nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới của nhóm chứng và nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Lý do vào viện và chỉ số BMI 38

Bảng 3.4 Tính chất phân 39

Bảng 3.5 Số lần đại tiện trong ngày 39

Bảng 3.6 Đặc điểm về huyết sắc tố 40

Bảng 3.7 Đặc điểm về bạch cầu, CRP, máu lắng 41

Bảng 3.8 Albumin máu 41

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa phạm vi tổn thương và tình trạng thiếu máu 42

Bảng 3.10 Mỗi liên quan giữa phạm vi tổn thương và nồng độ Albumin máu 43

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa phạm vi tổn thương và mức độ nặng 43

Bảng 3.12 Hình ảnh tổn thương trên nội soi 44

Bảng 3.13 Phân loại giai đoạn tổn thương trên hình ảnh nội soi theo Baron 44

Bảng 3.14 Phân bố tổn thương mô bệnh học theo tiêu chuẩn Nottingham 45

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa phạm vi tổn thương và mức độ hoạt động của viêm 47

Bảng 3.16 Nồng độ TNF-α huyết thanh của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 47

Bảng 3.17 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết thanh và mức độ thiếu máu 48

CRP, máu lắng 49Bảng 3.20 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết thanhvà phạm vi tổn thương đại

tràng 50Bảng 3.21 Nồng độ TNF-α huyết thanh với mức độ nặng của VLĐTTCM

theo phân loại của Chang JC 50Bảng 3.22 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết thanhtheo phân loại trên hình ảnh

nội soi của Baron 51Bảng 3.23 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết thanhvàmức độhoạt động của

viêm trên mô bệnh học theo tiêu chuẩn Nottingham 51

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng 39

Biểu đồ 3.4 Mức độ nặng của bệnh theo phân loại của Chang JC 40

Biểu đồ 3.5 Phạm vi tổn thương trên nội soi 42

Biểu đồ 3.6 Phân loại mức độ hoạt động của viêm theo tiêu chuẩn Nottingham 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) là bệnh mạn tính kéodài, gây nhiều biến chứng, hay tái phát và có tỷ lệ tử vong cao [1] Bệnh đượcbiết đến từ lâu nhưng nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh đến nay vẫn chưađược rõ ràng

VLĐTTCM thường gặp ở châu Âu và Bắc Mỹ Bệnh phổ biến ở Mỹvới tỷ lệ mới mắc là 15/100.000 dân/năm và tỷ lệ mắc là 200/100.000 dân [2].Nhưng thời gian gần đây đang có xu hướng tăng ở châu Á Tại Trung Quốc,

từ năm 1981-1990 đã có 2506 trường hợp Sau 10 năm (1991-2000), tỷ lệ nàytăng lên gấp 3 lần (7512 trường hợp) Tại Việt Nam, trong thập kỷ 70-80,bệnh VLĐTTCM là bệnh hiếm gặp, nhưng gần đây bệnh đang có xu hướngtăng Trong nghiên cứu của Hoàng Đăng Mịch, Lê Văn Thiệu năm 2010,VLĐTTCM chiếm 1,9% trong tổng số người có bệnh đại tràng [3] Chẩn đoánđúng bệnh là rất quan trọng trong việc điều trị và tiên lượng bệnh, góp phầnlàm giảm các biến chứng nặng nề do bệnh gây ra

Căn nguyên của bệnh chưa rõ ràng, thường xảy ra ở người trẻ, với biểuhiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theo sốt và sútcân, bệnh mạn tính tiến triển từng đợt, để lại nhiều biến chứng như abces hậumôn, hẹp đại tràng, chảy máu trầm trọng, phình đại tràng nhiễm độc, ung thưhóa Việc điều trị cho đến nay còn gặp nhiều khó khăn Đa số bệnh nhân đều

có đợt tái phát trong vòng một năm kể từ khi được chẩn đoán bệnh.Có nhiềuyếu tố gây ra những đợt tái phát này như bệnh nhân bỏ thuốc, dùng thuốckhông đủ liều, viêm, nhiễm trùng hoặc stress tâm lý.Trong các yếu tố trên thìyếu tố viêm là một trong những yếu tố đóng vai trò quan trọng gây ra các đợttái phát bệnh, làm cho triệu chứng cũng như mức độ bệnh ngày càng tiến triểnnặng hơn

Viêm là một phản ứng có tính bảo vệ cơ thể Đến nay người ta đã biếttrong tất cả các biến đổi tại ổ viêm như: tổn thương tại tổ chức, rối loạnchuyển hóa, rối loạn tuần hoàn, tế bào (TB) tăng sinh cũng như các biểuhiện toàn thân như: sốt, tăng tạo bạch cầu, tăng sinh kháng thể (KT) và bổ thểđều có sự tham gia của nhiều cytokine khác nhau Yếu tố hoại tử u alpha(Tumor Necrosis Factor Alpha-TNF-α huyết thanh) là một cytokine có tácdụng gây độc trực tiếp đối với TB u mà không có tác dụng đối với TB bìnhthường Cơ chế tác dụng gây độc đặc hiệu của TNF-α huyết thanh huyết thanhđối với khối u cho đến nay vẫn còn chưa hiểu hết.

Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ởbệnh nhân VLĐTTCM có sự tăng các cytokine tiền viêm trong máu, tăngphản ứng của các TB bạch cầu và các TB nội mô mạch máu Đây chính lànguyên nhân dẫn đến các tình trạng hoại tử, nhiễm trùng trong VLĐTTCMnặng TNF-α huyết thanh là một cytokine tiền viêm mạnh, nhiều nghiên cứu

đã chỉ ra rằng TNF-α huyết thanh huyết thanh tăng lên trong VLĐTTCM và

có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh Ở Việt Nam cho đến nay hầunhư chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Việc nghiên cứu khảo sát đốichiếu nồng độ TNF-α huyết thanh huyết thanh với các mức độ nặng của bệnhVLĐTTCM nếu có thể, sẽ rất hữu ích và dễ dàng được áp dụng trong thực

hành lâm sàng hàng ngày Vì vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài:“Khảo sát nồng độ TNF-α huyết thanh huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trựcα huyết thanh huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu tại khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu

nghiên cứu cụ thể sau:

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.

2 Đối chiếu TNF-α huyết thanh huyết thanh với các mức độ nặng củaα huyết thanh huyết thanh với các mức độ nặng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm về giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học của đại trực tràng

[4], [5], [6]

1.1.1 Hình thể và vị trí

Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, từ góc hồi manhtràng đến hậu môn Trong ổ bụng, ĐTT được xếp gần giống như một cáikhung, người ta thường gọi là khung đại tràng (ĐT) Chiều dài của ĐTT ởngười Việt Nam trung bình là 148,2cm Từ phải sang trái, ĐTT được chiathành sáu đoạn: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma và trựctràng Trên phương diện sinh lý, người ta lấy mốc là 1/3 bên phải đại tràngngang để chia thành ĐT phải và ĐT trái

1.1.2 Giải phẫu

- Trực tràng và ống hậu môn: Đây là phần cuối của ống tiêu hóa Trựctràng được chia thành 2 phần: Phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 10cm,được tiếp nối với ĐT sigmoid, giới hạn này ở trong lòng trực tràng là cơ thắtObierne.Đoạn cuối trực tràng thu nhỏ lại thành ống hậu môn dài khoảng 3-4

cm Trong lòng trực tràng có 3 lớp niêm mạc nhô cao, chạy ngang tạo thànhcác van: van trực tràng dưới, van trực tràng giữa và van trực tràng trên Giớihạn phía dưới của trực tràng là chỗ nối giữa niêm mạc trực tràng và da tầngsinh môn Tại vùng này có các đường khía dọc gọi là đường hậu môn trựctràng, đường này được tạo bởi các nếp niêm mạc nhô lên chạy dọc tạo thànhcác trụ cột Morgani Trực tràng và ống hậu môn dài khoảng 15-20cm

- ĐT Sigma: Dài khoảng 35 – 40cm, nối tiếp ở trên với ĐT xuống, ởdưới với trực tràng Bên trong ĐT sigma có nhiều niêm mạc nhô cao, tạo

thành các nếp gấp ngang, đây là những điểm để phân biệt với trực tràng.Đường đi của ĐT sigma thường gấp khúc, lỏng lẻo, đôi khi cuộn lại tạo thànhcác cuộn kiểu: alpha, beta, gamma do vậy khi nội soi qua vùng này thườngkhó khăn hơn.

- ĐT xuống: Nối tiếp với đại tràng góc lách phía trên, ở dưới nối tiếp với

ĐT sigma Đại tràng xuống là đoạn cố định, khi nằm nghiêng trái, đây là vùngthấp nhất nên thường ứ đọng dịch, đó là đặc điểm nội soi góp phần nhận biết

- Manh tràng: Dài 6cm, rộng 6 – 8cm Tại manh tràng có hai mốc quantrọng để nhận biết bằng nội soi: Van Bauhin và lỗ ruột thừa

1.1.3 Cấu tạo thành đại trực tràng

Thành ĐTT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong:

- Lớp thanh mạc: Được tạo bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của màngbụng, lớp này nằm ngoài cùng, mỏng, nhưng rất dai, độ dày 1/10mm

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp trong là cơ vòng

- Lớp dưới niêm mạc: Được tạo thành bởi các mô liên kết chứa nhiềumạch máu, bạch huyết

- Lớp niêm mạc: Bề mặt niêm mạc ĐT nhẵn, không có nhung mao, có 3lớp là: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm

1.2 Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.2.1 Khái niệm

Viêm ruột mạn tính tự phát (Inflammatory Bowel Diseases-IBD) gồmhai thể bệnh chính là: Viêm loét đại trực tràng chảy máu và Crohn.

VLĐTTCM được mô tả lần đầu tiên vào năm 1875 bởi William Wilksvới tên gọi là “viêm loét đại tràng” (ulcerative colitis) Các tác giả Pháp gọibệnh là: Recto colite hemorragique (RCH) Nhưng có lẽ tên gọi hoàn chỉnhnhất là: “Viêm loét đại trực tràng chảy máu” vì tên gọi này nêu lên được cácđặc điểm quan trọng của bệnh như: viêm, loét, và chảy máu [7]

VLĐTTCM là bệnh mạn tính có tính chất tự miễn, gây loét và chảymáu đại trực tràng, gây tổn thương lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủyếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải

1.2.2 Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM cũng như bệnh Crohn có thay đổi theotừng vùng địa lý khác nhau và thay đổi theo chủng tộc người Bệnh chủ yếuxuất hiện ở nhiều nước Châu Âu và Châu Mỹ hơn so với các nước Châu Á vàChâu Phi Trong những năm gần đây thì bệnh đang có xu hướng tăng dần lên.Bệnh phổ biến ở người da trắng hơn người da màu Người Do Thái có tỷ lệmắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác Ở Mỹ, có khoảng250.000 – 500.000 người mắc bệnh, với tỷ lệ mắc bệnh là 2 – 7/ 100.000 dânmỗi năm, tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là như nhau [8]

Tỷ lệ mặc bệnh ở Châu Á thấp hơn Châu Âu, nhưng gần đây tỷ lệ mắcbệnh ở Châu Á cũng đang tăng lên [9]:

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia Châu Á

VLĐTTCM (case/case)

Nhật Bản

1975198519912001

5.5/100,0007.85/100,00018.2/100,00057.1/100,000

2001 14.5/100,000Thời điểm khởi phát bệnh hay gặp nhất là từ 15 – 40 tuổi [10] Tuynhiên, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, có khoảng > 15% số bệnh nhân ởthời điểm chẩn đoán có tuổi trên 60 tuổi [11] Tại Việt Nam, VLĐTTCM haygặp hơn ở bệnh Corhn Trước đây VLĐTTCM là bệnh hiếm gặp ở Việt Nam,nhưng gần đây đang có xu hướng gia tăng Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có sốliệu chính xác về tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tại Việt Nam do chưa có nghiêncứu thống kê về bệnh VLĐTTCM Hiện tại, mới chỉ có vài báo cáo về một sốtrường hợp VLĐTTCM gặp trong quá trình điều trị của một số tác giả như HàVăn Mạo, Vũ Văn Khiên [7], [9].

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng Nhiềunghiên cứu chỉ ra bệnh có liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền,nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi trường [8] Khoảng 20% bệnh nhân cóngười trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát [12] Trong mộtnghiên cứu ở Nhật, các tác giả nhận thấy những người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những người có gen DR4[13] Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTTCM thấp hơn nhữngngười không hút thuốc lá 40%, do nicotine có tác dụng ức chế hoạt động của

tế bào Th2 dẫn tới giảm nồng độ của IL-1 và IL-8 Thậm chí, hút thuốc lá cònđược coi là một yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng bệnh trong những đợttiến triển, tuy nhiên hút thuốc lá lại tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn [14], [15],[16] Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,5lần so với những phụ nữ không dùng thuốc tránh thai [12], [17], [18]

Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát củabệnh Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồmClostridium difficile, E.Coli và Salmonella, Shigella, Campylobacter [19]

Căng thẳng về thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục quá mức cũng lànhững yếu tố góp phần làm nặng bệnh.

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm loét đại trực tràng chảy máu

Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàngrầm rộ như đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phânnhày máu, đau bụng, sốt [11]

- Đau bụng: Trong trường hợp tổn thương ở trực tràng bệnh nhân

thường có biểu hiện của hội chứng lỵ với đau quặn mót rặn, bệnh nhân đỡ đausau khi đi ngoài Đau hố chậu trái nếu tổn thương ở ĐT sigma hoặc ĐTxuống, cả khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung ĐT Bệnh nhân có thểđau quặn bụng hoặc chỉ đau âm ỉ Cũng có trường hợp bệnh nhân không cótriệu chứng đau bụng

- Rối loạn phân: Trong đợt tiến triển bệnh nhân thường có đại tiện

phân láng nhiều lần trong ngày Phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc cómáu bầm tím hoặc máu đỏ tươi tuỳ mức độ bệnh Những trường hợp đại tiệnphân máu bầm tím thì thường có tổn thương rộng và trên cao Những trườnghợp đại tiện phân máu đỏ tươi thường là tổn thương đoạn thấp như trực trànghoặc đại tràng sigma Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu nhưng khôngnhìn thấy bằng mắt thường mà phải qua xét nghiệm soi phân mới phát hiệnđược Tuy nhiên có khoảng 30% trường hợp VLĐTTCM với viêm loéttrực tràng hoặc viêm loét trực tràng và đại tràng sigma có đại tiện phân táo [14]

-α huyết thanh huyết thanh với các mức độ nặng của Tình trạng toàn thân

 Sốt: Trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt

cao tuỳ theo tình trạng bệnh

 Gầy sút cân: Thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài Bệnh

nhân thường có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều Gầy sútcân thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng

 Rối loạn nước và điện giải: Đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu

với số lượng nhiều có thể gây nên tình trạng mất nước hoặc giảm kali máu.Đây là những dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh Giảm kali máu cóthể làm gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãnđại tràng nhiễm độc

 Thiếu máu: Là dấu hiệu hay gặp ở bệnh nhân VLĐTTCM Có khoảng

1/3 số bệnh nhân VLĐTTCM có huyết sắc tố < 120 g/dL Tình trạng thiếumáu có liên quan mật thiết đến chất lượng sống và là vấn đề quan trọng trongquá trình điều trị những bệnh nhân mạn tính Có rất nhiều nguyên nhân dẫnđến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTTCM Mất máu mạn tính quađường tiêu hoá dẫn tới thiếu máu, thiếu sắt Một số các cytokine viêm có thể ứcchế tổng hợp erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu Thiếu hụt axitfolic do chế độ ăn kiêng, do tác dụng phụ của sulfasalazine và methotrexat.Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu vitamin B12 vàaxit folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng [20].Trong những trường hợp bệnh nặng, có thể mất máu ồ ạt qua đường tiêu hoádẫn tới tình trạng thiếu máu nặng

-α huyết thanh huyết thanh với các mức độ nặng của Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá:

 Biểu hiện ở khớp: Viêm khớp hoặc đau khớp gặp ở 25% bệnh nhân

bị bệnh IBD Viêm khớp không biến dạng ở một hoặc nhiều khớp và cótính chất di chuyển Khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay là hay gặp nhất, nhưngcũng có thể tổn thương bất cứ khớp nào Viêm khớp ngoại vi hay gặp ở bệnhnhân VLĐTTCM hơn là Crohn, và thường xuất hiện sau các triệu chứng ởruột Trong khi viêm khớp trung tâm hoặc viêm cột sống dính khớp thì khôngliên quan đến hoạt động bệnh ở ruột, có thể xuất hiện trước tổn thương ruộtvài năm và dai dẳng sau khi bệnh đã thoái lui sau điều trị phẫu thuật hoặcnội khoa [8], [20]

 Biểu hiện ở da, niêm mạc: Khoảng 15% bệnh nhân, mức độ nặng tương

quan với mức độ hoạt động của bệnh [20]

 Hồng ban nốt: gặp ở 3–8%, thường xuất hiện ở nữ giới, có thểkhỏi không để lại sẹo Một số hiếm trường hợp vẫn còn tổn thương dai dẳng,

 Biểu hiện ở mắt: Gặp ở 10% bệnh nhân, là nét biểu hiện nặng của bệnh

Tổn thương gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ.Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp

 Biểu hiện ở gan: Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp IBD, sỏi mật

gặp ở 10% nhân IBD, hay gặp ở Crohn hơn VLĐTTCM, Viêm đường mật xơcứng nguyên phát hay gặp ở nam giới, 2–7 % trường hợp VLĐTTCM Nhữngdấu hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là: mệt mỏi, hoàng đảm,ngứa, đau bụng nhưng trên các xét nghiệm chỉ có biểu hiện là phosphatasekiềm tăng cao Cần phải sinh thiết hoặc chụp đường mật để chẩn đoán PSC.Điều trị có thể dùng UDCA liều cao (có thể tới 20 mg/kg) kết hợp vớicorticoid Cũng có thể gặp xơ gan mật nguyên phát trên bệnh nhânVLĐTTCM nhưng rất hiếm [20]

 Biểu hiện ở thận: Sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp IBD, hay gặp ở

bệnh Crohn hơn VLĐTTCM Sỏi thận trên bệnh nhân viêm loét đại tràngthường là sỏi oxalate canxi do tăng hấp thu oxalate ở ruột Thận thoái hoá bộtgặp ở 1% bệnh nhân IBD, mà thường ở Crohn hồi tràng [21]

 Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu,

nhồi máu phổi

Ngoài ra, bệnh có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng liênquan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp,hội chứng Raynaud Đa số bệnh nhân bị tái phát trong vòng 1 năm kể từ đợtchẩn đoán bệnh đầu tiên, phản ánh tình trạng hay tái phát của bệnh [8], [20]

VLĐTTCM và thai nghén: trong giai đoạn tiến triển của bệnh sẽ làmtăng khả năng sảy thai tự phát và đẻ non Tuy nhiên tình trạng thai sản khônglàm bệnh có biểu hiện nặng lên Corticoid và sulfasalazin không gây quái thainên vẫn có thể dùng trong giai đoạn mang thai

VLĐTTCM ở trẻ em: khoảng 30 % số bệnh nhân được chẩn đoán tronggiai đoạn thiếu niên [22] Triệu chứng bệnh ở trẻ em thường nặng hơn Theotác giả Ponsky thì có tới 90 % trẻ em VLĐTTCM có tổn thương toàn bộ đạitràng khi mới được chẩn đoán lần đầu Trong khi ở người lớn tỷ lệ này là 30

% [23], [24]

1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng trong viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.2.4.1 Xét nghiệm máu

- Công thức máu: Hồng cầu giảm, Huyết sắc tố giảm, Hematocrit giảm

 Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéodài Trong những đợt tiến triển của bệnh, có thể mất máu ồ ạt gâythiếu máu nặng

 Bạch cầu và máu lắng tăng trong các đợt tiến triển

- Sinh hoá máu

 Rối loạn điện giải: Giảm Natri, Kali máu xảy ra khi có tình trạngđại tiện phân lỏng hoặc nhày số lượng lớn và kéo dài

 CRP tăng cao trong các đợt cấp

 Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, mấtalbumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với nhữngtrường hợp có tổn thương lan rộng.

 Phosphatase kiềm cao chứng tỏ có thể có bệnh gan mật kết hợp [8]

1.2.4.2 X-α huyết thanh huyết thanh với các mức độ nặng của quang

Trong VLĐTTCM thường là tổn thương loét nông, vì vậy tốt nhất nênchụp X-quang bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổ loéttrên thành ruột [21], [25]

Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm:

-α Ở BỆNH NHÂN Ổ loét trên thành ruột.

-α Ở BỆNH NHÂN Đại tràng dạng “ Ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng.

-α Ở BỆNH NHÂN Giả polyp

-α Ở BỆNH NHÂN Hẹp đại tràng

-α Ở BỆNH NHÂN Phình giãn đại tràng: Khi ĐT ngang có đường kính > 6cm

Tuy nhiên, trong điều kiện có nội soi nên cho làm nội soi trước khichụp X-quang đại tràng Không chụp Barit trong đợt cấp của bệnh vì cànglàm tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc [26]

1.2.4.3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT cho phép quan sát bất thường trong và ngoài ruột VớiVLĐTTCM, trên hình ảnh chụp CLVT có thể thấy hình ảnh thành đại tràngdày < 1,5 cm, không có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trungquanh trực tràng và đại tràng sigma.Với Crohn, trên hình ảnh chụp CLVT cóthể thấy thành ruột dày > 2cm, tổn thương đoạn, gồm cả tổn thương ở ruộtnon, có thể thấy bệnh lý quanh hậu môn, apxe, dò hậu môn [27]

1.2.4.4 Nội soi đại tràng toàn bộ

Có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định VLĐTTCM Hiện naychẩn đoán VLĐTTCM chủ yếu vẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn bộ Tại

Nhật, 94,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu Nghiên cứucủa Vũ Văn Khiên và cộng sự, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh quanội soi lần đầu Nội soi đại tràng toàn bộ có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩnđoán xác định, đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương, giúp phát hiện cáctổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúp tiên lượng và theo dõi bệnh [8],[14], [22], [28].

-α Ở BỆNH NHÂN Vị trí tổn thương: Trong VLĐTTCM chỉ có tổn thương ở đại tràng,

không có tổn thương ở ruột non Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thươngnặng nề nhất, càng lên cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [20], [29].Theo A Tromm và B May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng, 80,1% cótổn thương ở ĐT sigma, 46,6% có tổn thương ở ĐT xuống, 33,1% có tổnthương ĐT ngang, 27,1% có tổn thương ĐT lên, 15,5% có tổn thương manhtràng Trong VLĐTTCM rất ít gặp tổn thương ở hậu môn (dò, tổn thương daquanh hậu môn), không có tổn thương ở hồi tràng Trừ trường hợp viêm đoạncuối hồi tràng “viêm hồi tràng xoáy ngược” trong bệnh cảnh VLĐTTCM cótổn thương toàn bộ đại tràng [30]

-α Ở BỆNH NHÂN Đặc điểm tổn thương: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng:

u, nhưng sinh thiết làm MBH chỉ là tổn thương viêm mạn tính Giả polyp cóliên quan đến mức độ nặng và phạm vi tổn thương rộng của bệnh [8].

Trong VLĐTTCM, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng Tuỳ giaiđoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau:

 Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, cácmạch máu dưới niêm mạc giảm đi Hình ảnh giả polyp và mất các rãnhngang đại tràng là bằng chứng của bệnh kéo dài

 Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết,niêm mạc chảy máu tự phát, có các ổ loét nông liên tục, không có niêmmạc lành xen kẽ

Baron phân loại các giai đoạn sớm mô tả chính xác sự thay đổi dầndần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau củaVLĐTTCM [28]:

Bảng 1.2 Bảng phân loại Baron

0 Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thít

I Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

thấy một phần

II Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,

không nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phảiIII Những ổ loét lớn, kèm theo niêm mạc phù nề, chảy máu tự

phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn nàyDựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi mà người ta có thể chia ranhiều loại [30]:

- Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng

- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương

ở trực tràng đến giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm)

- Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến ĐT

góc lách nhưng không bao gồm ĐT góc lách.

- Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐTgóc gan, không bao gồm manh tràng

- Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): gồm cả manh tràng ĐT bìnhthường VLĐTTCM mức độ nhẹ

Hình ảnh ĐT bình

thường

Hình ảnh Viêm loétĐTT thể nhẹ

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học VLĐTT(Theo tiêu chuẩn

Nottingham 2000 về bệnh viêm ruột)

- Giảm số lượng khe tuyến/teo

Bạch cầu đa nhân

- Trong mô đệm niêm mạc

- Khu trú trong biểu mô khe tuyến

- Lan tỏa trong biểu mô khe tuyến

- Áp xe khe tuyến

- Dịch rỉ bạch cầu đa nhân

Viêm mạn

- Khu trú hoặc chắp vá

- Tương bào, lympho bào nằm ở vùng

đáy khe tuyến

- Viêm nông lan tỏa

Thay đổi biểu mô

Thay đổi phối hợp biểu mô

- Tăng lympho bào nội biểu mô

- Tăng collagen dưới biểu môDựa vào sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung tính (hoặc ưa toan) ở các

vị trí khác nhau của niêm mạc ruột để đánh giá độ hoạt động của viêm [32]

Theo Geboes và Cs [32] dấu hiệu bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiệntrong biểu mô niêm mạc liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của tổn thươngnhư phá hủy cấu trúc khe tuyến, trợt hoặc loét niêm mạc Chính vì lý do này

đã cho phép viêm đại tràng loét ngay khi không có ổ loét niêm mạc Vì áp xetrong lòng tuyến là dấu hiệu của viêm hoạt động mạnh nhất, trong khi viêmhoạt động nhẹ nhất nếu bạch cầu đa nhân trung tính chỉ ngấm vào lớp biểu mô

bề mặt niêm mạc Do vậy, để tiện đánh giá mức độ hoạt động của viêm chúngtôi phân loại mức độ hoạt động như sau:

Bảng 1.4 Đánh giá độ hoạt động của viêm

BCĐNTT Mức độ hoạt

động của viêm

Biểu mô bề mặt

Biểu mô khe tuyến

Áp xe khe tuyến

1.2.6 Phân độ viêm loét đại trực tràng chảy máu

Bảng 1.5 Phân loại mức độ nặng theo Chang J.C., Cohen R.D [33], [10]

triệu chứng rất nặng và hầu hết các bệnh nhân này phải nằm viện và có cácbiến chứng trầm trọng như: thủng ĐT, ĐT to nhiễm độc, nhiễm trùng

1.2.7.2 Các biến chứng

- Phình giãn đại tràng: Thường gặp ở thể viêm loét đại tràng nặng, viêmtoàn bộ đại tràng Đại tràng giãn to chủ yếu giãn đại tràng ngang, đường kính

> 6cm Chẩn đoán phình giãn đại tràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có

3 trong số các dấu hiệu sau: sốt > 38,6oC, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu >10.000 G/l, thiếu máu < 60 % giá trị bình thường, albumin < 30 g/l, cộngthêm 1 trong các dấu hiệu sau: ỉa lỏng, rối loạn điện giải, tụt áp, biến đổi vềtinh thần.Đây là một cấp cứu nội khoa có nguy cơ thủng đại tràng [25]

- Thủng đại tràng: Bệnh cảnh viêm phúc mạc Là cấp cứu ngoại khoa

- Xuất huyết tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa là triệu chứng của bệnh nhưngtrong các đợt tiến triển dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa nặng lên Khi có dấu hiệuphân máu đỏ tươi số lượng nhiều kèm tình trạng mất máu cần có chỉ địnhngoại khoa

- Ung thư: Hóa viêm loét đại- trực tràng chảy máu có tỷ lệ ung thư cao.Nguy cơ ung thư hoá ở bệnh nhân VLĐTTCM tăng lên theo thời gian bịbệnh Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau

20 năm bị bệnh là 8% và sau 30 năm là 18% [34] Nguy cơ ung thư tăng caotrong trường hợp viêm loét toàn bộ đại tràng Theo dõi bằng nội soi định kì vàsinh thiết vị trí nghi ngờ Đồng thời theo dõi các dấu ấn khối u như CEA,CA199,CA 72-4

- Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất albuminqua đường tiêu hóa

1.2.8 Chẩn đoán phân biệt

- Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng cũng tương tự đaubụng rối loạn phân có nhầy, không có máu, không gầy sút cân, không thiếumáu Nội soi đại tràng bình thường

- Lao ruột: vị tri tổn thương thường ở phần cuối hồi trảng, cũng có thể ởmanh tràng và đại tràng lên Nội soi đại tràng: có loét lớn, hẹp, rò Mô bệnh học:hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại tử bã đậu và TB bán liên, nuôi cấy tìmthấy vi khuẩn lao), hay kèm theo X-quang phổi có hình ảnh nghi ngờ lao.

- Bệnh Crohn: 10 - 20% không phân biệt được giữa VLĐTTCM vàCrohn Tổn thương trong bệnh Crohn thường sâu đến tận lớp cơ, tổn thương

có thể từ miệng tới dạ dày, ruột non, đại tràng và hậu môn Loét không liêntục, loét sâu nham nhở như hình bản đồ hoặc loét vòng ranh giới rõ ràng, xen

kẽ là niêm mạc lành Có thể có hình ảnh hẹp hoặc rò, hình ảnh sỏi cuội khibệnh kéo dài Bệnh lí quanh hậu môn rất có giá trị để phân biệt bệnh Crohn vảVLĐTTCM: tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và rò hậu môn Mô bệnhhọc: tổn thương sâu đến lớp cơ, hình ảnh u hạt rất đặc hiệu cho bệnhCrohnnhưng chỉ gặp ở 5 - 24% trường hợp

- Ung thư đại tràng: hình ảnh nội soi tổn thương dạng sùi loét, hẹp lòng đạitràng, mô bệnh học có hình ảnh TB ác tính Dấu ấn khối u CEA, CA19.9 tăng

- Viêm đại tràng cấp do vi khuẩn: thường khởi phát đột ngột Chẩnđoán phân biệt bằng cấy phân Sinh thiết trực tràng: thâm nhiễm nhiều bạchcầu đa nhân trung tính ở niêm mạc mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấu trúcbình thường

1.3.1 Bản chất của cytokine

Cytokine là các protein hoặc peptid hoà tan có trọng lượng phân tử thấpthường từ 15.000 - 25.000 Dalton (1 Da = 1,65.10-24gr), do bạch cầu hoặc

các TB khác ở trạng thái hoạt hoá tiết ra, có hoạt tính sinh học mạnh trong đápứng miễn dịch, đóng vai trò quan trọng trong khởi động hoạt hoá, hoặc huỷ bỏcác phản ứng miễn dịch trong các phản ứng viêm [35], [36].

1.3.2 Hoạt tính sinh học và chức năng

Các cytokine đều là các chất trung gian hoà tan (soluble mediator) có tácdụng khởi động đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm Chức năng sinh họcchung của các cytokine là trung gian trao đổi thông tin giữa các TB Cáccytokine có hoạt tính rất mạnh, ở nồng độ femtomolar nó đã có tác dụng sinhhọc Một trong những tác dụng quan trọng của cytokine là điều hoà miễn dịchbằng cách tăng cường hoặc ức chế miễn dịch Các cytokine tham gia vào sự điềuhoà phát triển của các TB miễn dịch, đồng thời có một số cytokine có tác độngtrực tiếp lên ngay bản thân TB đã tiết ra chúng Nếu các hormone làm nhiệm vụtruyền đạt thông tin của hệ thống nội tiết thì các cytokine làm nhiệm vụ truyềnđạt thông tin của hệ thống miễn dịch.Tuy vậy, khác với hormone ở chỗ nếuhormone thể hiện hiệu quả của nó trên đích tác động nằm xa nơi tiết hormone thìnhìn chung các cytokine lại hoạt động tại chỗ

1.3.3 Cơ chế tác dụng

Các cytokine gắn vào các thụ thể đặc hiệu dành cho chúng trên màngcác TB đích làm khởi động các con đường dẫn truyền tín hiệu vào bên trong

TB và cuối cùng dẫn đến thay đổi biểu hiện gene của TB đích Tế bào nào sẽ

là TB đích của cytokine được thể hiện bởi sự có mặt của các thụ thể đặc hiệudành cho cytokine trên bề mặt TB ấy Thường thì ái lực giữa cytokine và thụthể dành cho cytokine là rất cao với hệ số phân tách (dissociation constant)dao động từ 10 - 10 đến 10-12 M Chính vì có ái lực cao mà cytokine có tácđộng sinh học ngay cả ở các nồng độ rất thấp tới mức picomole Các cytokinesau khi được giải phóng sẽ gắn lên các thụ thể bề mặt TB làm biến đổi quátrình sao chép gen (ARN) và quá trình dịch mã gen (tổng hợp protein, enzym,

hormon) Các cytokine được coi như peptid nội tiết, nhưng khác với các nộitiết tố, phần lớn các cytokine tác dụng tại chỗ trong phạm vi môi trường nhỏ

bé tiết ra chúng Các cytokine điều hoà cường độ và thời gian của đáp ứngmiễn dịch bằng cách kích thích hoặc ức chế sự tăng sinh của các TB khácnhau hoặc bằng cách điều hoà sự tiết các kháng thể hoặc các cytokine khác[36], [37]

Hoạt động của một cytokine trên một TB đích tương ứng nhìn chung sẽđiều hoà sự xuất hiện của các thụ thể dành cho cytokine và xuất hiện cáccytokine mới, những cytokine mới này sẽ tác động trên các TB khác tạo nênmột phản ứng dây chuyền Bằng cách đó đáp ứng đặc hiệu của một lymphobào với một kháng nguyên sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của hàng loạt TB cầnthiết cho việc sinh ra một đáp ứng miễn dịch hữu hiệu

Cytokine được sản xuất tại chỗ và nhất thời, chịu sự điều hoà chặt chẽbởi sự có mặt của chất lạ, tiếp đó bị phân huỷ một cách nhanh chóng, như mộtphương thức tự điều hoà Do các cytokine chủ yếu tác dụng tại chỗ rồi từ TBkhuếch tán ra xung quanh, do vậy lượng vào máu không lớn, hơn nữa chúng làcác chất có thời gian bán huỷ (half life) ngắn nên rất khó phát hiện trong máu Vìvậy để phát hiện và định lượng cần áp dụng các kỹ thuật có độ nhạy và độ đặchiệu cao [37]

1.3.4 Ý nghĩa của xét nghiệm về cytokine

Nhờ những tiến bộ nhanh chóng của khoa học kỹ thuật, ngày nay cónhiều loại phân tử tham gia vào các đáp ứng miễn dịch, trong đó các cytokine

đã có thể định lượng được trong huyết thanh Các dấu ấn cytokine trong huyếtthanh phản ánh hoạt tính của nhiều loại TB miễn dịch trong cơ thể Như vậy,

đo lường các sản phẩm của TB miễn dịch, có thể cho ta những thông tin vềtrạng thái miễn dịch mà các phương pháp khác (xét nghiệm TB lympho máu

ngoại biên, sinh thiết tổ chức ) không có khả năng cung cấp Phần lớn cácloại phân tử được xét nghiệm hiện nay là sản phẩm của một chuỗi các quátrình hoạt động TB Mức tăng cao trong huyết thanh nói lên sự tăng sản xuất

và tăng hoạt hoá của các hệ thống TB này Phần lớn các cytokine được dùngnhư các dấu ấn huyết thanh cho biết tình trạng hoạt hoá miễn dịch hơn là sựsuy giảm miễn dịch [37], [38]

Vì vậy xét nghiệm các dấu ấn này có giá trị trong đánh giá mức độnặng của bệnh, theo dõi diễn biến và tiên lượng bệnh cũng như đánh giá kếtquả điều trị bệnh

1.4 Một vài nét về TNF-α Ở BỆNH NHÂN α huyết thanh huyết thanh

1.4.1 Lịch sử nghiên cứu TNF-α huyết thanh huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trựcα huyết thanh huyết thanh

Hiện tượng hoại tử khối u được mô tả đầu tiên cách đây khoảng mộtthế kỷ bởi bác sỹ phẫu thuật William Coley ở New York Ông thấy hiệntượng hoại tử chảy máu của khối u kèm theo nhiễm trùng bởi liên cầu(streptocoque), hiện tượng đó được quan tâm đặc biệt Người ta cho rằng, nếuhoại tử chảy máu của khối u gây ra bởi các sản phẩm của vi khuẩn hoặcnhững chất trung gian nội sinh có mặt trong sự đáp ứng với chúng thì người ta

có thể tìm ra cách điều trị Các nhà nghiên cứu đã đưa ra các sản phẩm vikhuẩn dưới dạng thô (Coley 1893) và dạng tinh khiết LPS (Sheer và cộng sự1943) Kết quả của những nghiên cứu trên bị hạn chế do độc tính của các chếphẩm [36]

Đến những năm 1960, người ta thấy rằng phản ứng sau tiêm LPS là mộtchất được sản xuất bởi vật chủ Yếu tố này diệt các tế bào L929 của ung thư biểu

mô liên kết sợi, được tìm thấy trong huyết thanh chuột được tiêm độc tố vikhuẩn Carswell và cộng sự (1975) cho rằng chất này có ảnh hưởng trực tiếp trênnhững TB khối u và được gọi là yếu tố hoại tử u (TNF-α huyết thanh) [39]

TNF-α huyết thanh là sản phẩm tiết của đại thực bào hoạt hóa bởi LPS Năm

1984, gen TNF- α đã được xác định và nhiều tính chất khác quan trọng hơn nhưđiều hòa TB, miễn dịch và viêm [40] Những tính chất này ngày càng được quantâm nhiều hơn và TNF- α đã được nghiên cứu trênnhiều lĩnh vực, đặc biệt là sốcnhiễm khuẩn, sốt rét ác tính, ung thư, viêm đa khớp dạng thấp,…

1.4.2 Cấu tạo của TNF-α huyết thanh huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trựcα huyết thanh

TNF-α huyết thanh huyết thanh là một cytokine tiền viêm đa chức năngthuộc siêu họ cytokine.TNF-α huyết thanh có bản chất hóa học là mộtpolypeptid gầm 157 aminoacid, tách ra từ một tiền tố khác có 233 aminoacis.Gen mã hóa của TNF-α huyết thanh nằm ở vị trí 6P21 của chromosome 6, ởtrung tâm phức hợp hòa hợp mô chính.TNF-α huyết thanh hoạt hóa các conđường tín hiệu cho sự sống sót TB, chết TBtheo chương trình, đáp ứng viêm

và biệt hóa TB TNF-α huyết thanh hoạt hóa đáp ứng TB qua hai thụ thể làTNFR1 (P55) có trọng lượng 55 KDa và TNFR2 (P75) có trọng lượng 75KDa Hiện tượng viêm là một trong những cơ chế bệnh sinh quan trọng củabệnh VLĐTTCM và TNF-α huyết thanh là một trong những cytokine đóngvai trò quan trọng của tiến trình này

Có 2 dạng TNF-α huyết thanh huyết thanh là:

- Dạng màng: Trọng lượng phân tử 26 KDa

- Dạng hoà tan: Trọng lượng phân tử 17 KDa, xuất phát từ một proteincủa dạng màng

Có nhiều ý kiến cho rằng dạng màng của TNF-α huyết thanh huyết thanh

có hoạt tính sinh học cao hơn dạng hoà tan khi xảy ra các hiện tượng trung gianbởi sự gắn TNF-α huyết thanh huyết thanh với receptor 75 KDa [36]

1.4.3 Nguồn gốc của TNF-α huyết thanh huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trựcα huyết thanh

Nhiều TB có khả năng tổng hợp TNF-α huyết thanh huyết thanh: TBđơn nhân lớn, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào B và T,

TB diệt tự nhiên, TB nội mô và TB gan Nguồn tổng hợp chính là các TB đơnnhân lớn, đại thực bào và TB lympho T

Việc sản xuất TNF-α huyết thanh huyết thanh bị ảnh hưởng bởi nhiềuyếu tố như IL-1, IL-2, IFN, các sản phẩm của vi khuẩn (LPS) TNF-α huyếtthanh huyết thanh là cytokine đầu tiên xuất hiện sau khi tiêm LPS, TNF-αhuyết thanh huyết thanh có thể chịu trách nhiệm trong việc kích thích thứ phátIL-1 và IL-6 Rất nhiều phân tử tự nhiên hoặc các chất dược lý có khả năng

ức chế sản xuất TNF-α huyết thanh huyết thanh như: glucocorticoid,quinolon, pentoxifyline và các cytokine khác như IL-4, IL-10 [41], [42]

1.4.4 Vai trò sinh học và chức năng của TNF-α huyết thanh huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trựcα huyết thanh huyết thanh

- Tác dụng trên chuyển hoá và TB: Với các tổ chức mỡ, nó ức chế tổnghợp lipoproteinlipase, ức chế tổng hợp acetyl - CoA cacboxylase, men tổnghợp axit béo, axit béo gắn với protein Tất cả điều đó liên quan đến tổng hợptriglycerid TNF-α huyết thanh huyết thanh còn là chất trung gian đáp ứngpha cấp đối với viêm, làm giảm tổng hợp albumin ở gan và làm tăng sản xuấtmột số protein khác [43]

- Ức chế phân chia TB, ức chế sinh tuỷ, kích thích nguyên bào xơ

- Một trong những ảnh hưởng quan trọng của TNF-α huyết thanh huyếtthanh là tác dụng trên bạch cầu (đặc biệt là bạch cầu trung tính) và TB nội mômạch máu Nó làm dính bạch cầu trung tính, tăng khả năng thực bào, kíchthích sự mất hạt của bạch cầu [36] TNF-α huyết thanh huyết thanh kích thích

TB nội mô và đại thực bào tiết ra chemokin nhằm tăng cường ái lực củaintegrin bạch cầu đối với ligand của chúng và tạo nên sự tập trung bạch cầu

TNF-α huyết thanh huyết thanh còn kích thích thực bào đơn nhân tiết IL-1 làchất có tác dụng rất giống TNF-α huyết thanh huyết thanh [36].

- Các bệnh có nồng độ TNF-α huyết thanh huyết thanh tăng [44]:

 Bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não vi khuẩn, sốtrét ác tính

 Bệnh tự miễn: viêm khớp dạng thấp, bệnh xơ cứng bì toàn thể, bệnhCrohn

 Tạng suy: hội chứng suy hô hấp người lớn (ARDS), suy tim mất bù,nhồi máu cơ tim, suy gan cấp

- Tác dụng 2 mặt của TNF-α huyết thanh:

 Tác dụng tại chỗ (có lợi): Chống nhiễm khuẩn, virút, ký sinh trùng và

TB ung thư khi nồng độ TNF-α huyết thanhở mức bình thường

 Tác dụng toàn thân (có hại): nồng độ TNF-α huyết thanh tăng cao dẫnđến phá huỷ tổ chức, sốc nhiễm trùng, đông máu rải rác trong lòng mạch

Trong nhiễm trùng trầm trọng, TNF-α huyết thanh được sản xuất vớilượng lớn và gây nên những triệu chứng lâm sàng toàn thân cùng với các tổnthương giải phẫu bệnh Nếu sự kích thích sản xuất TNF-α huyết thanh đủmạnh thì nó có thể gây ra sản xuất thừa TNF-α huyết thanh và lượng này sẽtràn vào máu để đến gây ra các tác động ở xa vị trí nhiễm trùng như mộthooc-môn TNF-α huyết thanh tác động lên vùng dưới đồi để gây ra sốt, do đóngười ta gọi nó là chất gây sốt nội sinh (để phân biệt với LPS là chất gây sốtngoại sinh) Sốt xảy ra do TNF-α huyết thanh (và cả IL-1) được thực hiện quatrung gian của sinh tổng hợp prostaglandin Do vậy, các chất khángprostaglandin có thể giảm sốt do TNF-α huyết thanh và IL-1 TNF-α huyết thanh

tác động lên TB gan làm tăng tổng hợp protein huyết thanh Những proteinhuyết tương do gan sản xuất dưới tác động của TNF-α huyết thanh, IL-1 vàIL-6 tạo nên đáp ứng pha cấp của phản ứng viêm.Sự sản xuất TNF kéo dàigây ra tiêu hao TB cơ và mỡ và cuối cùng dẫn đến suy kiệt Khi một lượnglớn TNF được sản xuất thì khả năng co cơ tim và cơ trơn thành mạch bị ứcchế gây ra tụt huyết áp và đôi khi cả sốc.

1.4.5 Một số kỹ thuật phát hiện TNF-α huyết thanh huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trựcα huyết thanh

- Các kỹ thuật sinh học (Bioassay): Người ta dùng kỹ thuật dung giải TBđích L929 và WEHI - 164, ưu điểm là rất nhạy, nhược điểm kém đặc hiệu, kỹthuật phức tạp

Các kỹ thuật miễn dịch cóưu điểm là độ đặc hiệu cao, độ nhạy cao,thực hiện tương đối đơn giản như:

 ELISA (Enzyme linked Immunosorbent Assay)

 RIA (Radio Immuno Assay)

- Các kỹ thuật phân tích lý hoá: Kỹ thuật sắc ký lỏng hiệu năng cao(HPLC High performence Liquid Chromatography) phát hiện và chiết suấtcác cytokine từ các dịch của cơ thể, kỹ thuật điện di mao quản cũng có khảnăng phát hiện các cytokine [45]

1.4.6 Các nghiên cứu về TNF-α huyết thanh huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trựcα huyết thanh và bệnh VLĐTTCM

Năm 1991, SH Murchnghiên cứu đo nồng độTNF-α huyết thanh tronghuyết thanh của bệnh nhân viêm ruột mãn tính ở trẻ em và thấy được sự giatăng đáng kể TNF-α huyết thanh được tìm thấy ở trẻ em tái phát của viêm loétđại tràng và bệnh Crohn đại tràng [46] Năm 2001, Momoko Komatsuvà cộng

sự đã tiến hành nghiên cứu đo nồng độTNF-α huyết thanh trong huyết thanhcủa bệnh nhân viêm ruột để phân tích mối quan hệ giữa TNF-α huyết thanh và

trạng thái sinh lý bệnh trong bệnh viêm ruột Nhìn chung, nồng độ TNF-αhuyết thanh trong huyết thanh của bệnh nhân viêm ruột cao gấp 390 lần sovới người bình thường, trong đó bệnh nhân VLĐTT có nồng độ TNF-α huyếtthanh cao gấp 380 lần so với người bình thường [47].

Năm 2004, Jesús K và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đa hình trongvùng promoter của khối u yếu tố hoại tử alpha (TNF-α huyết thanh) và locusHLA-DRB1 ở bệnh nhân Mexico Mestizo viêm loét đại tràng và nhận thấykhối u yếu tố hoại tử alpha (TNF-α huyết thanh) gen nằm trong khu vực cấpIII của khu phức hợp tương thích mô chính trên cánh ngắn của nhiễm sắc thểthứ sáu của con người Hai đa hình trong vùng promoter của gen TNF-α huyếtthanh (-308 và -238) có liên quan đến tính nhạy cảm di truyền để phát triểnbệnh viêm ruột kết gây loét ở cả hai quần da trắng và châu Á [48]

Năm 2008, Boryana K và cộng sự của ông đã nghiên cứu thử nghiệmtrên chuột và xác định TNF-α huyết thanh là một trung gian quan trọng liênquan đến bệnh VLĐTT và hữu ích trong điều trị bệnh này [49] Gần đây,Lehtola E và cộng sự đã theo dõi kết quả của các bệnh nhân được điều trị IBDvới TNF-α huyết thanh và nhận thấy: trong 100 bệnh nhân được thu nhận, chỉ

có 29% bệnh nhân đạt được thuyên giảm trong hai năm tiếp theo, 26% bệnhnhân bệnh nhân Crohn và 36% của viêm loét đại tràng bệnh nhân đã trải quaphẫu thuật trong thời gian theo dõi, 21% bệnh nhân gặp tác dụng phụ củathuốc hoặc ngưng điều trị vì các lý do khác [50]

Như vậy TNF-α huyết thanh có liên quan mức độ nặng nhẹ của bệnhcũng như tiên lượng bệnh Ở Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu

về TNF-α huyết thanh trong bệnh nhân VLĐTTCM, chỉ có một số nghiên cứu

về bệnh VLĐTTCM của La Văn Phương [51], Hoàng Đăng Mịch, Lê VănThiệu [3], Phạm Thị Thu Hồ [21],… Do vậy việc nghiên cứu khảo sát đối

chiếu nồng độ TNF-α huyết thanhvới các mức độ nặng của bệnh VLĐTTCM,nếu có thể, sẽ rất hữu ích và dễ dàng được áp dụng trong thực hành lâm sànghàng ngày.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm nghiên cứu:

Bao gồm 51 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa tiêu hóa – Bệnhviện Bạch Mai Tất cả các bệnh nhân được nội soi đại tràng ống mềm chẩnđoán VLĐTTCM, được sinh thiết mô bệnh học theo tiêu chuẩn Nottingham

2000 khẳng định là VLĐTTCM Thời gian từ tháng 6/2014 đến tháng 7/2016

- Nhóm chứng:

Gồm 31 bệnh nhân đến khám tại khoa tiêu hóa Bạch Mai có tiền sử khỏemạnh, không thiếu máu, không gầy sút cân và loại trừ một số bệnh lý kèmtheo đến khám với lý do đau bụng, rối loạn tiêu hóa đều được chỉ định nội soiđại tràng có kết quả bình thường Các BN nhóm chứng được lựa chọn để có

sự tương đồng về tuổi và giới với nhóm nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VLĐTTCM, chẩn đoán xác địnhdựa vào các triệu chứng lâm sàng, và nội soi đại tràng toàn bộ và MBH.Trong đó, nội soi quyết định chẩn đoán bệnh

- Lâm sàng: Có đi ngoài phân có máu và/ hoặc phân có nhầy máu

 Đi ngoài phân táo/lỏng thất thường

 Đi ngoài phân lỏng từ 4-5 lần tới vài chục lần trong ngày

 Có thể đau quặn bụng, hoặc đau liên tục hố chậu trái, mót rặn

 Có thể sốt, hoặc sút cân

- Về nội soi: Có hình ảnh VLĐTTCM ở các vị trí khác nhau trong ĐT.

Hình ảnh nội soi điển hình của VLĐTTCM: nhiều ổ loét nhỏ, to, nông, nhiềugiả mạc trên bề mặt ổ loét Niêm mạc xung quanh ổ loét phù nề, xung huyết,

dễ chảy máu Phân loại tổn thương trên đại tràng theo Baron

- Mô bệnh học: Tất cả các bệnh nhân VLĐTTCM đều được sinh thiết và

kết quả giải phẫu bệnh khẳng định có VLĐTTCM Tiêu chuẩn chẩn đoán môbệnh học áp dụng theo tiêu chuẩn của Nottingham 2000

- Trong các tiêu chuẩn trên: Hình ảnh nội soi và mô bệnh học là quyếtđịnh chẩn đoán VLĐTTCM

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng;

- Bênh nhân đang có suy tuần hoàn, suy hô hấp, không đủ điều kiện soiđại tràng;

- Phụ nữ có thai;

- Bệnh nhân nghi ngờ thủng đại tràng

- Bênh nhân có đi kèm bệnh lý khác

Mô bệnh học

Còn nghi ngờ Cronh, Lao, ung thư, viêm ĐT do vi khuẩn và amip

2.2 Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả 1 loạt ca bệnh

 Phương pháp lấy số liệu

Sử dụng phương pháp lấy số liệu bao gồm hồi cứu- tiến cứu

2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu