Đây là cơng trình nghiên cứu lâm sàng, theo phương pháp tiền cứu, mơ tả, cắt dọc nhằm đánh giá kết quả cuối cùng của phác đồ theo dõi và điều trị thống nhất chung (nêu bên dưới) ở bệnh nhân bị biến chứng hẹp niệu quản do lao niệu sinh dục trong loạt nghiên cứu này. Trong việc đánh giá sẽ đối chiếu kết quả của loạt này với loạt bệnh nhân hẹp niệu quản trong thời gian 5 năm trước[2].
2.2.1. Các yêu cầu cần đạt được
Bảo tồn tối đa và phục hồi phần nào chức năng thận liên hệ. Phục hồi hình thể và chức năng đường tiểu trên.
Điều trị bệnh lao niệu chung một cách bài bản nhằm ổn định căn bệnh và đi đến khỏi bệnh.
Yêu cầu chung là nâng cao tỉ lệ thành cơng so với loạt bệnh nhân 5 năm trước.
2.2.2. Các giải pháp được chọn 2.2.2.1. Chẩn đốn
Phản ứng PCR nước tiểu tìm M. tuberculosis: thực hiện tại trung tâm chẩn đốn Y khoa (Medic), cho kết quả sau 24-48 giờ. Cách làm như sau: hứng một mẫu nước tiểu giữa dịng khoảng 50 ml đem lên phịng DNA, mẫu được quay ly tâm thành 2 ml. Đoạn ADN đích là trình tự IS6110 của
M. tuberculosis.
UPR cĩ kết hợp làm xét nghiệm động học trên màng tăng sáng: là xét nghiệm hình ảnh chủ lực, thực hiện tại trung tâm chẩn đốn Y khoa (Medic) dưới gây tê tại chỗ kết hợp với thuốc tiền mê.
2.2.2.2. Điều trị Điều trị nội khoa Hĩa trị lao:
Trong loạt bệnh nhân của nghiên cứu này chủ trương tránh dùng streptomycin vì sợ cĩ thể làm hẹp niệu quản nặng hơn. Dùng cơng thức RHZ mỗi ngày hoặc RHE mỗi ngày trong thời gian tối thiểu 9 tháng (3 tháng tấn cơng, 6 tháng duy trì). Thường khởi đầu bằng RHZ, nếu cĩ biểu hiện độc gan Z sẽ được thay bằng E hoặc dùng cơng thức thay thế cĩ ciprofloxacin hoặc ofloxacin.
37
Trong trường hợp bệnh nhân bị bệnh lao tái hoạt (cĩ tiền căn lao trước đĩ) sẽ dùng cơng thức 2 của chương trình chống lao quốc gia với yêu cầu khơng dùng streptomycin.
Quan điểm là đồng chủ trương với Ngơ Gia Hy [10] và Gow [42]: bác sĩ niệu khoa phải theo dõi sát hĩa trị liệu mà khơng phĩ thác cho cán bộ chống lao địa phương và bác sĩ niệu khoa là người chịu trách nhiệm tồn bộ quá trình trị liệu của bệnh nhân .
Corticoides:
Dùng theo liều của Gow khuyến cáo để điều trị viêm phù nề niệu quản: prednisolone liều cao (20 mg 3 lần/ngày) trong 4 - 6 tuần.
Niệu nội soi
Dưới màn tăng sáng, nong niệu quản một đến nhiều lần, tối đa 3-4 lần. Dùng cây nong niệu quản bằng plastic hay thơng bong bĩng hay máy soi niệu quản hay cắt xẻ rộng niệu quản bằng đầu đốt điện nhỏ, ngã ngược dịng. Soi niệu quản ngã ngược dịng bằng máy soi niệu quản bán cứng, 10 Fr, hãng Karl Storz (Đức). Sau nong sẽ đặt lưu thơng JJ 8 Fr trong 6 tuần. Ngồi ra, soi bàng quang đặt thơng JJ cũng được kể như là một lần nong niệu quản.
Hình 2.12. Nong niệu quản bằng thơng niệu quản dưới màn tăng sáng
Hình 2.13. Nong niệu quản bằng thơng bong bĩng dưới màn tăng sáng
Hình 2.14. Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi niệu quản, dùng đầu đốt điện
Phẫu thuật tạo hình niệu quản
39
Tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản bằng phương pháp cắt rời (Hynes- Anderson).
Hình 2.15. Phẫu thuật Hynes-Anderson trong hẹp khúc nối bể thận-niệu quản do lao, mẫu mơ niệu quản cắt rời với tổn thương củ lao
Tạo hình niệu quản đoạn phần ba giữa bằng kỹ thuật Davis hoặc cắt nối tận tận.
Cắm lại niệu quản vào bàng quang: áp dụng phương pháp cắm ngồi bàng quang đơn thuần kiểu Lich-Grégoir khi điều kiện cho phép, nếu niệu quản cự đại sẽ khâu nhỏ niệu quản trước khi cắm. Dùng cho xơ hẹp đoạn niệu quản đoạn chậu. Khi đoạn hẹp > 5cm: áp dụng kỹ thuật bàng quang cơ thăn hay phẫu thuật Boari. Dùng thơng JJ đặt tại chỗ làm nịng.
Hình 2.17. Phẫu thuật Boari-Ockerblad
Tạo hình làm rộng bàng quang kết hợp. Chỉ định: dung tích bàng quang 100ml.
Kỹ thuật: dùng mảnh ghép bằng hồi tràng và xếp ruột theo kiểu Goodwin [47], [68], giữ lại phần tam giác bàng quang, cắm lại niệu quản vào phần bàng quang tân tạo.
Hình 2.18. Phẫu thuật tạo hình làm rộng bàng quang bằng hồi tràng (Goodwin)
2.2.2.3. Chiến thuật điều trị
Theo phác đồ điều trị từng bước của Gow đề nghị (cĩ biến đổi).
Hẹp khúc nối bể thận–niệu quản: Chú ý giải phĩng bế tắc càng sớm càng tốt vì cĩ thể dẫn đến sự hủy hoại chức năng thận sớm.
41
-Nếu hẹp nhẹ: đặt lưu thơng JJ niệu quản trong 6-8 tuần. Theo dõi sát sao bằng siêu âm và bằng UIV mỗi 3 tuần, nếu thấy chức năng thận hoặc tình trạng bế tắc xấu đi rõ thì phẫu thuật ngay. Hoặc nếu sau khi rút thơng JJ chụp UIV kiểm tra thấy bế tắc ở khúc nối khơng cải thiện thì cũng phẫu thuật. - Nếu hẹp nặng: phẫu thuật tạo hình khúc nối sớm kiểu Hynes-Anderson, cĩ thơng JJ làm nịng.
Hẹp niệu quản đoạn phần ba giữa và hẹp niệu quản đoạn chậu
- Đầu tiên, dùng thuốc kháng lao đơn thuần. Chụp UIV tiêu chuẩn sau 3 tuần, đánh giá sự tiến triển hẹp, nếu khơng thấy cải thiện:
- Dùng prednisolone uống 20 mg3 lần/ngày trong 4-6 tuần, chụp UIV tiêu chuẩn kiểm tra, nếu khơng thấy cải thiện sau 6 tuần:
- Dùng niệu nội soi để can thiệp, làm một đến nhiều lần cho đến khi chụp UIV kiểm tra thấy đường tiểu trên ổn định.
- Phẫu thuật tạo hình niệu quản tạo hình làm rộng bàng quang phối hợp nếu niệu nội soi thất bại.
Như vậy thời điểm can thiệp sớm nhất là sau khi bắt đầu điều trị thuốc lao 7-9 tuần, thỏa mãn yêu cầu can thiệp sau thời gian điều trị tấn cơng.
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đốn 2.2.3.1. Chẩn đốn cĩ lao niệu
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn lao niệu của Ngơ Gia Hy [11] cĩ biến đổi. Chẩn đốn chỉ dựa trên một tiêu chuẩn dương tính: khi tìm thấy trực
khuẩn lao trong nước tiểu.
Chẩn đốn dựa trên phối hợp nhiều tiêu chuẩn: khi khơng tìm thấy trực khuẩn lao trong nước tiểu thì phải cĩ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau dương tính: hình ảnh tổn thương lao trên UIV hoặc UPR, triệu chứng nhiễm trùng niệu
mà điều trị bằng kháng sinh thường khơng khỏi, và cặn Addis tăng, trong đĩ tiêu chuẩn bắt buộc là cĩ hình ảnh tổn thương lao trên UIV hoặc UPR.
2.2.3.2. Chẩn đốn cĩ hẹp niệu quản do lao niệu
Bệnh nhân được chẩn đốn cĩ lao niệu mà trên UIV hoặc UPR cĩ hẹp niệu quản và bệnh nhân khơng cĩ tiền căn phẫu thuật trên niệu quản hoặc sạn niệu quản để phân biệt hẹp niệu quản do nguyên nhân khác.
2.2.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân hẹp niệu quản do lao–ở giai đoạn phù nề hay xơ hĩa, hẹp tiên phát lúc mới đến khám bệnh hay hẹp thứ phát xảy ra trong quá trình điều trị, đến khám và điều trị ngoại trú, nội trú, được điều trị theo đúng phác đồ điều trị từng bước và theo dõi đầy đủ tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/1998 đến tháng 1/2005.
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ
Vì khơng thể đánh giá được nên những bệnh nhân đã được điều trị và theo dõi bệnh lao (lao phổi kết hợp, lao đa cơ quan,…) tại những cơ sở điều trị khác sau này mới chuyển đến bệnh viện Bình Dân hoặc những bệnh nhân nhất mực địi được theo dõi và điều trị tại tổ kháng lao địa phương sẽ bị lọai trừ.
Suy thận do lao khơng là tiêu chuẩn loại trừ.
2.2.6.Ước lượng cỡ mẫu
2.2.6.1. Ước lượng số bệnh nhân
Theo các báo cáo trước đây của Ngơ Gia Hy và Nguyễn Phúc Cẩm Hồng [2], [6] thì số bệnh nhân hẹp niệu quản do lao mới theo dõi được trong khoảng thời gian gần 10 năm tại bệnh viện Bình Dân (từ tháng 1/1989 đến tháng 6/1994 và từ tháng 1/1995 đến tháng 12/1999) chỉ là 67 (45 + 22) bệnh nhân, như vậy số bệnh nhân mới theo dõi được trong một năm là gần 7 bệnh nhân. Nếu lấy số liệu trong vịng 7 năm thì số bệnh nhân sẽ gần 50.
43
2.2.6.2. Cơng thức tính cỡ mẫu
Dùng cơng thức tính cỡ mẫu n = t2 . p (1 – p) / d2
t = trị số tương ứng của độ tin cậy. Nếu chọn độ tin cậy 95% thì t = 1,96 p = tỉ lệ dự kiến trước.
Tham khảo y văn cho thấy tỉ lệ thành cơng của các phương pháp niệu nội soi trong điều trị can thiệp hẹp niệu quản do lao: theo Kerr [52] là 93,3%, theo Cavalli [23] là 85%, theo Wemeau [109] là 72,7%, theo Murphy [63] là 64%. Từ đây tơi chọn p = 0,7 với mong muốn tỉ lệ thành cơng của niệu nội soi khoảng 70%.
d = độ chính xác tuyệt đối mong muốn.
Do số lượng tương đối ít của các bệnh nhân hẹp niệu quản do lao được điều trị can thiệp bằng niệu nội soi, tơi chấp nhận chọn d = 0,15.
Như thế tính được n # 36, trong trường hợp này là số niệu quản được can thiệp nội soi.