Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 13 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành

Các phẫu thuật mở ngực để cắt bỏ đoạn thực quản - dạ dày có khối u, nạo hạch và phục hồi lưu thông tiêu hóa với miệng nối ở vùng trung thất sau được xem là những phẫu thuật điều trị kinh

PHẠM HỮU THIỆN CHÍ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

BẰNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – 2008

PHẠM HỮU THIỆN CHÍ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

BẰNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS LÊ QUANG NGHĨA

TP HỒ CHÍ MINH – 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

PHẠM HỮU THIỆN CHÍ

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, hình, biểu đồ

1.2 Điều trị phẫu thuật ung thư tâm vị – 1/3 dưới thực quản 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

3.3 Chẩn đoán xác định và xác định vị trí thương tổn 57

3.9 Thời gian hồi sức và nằm trong bệnh viện 68

4.2 Chẩn đoán xác định và đánh giá thương tổn mở rộng 81

PHỤ LỤC 1: Danh sách bệnh nhân

PHỤ LỤC 2: Bệnh án nghiên cứu khoa học

PHỤ LỤC 3: Tên gọi các nhóm hạch của Akiyama ở hình 1.5, 1.6

UT tb lát ung thư biểu mô tế bào lát

UT tb tuyến ung thư biểu mô tế bào tuyến

FEV1 thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây

(Forced expiratory volume at one second)

Bảng 1.1 Chọn lựa tạng thay thế thực quản 31

Bảng 3.2 Các loại thương tổn và phân loại Siewert 55 Bảng 3.3 Phân bố loại thương tổn theo giới 56 Bảng 3.4 Phân bố loại thương tổn theo lớp tuổi 56

Bảng 3.7 Dấu hiệu thương tổn qua nội soi đường tiêu hóa trên 58

Bảng 3.8 Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ 58

Bảng 3.9 Xác định vị trí thương tổn qua chụp lưu thông tiêu hóa trên 59

Bảng 3.11 Đánh giá xâm lấn u ra xung quanh qua chụp cắt lớp 60

Bảng 3.12 Đánh giá di căn hạch qua chụp cắt lớp 61

Bảng 3.14 Mức cắt bỏ theo thương tổn tế bào học 61

Bảng 3.15 Thay thế thực quản theo mức cắt bỏ 62

Bảng 3.19 Các can thiệp ở xoang màng phổi 65

Bảng 3.24 Đánh giá hoạt động ống tạo hình 69

Bảng 3.25 Đánh giá chức năng ống tạo hình 70

Bảng 3.28 Thời gian sống thêm liên quan hóa trị 72

Bảng 3.29 Thời gian sống thêm liên quan tạng thay thế 72

Bảng 3.30 Thời gian sống thêm liên quan cắt lách 72

Bảng 3.32 Thời gian sống thêm theo giai đoạn pTNM 74

Bảng 3.33 Ước lượng thời gian sống thêm theo giai đoạn pTNM 75 Bảng 4.34 Tỷ lệ nam / nữ và tỷ lệ UT tế bào lát / tuyến 80

Bảng 4.35 Phân giai đoạn thương tổn của Fékété dựa trên hình ảnh

Bảng 4.36 Độ chính xác của kỹ thuật khảo sát 85

Hình 1.1 Giải phẫu bình thường của thực quản 4 Hình 1.2 Chỗ nối TQ - DD với đai quàng Helvetius và đường Z 6

Hình 1.5 Cắt thực quản tiêu chuẩn và nguyên khối 21

Hình 1.6 Mức cắt bỏ và nạo hạch thường quy của Akiyama 24

Hình 1.7 Tỷ lệ di căn hạch theo vị trí khối u 25

Hình 1.9 Các kiểu tạo hình bằng dạ dày thông dụng hiện nay 34

Hình 1.10 Sử dụng đại tràng thay thế thực quản 35

Hình 3.11 Tiêu bản các ung thư tuyến theo phân loại Siewert 56

Hình 3.12 Hình ảnh khối u và hạch ở phim chụp cắt lớp 60

Hình 3.14 Tiêu bản khối u tế bào lát hoại tử 67

Hình 3.16 Đoạn đại tràng trái và cuống mạch nuôi để thay thế TQ 77

Hình 3.18 Chụp lưu thông tiêu hóa ống dạ dày nhỏ thay thế TQ 78

Hình 3.19 Chụp lưu thông tiêu hóa đoạn đại tràng thay thế TQ 78

Hình 4.20 Hình ảnh X quang các thương tổn sớm vùng tâm vị 82

Hình 4.21 Đoạn đại tràng trái thay thế thực quản 102

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới 54

Biểu đồ 3.4 Đồ thị sống thêm liên quan cắt lách 73

Biểu đồ 3.5 Đồ thị sống thêm liên quan pT 73

Biểu đồ 3.6 Đồ thị sống thêm theo giai đoạn pTNM 75

MỞ ĐẦU

Ung thư ở chỗ nối thực quản - dạ dày là loại bệnh ngày càng hay gặp với hai loại thương tổn chính: ung thư biểu mô tế bào lát và ung thư biểu mô tế bào tuyến Từ những năm 1980 đến nay, loại ung thư biểu mô tế bào tuyến gia tăng nhiều và được xem là có liên quan đến tình trạng chuyển sản ruột của niêm mạc đoạn cuối thực quản, đặc biệt ở các nước phương Tây Có nhiều nghiên cứu về tình trạng này và còn nhiều bàn cãi về nguyên nhân sinh bệnh, phân loại cũng như cách điều trị

Đặc điểm lâm sàng của các thương tổn ung thư vùng này là tình trạng nuốt nghẹn, nhập viện trễ Thông thường, sau thời gian dài nuốt nghẹn rồi nôn ói, bệnh nhân mới nhập viện trong tình trạng suy mòn, mất nước [7], [12], [61], [76] Các phẫu thuật mở ngực để cắt bỏ đoạn thực quản - dạ dày có khối u, nạo hạch và phục hồi lưu thông tiêu hóa với miệng nối ở vùng trung thất sau được xem là những phẫu thuật điều trị kinh điển Đó là phẫu thuật khó khăn không chỉ đòi hỏi trang thiết bị đầy đủ, đồng bộ của bệnh viện, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhân viên gây mê hồi sức mà còn đòi hỏi tổng trạng bệnh nhân phải đáp ứng nhiều yêu cầu về hô hấp, tim mạch… liên quan đến phẫu thuật mở ngực Tỷ lệ tử vong chung sau mổ ở mức dưới 10% tại các trung tâm lớn, dưới 5% tại các trung tâm chuyên sâu Tỷ lệ biến chứng sau mổ thay đổi trong khoảng 5-15%, dẫn đến tử vong khoảng 2 -10% Rò miệng nối chiếm tỷ lệ 5 -10%; tử vong của các trường hợp này vào khoảng 20% và lên tới 40 - 50% khi bục xì miệng nối trong

trung thất [12], [42], [80], [112]

Trong thực tế, đứng trước các trường hợp đến trễ, tổng trạng chung không tốt, bệnh nhân lớn tuổi, khối u có kích thước đáng kể ở vùng khe hoành thực quản với nhiều hạch di căn vùng thân tạng…, thực hiện phẫu thuật triệt để là điều băn khoăn lo lắng vì lý do bệnh nhân không còn nhiều

cơ hội sống lâu, tổng trạng chung không tốt, nhiều nguy cơ phẫu thuật Cắt toàn bộ dạ dày mở rộng lên phía thực quản qua đường bụng thường gặp khó khăn khi khối u xâm lấn cao về phía thực quản, khiến tỷ lệ còn thương tổn

ở mép cắt lên khá cao 30 – 50% [4], [8], [74] Chọn lựa điều trị an toàn, đơn giản nhất là mở thông hỗng tràng hoặc mở thông dạ dày để nuôi ăn Tuy nhiên, sau đó, đa số bệnh nhân vẫn không hồi phục khá hơn do việc nuôi ăn qua ống không đủ cung cấp năng lượng và nhu cầu nước cho cơ thể cũng như mất nhiều nước bọt do không nuốt được kèm theo những phiền muộn khác do khối u gây ra như xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi do sặc, hít, trào ngược… Bệnh nhân khổ sở nhất về tình trạng không ăn uống lại được, ngay cả việc nuốt nước bọt

Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực vốn được xem do Denk khởi đầu từ năm 1913, gần đây được Orringer “khám phá lại” và phát triển hoàn chỉnh hơn để có thể áp dụng cho mọi vị trí của thương tổn ung thư thực quản và tâm vị, giúp tránh những biến chứng của việc mở ngực và làm miệng nối ở vùng trung thất sau Tỷ lệ tử vong của Orringer là 4,0% trong toàn bộ nghiên cứu (n =1085), trong đó, tỷ lệ ở nhóm ung thư là 4,5% [105]

Ở Việt Nam, phẫu thuật này được thực hiện đầu tiên ở bệnh viện Bình Dân (TpHCM), sau đó là các bệnh viện lớn như BV Việt Đức (Hà

nội), BV Chợ Rẫy (TpHCM), BV Bạch Mai (Hà nội)… với chỉ định chủ yếu cho các ung thư biểu mô tế bào lát thực quản, với các kết quả ban đầu khả quan [3], [6]

Để thêm lựa chọn ngoài các phẫu thuật mở ngực kinh điển, tôi áp dụng phẫu thuật này cho các thương tổn ung thư đoạn nối thực quản – dạ dày với hy vọng vừa có thể điều trị cắt bỏ hết khối u vừa có thể giúp cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân khi có thể ăn uống lại được với mức biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở ngực và cắt thực quản giới hạn với miệng nối trong trung thất sau Liệu mức độ an toàn và hiệu quả của phẫu thuật có đủ để áp dụng rộng rãi hay không?

Như vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là:

1 Ứng dụng kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành để điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản

2 Đánh giá kết quả (xa và gần) của phẫu thuật này để từ đó rút ra các chỉ định thích hợp cho nhóm thương tổn này

Theo đó, các mục tiêu cụ thể được xác định như sau:

1 Tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật

2 Mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống

3 Thời gian sống thêm sau mổ

4 Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN

Thực quản thường được mô tả ngắn gọn ở các sách giải phẫu trong

phần trung thất sau Khi phẫu thuật về thực quản phát triển, chính các công

trình này cho thấy kỹ hơn về các cấu trúc, tương quan cũng như vai trò sinh

lý của thực quản, đặc biệt về mạch máu nuôi dưỡng, phân bố bạch huyết,

cấu trúc cố định thực quản.

Hình 1.1 Giải phẫu bình thường của thực quản “Nguồn: Townsend C.M

và cs 2004” [91]

Đoạn cuối thực quản và tâm vị

Thực quản đoạn cuối nằm trong ống hoành – gan Ống này được cấu tạo từ rãnh trụ hoành ở sau và thùy trái gan phía trước, dính lỏng lẻo vào chung quanh qua trung gian bao xơ liên kết (còn được gọi là màng Bertelli

- Laimer) nên cơ hoành có thể trượt quanh thực quản theo nhịp hô hấp với biên độ một thân đốt sống [115]

Thực quản bụng dài 2 - 4 cm nhưng vì khe thực quản của cơ hoành có hướng chếch gần như đứng dọc từ trên xuống dưới nên chỉ ở phần trước mới thật sự nằm trong ổ bụng, có phúc mạc che phủ liên tục với lá trước của mạc nối nhỏ Ở bờ trái thực quản, phúc mạc liên tục với lớp bao phình vị và dây chằng vị – hoành Ở phía sau, thực quản dính vào lớp mô liên kết sợi dày, dai, được xem như là mạc treo thực quản, cố định chắc thực quản vào thành bụng sau

Tâm vị là giới hạn dưới của thực quản, nơi đó, bờ phải thực quản chạy theo hướng của bờ cong nhỏ, còn bờ trái thực quản tạo với phình vị lớn một góc nhọn gọi là góc His Tâm vị là vùng tiếp giáp giữa thực quản và dạ dày mà vị trí chính xác của nó vẫn còn nhiều tranh cãi Thường có ba cách để xác định vị trí chỗ nối thực quản – dạ dày:

· là chỗ nối giữa biểu mô lát tầng thực quản và biểu mô trụ tuyến của dạ dày

· là chỗ cắm của ống thực quản vào túi dạ dày, ở đó có van niêm mạc Gubarow

· là chỗ nối của lớp cơ vòng thực quản với những thớ sợi treo chéo của dạ dày (vòng Willis hay đai quàng Helvetius)

Mỗi định nghĩa đều có giá trị và thiếu sót riêng nhưng về mặt lâm sàng, chỗ nối biểu mô lát-trụ - hay còn gọi là đường Z theo các nhà nội soi - có giá trị tiện dụng nhất [26], [91], [115]

Hình 1.2 Chỗ nối thực quản – dạ dày với đai quàng Helvetius và đường Z

“Nguồn: Netter F.H 1999” [5]

Khoang chứa và phương tiện cố định thực quản

Ở cổ và ngực, thực quản và khí quản được bao bọc về phía trước bởi lớp cân trước khí quản, phía sau bởi lớp cân trước cột sống; hai lớp cân này hợp lại tạo nên bao mạch cảnh về hai bên

Khoang trước khí quản (hay khoang trước tạng) chứa các cấu trúc mạch máu của vùng trung thất trước và có giới hạn dưới là tổ chức sợi của màng ngoài tim Khoang trước cột sống (hay khoang sau tạng) trải từ nền sọ xuống đến cơ hoành, tạo nên bởi lớp mạc khẩu hầu phía truớc, chạy trải xuống dưới, phân cách thực quản với lớp cân trước cột sống; tuy nhiên, từ dưới chỗ ngã ba khí phế quản, khoang này không còn tồn tại nữa Các

khoang này có ý nghĩa quan trọng về lâm sàng, nhất là khoang trước cột sống, vì có sự thông thương giữa cổ và trung thất Không giống như những đoạn ống tiêu hóa khác, thực quản không có mạc treo và lớp thanh mạc bao bọc mà chỉ dính với các tạng xung quanh bằng mô kiên kết lỏng lẻo Thực quản được cố định đầu trên vào sụn nhẫn nhờ gân nhẫn hầu, cơ khít hầu dưới Gần đây, khảo sát của Liebermann – Meffert (1996) cho thấy nửa đoạn đầu thực quản được cố định vào khí quản, màng phổi, cân trước cột sống nhờ các màng sợi đàn hồi (+/- sợi keo) rất nhỏ, dày khoảng 30 - 1000

µm, dài 0,5 - 3 cm theo chiều trên dưới, có thể có lẫn những sợi cơ nhỏ Điều này khác với mô tả trước đây của Laimer và Netter (1971) cho rằng thực quản được cố định vào các tạng xung quanh nhờ các bó sợi cơ / bản mô

xơ lớn [5], [76], [105]

Ở đoạn cuối, khi đi qua cơ hoành, thực quản được cố định vào dây chằng hoành thực quản, còn gọi là dây chằng Laimer hay màng Allison, do hai lớp cân dưới hoành và cân nội ngực từ bờ trung tâm cơ hoành, hòa lẫn với nhau tạo nên Cấu trúc này dễ nhận biết nhờ có màu trắng ngà và bờ dưới rõ rệt Bao bọc phần cuối thực quản với những sợi đàn hồi và sợi keo, dây chằng này tách ra thành hai tấm hình ống: một đi về phía dưới, qua khỏi tâm vị, đến đáy vị và hòa vào lớp thanh mạc dạ dày, dây chằng gan – vị; tấm còn lại chạy lên trên 2 - 4 cm, qua lỗ thực quản, có các thớ sợi xuyên qua thành thực quản để bám tận vào lớp dưới niêm Tuy có một số thớ sợi đến bám, dây chằng hoành thực quản vẫn tách biệt hẳn với cấu trúc

cơ thực quản, tạo nên lớp bao bọc vùng nối thực quản - dạ dày như một cổ áo rộng Cấu trúc này cho phép đoạn cuối thực quản di chuyển trong lỗ thực

quản như trượt trong một ống gân Với tỷ lệ cân đối giữa thành phần sợi đàn hồi và sợi keo, dây chằng hoành - thực quản giúp vùng tâm vị đủ di chuyển mềm dẻo lên xuống khi nuốt Mặt khác, tâm vị và thành sau đáy vị được các dây chằng không đàn hồi cố định vào lớp mạc sau phúc mạc, giúp cân đối ổn định vùng tâm vị Về già, các sợi đàn hồi bị thay bởi tổ chức keo không đàn hồi khiến sự cố định của dây chằng hoành thực quản vào đoạn cuối thực quản trở nên lỏng lẻo hơn, làm mất đi sự chuyển động mềm dẻo khi nuốt Nếu lỗ thực quản rộng ra và không còn sự cố định chắc chắn của tâm vị và thành sau dạ dày, có thể xảy ra các thoát vị khe hoành [105]

Ứng dụng lâm sàng: Do không có các cấu trúc mạch máu thần kinh lớn hay các tổ chức sợi chắc chắn để cố định nên người ta có thể phẫu tích bóc tách tù (blunt stripping) trừ khi có các chống chỉ định vì khối u thực quản đã xâm lấn các cơ quan vùng trung thất Mặt khác, thực quản nằm trong các khoang trung thất khác nhau nên thương tổn mặt trước thực quản dễ lan xuống màng ngoài tim theo khoang trước khí quản Các nhiễm trùng vùng cổ hay các thương tổn thủng hạ hầu, thực quản, xì miệng nối, thủng thực quản tự phát (hội chứng Boerrhaave) lan rất dễ dàng và nhanh chóng vào vùng trung thất, gây tử vong cao Vì vậy, cần nhận định thương tổn và can thiệp phẫu thuật sớm

Mạch máu nuôi dưỡng và bạch huyết

Theo Rouvière (1967), động mạch thực quản trên xuất phát từ động mạch giáp dưới, động mạch phế quản; động mạch thực quản giữa: từ động mạch chủ; động mạch thực quản dưới: từ động mạch hoành, động mạch vành vị Tưới máu kém ở đoạn 2 - 3cm cuối nên miệng nối ở đây dễ bục

Gần đây, dựa vào những kỹ thuật làm tiêu bản đúc khuôn ăn mòn, người ta có thể tạo dựng được cây mạch máu của thực quản trong không gian ba chiều, thể hiện không chỉ các mạch máu từ bên ngoài mà còn cả mạng lưới kết nối vi mạch ở thành thực quản

Động mạch

Thực quản không có mạc treo và cuống mạch máu riêng Các nhánh nuôi đều đến từ các mạch máu của các cơ quan lân cận, được xếp theo tầng vớiù ba nguồn cấp máu chính:

· ở cổ: có những nhánh nhỏ từ động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới; có khi có những nhánh đến từ động mạch dưới đòn cho vùng hầu, thực quản cổ, khí quản

· ở ngực: từ phía lõm cung động mạch chủ phát sinh chùm ba đến năm nhánh và thấp hơn về phía dưới, cho ra một nhánh đơn độc động mạch khí- phế quản, từ đó cho những nhánh nhỏ hơn đến nuôi thực quản vùng ngực Thỉnh thoảng, có một đến hai nhánh thực quản phát sinh từ mặt trước động mạch chủ ngực (5%)

· ở vùng tâm vị: động mạch vị trái cho 2 -11 nhánh đến nuôi dưỡng phần lớn mặt phải và trước của đoạn thực quản dưới; thành sau của thực quản và phía bờ cong lớn của dạ dày được nuôi từ các nhánh của động mạch lách

Tất cả các nhánh đến nuôi thực quản, trừ các nhánh đến từ động mạch vị trái và lách, trước khi đến thành thực quản đều có đường kính nhỏ lại dần so nhánh xuất phát vốn đã rất nhỏ Các nhánh này sẽ xuyên thành thực quản và lớp ống cơ, chia nhánh cho lớp cơ và tiếp tục tạo nên đám

mạng vi mạch phong phú cho lớp niêm mạc và dưới niêm

Các khám phá này cho thấy các mạch máu quanh thành thực quản rất nhỏ, có thể tự cầm máu khi bị tách đứt; vì vậy phẫu thuật cắt thực quản với kỹ thuật bóc tách tù không mở ngực là tương đối an toàn về khía cạnh cầm máu Mặt khác, sự liên tục của các mạch máu nuôi thực quản và mạng mạch phong phú của thành thực quản giải thích tại sao có thể giữ lại đoạn

dài thực quản sau khi bóc tách di động [56], [76], [115]

Hình 1.3 Tiêu bản ăn mòn thực quản (cho thấy các nhánh động mạch nuôi

đoạn giữa và cuối) “Nguồn: Zuidema G.D 1996” [105]

Tĩnh mạch

Từ lâu, người ta đã chia tĩnh mạch thực quản làm hai nhóm: các tĩnh mạch trong và ngoài thành thực quản Chụp tuần hoàn tĩnh mạch với baryt dạng keo cho thấy rõ cấu trúc hệ tĩnh mạch thực quản Các tĩnh mạch trong thành thực quản là đám rối mạng mạch ngay dưới biểu mô, trong lớp đệm

niêm (lamina propria) Đám mạch này chạy theo chiều dọc của thực quản, nhận máu từ mao mạch trong lớp đệm niêm, dẫn về đám rối mạch dưới niêm gồm những mạch máu hợp lại thành những tĩnh mạch thông nối nhỏ, cũng sắp xếp theo chiều dọc của thực quản Ở lớp dưới niêm và lớp đệm niêm của vùng thực quản dưới, có sự thông nối cửa - chủ nên các tĩnh mạch nông sẽ trương lên khi có sự ứ nghẽn của hệ cửa, tạo nên tình trạng giãn trướng tĩnh mạch

Các tĩnh mạch xuyên sẽ xuyên thành thực quản, nhận các nhánh từ lớp cơ và tạo nên các tĩnh mạch ngoài thành thực quản để dẫn máu về các tĩnh mạch lớn kế cận: tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch vị mạc nối trái [105]

Bạch huyết

Có hai hệ thống: ống dẫn bạch huyết và hạch bạch huyết Người ta biết đến hệ bạch huyết của thực quản từ những năm đầu thế kỷ trước với hệ mạng mạch phong phú còn hơn cả hệ động mạch Tuy vậy, có rất ít các khảo sát giải phẫu, hình ảnh học và phải nhờ đến những công trình nạo hạch trong bệnh ung thư thực quản gần đây thì các hiểu biết về phân bố bạch huyết của thực quản mới rõ ràng hơn

Nhận định của Sakata (1903), Rouvière (1932): Mạng mạch bạch huyết phong phú vùng niêm và dưới niêm tạo nên các ống dẫn dài chạy song song theo trục thực quản Các ống dẫn từ vùng giữa thực quản có ưu thế đổ về vùng cổ hoặc xuống vùng thực quản dưới nhiều hơn là theo một số ít ống dẫn xuyên thành thực quản đổ về các hạch trung thất Đó là lý do tại sao khối u thực quản lan nhanh vào vùng dưới niêm theo trục thực quản

trước khi lan xuyên qua lớp áo cơ vào các hạch bạch huyết trung thất và lan

xa theo thành trước khi làm hẹp lòng [9], [105], [109]

Cho tới nay, các quan sát hiển vi điện tử xác nhận nhận định này và cho thấy thêm rằng các khoang tiền mao mạch bạch huyết rất nhỏ bắt đầu như là các túi nội mô nhỏ rồi tạo nên mạng mạch bạch huyết để thu nhận các chất dịch, chất keo từ tổ chức mô, vi khuẩn, tế bào thoái hóa, tế bào u… để đổ về các ống góp bạch huyết Có các cặp van bán nguyệt bên trong các ống dẫn quy định chiều lưu thông của bạch huyết Mạng mạch bạch huyết này không có ở lớp nông và giữa mà chỉ có ở lớp sâu của lớp niêm mạc

cũng như lớp dưới niêm của thực quản và dạ dày [105]

Hình 1.4 Sơ đồ lưu thông bạch huyết “Nguồn: Zuidema G.D 1996” [105]

Hiểu biết về các đường dẫn bạch huyết phù hợp với các nhận định lâm sàng:

· Khối u lan theo trục dọc của thực quản ở lớp dưới niêm hơn là lan theo vòng tròn thành thực quản;

· Có các u vệ tinh ở lớp dưới niêm gần khối u nguyên phát;

· Di căn của khối u theo lớp dưới niêm cách xa đáng kể so với vị trí u nguyên phát

Vì vậy, các thương tổn nhỏ ở niêm mạc thực quản có thể kèm theo với thương tổn lan dưới niêm cách xa trong khi bề mặt niêm mạc ở đó vẫn bình thường Có khi mép cắt không còn tổn thương nhưng không nhất thiết là đủ bảo đảm việc cắt u triệt để, nên thường hay gặp tái phát miệng nối với tỷ lệ đáng kể [56]

Từ các khảo sát của Akiyama (1980), Lam (1982), Lehner (1985), Liebermann-Meffert và Duranceau (1996), Matsubara (1988), người ta đưa

ra giả thuyết lưu thông bạch huyết: bạch huyết từ vùng trên ngã ba khí phế quản đổ chủ yếu về ống ngực, trong khi đó bạch huyết từ vùng dưới ngã ba khí phế quản chủ yếu đổ về bể dưỡng trấp vùng thân tạng qua các các hạch bạch huyết vùng trung thất dưới, vị trái và thân tạng; riêng vùng ngã ba khí phế quản, dường như bạch huyết đổ theo cả hai chiều Tuy nhiên, luồng chảy của bạch huyết có thể thay đổi do ảnh hưởng của sự xâm nhiễm từ khối u; lúc đó, các luồng bạch huyết bị ứ trệ, giãn ra và các van bên trong

bị mất chức năng khiến cho luồng chảy bạch huyết bị đảo chiều (Zschiesche -1963) hoặc các tuần hoàn bạch huyết vòng nối phát triển (Bruna -1974) Cách giải thích này phù hợp với những trường hợp lan ngược của các u ác tính, tuy nhiên, cũng làm giới hạn giá trị giả thuyết phân luồng

bạch huyết bình thường như ở trên [56], [105]

1.2 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TÂM VỊ - 1/3 DƯỚI TQ

Trong số các khối u tân sinh ở thực quản, ung thư biểu mô là dạng ác tính hay gặp nhất Ngoài loại ung thư biểu mô tế bào lát vẫn thường hay gặp, ung thư tế bào tuyến, từ lâu vốn được xem có nguồn gốc từ dạ dày lan lên phía thực quản, có tỷ lệ ngày càng tăng trong hơn hai thập niên qua với mức cao hơn so với nhiều loại ung thư khác ở vùng tâm vị và đoạn dưới thực quản Điều này đã đặt ra nhiều vấn đề nghiên cứu về nguyên nhân, cách phòng ngừa và các phương pháp điều trị phẫu thuật

Ung thư biểu mô tế bào lát

Phần lớn các ung thư biểu mô lát đều nằm ở phần thực quản ngực, với khoảng 60% nằm ở đoạn giữa, 26 - 30% nằm ở đoạn dưới Các ung thư biểu mô lát thường có nhiều ổ rải rác và thương tổn phối hợp đồng thời xảy

ra trong hơn 25% BN có khối u nguyên phát ở giai đoạn tiến triển Các thương tổn kiểu này cũng thường được tìm thấy trong những giai đoạn tương đối sớm hơn nhưng thường thì khối u cũng đã xâm nhập lớp dưới niêm hoặc

sâu hơn trong 20% trường hợp Trong 70% các trường hợp u tiến triển, có

kèm theo thương tổn đồng thời hoặc kề liền ở lớp niêm mạc [80], [105]

Bệnh thường tiến triển âm thầm cho đến khi nuốt nghẹn, nuốt đau, sụt cân thì đã ở giai đoạn muộn Chẩn đoán sớm đòi hỏi phải có một hệ thống tầm soát hữu hiệu và phương tiện chẩn đoán tốt, đồng bộ như nội soi đường tiêu hóa, siêu âm qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… Đặc biệt, máy siêu âm có độ phân giải cao, tạo được sóng âm 20-30 MHz, có đầu dò nhỏ để luồn qua kênh thao tác của máy nội soi, có thể giúp nhận định bề dày thành thực quản từ 5-7 lớp với độ phân giải thông thường thành 9 lớp và có thể qua được những chỗ thực quản bị hẹp do khối u; nhờ

vậy có thể phát hiện sớm, phân định được các ung thư sớm (T1m, T1sm), nhận định được độ sâu các thương tổn với độ chính xác khoảng 84 - 92% và

86% cho chẩn đoán di căn hạch vùng trung thất [84], [91], [93], [105] Ung thư biểu mô tế bào tuyến

Loại thương tổn này ở đoạn dưới thực quản và tâm vị gia tăng rõ rệt, chiếm từ dưới 5% các ung thư thực quản từ giữa những năm 1970, đến hơn 25% vào giữa những năm 1990; chiếm 43,1% theo thống kê năm 1998, tăng gấp hơn 3,5 lần trong vòng hơn hai thập niên qua ở Mỹ, vượt qua tỷ lệ mắc bệnh của loại ung thư biểu mô tế bào lát, trong khi tỷ lệ ung thư dạ dày giảm hẳn rõ rệt Tình hình tương tự cũng được ghi nhận ở các nước châu Âu

và châu Úc [17], [24], [88] Rất nhiều nghiên cứu, bàn luận về bệnh

nguyên, sinh bệnh học, điều trị Các tác giả đều cho rằng ung thư này là loại khó chữa trị, còn ít hiểu biết về bệnh nguyên, chẩn đoán thường ở giai đoạn muộn và cách điều trị phẫu thuật vẫn còn nhiều điều chưa thống nhất [36]

Trước tiên, việc phân định các ung thư này thuộc về nhóm ung thư dạ dày hay ung thư thực quản gặp khó khăn bởi vì có nhiều định nghĩa khác nhau về ung thư tâm vị Misumi (1989), Hansson - Ekstrom (1999) gọi những ung thư tâm vị là những u có tâm nằm trong khoảng 1 cm về phía trên và 2 cm về phía dưới chỗ nối TQ – DD Lagergren và cs xếp những u nằm trong khoảng 2 cm về phía trên và 3 cm về phía dưới chỗ nối là ung thư tâm vị [8], [25], [37] Trong khi đó, các tác giả Nhật bản quan niệm đó là những ung thư có nguồn gốc từ dạ dày [43], [49], [106]

Năm 1997, tại hội nghị đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về ung thư

dạ dày (IGCA: International Gastric Cancer Association) và Hội quốc tế về bệnh thực quản (ISDE: International Society for Diseases of the Esophagus), Siewert R.J và cs (Munich - Đức) [87] đưa ra định nghĩa ung thư biểu mô tuyến tâm vị là các u có trung tâm nằm trong khoảng 5 cm về phía trên và 5 cm về phía dưới chỗ nối thực quản – dạ dày Dựa vào vị trí giải phẫu, các thương tổn này được chia làm 3 typ tùy theo vị trí của trung tâm khối u hoặc của khối u:

· Typ I: ung thư biểu mô tuyến ở đoạn dưới thực quản, thường phát xuất từ vùng niêm mạc chuyển sản typ ruột (thực quản Barrett), có thể lan xuống chỗ nối TQ – DD

· Typ II: ung thư biểu mô tuyến chính danh của tâm vị, phát xuất từ ngay chỗ nối TQ –DD

· Typ III: ung thư dạ dày dưới tâm vị xâm nhập vùng nối TQ –DD, đoạn cuối thực quản

Qua kết quả nghiên cứu ở 1002 bệnh nhân, các tác giả cho rằng di căn hạch trong typ I hướng về cả hai phía trung thất và thân tạng trong khi,

di căn hướng thân tạng chiếm ưu thế ở typ II và III Tương tự, Nigro J.J [67], Wijnhoven B.P.L [103] cũng thấy sự giống nhau của kiểu di căn hạch trong hai typ thương tổn, vì thế cả hai typ được đánh giá và điều trị giống

nhau Kodera và cs [49] cũng chỉ có typ II và III ở 177 trong số 1913 bệnh

nhân ung thư dạ dày được mổ trước đó, nay phân loại lại theo Siewert Cắt dạ dày toàn bộ và nạo hạch rộng rãi cho cả 2 typ như là ung thư 1/3 trên dạ dày Khác hơn, Ichikura và cs [43] đã xếp lại 65 bệnh nhân ung thư tâm vị theo phân loại Siewert và so sánh với nhóm 153 bệnh nhân ung thư 1/3 trên

dạ dày không xâm lấn tâm vị Không có trường hợp nào thuộc typ I Nhóm bệnh nhân typ II có di căn hạch nhiều hơn và tỷ lệ sống còn thấp hơn rõ rệt và vì thế nên được xếp riêng khỏi nhóm ung thư 1/3 trên dạ dày

Ectors, Lerut cho rằng vẫn chưa có một định nghĩa và phân loại thích đáng cho các ung thư vùng nối thực quản – dạ dày, ngay cả với phân loại

ung thư dạ dày của Nhật bản hoặc phân loại các ung thư đường tiêu hóa

của Tổ chức Y tế thế giới – 2000 và phân loại TNM của UICC – 2002 (Union Internacional Contra la Cancrum) cũng như AJCC (American Joint Committee on Cancer) kể cả khi thêm “luật 50%”, theo đó khối u được định danh là u thực quản hay tâm vị nếu trên 50% khối u nằm ở thực quản hoặc tâm vị Vấn đề khác hay giống nhau giữa ung thư tuyến TQ và TV vẫn còn nhiều bàn cãi nhưng theo các tác giả này thì ngày càng có nhiều điểm tương đồng hơn là khác biệt [26]

Vì vậy, một số tác giả xếp các ung thư tuyến vùng tâm vị vào nhóm ung thư thực quản, số khác xếp vào nhóm ung thư dạ dày mà theo nhóm này có nhiều yếu tố tiên lượng liên quan đến vấn đề nạo hạch: số lượng hạch bị di căn, tỷ lệ hạch di căn so hạch nạo được, di căn bao ngoài của hạch, vị trí di căn hạch [50], [81], [86], [87]

Ngày nay, về mặt mô học, người ta thấy các ung thư tuyến có thể phát sinh từ nhiều nguồn khác nhau:

- thực quản Barrett: hay gặp nhất, với nguy cơ ung thư cao gấp 30 - 40 lần so với nhóm dân số bình thường

- từ các tuyến niêm mạc TQ ở lớp đệm niêm, thường ở tâm vị

- tuyến dưới niêm thực quản, thường tiết nhầy

- tuyến dạ dày lạc chỗ

- do di căn hoặc lan trực tiếp lên từ u dạ dày

Các khối u này phát triển rất nhanh qua các lớp thành thực quản và hạch bạch huyết cũng như di căn phổi và gan Các nhà giải phẫu bệnh cho rằng việc phân biệt các ung thư tuyến thực quản ở vùng nối TQ – DD với ung thư tuyến dạ dày là rất khó khăn nếu không nói là không thể được [23], [76], [80]

Kích thước các khối u này có liên quan đến tiên lượng Với khối u dưới 5 cm, chỉ có 40% trường hợp thương tổn còn khu trú, 25% trường hợp lan quá các lớp thực quản, 35% trường hợp đã có di căn hoặc không còn cắt bỏ được Với khối u lớn quá 5 cm, 10% trường hợp còn khu trú, 15% trường hợp xâm lấn các thành phần trung thất và 75% trường hợp có di căn Tỷ lệ sống 5 năm rất thấp 0 - 7% [91]

Đa số các bệnh nhân đều ở giai đoạn trễ, vì vậy kết quả sống thêm

sau mổ còn thấp Alexandrou, Wong [11] cho thấy trong 263 trường hợp

ung thư tuyến vùng nối TQ –TV, chỉ có 73,2 % bệnh nhân còn có thể cắt bỏ được, trong đó 22,3% bệnh nhân ở giai đoạn IV; thời gian sống trung bình 11,6 tháng; tỷ lệ sống 5 năm là 17,6%

Collard có kết quả sống thêm 5 năm sau cắt bỏ nguyên khối và nạo hạch là 59% Tỷ lệ này là 73% nếu không có di căn hạch, 61% nếu có dưới

5 hạch di căn, 0% nếu có trên 5 hạch di căn Theo Rice di căn hạch có liên quan đến mức xâm lấn u ở thành thực quản : u T2 di căn hạch N1 gấp sáu lần, u T3 gấp 23 lần, u T4 gấp 35 lần so với u T1 Trong khi đó, các bệnh nhân đều thường ở giai đoạn có khối u tiến triển: Launoir nhận thấy 70%

các trường hợp có di căn hạch, 86% có khối u giai đoạn T3 – T4 Bảy mươi

phần trăm bệnh nhân của Jakl có khối u T3 – T4 Vì vậy, tỷ lệ sống thêm 5

năm vẫn dưới 20% ở nhiều trung tâm [76], [78]

1.2.1 Các phẫu thuật điều trị

Phẫu thuật có vai trò chủ yếu trong điều trị, ngay cả khi bệnh ở giai

đoạn tiến triển Các phẫu thuật và đường mổ thường được sử dụng hiện nay

trong y văn bao gồm ba nhóm chính: nhóm phẫu thuật mở ngực, nhóm

không mở ngực, nhóm sử dụng kỹ thuật xâm nhập tối thiểu và gần đây là

nhóm nội soi can thiệp đường tiêu hóa trên 1.2.1.1 Nhóm phẫu thuật mở ngực (TTE: Transthoracic

esophagectomy)

Mở ngực trái

Phẫu thuật Adams - Phemister (1938), Churchill - Sweet (1942) là

phẫu thuật kinh điển, sử dụng đường mở ngực trái sau - bên ở khoảng liên

sườn 6 kèm mở cơ hoành trái để cắt bỏ đoạn cuối thực quản và cực trên dạ

dày, tái lập lưu thông tiêu hóa với miệng nối thực quản – dạ dày ở dưới

hoặc cũng có thể ở trên quai động mạch chủ (lên tới đỉnh lồng ngực) Có

thể mở rộng đường mổ ra trước để trở thành đường mở ngực – bụng bằng

cách cắt sụn sườn và mở thành bụng trước

Forshaw và cs [29] sử dụng đường mổ này cho 38 bệnh nhân ung thư

tiến triển, khu trú ở đoạn cuối TQ - TV, cho thấy tỷ lệ tử vong là 2,6%, xì

miệng nối trong trung thất 5,3%, còn thương tổn ở mép cắt 57,8% Tỷ lệ

sống còn 1 năm, 2 năm là 70%, 52% Theo dõi lâu dài, có 24% bệnh nhân

bị hẹp miệng nối lành tính, 26% bệnh nhân có ứ trệ ở dạ dày Các kết quả

này, theo tác giả là ở mức thấp, có thể chấp nhận được; đường mổ vẫn còn giá trị trong những trường hợp cần cắt bỏ khối u ở đoạn cuối TQ –TV

Nhóm Akiyama – Udagawa [76] đặc biệt ưa thích đường mổ này, ngay cả khi cần cắt bỏ toàn bộ dạ dày, cắt thân – đuôi tụy và nạo hạch rộng rãi D2 (theo tiêu chuẩn Nhật bản) ở trung thất sau, tầng trên mạc treo đại tràng ngang, tái lập lưu thông tiêu hóa với quai hỗng tràng Roux-en-Y

Mặc dù được công nhận là đường mổ bộc lộ tốt nhất đoạn cuối thực quản và cực trên dạ dày nhưng hiện nay thường chỉ được sử dụng tại các trung tâm lớn do bởi phải cắt sườn, cắt cơ hoành và trào ngược dạ dày - thực quản cũng như khó thám sát ổ bụng, khó di động khung tá tràng và tạo hình môn vị

Mở ngực phải

Các tác giả Ivor Lewis (1946), Santy (1946), Tanner (1947) kết hợp đường bụng giữa với đường mở ngực phải ở khoảng liên sườn 5-6 Cắt u thực quản kèm nạo hạch trung thất, đưa dạ dày lên nối với đoạn thực quản còn lại trong trung thất sau Đường mổ này thuận tiện hơn so với phẫu thuật Sweet do không bị vướng quai động mạch chủ, dễ dàng thao tác ở ổ bụng cũng như có thể làm miệng nối lên cao ở ngực trái Bất tiện là phải chuyển đổi tư thế bệnh nhân và trong trường hợp ung thư tiến triển, cần thay đổi thứ tự mở bụng trước hay mở ngực trước để đánh giá khả năng cắt bỏ

Cắt thực quản tiêu chuẩn (Standard esophagectomy)

Năm 1980, Ellis đưa ra cụm từ này để xác lập phạm vi cắt bỏ cho các

vị trí khối u với các đường mổ khác nhau Theo đó, đối với ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản, cắt bỏ tiêu chuẩn là phẫu thuật qua đường mở ngực

trái, cắt bỏ thực quản có u và các tổ chức xung quanh như màng tim, màng phổi trung thất, khoanh 1-2 cm cơ hoành quanh thực quản, lớp mạc trước cột sống với giới hạn ở cách bờ trên và bờ dưới khối u 5 cm về mỗi phía

A B

Hình 1.5 Cắt thực quản tiêu chuẩn (A) và cắt thực quản nguyên khối (B)

qua đường mở bụng ngực trái cho u tâm vị – 1/3 dưới thực quản “Nguồn: hình A: Sabiston D.C 1997; hình B: Zuidema G.D 1996” [80], [105]

Nghiên cứu trong 24 năm với 454 bệnh nhân ung thư thực quản và tâm vị, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu tiên sau mổ là 2,5%, tử vong trong bệnh viện là 1,2%; biến chứng nặng 30,7%, trong đó biến chứng tim mạch là nổi trội Tỷ lệ sống còn 5 năm là 24,7% với thời gian sống thêm trung

bình là 18 tháng [27], [105]

Cắt thực quản nguyên khối (en-bloc esophagectomy)

Khái niệm này được Logan (1963) lần đầu tiên đề nghị và về sau được Skinner (1983) phát triển nhằm mục đích điều trị triệt để các ung thư thực quản Dựa trên cơ sở hiểu biết về phát triển phôi thai của thực quản, các mạch máu và bạch huyết thực quản, các tác giả nhấn mạnh việc cắt bỏ

trọn khối thực quản có u với vỏ bao bọc là các tổ chức xung quanh tương tự như phẫu thuật cắt thực quản tiêu chuẩn nhưng với phạm vi rộng hơn, cách

xa bờ trên khối u 10 cm; nghĩa là phải cắt bỏ thêm ống ngực, tĩnh mạch đơn, cắt bỏ màng tim rộng hơn, cũng như các tổ chức vùng thân tạng và bờ trên tụy Skinner gọi đây là phẫu thuật cắt thực quản nguyên khối – phẫu tích hai vùng bụng - ngực (En-bloc two-field esophagectomy) Tác giả cho thấy kết quả khả quan ở nhóm 111 bệnh nhân với tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ là 40%, trong đó, đáng chú ý là tỷ lệ 39% ở nhóm BN giai đoạn III Thất bại trong việc lấy hết thương tổn vùng là 9% [13], [14], [105]

Tiếp sau những báo cáo về nạo hạch ba vùng của các tác giả Nhật vào những năm 1980, các phẫu thuật viên phương Tây bắt đầu thực hiện nạo hạch cổ và cho thấy tỷ lệ di căn ở nhóm hạch cổ khá cao Nhóm Altorki, Skinner đưa ra phẫu thuật cắt thực quản nguyên khối – phẫu tích

ba vùng bụng – ngực – cổ (En-bloc three-field esophagectomy), mở rộng phẫu tích hạch vùng trung thất trên và vùng cổ, không phẫu tích vùng cạnh khí quản – sau chủ Ống ngực được cắt bỏ toàn bộ theo cùng khối Phẫu tích hạch quanh thần kinh quặt ngược được thực hiện nghiêm ngặt theo kỹ thuật không đụng chạm (no touch) để lấy trọn chuỗi hạch liên tục ở vùng trung thất trên và vùng cổ thấp qua đường mở ngực trái và cổ Qua 80 bệnh nhân, nhóm tác giả cho thấy tử vong trong vòng 30 ngày là 5%, tại bệnh viện là 3,75% Các biến chứng quan trọng (phổi, tim, bục xì miệng nối, nhiễm trùng ) gặp ở 31% bệnh nhân Tổn thương thần kinh quặt ngược chỉ xảy ra

ở 7 bệnh nhân (8,75%), không cần can thiệp mở hay đặt ống nội khí quản Tỷ lệ di căn hạch vùng cổ – trung thất trên thay đổi theo vị trí và loại tế

bào ung thư: ung thư tế bào tuyến (37,42%), tế bào lát (34,3%), đoạn cuối thực quản (32,73%) Như vậy, số bệnh nhân này sẽ được xếp vào nhóm giai đoạn ung thư trễ hơn nếu so với khi chỉ thực hiện phẫu tích hạch hai vùng và do đó, làm cải thiện tỷ lệ sống thêm sau mổ cho nhóm giai đoạn bệnh sớm hơn vì nhóm bệnh nhân đồng nhất hơn; ngược lại, nhóm giai đoạn bệnh trễ hơn cũng có tỷ lệ sống thêm sau mổ tốt hơn nhờ thêm nhóm những bệnh nhân có di căn hạch vốn được xem là di căn xa giai đoạn sớm (hiện tượng Willis Rogers) [13], [15], [76], [77], [99]

Tuy nhiên, vấn đề nạo hạch ba vùng vẫn còn gây tranh luận ngay trong các nhóm chủ trương nạo hạch vì các kiểu tái phát tương tự như khi nạo hạch hai vùng trong khi biến chứng nhiều hơn, và riêng đối với ung thư

biểu mô tuyến, ích lợi còn chưa rõ ràng [53], [55], [69]

Phẫu thuật nạo hạch triệt để ba vùng Akiyama (Radical three-field lymph node dissection / Tokyo 3 Field Dissection)

Khởi đầu từ những năm 1970, báo cáo của Akiyama năm 1994 với

717 bệnh nhân đạt kết quả phẫu thuật ở mức R0 (theo phân loại TNM của UICC) cho thấy kết quả sống còn 5 năm là 42,4%; với mức nạo hạch 2 vùng là 38,3%, với mức nạo hạch 3 vùng là 55%

Phẫu thuật này sử dụng đường mổ ngực phải trước –bên, đường bụng giữa và đường cổ để cắt bỏ thực quản, ống ngực và hạch quanh thực quản kèm tổ chức chứa hạch thành một khối Bảo vệ thần kinh quặt ngược, động mạch khí quản trong khi chú trọng nạo hạch dọc thần kinh quặt ngược, khoảng sau khí phế quản Hạch vùng cổ, trung thất sau, bụng được phân làm 18 nhóm Nhờ vào việc phẫu tích hạch ba vùng trên số lượng lớn bệnh

nhân, nhóm Akiyama đã đưa ra được bản đồ di căn hạch theo các vị trí khối u với bảy nhóm hạch, được công nhận ở nhiều nơi trên thế giới Phẫu thuật này vẫn tiếp tục được thực hiện và chứng minh đây là phẫu thuật tiêu chuẩn thích hợp nhờ vào tỷ lệ sống còn 5 năm tăng lên 53,8% so trước đó, cũng như tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ chỉ còn 2,1%

Hình 1.6 Mức cắt bỏ và nạo hạch thường quy của Akiyama (Các chữ cái

a-r dùng để chỉ 18 nhóm hạch – Phụ lục 4) “Nguồn: Akiyama H 1990” [9]

Tuy nhiên, các tác giả vẫn công nhận tính xâm hại nhiều của phẫu thuật do tỷ lệ tử vong và các biến chứng nặng sau mổ vẫn còn cao và cao hơn nhóm nạo hạch hai vùng Vì vậy, can thiệp cắt bỏ thương tổn niêm mạc qua đường nội soi ống tiêu hóa, hóa xạ trị phối hợp cho những thương tổn

sớm không có di căn hạch cũng như hạn chế phẫu thuật cho những trường hợp có khối u ở giai đoạn tiến xa… là những nghiên cứu nhằm giảm tỷ lệ phẫu thuật nạo hạch mở rộng [10], [93], [94]

Hình 1.7 Tỷ lệ di căn hạch theo vị trí khối u (A):UTTQ trên; (B): UTTQ

giữa; (C): UT TQ dưới, (phụ lục 4) “Nguồn: Akiyama H 1994” [10]

1.2.1.2 Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành không mở ngực (Transhiatal esophagectomy without thoracotomy)

Là phẫu thuật cắt gần toàn bộ thực quản bằng đường bụng giữa và đường mở cổ trái, không mở ngực, thường được gọi là phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành (THE: Transhiatal esophagectomy) Áp dụng cho mọi

vị trí khối u còn có thể cắt bỏ được, phẫu thuật bao gồm cắt bỏ toàn bộ thực quản ngực và phần dạ dày dưới u 4 – 6 cm, dùng phần dạ dày còn lại phía bờ cong lớn để tạo hình thực quản và làm miệng nối ở cổ Không nạo hạch điều trị mà chỉ lấy các hạch có thể lấy để phân giai đoạn bệnh

Phẫu thuật này được Denk tiến hành lần đầu tiên năm 1913 trên xác người và thực nghiệm động vật Đến năm 1933, Turner thực hiện thành công trên bệnh nhân ung thư thực quản và tái lập lưu thông tiêu hóa qua lần mổ thứ hai với một ống bằng da trước xương ức Trong thời gian tiếp theo, tiến bộ về gây mê nội khí quản đã cho phép mở ngực cắt thực quản và vì thế, kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực thỉnh thoảng mới được dùng như một cách phối hợp với phẫu thuật cắt bỏ hầu – thanh quản trong những trường hợp ung thư hầu hay thực quản cổ và dạ dày được dùng để thay thế thực quản Năm 1960, Ong và Lee rồi sau đó, LeQuesne và Ranger (1966), Akiyama (1971) báo cáo những thành công đầu tiên khi thực hiện miệng nối nối hầu – dạ dày cùng lúc với cắt bỏ hầu – thanh quản và thực quản ngực (không thương tổn) Orringer bắt đầu thực hiện phẫu thuật này năm

1974, hoàn chỉnh kỹ thuật và cổ vũ mạnh mẽ với kết quả khả quan qua hơn

1000 trường hợp cắt thực quản không mở ngực trong hơn 25 năm Tỷ lệ tử vong 4%, tỷ lệ rò miệng nối ở cổ giảm từ 10 -15% xuống còn dưới 3% với kỹ thuật khâu nối máy Cơ sở của phẫu thuật này dựa trên việc nghiên cứu trong nhiều năm về nhiều vấn đề liên quan về nguồn máu nuôi dưỡng thực quản, sinh bệnh học ung thư biểu mô TQ, TV [57], [71], [76]

Cắt thực quản không mở ngực dường như ít gây các biến chứng hô hấp và có tỷ lệ tử vong thấp so với phẫu thuật có mở ngực Những thuận lợi khác được kể đến: thời gian mổ ngắn hơn, làm miệng nối thực quản lên cao

ở vùng cổ, mép cắt cách xa thương tổn u hơn Nhờ vậy, nếu bị xì miệng nối

ở cổ, tỷ lệ tử vong giảm hẳn khi so với vị trí miệng nối ở trong trung thất vốn gây tử vong khoảng 50% các trường hợp Tỷ lệ sống thêm sau mổ cũng

tương đương với nhóm phẫu thuật mổ hở có mở ngực [73], [80]

Phẫu thuật này bị nhóm chủ trương phẫu thuật mở ngực chỉ trích là phẫu tích mù và không nạo hạch Tuy nhiên, nhiều tác giả khác cũng đã áp dụng kỹ thuật này và đưa ra những cải tiến kỹ thuật hữu hiệu như mở rộng lỗ thực quản, soi trung thất… để phẫu thuật không bị chỉ trích nặng nề là kỹ

thuật cắt thực quản mù nữa [113] Orringer cho rằng, di căn hạch trung thất

là biểu hiện của tính chất toàn thân của bệnh, nhất là khi đã có di căn ra khỏi lồng ngực (cổ, bụng) Việc nạo hạch rộng rãi không ích lợi hơn so phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực về phương diện biến chứng phẫu

thuật và kết quả sống thêm sau mổ [72]

Các công trình có đối chứng ngẫu nhiên so sánh hai loại phẫu thuật không mở ngực và có mở ngực còn ít, một phần bởi vì cả hai kiểu phẫu thuật đều không được thực hiện ở cùng một trung tâm với cùng kỹ năng và

kinh nghiệm như nhau Hulscher và cs [42] thực hiện phân tích meta 50 bài

báo tiếng Anh công bố trong hơn mười năm (1990 -1999) qua Medline để

so sánh hai loại phẫu thuật (cho cả ung thư biểu mô lát và ung thư tuyến) Chỉ có 6 nghiên cứu tiền cứu (3 ngẫu nhiên với 138 BN so với tổng số 7.527

BN trong toàn bộ phân tích) Có 15 công trình chỉ sử dụng phẫu thuật mở ngực (3 tiền cứu), 11 công trình không mở ngực Đồng thời, nhóm Hulscher

[41] cũng thực hiện nghiên cứu so sánh cắt bỏ giới hạn qua khe hoành và

cắt bỏ mở rộng qua mở ngực cho nhóm ung thư biểu mô tuyến thực quản ở

220 BN Nhóm phẫu thuật không mở ngực có tỷ lệ biến chứng thấp hơn Thời gian sống còn sau mổ, thời gian không có bệnh tương tự ở hai nhóm theo thống kê nhưng có vẻ nghiêng hơn về nhóm mở ngực - nạo hạch trung

thất về thời gian sống còn 5 năm Tuy nhiên, tỷ lệ thời gian sống còn 5 năm không thấp hơn so tỷ lệ thời gian sống còn 3 năm; điều này cho thấy tính chất ác của khối u có ảnh hưởng nhiều hơn là cách phẫu thuật Rhindani và

cs [79] cũng có kết luận tương tự khi phân tích meta so sánh giữa nhóm phẫu thuật không mở ngực với nhóm phẫu thuật Ivor – Lewis

1.2.1.3 Phẫu thuật với đường vào tối thiểu

Phẫu thuật với đường vào tối thiểu (minimal access surgery) được thực hiện bằng nhiều cách: kỹ thuật phẫu tích thực quản có hỗ trợ nội soi ổ bụng qua lỗ thực quản (Sadanaga -1994), phẫu tích dạ dày qua nội soi ổ bụng kết hợp sau khi mở ngực (Pernicenni - 1996), nội soi lồng ngực để phẫu tích thực quản (Cuschieri - 1992, Peracchia - 1997), phẫu tích thực quản và dạ dày qua nội soi ổ bụng (DePaula - 1995), phẫu tích qua nội soi trung thất (Bumm - 1993), phẫu tích thực quản qua nội soi lồng ngực kết

hợp phẫu tích dạ dày qua nội soi ổ bụng (Luketich - 1998) [76]

Phẫu thuật nội soi lồng ngực kết hợp với mở bụng để chuẩn bị tạng thay thế thực quản, làm miệng nối ở cổ là thông dụng nhất nhưng phẫu thuật nội soi ổ bụng và lồng ngực được một số tác giả đi tiên phong Cổ vũ mạnh mẽ cho việc áp dụng phẫu thuật này là Luketich với báo cáo gần đây nhất với 222 BN, gồm các trường hợp thực quản Barrett dị sản (chiếm 21,2%), ung thư biểu mô thực quản (chiếm 78,8%) Chuyển mổ hở trong 7% các trường hợp Tỷ lệ tử vong là 1,4% do viêm phổi, chèn ép màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim Bục xì miệng nối ở mức 11,2%; 6,1% với ống dạ dày lớn, 26% với ống dạ dày nhỏ Tỷ lệ sống còn 1 năm, 3 năm, 5 năm là 69%, 45%, 36% Tuy cho rằng kết quả sớm của mình tương đồng với

những kết quả của nhóm phẫu thuật mở ngực và nhóm không mở ngực, tác giả cũng không áp dụng kỹ thuật này cho những trường hợp ung thư tiến triển xa, có khối u – hạch lớn mà dừng lại ở mức đánh giá thương tổn và sử dụng kỹ thuật mổ hở [47], [70]

Theo S Law, ích lợi của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu cũng chưa rõ ràng so với các phẫu thuật qui ước, có lẽ liên quan đến kinh nghiệm phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân, nhiều nguyên nhân khác dẫn đến các biến chứng tim phổi Bù cho việc gây mê một phổi trong khoảng thời gian mổ kéo dài, các ngõ vào nhỏ là một ưu điểm của phẫu thuật, giúp giảm đau và giảm các tác hại xấu của việc mở ngực và mở bụng (biến chứng hô hấp sau

mổ giảm từ 33% còn 20% so với mở ngực) [76]

1.2.2 Nội soi can thiệp đường tiêu hóa trên

Với những trường hợp ung thư giai đoạn sớm, biệt hóa cao, đường kính dưới 2 cm, không có di căn hạch vùng (được xác định bằng siêu âm qua nội soi đường tiêu hóa), thương tổn có thể được cắt bỏ qua đường nội soi tiêu hóa thông thường với kỹ thuật cắt bỏ niêm mạc (EMR: Endoscopic mucosal resection) hoặc kỹ thuật phẫu tích cắt bỏ niêm mạc (ESD: Endoscopic submucosal dissection) tùy theo thương tổn còn ở niêm mạc hay đã tới lớp

cơ niêm, nhưng không được tới lớp cơ Hoặc sử dụng nội soi tiêu hóa để cắt bỏ thương tổn niêm mạc nhưng phối hợp phẫu thuật mở bụng nhỏ, mở thành trước dạ dày để cho các dụng cụ có thể thao tác bên trong lòng dạ dày Ban đầu, các kỹ thuật này được áp dụng cho những trường hợp không thể mổ được vì lớn tuổi, già yếu, có những bệnh nội khoa kèm theo …; dần dần được áp dụng rộng rãi hơn, chủ yếu ở Nhật, và đang được tiếp tục khảo sát,

đánh giá kết quả lâu dài, đặc biệt đối với loại ung thư tuyến vì nguy cơ tái

phát cao [28], [63], [106], [107]

1.3 TẠO HÌNH THỰC QUẢN

Phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt thực quản là một trong những phẫu thuật khó của phẫu thuật đường tiêu hóa Các tạng hay dùng để thay thế thực quản gồm dạ dày, đại tràng, hỗng tràng trong đó dạ dày thường được sử dụng nhiều nhất Tuy nhiên, không một tạng thay thế nào có thể đảm nhận hoàn hảo chức năng của thực quản bình thường

1.3.1 Tiêu chuẩn chọn lựa tạng thay thế

Tuỳ mỗi trường hợp cụ thể để chọn lựa phẫu thuật Phẫu thuật viên cần quen thuộc tất cả các kỹ thuật tạo hình thay thế thực quản để có thể linh hoạt lựa chọn tạng thay thế phù hợp

Mặc dù có nhiều tiến bộ về gây mê hồi sức, săn sóc sau mổ … , tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật cắt thực quản vẫn còn cao mà phần lớn có liên quan đến tình trạng bục xì miệng nối Cho đến nay, tình trạng bục xì miệng nối chiếm 8-10% trong các báo cáo Chính tỷ lệ tử vong và tình trạng bục xì miệng nối là hai yếu tố được xem là có ảnh hưởng quan trọng trong việc lựa chọn tạng thay thế cũng như cách thức tái tạo thực quản

Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác cần cân nhắc để có được sự lựa chọn hợp lý nhất: bệnh lý ác tính hay lành tính, tình trạng tạng thay thế, các bệnh lý kèm theo như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu, bệnh lệ thuộc steroid, điều trị xạ trước đó, ưa thích của phẫu thuật viên…

Vì không thể có một tạng nào thay thế hoàn hảo chức năng của thực