4.2.1. Vai trị của điều trị nội khoa
Về chiến thuật điều trị từng bước trên 50 bệnh nhân và 59 niệu quản, ta cĩ bảng dưới đây:
85
Bảng 4.32. Chiến thuật điều trị trên 59 niệu quản (50 bệnh nhân)
Độ ứ nước thận
Chiến thuật điều trị
Tổng Chỉ thuốc lao Thuốc lao, kháng viêm Thuốc lao, kháng viêm, nội soi Thuốc lao, kháng viêm, nội soi mổ hở Thuốc lao, nội soi Thuốc lao, kháng viêm, mổ Thuốc lao, nội soi, mổ Thuốc lao, mổ Độ I Chức năng thận Tốt 5 5 0 0 0 0 0 0 10 Khá 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Xấu 1 0 1 0 1 0 0 0 3 Tổng 6 5 1 0 1 0 0 0 13 Độ II Chức năng thận Tốt 4 1 4 10 5 0 1 1 26 Khá 0 0 2 2 4 1 0 2 11 Xấu 1 0 1 1 0 0 0 0 3 Tổng 5 1 7 13 9 1 1 3 40 Độ III Chức năng thận Tốt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Khá 0 0 2 0 1 2 0 0 5 Xấu 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Tổng 0 0 2 1 1 2 0 0 6
Như vậy, theo bảng 4.32 ta thấy chiến thuật điều trị can thiệp từng bước đã thực hiện được trên 41/59 niệu quản (4 cột in mực xanh) (69,5%).
Trong nhĩm 41 niệu quản thực hiện đúng chiến thuật can thiệp từng bước, ta thấy trong nhĩm thận ứ nước độ I vai trị của điều trị nội khoa là nổi bật: 11/ 12 niệu quản (91,7%) với 6 niệu quản chỉ dùng thuốc kháng lao và 5 niệu quản phải dùng kết hợp thuốc kháng lao và kháng viêm. Chỉ 1/12 niệu quản (8,3%) là phải can thiệp phẫu thuật và can thiệp là can thiệp nội soi mà khơng phải mổ hở. Niệu quản phải can thiệp bằng nội soi này cĩ chức năng thận kém và như vậy trong nhĩm chức năng thận kém (mà thận chỉ ứ nước độ I) thì phải can thiệp (nội soi) 1/2 niệu quản (50%).
Trong nhĩm 41 niệu quản thực hiện đúng chiến thuật can thiệp từng bước, ta thấy trong nhĩm thận ứ nước độ II vai trị của điều trị nội khoa giảm hẳn: chỉ 6/26 niệu quản (23,1%). Ngược lại, vai trị của can thiệp nổi bật lên với 20/26 niệu quản (76,9%). Trong 20 niệu quản cần can thiệp tỉ lệ chỉ cần can thiệp nội soi chỉ là 7/20 (35%) và cĩ đến 13/20 niệu quản (65%) phải mổ hở sau can thiệp nội soi. Nếu chức năng thận cịn tốt thì cịn cĩ vai trị của điều trị nội khoa đơn thuần: 5/19 niệu quản (26,3%) nếu chức năng thận kém hơn thì vai trị của điều trị nội khoa đơn thuần rất thấp: chỉ cịn 1/7 niệu quản (14,3%)
Trong nhĩm 41 niệu quản thực hiện đúng chiến thuật can thiệp từng bước, ta thấy trong nhĩm thận ứ nước độ III, vai trị của can thiệp phẫu thuật là tuyệt đối: 3/3 niệu quản, trong đĩ cĩ 2/3 niệu quản can thiệp nội soi (cả hai cĩ chức năng cịn khá) và 1/3 niệu quản phải mổ hở (chức năng thận kém).
Các trường hợp khác đã khơng thực hiện được chiến thuật can thiệp từng
bước thì như thế nào ? Cĩ thể lý giải ra sao?
Một trường hợp cĩ một niệu quản phải hẹp điều trị bằng thuốc kháng lao, niệu nội soi, rồi mổ hở (bệnh nhân số 19). Bệnh nhân này cĩ thận phải độc nhất (chức năng) đi vào suy thận sau khi điều trị kháng lao 1 tuần (urê/máu= 33,2 mmol/l, creatinin/máu=265,5 mol/l), đặt thơng niệu quản cho bệnh nhân thất bại nên chuyển mổ hở cắm lại niệu quản vào bàng quang sớm.
Ba trường hợp với 3 niệu quản hẹp được điều trị thuốc kháng lao rồi mổ hở sau đĩ là 3 trường hợp thận phải độc nhất (chức năng), cả 3 trường hợp này đều phải mở thận ra da qua da trong đĩ cĩ 1 trường hợp vì vơ niệu (bệnh nhân số 34), 1 trường hợp vì nhiễm trùng huyết sau đặt thơng niệu quản chụp UPR thất bại (bệnh nhân số 33). Cả 3 bệnh nhân này đều ở trong bệnh cảnh nặng vì suy thận hoặc thậm chí vơ niệu, tổn thương hẹp dài: một bệnh nhân hẹp dài 6 -7 cm (bệnh nhân số 34), một bệnh nhân cĩ bàng quang co nhỏ phải tạo hình bàng
87
quang bằng ruột kết hợp (bệnh nhân số 46), một bệnh nhân hẹp đa tầng (bệnh nhân số 33) lúc mổ thấy hẹp rất nặng chỉ đặt được một thơng niệu quản nhỏ. Hai bệnh nhân với 3 niệu quản hẹp được điều trị thuốc kháng lao, kháng viêm, rồi mổ hở. Một bệnh nhân hẹp niệu quản phải sát bàng quang, ngược dịng bàng quang-niệu quản trái độ IV (bệnh nhân số 24) nên sau khi dùng thuốc kháng viêm thì quyết định mổ hở đường giữa để cắm lại niệu quản vào bàng quang hai bên để đồng thời sửa hẹp bên phải và trào ngược bên trái (bên trái phải làm phẫu thuật Boari). Một bệnh nhân hẹp niệu quản sát bàng quang hai bên (bệnh nhân số 2) với chỉ niệu quản trái được đặt thơng JJ khơng cải thiện, lúc mổ hở cắm lại niệu quản vào bàng quang được làm phẫu thuật Lich-Grégoir hai bên.
Mười bệnh nhân với mười một niệu quản chỉ được điều trị bằng thuốc kháng lao và niệu nội soi. Cĩ 6 bệnh nhân với 7 niệu quản được soi niệu quản hoặc soi bàng quang và đặt thơng JJ ngay từ đầu với chẩn đốn là sạn niệu quản (1 bệnh nhân) hay hẹp niệu quản (5 bệnh nhân). Vì đã được đặt thơng JJ làm nịng ngay từ đầu nên những bệnh nhân này tơi khơng dùng thuốc kháng viêm nữa vì kết quả sẽ khơng được phân định là do thơng làm nịng hay do thuốc kháng viêm. Chỉ cĩ 1 bệnh nhân (bệnh nhân số 14) được can thiệp bằng niệu nội soi 4 lần mà kết quả phục hồi chỉ trung bình và bệnh nhân này cịn trẻ khơng chấp nhận mổ hở nên chấp nhận đặt / thay thơng JJ trường kỳ, cịn 5 bệnh nhân cịn lại đều cĩ kết quả tốt (4 / 5) hoặc khá (1 / 5). Cĩ hai bệnh nhân từ chối dùng thuốc kháng viêm (kết quả: một khá, một tốt). Một bệnh nhân (bệnh nhân số 37) cĩ chức năng thận bệnh kém trên UIV, được soi niệu quản đặ thơng JJ, kiểm tra chức năng thận bằng xạ hình thận thấy giảm từ 27% cịn 14,8% nên quyết định mổ cắt bỏ thận. Một bệnh nhân khác được mở thận phải độc nhất (chức năng) ra da tối thiểu vì chụp UPR khơng được, bệnh nhân được can thiệp nội soi hai lần,
kiểm tra lại chức năng thận bằng xạ hình thấy chức năng thận chỉ cịn 19%, PUD thấy thận teo nên quyết định cắt thận.
Theo Ngơ Gia Hy và nhiều tác giả, dùng thuốc kháng lao đơn thuần cĩ tác dụng điều trị hẹp niệu quản trong trường hợp hẹp chỉ do phù nề, chưa cĩ thương tổn mơ xơ thực thể. Cơ chế là làm giảm phù nề và làm lành mơ hạt. Tuy nhiên, nhiều tác giả như Durant [96], Wong [83], Psihramis [66] đã ghi nhận tác dụng tạo sẹo và xơ hĩa diễn tiến nhanh trong quá trình điều trị bằng thuốc lao (xơ hĩa do lành sẹo- “healing fibrosis” do Jacobs và Borthwick [28] mơ tả đầu tiên năm 1950) ở nhiều bệnh nhân đã dẫn đến bế tắc đường tiểu trên cấp tính và hiện tượng hủy hoại chủ mơ thận nhanh chĩng, nhất là ở bệnh nhân sẵn cĩ thương tổn hẹp ở đường tiểu trên và ở thời gian đầu hĩa trị lao.
Debray (1952) [93], tại bệnh viện Saint-Louis Paris, khi theo dõi các bệnh nhân lao niệu được điều trị bằng streptomycin và para-aminosalicylic axit bằng UIV cĩ ép bụng với phim chụp chậm thấy cĩ hiện tượng tạo hẹp ở vùng niệu quản chậu sau khoảng 3 tháng. Ơng cho rằng tác dụng gây xơ hĩa của các thuốc trên cịn được các bác sĩ chuyên khoa lao ghi nhận ở phế quản, thanh quản, ruột, màng não.
Durant (1954) [96] cho rằng thuốc kháng lao cĩ thể tác động lên một thương tổn cĩ sẵn ở niệu quản gây hẹp cấp tính niệu quản và gây hủy hoại chức năng thận liên hệ. Hiện tượng này cĩ thể xảy ra kịch phát tuy thường diễn tiến từ từ. Ơng cịn cho rằng thuốc lao cũng cĩ thể gây ra những thương tổn hẹp niệu quản mới mà khơng phải do lao. Tuy nhiên, cần ghi nhận rằng thời đĩ thuốc kháng lao chủ lực là streptomycin, para-aminosalicylic axit, và isoniazid.
Psihramis (1986) [66] báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam bị hẹp niệu quản trái đoạn gần được điều trị bằng isoniazid, para-aminosalicylic axit, và
89
ethambutol. Chỉ sau 2 tháng tổn thương hẹp đường tiểu trên diễn tiến nặng nề với chức năng thận liên hệ suy giảm nặng dẫn đến phải cắt bỏ thận.
Trong loạt 41 niệu quản được điều trị theo đúng phác đồ từng bước, bất kể độ ứ nước và chức năng thận như thế nào tỉ lệ điều trị bằng chỉ thuốc kháng lao cĩ kết quả tốt đã là 11/41 (26,8%), trong đĩ thậm chí cĩ 2 niệu quản lúc đầu chức năng trên UIV xấu vẫn cĩ kết quả tốt chỉ với thuốc kháng lao.
Nếu dùng thêm prednisolone thì tỉ lệ tốt tăng lên đến 17/41 (41,5%), với p=0,162, khơng cĩ ý nghĩa. Hơn nữa, ngay cả khi p <0,05 thì cũng khơng cĩ ý nghĩa do bản thân thiết kế nghiên cứu dùng kháng viêm song song với thuốc kháng lao nên sẽ khơng phân biệt được tác dụng là do thuốc kháng viêm hay do thuốc kháng lao với đáp ứng chậm. Điều này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả như Lattimer [57], Mebust [59], Le Guillou [103].
Abourachid và cộng sự (1982) [85] dùng prednisone 30 mg/ngày thấy chỉ cĩ hiệu quả trong 2/8 bệnh nhân. Ơng cho rằng sở dĩ cĩ kết quả thấp như vậy vì liều prednisone 20-30 mg/ngày là khơng đủ vì bệnh nhân được điều trị thuốc lao với rifampicin - vốn là một chất ức chế men - cĩ tác động lên sự chuyển hĩa của corticoids.
Le Guillou và cộng sự (1993) [103] nhấn mạnh vai trị của corticoids – với liều cao - trong điều trị viêm cấp bàng quang do lao và ngược lại, cho rằng khơng cĩ bằng chứng cho thấy nĩ cĩ tác dụng trong phịng ngừa hay điều trị xơ hẹp đường tiểu trên do lao
Cịn trong loạt 41 niệu quản này dùng prednisolone với liều 60 mg/ngày tỉ lệ đáp ứng chỉ là 6/30 niệu quản (20%).
Tuy nhiên, Horne và Tulloch (1975) [70] chỉ với liều 20 mg prednisolone/ngày trên 29 bệnh nhân, cĩ tỉ lệ đáp ứng đến 72% chỉ với 2 bệnh nhân tái phát hẹp sau khi ngưng prednisolone.
Hamburger (1969)[44] dùng prednisone 30-40 mg/ngày trong khơng quá 2 tháng vì sợ làm phát tán bệnh lao tồn thân, cũng thấy cĩ đáp ứng.
Wemeau và cộng sự [109], trên 218 bệnh nhân lao niệu từ 1969-1978, thấy thuốc kháng lao và corticoids cĩ hiệu quả trong hơn một nửa các trường hợp cĩ hẹp đường tiểu trên.
Bennani và cộng sự (1994) [87] cũng cĩ kết quả khá khả quan khi điều trị bằng corticoids. Ơng dùng thuốc kháng lao phối hợp với corticoids trên 20 bệnh nhân lao niệu: 16 niệu quản hẹp thì cĩ 8 niệu quản thành cơng (50%); 8 bàng quang co nhỏ thì cĩ 5 đáp ứng; 3 bể thận hẹp thì cĩ 2 đáp ứng. Qua 86 trường hợp lao niệu ơng cổ xúy việc dùng corticoids và niệu nội soi trong điều trị.
4.2.2. Vai trị của điều trị can thiệp 4.2.2.1. Vai trị của can thiệp sớm
Phác đồ can thiệp từng bước của các tác giả ngày nay như Gow (1998)[42], Johnson (2002)[50], Çek (2005)[29] đều nhấn mạnh phải can thiệp sớm ở bệnh nhân lao niệu cĩ biến chứng hẹp đường tiểu trên. Gow và Johnson sau khi bắt đầu điều trị thuốc kháng lao chủ trương theo dõi bệnh nhân sát sao bằng UIV
mỗi tuần (chụp một phim 25 phút) để đánh giá kịp thời diễn tiến của hẹp đường tiểu trên trong suốt thời gian điều trị nội khoa đơn thuần. Theo phác đồ này thì thời gian can thiệp là từ 7 đến 9 tuần sau khi bắt đầu điều trị nội khoa (nếu cần can thiệp). Các tác giả này sợ kịch bản hẹp đường tiểu trên diễn tiến nhanh gây hủy hoại nhanh chức năng thận dưới điều trị bằng thuốc kháng lao. Như vậy, thời điểm can thiệp này, tuy sớm, nhưng vẫn là sau khi hết thời gian điều trị lao tấn cơng (2 tháng). Điều này là phù hợp với các quan sát về “xơ hĩa do lành sẹo” của các tác giả [66],[83],[93],[96] cho thấy hiện tượng này thường xảy ra ơû thời gian đầu hĩa trị lao.
91
4.2.2.2. Vai trị của niệu nội soi
Theo bảng 4.32. thì khi đưa vào can thiệp nội soi thì tỉ lệ tốt tăng lên đến 27/41 (65,9%), nếu so với tỉ lệ tốt của thuốc kháng lao và corticoids là 17/41 (41,5%) thì cĩ ý nghĩa (p=0,0267).
Theo bảng 3.21 thì số niệu quản cĩ kết quả điều trị nội soi tốt và khá là 10 + 3 = 13. Vậy nếu gọi nội soi cĩ kết quả khả quan là tốt + khá thì tỉ lệ nội soi cĩ kết quả khả quan là 13/36 niệu quản (36,1%), nội soi cĩ kết quả khơng phục hồi: 10/36 (27,8%). Tỉ lệ này như vậy là khá khiêm tốn.
Đối với hẹp niệu quản do lao niệu, Murphy (1982) [63] cĩ kết quả tốt là 64% với số lần nong trung bình là 4 lần/bệnh nhân. Cịn đối với hẹp khơng do lao, các tác giả cĩ kết quả tốt từ 55-79%.
Cần chú ý các trường hợp nội soi thất bại vì chúng gĩp phần làm giảm tỉ lệ thành cơng chung của niệu nội soi. Tỉ lệ nội soi thất bại của loạt này: 16,7% (6/36 niệu quản) gần tương đương với loạt của Murphy: 17,5% (17/97 niệu quản).
Phân tích 6 trường hợp này thấy cĩ 2 trường hợp do buổi đầu thiếu kinh nghiệm nội soi (vơ ý làm tụt dây dẫn luồn lại dây dẫn khơng được: bệnh nhân số 7, 22); 2 trường hợp hẹp chít niệu quản thực sự khơng luồn dây dẫn vượt qua được chỗ hẹp được kiểm chứng sau đĩ qua mổ hở (bệnh nhân số 25, 45); 2 trường hợp trong thời gian đầu làm nội soi chỉ soi bàng quang đặt thơng niệu quản khơng thành cơng (bệnh nhân số 8,19). Như vậy, chỉ cĩ 2/ 6 trường hợp thực sự là nội soi thất bại.
Bảng 4.33. Kết quả điều trị bằng niệu nội soi theo độ dài đoạn hẹp
Độ dài đoạn hẹp
Số lần nội soi
Kết quả nội soi (số niệu quản)
Tổng Tốt Khá Trung bình Khơng phục hồi Nội soi thất bại 1cm 1 2 1 2 2 0 7 2 3 0 0 0 0 3 Tổng 5 1 2 2 0 10 >1 đến < 5 cm 1 2 0 1 2 5 10 2 1 0 0 2 0 3 Tổng 3 0 1 4 5 13 5 cm 1 0 1 1 3 1 6 2 0 0 1 1 0 2 Tổng 0 1 2 4 1 8 Hẹp đa tầng 1 2 0 0 0 0 2 4 0 1 2 0 0 3 Tổng 2 1 2 0 0 5
Nếu nhìn vào riêng kết quả của 10 niệu quản hẹp ≤ 1 cm thì kết quả khả quan (tốt + khá) là 6/10 (60%). Nhận xét rút ra: nhĩm hẹp ≤ 1cm cĩ kết quả chấp nhận được; nhĩm hẹp từ 1-5 cm cĩ kết quả khả quan thấp (3/13); nhĩm hẹp ≥ 5 cm cĩ kết quả khả quan rất thấp (1/8 ); nhĩm hẹp đa tầng cĩ tiên lượng khơng quá xấu với tỉ lệ khả quan là 3/5.
Về số lần can thiệp nội soi trên một niệu quản trong loạt này chỉ là 1,47 lần. Hơn 2/3 số niệu quản (25/36) chỉ được nội soi 1 lần, chỉ 8/36 (22,2%) niệu quản được nội soi 2 lần, 3/36 (8,3%) niệu quản nong 4 lần. Soi bàng quang đặt thơng JJ cũng được kể là một lần nội soi. Trong bước đầu áp dụng niệu nội soi
93
như là một vũ khí can thiệp, tơi cịn dè dặt và tình cảnh bệnh nhân cịn rất khĩ khăn nên khơng thể nong nhiều lần hệ thống. Số lần nội soi nội trú cịn chiếm đa số: 30 lần so với số lần nội soi ngoại trú:19 lần. Số lần nội soi dưới màn tăng sáng chỉ là 20 lần so với 29 lần nội soi khơng cĩ màn tăng sáng. Tổng cộng chỉ là 49 lần nội soi trên 33 bệnh nhân (1,48 lần cho một bệnh nhân). Nội soi ngoại trú giúp bệnh nhân tiết kiệm được thời gian và tiền bạc, là cơ sở giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn.
So với loạt của Murphy [63] với số lần nong trung bình trên một bệnh nhân là 4 lần thì số lần nội soi của loạt này khá ít. Kerr (1969) [52] trên 30 bệnh nhân với 31 niệu quản thậm chí cĩ số lần nong niệu quản nhiều nhất trên một bệnh nhân là 12 lần, với số lần nong trung bình trên một niệu quản là 3,34 lần. Nếu mạnh dạn, cĩ nhiều kinh nghiệm và điều kiện đầy đủ hơn, cĩ thể loạt này đã cĩ kết quả nội soi khả quan hơn sau khi nong nhiều lần hơn. Cách nong niệu quản trong lọat này cũng hơi khác với các tác giả: sau nong thì lưu thơng JJ 8 Fr. trong thời gian đủ 6 tuần nhằm tận dụng vai trị “đúc khuơn” [23], [108] của thơng JJ khẩu kính lớn. Sau rút thơng JJ, kiểm tra lại bằng UIV thấy khơng cải thiện mới nong lại.
Về kỹ thuật nội soi đã đi từ đơn giản đến phức tạp cùng với sự tích lũy kinh