Chẩn đoán, kết quả điều trị hẹp niệu quản do lao niệu sinh dục

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG CHẨN ĐOÁN, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN DO LAO NIỆU SINH DỤC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG CHẨN ĐOÁN, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN DO LAO NIỆU SINH DỤC CHUYÊN NGÀNH: Tiết Niệu học Mã số: 3.01.27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS DƯƠNG QUANG TRÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008 LỜI CAM ĐOAN *** Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Tất số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG MỤC LỤC -oOo - Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Thuật ngữ đối chiếu Việt-Anh, Việt-Pháp Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình MỞ ĐẦU……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan hẹp niệu quản lao niệu sinh dục…………………………………………5 1.2 Các phương tiện điều trị………………………………………………………………………………………….15 1.3 Kết phương pháp điều trị can thiệp hẹp niệu quản……….31 1.4 Chiến thuật điều trị……………………………………………………………………………………………………….33 Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………….35 2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………………………………….35 2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu…………………………………………………………………………………………43 2.4 Kế hoạch thực hiện……………………………………………………………………………………………………53 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tuổi bệnh nhân…………………………………………………………………………………………………………….54 3.2 Phái…………………………………………………………………………………………………………………………………….54 3.3 Nghề nghiệp……………………………………………………………………………………………………………………55 3.4 Nơi cư trú…………………………………………………………………………………………………………………………55 3.5 Bệnh sử…………………………………………………………………………………………………………………………….56 3.6 Lâm sàng…………………………………………………………………………………………………………………………57 3.7 Cận lâm sàng…………………………………………………………………………………………………………………58 3.8 Chẩn đoán……………………………………………………………………………………………………………………….64 3.9 Điều trị………………………………………………………………………………………………………………………………67 3.10 Kết điều trị sau cùng…………………………………………………………………………………………74 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Trong công tác chẩn đoán……………………………………………………………………………………….75 4.2 Trong công tác điều trị………………………………………………………………………………………………84 4.3 Một số trường hợp đặc biệt……………………………………………………………………………………107 4.4 Cách theo dõi đánh giá kết sau cùng……………………………………………………….116 4.5 Về kết phục hồi sau đường tiểu đối chiếu với kết sau loạt bệnh nhân năm từ 1/1995 đến 12/1999……… 117 KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………………………………………………… 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BK (Bacille de Koch) Trực khuẩn lao E Ethambutol Fr French (kích thước ống thông) H Isoniazid PCN (Percutaneous Nephrostomy) Mở thận da qua da PUD (Pyélo-urétérographie descendante) Chụp thận-bể thận xuôi chiều R Rifampicin S Streptomycin UIV (Urographie Intraveineuse) X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang UPR (Urétéro-Pyélographie Rétrograde) X-quang niệu quản-bể thận ngược chiều TB1 Thiocetazone Z Pyrazinamide THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT-ANH & VIỆT PHÁP Apxe: Abcès, Abscess Bàng quang co nhỏ: Contracture of the Bladder Cắm lại niệu quản vào bàng quang: Ureteral Reimplatation Cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã bàng quang: Extravesical Ureteral Reimplantation Cắt xẻ rộng qua nội soi: Endo-incision Cắt xẻ rộng niệu quản: Ureterotomy, Urétérotomie Chụp cắt lớp điện toán: Computerized Tomography (CT) Chụp thận-bể thận ngược chiều: Urétéro-Pyélographie Rétrograde (UPR) Chụp thận-bể thận xuôi chiều: Pyélo-Urétérographie Descendante (PUD) Chuyển lưu nước tiểu: Urinary Diversion Dao xẻ niệu quản mềm: Flexible Ureterotome Dây dẫn: Guidewire, Guide Đặt thông niệu quản ngược chiều: Monter sonde Điều trị ngắn ngày quan sát trực tiếp: Directly Observed Treatment, Short course (DOTS) Điều trị ngắn ngày: Short-course Therapy Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản: Ureteropelvic Junction Obstruction Hẹp niệu quản lao: Tuberculous Ureteric Stricture Hóa trị liệu: Chemotherapy Lao “điều trị cắt đầu”: Decapitated TB Lao niệu sinh dục: Genitourinary Tuberculosis (GUTB), Tuberculose Urogénitale Màn tăng sáng: Amplificateur de Brillance, Image-intensified Fluoroscopy Máy soi niệu quản bán cứng: Semi-rigid Ureteroscope Mở thận da qua da: Percutaneous Nephrostomy (PCN) Nghiệm pháp Whitaker: Whitaker test Niệu quản lao: Uretère Tuberculeux Niệu quản sát bàng quang: Juxtavesical Ureter Niệu nội soi: Endourology Nong niệu quản: Ureteral Dilation Tạo hình làm rộng bàng quang hồi tràng: Ileal Augmentation Cystoplasty Thận đồ đồng vị phóng xạ với thuốc lợi tiểu: Diuretic Wash-out Renogram Thận máttit hóa lao: Rein Mastic Tuberculeux Thận chức lao: Tuberculous Non-functioning Kidney, Rein Muet Tuberculeux Thời gian thực: Real-time Thông bong bóng: Balloon Ureteral Catheter, Cathéter Urétéral Ballonnet Thông niệu quản đúc khuôn: Molding Catheterism, Cathéter Urétéral de Modelage Ngược dòng bàng quang-niệu quản: Vesico-ureteral Reflux (VUR) Trung tâm Phòng ngừa Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vacxin: Vaccine Xạ hình thận: Renal scan, Scintigraphie Rénale Xét nghiệm động học: Dynamic Study Xơ hóa lành sẹo: Healing Fibrosis, Guérison par Cicatrisation X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang: Urographie Intraveineuse (UIV) DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ BẢNG 1.1 TÊN BẢNG TRANG Tiêu chuẩn phản ứng IDR dương tính theo nhóm nguy (theo CDC) Xếp loại thuốc kháng lao thiết yếu Liều tối ưu thuốc kháng lao (WHO) 10 18 3.7 Phác đồ điều trị lao niệu ngắn hạn Gow đề nghị Kết điều trị hẹp niệu quản niệu nội soi Kết điều trị hẹp niệu quản phẫu thuật tạo hình Phân bố nghề nghiệp 3.8 Triệu chứng 57 3.9 Triệu chứng thực thể 58 3.10 Kết siêu âm (49 bệnh nhân) 59 3.11 Vị trí hẹp niệu quản UIV 59 3.12 Cơ quan sinh thiết kết mô học 62 3.13 Vị trí đoạn niệu quản hẹp (59 niệu quản) 65 3.14 Số đoạn niệu quản hẹp (59 niệu quản) 65 3.15 Chiến lược điều trị (59 niệu quản) 67 3.16 3.17 3.18 3.19 Công thức điều trị thuốc kháng lao (50 bệnh nhân) Thời gian điều trị kháng lao (tháng) Thời gian điều trị corticoids (tuần) Số lần điều trị niệu nội soi (36 niệu quản) 67 67 68 69 3.20 3.21 Kỹ thuật điều trị niệu nội soi (36 niệu quản) Kết điều trị niệu nội soi (trên 36 niệu quản) Kỹ thuật mổ tạo hình niệu quản (21 niệu quản) Kết phẫu thuật tạo hình (21 niệu quản) Số UIV kiểm tra sau can thiệp điều trị Độ phục hồi sau niệu quản (58 nieäu 69 69 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 3.22 3.23 3.24 3.25 16 16 31 33 55 70 72 73 74 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 quaûn) Kết tìm BK nước tiểu dương tính theo phương pháp Trên 47 bệnh nhân tìm vi khuẩn kháng acid-cồn trực tiếp, cấy nước tiểu tìm BK Trên 33 bệnh nhân tìm vi khuẩn kháng acid-cồn trực tiếp PCR nước tiểu Trên 32 bệnh nhân cấy nước tiểu tìm BK làm PCR nước tiểu Trên 32 bệnh nhân tìm vi khuẩn kháng acid-cồn trực tiếp, cấy nước tiểu tìm BK, làm PCR nước tiểu So sánh phương pháp tìm BK nước tiểu Chiến lược điều trị 50 bệnh nhân Kết điều trị niệu nội soi theo độ dài đoạn hẹp 77 77 78 78 78 79 85 92 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 109 (A) (C) (E) (B) (D) (F) Hình 4.31 Bệnh nhân Nguyễn Thị Ngọc H (bệnh nhân số 46) : (A) UIV trước mổ (B) UIVsau mổ (C) Chụp bàng quang trước mổ:bàn g quang co nhỏ, trào ngược bên phải (D) Chụp bàng quang sau mổ: dung tích=300ml, không trào ngược (E) Bệnh nhân sau mổ (F) Vết mổ lành tốt Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 110 Ngoâ Gia Hy (1995) [8] cho làm rộng bàng quang viêm lao mạn tính ruột làm đỡ phần rối loạn tiểu: kết trung bình 7/8 trường hợp trường hợp tử vong nhiễm trùng huyết Ông kỳ vọng vào phẫu thuật chủ yếu để làm giảm bớt loại bỏ ngược dòng bàng quang-niệu quản với tỉ lệ thành công 50% Kerr cộng (1969) [52] 12 trường hợp làm rộng bàng quang ruột chủ yếu dùng hồi tràng (9 trường hợp), thời gian theo dõi từ – 13 năm Kerr nhấn mạnh phải cắt hết phần chóp bàng quang (cắt bàng quang bán phần) trước khâu nối với ruột để sau mổ bệnh nhân bớt triệu chứng tiểu nhiều lần làm giảm lượng nước tiểu tồn lưu Trong trường hợp có ngược dòng bàng quang-niệu quản ông khuyến cáo dùng hồi tràng với cắm lại niệu quản vào đầu gần quai ruột, đầu xa quai ruột nối với tam giác-cổ bàng quang Về kết tốt: bệnh nhân có vấn đề giao tiếp xã hội tiểu nhiều lần Các bệnh nhân khác có thời gian hai lần tiểu từ – Hai trường hợp có lượng nước tiểu tồn lưu lớn gây thận ứ nước tồn diễn tiến sau mổ, trường hợp kết tốt bệnh nhân có giảm kali máu 4.3.3 Về trường hợp cắt thận 4.3.3.1 Bệnh nhân số 37 (hình 4.32., 4.33.): bệnh nhân nữ, 39 tuổi, hẹp niệu quản trái khúc nối đoạn dài từ L4, chức thận UIV, xạ hình thận trước can thiệp chức thận trái = 27%, UPR trái hình ảnh giống thận mủ Can thiệp nong niệu quản đặt thông JJ Sáu tháng sau xạ hình thận kiểm tra chức thận =14,8% nên định cắt thận Thương tổn phát lúc mổ: thận ứ mủ Mô học thận: viêm lao Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 111 Hình 4.32 Xạ hình thận trước sau can thiệp nội soi bệnh nhân số 37 Hình 4.33 Mẫu bệnh phẩm thận bệnh nhân số 37: thận ứ mủ bã đậu với nhiều hang lao 4.3.3.2 Bệnh nhân số 28: bệnh nhân nữ, 42 tuổi, chẩn đoán hẹp niệu quản phải toàn bộ, chức thận UIV, mở thận da qua da nong niệu quản lần đầu thành công, lần sau thất bại mô xơ chít hẹp nhiều Xạ hình thận sau điều trị lao tháng chức thận phải = 19%, PUD thấy bóng thận phải nhỏ, nồng độ urê, creatinin nước tiểu từ thận phải thấp nên định cắt thận Mô học thận: viêm lao (hình 4.34) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 112 Hình 4.34 Mẫu bệnh phẩm thận-niệu quản phải bệnh nhân số 28 Như trường hợp không phục hồi chức thận sau điều trị can thiệp cắt thận trường hợp nêu trường hợp không chịu cắt thận (bệnh nhân số 21), trường hợp tổn thương hai bên can thiệp hai bên bên cải thiện nên không đặt vấn đề cắt thận (bệnh nhân số 24), trường hợp diễn tiến thành suy thận mạn phải lọc máu định kỳ Cần biết quan điểm tác giả thận chức lao bên nghiêng nhiều cắt bỏ thận Tôi thiên quan điểm Thực tế cho thấy bỏ sót thận hóa mủ không mổ thám sát: bệnh nhân số 37 chẩn đoán trước mổ thận chức lao mổ thương tổn thận ứ mủ nặng với nhiều hang lao (hình 4.41) Kerr cộng (1969) [52] khuyến cáo cắt bỏ quan tổn thương nặng lao Wong Lau (1980) [82] 28 trường hợp thấy có đến 89,3% (25/28) thận không phân tiết UIV bị phá hủy hoàn toàn phải cắt bỏ thận Chỉ có trường hợp thực phẫu thuật tạo hình với kết tốt Có 5/28 trường hợp làm phết trực tiếp chất bã đậu thấy có vi khuẩn kháng axit-cồn Kết luận: nên Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 113 phẫu thuật thám sát cho tất bệnh nhân thận chức lao để (1) Cứu thận trước tổn thương bế tắc đường tiểu (2) Lấy bỏ nguồn nhiễm trùng (3) Làm giảm thời gian điều trị thời gian lành bệnh Tuy nhiên, hai ông khuyến cáo cắt bỏ hoàn toàn thận toàn thận bị phá hủy, cắt thận bán phần cho thương tổn khu trú hay apxe cực hay cực Flechner Gow (1980) [34] báo cáo 73 trường hợp cắt thận chức lao Ba trường hợp không cắt bỏ thận lúc ban đầu có biến chứng muộn apxe vùng lưng cao huyết áp Ông nhận thấy biến chứng xảy nhiều năm sau ngưng điều trị thuốc cho dù bệnh nhân trùng, tái hoạt vi khuẩn dạng bất hoạt tồn thận lao Tỉ lệ cao huyết áp bệnh nhân thận chức bên lao 23,2%, 2/3 bệnh nhân sau cắt thận huyết áp trở bình thường Osterhage cộng (1980) khảo sát vi thể mẫu bệnh phẩm cắt thận lao thấy bệnh nhân tiệt trùng 50% mẫu thận có vi khuẩn kháng axit-cồn không chứng thực sau nuôi cấy mẫu mô Abbou cộng [84] bệnh viện Henri Mondor (Paris) từ 1970-1980 có 15 trường hợp thận chức cắt thận đến 12 trường hợp Trong 12 trường hợp có trường hợp định rõ ràng cao huyết áp, trường hợp lại cắt thận theo nguyên tắc Abbou chủ trương cắt thận chức lao – bệnh nhân chống định phẫu thuật – phối hợp với hóa trị lao ngắn ngày Nếu bệnh nhân có chống định phẫu thuật phải điều trị lao kéo dài đến 24 tháng Tostain (1982) [107] báo cáo trường hợp bướu thận phát triển hoàn toàn âm thầm thận chức lao hóa mát tít bệnh nhân nam 57 tuổi Ông cho theo dõi thận chức lao lâm sàng UIV siêu âm không đủ bướu chẩn đoán xác Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 114 định chụp động mạch thận Ông đề nghị không cắt thận nên theo dõi CT Trong loạt loạt bệnh nhân thời gian trước chưa trường hợp bướu thận phối hợp lao thận ghi nhận bệnh viện Bình Dân Gow (1998) [42], Johnson (2002) [50], Çek (2005) [29] định cắt thận khi: (1) thận chức có hay vôi hóa (2) tổn thương lan tỏa thận, kèm theo cao huyết áp hay hẹp khúc nối niệu quản-bể thận (3) có bướu thận kèm (hiếm) Như vậy, tác giả này, cắt bỏ thận không bàn cãi thận chức lao niệu Khi cắt bỏ thận không cần thiết phải cắt bỏ niệu quản hệ thống hóa Gow (1992) [41] phải mổ lại cắt bỏ niệu quản 1/400 trường hợp cắt thận lao biến chứng tạo sạn Tuy nhiên, Bloom cộng (1970) [22] báo cáo kết theo dõi lâu dài 25 trường hợp thận chức lao lại thấy cần phải cắt bỏ thận biến chứng muộn cao huyết áp, viêm thận bể thận tái phát, đau lưng hay bệnh lao tái hoạt Ông theo dõi bệnh nhân lâu năm: từ đến 22 năm, có bệnh nhân theo dõi từ 13-22 năm Kết có bệnh nhân cần phải phẫu thuật không liên quan đến biến chứng lâu dài lao: bệnh nhân bị cao huyết áp từ đầu với hẹp động mạch thận, sau cắt thậ n huyết áp không hạ; bệnh nhân cao huyết áp sau năm phẫu thuật phình động mạch chủ bụng; bệnh nhân cắt thận sau năm nghi ngờ bướu thận phát triển thận lao kết mô học không thấy có bướu Tất mẫu bệnh phẩm thận không cho thấy dấu hiệu bệnh lao tiến triển Một trường hợp viêm thận bể thận thoáng qua đáp ứng tốt với kháng sinh thường Các trường hợp không mổ lại trường hợp bị bệnh lao tái hoạt, biến chứng xuất huyết, đau lưng, apxe quanh thận hay dò hông lưng Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 115 Teklu vaø cộng (1976) [76] cắt thận 5/44 bệnh nhân lao niệu Ông chủ trương không cắt bỏ thận thận chức triệu chứng với điều kiện BK nước tiểu phải âm hóa nuôi cấy hóa trị lao dài ngày Trong trường hợp cắt bỏ thận ông có trường hợp thận chức không triệu chứng cấy nước tiểu sau tháng điều trị kháng lao BK dương tính Các trường hợp cắt thận khác biến chứng đau dai dẳng, sạn thận tái phát tiểu máu nặng từ thận 4.3.4 Về trường hợp suy thận 4.3.4.1 Trường hợp vô niệu: bệnh nhân số 34 (trang 110) Như bệnh nhân mở thận da qua da suy thận thận độc chức Ở bệnh nhân soi bàng quang thấy viêm bàng quang lan tỏa với nhiều giả mạc nên không đặt thông niệu quản ngược chiều niệu quản Chụp PUD thấy đoạn hẹp từ bờ khớp chậu nên mổ hở làm phẫu thuật Boari Đây trường hợp có kết trường hợp phẫu thuật Boari 4.3.4.2 Trường hợp làm rộng bàng quang hồi tràng phối hợp: bệnh nhân số 46 (trang 110) Bệnh nhân có thận độc chức đặt thông niệu quản ngược chiều niệu quản thất bại nên mở thận da qua da để cải thiện suy thận Vì bệnh nhân có bàng quang teo nhỏ + ngược dòng bàng quangniệu quản độ II nên phải mở rộng bàng quang hồi tràng Sau mổ đường tiểu phục hồi khá, bàng quang tân tạo khả quan 4.3.4.3 Bệnh nhân số 33: nữ, 38 tuổi, bị hẹp niệu quản phải đa tầng, thận trái teo, urê/máu=17,9 mmol/l, creatinin/máu= 690mol/l, uống thuốc kháng lao tuần bị thiểu niệu, phải lọc máu cấp cứu mở thận phải da qua da nhiễm trùng huyết sau đặt thông niệu quản ngược chiều niệu quản thất bại Lúc mổ hở thấy hẹp chít niệu quản đa tầng đặt thông niệu quản nhỏ số Fr Sáu tháng sau mổ bệnh nhân vào bệnh cảnh suy thận giai đoạn cuối, phải Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 116 lọc máu định kỳ Dự định làm niệu quản thay hồi tràng cho bệnh nhân không thực Nhận xét: bệnh nhân suy thận lao có bệnh cảnh thận độc chức có hẹp đường tiểu thận Mở thận da qua da cải thiện suy thận, chí – với lọc máu cấp cứu - động tác cứu mạng bệnh nhân Trong loạt bệnh nhân trước [2], điều kiện mở thận da qua da phải mở niệu quản da 1/63 trường hợp Tiên lượng khả phục hồi không xấu hẹp không phức tạp Chuyển lưu nước tiểu mở thận da sớm làm giảm nhu cầu phải lọc máu bệnh nhân suy thận Tỉ lệ suy thận loạt 6% (3/50), thấp loạt Ngô Gia Hy [5] (1982-1986) 8,9% (19 / 214) Grasset 8,3% (31 / 375) 4.4 CÁCH THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU CÙNG Clayman Kavoussi (1992) [27] cho rằng: “trong niệu khoa vấn đề khó chẩn đoán trước mổ đánh giá sau mổ trường hợp hẹp đường tiểu trên” Đánh giá kết sau mổ chủ yếu dùng UIV tiêu chuẩn kiểm tra sau điều trị sau can thiệp tháng, năm, năm… so sánh với phim trước can thiệp UIV đánh giá khách quan không nhạy trường hợp thận chức Cách diễn giải hình ảnh UIV yếu tố chủ quan phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc Debray (1952) [93] dùng UIV có ép bụng với phim chụp chậm UPR cần thiết để theo dõi bệnh nhân lao điều trị nội khoa kháng lao, tầm soát biến chứng hẹp đường tiểu hay bàng quang co nhỏ thứ phát sau điều trị thuốc kháng lao Ông dùng UIV để theo dõi chức thận lại bệnh Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 117 nhân cắt bỏ thận lao hay để theo dõi chức thận cắt bán phần Cần nhắc lại xét nghiệm để đánh giá có giá trị hẹp đường tiểu thận đồ đồng vị phóng xạ với thuốc lợi tiểu (diuretic wash-out renogram) nghiệm pháp Whitaker [27] Tuy nhiên dùng xét nghiệm thường quy để đánh giá kết điều trị không thực tế không khả thi Trong loạt này, có bệnh nhân thận chức UIV không rõ phải dùng UPR động học trước sau can thiệp (bệnh nhân số 14,15,26,27,32,42,43) Hai bệnh nhân làm xạ hình trước sau can thiệp (bệnh nhân số 30,37) Thời gian theo dõi trung bình loạt này: 11,5 tháng – tác giả [27] - chấp nhận được, nhiên chưa phải thật lâu dài, bệnh cảnh hẹp đường tiểu lao vốn diễn tiến nhiều năm sau ngưng điều trị 4.5 VỀ KẾT QUẢ PHỤC HỒI SAU CÙNG CỦA ĐƯỜNG TIỂU TRÊN ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ SAU CÙNG CỦA LOẠT BỆNH NHÂN TRONG NĂM TỪ 1/1995 ĐẾN 12/1999 [2] 4.5.1 Về bệnh cảnh lâm sàng Tỉ lệ bệnh nhân hẹp hai bên loạt này: 9/50 (18%) so với loạt trước 13/63 (20,6%), (p= 0,725), không khác biệt có ý nghóa Tỉ lệ bệnh nhân hẹp niệu quản kèm suy giảm chức thận bên loạt 7/50 (14%) so với 18/63 (28,6%),(p=0,063), không khác biệt có ý nghóa Tỉ lệ bệnh nhân hẹp đa tầng loạt 8/50 (15,87%) so với 10/63 (15,9%), (p= 0,985), không khác biệt có ý nghóa 4.5.2 Về chất lượng chẩn đoán Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 118 Ở loạt chẩn đoán xác vị trí, số lượng, độ dài, mức độ hẹp nhờ có điều kiện chụp UPR tăng sáng thường xuyên trường hợp không xác định đoạn hẹp Ở loạt trước có 6/77 niệu quản (7,8%) không rõ vị trí hẹp Năm trường hợp chụp PUD cho phép phát niệu quản hẹp toàn niệu quản niệu quản hẹp đa tầng Trong loạt trước chiều dài số lượng đoạn hẹp – yếu tố định để chọn kỹ thuật can thiệp tiên lượng khả thành công - không quan tâm 4.5.3 Về việc quản lý điều trị Thời gian sau tỉ lệ bỏ trị có giảm hẳn so với 28,6% loạt trước Chính việc bỏ trị (hoàn toàn hay không hoàn toàn) làm cho kết chung thời gian trước thấp không chủ động thời điểm can thiệp (thường can thiệp trễ) Thời gian gần đây, tăng cường công tác truy tầm bệnh, quản lý bệnh nhân lao đầu mối đồng thời tăng cường việc giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ bệnh, biến chứng với phương thức điều trị Ngoài ra, loạt làm tốt công tác phối hợp với chương trình chống lao quốc gia so với loạt trước Việc cấp phát thuốc miễn phí theo chương trình yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân theo đuổi trị liệu đầy đủ 4.5.4 Về phương pháp điều trị chuyên khoa Trong loạt cố gắng áp dụng nhiều phương thức điều trị niệu nội soi xâm lấn: tỉ lệ bệnh nhân điều trị nội kết hợp can thiệp nội soi có kết khả quan loạt 12/50 (24%) so với 10/63 (15,8%) loạt trước (p=0,278) Nếu tính tỉ lệ bệnh nhân áp dụng nội soi loạt 33/50 (66%) so với 25/63 (39,7%) loạt trước Về kỹ thuật can thiệp đa dạng hóa hoàn thiện hoá kỹ thuật nội soi niệu quản máy soi bán cứng hướng dẫn tăng Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 119 sáng dùng nhiều phương tiện khác ống thông bong bóng, ống thông nong niệu quản, cắt xẻ rộng niệu quản……chứ không đơn đặt thông JJ làm khuôn nòng thời gian trước Sau nong niệu quản đặt thông JJ kích thước lớn hệ thống hóa (thông JJ rẻ tiền dễ kiếm trước) Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi kỹ thuật có triển vọng cắt xẻ phối hợp với nong niệu quản, tác giả Mỹ [76] gần khuyên làm Trước có nhiều định kiến với nội soi thấy theo dõi sát bệnh nhân, trường hợp hẹp không phức tạp, nội soi can thiệp hoàn toàn giúp ổn định biến chứng mang lại kết khả quan cuối Tỉ lệ bệnh nhân phải mổ hở để tạo hình niệu quản loạt giảm đi: 18/50 (36%) so với 30/63 (47,6%) loạt trước, chưa thật có ý nghóa (p=0,214) Cắm lại niệu quản vào bàng quang áp dụng phẫu thuật LichGrégoir nhiều hơn: loạt 10/16 bệnh nhân cắm lại niệu quản so với 13/25 bệnh nhân loạt trước, với kết hậu phẫu gần xa khả quan nêu Không có trường hợp phải mở niệu quản da tạm thời để điều trị suy thận thực mở thận da qua da với kết tốt 4.5.5 Về kết điều trị sau Năm mươi bệnh nhân loạt theo dõi râùt sát sao, kiểm tra chụp UIV với phim chậm định kỳ tháng,1 năm lâu sau mổ, thời gian theo dõi lâu 48 tháng Việc áp dụng tiêu chuẩn đánh giá kết giống loạt trước có nghóa đánh giá chủ yếu dựa vào phục hồi UIV bệnh nhân trước sau điều trị Kết sau phục hồi đường tiểu trên: Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 120  Tỉ lệ bệnh nhân có kết khả quan (tốt + khá) loạt tăng cao cách có ý nghóa: 39/49 (79,6%) so với 22/45 (49%) loạt trước, (p=0,0018)  Tỉ lệ bệnh nhân thất bại điều trị loạt giảm thiểu rõ rệt có ý nghóa: 5/49 (10,2%) so với 20/45 (44,4%) loạt trước (p=0,00017)  Tỉ lệ cắt thận theo lý thuyết loạt (chỉ tính số bệnh nhân bị biến chứng hẹp niệu quản): 5/50 (10%) giảm cách có ý nghóa so với loạt trước: 21/63 (33,3%), (p=0,0034) Kết có ý nghóa loạt sau áp dụng nội soi nhiều trước Sự đối chiếu mang tính chất ước lượng, chưa thực cỡ mẫu lớn, loạt bệnh nhân để đối chiếu không thời gian Để có tính thuyết phục hơn, cần phải tiếp tục thực nhiều trường hợp để đánh giá đầy đủ Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 121 KEÁT LUẬN Qua 50 trường hợp bệnh nhân hẹp niệu quản lao thời gian nghiên cứu năm, ghi nhận kết sau mặt chẩn đoán điều trị: Độ nhạy phản ứng PCR nước tiểu tìm BK nghiên cứu không cao: 45,2 – 73,7%, thấp so với Y văn: 74 – 91% Đây kỹ thuật Việt Nam Trong nghiên cứu làm phản ứng IS6110 để tìm M tuberculosis, không lấy nước tiểu nhiều nên tỉ lệ dương tính không cao Tuy nhiên, kết hợp phương pháp tìm trực khuẩn kháng axit-cồn nước tiểu nhuộm Ziehl, cấy nước tiểu tìm BK, phản ứng PCR nước tiểu cho phép chẩn đoán lao niệu 47/50 bệnh nhân (94%) Vì PCR cho kết nhanh sau 24-48 nên làm xét nghiệm tìm BK nên làm nhuộm trực tiếp PCR nước tiểu UIV tiêu chuẩn chủ yếu có giá trị “định tính” hẹp niệu quản, theo dõi diễn tiến kết điều trị Chính UPR với xét nghiệm động học niệu quản giúp làm tăng chất lượng chẩn đoán: vị trí, chiều dài, số đoạn hẹp,… Nhu cầu chụp UPR chẩn đoán hẹp khoảng nửa số trường hợp (52% số bệnh nhân, 46% số niệu quản hẹp) Điều trị nội khoa (thuốc kháng lao, corticoids) có vai trò chủ yếu thận ứ nước độ I, hẹp đơn giản Nếu hẹp phức tạp, thận ứ nước nhiều thường phải can thiệp phẫu thuật Trong điều trị nội khoa, vai trò corticoids chưa thật có ý nghóa thống kê (p=0,162) Điều trị can thiệp niệu nội soi có làm tăng tỉ lệ khả quan có ý nghóa (p=0,0267) so với điều trị nội khoa đơn Tuy nhiên, tỉ lệ nội soi có kết Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 122 quaû khả quan loạt khiêm tốn: 36%, đoạn hẹp  cm khả quan: 60%, thấp so với tác giả nước Niệu nội soi kỹ thuật Việt Nam, dụng cụ kinh nghiệm thiếu, số lần nong niệu quản ít: 1,48 lần/bệnh nhân Phẫu thuật tạo hình niệu quản phương pháp can thiệp chủ lực với kết tốt 85% Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã bàng quang theo Lich-Grégoir có nhiều ưu điểm: đơn giản, không ngại biến chứng xì dò nước tiểu, máu, rút thông tiểu sớm hơn… Trường hợp niệu quản viêm dày khó làm đường hầm niêm mạc cắm lại theo kỹ thuật LeDuc Kết hồi phục sau so với loạt bệnh nhân năm trước khả quan nhiều: tỉ lệ bệnh nhân có kết khả quan 79,6% so với 49%; tỉ lệ thất bại điều trị 10,2% so với 44,4%; tỉ lệ cắt bỏ thận theo lý thuyết giảm hẳn: 10% so với 33,3% Nghiên cứu có hạn chế định:  Số lượng bệnh nhân chưa thật lớn, thời gian theo dõi chưa thật lâu dài xơ hẹp lao diễn tiến nhiều năm sau ngưng điều trị lao  UIV xét nghiệm hình ảnh khách quan không nhạy, chức thận suy giảm sau điều trị Cách diễn giải có phần chủ quan theo kinh nghiệm nên dùng UIV để đánh giá kết không tránh khỏi thiếu sót định KIẾN NGHỊ Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 123 Phản ứng PCR ứng dụng rộng rãi Việt Nam không bệnh lao mà nhiều bệnh nhiễm khác Ở cấp bệnh viện tuyến tỉnh, để chẩn đoán lao niệu nên thực kỹ thuật chẩn đoán phối hợp với xét nghiệm tìm trực khuẩn lao nhuộm trực tiếp cho kết nhanh tỉ lệ dương tính cao, có tính ứng dụng cao công tác chẩn đoán lâm sàng ngày Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã bàng quang theo Lich-Grégoir kỹ thuật đơn giản, dễ học tập, dễ thực hiện, không đòi hỏi dụng cụ đắt tiền, có biến chứng, nên thấy ứng dụng cho hầu hết tuyến bệnh viện có đơn vị Niệu khoa Việt Nam Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... nội soi (36 niệu quản) 67 67 68 69 3.20 3.21 Kỹ thuật điều trị niệu nội soi (36 niệu quản) Kết điều trị niệu nội soi (trên 36 niệu quản) Kỹ thuật mổ tạo hình niệu quản (21 niệu quản) Kết phẫu thuật... biến đổi) Cắt xẻ rộng niệu quản nội soi niệu quản đoạn gần Cắt xẻ rộng niệu quản nội soi hẹp niệu quản đoạn xa Nong niệu quản qua nội soi niệu quản đoạn 1.5 Cắt xẻ rộng niệu quản qua nội soi 26... nhân hẹp niệu quản lao Rút kết điều trị sau cùng, đối chiếu với kết thời gian trước CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ HẸP NIỆU QUẢN DO LAO NIỆU SINH DỤC 1.1.1 Định nghóa niệu quản lao