Chẩn đoán, kết quả điều trị hẹp niệu quản do lao niệu sinh dục

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG CHẨN ĐOÁN, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN DO LAO NIỆU SINH DỤC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG CHẨN ĐOÁN, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN DO LAO NIỆU SINH DỤC CHUYÊN NGÀNH: Tiết Niệu học Mã số: 3.01.27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS DƯƠNG QUANG TRÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008 LỜI CAM ĐOAN *** Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Tất số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG MỤC LỤC -oOo - Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Thuật ngữ đối chiếu Việt-Anh, Việt-Pháp Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình MỞ ĐẦU……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan hẹp niệu quản lao niệu sinh dục…………………………………………5 1.2 Các phương tiện điều trò………………………………………………………………………………………….15 1.3 Kết phương pháp điều trò can thiệp hẹp niệu quản……….31 1.4 Chiến thuật điều trò……………………………………………………………………………………………………….33 Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………….35 2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………………………………….35 2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu…………………………………………………………………………………………43 2.4 Kế hoạch thực hiện……………………………………………………………………………………………………53 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tuổi bệnh nhân…………………………………………………………………………………………………………….54 3.2 Phái…………………………………………………………………………………………………………………………………….54 3.3 Nghề nghiệp……………………………………………………………………………………………………………………55 3.4 Nơi cư trú…………………………………………………………………………………………………………………………55 3.5 Bệnh sử…………………………………………………………………………………………………………………………….56 3.6 Lâm sàng…………………………………………………………………………………………………………………………57 3.7 Cận lâm sàng…………………………………………………………………………………………………………………58 3.8 Chẩn đoán……………………………………………………………………………………………………………………….64 3.9 Điều trò………………………………………………………………………………………………………………………………67 3.10 Kết điều trò sau cùng…………………………………………………………………………………………74 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Trong công tác chẩn đoán……………………………………………………………………………………….75 4.2 Trong công tác điều trò………………………………………………………………………………………………84 4.3 Một số trường hợp đặc biệt……………………………………………………………………………………107 4.4 Cách theo dõi đánh giá kết sau cùng……………………………………………………….116 4.5 Về kết phục hồi sau đường tiểu đối chiếu với kết sau loạt bệnh nhân năm từ 1/1995 đến 12/1999……… 117 KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………………………………………………… 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BK (Bacille de Koch) Trực khuẩn lao E Ethambutol Fr French (kích thước ống thông) H Isoniazid PCN (Percutaneous Nephrostomy) Mở thận da qua da PUD (Pyélo-urétérographie descendante) Chụp thận-bể thận xuôi chiều R Rifampicin S Streptomycin UIV (Urographie Intraveineuse) X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang UPR (Urétéro-Pyélographie Rétrograde) X-quang niệu quản-bể thận ngược chiều TB1 Thiocetazone Z Pyrazinamide THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT-ANH & VIỆT PHÁP Apxe: Abcès, Abscess Bàng quang co nhỏ: Contracture of the Bladder Cắm lại niệu quản vào bàng quang: Ureteral Reimplatation Cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã bàng quang: Extravesical Ureteral Reimplantation Cắt xẻ rộng qua nội soi: Endo-incision Cắt xẻ rộng niệu quản: Ureterotomy, Urétérotomie Chụp cắt lớp điện toán: Computerized Tomography (CT) Chụp thận-bể thận ngược chiều: Urétéro-Pyélographie Rétrograde (UPR) Chụp thận-bể thận xuôi chiều: Pyélo-Urétérographie Descendante (PUD) Chuyển lưu nước tiểu: Urinary Diversion Dao xẻ niệu quản mềm: Flexible Ureterotome Dây dẫn: Guidewire, Guide Đặt thông niệu quản ngược chiều: Monter sonde Điều trò ngắn ngày quan sát trực tiếp: Directly Observed Treatment, Short course (DOTS) Điều trò ngắn ngày: Short-course Therapy Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản: Ureteropelvic Junction Obstruction Hẹp niệu quản lao: Tuberculous Ureteric Stricture Hóa trò liệu: Chemotherapy Lao “điều trò cắt đầu”: Decapitated TB Lao niệu sinh dục: Genitourinary Tuberculosis (GUTB), Tuberculose Urogénitale Màn tăng sáng: Amplificateur de Brillance, Image-intensified Fluoroscopy Máy soi niệu quản bán cứng: Semi-rigid Ureteroscope Mở thận da qua da: Percutaneous Nephrostomy (PCN) Nghiệm pháp Whitaker: Whitaker test Niệu quản lao: Uretère Tuberculeux Niệu quản sát bàng quang: Juxtavesical Ureter Niệu nội soi: Endourology Nong niệu quản: Ureteral Dilation Tạo hình làm rộng bàng quang hồi tràng: Ileal Augmentation Cystoplasty Thận đồ đồng vò phóng xạ với thuốc lợi tiểu: Diuretic Wash-out Renogram Thận máttit hóa lao: Rein Mastic Tuberculeux Thận chức lao: Tuberculous Non-functioning Kidney, Rein Muet Tuberculeux Thời gian thực: Real-time Thông bong bóng: Balloon Ureteral Catheter, Cathéter Urétéral Ballonnet Thông niệu quản đúc khuôn: Molding Catheterism, Cathéter Urétéral de Modelage Ngược dòng bàng quang-niệu quản: Vesico-ureteral Reflux (VUR) Trung tâm Phòng ngừa Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vacxin: Vaccine Xạ hình thận: Renal scan, Scintigraphie Rénale Xét nghiệm động học: Dynamic Study Xơ hóa lành sẹo: Healing Fibrosis, Guérison par Cicatrisation X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang: Urographie Intraveineuse (UIV) DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ BẢNG 1.1 TÊN BẢNG TRANG Tiêu chuẩn phản ứng IDR dương tính theo nhóm nguy (theo CDC) Xếp loại thuốc kháng lao thiết yếu Liều tối ưu thuốc kháng lao (WHO) 10 18 3.7 Phác đồ điều trò lao niệu ngắn hạn Gow đề nghò Kết điều trò hẹp niệu quản niệu nội soi Kết điều trò hẹp niệu quản phẫu thuật tạo hình Phân bố nghề nghiệp 3.8 Triệu chứng 57 3.9 Triệu chứng thực thể 58 3.10 Kết siêu âm (49 bệnh nhân) 59 3.11 Vò trí hẹp niệu quản UIV 59 3.12 Cơ quan sinh thiết kết mô học 62 3.13 Vò trí đoạn niệu quản hẹp (59 niệu quản) 65 3.14 Số đoạn niệu quản hẹp (59 niệu quản) 65 3.15 Chiến lược điều trò (59 niệu quản) 67 3.16 Công thức điều trò thuốc kháng lao (50 bệnh nhân) Thời gian điều trò kháng lao (tháng) Thời gian điều trò corticoids (tuần) Số lần điều trò niệu nội soi (36 niệu quản) 67 Kỹ thuật điều trò niệu nội soi (36 niệu quản) Kết điều trò niệu nội soi (trên 36 niệu quản) Kỹ thuật mổ tạo hình niệu quản (21 niệu quản) Kết phẫu thuật tạo hình (21 niệu quản) Số UIV kiểm tra sau can thiệp điều trò 69 69 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 16 16 31 33 55 67 68 69 70 72 73 3.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 Độ phục hồi sau niệu quản (58 niệu quản) Kết tìm BK nước tiểu dương tính theo phương pháp Trên 47 bệnh nhân tìm vi khuẩn kháng acid-cồn trực tiếp, cấy nước tiểu tìm BK Trên 33 bệnh nhân tìm vi khuẩn kháng acid-cồn trực tiếp PCR nước tiểu Trên 32 bệnh nhân cấy nước tiểu tìm BK làm PCR nước tiểu Trên 32 bệnh nhân tìm vi khuẩn kháng acid-cồn trực tiếp, cấy nước tiểu tìm BK, làm PCR nước tiểu So sánh phương pháp tìm BK nước tiểu Chiến lược điều trò 50 bệnh nhân Kết điều trò niệu nội soi theo độ dài đoạn hẹp 74 77 77 78 78 78 79 85 92 109 (A) (C) (E) (B) (D) (F) Hình 4.31 Bệnh nhân Nguyễn Thò Ngọc H (bệnh nhân số 46) : (A) UIV trước mổ (B) UIVsau mổ (C) Chụp bàng quang trước mổ:bàn g quang co nhỏ, trào ngược bên phải (D) Chụp bàng quang sau mổ: dung tích=300ml, không trào ngược (E) Bệnh nhân sau mổ (F) Vết mổ lành tốt 110 Ngô Gia Hy (1995) [8] cho làm rộng bàng quang viêm lao mạn tính ruột làm đỡ phần rối loạn tiểu: kết trung bình 7/8 trường hợp trường hợp tử vong nhiễm trùng huyết Ông kỳ vọng vào phẫu thuật chủ yếu để làm giảm bớt loại bỏ ngược dòng bàng quangniệu quản với tỉ lệ thành công 50% Kerr cộng (1969) [52] 12 trường hợp làm rộng bàng quang ruột chủ yếu dùng hồi tràng (9 trường hợp), thời gian theo dõi từ – 13 năm Kerr nhấn mạnh phải cắt hết phần chóp bàng quang (cắt bàng quang bán phần) trước khâu nối với ruột để sau mổ bệnh nhân bớt triệu chứng tiểu nhiều lần làm giảm lượng nước tiểu tồn lưu Trong trường hợp có ngược dòng bàng quang-niệu quản ông khuyến cáo dùng hồi tràng với cắm lại niệu quản vào đầu gần quai ruột, đầu xa quai ruột nối với tam giác-cổ bàng quang Về kết tốt: bệnh nhân có vấn đề giao tiếp xã hội tiểu nhiều lần Các bệnh nhân khác có thời gian hai lần tiểu từ – Hai trường hợp có lượng nước tiểu tồn lưu lớn gây thận ứ nước tồn diễn tiến sau mổ, trường hợp kết tốt bệnh nhân có giảm kali máu 4.3.3 Về trường hợp cắt thận 4.3.3.1 Bệnh nhân số 37 (hình 4.32., 4.33.): bệnh nhân nữ, 39 tuổi, hẹp niệu quản trái khúc nối đoạn dài từ L4, chức thận UIV, xạ hình thận trước can thiệp chức thận trái = 27%, UPR trái hình ảnh giống thận mủ Can thiệp nong niệu quản đặt thông JJ Sáu tháng sau xạ hình thận kiểm tra chức thận =14,8% nên đònh cắt thận Thương tổn phát lúc mổ: thận ứ mủ Mô học thận: viêm lao 111 Hình 4.32 Xạ hình thận trước sau can thiệp nội soi bệnh nhân số 37 Hình 4.33 Mẫu bệnh phẩm thận bệnh nhân số 37: thận ứ mủ bã đậu với nhiều hang lao 4.3.3.2 Bệnh nhân số 28: bệnh nhân nữ, 42 tuổi, chẩn đoán hẹp niệu quản phải toàn bộ, chức thận UIV, mở thận da qua da nong niệu quản lần đầu thành công, lần sau thất bại mô xơ chít hẹp nhiều Xạ hình thận sau điều trò lao tháng chức thận phải = 19%, PUD thấy bóng thận phải nhỏ, nồng độ urê, creatinin nước tiểu từ thận phải thấp nên đònh cắt thận Mô học thận: viêm lao (hình 4.34) 112 Hình 4.34 Mẫu bệnh phẩm thận-niệu quản phải bệnh nhân số 28 Như trường hợp không phục hồi chức thận sau điều trò can thiệp cắt thận trường hợp nêu trường hợp không chòu cắt thận (bệnh nhân số 21), trường hợp tổn thương hai bên can thiệp hai bên bên cải thiện nên không đặt vấn đề cắt thận (bệnh nhân số 24), trường hợp diễn tiến thành suy thận mạn phải lọc máu đònh kỳ Cần biết quan điểm tác giả thận chức lao bên nghiêng nhiều cắt bỏ thận Tôi thiên quan điểm Thực tế cho thấy bỏ sót thận hóa mủ không mổ thám sát: bệnh nhân số 37 chẩn đoán trước mổ thận chức lao mổ thương tổn thận ứ mủ nặng với nhiều hang lao (hình 4.41) Kerr cộng (1969) [52] khuyến cáo cắt bỏ quan tổn thương nặng lao Wong Lau (1980) [82] 28 trường hợp thấy có đến 89,3% (25/28) thận không phân tiết UIV bò phá hủy hoàn toàn phải cắt bỏ thận Chỉ có trường hợp thực phẫu thuật tạo hình với kết tốt Có 5/28 trường hợp làm phết trực tiếp chất bã đậu thấy có vi khuẩn kháng axit-cồn Kết luận: 113 nên phẫu thuật thám sát cho tất bệnh nhân thận chức lao để (1) Cứu thận trước tổn thương bế tắc đường tiểu (2) Lấy bỏ nguồn nhiễm trùng (3) Làm giảm thời gian điều trò thời gian lành bệnh Tuy nhiên, hai ông khuyến cáo cắt bỏ hoàn toàn thận toàn thận bò phá hủy, cắt thận bán phần cho thương tổn khu trú hay apxe cực hay cực Flechner Gow (1980) [34] báo cáo 73 trường hợp cắt thận chức lao Ba trường hợp không cắt bỏ thận lúc ban đầu có biến chứng muộn apxe vùng lưng cao huyết áp Ông nhận thấy biến chứng xảy nhiều năm sau ngưng điều trò thuốc cho dù bệnh nhân trùng, tái hoạt vi khuẩn dạng bất hoạt tồn thận lao Tỉ lệ cao huyết áp bệnh nhân thận chức bên lao 23,2%, 2/3 bệnh nhân sau cắt thận huyết áp trở bình thường Osterhage cộng (1980) khảo sát vi thể mẫu bệnh phẩm cắt thận lao thấy bệnh nhân tiệt trùng 50% mẫu thận có vi khuẩn kháng axit-cồn không chứng thực sau nuôi cấy mẫu mô Abbou cộng [84] bệnh viện Henri Mondor (Paris) từ 1970-1980 có 15 trường hợp thận chức cắt thận đến 12 trường hợp Trong 12 trường hợp có trường hợp đònh rõ ràng cao huyết áp, trường hợp lại cắt thận theo nguyên tắc Abbou chủ trương cắt thận chức lao – bệnh nhân chống đònh phẫu thuật – phối hợp với hóa trò lao ngắn ngày Nếu bệnh nhân có chống đònh phẫu thuật phải điều trò lao kéo dài đến 24 tháng Tostain (1982) [107] báo cáo trường hợp bướu thận phát triển hoàn toàn âm thầm thận chức lao hóa mát tít bệnh nhân nam 57 tuổi Ông cho theo dõi thận chức lao lâm 114 sàng UIV siêu âm không đủ bướu chẩn đoán xác đònh chụp động mạch thận Ông đề nghò không cắt thận nên theo dõi CT Trong loạt loạt bệnh nhân thời gian trước chưa trường hợp bướu thận phối hợp lao thận ghi nhận bệnh viện Bình Dân Gow (1998) [42], Johnson (2002) [50], Çek (2005) [29] đònh cắt thận khi: (1) thận chức có hay vôi hóa (2) tổn thương lan tỏa thận, kèm theo cao huyết áp hay hẹp khúc nối niệu quản-bể thận (3) có bướu thận kèm (hiếm) Như vậy, tác giả này, cắt bỏ thận không bàn cãi thận chức lao niệu Khi cắt bỏ thận không cần thiết phải cắt bỏ niệu quản hệ thống hóa Gow (1992) [41] phải mổ lại cắt bỏ niệu quản 1/400 trường hợp cắt thận lao biến chứng tạo sạn Tuy nhiên, Bloom cộng (1970) [22] báo cáo kết theo dõi lâu dài 25 trường hợp thận chức lao lại thấy cần phải cắt bỏ thận biến chứng muộn cao huyết áp, viêm thận bể thận tái phát, đau lưng hay bệnh lao tái hoạt Ông theo dõi bệnh nhân lâu năm: từ đến 22 năm, có bệnh nhân theo dõi từ 13-22 năm Kết có bệnh nhân cần phải phẫu thuật không liên quan đến biến chứng lâu dài lao: bệnh nhân bò cao huyết áp từ đầu với hẹp động mạch thận, sau cắt thận huyết áp không hạ; bệnh nhân cao huyết áp sau năm phẫu thuật phình động mạch chủ bụng; bệnh nhân cắt thận sau năm nghi ngờ bướu thận phát triển thận lao kết mô học không thấy có bướu Tất mẫu bệnh phẩm thận không cho thấy dấu hiệu bệnh lao tiến triển Một trường hợp viêm thận bể thận thoáng qua đáp ứng tốt với kháng sinh thường Các trường hợp không mổ lại trường hợp 115 bò bệnh lao tái hoạt, biến chứng xuất huyết, đau lưng, apxe quanh thận hay dò hông lưng Teklu cộng (1976) [76] cắt thận 5/44 bệnh nhân lao niệu Ông chủ trương không cắt bỏ thận thận chức triệu chứng với điều kiện BK nước tiểu phải âm hóa nuôi cấy hóa trò lao dài ngày Trong trường hợp cắt bỏ thận ông có trường hợp thận chức không triệu chứng cấy nước tiểu sau tháng điều trò kháng lao BK dương tính Các trường hợp cắt thận khác biến chứng đau dai dẳng, sạn thận tái phát tiểu máu nặng từ thận 4.3.4 Về trường hợp suy thận 4.3.4.1 Trường hợp vô niệu: bệnh nhân số 34 (trang 110) Như bệnh nhân mở thận da qua da suy thận thận độc chức Ở bệnh nhân soi bàng quang thấy viêm bàng quang lan tỏa với nhiều giả mạc nên không đặt thông niệu quản ngược chiều niệu quản Chụp PUD thấy đoạn hẹp từ bờ khớp chậu nên mổ hở làm phẫu thuật Boari Đây trường hợp có kết trường hợp phẫu thuật Boari 4.3.4.2 Trường hợp làm rộng bàng quang hồi tràng phối hợp: bệnh nhân số 46 (trang 110) Bệnh nhân có thận độc chức đặt thông niệu quản ngược chiều niệu quản thất bại nên mở thận da qua da để cải thiện suy thận Vì bệnh nhân có bàng quang teo nhỏ + ngược dòng bàng quangniệu quản độ II nên phải mở rộng bàng quang hồi tràng Sau mổ đường tiểu phục hồi khá, bàng quang tân tạo khả quan 4.3.4.3 Bệnh nhân số 33: nữ, 38 tuổi, bò hẹp niệu quản phải đa tầng, thận trái teo, urê/máu=17,9 mmol/l, creatinin/máu= 690mol/l, uống thuốc kháng lao tuần bò thiểu niệu, phải lọc máu cấp cứu mở thận phải da qua da nhiễm trùng huyết sau đặt thông niệu quản ngược chiều niệu quản thất bại Lúc 116 mổ hở thấy hẹp chít niệu quản đa tầng đặt thông niệu quản nhỏ số Fr Sáu tháng sau mổ bệnh nhân vào bệnh cảnh suy thận giai đoạn cuối, phải lọc máu đònh kỳ Dự đònh làm niệu quản thay hồi tràng cho bệnh nhân không thực Nhận xét: bệnh nhân suy thận lao có bệnh cảnh thận độc chức có hẹp đường tiểu thận Mở thận da qua da cải thiện suy thận, chí – với lọc máu cấp cứu - động tác cứu mạng bệnh nhân Trong loạt bệnh nhân trước [2], điều kiện mở thận da qua da phải mở niệu quản da 1/63 trường hợp Tiên lượng khả phục hồi không xấu hẹp không phức tạp Chuyển lưu nước tiểu mở thận da sớm làm giảm nhu cầu phải lọc máu bệnh nhân suy thận Tỉ lệ suy thận loạt 6% (3/50), thấp loạt Ngô Gia Hy [5] (1982-1986) 8,9% (19 / 214) Grasset 8,3% (31 / 375) 4.4 CÁCH THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU CÙNG Clayman Kavoussi (1992) [27] cho rằng: “trong niệu khoa vấn đề khó chẩn đoán trước mổ đánh giá sau mổ trường hợp hẹp đường tiểu trên” Đánh giá kết sau mổ chủ yếu dùng UIV tiêu chuẩn kiểm tra sau điều trò sau can thiệp tháng, năm, năm… so sánh với phim trước can thiệp UIV đánh giá khách quan không nhạy trường hợp thận chức Cách diễn giải hình ảnh UIV yếu tố chủ quan phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc Debray (1952) [93] dùng UIV có ép bụng với phim chụp chậm UPR cần thiết để theo dõi bệnh nhân lao điều trò nội khoa kháng lao, tầm soát biến chứng hẹp đường tiểu hay bàng quang co nhỏ thứ phát sau điều trò 117 thuốc kháng lao Ông dùng UIV để theo dõi chức thận lại bệnh nhân cắt bỏ thận lao hay để theo dõi chức thận cắt bán phần Cần nhắc lại xét nghiệm để đánh giá có giá trò hẹp đường tiểu thận đồ đồng vò phóng xạ với thuốc lợi tiểu (diuretic wash-out renogram) nghiệm pháp Whitaker [27] Tuy nhiên dùng xét nghiệm thường quy để đánh giá kết điều trò không thực tế không khả thi Trong loạt này, có bệnh nhân thận chức UIV không rõ phải dùng UPR động học trước sau can thiệp (bệnh nhân số 14,15,26,27,32,42,43) Hai bệnh nhân làm xạ hình trước sau can thiệp (bệnh nhân số 30,37) Thời gian theo dõi trung bình loạt này: 11,5 tháng – tác giả [27] - chấp nhận được, nhiên chưa phải thật lâu dài, bệnh cảnh hẹp đường tiểu lao vốn diễn tiến nhiều năm sau ngưng điều trò 4.5 VỀ KẾT QUẢ PHỤC HỒI SAU CÙNG CỦA ĐƯỜNG TIỂU TRÊN ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ SAU CÙNG CỦA LOẠT BỆNH NHÂN TRONG NĂM TỪ 1/1995 ĐẾN 12/1999 [2] 4.5.1 Về bệnh cảnh lâm sàng Tỉ lệ bệnh nhân hẹp hai bên loạt này: 9/50 (18%) so với loạt trước 13/63 (20,6%), (p= 0,725), không khác biệt có ý nghóa Tỉ lệ bệnh nhân hẹp niệu quản kèm suy giảm chức thận bên loạt 7/50 (14%) so với 18/63 (28,6%),(p=0,063), không khác biệt có ý nghóa Tỉ lệ bệnh nhân hẹp đa tầng loạt 8/50 (15,87%) so với 10/63 (15,9%), (p= 0,985), không khác biệt có ý nghóa 118 4.5.2 Về chất lượng chẩn đoán Ở loạt chẩn đoán xác vò trí, số lượng, độ dài, mức độ hẹp nhờ có điều kiện chụp UPR tăng sáng thường xuyên trường hợp không xác đònh đoạn hẹp Ở loạt trước có 6/77 niệu quản (7,8%) không rõ vò trí hẹp Năm trường hợp chụp PUD cho phép phát niệu quản hẹp toàn niệu quản niệu quản hẹp đa tầng Trong loạt trước chiều dài số lượng đoạn hẹp – yếu tố đònh để chọn kỹ thuật can thiệp tiên lượng khả thành công - không quan tâm 4.5.3 Về việc quản lý điều trò Thời gian sau tỉ lệ bỏ trò có giảm hẳn so với 28,6% loạt trước Chính việc bỏ trò (hoàn toàn hay không hoàn toàn) làm cho kết chung thời gian trước thấp không chủ động thời điểm can thiệp (thường can thiệp trễ) Thời gian gần đây, tăng cường công tác truy tầm bệnh, quản lý bệnh nhân lao đầu mối đồng thời tăng cường việc giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ bệnh, biến chứng với phương thức điều trò Ngoài ra, loạt làm tốt công tác phối hợp với chương trình chống lao quốc gia so với loạt trước Việc cấp phát thuốc miễn phí theo chương trình yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân theo đuổi trò liệu đầy đủ 4.5.4 Về phương pháp điều trò chuyên khoa Trong loạt cố gắng áp dụng nhiều phương thức điều trò niệu nội soi xâm lấn: tỉ lệ bệnh nhân điều trò nội kết hợp can thiệp nội soi có kết khả quan loạt 12/50 (24%) so với 10/63 (15,8%) loạt trước (p=0,278) Nếu tính tỉ lệ bệnh nhân áp dụng nội soi loạt 33/50 (66%) so với 25/63 (39,7%) loạt trước 119 Về kỹ thuật can thiệp đa dạng hóa hoàn thiện hoá kỹ thuật nội soi niệu quản máy soi bán cứng hướng dẫn tăng sáng dùng nhiều phương tiện khác ống thông bong bóng, ống thông nong niệu quản, cắt xẻ rộng niệu quản……chứ không đơn đặt thông JJ làm khuôn nòng thời gian trước Sau nong niệu quản đặt thông JJ kích thước lớn hệ thống hóa (thông JJ rẻ tiền dễ kiếm trước) Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi kỹ thuật có triển vọng cắt xẻ phối hợp với nong niệu quản, tác giả Mỹ [76] gần khuyên làm Trước có nhiều đònh kiến với nội soi thấy theo dõi sát bệnh nhân, trường hợp hẹp không phức tạp, nội soi can thiệp hoàn toàn giúp ổn đònh biến chứng mang lại kết khả quan cuối Tỉ lệ bệnh nhân phải mổ hở để tạo hình niệu quản loạt giảm đi: 18/50 (36%) so với 30/63 (47,6%) loạt trước, chưa thật có ý nghóa (p=0,214) Cắm lại niệu quản vào bàng quang áp dụng phẫu thuật LichGrégoir nhiều hơn: loạt 10/16 bệnh nhân cắm lại niệu quản so với 13/25 bệnh nhân loạt trước, với kết hậu phẫu gần xa khả quan nêu Không có trường hợp phải mở niệu quản da tạm thời để điều trò suy thận thực mở thận da qua da với kết tốt 4.5.5 Về kết điều trò sau Năm mươi bệnh nhân loạt theo dõi râùt sát sao, kiểm tra chụp UIV với phim chậm đònh kỳ tháng,1 năm lâu sau mổ, thời gian theo dõi lâu 48 tháng Việc áp dụng tiêu chuẩn đánh giá kết giống loạt trước có nghóa đánh giá chủ yếu dựa vào phục hồi UIV bệnh nhân trước sau điều trò 120 Kết sau phục hồi đường tiểu trên:  Tỉ lệ bệnh nhân có kết khả quan (tốt + khá) loạt tăng cao cách có ý nghóa: 39/49 (79,6%) so với 22/45 (49%) loạt trước, (p=0,0018)  Tỉ lệ bệnh nhân thất bại điều trò loạt giảm thiểu rõ rệt có ý nghóa: 5/49 (10,2%) so với 20/45 (44,4%) loạt trước (p=0,00017)  Tỉ lệ cắt thận theo lý thuyết loạt (chỉ tính số bệnh nhân bò biến chứng hẹp niệu quản): 5/50 (10%) giảm cách có ý nghóa so với loạt trước: 21/63 (33,3%), (p=0,0034) Kết có ý nghóa loạt sau áp dụng nội soi nhiều trước Sự đối chiếu mang tính chất ước lượng, chưa thực cỡ mẫu lớn, loạt bệnh nhân để đối chiếu không thời gian Để có tính thuyết phục hơn, cần phải tiếp tục thực nhiều trường hợp để đánh giá đầy đủ 121 KẾT LUẬN Qua 50 trường hợp bệnh nhân hẹp niệu quản lao thời gian nghiên cứu năm, ghi nhận kết sau mặt chẩn đoán điều trò: Độ nhạy phản ứng PCR nước tiểu tìm BK nghiên cứu không cao: 45,2 – 73,7%, thấp so với Y văn: 74 – 91% Đây kỹ thuật Việt Nam Trong nghiên cứu làm phản ứng IS6110 để tìm M tuberculosis, không lấy nước tiểu nhiều nên tỉ lệ dương tính không cao Tuy nhiên, kết hợp phương pháp tìm trực khuẩn kháng axit-cồn nước tiểu nhuộm Ziehl, cấy nước tiểu tìm BK, phản ứng PCR nước tiểu cho phép chẩn đoán lao niệu 47/50 bệnh nhân (94%) Vì PCR cho kết nhanh sau 24-48 nên làm xét nghiệm tìm BK nên làm nhuộm trực tiếp PCR nước tiểu UIV tiêu chuẩn chủ yếu có giá trò “đònh tính” hẹp niệu quản, theo dõi diễn tiến kết điều trò Chính UPR với xét nghiệm động học niệu quản giúp làm tăng chất lượng chẩn đoán: vò trí, chiều dài, số đoạn hẹp,… Nhu cầu chụp UPR chẩn đoán hẹp khoảng nửa số trường hợp (52% số bệnh nhân, 46% số niệu quản hẹp) Điều trò nội khoa (thuốc kháng lao, corticoids) có vai trò chủ yếu thận ứ nước độ I, hẹp đơn giản Nếu hẹp phức tạp, thận ứ nước nhiều thường phải can thiệp phẫu thuật Trong điều trò nội khoa, vai trò corticoids chưa thật có ý nghóa thống kê (p=0,162) 122 Điều trò can thiệp niệu nội soi có làm tăng tỉ lệ khả quan có ý nghóa (p=0,0267) so với điều trò nội khoa đơn Tuy nhiên, tỉ lệ nội soi có kết khả quan loạt khiêm tốn: 36%, đoạn hẹp  cm khả quan: 60%, thấp so với tác giả nước Niệu nội soi kỹ thuật Việt Nam, dụng cụ kinh nghiệm thiếu, số lần nong niệu quản ít: 1,48 lần/bệnh nhân Phẫu thuật tạo hình niệu quản phương pháp can thiệp chủ lực với kết tốt 85% Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã bàng quang theo Lich-Grégoir có nhiều ưu điểm: đơn giản, không ngại biến chứng xì dò nước tiểu, máu, rút thông tiểu sớm hơn… Trường hợp niệu quản viêm dày khó làm đường hầm niêm mạc cắm lại theo kỹ thuật LeDuc Kết hồi phục sau so với loạt bệnh nhân năm trước khả quan nhiều: tỉ lệ bệnh nhân có kết khả quan 79,6% so với 49%; tỉ lệ thất bại điều trò 10,2% so với 44,4%; tỉ lệ cắt bỏ thận theo lý thuyết giảm hẳn: 10% so với 33,3% Nghiên cứu có hạn chế đònh:  Số lượng bệnh nhân chưa thật lớn, thời gian theo dõi chưa thật lâu dài xơ hẹp lao diễn tiến nhiều năm sau ngưng điều trò lao  UIV xét nghiệm hình ảnh khách quan không nhạy, chức thận suy giảm sau điều trò Cách diễn giải có phần chủ quan theo kinh nghiệm nên dùng UIV để đánh giá kết không tránh khỏi thiếu sót đònh 123 KIẾN NGHỊ Phản ứng PCR ứng dụng rộng rãi Việt Nam không bệnh lao mà nhiều bệnh nhiễm khác Ở cấp bệnh viện tuyến tỉnh, để chẩn đoán lao niệu nên thực kỹ thuật chẩn đoán phối hợp với xét nghiệm tìm trực khuẩn lao nhuộm trực tiếp cho kết nhanh tỉ lệ dương tính cao, có tính ứng dụng cao công tác chẩn đoán lâm sàng ngày Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã bàng quang theo Lich-Grégoir kỹ thuật đơn giản, dễ học tập, dễ thực hiện, không đòi hỏi dụng cụ đắt tiền, có biến chứng, nên thấy ứng dụng cho hầu hết tuyến bệnh viện có đơn vò Niệu khoa Việt Nam [...]... 29 1.11 Phẫu thuật bàng quang cơ thăn 30 2.12 Nong niệu quản bằng thông niệu quản dưới màn tăng sáng Nong niệu quản bằng thông bong bóng dưới màn tăng sáng Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi niệu quản, dùng đầu đốt điện Phẫu thuật Hynes-Anderson trong hẹp khúc nối bể thận -niệu quản do lao, mẫu mô niệu quản cắt rời với tổn thương củ lao Cắm lại niệu quản vào bàng quang (Lich-Grégoir) với thông nòng JJ... (1980), Lao cơ quan niệu sinh dục , Niệu học, NXB Y học TPHCM, tập 1, tr 5-38 4 Ngô Gia Hy, Phạm Văn Bùi, Dương Quang Trí, Nguyễn Văn Hiệp, Nguyễn Văn Vượng (1982), Lao niệu quản: chẩn đoán, điều trò, Hội thảo làm việc lao thận Hội Y học TPHCM, tr 96-112 5 Ngô Gia Hy, Lao niệu sinh dục: đònh nghóa, tiêu chuẩn chẩn đoán, phương pháp điều trò, tiêu chuẩn quản lý lao niệu sinh dục Hội nghò toàn quốc Lao ngoài... (58 niệu quản) 70 3.11 3.12 72 74 DANH MỤC CÁC HÌNH SỐ HÌNH TÊN HÌNH TRANG 1.1 19 1.4 Xử trí lao niệu sinh dục (Phác đồ của Gow có biến đổi) Cắt xẻ rộng niệu quản nội soi ở niệu quản đoạn gần Cắt xẻ rộng niệu quản nội soi ở hẹp niệu quản đoạn xa Nong niệu quản qua nội soi niệu quản đoạn giữa 1.5 Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi 26 1.6 Phẫu thuật Lich-Grégoir 27 1.7 Phẫu thuật Glenn-Anderson 27 1.8 Phẫu... tiến bệnh 56 3.5 Suất độ các thể lao (50 bệnh nhân) 57 3.6 Độ ứ nước của thận trên UIV 60 3.7 Chức năng thận trên UIV 60 3.8 Suất độ chiều dài đoạn hẹp (59 niệu quản) 66 3.9 Suất độ thận ứ nước (59 thận) 66 3.10 Kết quả điều trò bằng niệu nội soi (36 niệu quản) Kết quả của phẫu thuật thạo hình niệu quản (21 niệu quản) Độ phục hồi sau cùng của đường tiểu trên (58 niệu quản) 70 3.11 3.12 72 74 DANH MỤC... Bùi, Võ Thò Hồng Liên, Nguyễn Ngọc Tiến (2006), Điều trò hẹp niệu quản đoạn chậu do lao bằng phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã ngoài bàng quang”, Y học TP Hồ Chí Minh, số đặc biệt Hội nghò KHKT bệnh viện Bình Dân 2006, Phụ bản của tập 10, (1), tr 126-131 3 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Dương Quang Trí (2006), Điều trò hẹp niệu quản do lao bằng niệu nội soi” Y học TP Hồ Chí Minh, số đặc biệt... quang chẩn đoán lao Máy nội soi niệu quản bán cứng (Storz, 10Fr.) và ống thông nong niệu quản 48 Thông JJ chuyên dụng trong cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi: 7Fr./14Fr Bệnh nhân số 26: (A) hẹp khúc nối trên đã mổ tạo hình, kết quả tốt qua UPR kiểm tra sau mổ , (B) nong khúc nối dưới bằng thông bong bóng Bệnh nhân số 32, nong đoạn hẹp niệu quản giữa bằng thông bong bóng, kết quả trung bình Bệnh nhân số... Suy thận do lao  Cận lâm sàng:  Siêu âm : Thận …………… ứ nước độ ……… nước tiểu ………… Niệu quản …………… Bàng quang ………………  KUB + UIV : Hẹp niệu quản một bên  ……… Hai bên  Vò trí hẹp : Độ dài đoạn hẹp …………… mm Hẹp hoàn toàn  Hẹp không hoàn toàn  Độ ứ nước thận I  II  III  Chức năng thận bệnh: Tốt  Khá  Xấu(câm)  Sạn niệu phối hợp: Không  Có  , ……………………………  UPR ( C-arm ): Hẹp niệu quản bên... học, Hội Y dược học TP Hồ Chí Minh, tr 147-149 18 Lê Bá Tung (2001), Điều trò bệnh lao và quản lý theo chiến lược “DOTS”, Phát hiện chẩn đoán và quản lý điều trò trong chương trình kháng lao quốc gia, Bệnh viện lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch TPHCM, tr 2843 19 Vũ Văn Ty, Đào Quang Oánh, Nguyễn Đạo Thuấn (2004), Điều trò hẹp niệu quản qua nội soi”, Y học TP Hồ Chí Minh, số đặc biệt hội nghò KHKT bệnh... của bệnh nhân Phùng Quang Anh T (bệnh nhân số 38) : hẹp niệu quản hai bên Phục hồi tốt Hình ảnh UIV của bệnh nhân Huỳnh Văn T (bệnh nhân số 22) : hẹp niệu quản trái Phục hồi tốt Hình ảnh UIV của bệnh nhân Nguyễn Thò Hồng H (bệnh nhân số 3) : hẹp niệu quản phải Phục hồi tốt Hình ảnh UIV của bệnh nhân Nguyễn Thò Tuyết Nh (bệnh nhân số 2) : hẹp niệu quản chậu 2 bên Phục hồi tốt ... soi niệu quản  ngày …………  Mổ tạo hình: ngày ……………………………… ( sau khi nong thất bại ………… ngày ) Tạo hình niệu quản  Rút thông NĐ: J …………… Nằm viện sau mổ: ………….ngày Biến chứng sau mổ: Tạo hình niệu quản + bàng quang   Phẫu thuật tạm bợ: Kết quả điều trò : Bệnh lao niệu: n đònh  Biến chứng hẹp niệu quản:  Phục hồi tốt  Phục hồi khá:  Phục hồi TB :  Không phục hồi : Ghi chú : Tái phát      Kháng ... niệu quản) 67 Kỹ thuật điều trò niệu nội soi (36 niệu quản) Kết điều trò niệu nội soi (trên 36 niệu quản) Kỹ thuật mổ tạo hình niệu quản (21 niệu quản) Kết phẫu thuật tạo hình (21 niệu quản) ... biến đổi) Cắt xẻ rộng niệu quản nội soi niệu quản đoạn gần Cắt xẻ rộng niệu quản nội soi hẹp niệu quản đoạn xa Nong niệu quản qua nội soi niệu quản đoạn 1.5 Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi 26... trưởng viêm lao Thành niệu quản vùng quanh niệu quản bò viêm lao nặng Toàn niệu quản dây cứng, xơ hóa, bao bọc vỏ sợi Lao niệu quản đoạn Là dạng thường gặp, đoạn niệu quản viêm lao nới niệu quản, có