Đánh giá kết quả điều trị trít hẹp hậu môn bằng phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên

Ông là người đã biến bệnh viện Saint-Mark thành một thánh địa để rao giảng và truyền thụ cho nhiều phẫu thuật viên trên thế giới về các bệnh lý của vùng hậu môn-đại trực tràng.. SƠ LƯỢC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2008

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi Các số liệu, kết

quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

PHAN ĐƯƠNG

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.6 Các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.7 Liên quan giữa thương tổn giải phẫu THHM với phẫu thuật

3.8 Sự liên quan giữa thương tổn THHM với thời gian mắc bệnh 77

3.11 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn trước mổ

3.12 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn sau mổ với

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.7 Liên quan giữa thương tổn THHM với phẫu thuật

4.8 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với thương tổn THHM 109 4.9 Liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh với thương tổn THHM 110

4.11 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn trước mổ

4.12 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn sau mổ

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CVT : Cơ vòng trong

CVN : Cơ vòng ngoài

ĐKTM : Đường kính trước mổ

ĐKSM : Đường kính sau mổ

HMNT : Hậu môn nhân tạo

HM-TT : Hậu môn-trực tràng

SNV : Số nhập viện

Sig : Observed significance level

THHM : Trít hẹp hậu môn

Tp : Thành phố

TTGP : Thương tổn giải phẫu

Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Bảng thang điểm đánh giá són phân của Oliveira 27

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 61

Bảng 3.3 Số bệnh nhân phân bố theo đo điện cơ 64

Bảng 3.4 Số bệnh nhân phân bố theo siêu âm nội soi hậu môn 64

Bảng 3.5 Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp vô cảm 65

Bảng 3.6 Số bệnh nhân phân bố theo thời gian phẫu thuật 67

Bảng 3.7 Kết quả của phép kiểm T 68

Bảng 3.8 Số bệnh nhân phân bố theo thời gian nằm viện 71

Bảng 3.9 Số bệnh nhân phân bố theo thời gian theo dõi bệnh 71

Bảng 3.10 Số bệnh nhân phân bố theo biến chứng thiếu tự chủ của hậu mơn 72 Bảng 3.11 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

với phương pháp phẫu thuật 73

Bảng 3.12 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM với đau sau mổ 74

Bảng 3.13 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

với bí tiểu sau mổ 75

Bảng 3.15 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

với sự thiếu tự chủ của hậu môn sau mổ 76 Bảng 3.16 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

Bảng 3.17 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

Bảng 3.18 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

Bảng 3.19 Kết quả liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ 79 Bảng 3.20 Kết quả liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn 79

trước mổ với thương tổn THHM

Bảng 3.21 Kết quả liên quan đường kính chỗ hẹp hậu môn

sau mổ với sự thiếu tự chủ của hậu môn 80

Biểu đồ 3.1 Số bệnh nhân phân bố theo tuổi 59

Biểu đồ 3.3 Số bệnh nhân phân bố theo địa bàn dân cư 60

Biểu đồ 3.6 Số bệnh nhân phân bố theo đường kính chỗ hẹp hậu môn

Biểu đồ 3.7 Số bệnh nhân phân bố theo thương tổn giải phẫu hậu môn 63

Biểu đồ 3.9 Số bệnh nhân có hạ và không hạ niêm mạc trực tràng 66 Biểu đồ 3.10 Số bệnh nhân có và không làm HMNT trên dòng 66 Biểu đồ 3.11 Số bệnh nhân phân bố theo đường kính lỗ hậu môn sau mổ 67

Biểu đồ 3.16 Số bệnh nhân phân bố theo biến chứng tái phát sau mổ 72 Biểu đồ 3.17 Số bệnh nhân phân bố theo kết quả điều trị THHM 81

Hình 1.1 Cấu tạo phôi thai giai đoạn 4 và 12 tuần 7

Hình 1.2 Khái niệm mới về sự sắp đặt của màng nhớp 8 Hình 1.3 Giải phẫu bên trong ống hậu môn 15

Hình 1.4 Cấu tạo thành ống hậu môn 16

Hình 1.5 Cấu tạo hệ cơ của ống hậu môn 17

Hình 1.6 Động mạch ống hậu môn-trực tràng 20

Hình 1.7 Tĩnh mạch ống hậu môn-trực tràng 21

Hình 1.8 Sự phân bố các đầu tận cùng thần kinh cảm giác

của ống hậu môn 23

Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm nội soi ống hậu môn bình thường 33

Hình 1.10 Hình ảnh cộng hưởng từ cắt dọc ống hậu môn với coil nội lòng 37

Hình 1.11 Hình ảnh cộng hưởng từ cắt ngang ống hậu môn 38

Hình 1.12 Phương pháp cắt cơ vòng trong phía bên kín & hở 42

Hình 1.13 Hạ niêm mạc trực tràng phủ vết thương 43

Hình 1.14 Các kiểu trượt da hình cái nhà, kiểu chữ “S” 43

Hình 1.16 Kiểu trượt vạt da 1/4, 2/4, 3/4, 4/4 44

Hình 2.17 Khay dụng cụ dùng để phẫu thuật cắt cơ vòng trong 51

Hình 2.18 Bộ que nong Hégar A 51

Hình 2.19 Bộ que nong Hégar B 52

Hình 2.20 Hình minh họa các hình thái thương tổn THHM 56

MỞ ĐẦU

Bệnh trít hẹp hậu môn (THHM) tương đối ít gặp [53], tỉ lệ THHM sau phẫu thuật cắt trĩ từ 1,8 đến 5%, chẩn đoán bệnh không khó nhưng việc điều trị đòi hỏi nhiều cân nhắc cẩn trọng, nếu không, sẽ để lại hậu quả rối loạn chức năng kìm giữ phân của ống hậu môn[7], [9], [15], [35], [53], [78]

Về phương diện cơ học, THHM là tình trạng lòng ống hậu môn hẹp Về phương diện chức năng, đó là sự rối loạn co giãn cơ vòng hậu môn đưa đến việc thải phân khó [44], [63] THHM thường là mắc phải Nguyên nhân do tổn thương tại chỗ của các bệnh lý vùng hậu môn, hay hậu quả của can thiệp các bệnh lý này [19], [53]

Việc đánh giá mức độ thương tổn giải phẫu của THHM trước mổ là hết sức khó, ngay cả khi có sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng tiên tiến nhất như siêu âm nội soi HM-TT, chụp cộng hưởng từ với coil nội lòng ống hậu môn, đều có những hạn chế nhất định [49], [53] Vì lỗ hậu môn đôi khi quá hẹp, không thể thăm khám bằng tay, cũng như không thể đưa các đầu dò vào lòng ống hậu môn, điều này chỉ có thể thực hiện được sau khi đã cắt cơ vòng trong và nong rộng ống hậu môn trong mổ Trên lâm sàng, có những thương tổn giải phẫu THHM, thoạt nhìn tưởng mổ sẽ rất phức tạp nhưng khi can thiệp phẫu thuật lại rất dễ dàng và ngược lại

Ở nước ngoài, vấn đề điều trị THHM đã có nhiều báo cáo, nhưng ở Việt Nam hiện nay vấn đề này hãy còn để ngỏ, những nguyên nhân nào gây ra THHM? Các hình thái thương tổn giải phẫu như thế nào? Chọn

phương pháp phẫu thuật nào để hạn chế tối đa biến chứng thiểu năng tự chủ của hậu mơn? Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:

1- Nghiên cứu nguyên nhân và thương tổn giải phẫu của trít hẹp hậu môn, để rút ra những chỉ định điều trị và bổ sung bảng phân loại cùa Milsom

2- Xây dựng qui trình phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên kết hợp với nong hậu môn, để điều trị trít hẹp hậu môn

3- Đánh giá kết quả gần và xa của phương pháp phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên điều trị trít hẹp hậu môn

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CÁC BỆNH HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG

Ở TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC:

Có một nhận xét cổ xưa của phương Tây, là khi con người tiến hóa phát triển đi bằng 2 chân, thì cũng là lúc phát triển các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng (HM-TT), đặc biệt là bệnh trĩ [56] Khoảng 400 năm trước công nguyên, Hippocrate ghi nhận trĩ và rò hậu môn là những bệnh của thời đại Việc điều trị lúc bấy giờ thật giản đơn, dùng vòng sắt nung đỏ đốt các búi trĩ, như người thợ rèn bịt móng ngựa Ý tưởng này được duy trì cho đến ngày nay, đó là phẫu thuật đốt trĩ bằng quang đông Hippocrate đã biết sử dụng dây để thắt đường rò hậu môn, và được áp dụng cho đến ngày nay [8], [41]

Tại Anh, năm 1367 John Anderne đã điều trị, giảng dạy bệnh trĩ và bệnh rò cạnh hậu môn, ông được xem là tổ sư ngành HM-TT của Anh Năm 1835 Frederick Salmon, phẫu thuật viên trưởng của bệnh viện Saint-Mark Luân Đôn, đưa ra những luận điểm cần thiết và quan trọng trong việc điều trị các bệnh vùng HM-TT Ông là người đã biến bệnh viện Saint-Mark thành một thánh địa để rao giảng và truyền thụ cho nhiều phẫu thuật viên trên thế giới về các bệnh lý của vùng hậu môn-đại trực tràng Tuy vậy, William Allingham của bệnh viện St Mark mới là người có công đầu trong việc xuất bản sách về các bệnh lý HM-TT, là người đầu tiên mô tả phương pháp điều trị trĩ bằng cách cột và cắt búi trĩ [41]

Ở Pháp, người bệnh đầu tiên được nói đến trong sách vở bị bệnh vùng

HM -TT là vua Louis XIV Các bác sĩ của nhà vua thời bấy giờ, đã nghĩ ra việc mở rộng đường rò xuyên qua cơ vòng của hậu môn, ý tưởng này được xem là khởi đầu cho phương pháp phẫu thuật cắt mở đường rò trong điều trị rò cạnh hậu môn ngày nay Phẫu thuật về lĩnh vực HM-TT, chính thức được công nhận là một chuyên khoa của “Hội phẫu thuật Hoàng gia Pháp”, kể từ năm 1721 [41]

Ở Hoa Kỳ, người có công đầu khai sáng về ngành HM-TT là Percivall Pott (1765) Năm 1878, bắt đầu công nhận các bác sĩ chuyên khoa HM-TT, mà hầu hết được đào tạo tại châu Âu Joseph W Mathews (Louisville Kentucky) đã được đào tạo tại bệnh viện St Mark, trở lại Hoa Kỳ giảng dạy môn phẫu thuật HM-TT, trở thành phẫu thuật viên danh tiếng trong lĩnh vực này Cũng trong thời gian này Edmund Andrews và E.W Andrews của trường y khoa Chicago, lần đầu tiên viết và xuất bản sách phẫu thuật về HM-TT Năm 1899, Joseph Mathews thành lập hội phẫu thuật HM-TT của Hoa Kỳ, là chủ tịch đầu tiên của hội này [41]

Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bệnh lý HM-TT đã được biết từ thời Hải Thượng Lãn Ông Việc điều trị hầu hết là dùng các cây thuốc, một số bài thuốc nam uống và đắp tại chỗ để điều trị còn lưu truyền.Về lĩnh vực Tây y, kể từ khi trường Đại học Y khoa Hà nội thành lập năm 1902, GS Hồ Đắc Di là phẫu thuật viên người Việt đầu tiên được phép phẫu thuật cho bệnh nhân tại Việt Nam Thời bấy giờ, lĩnh vực phẫu thuật các bệnh vùng HM-TT vẫn còn được xem là một “phẫu thuật góc bàn” Đến thập niên 70 của thế kỷ XX, bệnh lý về lĩnh vực HM-TT được bắt đầu chú

trọng, đã có một số phẫu thuật viên chuyên sâu về lĩnh vực này Nhiều bài giảng về bệnh lý HM-TT được viết trong sách bệnh học ngoại khoa, cũng như sách chuyên sâu về bệnh lý HM-TT Hiện nay lĩnh vực HM-TT được công nhận là một chuyên khoa, đã đào tạo được nhiều thầy thuốc chuyên sâu về lĩnh vực này

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÙNG ỐNG HẬU MÔN

Ngày nay, với những trang thiết bị chụp cắt lớp và siêu âm qua nội soi, đã giúp chúng ta có được những hiểu biết đầy đủ hơn, về sự sắp xếp của cơ vòng hậu môn ở người và những khác biệt giải phẫu giữa nam-nữ

1.2.1 VÀI NÉT VỀ PHÔI THAI HỌC HM -TT

Trong phôi thai học, đoạn cuối ống tiêu hóa được tạo nên gồm hai phần:

- Ống tiêu hóa thật sự : có nguồn gốc từ nội phôi bì

- Ống hậu môn : có nguồn gốc từ củ hậu môn thuộc ngoại phôi bì

Hai phần này cách nhau màng nhớp Theo Johnson và Tench, màng nhớp bình thường sẽ thủng và biến mất trước khi vách niệu-trực tràng phát triển xuống dưới để ngăn cách 2 cơ quan tiết niệu và trực tràng Tuy nhiên, vết tích của màng nhớp vẫn còn sót lại tại thành của vùng ống hậu môn-trực tràng, đó là các van hậu môn Như vậy, biểu mô phía trên các van hậu môn là biểu mô của ống tiêu hóa (nội phôi bì), biểu mô phía dưới các van hậu môn là da (ngoại phôi bì) [16], [82]

Những tiến bộ gần đây, về chụp cắt lớp qua kính hiển vi điện tử của phôi thai và nhuộm hóa mô miễn dịch, đã cho phép tái tạo ba chiều các cấu trúc của ruột sau trên các mô hình động vật, cho phép xác định đặc

điểm cùng các phân loại có thể chấp nhận được về các kiểu dị tật

Các mô tả kinh điển về sự phát triển của trực tràng dựa trên công trình của Tourneux và Retterer vào cuối thế kỷ XIX, mặc nhận sự hình thành của ổ nhớp nguyên thủy, về sau, chia ra vách niệu-trực tràng thành xoang niệu-sinh dục phía trước, ống hậu môn-trực tràng phía sau (hình.1.1.) Sự liên tục về phía đuôi, với nguyên ủy của hậu môn, màng nhớp được tách khỏi ngoại bì, sự phát triển bất thường của màng này được cho là do sự dừng lại nửa chừng theo hướng đầu-đuôi, hoặc do một rối loạn của sự hòa hợp phía bên tạo ra rò trực tràng-niệu phức tạp kiểu chữ H, giữa túi trực tràng tịt một đầu với một đoạn nào đó của đường niệu Mặc dù khái niệm về ổ nhớp có ích cho định nghĩa, có tính thực hành của các dị tật thấp ở nữ, ý kiến giản đơn này đã không được thừa nhận, trong các nghiên cứu chi tiết tiến hành trên phôi của heo về dị dạng hậu môn-trực tràng Sự hiểu lầm về bản chất của màng nhớp, của vách niệu-trực tràng, lại bị phức tạp thêm do khái niệm của Bill và Johnson khi cho rằng: trực tràng và nguyên ủy của hậu môn có xu hướng di chuyển ra phía lưng, tương đối muộn trong quá trình lớn lên của phôi Khái niệm này dường như để cắt nghĩa hậu môn lạc chỗ cho cả hai giới nam và nữ, thí dụ như hậu môn nắp, hậu môn tầng sinh môn và rò hậu môn-da ở nam, cũng như rò

hậu môn-tiền đình ở nữ Quan điểm truyền thống về phôi thai học hậu

môn-trực tràng, là cơ sở để chia ra các dị tật cao, trung gian, và thấp, tùy theo sự liên quan với cơ nâng hậu môn, chia ra các loại có thông thương hay không với đường niệu-sinh dục [82] Công trình của Van der Putte, cũng như của Kluth và Lambrecht, đãù cho thấy là không có bằng chứng phôi thai học về sự trượt ra phía lưng của nguyên ủy hậu môn, mà đúng

hơn là sự phát triển quá nhanh của màng nhớp ở phía bụng, với sự đổi

hướng của màng nhớp từ dọc chuyển sang nằm ngang (hình 1.2)

“ Nguồn: Complex Anorectal disorders, Wexner Steven D & cs, (2005) ”[82]

Hình.1.1 * Bên trái: cấu tạo của phôi 4 tuần , khái niệm truyền thống về sự phát triển của ổ nhớp, là nơi gặp nhau của túi niệu (allantois), ruột sau, và các ống Wolf Màng ối tiếp nối với đầu ngoại bì và tách biệt ra vách niệu-trực tràng,theo hướng đầu-đuôi và sang hai bên

* Bên phải : cấu tạo của phôi tuần thứ 12, bàng quang và trực tràng được phân cách bởi vách niệu-trực tràng Oáng Wolf đầu xa bị teo đi và các nụ niệu quản hai bên hợp nhất lại tạo ra tam giác bàng quang (ở nam) Ở nữ, các ống Muller xuất hiện và hợp nhất theo hướng đầu-đuôi Bầu xoang-âm đạo tạo ra sẽ thành vòm xa của âm đạo Ở nam, các ống này teo đi tạo thành túi tinh

Ngày nay, người ta có những hiểu biết tốt hơn, về tính di truyền đột biến của các biến dạng hậu môn-trực tràng Phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch phôi thai, chụp cắt lớp, đã cung cấp một cách nhìn khác về sự phát triển của màng nhớp, như là một bất thường đầu tiên trong nhiều trường hợp, nêu bật sự không thỏa đáng trong các khái niệm qui ước về phôi thai học của ruột sau [82]

Mầm thận Màng nhớp

Ruột sau

Giai đọan phôi thai lúc

4 tuần ( 4mm)

Oáng Wolffian

Túi niệu

Tam giác bàng quang

Nụ niệu quản Giai đọan phôi tuần 12 (38mm)

Hình.1.2 Các khái niệm mới về sự sắp đặt của màng nhớp

“Nguồn: Complex Anorectal disorders, Wexner Steven D & cs, (2005)” [82]

Màng nhớp định hướng trở lại nằm ngang với phát triển quá nhanh phía bụng (di chuyển theo hướng mũi tên của đường chấm chấm) Hiện tượng này đẩy nguyên ủy của hậu môn ra sau tại điểm cố định của nó (dấu X), còn ổ nhớp ở phía lưng phát triển bình thường Vách niệu-trực tràng di chuyển xuống dưới và phân cách ruột sau với xoang niệu-sinh dục

1.2.2 GIỚI HẠN CỦA ỐNG HẬU MÔN

Giới hạn dưới của ống hậu môn (HM) là bờ hậu môn, còn giới hạn trên thì có những quan niệm khác nhau

 Đối với các nhà giải phẫu học, ranh giới giữa ống hậu môn-trực tràng là đường lược, không chỉ vì có sự khác biệt dễ nhận trên đại thể mà còn vì :

- Biểu mô 2 bên khác nhau, phía trên đường lược là biểu mô trụ đơn của ống tiêu hóa, phía dưới là biểu mô lát tầng không sừng hóa

- Phân phối thần kinh và dẫn lưu bạch huyết 2 bên khác nhau

Màng nhớp Ruột sau

Oáng Wolffian Niệu

đạo

 Đối với các nhà ngoại khoa, thì ranh giới đó nằm ngay phía dưới chỗ gập góc của trực tràng khi đi qua sàn chậu; một số tác giả khác cho rằng vị trí này nằm ở thắt cơ hậu môn-trực tràng, thắt cơ này được tạo nên chủ yếu do cơ mu- trực tràng nên còn được gọi là thắt cơ mu- trực tràng

Bờ hậu môn là giới hạn dưới của ống hậu môn, khó xác định chính xác, hầu hết các tác giả đều chấp nhận bờ hậu môn, là ranh giới giữa chỗ

da khô quanh hậu môn có nang lông và tuyến mồ hôi, với chỗ da nhẵn, ẩm, không có nang lông và tuyến mồ hôi[16], [43], [56]

Vậy ống hậu môn theo quan niệm của các nhà giải phẫu là từ bờ

HM đến đường lược, dài khoảng 2,5-3cm; còn theo quan điểm của các nhà phẫu thuật là từ bờ HM đến thắt cơ mu-trực tràng, dài khoảng 4-5cm

1.2.3 GIẢI PHẪU HỌC BÊN TRONG ỐNG HẬU MÔN

Mặt trong ống HM được mô tả khá mơ hồ, một vài chi tiết giải phẫu được gọi bằng nhiều tên khác nhau và dễ gây nhầm lẫn

1.2.3.1 Cột hậu môn

Đó là các nếp niêm mạc nằm dọc ở phần cuối ống tiêu hóa, các nếp này được tạo nên do các bó cơ niêm nằm song song ở bên dưới Có tác giả gọi các nếp này là cột HM, có tác giả gọi là cột trực tràng Một số tác giả khác dùng 2 từ trên để chỉ 2 chi tiết giải phẫu riêng biệt Cột trực tràng hay cột Morgagni, chính là cột HM theo cách mô tả trên, còn cột HM thật sự là chỗ gờ lên ở phía dưới đường lược, tiếp theo cột trực tràng ở phía trên Thường có 5-10 cột, mỗi cột dài khoảng 1cm, rộng 3-6mm, chỗ rộng nhất là chân cột Niêm mạc nơi đây thường sậm màu vì có đám rối tĩnh mạch trĩ

nằm bên dưới và được gọi là vùng trĩ, trĩ nội phát sinh từ đây Giữa 2 cột

HM là một rãnh, được gọi là xoang trực tràng hay xoang Morgagni [75] 1.2.3.2 Van hậu môn và xoang hậu môn

Van HM còn gọi là van bán nguyệt, là nếp niêm mạc nối chân 2 cột

HM kế cận Xoang trực tràng thường xuống sâu phía dưới van HM, tạo nên một túi bịt phía sau van gọi là xoang HM, hay còn được gọi là túi

Morgagni hay túi Horner, túi có thể sâu tới1 cm

1.2.3.3 Tuyến hậu môn

Tuyến HM còn được gọi là tuyến quanh HM, mặc dù được gọi là tuyến, nhưng Tucker và Hellwig không thấy có tế bào tuyến trong lớp biểu mô của ống tuyến Kratzer và Dockerty thì tìm thấy tế bào nhầy ở 10% các tuyến HM mà các tác giả nghiên cứu Còn Burke, Zavela và Kaump lại nói là các tuyến này thường là tuyến ống, nhưng đôi khi có nang tuyến, biểu mô của ống tuyến, thường là biểu mô chuyển tiếp, đôi khi là biểu mô lát tầng, biểu mô trụ, biểu mô vuông Các tuyến thường nằm trong lớp dưới niêm mạc, đổ vào các xoang HM Một số tuyến xuyên qua cơ vòng trong HM Fansler nghĩ rằng các tuyến HM này, có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của rò hậu môn Sự nhiễm trùng các tuyến này, là nguyên nhân của rò HM và áp xe ở hố ngồi-trực tràng Goligher và cộng sự tuy không phủ nhận điều này, nhưng cho rằng, có nhiều cơ chế bệnh sinh khác trong bệnh lý rò HM và áp xe ở hố ngồi-trực tràng, và không đồng ý quan điểm cắt CVT để điều trị rò và áp xe cạnh HM [43], [75]

Phần lớn rò và nứt HM thường xảy ra ở phía sau, có thể do ít nhất 1 trong 2 yếu tố: - Các tuyến HM thường tập trung ở phía sau - Thành sau

trực tràng và ống HM thường bị chấn thương mạnh hơn so với phía trước, là do sự gập góc của trực tràng vào ống HM ở sàn chậu Thành trước trực tràng được nâng đỡ bởi trung tâm gân đáy chậu, trong khi thành sau phải giãn ra nhiều khi các thỏi phân lớn đi qua

1.2.3.4 Đường lược

Đường lược là đường hình răng cưa, được tạo nên bởi bờ trên các van HM và chân các cột HM, đường này dễ nhận thấy, cách bờ HM khoảng 2-3 cm, được xem là ranh giới giữa biểu mô trụ đơn của trực tràng và biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống HM Tuy nhiên, những nghiên cứu về mô học cho thấy, tại đây không có sự thay đổi đột ngột của

2 vùng biểu mô, mà có sự chuyển tiếp từ từ, biểu mô lát tầng thường vượt lên trên quá đường lược Parks, lại mô tả đường lược theo cách khác, ông cho rằng đường lược là ranh giới giữa 2 vùng biểu mô trụ tầng và niêm mạc ống tiêu hóa, đường này nằm trên các xoang HM từ 0,25 đến 1cm

Đường lược, được các nhà giải phẫu xem như là giới hạn trên của ống HM, còn các nhà phẫu thuật xem giới hạn trên của ống HM là thắt cơ mu-trực tràng, do đó, để tránh nhầm lẫn, đôi khi người ta dùng 2 từ riêng biệt cụ thể là ống HM giải phẫu và ống HM phẫu thuật Nhưng khi chỉ nói ống HM thì thường được hiểu là ống HM phẫu thuật

1.2.3.5 Biểu mô ống hậu môn

Từ bờ HM trở ra phía ngoài vùng quanh HM, là biểu mô lát tầng sừng hóa có các nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi Từ bờ HM trở vào trong lòng ống HM, là biểu mô lát tầng không sừng hoá, không có nang lông và tuyến mồ hôi Biểu mô này trải rộng lên trên tới đuờng lược, dừng

tại đây ở các thai nhi gần ngày sinh Ở người trưởng thành, Hiller và Krafka thấy biểu mô này vượt lên trên đường lược, bờ trên của biểu mô dâng lên cao theo tuổi, do đó ông kết luận là không có ranh giới cố định giữa trực tràng và ống HM

1.2.3.6 Đường hậu-môn da, đường niêm mạc-da, đường HM-TT

Các đường này được mô tả rất khác nhau tùy theo mỗi tác giả, có khi nó đồng nghĩa, có khi ngược nghĩa đến mức gây nhầm lẫn [57], [68], [75]

 Đường hậu-môn da: Ở ngay phía trên bờ HM, nơi các tuyến mồ hôi, tuyến bã và các nang lông dừng lại Là ranh giới giữa da quanh HM và biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống HM

 Đường niêm mạc-da: Là đường chuyển tiếp giữa biểu mô lát tầng của phần dưới ống HM và biểu mô trụ hoặc vuông tầng ở phía trên nó thường được xem như đồng nghĩa với đường lược Goligher và cộng sư ï[43] cho rằng: vùng chuyển tiếp của 2 biểu mô trên thường ở trên đường lược và không phải là một đường rõ ràng nên không thể xem đường niêm mạc

da đồng nghĩa với đường lược Hilton, xem đường niêm mạc-da nằm ở chỗ đường trắng, nó tương ứng với đường hậu môn-da theo cách mô tả ở trên

 Đường hậu môn-trực tràng: Theo Morgan, đường HM-TT nằm phía trên đường lược khoảng 1,5cm và phía trên đường hậu môn-da khoảng 3,75cm

1.2.3.7 Đường gian cơ vòng, đường trắng Hilton, vùng lược

 Đường gian cơ vòng, đường trắng Hilton: - Đường gian cơ vòng, thật ra là một rãnh giữa bờ dưới cơ vòng trong và phần dưới da của CVN

HM Rãnh này thường sờ được hơn là thấy - Đường trắng Hilton, được xem là ở ngay vị trí của rãnh hay đường gian cơ vòng

 Vùng lược: Được mô tả bởi Stroud, là đoạn từ đường lược tới đường trắng Hilton, đây chính là phần trên của ống HM giải phẫu Tại vùng lược, theo Morgan thì niêm mạc láng bóng và có màu xanh nhạt ở người sống Còn Gorsch, Courtney và một số tác giả khác mô tả vùng lược là một vùng, mà nơi đó các sợi gân cơ của lớp cơ dọc của thành ống HM đến bám tận vào lớp niêm mạc ống HM Vùng lược là nơi thường xảy ra nứt HM và trong điều trị hẹp ống HM Miles khuyên nên xẻ vùng lược

1.2.4 HỆ CƠ CỦA ỐNG HẬU MÔN

1.2.4.1 Cơ vòng trong hậu môn

Cơ vòng trong (CVT) là cơ trơn, được tạo nên bởi sự dày lên của lớp

cơ vòng của thành ống HM phía dưới sàn chậu, vì là chỗ dày lên của lớp

cơ vòng, nên bờ trên CVT không rõ, được coi như ở sàn chậu Bờ dưới CVT, là chỗ dày nhất của cơ, ở ngay phía trên bờ HM Cơ vòng trong HM, ngăn cách với phần sâu của cơ vòng ngoài (CVN) HM bằng lớp cơ dọc

Trong quá khứ, có nhiều báo cáo mâu thuẫn về giải phẫu của CVT, cũng như liên quan của cơ này với CVN Trước 1950, người ta cho rằng CVT có vai trò chính giữ kín HM khi nghỉ, mặc dầu sau đó lại có giả thuyết cho rằng việc duy trì khép khít HM do CVN đảm nhận Các phân tích trên người về áp lực lúc nghỉ, áp lực CVT gây mê, gây tê tủy sống, được tiến hành độc lập bởi Duthie, Ihre, và Von Euler cho thấy, CVT có vai trò chính trong việc duy trì áp lực HM-TT lúc nghỉ Gần đây, người ta mới biết rõ chỉ một mình CVT bị cắt hay bị tổn thương, cũng có thể gây

thiểu năng tự chủ của HM [82], nhận xét này dựa vào các nghiên cứu chức năng HM lúc nghỉ, khả năng của HM-TT phân biệt được hơi với dịch lỏng, và sự hiện diện của phản xạ ức chế trực tràng-hậu môn bởi CVT; khi CVT

bị xâm hại do phẫu thuật cắt trực tràng thấp phía trước, và trong phẫu thuật nối đại tràng-hậu môn bằng tay thì dễ bị són phân

Sự hồi phục khả năng phân biệt hơi với dịch lỏng của HM-TT và sự tái lập phản xạ ức chế trực tràng-hậu môn, chính hai sự hồi phục này làm cải thiện sự rối loạn tự chủ của HM, cũng như ít đi cầu nhiều về đêm sau phẫu thuật nối trực tràng với ống HM Trên những bệnh nhân cắt CVT để điều trị nứt kẽ HM, ta có thể dự đoán những ai sẽ bị són phân sau cắt CVT, nhờ dựa vào đồ thị áp lực của CVT Hơn nữa, các thông số phản xạ ức chế HM-TT của CVT, dường như thay đổi ở những bệnh nhân bị các rối loạn chức năng HM-TT, điều này có nghĩa là chức năng của CVT đã góp phần vào việc giữ kín hậu môn [77], [82]

Gần đây, siêu âm qua hậu môn cũng như hình ảnh cộng hưởng từ, đã cho thấy rõ các thay đổi độ dày của CVT theo tuổi và giới, cũng như sự sắp xếp giữa CVT và CVN có sự chồng lấn giữa các thành phần với nhau Sự chồng lấn này được chứng minh chính xác trên lâm sàng ở một số bệnh nhân có nứt kẽ HM mạn tính, nếu cắt CVT một cách thiếu cân nhắc, có thể làm mất sự tự chủ của HM sau mổ [49], [82]

Mặc dầu không có các nghiên cứu cắt dọc, có nhiều bằng chứng cho thấy độ dày CVT tăng lên theo tuổi, do thoái hóa cơ và thay thế bằng mô

xơ Điều này có nghĩa, sự thiếu tự chủ của HM là hậu quả của sự thoái hóa CVT Mặc dầu sự liên quan chính xác giữa CVT và CVN ở người lành và

người bệnh còn cần phải được chứng minh, các so sánh trực tiếp giữa siêu âm nội soi và chụp cộng hưởng từ qua ngõ HM, không thể phân định một cách rõ ràng giới hạn giữa 2 cơ vòng, hai phương pháp này xác định khoảng cách liên cơ vòng không giống nhau, siêu âm dường như kém hơn trong việc xác định giới hạn phía ngoài của CVN

Hình.1.3 Giải phẫu bên trong ống hậu môn-trực tràng

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – sách dịch của Frank H Netter.”[60]

Nói chung, ý nghĩa sinh lý về mặt lâm sàng, sự toàn vẹn CVT được thừa nhận ngày một nhiều, người ta cố làm mọi cách để bảo toàn cơ vòng này, bằng cách tránh không làm giãn HM thái quá, đặc biệt ở những bệnh nhân mà tình trạng đóng kín của HM đã bị thương tổn sẵn Quan điểm này gần đây được phát triển, nên bảo toàn CVT một cách có cân nhắc trong phẫu thuật HM-TT Đặc biệt trong các rò HM cao xuyên cơ thắt, để không

bị són phân, ta chỉ cắt đoạn rò ở ngoài cơ vòng, đồng thời cột dây thun cho đoạn rò còn lại xuyên cơ vòng, bảo toàn CVT

Hình.1.4 Cấu tạo thành ống hậu môn

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – sách dịch của Frank H Netter.”[60]

1.2.4.2 Cơ vòng ngoài hậu môn

Cơ vòng ngoài (CVN) hậu môn là phần cơ ngoài và dưới cùng của ống HM Santorini (1715) là người đầu tiên mô tả cơ gồm 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu, mà nhiều tác giả hiện nay vẫn còn chấp nhận

 Phần dưới da: Bao quanh ống HM ngay phía trên bờ HM

 Phần nông: Hình bầu dục, là phần lớn nhất và mạnh nhất của CVN, nằm sâu phần dưới da Xuất phát từ đỉnh xương cụt, sau đó chạy ra

trước qua hai bên ống HM, ôm phía ngoài CVT Ở phía trước, một số sợi tới bám vào trung tâm gân đáy chậu Ở phía sau, các sợi cơ góp phần tạo nên dây chằng HM-TT

 Phần sâu: Không bám vào xương cụt Ở phía sau, cơ hòa lẫn với

cơ mu-trực tràng tạo nên phần sau của thắt HM-TT Ở phía trước, cùng với bó trước trực tràng của cơ mu-cụt, tạo nên phần trước của thắt HM-TT

Hình.1.5 Cấu tạo hệ cơ của ống hậu môn

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – Sách dịch của Frank H Netter”.[60]

tục đến bám vào niêm mạc vùng lược, làm cho niêm mạc này dính chặt vào lớp cơ niêm bên dưới Các sợi xơ đàn hồi này, được Parks gọi là dây chằng treo niêm mạc, hay còn gọi là dây chằng Parks Parks mô tả dây chằng này, được tạo nên chủ yếu bởi các sợi cơ trơn và sợi đàn hồi từ cơ dọc kết hợp, đi xuống dưới xuyên qua CVT, đến hòa lẫn vào lớp cơ niêm rồi bám tận vào niêm mạc vùng lược Vì vậy, dây chằng Parks chia khoảng dưới niêm mạc tại ống HM thành 2 khoang, khoang dưới niêm mạc ở phía trên dây chằng, nơi có đám rối tĩnh mạch trĩ nội và khoang dưới da ở phía dưới dây chằng, nơi có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại

Courtney mô tả cơ dọc mở rộng sang hai bên, bao quanh niệu đạo và tham gia vào cơ trực tràng-niệu đạo như là những sợi phía trong nhất của phức hợp cơ nâng Cơ này là mốc ranh giới chính khi phẫu tích mặt trước trực tràng, trong phẫu thuật cắt bỏ trực tràng đường tầng sinh môn Cơ dọc còn có chức năng bảo vệ và nâng đỡ tiền liệt tuyến hay âm đạo, tránh cho tiền liệt tuyến hay âm đạo bị tổn thương [82]

Ở phần dưới cùng, trước khi cơ dọc hòa lẫn vào bờ dưới CVT và đến bám tận vào vùng lược, cơ dọc kết hợp còn cho các thớ sợi cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da của CVN, đến bám tận vào da vùng quanh

HM, tại đây các thớ sợi cơ này tạo nên cơ nhăn da HM Cơ dọc kết hợp, có một ý nghĩa rất quan trọng về phương diện sinh lý bệnh học và phẫu thuật của vùng HM-TT, nó có tác dụng như 1 cơ vòng và cơ nâng ống HM

1.2.4.4 Vách trực tràng - âm đạo

Vài nghiên cứu trước đây, về giải phẫu và mô học, đã không thể xác định thực sự có vách này Các công trình tiến hành trên phôi và tử thi

người lớn của Uhlenluth và cs, của Nichols và Milley đã nhận diện được một cấu trúc cân, nằm giữa TT và âm đạo Các phẫu tích so sánh gần đây, giữa phôi và người lớn của Fritsch, đã khẳng định là có vách trực tràng-âm đạo, đồng thời chứng minh được là vách này đã phát triển hoàn chỉnh ở trẻ mới sinh [82] Về giải phẫu, người ta cho là vách trực tràng-âm đạo tương đương với cân trực tràng-bàng quang ở nam, được Denonvilliers mô tả đầu tiên năm 1836

1.2.5 PHÂN BỐ MẠCH MÁU

1.2.5.1 Động mạch

 Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới Ở phía sau trực tràng, ĐM chia thành 2 nhánh đi dọc xuống 2 bên trực tràng Các nhánh cấp 2 sau đó xuyên qua lớp cơ thành trực tràng ở nhiều nơi, cuối cùng đi đến lớp dưới niêm mạc, tại đây nó đến các cột HM, tận cùng ngay phía trên các van HM Trên đường đi, các nhánh của ĐM trực tràng trên nối với các nhánh của ĐM trực tràng giữa, ĐM trực tràng dưới, ĐM cùng giữa, tạo nên mạng mạch máu cung cấp cho trực tràng và ống HM

Động mạch trực tràng giữa: Thường không có hoặc ít phát triển, không có ý nghĩa thật sự trong việc cung cấp máu cho trực tràng và ống

HM Chỗ xuất phát không cố định, thường sinh ra từ mặt trước ĐM chậu trong, đôi khi xuất phát từ ĐM bàng quang dưới, ĐM đi đến thành trước-bên của phần giữa trực tràng, cho các nhánh nối với các ĐM trực tràng trên và trực tràng dưới

 Động mạch trực tràng dưới: Xuất phát từ ĐM thẹn trong tại ống thẹn, sau đó ĐM xuyên qua màng bịt, cho ra 2-4 nhánh đi vào trong, đến các CVN và CVT Những nhánh tận sẽ cung cấp máu cho lớp dưới niêm mạc vùng ống HM, lớp dưới da vùng quanh HM Trái với việc, có thể tìm thấy dễ dàng các nhánh nối giữa ĐM trực tràng trên với ĐM trực tràng giữa, Boxall và cs không tìm thấy sự thông nối nào giữa các ĐM trực tràng trên và trực tràng giữa với ĐM trực tràng dưới, các tác giả này kết luận: Vùng lược có thể xem là vô mạch tương đối, là nơi phân cách giữa 2 vùng cung cấp máu của 2 ĐM trực tràng trên và dưới.

Hình.1.6 Động mạch ống hậu môn-trực tràng

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – Sách dịch của Frank H Netter”[60]

1.2.5.2 Tĩnh mạch

Sự dẫn lưu của hệ thống tĩnh mạch ở trực tràng và ống HM, đóng một vai trò đặc biệt quan trọng trong sự hình thành các búi trĩ Hiller và một số tác giả khác cho rằng: các tĩnh mạch ở ống HM và trực tràng tập hợp thành 2 đám rối : đám rối TM dưới niêm mạc (ở bên trong), và đám rối TM quanh lớp cơ (ở bên ngoài)

 Đám rối TM dưới niêm mạc: Gồm 2 nhóm dẫn lưu máu theo 2 chiều ngược nhau và được ngăn cách bởi dây chằng Parks Nhóm trên dẫn

lưu máu lên trên, đổ vào TM trực tràng trên Nhóm TM này khi giãn tạo nên trĩ nội Nhóm dưới dẫn lưu máu xuống dưới, đổ vào TM trực tràng dưới rồi TM thẹn trong Nhóm TM này khi giãn tạo nên trĩ ngoại

Hình.1.7 Tĩnh mạch ống hậu môn

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – Sách dịch của Frank H Netter”[60]

 Đám rối TM quanh lớp cơ: Dẫn lưu máu chủ yếu của vách trực tràng, đổ vào TM trực tràng trên Hiller cho rằng: - Sự co thắt của các cơ vòng HM có thể là nguyên nhân đưa đến trĩ ngoại - Kích thước của các khe, qua đó các nhánh của nhóm trên của đám rối TM dưới niêm mạc xuyên qua vách cơ thành trực tràng, để đổ vào TM trực tràng trên là yếu tố đưa đến trĩ nội Khi các khe này giãn, máu bị dội ngược về đám rối TM Khi các khe này co thắt, máu phần nào bị ứ đọng trong đám rối TM, tạo thành trĩ Ngoài việc không có van, các TM này thiếu lớp cơ ở thành mạch, lại nằm trong khoang dưới niêm mạc lỏng lẻo, nên dễ bị giãn và thành trĩ 1.2.5.3 Bạch mạch

Các mạch bạch huyết của trực tràng và ống HM, tạo thành 2 đám rối

bên ngoài thành ống HM-TT Một đám rối ở phía trên và một đám rối ở

phía dưới đường lược

 Đám rối trên: Dẫn lưu bạch huyết đến các hạch trực tràng sau, rồi

đến các hạch bạch huyết dọc theo ĐM trực tràng trên, để đến hạch chậu Một số bạch mạch khác đi theo ĐM trực tràng giữa và ĐM trực tràng dưới, đổ vào các hạch hạ vị

 Đám rối dưới: Đổ vào các hạch bẹn nông

1.2.6 PHÂN BỐ THẦN KINH

Thần kinh chi phối cho ống HM gồm cả 2 hệ, thực vật và động vật, trong khi TK chi phối cho trực tràng chỉ gồm các nhánh thuộc TK thực vật

 Vận động:

* Cơ vòng trong HM: - Các sợi giao cảm gây co thắt cơ - Các sợi phó giao cảm gây giãn cơ

* Cơ vòng ngoài HM, được vận động bởi 2 nhánh: - Nhánh trực tràng

dưới của TK thẹn - Nhánh đáy chậu của TK cùng 4 (S4)

 Cảm giác:

Trực tràng và ống HM, đều nhận các sợi thần kinh cảm giác từ cùng

một số rễ TK cùng như nhau, nhưng đường đi của các sợi đến TT và phần

trên ống HM, khác với đường đi của các sợi đến phần dưới ống HM

- Các sợi đến trực tràng và phần trên ống HM, đi theo các thần kinh

tạng chậu hông, tách khỏi rễ thần kinh cùng ngay khi vừa chui ra khỏi lỗ

gian sống, sau đó đi dọc theo trực tràng, phân bố cho một vùng từ góc xích

ma trực tràng tới gần phía trên đường lược

Hình.1.8 Sự phân bố các đầu tận cùng thần kinh cảm giác của ống hậu môn

“Nguồn:,Surgery of the anus, rectum and colon, hình của Duthie & Gairns”[56]

- Các sợi đến phần dưới ống HM, đi theo thần kinh thẹn, sớm rời khỏi chậu, đi dưới cơ nâng HM Các sợi cảm giác cho phần này đi theo các sợi vận động cho CVN hậu môn, đi một đoạn dài chung với thần kinh thẹn rồi mới tách ra, được gọi tên là thần kinh trực tràng dưới Niêm mạc vùng ống HM, nhận được những cảm giác xúc giác, nhiệt và đau Trong khi đó niêm mạc trực tràng không nhạy cảm với những kích thích này, chỉ nhận được cảm giác căng Ranh giới giữa 2 vùng cảm giác bản thể và nội tạng này, theo kinh điển là đường lược; nhưng Duthie và Gaims cho là ở phía trên đường lược 1,25cm Các tác giả này cho rằng niêm mạc ống HM còn nhạy cảm hơn là da vùng quanh HM mặc dầu nó không khu trú bằng, do đó, trong những trường hợp gây tê tại chỗ búi trĩ hay chích xơ, người ta khuyên nên tiêm thuốc vào gốc búi trĩ ở phía trên đường lược để tránh gây đau cho bệnh nhân

1.3 SƠ LƯỢC VỀ SINH LÝ HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG

Theo Kerremans [6], [41] chức năng kiềm chế và thải phân của

HM-TT là kết quả hoạt động sinh lý kết hợp của hai cơ chế động và tĩnh, mỗi cơ chế liên quan với cấu trúc cơ thể học đặc thù của nó

1.3.1 HOẠT ĐỘNG ĐẠI TIỆN BÌNH THƯỜNG

Đại tiện theo sinh lý bình thường mang tính đặc thù của từng cá thể,

tuy nhiên mọi người cùng có chung cơ chế về diễn tiến hoạt động bình thường để tạo ra đại tiện Những kích thích khởi đầu của đại tiện là căng giãn trực tràng, hiện tượng này do kích thích của đại tràng chậu hông và sự

co bóp của đại tràng xuống Khi phân còn nằm trong đại tràng xuống và đại tràng chậu hông, ta không có cảm giác muốn đi cầu Việc giữ phân ở đại

tràng xuống và đại tràng chậu hông, khơng lệ thuộc hoàn toàn vào hoạt động các cơ thắt của ống HM Sự giãn nở đại tràng trái tạo ra sóng nhu động đẩy phân xuống trực tràng, tiến trình này bình thường xảy ra một hay vài lần mỗi ngày, cảm giác thúc đẩy đi cầu phụ thuộc vào yếu tố môi trường chung quanh, do tập luyện của mỗi người Thói quen đại tiện vào một thời khắc

cố định, cĩ thể bị xáo trộn khi có sự thay đổi môi trường sống

Khi trực tràng căng giãn, tạo ra sóng nhu động đi xuống làm kích thích giãn CVT, đồng thời co CVN, tạo ra những xung lực đối nghịch giúp kìm giữ phân tự chủ Với tư thế ngồi xổm khi đại tiện, gĩc trực tràng-hậu mơn sẽ bị duỗi thẳng ra Tiếp theo là giai đoạn bán ý thức, thực hiện nghiệm pháp Valsava, bằng sự gia tăng áp lực trong lồng ngực và ổ bụng, để thắng lực đối kháng do co thắt của CVN Sàn chậu hạ xuống, áp lực trong trực tràng tăng lên, có thể đạt đến 100-200 đơn vị Torricelli, đồng thời ức chế CVN, giúp cho cục phân đi qua ống HM Khi đại tiện xong, sàn chậu và các

cơ của ống HM trở lại trạng thái nghỉ ban đầu, hậu mơn đĩng lại

1.3.2 SỰ THIẾU TỰ CHỦ CỦA HẬU MÔN

Sư thiếu tự chủ của hậu môn là điều rất đáng sợ, cần đề phòng hơn là chữa trị, vì điều trị thường không mang lại hiệu quả như ý [5], [82]

 Có nhiều yếu tố gây rối loạn cơ chế kiểm sốt đại tiện:

1- Tổn thương hệ thần kinh trung ương hay tủy sống

2- Rối loạn hay mất thụ thể cảm giác của những phản xạ cơ thắt- trực tràng, xảy ra khi phẫu thuật vùng hậu mơn

3- Bệnh lý làm rối loạn vận động của cơ vân và cơ trơn, như bệnh sừng hóa da hay viêm đa cơ

4- Tổn thương cơ trực tiếp xảy ra trong những bệnh lý viêm quanh hậu mơn, hay tổn thương do phẫu thuật

 Lane phân loại sự thiếu tự chủ của HM thành ba nhĩm khác nhau:

a Thể nặng: là sự thốt phân ra ngồi mà bệnh nhân hoàn toàn khơng hay biết

b Thể nhẹ: là sự thốt hơi hay chất nhờn qua HM mà bệnh nhân biết

c Thể trung bình: đó là trường hợp phân cứng được giữ lại, trong khi chất nhờn và phân lỏng tràn qua phân rắn để thốt ra ngồi, mà bệnh nhân không biết

Sự thiếu tự chủ của HM là sự rối loạn chức năng của các CVT và CVN, các nghiên cứu về áp lực và điện cơ cho thấy rằng sự thiếu tự chủ trầm trọng của HM liên quan nhiều đến các rối loạn chức năng của cơ thắt, đó là

do tính cường cơ yếu trong lúc nghỉ CVN bình thường cho đáp ứng tốt chỉ

trong một phút, áp lực HM bình thường khi nghỉ, dao động từ 70-100 cm nước, nó cĩ thể tăng gấp đơi khi cố gắng co CVN, khi áp lực nghỉ của ống

HM thấp, đó là sự biểu hiện thiểu năng CVT; khi cơ vòng ống HM co thắt tốt thì sẽ tạo ra áp lực cao liên tục trong lòng ống HM, chính áp lực cao này giúp cho ống HM cĩ tính tự chủ

 Thang điểm đánh giá són phân–hơi của Rockwood et al [57]bao gồm:

- Cuộc sống (Lifestyle) - Cách ăn ở (Behaviour) - Ức chế / mặc cảm (Depression/ self-perception) - Sự bối rối, khó chịu (Embarrassment)

Mỗi một mục được cho điểm từ 0 (bình thường) đến 5 (nặng nhất) Kết quả: 0 điểm là bình thường; 20 điểm là bị ỉa són mức độ nặng nhất

 Bảng 1.1 : Thang điểm đánh giá són phân-hơi (Oliveira et al-1996) [59] Chất són Hiếm Thỉnh thoảng Thường thường Luôn luôn

Kết quả : 0 = hoàn hảo; 20 = ỉa són trầm trọng

1.4 SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG

Trên lý thuyết, người ta có thể chia quá trình lành vết thương thành từng giai đoạn rõ ràng theo thước đo thời gian, nhưng trên thực tế, sự đáp ứng của mô đối với thương tổn không đơn giản và chính xác như vậy Những hiểu biết gần đây về sinh học phân tử của sự lành vết thương, cho thấy đó là một quá trình bao gồm nhiều giai đoạn chồng chéo nhau Một vết thương nhỏ, sạch, kín, lành nhanh hơn một vết thương rộng ,hở và bẩn

1.4.1 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG

Sự lành vết thương, thông thường diễn tiến qua 5 giai đọan là:

 Giai đoạn tạo cục máu đông: Khi mô bị thương tổn, mạch máu bị vỡ, các thành phần của máu thoát ra ngoài, để cầm máu, thì khởi đầu bằng sự hoạt hóa prothrombine thành thrombine, thrombine có vai trò trong sự biến đổi fibrinogene thành fibrine làm bít vết thương

 Giai đoạn viêm: Tiếp theo giai đoạn co bít kín mạch cầm máu, là giai đoạn viêm do ảnh hưởng của các kinin, các bổ thể, prostaglandine và độc tố gây phản vệ, C5a, C3a làm tăng tính thấm thành mạch, của những mạch máu ở xung quanh vùng bị tổn thương Bạch cầu đa nhân trung tính

sẽ đến vết thương, để tiêu hủy các mô hoại tử, vật lạ và vi khuẩn Bạch cầu đơn nhân đến sau, trở thành đại thực bào, có nhiệm vụ làm sạch và làm lành vết thương, qua cơ chế sản xuất ra nhiều cytokines làm hoạt hóa và thu hút các tế bào nội mô, nguyên bào sợi và những tế bào biểu mô, tạo

ra sự lành vết thương Theo Hoebeke và Osterlinck, nếu dịch quanh thương tổn được dẫn lưu tốt, thì dễ lành vết thương, nếu ứ đọng lan rộng, vết thương sẽ lâu lành

 Giai đoạn tạo mô sợi: Khởi đầu là tạo mô hạt màu đỏ, kết quả của

sự sinh sản tế bào nội mô, tạo nên một mạng mao mạch ở vết thương Những nguyên bào sợi này sẽ sinh sản và tổng hợp chất matrix gian bào Chất Matrix bao gồm fibrin và glycoaminoglycan (GAG), hyaluronic acid Để gắn chặt các tế bào với nhau phải nhờ đến glycoproteine bao gồm có fibronectin, laminin và tenascin Tại vết thương, các nguyên bào sợi sẽ dùng hyaluronidase để tiêu hủy chất matrix, cùng lúc đó, những collagen týp III được lắng đọng bởi nguyên bào sợi với fibronectine và GAG

 Giai đoạn biểu bì hóa: Là giai đoạn thay đổi hình thái học của các tế bào keratin, bấy giờ lớp thượng bì dày lên, những tế bào đáy to ra và phủ lấp vết thương Những tế bào đáy chỉ bắt đầu phân chia khi lớp thượng

bì đã dính lại với nhau Những tế bào đáy ở mép vết thương tiếp tục phân chia ra lớp tế bào mới bẹt ra, phủ trên chất matrix, những chất tenascin và fibronectin, giúp các tế bào thượng bì gắn với nhau, những tế bào keratin và collagen týp IV tạo thành lớp màng đáy

 Giai đoạn tái tạo: Ở giai đoạn này, các tế bào viêm cấp và mạn tính giảm dần, những sợi collagen được sản xuất từ nguyên bào sợi cùng

với chất gian bào bao phủ vết thương Vết thương lành sẹo, chắc dần từ 1-6 tuần sau thương tích, khi đã lành sẹo, sức chịu lực của da bấy giờ chỉ còn 80% so với lúc da chưa bị thương tổn, vùng da sẹo sẽ không có nang lông và tuyến mồ hôi

1.4.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG

 Yếu tố dinh dưỡng: Như các sinh tố C,A,B6,B1.B2, Cu v.v rất cần

thiết cho sự lành vết thương, gần đây người ta nhấn mạnh đến vai trò đóng góp quan trọng của Zn trong sự lành vết thương

 Yếu tố oxygen và máu nuôi: Vết thương rất cần cung cấp đầy đủ oxy, máu Nếu dung tích huyết cầu tố > 15% thì chưa ảnh hưởng nhiều đến sự lành vết thương Trong trường hợp này, nếu tăng PO2 trong máu với độ bão hòa hemoglobine > 100% thì những vết thương hơi thiếu máu này vẫn có thể tăng sự tổng hợp collagen như thường

 Các yếu tố khác : Tiểu đường, béo phì, sử dụng steroide, nhiễm trùng, hóa trị và xạ trị đều làm chậm lành vết thương

1.5 BẢNG PHÂN LOẠI TRÍT HẸP HẬU MÔN

Trít hẹp hậu môn được xác định dựa vào đường kính của ống HM, hoặc dựa vào đại tiện khó, hay đại tiện gây đau và chảy máu

1.5.1 BẢNG PHÂN LOẠI TRÍT HẸP HẬU MÔN THEO CĂN NGUYÊN

GÂY BỆNH [41]

A- Yếu tố tại chỗ:

A.1 Nguyên nhân ác tính: - Carcinoma – lymphoma - sarcoma và những nguyên nhân khác