2.4.1. Thời gian
Tổng thời gian nghiên cứu theo kế hoạch là 2 năm nhưng số liệu thu thập sẽ lấy từ khoảng thời gian từ 1/1998 đến tháng 1/2005 như vậy số liệu thu thập thực tế sẽ là trong khoảng thời gian 7 năm. Nơi thực hiện luận án là Khoa-Phân mơn Niệu bệnh viện Bình Dân.
2.4.2. Kinh phíthực hiện
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1/1998 đến tháng 1/2005 trong tổng số 240 bệnh nhân lao niệu mới đến khám tại phịng khám lao niệu cĩ 71 bệnh nhân bị di chứng hẹp niệu quản (29,6%). Trong số 71 bệnh nhân hẹp niệu quản chỉ cĩ 50 bệnh nhân được điều trị và theo dõi đầy đủ và được đưa vào luận án này.
3.1. TUỔI BỆNH NHÂN 8 13 18 9 2 0 5 10 15 20 TẦN SỐ TUỔI 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi bệnh nhân
Tuổi nhỏ nhất là 25, lớn nhất là 62 và tuổi trung bình là 42,46. Đa số bệnh nhân ở độ tuổi từ 30 đến 50 (68%).
Khader (2001) [101] với kinh nghiệm 10 năm lao niệu từ 1989-1999 trên 57 bệnh nhâncĩ độ tuổi trung bình là 40 tuổi.
3.2. PHÁI:
55
Nam 24% Nữ
76%
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo phái của bệnh nhân
3.3. NGHỀ NGHIỆP
Bảng 3.7. Phân bố nghề nghiệp
Nghề Số trường hợp
Buơn bán 7
Cơng nhân viên 5 Cơng an / bộ đội 2 Cơng nhân 6 Giáo viên 1 Làm ruộng 4 Nội trợ 22 Thợ máy 1 Lao động phổ thơng 2
3.4. NƠI CƯ TRÚ: TP Hồ Chí Minh: 26 bệnh nhân Các tỉnh miền Tây: 6 bệnh nhân Các tỉnh miền Đơng: 15 bệnh nhân Các tỉnh miền Trung: 3 bệnh nhân
TPHCM 52% miền TÂY 12% miền ĐƠNG 30% miền TRUNG 6%
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nơi cư trú của bệnh nhân
3.5. BỆNH SỬ
3.5.1. Thời gian cĩ dấu hiệu của bệnh: Từ 1 tháng đến khoảng 3 năm
Trung bình = 6,3 tháng
thoi gian khoi benh (thang)
36 24 15 13 12 7 6 5 4 3 2 1 F re q u e n c y 12 10 8 6 4 2 0
57
3.5.2. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số trường hợp Tỉ lệ %
Đau lưng 37 74
Tiểu máu 10 20
Tiểu nhiều lần 22 44
Tiểu đục 8 16
Tiểu gắt 25 50
Nhiễm trùng niệu tái phát 7 14
Xuất tinh máu 1/12* 8,3
* Trong12 bệnh nhân nam
3.5.3. Tiền căn lao: Lao phổi: 5 trường hợp (10%) Lao hạch: 1 trường hợp (2%) Lao niệu: 1 trường hợp (2%)
3.6. LÂM SÀNG
3.6.1. Thể bệnh lao: Lao cịn đang tiến triển: 47 Lao điều trị cắt đầu: 2
Lao BK nước tiểu âm: 1
Lao tiến triển 94% Lao đã điều trị 4% Lao BK âm 2%
3.6.2. Bệnh lao kết hợp: Lao phổi: 1 (2%)
Lao sinh dục: 3 (6%)
3.6.3. Bệnh phối hợp: Bướu cổ bình giáp: 2 (4%) Cao huyết áp: 1 (2%) Nhân xơ tử cung: 2 (4%) Sạn thận: 3 (6%) Tiểu đường típ II: 1 (2%) Trĩ nội: 1 (2%) Viêm đại tràng mạn: 1 (2%) 3.6.4. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.9. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thưc thể Số trường hợp Tỉ lệ %
Sốt 1 2
Aán đau hơng lưng 35 70
Chạm thắt lưng (+) 1 2
U mào tinh sờ thấy 2 / 12 * 16,6
Dị mủ bìu 1 / 12* 8,3
Nước tiểu đục 8 16
Tiểu máu đại thể 4 8
Thiểu niệu / vơ niệu 1 2
Hội chứng urê máu tăng 2 4
* Trong 12 bệnh nhân nam
3.7. CẬN LÂM SÀNG
59
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm (49 bệnh nhân)
Số trường hợp Tỉ lệ %
Bình thường 1 / 49 2
Chỉ thấy thận ứ nước 9 / 49 18,4
Thấy thận ứ nước và niệu quản giãn 38 / 49 77,6 Thấy thành bàng quang dày 1 / 49 2
3.7.2. UIV
Hẹp niệu quản một bên, thận bên kia chức năng tốt: 36 / 50 (72%) Hẹp niệu quản một bên, bên kia thận kém chức năng: 5 / 50 (10%) Hẹp niệu quản hai bên: 9 / 50 (18%) Hẹp niệu quản một bên (T): 20 / 41
Hẹp niệu quản một bên (P): 21 / 41
3.7.2.1. Vị trí hẹp (UIV): trên 59 niệu quản hẹp của 50 bệnh nhân Số niệu quản hẹp khơng rõ vị trí: 16 / 59,
Vậy trên 43 niệu quản:
Bảng 3.11. Vị trí hẹp niệu quản trên UIV
Vị trí hẹp Số trường
hợp
Tỉ lệ %
Khúc nối bể thận-niệu quản 1 / 43 2,3 Khúc nối trên + niệu quản đoạn giữa 1 / 43 2,3 Khúc nối niệu quản–bàng quang, niệu quản chậu 36 / 43 83,7 Khúc nối trên + khúc nối dưới 2 / 43 4,7 Niệu quản chậu trên 1 / 43 2,3 Tồn bộ niệu quản: 0 / 43 0
3.7.2.2. Độ ứ nước thận (UIV): Độ I 10 / 59 (16,9%) Độ II 37 / 59 (62,7%) Độ III 5 / 59 (8,5%) Khơng rõ: 7 / 59 (11,9%) Độ I 17% Độ II 63% Đơ III 8% Khơng rõ 12%
Biểu đồ 3.6. Độ ứ nước của thận trên UIV
3.7.2.3. Chức năng thận (UIV): Tốt: 36 / 59 (61%) Khá: 16 / 59 (27,1%) Xấu (câm): 7 / 59 (11,9%) Tốt 61% Khá 27% Xấu 12%
61
3.7.2.4. Bàng quang nhỏ: 3 trường hợp
3.7.3. Chụp bàng quang ngược chiều: 9 trường hợp Bàng quang bình thường: 5 / 9 Bàng quang nhỏ vừa phải: 2 / 9 Bàng quang co nhỏ + trào ngược 1 bên: 1 / 9 Bàng quang bình thường+ trào ngược 1 bên: 1 / 9
3.7.4. Chụp UPR: 26 bệnh nhân (52%), trong đĩ thất bại: 10 / 26 Khơng cĩ màn tăng sáng: 4 / 26
Dưới màn tăng sáng, xét nghiệm động học: 22 / 26 UPR 1 bên: 25 / 26 ; UPR 2 bên: 1 / 26
3.7.5. Bốn trường hợp mở thận ra da qua da (PCN)
1 trường hợp để chụp thận-bồn thận xuơi chiều vì UIV chất lượng xấu, UPR thất bại.
1 trường hợp thận phải độc nhất, bế tắc nhiễm trùng sau đặt thơng niệu quản ngược chiều thất bại.
1 trường hợp thận độc nhất, đe dọa suy thận. 1 trường hợp thận độc nhất, vơ niệu.
3.7.6. Chụp thận-bể thận xuơi chiều (5PUD / 4PCN): 5 / 50 (10%) Hẹp tồn bộ niệu quản: 1
Hẹp niệu quản đa tầng: 1, thận độc nhất, làm PCN vì suy thận.
Hẹp niệu quản sát bàng quang: 3 (cĩ 2 trường hợp thận độc nhất, phải làm PCN vì suy thận).
3.7.7. CT thận: 4 / 50 (8%) Thận bình thường: 1 Apxe thận và dị: 1 Thận ứ nước: 2
3.7.8. Xạ hình thận: 6 / 50 (12%) Trước và sau điều trị: 2 trường hợp Chỉ làm trước điều trị: 2 trường hợp Chỉ làm sau điều trị: 2 trường hợp
3.7.9. Soi bàng quang: 34 / 50 trường hợp (68%)
Soi bàng quang thấy bình thường: 4 / 34 trường hợp (11,8%) Soi thấy tổn thương khơng nghi lao: 6 / 34 trường hợp (17,6%) Soi thấy tổn thương nghi lao: 22 / 34 trường hợp (64,7%)
Viêm giả mạc: 12 Viêm giả mạc lở loét: 3 Viêm quanh miệnq niệu quản: 3 Viêm xuất huyết: 2
Niêm mạc mất cấu trúc: 1 Miệng niệu quản co rút: 1 Tình trạng miệng niệu quản:
Viêm quanh miệng: 3 Khơng thấy miệng : 2 Miệng co nhỏ hình đầu ghim: 5 Miệng niệu quản co rút: 1 Soi thấy tổn thương dạng bướu: 2 / 34 trường hợp (5,9%)
3.7.10. Cơ quan làm sinh thiết và kết quả mơ học
Bảng 3.12. Cơ quan sinh thiết và kết quả mơ học
Cơ quan
Kết quả mơ học
Khơng tổn thương lao Cĩ tổn thương lao Cơ quan Bàng quang 2 1 Niệu quản 6 Mào tinh 2 Thận 2 Bàng quang, niệu quản 1
Mào tinh, niệu
quản 1 (mào tinh)
3.7.11. Xét nghiệm nước tiểu
63
Khơng tiểu mủ (bạch cầu/phút < 2000): 5 / 49 (10,2%)
Tiểu mủ vơ khuẩn : 30 / 49 (61,2%) 3.7.11.2. pH nước tiểu: 6,38 ± 0,70 (5 - 8)
3.7.11.3. Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn thường (bội nhiễm)
43 / 50 trường hợp
Aâm tính: 31 / 43 (72,1%) Dương tính do E.coli: 4 / 43 (9,3%) Dương tính do vi khuẩn khác: 7 / 43 (16,3%) Ngọai nhiễm: 1 / 43 (2,3%) 3.7.11.4. Tìm vi trùng lao trong nước tiểu
Tìm vi khuẩn kháng axít-cồn trực tiếp
13 bệnh nhân (26%) thực hiện 3 lần 37 bệnh nhân (74%) thực hiện 6 lần
Dương tính: 39 / 50 (78%)
Âm tính: 11 / 50 (22%) Cấy nước tiểu tìm BK
47 bệnh nhân (3 bệnh nhân khơng thực hiện)
Dương tính với M. tuberculosis: 20 / 47 (42,6%) Dương tính với M. nontuberculosis: 4 / 47 (8,5%) Ngoại nhiễm: 1 / 47 (2,1%) Aâm tính: 22 / 47 (46,8%) Xét nghiệm PCR nước tiểu tìm M. tuberculosis
33 bệnh nhân (17 bệnh nhân khơng thực hiện)
Dương tính: 14 / 33 (42,4%)
Cĩ 3 / 50 trường hợp tìm vi khuẩn kháng axít-cồn trực tiếp, cấy nước tiểu tìm BK, và PCR đều âm tính: 2 trường hợp đã được điều trị thuốc lao trước 1-2 tuần (lao “điều trị cắt đầu”), 1 trường hợp là lao niệu BK âm.
Bốn mươi bảy trường hợp cịn lại cĩ ít nhất một xét nghiệm tìm vi trùng lao dương tính.
3.7.12. Tốc độ lắng máu (VS)
49 bệnh nhân (1 bệnh nhân khơng thực hiện)
Trị số: VS 1H: 55,3 33,3 ; VS 2H: 80,3 32,9 VS tăng: 45 / 49 (91,8%)
3.7.13.Phản ứng lao tố (IDR)
43 bệnh nhân (7 bệnh nhân khơng thực hiện) Trị số: IDR = 13,51 4,78 (3 – 25mm) Dương tính: 39 / 47 (83%)
Âm tính: 8 / 47 (17%)
3.7.14. X quang phổi: Khơng tổn thương nghi lao: 49 / 50 (98%) Cĩ tổn thương nghi lao: 1 / 50 (2%) 3.7.15. Xét nghiệm chức năng thận
Tăng urê/máu: 3 / 50 (6%)
1 bệnh nhân creatinin/máu = 690mol/l (đi vào suy thận nặng sau khi điều trị thuốc lao 2 tuần, phải lọc máu). 1 bệnh nhân creatinin/máu = 947mol/l (bệnh nhân vơ niệu) 1 bệnh nhân creatinin/máu=145 mol/
3.8. CHẨN ĐỐN
Trên 59 niệu quản của 50 bệnh nhân: Hẹp bên trái: 29 / 59 (49,2%) Hẹp bên phải: 30 / 59 (50,8%)
65
3.8.1. Vị trí hẹp
Bảng 3.13. Vị trí đoạn niệu quản hẹp (59 niệu quản)
Vị trí hẹp Số niệu quản Tỉ lệ %
Khúc nối bể thận-niệu quản (khúc nối trên) 1 1,7 Khúc nối trên và niệu quản đoạn giữa 1 1,7
Khúc nối trên và khúc nối dưới 4 6,8
Niệu quản đoạn giữa 2 3,4
Niệu quản đoạn chậu trên 1 1,7
Khúc nối dưới hay niệu quản sát bàng quang 40 67,8
Đa tầng 8 13,6
Tồn bộ 2 3,4
Tổng 59 100
3.8.2. Số đoạn hẹp
Bảng 3.14. Số đoạn niệu quản hẹp (59 niệu quản)
Số đoạn hẹp Số niệu quản Tỉ lệ %
1 đoạn 42 71,2 2 đoạn 7 11,9 3 đoạn 8 13,6 Tồn bộ 2 3,4 Tổng 59 100
3.8.3. Chiều dài đoạn hẹp
1 cm: 11 niệu quản >1 đến < 5 cm: 28 niệu quản 5 cm: 12 niệu quản Hẹp đa tầng: 8 niệu quản
< 1 cm 19% 1 - 5 cm 47% > 5 cm 20% Đa tầng 14%
Biểu đồ 3.8. Tần suất chiều dài đoạn hẹp (59 niệu quản)
3.8.4. Ngược dịng bàng quang-niệu quản đi kèm: 2/59 niệu quản (3,4%) Ngược dịng độ 2: 1 niệu quản bên phải, bàng quang co nhỏ.
Ngược dịng độ 4: 1 niệu quản bên trái, bàng quang bình thường. 3.8.5. Độ ứ nước thận: Độ I: 13 niệu quản
Độ II: 40 niệu quản Độ III: 6 niệu quản
Độ I 22% Độ II 68% Độ III 10%
67
3.8.6. Chức năng thận liên hệ trên UIV: xem biểu đồ 3.7
3.9. ĐIỀU TRỊ
3.9.1.Chiến thuật điều trị
Bảng 3.15. Chiến thuật điều trị (59 niệu quản)
Điều trị Số niệu quản Tỉ lệ %
Chỉ thuốc lao 11 18,6
Thuốc lao và kháng viêm 6 10,2
Thuốc lao, kháng viêm, nội soi 10 16,9
Thuốc lao, nội soi 11 18,6
Thuốc lao, kháng viêm, nội soi, mổ hở 14 23,7 Thuốc lao, kháng viêm, mổ hở 3 5,1
Thuốc lao, nội soi, mổ hở 1 1,7
Thuốc lao, mổ hở 3 5,1
Tổng 59 100
3.9.2. Thuốc kháng lao
Bảng 3.16. Cơng thức điều trị thuốc kháng lao (50 bệnh nhân)
Cơng thức Số trường hợp Tỉ lệ %
RHZ 41 82
RHE 2 4
3RHZE/ 5H3R3E3 7 14
Tổng 50 100
Cĩ 2 bệnh nhân lúc đầu điều trị bằng RHZ nhưng vì cĩ biểu hiện độc gan nên chuyển thành RHE. Cĩ 7 bệnh nhân điều trị bệnh lao tái hoạt (5 tiền căn lao phổi, 1 tiền căn lao hạch, 1 tiền căn lao niệu), được gửi về địa phương điều trị lao theo cơng thức 2 với yêu cầu khơng dùng streptomycin.
Bảng 3.17. Thời gian điều trị kháng lao (tháng)
Thời gian điều trị Số trường hợp Tỉ lệ %
6 2 4 7 3 6 8 2 4 9 31 62 10 7 14 11 5 10 Tổng 50 100
Trung bình: 9,06 1,09 tháng (6 – 11 tháng) 3.9.3. Lọc máu phụ trợ
Một bệnh nhân (bệnh nhân số 33) bị hẹp niệu quản phải đa tầng, thận trái teo, urê/máu=17,9 mmol/l, creatinin/máu= 690mol/l, uống thuốc kháng lao 2 tuần thì bị thiểu niệu đe dọa nhiễm trùng huyết sau đặt thơng niệu quản ngược chiều, phải mở thận phải ra da qua da cấp cứu và lọc máu phụ trợ.
3.9.4. Corticoids
Số bệnh nhân được điều trị corticoids: 26 / 50 (52%) Thời gian dùng corticoids: từ 2 –8 tuần
Trung bình: 4,9 1,4 tuần
Bảng 3.18. Thời gian điều trị bằng corticoids (tuần)
Thời gian điều trị (tuần) Số bệnh nhân
2 1 3 2 4 10 5 2 6 8 7 2 8 1 Tổng 26
3.9.5. Niệu nội soi
Số bệnh nhân được can thiệp bằng niệu nội soi: 33/50 (66%) Số niệu quản được điều trị bằng niệu nội soi: 36 / 59 (61%)
69
Bảng 3.19. Số lần điều trị bằng niệu nội soi (36 niệu quản)
Số lần điều trị Số niệu quản Tỉ lệ %
1 25 69,4
2 8 22,2
4 3 8,3
Tổng 36 100
Bảng 3.20. Kỹ thuật điều trị bằng niệu nội soi (36 niệu quản)
Kỹ thuật điều trị nội soi Số niệu quản Tỉ lệ %
Đặt thơng JJ đơn thuần 6 16,7
Nong bằng máy soi niệu quản 6 16,7
Nong bằng thơng bong bĩng 1 2,8
Nong bằng thơng niệu quản 7 19,4
Cắt xẻ rộng 6 16,7
Cắt xẻ rộng + nong bằng thơng bong
bĩng 1 2,8
Cắt xẻ rộng + nong bằng thơng niệu
quản 3 8,3
Nội soi thất bại 6 16,7
Tổng 36 100
Bảng 3.21. Kết quả điều trị bằng niệu nội soi (trên 36 niệu quản)
Kết quả Số niệu quản Tỉ lệ %
Tốt 10 27,8 Khá 3 8,3 Trung bình 7 19,4 Khơng phục hồi 10 27,8 Nong thất bại 6 16,7 Tổng 36 100
Tốt 28% Khá 8% Khơng phục hồi 28% Trung bình 19% Thất bại 17%
Biểu đồ 3.10. Kết quả điều trị bằng niệu nội soi (36 niệu quản)
3.9.6. Phẫu thuật tạo hình niệu quản
Số bệnh nhân được mổ tạo hình niệu quản:18 bệnh nhân / 21 niệu quản. Thời gian điều trị trước khi mổ tạo hình (21 niệu quản)
Trung bình: 18,8 13,5 (4 – 51) tuần 3.9.6.1. Kỹ thuật mổ tạo hình niệu quản
Bảng 3.22. Kỹ thuật mổ tạo hình niệu quản (21 niệu quản)
Kỹ thuật mổ tạo hình Số niệu quản Tỉ lệ %
Đặt thơng nịng niệu quản 2 9,5
Hynes-Anderson 1 4,8
Lich-Grégoir 12 57,1
LeDuc 1 4,8
Politano 1 4,8
Boari 3 14,3
LeDuc + Làm rộng bàng quang bằng ruột 1 4,8
71
3.9.6.2. Phẫu thuật Lich-Grégoir Trên 10 bệnh nhân, 12 niệu quản.
Bên phẫu thuật: Hai bên: 2 / 10
Một bên: 8 / 10 (Bên phải: 4 ; Bên trái: 4)
Vơ cảm: Tê tủy sống: 5 Gây mê nội khí quản: 4 Tê tủy sống chuyển qua gây mê tĩnh mạch: 1 Đường mổ: Gibson một bên: 7 ; (trái: 4 ; phải: 3) Gibson 2 bên: 1
Giữa dưới rốn: 1 Pfannenstiel: 1
Thời gian cuộc mổ: từ 80 – 145 phút , Trung bình: 106 phút Ước lượng lượng máu mất: 20 - 150 ml , Trung bình: 57 ml Tình trạng nước tiểu: Trong: 4 ; Đục: 1 ; Khơng nhận xét: 5 Tình trạng niệu quản: trên chỗ hẹp khơng cĩ niệu quản nào giãn nở quá
mức kiểu như niệu quản cự đại nên khơng cần xén nhỏ trước khi cắm lại. Sinh thiết niệu quản: 5 / 10 trường hợp: Viêm mạn: 4 / 5
Thất lạc kết quả: 1 / 5 Ống thơng nịng: Thơng thở oxy: 2 / 10 ; Thơng JJ: 8 / 10 Hậu phẫu
Rút ống dẫn lưu vết mổ: ngày hậu phẫu 3 – 5, Trung bình: 3,9 Rút thơng niệu đạo: ngày 6 – 10, Trung bình : 6,8 ngày
Thời gian nằm viện sau mổ: 6 – 10 ngày, Trung bình: 7,7
Thời gian dùng kháng sinh sau mổ: 4 – 7 ngày , Trung bình: 6,2 Biến chứng sau mổ: Sốt nhẹ (37,8o C): 1
Yếu, teo cơ chân phải cĩ phục hồi: 1 (mổ bên trái) Di chứng: Đặt thơng niệu quản ngược chiều chỗ cắm lại khơng được: 1
Viêm thận bể thận cấp do E.coli sau mổ: 1 3.9.6.3. Kết quả của phẫu thuật tạo hình
Bảng 3.23. Kết quả của phẫu thuật tạo hình (21 niệu quản)
Độ phục hồi Số niệu quản Tỉ lệ % Tỉ lệ % thực