Clayman và Kavoussi (1992) [27] cho rằng: “trong niệu khoa khơng cĩ vấn đề gì khĩ hơn là chẩn đốn trước mổ và đánh giá sau mổ một trường hợp hẹp đường tiểu trên”.
Đánh giá kết quả sau mổ chủ yếu tơi dùng UIV tiêu chuẩn kiểm tra sau điều trị hoặc sau can thiệp 6 tháng, 1 năm, 2 năm….. và so sánh với phim trước khi can thiệp. UIV là một đánh giá khách quan tuy khơng nhạy trong trường hợp thận kém chức năng. Cách diễn giải hình ảnh UIV cũng cịn yếu tố chủ quan và phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đọc.
Debray (1952) [93] dùng UIV cĩ ép bụng với phim chụp chậm và cả UPR khi cần thiết để theo dõi bệnh nhân lao được điều trị nội khoa kháng lao, tầm sốt biến chứng hẹp đường tiểu trên hay bàng quang co nhỏ thứ phát sau điều trị
117
thuốc kháng lao. Ơng cịn dùng UIV để theo dõi chức năng thận cịn lại của bệnh nhân đã được cắt bỏ thận do lao hay để theo dõi chức năng thận đã được cắt bán phần.
Cần nhắc lại là xét nghiệm để đánh giá cĩ giá trị nhất trong hẹp đường tiểu trên là thận đồ đồng vị phĩng xạ với thuốc lợi tiểu (diuretic wash-out renogram) hoặc nghiệm pháp Whitaker [27]. Tuy nhiên dùng 2 xét nghiệm này thường quy để đánh giá kết quả điều trị là khơng thực tế và khơng khả thi.Trong loạt này, cĩ 7 bệnh nhân thận kém chức năng hoặc UIV khơng rõ phải dùng UPR động học trước và sau can thiệp (bệnh nhân số 14,15,26,27,32,42,43). Hai bệnh nhân được làm xạ hình trước và sau can thiệp (bệnh nhân số 30,37).
Thời gian theo dõi trung bình trong loạt này: 11,5 tháng – đối với các tác giả [27] - là chấp nhận được, tuy nhiên cũng chưa phải thật sự lâu dài, nhất là đối với bệnh cảnh hẹp đường tiểu do lao vốn cĩ thể diễn tiến trong nhiều năm sau khi ngưng điều trị.
4.5. VỀ KẾT QUẢ PHỤC HỒI SAU CÙNG CỦA ĐƯỜNG TIỂU TRÊN ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ SAU CÙNG CỦA LOẠT BỆNH NHÂN TRONG 5 NĂM TỪ 1/1995 ĐẾN 12/1999 [2]
4.5.1. Về bệnh cảnh lâm sàng
Tỉ lệ bệnh nhân hẹp hai bên loạt này: 9/50 (18%) so với loạt trước là 13/63 (20,6%), (p= 0,725), khơng khác biệt cĩ ý nghĩa.
Tỉ lệ bệnh nhân hẹp niệu quản kèm suy giảm chức năng thận cùng bên loạt này 7/50 (14%) so với 18/63 (28,6%),(p=0,063), khơng khác biệt cĩ ý nghĩa.
Tỉ lệ bệnh nhân hẹp đa tầng ở loạt này 8/50 (15,87%) so với 10/63 (15,9%), (p= 0,985), khơng khác biệt cĩ ý nghĩa.
4.5.2. Về chất lượng chẩn đốn
Ở loạt này đã chẩn đốn khá chính xác vị trí, số lượng, độ dài, mức độ hẹp nhờ cĩ điều kiện chụp UPR dưới màn tăng sáng thường xuyên hơn và khơng cĩ trường hợp nào khơng xác định được đoạn hẹp. Ở loạt trước cĩ 6/77 niệu quản (7,8%) khơng rõ vị trí hẹp. Năm trường hợp chụp PUD cho phép phát hiện một niệu quản hẹp tồn bộ niệu quản và một niệu quản hẹp đa tầng. Trong loạt trước chiều dài và số lượng đoạn hẹp – yếu tố quyết định để chọn kỹ thuật can thiệp và tiên lượng khả năng thành cơng - khơng hề được quan tâm.
4.5.3. Về việc quản lý điều trị
Thời gian sau này tỉ lệ bỏ trị cĩ giảm hẳn nhưng khơng phải là khơng cĩ so với 28,6% của loạt trước. Chính việc bỏ trị (hồn tồn hay khơng hồn tồn) đã làm cho kết quả chung của chúng tơi trong thời gian trước thấp vì khơng chủ động được thời điểm can thiệp (thường là can thiệp trễ). Thời gian gần đây, chúng tơi tăng cường cơng tác truy tầm bệnh, quản lý bệnh nhân lao về một đầu mối đồng thời tăng cường việc giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ căn bệnh, các biến chứng cùng với các phương thức điều trị.
Ngồi ra, trong loạt này chúng tơi làm tốt cơng tác phối hợp với chương trình chống lao quốc gia hơn so với loạt trước. Việc cấp phát thuốc miễn phí theo chương trình cũng là yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân theo đuổi trị liệu đầy đủ.
4.5.4. Về phương pháp điều trị chuyên khoa
Trong loạt này đã cố gắng áp dụng nhiều hơn phương thức điều trị niệu nội soi ít xâm lấn: tỉ lệ bệnh nhân điều trị nội kết hợp can thiệp nội soi cĩ kết quả khả quan ở loạt này là 12/50 (24%) so với 10/63 (15,8%) ở loạt trước (p=0,278). Nếu tính về tỉ lệ bệnh nhân được áp dụng nội soi thì ở loạt này là 33/50 (66%) so với 25/63 (39,7%) ở loạt trước.
119
Về kỹ thuật can thiệp cũng đã đa dạng hĩa cũng như hồn thiện hố các kỹ thuật nội soi niệu quản bằng máy soi bán cứng dưới hướng dẫn của màn tăng sáng và dùng nhiều phương tiện khác nhau như ống thơng bong bĩng, ống thơng nong niệu quản, cắt xẻ rộng niệu quản……chứ khơng đơn thuần chỉ đặt thơng JJ làm khuơn nịng như trong thời gian trước. Sau nong niệu quản tơi đặt thơng JJ kích thước lớn hệ thống hĩa (thơng JJ rẻ tiền hơn và dễ kiếm hơn trước).
Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi là một kỹ thuật mới rất cĩ triển vọng nhất là khi cắt xẻ phối hợp với nong niệu quản, được các tác giả Mỹ [76] gần đây khuyên làm. Trước đây cĩ ít nhiều định kiến với nội soi nhưng nay tơi thấy rằng nếu theo dõi sát bệnh nhân, trong những trường hợp hẹp khơng phức tạp, nội soi can thiệp hồn tồn cĩ thể giúp ổn định biến chứng này và vẫn cĩ thể mang lại kết quả khả quan cuối cùng.
Tỉ lệ bệnh nhân phải mổ hở để tạo hình niệu quản ở loạt này cĩ vẻ giảm đi: 18/50 (36%) so với 30/63 (47,6%) của loạt trước, tuy chưa thật sự cĩ ý nghĩa (p=0,214). Cắm lại niệu quản vào bàng quang đã áp dụng phẫu thuật Lich- Grégoir nhiều hơn: loạt này 10/16 bệnh nhân cắm lại niệu quản so với 13/25 bệnh nhân của loạt trước, với kết quả hậu phẫu gần và xa rất khả quan như đã nêu trên. Khơng cĩ trường hợp nào phải mở niệu quản ra da tạm thời để điều trị suy thận vì đã thực hiện mở thận ra da qua da với kết quả tốt.
4.5.5. Về kết quả điều trị sau cùng
Năm mươi bệnh nhân của loạt này được theo dõi râùt sát sao, được kiểm tra bằng chụp UIV với phim chậm định kỳ 6 tháng,1 năm hoặc lâu hơn sau mổ, thời gian theo dõi lâu nhất là 48 tháng. Việc áp dụng tiêu chuẩn đánh giá kết quả cũng giống như ở loạt trước cĩ nghĩa là đánh giá chủ yếu dựa vào sự phục hồi trên UIV của bệnh nhân trước và sau điều trị.
Kết quả sau cùng về sự phục hồi của đường tiểu trên:
Tỉ lệ bệnh nhân cĩ kết quả khả quan (tốt + khá) của loạt này tăng cao một cách cĩ ý nghĩa: 39/49 (79,6%) so với 22/45 (49%) của loạt trước, (p=0,0018).
Tỉ lệ bệnh nhân thất bại điều trị của loạt này giảm thiểu rõ rệt và cĩ ý nghĩa: 5/49 (10,2%) so với 20/45 (44,4%) của loạt trước (p=0,00017). Tỉ lệ cắt thận theo lý thuyết ở loạt này (chỉ tính trên số bệnh nhân bị biến
chứng hẹp niệu quản): 5/50 (10%) giảm một cách cĩ ý nghĩa so với loạt trước: 21/63 (33,3%), (p=0,0034).
Kết quả này càng cĩ ý nghĩa khi ở loạt sau đã áp dụng nội soi nhiều hơn trước.
Sự đối chiếu trên vẫn cịn mang tính chất ước lượng, chưa được thực hiện trên cỡ mẫu lớn, loạt bệnh nhân để đối chiếu khơng cùng thời gian. Để cĩ tính thuyết phục hơn, cần phải tiếp tục thực hiện nhiều trường hợp hơn nữa để cĩ thể đánh giá đầy đủ hơn.
121
KẾT LUẬN
Qua 50 trường hợp bệnh nhân hẹp niệu quản do lao trong thời gian nghiên cứu 7 năm, cĩ thể ghi nhận những kết quả sau về mặt chẩn đốn và điều trị: Độ nhạy của phản ứng PCR nước tiểu tìm BK trong nghiên cứu này khơng cao: 45,2 – 73,7%, thấp hơn so với Y văn: 74 – 91%. Đây cịn là kỹ thuật mới ở Việt Nam. Trong nghiên cứu này chỉ làm phản ứng IS6110 để tìm M. tuberculosis, khơng lấy nước tiểu nhiều giờ nên tỉ lệ dương tính khơng cao. Tuy nhiên, nếu kết hợp cả 3 phương pháp tìm trực khuẩn kháng axit-cồn trong nước tiểu bằng nhuộm Ziehl, cấy nước tiểu tìm BK, và phản ứng PCR nước tiểu đã cho phép chẩn đốn lao niệu ở 47/50 bệnh nhân (94%). Vì PCR cho kết quả nhanh sau 24-48 giờ nên nếu chỉ làm 2 xét nghiệm tìm BK thì nên làm nhuộm trực tiếp và PCR nước tiểu.
UIV tiêu chuẩn chủ yếu cĩ giá trị “định tính” hẹp niệu quản, theo dõi diễn tiến và kết quả điều trị. Chính UPR với xét nghiệm động học niệu quản giúp làm tăng chất lượng chẩn đốn: vị trí, chiều dài, số đoạn hẹp,….. Nhu cầu chụp UPR chẩn đốn hẹp là khoảng một nửa số trường hợp (52% số bệnh nhân, 46% số niệu quản hẹp).
Điều trị nội khoa (thuốc kháng lao, corticoids) cĩ vai trị chủ yếu khi thận chỉ ứ nước độ I, hẹp đơn giản. Nếu hẹp phức tạp, thận ứ nước nhiều hơn thì thường phải can thiệp phẫu thuật. Trong điều trị nội khoa, vai trị của corticoids chưa thật sự cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,162).
Điều trị can thiệp bằng niệu nội soi cĩ làm tăng tỉ lệ khả quan cĩ ý nghĩa (p=0,0267) so với chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Tuy nhiên, tỉ lệ nội soi cĩ kết quả khả quan trong loạt này cịn khá khiêm tốn: 36%, nếu đoạn hẹp 1 cm thì khả quan: 60%, thấp hơn so với các tác giả nước ngồi. Niệu nội soi là một kỹ thuật mới ở Việt Nam, dụng cụ và kinh nghiệm cịn thiếu, số lần nong niệu quản cịn ít: 1,48 lần/bệnh nhân.
Phẫu thuật tạo hình niệu quản vẫn là phương pháp can thiệp chủ lực với kết quả tốt là 85%. Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã ngồi bàng quang theo Lich-Grégoir cĩ nhiều ưu điểm: khá đơn giản, khơng ngại biến chứng xì dị nước tiểu, ít mất máu, cĩ thể rút thơng tiểu sớm hơn….. Trường hợp niệu quản viêm dày khĩ làm đường hầm dưới niêm mạc thì cĩ thể cắm lại theo kỹ thuật LeDuc.
Kết quả hồi phục sau cùng so với loạt bệnh nhân 5 năm trước khả quan hơn nhiều: tỉ lệ bệnh nhân cĩ kết quả khả quan là 79,6% so với 49%; tỉ lệ thất bại điều trị chỉ là 10,2% so với 44,4%; tỉ lệ cắt bỏ thận theo lý thuyết giảm hẳn: 10% so với 33,3%.
Nghiên cứu này vẫn cịn cĩ những hạn chế nhất định:
Số lượng bệnh nhân chưa thật lớn, thời gian theo dõi chưa thật lâu dài vì xơ hẹp do lao vẫn cĩ thể diễn tiến nhiều năm sau khi ngưng điều trị lao. UIV tuy là một xét nghiệm hình ảnh khách quan nhưng khơng nhạy, nhất
là khi chức năng thận suy giảm sau điều trị. Cách diễn giải cũng cĩ phần chủ quan theo kinh nghiệm nên dùng UIV để đánh giá kết quả vẫn khơng tránh khỏi những thiếu sĩt nhất định.
123
KIẾN NGHỊ
Phản ứng PCR hiện nay đã được ứng dụng khá rộng rãi ở Việt Nam khơng chỉ trong bệnh lao mà cịn trong nhiều bệnh nhiễm khác. Ở cấp bệnh viện tuyến tỉnh, để chẩn đốn lao niệu nên thực hiện kỹ thuật chẩn đốn này phối hợp với xét nghiệm tìm trực khuẩn lao bằng nhuộm trực tiếp sẽ cho kết quả nhanh hơn và tỉ lệ dương tính khá cao, cĩ tính ứng dụng cao trong cơng tác chẩn đốn lâm sàng hằng ngày.
Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã ngồi bàng quang theo Lich-Grégoir là một kỹ thuật khá đơn giản, dễ học tập, dễ thực hiện, khơng địi hỏi các dụng cụ đắt tiền, cĩ ít biến chứng, nên thấy rằng cĩ thể ứng dụng cho hầu hết các tuyến bệnh viện cĩ đơn vị Niệu khoa ở Việt Nam.