NGHIÊN cứu sự THAY đổi của yếu tố ĐÔNG máu vở BỆNH NHÂN xơ GAN tại KHOA TIÊU hóa BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ THÁNG x2015 đến THÁNG y2016

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ MẠNH TRƯỞNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA YẾU TỐ ĐÔNG MÁU V Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG X/2015 ĐẾN THÁNG Y/2016 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ MẠNH TRƯỞNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA YẾU TỐ ĐÔNG MÁU V Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG X/2015 ĐẾN THÁNG Y/2016 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan – tên Hy lạp kirrhose nghĩa gan bị xơ, Laennec đặt lần đầu từ năm 1819 mô tả tổn thương gan nghiện rượu lâu ngày Từ bệnh mang tên ông gọi xơ gan Laennec Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam Thế giới Theo thống kê trước Bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 3,4% bệnh nội khoa 37% bệnh gan mật Những năm gần bệnh xơ gan giảm mà có chiều hướng gia tăng đáng kể việc nhiễm virus viêm gan B, C tình trạng xử dụng rượu bia tăng nhiều khu vực Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng thường nghèo nàn đến triệu chứng rõ ràng (giai đoạn bù) bệnh nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hóa, dễ chảy máu da…ảnh hưởng nhiều đến sức lao động khả sinh hoạt người bệnh,vì cân phát sớm điều trị kịp thời Trong đợt tiến triển bệnh, bệnh nhân xuất biến chứng nguy hiểm như: nhiễm trùng, cổ trướng, ung thư hóa… nhiêu người bệnh có xuất huyết da diện rộng, xuất huyết tiêu hóa, hôn mê dẫn đến tử vong Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh mà gan lại nơi tổng hợp hầu hết yếu tố đông máu huyết tương Xơ gan làm giảm tổng hợp yếu tố tham gia trình đông máu huyết tương: fibrinogen, V, VIII, XI, XII yếu tố phụ thuộc vitamin K II, VII, IX,X Rối loạn yếu tố tham gia vào trình đông máu biến đổi cấu trúc bệnh nhân xơ gan ghi nhận số công trình nghiên cứu nước Trước xơ gan rượu sống năm chưa 50%, viêm gan có đến 5% tử vong sau đến năm Ngày tỷ lệ sống cao phát sớm điều trị tích cực Đã có nghiên cứu thay đổi yếu tố đông máu ảnh hưởng chúng đến mức độ bệnh lý xơ gan, tiến hành nghiên cứu: “Sự thay đổi yếu tố đông máu V bệnh nhân xơ gan ” Mục tiêu nghiên cứu: Sự thay đổi yếu tố đông máu V bệnh nhân xơ gan Đánh giá thay đổi yếu tố V bệnh nhân xơ gan rượu với xơ gan Virus CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 XƠ GAN 1.1.1 Dịch tễ Từ năm 1819 Laaenec mô tả xơ gan bệnh mạn tính tiến triển với dậu hiệu suy chức gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa Theo nghiên cứu viện cồng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 12,3/10.000 dân, năm 1991 26/10.000 dân 65% bệnh nhân xơ gan rượu Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam giới, theo thống kê trước bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% bệnh gan mật Trong vòng 15 năm gầy tỷ lệ tử vong xơ gan tăng cao, theo tài liệu tổ chức y tế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong xơ gan nước phát triển 10-20/10.000 dân Xơ gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nam thứ nữ, xơ gan gặp giới nam nhiều nữ, 65% rượu Vùng Đông Nam á, vùng Sahara Châu phi khoảng 15%dân số nhiễm virus viêm gan B, C nhỏ tuổi, 25%dẫn tới xơ gan Ở Hoa Kỳ tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B hơn, thường gặp người có nguy cao đồng tính luyến nam, nghiện ma túy, viêm gan C sau truyền máu có khoảng 50% dẫn tới xơ gan, tỷ lệ sống 20 năm 20% Ở Việt nam chưa có số liệu thống kê cụ thể 1.1.2 Định nghĩa Xơ gan hậu nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ tế bào gan lành làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc gan: bè tế bào gan không mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu đường mật nên gan không bảo đảm chức bình thường 1.1.3 Nguyên nhân - Virus viêm gan B (HBV): nguy người mang HBV mạn tính bị ung thư cao người thường nhiều- từ hàng chục đến hàng trăm lần Trên giới có khoảng 350-400 triệu người mang HBV mạn tính Con số nước ta ước tính dao động từ đến 10 triệu người - Virus viêm gan C (HBC): nguyên nhân gây ung thư tế bào gan Có khoảng 180-200 triệu người mang virus HBC mạn tính Tỷ lệ bị nhiễm HBC người ung thư gan cao: nước ý – từ 44-66%; Tây Ban Nha từ 60-5%; Nhật Bản từ 80-90% Tỷ lệ ung thư gan người xơ gan HBC sau 25-30 năm khoảng 25-30% - Rượu: nghiện rượu xác định yếu tố gây ung thư gan Khi lượng Alcohol dùng >80g/ngày kéo dài, nguy ung thư gan tăng lên Tuy nhiên chế chủ yếu thông qua xơ gan Ít có chứng tác động trực tiếp gây ung thư gan rượu Cũng có chứng tác động hiệp đồng rượu va nhiễm HBV, HBC việc làm tăng nguy ung thư gan - Aftatoxin B1(AFB1): độc tố tạo nấm Aspergillus, loại nấm phát triển nhanh lương thực- thực phẩm ngô, sắn, đậu, gạo, chuối… bảo quản môi trường nóng ẩm 1.1.4 Triệu chứng xơ gan Do gan tham gia vào nhiều chức : chuyển hoá acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp thoái hoá protein glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…c; chức gan bị rối loạn xuất biểu lâm sàng cận lâm sàng 1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Chia làm giai đoạn: giai đoạn bù giai đoạn bù Giai đoạn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: thấy mệt mỏi, gầy sút, ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch da Giai đoạn bù: giai đoạn biểu hai hội chứng lớn hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy chức gan Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Cổ trướng tự dịch thấm, lượng albumin thấp 30g/l - Lách to ứ máu, từ gây giảm tế bào máu, giảm số lượng độ tập trung tiểu cầu - Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, nguy hiểm vỡ gây chảy máu ạt dễ dẫn đến tử vong máu hôn mê gan Hội chứng suy chức gan - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo lỏng - Phù chi phù toàn thân kèm theo cổ trướng - Xuất huyết da, niêm mạc - Giãn mao mạch da (sao mạch, bàn tay son) - Vàng da, xạm da chèn ép ống mật bilirubin tự không liên hợp được, có vàng da thường thể đợt tiến triển nặng bệnh - Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, ngủ đêm, giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan 10 - Khám gan thấy gan teo nhỏ to, thường teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề tăng sinh cục u 1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Bilirubin máu tăng có vàng da chủ yếu trực tiếp - Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược Trong suy gan albumine giảm nhiều hay tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính giảm suy dinh dưỡng, albumine qua đường tiêu hoá, qua đường nước tiểu (bệnh thận) - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm 35 28-35 65 40-65 80mg/ ngày, nữ >40mg/ngày, thời gian 10 năm Xét nghiệm HbsAg (-), anti HCV( -) - Xơ gan viêm gan virus B, C: Các dấu ấn ( Markers) HbsAg, Ani HCV định lượng HBV- DNA, HCV- RNA 2.5.4 Định lượng yếu tố II, V, XI sở xét nghiệm thời gian Prothrombin: Nguyên lý chung: Thời gian Prothrombin huyết tương biển nồng độ yếu tố II, V, XI Muốn định lượng yếu tố người ta theo dõi thời gian Prothrombin huyết tương với thuốc thử có dư yêu tố khác Thuốc thử mẫu đông khô huyết tương người prothrombin yếu tố V yếu tố VII bán sẵn Những sản phẩm chứa hoạt tính yếu tố cần định lượng không 1% có đủ yếu tố khác cần thiết cho xét nghiệm thời gian prothrombin 33 Định lượng dựa so sánh mức độ điểu chỉnh thời gian prothrombin huyết tương thiếu hụt yếu tố biết sau thêm vào nông độ pha loãng huyết tương sau thêm vào nồng độ pha loãng huyết tương chứng 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu nghiên cứu xử lý thuật toán thống kê ứng dụng Y học, sử dụng phần mềm SPSS 10.0 34 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới nhóm nghiên cứu Giới Nam Tuổi n Nữ % n Tổng % n % 60 Tổng cộng 100 Nhận xét: Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu Tiền sử Nghề nghiệp Viêm gan n % Xơ gan n % Do rượu Do virus Không rõ Tổng cộng n n n n % % % % Cán hưu trí Làm ruộng, lao động tự Tổng cộng Nhận xét: Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm đối tượng nghiên cứu STT Triệu chứng Vàng da Cổ trướng Phù Số lượng Tỷ lệ % 35 10 Gan to Lách to Tuần hòa bàng hệ Giãn TMTQ Thiếu máu HbsAg+ Anti HCV + Nhận xét: Bảng 3.4 Phân loại xơ gan theo Chil pugh Mức độ xơ gan Child – Pugh A Child – Pugh B Child – Pugh C Tổng số Nhận xét: n Tỷ lệ % 36 Bảng 3.5 Triệu chứng cận lâm sàng huyết học Tên xét nghiệm Số lượng tiểu cầu < 150 G/L Tỷ lệ Prothrombin < 70% INR kéo dài > 1.7 Fibrinogen giảm < 1,2g/l APTT kéo dài > 40 giây n Tỷ lệ Bảng 3.6 Định lượng yếu tố V bệnh nhân xơ gan Nồng độ xx-yy yy-zz Tổng n Tỷ lệ Bảng 3.7 Định lượng yếu tố V bệnh nhân xơ gan rượu Virus Nồng độ xx-yy yy-zz Tổng Do rượu Do virus Tổng 37 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO