4.3.1. Về 3 trường hợp làm phẫu thuật Boari
4.3.1.1. Bệnh nhân số 24: bệnh nhân nữ, 61 tuổi, hẹp niệu quản sát bàng quang hai bên trong đĩ bên trái cĩ ngược dịng bàng quang-niệu quản độ IV. Khi mổ hở làm phẫu thuật Boari bên trái vì đoạn niệu quản xơ hẹp dài, bên phải hẹp nhẹ chỉ đặt thơng nịng niệu quản. Kết quả bên trái xấu: UIV một năm sau mổ thận trái chức năng kém hơn trước mổ, chụp bàng quang ngược dịng vẫn cịn ngược dịng bàng quang-niệu quản, theo dõi đến 2 năm sau bệnh nhân vẫn đau hơng trái thành từng đợt kèm sốt, nhiễm trùng niệu, xạ hình thận chức năng thận trái chỉ cịn 25%.
4.3.1.2. Bệnh nhân số 21: bệnh nhân nữ, 36 tuổi, hẹp niệu quản chậu phải, trên CT thấy cĩ apxe quanh thận phải, chụp UPR thấy niệu quản hẹp khá dài: 8-9 cm, chức năng thận trước mổ: tốt, lúc mổ thấy đoạn hẹp dài 6 -7 cm, UIV sau mổ 3 tháng: thận cịn bài tiết nhưng kém hơn trước mổ.
4.3.1.3. Bệnh nhân số 34: bệnh nhân nữ, 48 tuổi, vơ niệu, thận phải độc nhất chức năng phải mở thận ra da qua da. Lúc mổ tạo hình sau 2 tháng thấy đoạn hẹp dài 5 - 6 cm. Kết quả sau mổ phục hồi khá, creatinin/máu trước mổ = 593 mol/l, creatinin/máu sau mổ 3 tháng = 247 mol/l.
Như vậy 3 trường hợp phẫu thuật Boari này cĩ kết quả kém hơn 3 trường hợp của Ngơ Gia Hy [8](1995): ơng cĩ 2 trường hợp tốt, 1 trường hợp trung bình, khơng cĩ trường hợp xấu.
4.3.2. Về trường hợp cắm lại niệu quản phải kết hợp với tạo hình làm rộng bàng quang bằng hồi tràng.
Bệnh nhân số 46 (Hình 4.31): bệnh nhân nữ, 40 tuổi, đã được điều trị thuốc lao tại cơ sở y tế khác gần một tháng. Tìm BK trong nước tiểu âm tính (cả nhuộm trực tiếp 6 lần liên tiếp, nuơi cấy trên mơi trường Lowenstein và phản ứng PCR). Đây là một trong hai trường hợp lao “điều trị cắt đầu”.
Bệnh nhân được chẩn đốn hẹp + ngược dịng bàng quang-niệu quản phải + thận trái mất chức năng do lao niệu + đe dọa suy thận (creatinin/máu = 145 mol/l). Bệnh nhân được mở thận phải ra da qua da rồi được điều trị thuốc kháng lao (RHZ). Gần 3 tháng sau phim UIV kiểm tra thấy bàng quang co nhỏ, chụp bàng quang ngược chiều thấy dung tích bàng quang 30-40 ml, ngược dịng bàng quang-niệu quản phải độ II. Rất cĩ thể đây là một trường hợp xơ hĩa đường tiểu diễn tiến nhanh thứ phát do điều trị bằng thuốc lao giống trường hợp của Psihramis [66].
Bệnh nhân được phẫu thuật làm rộng bàng quang bằng hồi tràng theo kỹ thuật Goodwin, giữ lại phần tam giác-cổ bàng quang, cắm lại niệu quản phải vào phần bàng quang tân tạo theo kỹ thuật LeDuc.
Kiểm tra sau mổ 6 tháng, creatinin/máu = 99 mol/l, chụp bàng quang ngược chiều thấy dung tích bàng quang tân tạo = 300 ml, khơng cịn trào ngược. UIV sau mổ đường tiểu trên bên phải phục hồi khá. Ion đồ máu khơng thấy cĩ nhiễm toan với tăng chlor máu. Về cơ năng: bệnh nhân tiểu đêm 2 lần/đêm, ban ngày tiểu khoảng 5 lần, khơng tiểu khơng kiểm sốt. Đo áp lực đồ bàng quang tân tạo: Vmax = 470 ml, áp lực nền bàng quang (tân tạo)= -2 cm H2O, lượng nước tiểu tồn lưu = 15 – 25 ml.
109
(A) (B)
(C) (D)
(E) (F)
Hình 4.31. Bệnh nhân Nguyễn Thị Ngọc H. (bệnh nhân số 46) : (A) UIV trước mổ (B) UIVsau mổ (C) Chụp bàng quang trước mổ:bàng quang co nhỏ, trào ngược bên phải (D) Chụp bàng quang sau mổ: dung tích=300ml, khơng cịn trào ngược (E) Bệnh nhân sau mổ (F) Vết mổ lành tốt.
Ngơ Gia Hy (1995) [8] cho rằng làm rộng bàng quang viêm lao mạn tính bằng ruột chỉ làm đỡ phần nào những rối loạn đi tiểu: kết quả trung bình 7/8 trường hợp và 1 trường hợp tử vong do nhiễm trùng huyết. Ơng kỳ vọng vào phẫu thuật này chủ yếu để làm giảm bớt hoặc loại bỏ ngược dịng bàng quang- niệu quản với tỉ lệ thành cơng là 50%.
Kerr và cộng sự (1969) [52] trong 12 trường hợp làm rộng bàng quang bằng ruột chủ yếu dùng hồi tràng (9 trường hợp), thời gian theo dõi từ 2 – 13 năm. Kerr nhấn mạnh phải cắt hết phần chĩp bàng quang (cắt bàng quang bán phần) trước khi khâu nối với ruột để sau mổ bệnh nhân bớt triệu chứng tiểu nhiều lần và làm giảm lượng nước tiểu tồn lưu. Trong trường hợp cĩ ngược dịng bàng quang-niệu quản ơng khuyến cáo dùng hồi tràng với cắm lại niệu quản vào đầu gần của quai ruột, đầu xa quai ruột sẽ nối với tam giác-cổ bàng quang. Về kết quả cơ năng rất tốt: chỉ 1 bệnh nhân cĩ vấn đề về giao tiếp xã hội do vẫn đi tiểu nhiều lần. Các bệnh nhân khác cĩ thời gian giữa hai lần đi tiểu từ 2 – 6 giờ. Hai trường hợp cĩ lượng nước tiểu tồn lưu lớn gây ra thận ứ nước tồn tại hoặc diễn tiến sau mổ, một trường hợp kết quả tốt nhưng bệnh nhân cĩ những cơn giảm kali máu.
4.3.3. Về 2 trường hợp cắt thận
4.3.3.1. Bệnh nhân số 37 (hình 4.32., 4.33.): bệnh nhân nữ, 39 tuổi, hẹp niệu quản trái khúc nối trên và đoạn dài từ L4, chức năng thận kém trên UIV, xạ hình thận trước can thiệp chức năng thận trái = 27%, UPR trái hình ảnh giống thận mủ. Can thiệp bằng nong niệu quản và đặt thơng JJ. Sáu tháng sau xạ hình thận kiểm tra chức năng thận =14,8% nên quyết định cắt thận. Thương tổn phát hiện lúc mổ: thận ứ mủ. Mơ học thận: viêm lao.
111
Hình 4.32. Xạ hình thận trước và sau can thiệp nội soi của bệnh nhân số 37
Hình 4.33. Mẫu bệnh phẩm thận của bệnh nhân số 37: thận ứ mủ bã đậu với nhiều hang lao
4.3.3.2. Bệnh nhân số 28: bệnh nhân nữ, 42 tuổi, chẩn đốn hẹp niệu quản phải tồn bộ, chức năng thận kém trên UIV, được mở thận ra da qua da và nong niệu quản lần đầu thành cơng, lần sau thất bại vì mơ xơ chít hẹp nhiều. Xạ hình thận sau điều trị lao 5 tháng chức năng thận phải = 19%, PUD thấy bĩng thận phải nhỏ, nồng độ urê, creatinin trong nước tiểu từ thận phải thấp nên quyết định cắt thận. Mơ học thận: viêm lao (hình 4.34)
Hình 4.34. Mẫu bệnh phẩm thận-niệu quản phải của bệnh nhân số 28
Như vậy trong 5 trường hợp khơng phục hồi chức năng thận sau điều trị can thiệp chỉ cắt thận được 2 trường hợp nêu trên vì một trường hợp khơng chịu cắt thận (bệnh nhân số 21), một trường hợp tổn thương hai bên can thiệp cả hai bên bên kia chỉ cải thiện khá nên khơng đặt vấn đề cắt thận (bệnh nhân số 24), một trường hợp diễn tiến thành suy thận mạn phải lọc máu định kỳ.
Cần biết rằng quan điểm hiện nay của các tác giả đối với thận mất chức năng do lao một bên nghiêng nhiều về cắt bỏ thận. Tơi cũng thiên về quan điểm này. Thực tế cho thấy cĩ thể bỏ sĩt thận hĩa mủ nếu khơng mổ thám sát: ở bệnh nhân số 37 chẩn đốn trước mổ chỉ là thận mất chức năng do lao nhưng khi mổ ra thương tổn là thận đã ứ mủ khá nặng với nhiều hang lao (hình 4.41).
Kerr và cộng sự (1969) [52] khuyến cáo cắt bỏ cơ quan tổn thương nặng do lao.
Wong và Lau (1980) [82] trên 28 trường hợp thấy cĩ đến 89,3% (25/28) thận khơng phân tiết trên UIV đã bị phá hủy hồn tồn và phải cắt bỏ thận. Chỉ cĩ 3 trường hợp thực hiện phẫu thuật tạo hình với kết quả tốt. Cĩ 5/28 trường hợp làm phết trực tiếp chất bã đậu thấy cĩ vi khuẩn kháng axit-cồn. Kết luận:
113
nên phẫu thuật thám sát cho tất cả bệnh nhân thận mất chức năng do lao để (1) Cứu thận trước một tổn thương bế tắc đường tiểu trên (2) Lấy bỏ một nguồn nhiễm trùng (3) Làm giảm thời gian điều trị và thời gian lành bệnh. Tuy nhiên, hai ơngkhuyến cáo chỉ cắt bỏ hồn tồn thận khi tồn bộ thận đã bị phá hủy, cĩ thể cắt thận bán phần cho một thương tổn khu trú hay một apxe cực trên hay cực dưới.
Flechner và Gow (1980) [34] báo cáo 73 trường hợp cắt thận mất chức năng do lao. Ba trong 4 trường hợp khơng cắt bỏ thận lúc ban đầu cĩ những biến chứng muộn như apxe vùng lưng và cao huyết áp. Ơng nhận thấy các biến chứng này xảy ra nhiều năm sau khi ngưng điều trị thuốc cho dù bệnh nhân đã sạch trùng, cĩ thể là do tái hoạt các vi khuẩn dạng bất hoạt tồn tại trong thận lao. Tỉ lệ cao huyết áp ở bệnh nhân thận mất chức năng một bên do lao là 23,2%, và 2/3 bệnh nhân sau cắt thận huyết áp trở về bình thường.
Osterhage và cộng sự (1980) khảo sát trên vi thể các mẫu bệnh phẩm cắt thận lao thấy mặc dầu bệnh nhân đã được tiệt trùng 50% các mẫu thận cĩ vi khuẩn kháng axit-cồn tuy khơng được chứng thực sau đĩ bằng nuơi cấy mẫu mơ. Abbou và cộng sự [84] tại bệnh viện Henri Mondor (Paris) từ 1970-1980 cĩ 15 trường hợp thận mất chức năng thì cắt thận đến 12 trường hợp. Trong 12 trường hợp này chỉ cĩ 4 trường hợp chỉ định rõ ràng do cao huyết áp, 8 trường hợp cịn lại được cắt thận theo nguyên tắc. Abbou chủ trương cắt thận mất chức năng do lao – ở bệnh nhân khơng cĩ chống chỉ định phẫu thuật – khi phối hợp với hĩa trị lao ngắn ngày. Nếu bệnh nhân cĩ chống chỉ định phẫu thuật thì phải điều trị lao kéo dài đến 24 tháng.
Tostain (1982) [107] báo cáo một trường hợp bướu thận phát triển hồn tồn âm thầm trên một thận mất chức năng do lao đã hĩa mát tít ở một bệnh nhân nam 57 tuổi. Ơng cho rằng theo dõi thận mất chức năng do lao trên lâm
sàng bằng UIV hoặc bằng siêu âm cĩ thể khơng đủ vì bướu chỉ được chẩn đốn xác định bằng chụp động mạch thận. Ơng đề nghị nếu khơng cắt thận thì nên theo dõi bằng CT. Trong loạt này cũng như trong những loạt bệnh nhân thời gian trước chưa trường hợp bướu thận phối hợp lao thận nào được ghi nhận tại bệnh viện Bình Dân.
Gow (1998) [42], Johnson (2002) [50], Çek (2005) [29] chỉ định cắt thận khi: (1) thận mất chức năng cĩ hay khơng cĩ vơi hĩa (2) tổn thương lan tỏa ở thận, kèm theo cao huyết áp hay hẹp khúc nối niệu quản-bể thận (3) cĩ bướu thận đi kèm (hiếm). Như vậy, đối với các tác giả này, cắt bỏ thận là khơng bàn cãi trong thận mất chức năng do lao niệu.
Khi cắt bỏ thận khơng cần thiết phải cắt bỏ niệu quản hệ thống hĩa. Gow (1992) [41] chỉ phải mổ lại cắt bỏ niệu quản trên 1/400 trường hợp cắt thận lao vì biến chứng tạo sạn.
Tuy nhiên, Bloom và cộng sự (1970) [22] báo cáo kết quả theo dõi lâu dài 25 trường hợp thận mất chức năng do lao lại thấy hiếm khi cần phải cắt bỏ thận vì các biến chứng muộn như cao huyết áp, viêm thận bể thận tái phát, đau lưng hay bệnh lao tái hoạt. Ơng theo dõi bệnh nhân rất lâu năm: từ 1 đến 22 năm, trong đĩ cĩ 9 bệnh nhân theo dõi từ 13-22 năm. Kết quả chỉ cĩ 3 bệnh nhân cần phải phẫu thuật nhưng cả 3 đều khơng liên quan đến biến chứng lâu dài do lao: một bệnh nhân bị cao huyết áp ngay từ đầu với hẹp động mạch thận, sau cắt thận huyết áp khơng hạ; một bệnh nhân cao huyết áp sau 7 năm được phẫu thuật phình động mạch chủ bụng; một bệnh nhân được cắt thận sau 9 năm vì nghi ngờ bướu thận phát triển trên thận lao nhưng kết quả mơ học khơng thấy cĩ bướu. Tất cả 3 mẫu bệnh phẩm thận này đều khơng cho thấy dấu hiệu bệnh lao cịn tiến triển. Một trường hợp viêm thận bể thận thống qua đáp ứng tốt với kháng sinh thường. Các trường hợp khơng mổ cịn lại khơng cĩ trường hợp nào
115
bị bệnh lao tái hoạt, biến chứng xuất huyết, đau lưng, apxe quanh thận hay dị hơng lưng.
Teklu và cộng sự (1976) [76] chỉ cắt thận trên 5/44 bệnh nhân lao niệu. Ơng chủ trương khơng cắt bỏ thận khi thận mất chức năng khơng cĩ triệu chứng với điều kiện BK nước tiểu phải âm hĩa trên nuơi cấy và hĩa trị lao dài ngày. Trong 5 trường hợp cắt bỏ thận của ơng cĩ một trường hợp thận mất chức năng khơng triệu chứng nhưng cấy nước tiểu sau 6 tháng điều trị kháng lao BK vẫn dương tính. Các trường hợp cắt thận khác là do các biến chứng như đau dai dẳng, sạn thận tái phát và tiểu máu nặng từ thận.
4.3.4. Về 3 trường hợp suy thận
4.3.4.1. Trường hợp vơ niệu: bệnh nhân số 34 (trang 110). Như vậy bệnh nhân này đã được mở thận ra da qua da vì suy thận trên thận độc nhất chức năng. Ở bệnh nhân này soi bàng quang thấy viêm bàng quang lan tỏa với nhiều giả mạc nên khơng đặt thơng niệu quản ngược chiều niệu quản. Chụp PUD thấy đoạn hẹp từ bờ dưới khớp cùng chậu nên mổ hở làm phẫu thuật Boari. Đây là trường hợp duy nhất cĩ kết quả khá trong 3 trường hợp phẫu thuật Boari.
4.3.4.2. Trường hợp làm rộng bàng quang bằng hồi tràng phối hợp: bệnh nhân số 46 (trang 110). Bệnh nhân cũng cĩ thận độc nhất chức năng đặt thơng niệu quản ngược chiều niệu quản thất bại nên được mở thận ra da qua da để cải thiện suy thận. Vì bệnh nhân cĩ bàng quang teo nhỏ + ngược dịng bàng quang- niệu quản độ II nên phải mở rộng bàng quang bằng hồi tràng. Sau mổ đường tiểu trên phục hồi khá, cơ năng bàng quang tân tạo khá khả quan.
4.3.4.3. Bệnh nhân số 33: nữ, 38 tuổi, bị hẹp niệu quản phải đa tầng, thận trái teo, urê/máu=17,9 mmol/l, creatinin/máu= 690mol/l, uống thuốc kháng lao 2 tuần thì bị thiểu niệu, phải lọc máu cấp cứu và mở thận phải ra da qua da vì nhiễm trùng huyết sau đặt thơng niệu quản ngược chiều niệu quản thất bại. Lúc
mổ hở thấy hẹp chít niệu quản đa tầng chỉ đặt được một thơng niệu quản nhỏ số 6 Fr. Sáu tháng sau mổ bệnh nhân đi vào bệnh cảnh suy thận giai đoạn cuối, phải lọc máu định kỳ. Dự định làm niệu quản thay thế bằng hồi tràng cho bệnh nhân này khơng thực hiện được.
Nhận xét: bệnh nhân suy thận do lao cĩ bệnh cảnh thận độc nhất chức năng và cĩ hẹp đường tiểu trên ở thận này. Mở thận ra da qua da cải thiện suy thận, thậm chí – cùng với lọc máu cấp cứu - là động tác cứu mạng bệnh nhân. Trong loạt bệnh nhân trước đây [2], khơng cĩ điều kiện mở thận ra da qua da chúng tơi phải mở niệu quản ra da 1/63 trường hợp . Tiên lượng khả năng phục hồi khơng quá xấu nếu hẹp khơng quá phức tạp. Chuyển lưu nước tiểu bằng mở thận ra da sớm cũng làm giảm nhu cầu phải lọc máu ở bệnh nhân suy thận. Tỉ lệ suy thận trong loạt này chỉ là 6% (3/50), thấp hơn loạt của Ngơ Gia Hy [5] (1982-1986) là 8,9% (19 / 214) và của Grasset là 8,3% (31 / 375).