Bảng 1.2. Xếp loại các thuốc kháng lao thiết yếu hiện nay [41], [42], [97]
Xếp loại Thuốc Tác dụng
Thuốc kháng lao chủ lực Rifampicin (R) Isoniazid (H) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S)
Diệt khuẩn
Thuốc kháng lao thứ cấp Ethambutol (E) Ethionamide Cycloserine
Kềm khuẩn Các thuốc phụ Kanamycin
Thiocetazone (T hay TB1) Kềm khuẩn
Tổ chức y tế thế giới (WHO) qui định 6 thuốc kháng lao thiết yếu cho các nước đang phát triển là: H, R, Z, S, E, TB1.
Liều tối ưu của các thuốc chữa lao thiết yếu theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (1997) là (giới hạn được ghi trong ngoặc đơn ) [15], [17], [18] :
Bảng 1.3. Liều tối ưu của các thuốc kháng lao (WHO)
Tên thuốc Liều lượng hàng ngày mg/kg Liều cách quãng 3 lần/ tuần mg / kg 2 lần / tuần mg / kg Isoniazid 5 ( 4-6 ) 10 ( 8 – 12 ) 15 ( 13 - 17 ) Rifampicin 10 ( 8 – 12 ) 10 ( 8 – 12 ) 10 ( 8 – 12 ) Pyrazinamide 15 ( 20 – 30 ) 35 ( 30 – 40 ) 50 ( 40 – 60 ) Ethambutol 15 ( 15 – 20 ) 30 ( 25 – 35 ) 45 ( 40 – 50 ) Streptomycin 15 ( 12 – 18 ) 15 (12 – 18 ) 15 (12 – 18 )
17
1.2.1.2. Các phác đồ điều trị hiện nay
Các tác giả nước ngồi
- Một số tác giả Pháp như Gentilini (1993) [97],Wemeau (1982)[109]vẫn chủ trương điều trị các thể lao ngồi phổi bằng phác đồ điều trị dài hạn cổ điển: 12-18 tháng đối với lao niệu, lao màng não, lao hạch, lao gan, lách và màng thanh dịch; 18 tháng cho lao xương. Đối với các tác giả này, phác đồ điều trị ngắn hạn chỉ dành cho lao phổi.
- Các tác giả Anh–Mỹ khuyến cáo dùng các phác đồ điều trị ngắn hạn (4 - 6 tháng) với cơng thức cĩ R, H, kết hợp với Z hoặc E. Từ các thử nghiệm trên bệnh nhân lao phổi và từ những hiểu biết về cơ chế tác dụng của thuốc kháng lao trên BK, họ chủ trương điều trị ngắn hạn. Theo các tác giả này, các nguyên tắc về hĩa trị liệu lao trong lao phổi cĩ thể áp dụng cho lao niệu với kết quả tương đương hoặc tốt hơn, vì:
(1) Lao thận cĩ ít BK hơn nhiều so với lao phổi, BK được phĩng thích vào nước tiểu từng đợt.
(2) Nồng độ các chất H, R, Z, S trong nước tiểu rất cao. (3) H và R cĩ thể thấm nhập vào hang lao với nồng độ cao.
(4) Tất cả các thuốc trên cĩ thể đạt nồng độ cao ở thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến.
Gow [39], [40], [41], [42]đề nghị 2 phác đồ điều trị ngắn hạn 4 tháng:
Bảng 1.4. Phác đồ điều trị lao niệu ngắn hạn của Gow
Phác đồ 1: Phác đồ 2: Streptomycin 1g / ngày Pyrazinamide 25mg/kgcânnặng/ng tối đa 2g / ng Isoniazid 300 mg / ngày Isoniazid 300 mg / ngày 600mg 3 lần/tuần Rifampicin 450 mg / ngày Isoniazid 600mg3 lần/tuần Rifampicin
450 mg / ngày 900mg 3 lần/tuần 25mg/kgcânnặng/ngày Pyrazinamide tối đa 2g / ngày
Rifampicin 900mg3 lần/tuần 2 tháng 2 tháng 2 tháng 2 tháng
Stanford và Range (1990)[41], [42] muốn rút ngắn thời gian điều trị xuống cịn 2 tháng bằng kết hợp phương pháp miễn dịch trị liệu với hĩa trị liệu. Vacxin được lựa chọn là chủng M. vaccae.
Các nghiên cứu mới đây thực hiện trên nhiều quốc gia - ở Việt Nam đã bước đầu thực hiện từ 1994 [13]tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh – cho thấy việc kết hợp hĩa trị liệu ngắn ngày với một hay nhiều mũi tiêm M. vaccae đã cho kết quả khả quan trong điều trị lao phổi. Gow (1998) [42] cho rằng trong tương lai cĩ thể điều trị lao niệu sinh dục bằng H, R, Z ba lần một tuần trong hai tháng kết hợp với một hay nhiều mũi tiêm M. vaccae.
19
Johnson (2002) [50], dè dặt hơn, biến đổi phác đồ điều trị ngắn hạn của Gow thành 6 tháng như sau:
Chẩn đốn 3 mẫu nước tiểu sáng sớm để cấy làm kháng sinh đồ
Khảo sát: Cơ bản là UIV; cĩ thể Bệnh nhân với trực khuẩn làm thêm xét nghiệm khác nhạy cảm
Hĩa trị lao
Rifampicin, 450 mg/ngày 2 tháng,sau đĩ 3 lần/tuần Isoniazid, 300mg/ngày Rifampicin, 900 mg trong 4 tháng Pyrazinamide, 25 mg/kg/ngày Isoniazid, 600mg
Trường hợp
Khơng phẫu thuật Cĩ phẫu thuật
Tổn thương Tổn thương Bệnh trầm trọng Tổn thương Tổn thương XQ nhẹ hay loét hang khơng phẫu thuật loét hang nặng
cĩ BK/ NT nhẹ ngay được nhẹ Phẫu thuật tạo
hình cĩ thể
cần sau Cĩ vơi hĩa Khơng vơi hĩa Hĩa trị lao
6 tháng hố trị lao theo dõi sát Cắt thận bán phần Hĩa trị ít nhất 6thg Theo dõi trong 1 năm tùy theo hố trị ít nhất 6 thg theo dõi/ 6 thg nếu khơng tái phát, mức độ theo dõi hàng năm ít nhất 5 năm xuất viện suy thận ít nhất 10 năm
với XQ hệ niệu
Hình 1.1. Xử trí lao niệu sinh dục (Phác đồ của Gow cĩ biến đổi) “Nguồn: Johnson W.D., 2002” [50]
Tại Việt Nam
- Ngơ Gia Hy (1979-1981) [9] dùng phác đồ S, H, Z hay R, H, E thành 3 thời kỳ: tấn cơng 3 tháng, duy trì 9 tháng, củng cố 6 tháng, tổng cộng 16 -18 tháng. Gần đây hơn, Ngơ Gia Hy (2000) [11] áp dụng một trong 3 cơng thức với thời gian trị liệu ngắn ngày:
(1)Lấy rifampicin làm chủ lực (kết hợp với streptomycin)
Cơng thức 1: Thời kỳ tấn cơng: 3 tháng: 3 R7 H7 Z7 hoặc 3 R7 H7 S7
Thời kỳ củng cố: 6 -7 tháng: 6 R3 H3 Z3
Chỉ định: tổn thương lao nhẹ, nếu tổn thương lao nặng sẽ kéo dài thời gian củng cố trong 8-9 tháng.
Cơng thức 2: Thời kỳ tấn cơng: 3 tháng: 3 R7H7 E7
Thời kỳ củng cố: 9 -10 tháng: 9 R3 H3 E3
(2)Khơng cĩ rifampicin, lấy streptomycin làm chủ lực.
Cơng thức 3 : Thời kỳ tấn cơng: 4 tháng: 4 H7 S7 Z7 hoặc 4 H7 S7 E7
Thời kỳ củng cố: 12 -14 tháng: 12 H3S3 Z3 hoặc 12 H3 S3 E3
Điều trị nội khoa lao niệu quản giống lao thận nhưng Ngơ Gia Hy [4] và Cibert [89] cho rằng streptomycin cĩ thể làm tăng hiện tượng xơ hĩa niệu quản nên nếu dùng cơng thức cĩ streptomycin thì nên kết hợp với corticoids.
Hamburger (1969) [44] nhận thấy trong 27 bệnh nhân hẹp niệu quản thì cĩ 21 bệnh nhân đã được dùng streptomycin, tuy nhiên ơng cho rằng khơng cĩ bằng chứng là streptomtycin đã tác động trực tiếp gây xơ hẹp.
- Phác đồ điều trị theo chiến thuật điều trị và quản lý bệnh lao - chương trình chống lao quốc gia: dành cho lao phổi BK dương (DOTS=Directly observed treatment, short course) [15], [17], [18]
21
Sử dụng 4 loại thuốc S, H, R, Z hàng ngày trong 2 tháng đầu, 6 tháng tiếp theo dùng H và E hằng ngày. Chỉ định: tất cả các trường hợp bệnh nhân lao mới.
Cơng thức 2: 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 H3 R3 E3 (tổng cộng 8 tháng)
Sử dụng 5 loại thuốc S, H, R, Z, E liên tục trong 2 tháng đầu, tháng thứ ba dùng 4 loại H, R, Z, E hằng ngày, 5 tháng tiếp theo dùng 3 lần một tuần với 3 loại H, R, E. Chỉ định: các trường hợp thất bại hoặc tái phát của cơng thức 1.
1.2.1.3. Nhĩm Quinolones
Được xếp vào nhĩm thuốc thứ hai, cơ chế tác dụng là ức chế DNA [42], [50]. Bergstermann (1997) [21] dùng ciprofloxacin vào cơng thức thay thế để điều trị lao phổi khi cĩ biểu hiện độc gan (vàng da niêm, tăng men gan…) hoặc trong trường hợp kháng thuốc. Cách dùng: phối hợp ciprofloxacin 1g liều đơn trong ngày với ethambutol và streptomycin.
Estebanez (1992) [32]hay Albert (1992) [20] dùng ofloxacin để điều trị lao niệu.
Các thuốc khác gồm: levofloxacin (500-1000mg/ngày), gatifloxacin (400mg/ngày), moxifloxacin (400 mg/ngày) [50].
1.2.2. Thuốc kháng viêm steroids [4], [8], [41], [42]
Thường được dùng trong lao niệu trong các chỉ định sau:
Ngơ Gia Hy [4], Cibert [89], [90] khuyến cáo nếu dùng streptomycin thì nên kết hợp với cortisone vì streptomycin cĩ thể làm tăng hiện tượng xơ hĩa niệu quản.
Viêm lao cấp bàng quang: prednisolone 20 mg 3 lần một ngày dùng trong 4 tuần kết hợp với thuốc kháng lao (chỉ định rõ ràng).
Hẹp niệu quản do lao giai đoạn phù nề: sau khi điều trị với thuốc kháng lao cổ điển trong 3 tuần mà khơng thấy cải thiện trên UIV. Thuốc lựa chọn là prednisolone liều cao (20 mg 3 lần/ngày) trong 4 - 6 tuần.
Phải dùng liều cao vì rifampicin làm tăng độ thanh thải prednisolone (làm lượng thuốc đến mơ giảm 66%) [41], [42], [69]. Tuy Horne và Tullock [70] dùng prednisolone cho 29 bệnh nhân hẹp niệu quản do lao cĩ tỉ lệ thành cơng đến 72%, nhiều tác giả vẫn cho rằng tác dụng của cortisone trong việc ngăn ngừa xơ hĩa niệu quản là khơng rõ ràng [57], [59], [103] Các tác giả như Hamburger (1969) [44], Mebust (1987) [59], Schaeffer (1996) [70] đồng ý là chỉ nên dùng corticoids theo các chỉ định trên và khơng dùng quá 2 tháng vì sợ khả năng phát tán bệnh lao tồn thân.
1.2.3. Niệu nội soi [26], [27], [51], [78]
Cĩ 3 kỹ thuật điều trị hẹp niệu quản bằng niệu nội soi: nong bằng ống thơng niệu quản, nong bằng ống thơng bong bĩng, và cắt xẻ rộng qua nội soi.
1.2.3.1. Nong niệu quản bằng ống thơng: dùng nhiều ống nong nhọn đầu lần lượt đẩy qua một dây dẫn cứng hay dây dẫn siêu cứng Amplatz. Nong đến 14 Fr., sau đĩ sẽ đặt thơng nịng niệu quản 8 Fr., lưu 6 tuần.
1.2.3.2. Nong bằng thơng bong bĩng: dùng thơng 8-mm tối thiểu 10 atm đẩy qua dây dẫn vượt qua chỗ hẹp. Dùng bơm tiêm LeVeen và một máy đo áp lực gắn tại chỗ, bơm bong bĩng lên cho đến khi chỗ eo thắt hẹp mất đi. Để bong bĩng căng trong một phút, xì bong bĩng rồi lập lại chu trình một hay hai lần nữa. Đặt thơng nịng niệu quản (thơng JJ 7Fr. hay 8Fr. hay thơng nịng 7 Fr./14 Fr.), lưu 4-6 tuần.
1.2.3.3. Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi: dùng dao lạnh, đầu đốt điện, hay laser (Nd:YAG hay KTP), (bảng 1.5). Korth và Kuenkel (1988) làm ra dao xẻ niệu quản mềm để cắt xẻ chỗ hẹp niệu quản đoạn giữa. Selikowitz (1990) làm ra dao lạnh đồng trục (coaxial cold knife) 4,5 Fr. Netto và cộng sự (1990) dùng loại kéo nội soi cắt ở phần lưng kéo, khi đưa kéo vượt qua chỗ hẹp, lưỡi kéo được mở ra và kéo ngược kéo xuơi
23
chiều để cắt qua chỗ hẹp ở hai chỗ. Kavoussi và cộng sự (1990) dùng đầu đốt điện 2-3 Fr.
Trong hẹp niệu quản đoạn gần: tiếp cận chỗ hẹp qua đường hầm mở thận ra da ngã xuơi chiều. Dùng máy soi cứng, dao cắt xẻ niệu đạo cắt xẻ ở lưng hay dùng đầu đốt điện 2-3 Fr. rạch theo mặt sau ngồi niệu quản qua hết bề dày đoạn hẹp cho đến lớp mỡ sau phúc mạc, kéo xuống dưới đến 1 cm qua chỗ hẹp. Đầu trên đường rạch chạy đến bể thận. Sau khi rạch sẽ đặt “nephrostent” 14Fr. hay thơng nịng niệu quản (thơng JJ 7Fr. hay 8Fr. hay thơng nịng 7Fr. / 14Fr.) và đặt thơng mở thận ra da 10 Fr. Đặt thơng niệu đạo trong 24-36 giờ. Hai ngày sau mổ chụp thận cản quang xuơi chiều, nếu hệ xuất tiết thận tồn vẹn thì cĩ thể kẹp ống thơng thận, nếu dùng thơng nịng niệu quản thì rút thơng thận. “Nephrostent” hay thơng nịng niệu quản đặt lưu 4-6 tuần.
Hình 1.2. Cắt xẻ rộng niệu quản nội soi ở niệu quản đoạn gần. “Nguồn: Clayman R.V.,1992”[27]
A. Chỗ hẹp gần khúc nối. B. Rạch bằng dao nĩng ở mặt sau ngồi đoạn hẹp, dùng điện cực 2 Fr. đẩy qua máy soi niệu quản 12 Fr.
C. Hai ngày sau cắt xẻ, chụp PUD, nếu khơng cĩ thốt thuốc cản quang sẽ rút thơng thận. Thơng nịng 7/14 Fr. đặt tại chỗ 6 tuần.
Trong hẹp niệu quản đoạn xa, vị trí hẹp nằm ở miệng niệu quản, niệu quản nội thành, niệu quản nằm gần khúc nối niệu quản-bàng quang. Cĩ 2 kỹ thuật:
Khơng dùng thơng bong bĩng: đẩy dây dẫn 0,035-inch để đầu dây dẫn cuộn trong bể thận. Tiếp cận chỗ hẹp theo ngã ngược chiều, dùng dao lạnh cắt xẻ niệu đạo. Niệu quản được cắt xẻ rộng từ trong ra ngồi vào bàng quang hay vùng sau phúc mạc ở vị trí 12 giờ.
Cĩ dùng thơng bong bĩng: thơng 6-mm hay 8-mm đẩy theo dây dẫn để bong bĩng làm giãn chỗ hẹp ra. Bơm bong bĩng < 1 atm dùng dung dịch gồm thuốc cản quang nhuộm indigo carmine. Dùng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn với dao đốt điện Orandi rạch từ ngồi niệu quản vào trong đến chỗ bong bĩng nhuộm xanh. Tiếp tục rạch lên trên khoảng 1cm
Hình 1.3. Cắt xẻ rộng niệu quản nội soi ở hẹp niệu quản đoạn xa. “Nguồn: Clayman R.V.,1992” [27]
A. Hẹp niệu quản ở đoạn nội thành.
B. Đẩy dây dẫn Bentson 0,035 vào bể thận và sau đĩ là thơng bong bĩng 6-mm. Bơm bong bĩng 1atm với hỗn hợp chất cản quang và indigo carmine để làm rõ chỗ hẹp. Dùng dao điện Orandi cắt xẻ niệu quản nội thành ở măët trước, đi từ lỗ niệu quản đi lên và đi qua detrusor. C. Đặt thơng nịng 7 Fr./14 Fr. để cho phần 14 Fr. đi qua niệu quản đoạn xa. Để tại chỗ trong 6 tuần. Đăët thơng niệu đạo một tuần.
25
trên vùng hẹp. Dùng thơng bong bĩng 8-mm bơm đầy với áp lực < 1atm để bảo đảm chỗ cắt xẻ đủ sâu. Đặt thơng nịng niệu quản 7Fr. hoặc 8Fr. hay 7Fr./14Fr.. Đặt thơng niệu đạo. Một tuần sau sẽ chụp bàng quang cản quang, nếu khơng thấy thốt thuốc cản quang ra ngồi thì rút thơng niệu đạo. Lưu thơng nịng niệu quản 4-6 tuần.
Trong hẹp niệu quản đoạn giữa: dùng máy soi niệu quản cứng (với tất cả các phương tiện cắt xẻ) hay mềm (đầu đốt điện hoặc laser). Vị trí cắt xẻ tùy thuộc vào vị trí chỗ hẹp. Ở trên chỗ bắt chéo mạch máu chậu đường rạch ở sau ngồi. Ngay trên chỗ bắt chéo mạch máu chậu thì rạch ở phía trước. Dưới mạch máu chậu thì rạch ngay phía trong để tránh các nhánh động mạch và tĩnh mạch chậu trong chạy dọc theo mặt ngồi của niệu quản. Rạch sâu cho tới mỡ sau phúc mạc hay mỡ quanh niệu quản, kéo dài lên trên và xuống dưới 1cm vượt quá chỗ hẹp. Đặt thơng nịng niệu quản: thơng JJ 7Fr. hay 8Fr. hay thơng nịng 7Fr./14Fr. Đặt thơng niệu đạo trong hai ngày. thơng nịng đặt lưu 4 - 6 tuần.
Hình 1.4. Nong niệu quản qua nội soi niệu quản đoạn giữa. “Nguồn: Clayman R.V., 1992” [27]
A. Hai chỗ hẹp niệu quản đoạn giữa: 1 ở trên và 1 ở dưới mạch máu chậu chung.
B.Thơng bong bĩng 8- mm đẩy qua dây dẫn Bentson 0.035inch. Hai chỗ hẹp được nong đến 24 Fr. để xé rách niệu mạc và làm giãn mơ sẹo. C. Thơng nịng 7Fr. / 14Fr.
Hình 1.5. Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi. “Nguồn: Clayman R.V.,1992” [27]
Cĩ thể tiêm triamcinolone, cĩ tác dụng ức chế sự tạo thành collagen, vào giường chỗ hẹp nếu cĩ nhiều mơ sẹo. Dùng kim Greenwald 3 Fr. hay bơm tiêm Leveen bơm mạnh 5ml triamcinolone (40 mg/ml) vào mơ sẹo qua máy soi niệu quản hay máy soi bàng quang. Theo Meretyk và cộng sự (1992) [60], thành cơng là 80% ở tháng 19 ở nhĩm được tiêm đối với chỉ 50% ở 21 tháng ở nhĩm khơng được tiêm. Tuy vậy, triamcinolone chỉ cĩ tác dụng tốt trong điều trị hẹp cổ bàng quang nhưng tác dụng trong điều trị hẹp niệu quản thì khơng rõ ràng [27].
1.2.4. Phẫu thuật tạo hình niệu quản [30], [36], [38], [46], [54], [74], [92], [98]
1.2.4.1. Cắm lại niệu quản vào bàng quang (CLNQVBQ) cĩ tạo cơ chế chống ngược dịng với đường hầm dưới niêm mạc ít nhất 5cm, sau khi đã giải phĩng đoạn niệu quản nội thành và cắt bỏ đoạn niệu quản viêm xơ hĩa [7], [42]. Dùng cho niệu quản đoạn chậu và niệu quản sát bàng quang.
Vị trí đường cắt xẻ (phần tư đen) phụ thuộc vào vị trí đoạn hẹp.
27
Ngã ngồi bàng quang (Lich-Grégoir)
Hình 1.6. Phẫu thuật Lich-Grégoir. “Nguồn: Grasset D.,1991” [98]
Ngã trong bàng quang (Glenn- Anderson, Hutch)
Ngã phối hợp (Leadbetter, Paquin, Hendren-Mollard, LeDuc [16])
Hình 1.8. Phẫu thuật Politano-Leadbetter. “Nguồn: Grasset D.,1991” [98]
29
1.2.4.2. Cắt đoạn niệu quản nối tận-tận hoặc phẫu thuật Davis, chỉ định: hẹp niệu quản đoạn phần ba giữa.
1.2.4.3. Tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản: phẫu thuật Anderson-Hynes hay Culp nếu cĩ hẹp khúc nối bể thận-niệu quản .
1.2.4.4. Tạo hình khác
Phẫu thuật Boari-Ockerblad (Gow, 1968) hay bàng quang cơ thăn
(Turner-Warwick, 1965) nếu đoạn hẹp niệu quản chậu 5cm. Gow [41], [42] nhấn mạnh kỹ thuật chống ngược dịng. Dùng phẫu thuật Boari, ơng cĩ thể cắm lại niệu quản vào bàng quang sau khi cắt đoạn niệu quản hẹp lên đến 14 -15 cm. Về kỹ thuật mổ, cần nhấn mạnh 2 điểm: bơm nước vào bàng quang 200-500 ml trước khi làm mảnh ghép, và đĩng bàng quang và mảnh ghép bàng quang làm hai lớp.
Hình 1.11. Phẫu thuật bàng quang cơ thăn. “Nguồn: Grasset D.,1991” [98]
Tạo hình làm rộng bàng quang
Cân nhắc chỉ định khi: tiểu nhiều lần cả ngày và đêm kèm theo đau, tiểu gấp và tiểu máu, dung tích bàng quang 100 ml [50], [59], [83]. Suy