KHẢO sát NỒNG độ TNF α ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT đại TRỰC TRÀNG CHẢY máu tại KHOA TIÊU hóa – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI … * * *… MAI ĐÌNH MINH KHẢO SÁT NỒNG ĐỢ TNF-α Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU TẠI KHOA TIÊU HÓA – BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI … * * *… MAI ĐÌNH MINH KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TNF-α Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU TẠI KHOA TIÊU HÓA – BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướngdẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến Đảng ủy- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội Đảng ủy- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho thời gian học tập hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tơi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng, người thầy ln động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian q báu, trực tiếp dạy bảo kiến thức chuyên môn hướng dẫn, giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin trân trọng biết ơn GS.TS Đào Văn Long, PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng, PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, PGS.TS Vũ Văn Khiên, TS.Nguyễn Cơng Long, khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, khoa Giải phẫu, Sinh hóa – Bệnh viện Bạch Mai, khoa tiêu hóa bệnh viện trung ương quân đội 108 người thầy tận tình giảng dạy cho kiến thức chuyên môn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập thực đề tài Tôi biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, y tá, hộ lý khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai trình tơi học tập nghiên cứu khoa Cuối cho tơi gửi lời cám ơn gia đình, người thân bạn bè Những người bên tôi, động viện chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016 Mai Đình Minh LỜI CAM ĐOAN Tơi Mai Đình Minh, học viên cao học khóa23- Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016 Mai Đình Minh DANH MỤC VIÊT TẮT BCĐNTT BN ĐT ĐTT ESR GPB IBD KT LPS MBH TB UC VLĐTTCM Bạch cầu đa nhân trung tính Bệnh nhân Đại tràng Đại trực tràng Tốc độ máu lắng Giải phẫu bệnh Viêm ruột mạn tính tự phát (Inflammatory Bowel Diseases) Kháng thể Nội độc tố (Lypopolysacharid) Mô bệnh học Tế bào Viêm đại tràng loét (Ulcerative colitis) Viêm loét đại trực tràng chảy máu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học đại trực tràng 1.1.1 Hình thể vị trí .3 1.1.2 Giải phẫu 1.1.3 Cấu tạo thành đại trực tràng .4 1.2 Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu .4 1.2.1 Khái niệm 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu 1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu .10 1.2.5 Mô bệnh học 14 1.2.6 Phân độ viêm loét đại trực tràng chảy máu .16 1.2.7 Tiến triển biến chứng viêm loét đại trực tràng chảy máu 16 1.2.8 Chẩn đoán phân biệt 18 1.3 Vài nét Cytokine .18 1.3.1 Bản chất cytokine 19 1.3.2 Hoạt tính sinh học chức 19 1.3.3 Cơ chế tác dụng .19 1.3.4 Ý nghĩa xét nghiệm cytokine 20 1.4 Một vài nét TNF-α huyết huyết 21 1.4.1 Lịch sử nghiên cứu TNF-α huyết huyết 21 1.4.2 Cấu tạo TNF-α huyết .22 1.4.3 Nguồn gốc TNF-α huyết 23 1.4.4 Vai trò sinh học chức TNF-α huyết huyết 23 1.4.5 Một số kỹ thuật phát TNF-α huyết 25 1.4.6 Các nghiên cứu TNF-α huyết bệnh VLĐTTCM 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu .28 2.3 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 28 2.3.1 Cỡ mẫu 28 2.3.2 Cách chọn mẫu .29 2.4 Biến số số nghiên cứu .29 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29 2.5.1 Thông tin chung 29 2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 30 2.5.3 Cận lâm sàng 30 2.6 Xử lý phân tích số liệu 34 2.7 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .36 3.1 Đặc điểm chung 36 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 37 3.2 Đặc điểm lâm sàngvà cận lâm sàng 38 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 38 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 40 3.3 Nồng độ TNF-α huyết bệnh nhân VLĐTTCM 47 3.3.1 Nồng độ TNF-α huyết bệnh nhân VLĐTTCM .47 3.3.2 Nồng độ TNF-α huyết mối liên quan 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 52 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 53 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 53 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 55 4.3 Nồng độ TNF-α huyết bệnh nhân VLĐTTCM 61 4.3.1 Nồng độ TNF- α tăng huyết bệnh nhân VLĐTTCM 61 4.3.2 Nồng độ TNF-α huyết tăng huyết bệnh nhân thiếu máu 63 4.3.3 Nồng độ TNF-α huyết huyết bệnh nhân giảm Albumin 64 4.3.4 Nồng độ TNF-α huyết với yếu tố viêm .65 4.3.5 Nồng độ TNF-α huyết với mức độ nặng giai đoạn lâm sàng cận lâm sàng 67 KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM quốc gia Châu Á Bảng 1.2 Bảng phân loại Baron 13 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học VLĐTT 15 Bảng 1.4 Đánh giá độ hoạt động viêm 16 Bảng 1.5 Phân loại mức độ nặng theo Chang J.C., Cohen R.D 16 Bảng 2.1 Phân loại theo giai đoạn bệnh nội soi Baron 32 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi nhóm chứng nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới nhóm chứng nhóm nghiên cứu 37 Bảng 3.3 Lý vào viện số BMI .38 Bảng 3.4 Tính chất phân .39 Bảng 3.5 Số lần đại tiện ngày .39 Bảng 3.6 Đặc điểm huyết sắc tố 40 Bảng 3.7 Đặc điểm bạch cầu, CRP, máu lắng 41 Bảng 3.8 Albumin máu 41 Bảng 3.9 Mối liên quan phạm vi tổn thương tình trạng thiếu máu .42 Bảng 3.10 Mỗi liên quan phạm vi tổn thương nồng độ Albumin máu 43 Bảng 3.11 Mối liên quan phạm vi tổn thương mức độ nặng 43 Bảng 3.12 Hình ảnh tổn thương nội soi 44 Bảng 3.13 Phân loại giai đoạn tổn thương hình ảnh nội soi theo Baron .44 Bảng 3.14 Phân bố tổn thương mô bệnh học theo tiêu chuẩn Nottingham 45 Bảng 3.15 Mối liên quan phạm vi tổn thương mức độ hoạt động viêm .47 Bảng 3.16 Nồng độ TNF-α huyết nhóm nghiên cứu nhóm chứng .47 Bảng 3.17 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết mức độ thiếu máu 48 Bảng 3.18 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết thanhvànồng độ Albumin máu .48 Bảng 3.19 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết số bạch cầu, CRP, máu lắng .49 Bảng 3.20 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết thanhvà phạm vi tổn thương đại tràng 50 Bảng 3.21 Nồng độ TNF-α huyết với mức độ nặng VLĐTTCM theo phân loại Chang JC .50 Bảng 3.22 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết thanhtheo phân loại hình ảnh nội soi Baron 51 Bảng 3.23 Diễn biến nồng độ TNF-α huyết thanhvàmức độhoạt động viêm mô bệnh học theo tiêu chuẩn Nottingham 51 72 test > 0,05 Điều này, theo chủ quan chúng tơi, thói quen tự điều trị người bệnh nước ta gặp, bệnh nhân thường tự ý dùng thuốc chống viêm, bệnh nhân bị bệnh không ảnh hưởng trước mắt viêm đại tràng loét (UC) chẳng hạn Ngoài kĩ thuật sinh thiết nhiều mảnh đóng góp phần quan trọng việc phân loại mức độ viêm Đối với tiêu chuẩn Nottingham nhà GPB thường khuyến cáo nên sinh thiết từ (4-6 mảnh) hạn chế việc bỏ sót tổn thương lỗi kĩ thuật đặt sác xuất mảnh sinh thiết không hướng tự nhiên Ngồi ra, sinh thiết nhiều mảnh giúp xác định tính chất liên tục khu trú tổn thương tránh số trường hợp VLĐTTCM có tổn thương tính liên tục giống bệnh Crohn Ngồi mực độ tổn thương nặng, bác sĩ nội soi thường hạn chế việc sinh thiết nơi tổn thương có nguy thủng, dễ chảy máu, nhiều dịch bẩn Do bệnh nhân có phạm vi tổn thương đại tràng rộng nhiều vị trí, việc sinh thiết xác hay khơng xác yếu tố gây nhiễu nghiên cứu 73 KÊT LUẬN Với kết nghiên cứu thu 51 bệnh nhân VLĐTTCM, chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Triệu chứng: đa số BN có rối loạn phân (80,4%), đau bụng (66,7%), đại tiện phân nhầy máu (68,6%) - BN thiếu máu (huyết sắc tố < 120 g/l):60,8%; BN tăng bạch cầu: 47,1% - Về yếu tố viêm: BN có viêm CRP > mg/dl:70,6% BN có máu lắng sau 1h tăng cao: 82,3% - BN albumin máu thấp bình thường: 74,5% - Phạm vi tổn thương nội soi: 37,25% BN VLĐT phải chiếm tỷ lệ cao - Mức độ tổn thương: 92,2% BN có niêm mạc phù nề xung huyết, 78,4%BN có ổ lt nơng - Mức độ viêm mô bệnh học: Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu bị viêm đại tràng mạn tính đa số mức độ viêm vừa (39,22%) - Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ viêm mô bệnh học phạm vi tổn thương ĐT Đối chiếu TNF-α huyết với mức độ nặng bệnh VLĐTTCM - Nồng độ TNF-α huyết trung bình tăng huyết bệnh nhân VLĐTCM tăng gấp 2,5 lần so với người bình thường Ở bệnh nhân chẩn đốn VLĐTTCM, nồng độ TNF-α huyết trung bình 2,63± 2,60 ng/ml 74 - Nồng độ TNF-α huyết huyết nhóm bệnh nhân VLĐTTCM có CRP mg/ml tăng cao có ý nghĩa so với nhóm khơng có CRP tăng - Nồng độ TNF-α huyết nhóm VLĐTTCM có xét nghiệm máu lắng ≥20mm/h tăng cao có ý nghĩa so với nhóm có máu lắng 30