KHẢO sát NỒNG độ CALPROTECTIN ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT đại TRỰC TRÀNG CHẢY máu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG KH¶O SáT NồNG Độ CALPROTECTIN BệNH NHÂN VIÊM LOéT ĐạI TRựC TRàNG CHảY MáU Chuyờn ngnh : Ni Tiờu hóa Mã số : CK 62722001 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC VIẾT TẮT BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính CRP Protein C phản ứng (C- Reactive Protein) CLVT IBD Cắt lớp vi tính Viêm ruột mạn tính tự phát MBH (Inflammatory Bowel Diseases) Mơ bệnh học QC Kiểm sốt chát lượng VLĐTTCM (Quality Control) Viêm loét đại trực tràng chảy máu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .2 TỔNG QUAN 1.1.Đặc điểm giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học đại trực tràng 1.1.1 Hình thể vị trí .3 1.1.2 Cấu tạo thành đại trực tràng 1.2.Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 1.2.1 Khái niệm 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu 1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu 1.2.5 Mô bệnh học 13 1.2.6 Phân độ viêm loét đại trực tràng chảy máu 16 Bảng điểm Mayo bảng điểm kết hợp nội soi lâm sàng sử dụng để đánh giá mức độ nặng VLĐTTCM Bảng điểm lần đề xuất Schroeder et al vào năm 1987 thử nghiệm lâm sàng thuốc 5-ASA bệnh nhân VLĐTTCM sử dụng rộng rãi thử nghiệm lâm sàng thực hành lâm sàng sau Bảng điểm Mayo tổng hợp phân nhóm từ bốn loại, bao gồm tần suất đại tiện, ỉa máu, phát tổn thương qua nội soi đại trực tràng đánh giá tổng thể bác sĩ, với tổng điểm từ tựa12 16 1.2.7 Tiến triển biến chứng viêm loét đại trực tràng chảy máu 17 1.2.8 Chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM 18 VLĐTTCM cần chẩn đoán với số bệnh sau: 18 1.3.Một vài nét xét nghiệm calprotectin [33] 19 1.3.1 Khái niệm 19 1.3.2 Ngưỡng giá trị calprotectin .19 1.3.3 Các kết nghiên cứu calprotectin 20 1.3.4 Chỉ định xét nghiệm calprotectin phân 24 1.3.5 Quy trình xét nghiệm calprotectin 24 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1.Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2.Thiết kế nghiên cứu 30 2.3.Cỡ mẫu cách chọn mẫu 30 2.3.1 Cỡ mẫu 30 2.3.2 Cách chọn mẫu 31 2.4.Biến số số nghiên cứu 31 2.5.Công cụ phương pháp thu thập số liệu 31 2.5.1 Thông tin chung 31 2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 33 2.5.3 Cận lâm sàng 33 2.6.Xử lý phân tích số liệu .34 2.7.Đạo đức nghiên cứu .35 CHƯƠNG 36 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1.Đặc điểm chung bệnh nhân bệnh .36 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 3.1.3 Nồng độ calprotectin bệnh nhân VLĐTTCM 36 3.1.4 Đặc điểm xét nghiệm số viêm máu (bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP) .36 3.1.5 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Mayo .37 3.1.6 Mức độ hoạt động bệnh hình ảnh nội soi (bảng phân loại Baron) 37 3.1.7 Đặc điểm vị trí tổn thương qua nội soi .37 3.1.8 Mức độ hoạt động bệnh mơ bệnh học dựa vị trí xuất BCĐNTT 38 3.2.Mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng 39 CHƯƠNG 41 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM quốc gia Châu Á Bảng 1.2 Bảng phân loại Baron 12 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học VLĐTT (Theo tiêu chuẩn Nottingham 2000) 13 Bảng 1.4 Bảng phân loại Harpaz HSS để phân loại mức độ hoạt động viêm MBH 14 Bảng 1.5 Phân loại mức độ nặng theo thang điểm Mayo .16 Bảng 2.1 Phân loại theo giai đoạn bệnh nội soi Baron [51] 34 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 Bảng 3.3 Nồng độ calprotectin bệnh nhân VLĐTTCM 36 Bảng 3.4 Đặc điểm bạch cầu, CRP, máu lắng 36 Bảng 3.5 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Mayo .37 Bảng 3.6 Mức độ hoạt động bệnh hình ảnh nội soi theo 37 phân loại Baron .37 Bảng 3.7 Đặc điểm vị trí tổn thương qua nội soi .37 Bảng 3.8 Phân loại mức độ hoạt động bệnh MBH 38 Bảng 3.9 Mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Giới 36 n .36 % 36 Nam .36 Nữ 36 Tổng .36 100 36 37 Biểu đồ 3.1 Phạm vi tổn thương nội soi 38 Hình 1.1 Hình ảnh viêm loét đại trực tràng thể 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) bệnh mạn tính kéo dài, phát sinh từ tương tác yếu tố di truyền yếu tố môi trường Bệnh biết đến từ lâu chế bệnh sinh bệnh chưa rõ ràng, chưa có phương thức điều trị triệt căn, việc điều trị gặp nhiều khó khăn Bệnh nhân thường sống với gánh nặng triệu chứng đáng kể nguy khuyết tật cao điều trị nội khoa [1] VLĐTTCM thường gặp châu Âu Bắc Mỹ thời gian gần có xu hướng tăng châu Á Tại Trung Quốc, giai đoạn năm 1991 – 2000, số người mắc bệnh 7512 trường hợp, tăng gấp lần so với giai đoạn năm 1981 – 1990 (2506 trường hợp) [2] Tại Việt Nam, VLĐTTCM bệnh gặp thập kỷ 70-80, gần bệnh có xu hướng tăng lên Trong nghiên cứu Hoàng Đăng Mịch, Lê Văn Thiệu năm 2010, VLĐTTCM chiếm 1,9% tổng số người có bệnh đại tràng [3] Biểu lâm sàng chủ yếu đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theo sốt sút cân Biến chứng thường gặp VLĐTTCM xuất huyết tiêu hóa thấp, phình đại tràng nhiễm độc, ung thư hóa, hẹp đại tràng, Bệnh diễn biến dai dẳng, xen kẽ đợt thuyên giảm đợt tái phát với mức độ hoạt động khác Việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh phần thiết yếu quản lý điều trị bệnh, dựa biểu lâm sàng, xét nghiệm nội soi đại tràng, nội soi tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng viêm niêm mạc theo dõi kết điều trị thông qua trình chữa lành niêm mạc VLĐTTCM Tuy nhiên, nội soi thủ thuật xâm lấn, chi phí cao, thời gian chờ đợi lâu, gặp tai biến, khơng lý tưởng để lặp lặp lại thường xuyên nhằm đánh giá mức độ hoạt động bệnh Một số xét nghiệm nghiên cứu để đánh giá mức độ hoạt động bệnh protein C phản ứng (CRP), TNF-α, tốc độ máu lắng, BCĐNTT, …tuy đơn giản, dễ thực chưa thể thay cho phương pháp nội soi đại tràng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Những nghiên cứu gần giới cho thấy định lượng nồng độ calprotectin phân xét nghiệm có tương quan chặt chẽ với mức độ hoạt động VLĐTTCM nội soi với độ nhạy độ đặc hiệu cao (tương ứng 88% 73%), sử dụng dấu ấn đáng tin cậy để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Calprotectin chứng minh có mối tương quan chặt CRP so sánh với mức độ hoạt động bệnh nội soi sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho phương pháp nội soi đại tràng Tại Việt Nam, xét nghiệm calprotectin phân bắt đầu triển khai số bệnh viện lớn bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung ương, nay, chưa có nghiên cứu nước vấn đề Vì vậy, với mong muốn ứng dụng số xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng đánh giá mức độ hoạt động VLĐTTCM thay bắt buộc phải nội soi đại tràng, từ tiên lượng thay đổi phác đồ điều trị thích hợp, chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát nồng độ calprotectin bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét nồng độ calprotectin bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu Khảo sát mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học đại trực tràng [4], [5], [6] 1.1.1 Hình thể vị trí Đại trực tràng phần cuối ống tiêu hóa, từ góc hồi manh tràng đến hậu môn Trong ổ bụng, đại trực tràng xếp gần giống khung, người ta thường gọi khung đại tràng Chiều dài đại trực tràng người Việt Nam trung bình 148,2cm Từ phải sang trái, đại trực tràng chia thành sáu đoạn: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma trực tràng Trên phương diện sinh lý, người ta lấy mốc 1/3 bên phải đại tràng ngang để chia thành đại tràng phải đại tràng trái *Giải phẫu học - Trực tràng ống hậu mơn: Đây phần cuối ống tiêu hóa Trực tràng chia thành phần: Phần bóng trực tràng dài khoảng 10cm, tiếp nối với đại tràng sigmoid, giới hạn lòng trực tràng thắt Obierne Đoạn cuối trực tràng thu nhỏ lại thành ống hậu môn dài khoảng 3-4 cm Trong lòng trực tràng có lớp niêm mạc nhơ cao, chạy ngang tạo thành van: van trực tràng dưới, van trực tràng van trực tràng Giới hạn phía trực tràng chỗ nối niêm mạc trực tràng da tầng sinh môn Tại vùng có đường khía dọc gọi đường hậu môn trực tràng, đường tạo nếp niêm mạc nhô lên chạy dọc tạo thành trụ cột Morgani Trực tràng ống hậu môn dài khoảng 15-20cm - Đại tràng sigma: Dài khoảng 35 – 40cm, nối tiếp với đại tràng xuống, với trực tràng Bên đại tràng sigma có nhiều niêm mạc nhơ cao, tạo thành nếp gấp ngang, điểm để phân biệt với trực tràng Đường đại tràng sigma thường gấp khúc, lỏng lẻo, cuộn lại tạo thành cuộn kiểu: alpha, beta, gamma nội soi qua vùng thường khó khăn - Đại tràng xuống: Nối tiếp với đại tràng góc lách phía trên, nối tiếp với đại tràng sigma Đại tràng xuống đoạn cố định, nằm nghiêng 37 TB = ± CRP (mg/dl) TB = ± Máu lắng 1h (mm/h) TB = ± 10 - 16 G/l >16 G/l ≤ mg/dl > mg/dl ≤ 20 mm/h > 20 mm/h 3.1.5 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Mayo Bảng 3.5 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Mayo Mức độ hoạt động Không hoạt động Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động nặng Tổng n % 3.1.6 Mức độ hoạt động bệnh hình ảnh nội soi (bảng phân loại Baron) Bảng 3.6 Mức độ hoạt động bệnh hình ảnh nội soi theo phân loại Baron Giai đoạn hoạt động Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Tổng n % 3.1.7 Đặc điểm vị trí tổn thương qua nội soi Bảng 3.7 Đặc điểm vị trí tổn thương qua nội soi Vị trí tổn thương n % Viêm loét trực tràng đại tràng sigma Viêm loét đại tràng trái Viêm loét trực tràng Viêm loét toàn đạitràng Tổng 100 38 Biểu đồ 3.1 Phạm vi tổn thương nội soi 3.1.8 Mức độ hoạt động bệnh mô bệnh học dựa vị trí xuất BCĐNTT Bảng 3.8 Phân loại mức độ hoạt động bệnh MBH Mức độ hoạt động viêm Điểm Không hoạt động Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động nặng Tổng n % 100 39 3.2 Mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng Bảng 3.9 Mối liên quan nồng độ calprotectin với yếu tố ảnh hưởng Nồng độ calprotectin Đặc điểm bệnh nhân < 100 (µg/g) n % 100 – 250 (µg/g) n % >250 (µg/g) n % p Nhóm tuổi ≤ 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 X2, p 61 - 70 >70 Giới Nam Nữ OR, 95%CI Thời gian mắc bệnh < năm 2- năm X2, p >5 năm Tình trạng sử dụng thuốc Đang dùng NSAID Khơng dùng NSAID Chỉ số bạch cầu < 10 G/l 10 - 16 G/l >16 G/l Nồng độ CRP ≤ mg/dl > mg/dl Tốc độ máu lắng ≤ 20 mm/h > 20 mm/h OR, 95%CI X2, p OR, 95%CI OR, 95%CI 40 Nồng độ calprotectin Đặc điểm bệnh nhân Vị trí tổn thương Viêm loét trực tràng đại tràng sigma Viêm loét đại tràng trái Viêm loét trực tràng Viêm loét toàn đại tràng Mức độ hoạt động bệnh (thang điểm Mayo) Không hoạt động Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động nặng 10 Mức độ hoạt động nội soi (phân loại Baron) Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III 11 Mức độ viêm mơ bệnh học Nhẹ Vừa Nặng < 100 (µg/g) n % 100 – 250 (µg/g) n % >250 (µg/g) n % p X2, p X2, p X2, p X2, p 41 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Nồng độ calprotectin trung bình phân bệnh nhân VLĐTCM là: - Nồng độ calprotectin nhóm bệnh nhân VLĐTTCM có CRP mg/ml tăng có ý nghĩa so với nhóm khơng có CRP tăng - Nồng độ calprotectin nhóm bệnh nhân VLĐTTCM có xét nghiệm máu lắng ≥20mm/h tăng có ý nghĩa so với nhóm có máu lắng