2.3.1. Các biến số
2.3.1.1. Hỏi bệnh
Hỏi bệnh sử (thời gian diễn tiến bệnh,…..)
Triệu chứng cơ năng: đau lưng, rối loạn đi tiểu: tiểu máu, tiểu đục, tiểu nhiều lần, sốt, gầy sút, mệt mỏi,…..
Tiền căn bản thân: tiền căn bệnh lao, bệnh khác, ……. Tiền căn gia đình: tiền căn bệnh lao, bệnh khác, …….
2.3.1.2. Thăm khám lâm sàng
Tìm dấu thận lớn (thận ứ nước), ấn đau hơng lưng, khối u mào tinh (lao sinh dục kết hợp).
2.3.1.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm lao chung: VS, IDR, cơng thức máu, HIV test nhanh. Truy tầm lao phổi kết hợp
Chụp phổi thẳng tìm BK / đàm trực tiếp khi cĩ tổn thương nghi ngờ. Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu: xem tình trạng tiểu mủ vơ khuẩn.
- Cấy nước tiểu tìm nhiễm trùng niệu thường kết hợp.
- Cặn Addis: cách lấy nước tiểu giống như nhuộm trực tiếp (xem bên dưới)
- Nhuộm Ziehl tìm vi khuẩn kháng axit-cồn, 3 ngày liên tiếp. Nếu cần cĩ thể lặp lại 3 ngày khác. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tơi chưa áp dụng kỹ thuật AMTD mà vẫn soi dưới kính hiển vi thường. Cách làm như sau: dùng 1 chai sạch khoảng 1 lít, đổ 2 ml formol (phịng xét nghiệm phát) vào chai, từ 7 giờ tối bệnh nhân bắt đầu đi tiểu vào chai cho đến 7 giờ sáng hơm sau tiểu lần chĩt vào chai và mang chai hứng nước tiểu vào phịng xét nghiệm.
- Cấy nước tiểu 3 ngày liên tiếp trên mơi trường Lowenstein-Jensen để phân lập M. tuberculosis hoặc các mycobacterium khác. Cách làm như sau: lấy nước tiểu buổi sáng loại bỏ đoạn đầu dịng, hứng khoảng 50 ml, 3 ngày liên tiếp, để tủ lạnh, quay ly tâm và cấy chung 3 mẫu nước tiểu trên 3 mơi trường: Lowenstein, Coletsos, và BioFM (mơi trường lỏng). Thực hiện tại Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh, cho kết quả sau 30 và 60 ngày.
- Phản ứng PCR nước tiểu tìm M. tuberculosis. Chẩn đốn hình ảnh học
- Siêu âm: xem độ ứ nước của thận, hang lao trong chủ mơ thận, niệu quản giãn, đánh giá thể tích của bàng quang,….
45
Đánh giá độ ứ nước thận theo tiêu chuẩn của Meckler [14]:
Độ I: đài bể thận giãn nhẹ làm phản âm trung tâm cĩ vùng echo trống ở giữa, kích thước vùng echo trống bằng với bề dày chủ mơ.
Độ II: đài bể thận giãn nhiều làm cho bề dày chủ mơ thu hẹp rõ.
Độ III: cả bể thận như bị chiếm lấy bởi một nang lớn, bể thận và vùng gai thận khơng cịn phân biệt được nữa.
- UIV: UIV tiêu chuẩn, khơng cĩ ép, với phim chụp chậm 1 giờ, 2 giờ khi cĩ suy giảm chức năng thận. Ghi nhận xem cĩ hẹp niệu quản, vị trí hẹp, ước lượng chiều dài đoạn hẹp, hẹp nhiều đoạn, ảnh hưởng lên đường tiểu trên bên trên chỗ hẹp, tổn thương ở thận, diễn tiến với điều trị, dung tích bàng quang ….
Đánh giá độ ứ nước thận dựa theo tiêu chuẩn của Laubenberger [86]: Độ I: đài bể thận giãn nhẹ, mất gĩc alpha của các đài thận.
Độ II: đài bể thận giãn nhiều, cịn phân biệt giữa các đài thận.
Độ III: cả đài bể thận như một túi nước, khơng cịn phân biệt giữa các đài thận.
- UPR cĩ kết hợp làm xét nghiệm động học trên màng tăng sáng. Chỉ định khi:
(1) Hẹp niệu quản đoạn dưới: cần khảo sát chiều dài đoạn hẹp và mức độ hẹp và độ giãn niệu quản ở trên chỗ hẹp.
(2) Chất lượng UIV xấu hoặc trong trường hợp suy giảm chức năng thận liên hệ hoặc nghi ngờ hẹp nhiều chỗ mà trên UIV tiêu chuẩn cĩ thể bỏ sĩt (rất thường gặp) hoặc bệnh nhân dị ứng với iod.
Hình 2.20. Chụp UPR dưới màn tăng sáng với xét nghiệm động học niệu quản
- Chụp PUD: khi chụp UPR thất bại hoặc khi thận ứ nước lớn. Thực hiện qua chọc dị thận bằng kim hay qua mở thận ra da qua da (PCN) [58]. Làm PCN chọc dị thận dưới hướng dẫn của siêu âm và gây tê tại chỗ, dùng bộ mở thận ra da chuyên dụng.
47
Hình 2.21. Mở thận phải ra da qua da, chọc dị thận dưới hướng dẫn siêu âm.
Hình 2.22. Chụp PUD qua thơng mở thận ra da qua da
- Chụp bàng quang ngược chiều dưới màn tăng sáng khi trên UIV nghi ngờ cĩ ngược dịng bàng quang–niệu quản hoặc bàng quang co nhỏ đi kèm, hoặc khi soi bàng quang thấy bàng quang viêm nặng, khi chụp sẽ đo dung tích bàng quang.
Hình 2.23. Chụp bàng quang ngược chiều dưới màn tăng sáng truy tầm biến chứng ngược dịng bàng quang-niệu quản
- Xạ hình thận: trong trường hợp suy giảm chức năng thận khá nhiều mà trên UIV tiêu chuẩn thận khơng bài tiết.
- CT thận: chỉ định trong trường hợp cần xác định một tổn thương thận khĩ (hang lao, apxe,….) hoặc khi nghi ngờ cĩ bướu thận kết hợp hoặc apxe quanh thận.
Hình 2.24. CT thận thấy apxe quanh thận Hình 2.25.Xạ hình thận: thận trái kém chức năng
49
Nội soi chẩn đốn
- Nội soi bàng quang sinh thiết: chỉ làm khi cần loại trừ bướu bàng quang hoặc trong bối cảnh cĩ tiểu máu đại thể. Khi soi bàng quang khơng sinh thiết hệ thống hĩa nhằm chẩn đốn lao, chỉ sinh thiết khi thấy cần chẩn đốn phân biệt với ung thư biểu mơ.
Hình 2.26. Nội soi bàng quang chẩn đốn lao
- Nội soi niệu quản: khi cần khảo sát ảnh hưởng của bệnh lao lên niệu quản và bể thận hoặc để chẩn đốn phân biệt với bướu đường tiểu trên, nhân tiện lấy nước tiểu làm xét nghiệm vi trùng học. Theo kinh nghiệm riêng: dùng phương pháp này để chẩn đốn một trường hợp hẹp niệu quản do lao khi lấy nước tiểu từ đường tiểu trên đem tìm vi khuẩn kháng axit-cồn cho kết quả dương tính trong khi những lần xét nghiệm trước đều âm tính.
2.3.2. Thu thập số liệu
2.3.2.1. Đánh giá thương tổn trong lúc can thiệp
Bằng niệu nội soi
- Tình trạng niệu quản: viêm giả mạc, xơ hĩa, thận ứ nước nhiễm trùng
- Đo chiều dài đoạn hẹp khi soi (dùng máy soi niệu quản bán cứng).
- Chụp UPR khi soi niệu quản: độ dài, số lượng đoạn hẹp, niệu quản trên chỗ hẹp.
Bằng phẫu thuật tạo hình niệu quản
- Tình trạng niệu quản trên chỗ hẹp: giãn nở, viêm quanh niệu quản, tình trạng nước tiểu đục,….
- Đánh giá đoạn hẹp: mức độ hẹp, độ dài đoạn hẹp, đại thể thương tổn: củ lao, loét lao, xuất huyết, ..….
- Tình trạng bàng quang: cịn mềm mại hay khơng.
- Làm sinh thiết niệu quản, bệnh phẩm là đoạn hẹp và đoạn niệu quản ngay trên chỗ hẹp.
2.3.2.2. Theo dõi và đánh giá sau mổ
Trong thời gian hậu phẫu, ghi nhận - Đau sau mổ: cường độ, thời gian.
- Biến chứng cuộc mổ: nhiễm trùng, chảy máu. - Thời gian nằm viện sau mổ.
Theo dõi sau mổ sau 3 tháng, 6 tháng, đến 1 năm hay lâu hơn - Hỏi bệnh nhân cịn đau hơng lưng khơng ?
- Khám lâm sàng: tổng trạng chung, vết mổ hở (nếu cĩ),…..
- Siêu âm kiểm tra: độ ứ nước thận, độ giãn nở niệu quản, sự phục hồi. Đặc biệt, dùng siêu âm nhằm tìm kiếm sự hình thành và tồn tại của các hang lao ở thận.
51
- Nếu cần thiết cĩ thể làm UPR với xét nghiệm động học để kiểm tra sự phục hồi về hình thể và chức năng nhu động niệu quản khi chức năng thận cải thiện ít và khĩ đánh giá trên UIV.
- Hãn hữu cĩ thể cần kiểm tra chức năng thận bằng xạ hình thận sau mổ nếu trước mổ cĩ làm xạ hình.
2.3.2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản (điều trị nội khoa, điều trị can thiệp) bằng sự phục hồi chức năng thận và hình thể và chức năng đường tiểu trên sau điều trị, theo tiêu chuẩn quy ước dựa trên UIV như sau:
(1) Tốt: cả chức năng thận và hình thể đường tiểu trên trên UIV đều cải thiện hơn sau điều trị nội khoa hoặc điều trị can thiệp.
(2) Khá: hoặc chỉ chức năng thận hoặc chỉ hình thể đường tiểu trên trên UIV cải thiện.
(3) Trung bình: chức năng thận và hình thể đường tiểu trên giữ nguyên tình trạng như trước mổ.
(4) Xấu-khơng phục hồi: hoặc chức năng thận hoặc hình thể đường tiểu trên xấu hơn trước can thiệp và cái cịn lại khơng cải thiện hơn hoặc cả chức năng lẫn hình thể đường tiểu trên xấu hơn trước can thiệp.
Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao niệu: dựa vào tiêu chuẩn khỏi của Ngơ Gia Hy [5] cĩ biến đổi, như sau:
(1)Tiêu chuẩn tổng trạng hồi phục: lên cân, ăn ngon, ngủ yên,….
(2)Tiêu chuẩn hết rối loạn đi tiểu: hết hoặc bớt tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu đục,….
(3)Tiêu chuẩn hết BK trong nước tiểu (sự âm hĩa BK): sau điều trị sẽ tìm BK ít nhất 2 đợt (mỗi đợt 3 lần liên tiếp), đợt đầu sau khi bắt đầu điều
trị thuốc lao 2-3 tháng, đợt sau cách đợt đầu 6 tháng, trong đĩ cĩ làm nuơi cấy tìm BK trong nước tiểu.
(4)Tiêu chuẩn hình ảnh học: dựa trên UIV (xem trên). Trong đĩ hai tiêu chuẩn sau là quan trọng nhất.
2.3.2.4. Kế hoạch thu thập số liệu
Chuẩn bị cho mỗi bệnh nhân một phiếu điền theo mẫu thống nhất giống nhau (phụ lục 3). Thực hiện theo dõi và điền phiếu từ lúc thu dung bệnh nhân cho đến lúc hồn tất quá trình điều trị hoặc ghi chép lại những bệnh án chính mình đã tự tay ghi chú cẩn thận trong quá trình điều trị.
2.3.2.5. Phân tích và xử lý thống kê
Các số liệu thu thập được trong các phiếu điền sẽ được phân lớp, trình bày dưới dạng bảng biểu và bao gồm x. s2 (đối với biến số định lượng) và p (đối với biến số định tính).
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê Microsoft Excel và SPSS 11.5. Vì kết quả khảo sát trên cá thể là từng bệnh nhân và từng niệu quản bị hẹp nên khi nhập số liệu vào SPSS sẽ nhập cùng lúc hai tập tin SPSS với đối tượng khảo sát lần lượt là bệnh nhân và niệu quản bệnh.
Các phép kiểm thống kê 2 và Student được dùng để kiểm định sự tương quan giữa các biến số nghiên cứu với ngưỡng ý nghĩa được chọn là 0,05. So sánh các kết quả số liệu của loạt này với số liệu của các tác giả trong và ngồi nước. Tập trung chú trọng phân tích và so sánh kết quả thu được từ loạt này với kết quả của Nguyễn Phúc Cẩm Hồng trong 5 năm trước (1/1995 đến 12/1999) để làm rõ vai trị và ý nghĩa của từng yếu tố đã ảnh hưởng lên kết quả chung với hy vọng là kết quả này được cải thiện hơn ở loạt trước, từ đĩ gĩp phần cải thiện tiên lượng chung của căn bệnh nĩi chung và của di chứng hẹp niệu quản nĩi riêng.
53