Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 bằng phẫu thuật triệt căn

Ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 được coi là giai đoạn sớm, cóthể điều trị bằng phẫu thuật triệt căn khởi đầu, hay xạ trị tiền phẫu sau đóphẫu thuật, hay xạ trị triệt căn, với tỷ lệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư trong số ung thư ở nữ giới, vàđứng thứ bảy khi tính chung cả hai giới, với 528000 trường hợp mới mắc năm

2012, 85% trong số này là ở những nước đang phát triển

Ước tính có 266000 trường hợp tử vong trên toàn cầu, chiếm 7,5% tửvong do ung thư ở nữ giới, ung thư cổ tử cung vẫn là một gánh nặng Sựchênh lệch về tỷ lệ tử vong lên tới 18 lần giữa các khu vực địa lý: thấp dưới 2trên 100000 dân ở Tây Âu, Tây Á, Úc, New Zealand, trong khi cao hơn 20trên 100000 dân ở Trung Phi (22,2) và Đông Phi (27,6)

Tại Việt Nam, theo ước tính năm 2010, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi củaung thư cổ tử cung là 13,6/100000 dân, đứng thứ tư sau ung thư vú, đại trựctràng và phổi, có 5664 ca mới mắc Ở Hà Nội, ung thư cổ tử cung đứng thứnăm, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,5 Tại thành phố Hồ Chí Minh và CầnThơ, ung thư cổ tử cung đứng thứ hai, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 15,3 và19,6/100000 dân, có giảm đi so với những thống kê trước, nhưng vẫn cao hơn

so với mức trung bình của thế giới

Nhiễm virus sinh u nhú ở người (HPV) là nguyên nhân chính gây raung thư cổ tử cung, trong đó các type 16,18, 31 và 33 là các type HPV đượctìm thấy nhiều nhất Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng PAP test và test HPVDNA đã tỏ ra có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tạimột số quốc gia có nền y tế phát triển

Ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 được coi là giai đoạn sớm, cóthể điều trị bằng phẫu thuật triệt căn khởi đầu, hay xạ trị tiền phẫu sau đóphẫu thuật, hay xạ trị triệt căn, với tỷ lệ sống thêm tương đương nhau Nhữnglợi điểm của phẫu thuật triệt căn là: bảo tồn được chức năng buồng trứng ởphụ nữ trẻ, cho phép đánh giá chi tiết và chính xác mức độ xâm lấn, tình trạng

di căn hạch, một số lượng bệnh nhân không cần xạ trị sau mổ có thể tránh cácbiến chứng do xạ trị

Tại bệnh viện K, ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-II đã được điều trịhiệu quả với phác đồ xạ trị tiền phẫu rồi phẫu thuật, trong đó sống thêm 5năm ở giai đoạn IB là 86,2% Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1 cũng đượcđiều trị bằng phẫu thuật triệt căn trước song kết quả chưa được báo cáo Đểđánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 bằng phẫu thuật triệt căn”.

Chúng tôi có hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 bằng phẫu thuật triệt căn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật và bệnh sử tự nhiên của ung thư cổ

tử cung

1.1.1 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật

1.1.1.1 Hình thể ngoài của tử cung

Tử cung là một khối cơ rỗng, thành dày Ở người chưa đẻ lần nào, tửcung dài khoảng 6,5-7cm, chỗ rộng nhất khoảng 4,5cm, dày 2-2,5cm Tửcung gồm thân, eo và cổ, trong đó thân 4cm, eo 0,5cm và cổ 2,5cm

Thân tử cung rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có hai sừng hai bên liên tiếpvới hai vòi trứng Thân tử cung có hai mặt là mặt bàng quang và mặt ruột

Eo tử cung nằm giữa thân và cổ tử cung Phía trước, eo liên quan với

bờ sau bàng quang và đáy túi cùng bàng quang tử cung

Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm, có hình trụ, hẹp hơn thân Âm đạo bámvào chung quanh cổ tử cung, chia cổ tử cung thành hai phần là phần trên âmđạo và phần âm đạo Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung chếch xuốngdưới và ra trước Ở phía sau âm đạo bám vào khoảng giữa cổ tử cung Ở phíatrước bám thấp hơn, khoảng 1/3 dưới cổ

Phần trên âm đạo của cổ tử cung: ở phía trước liên quan với đáy bàngquang qua một lớp mô liên kết lỏng lẻo, kéo dài sang hai bên trong đáy dâychằng rộng Ở hai bên cổ tử cung có niệu quản chạy ra trước và xuống dưới,

bị động mạch tử cung bắt chéo ở trước Nơi bắt chéo cách bờ bên cổ tử cungkhoảng 1,5cm Phía sau, phần trên âm đạo của cổ tử cung có phúc mạc phủ.Phúc mạc chạy xuống dưới, phủ cả phần trên của thành sau âm đạo rồi lật lênphủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng, qua túi cùngnày, cổ tử cung liên quan với các quai ruột và trực tràng

Phần âm đạo của cổ tử cung trông như một mõm cá mè thò vào trong

âm đạo Đỉnh của mõm có lỗ vào tử cung hay lỗ ngoài Ở người chưa đẻ lần

nào, lỗ có hình tròn, còn ở người đã đẻ thì lỗ bè ngang và có rất nhiều vếtrách Lỗ được giới hạn bởi hai môi là môi trước và môi sau.

Thành âm đạo quây xung quanh phần âm đạo của cổ tử cung tạo thànhvòm âm đạo Vòm âm đạo có túi cùng trước, túi cùng sau và hai túi cùng bên.Túi cùng sau sâu nhất và liên quan với túi cùng tử cung - trực tràng

Lòng của cổ tử cung là ống cổ tử cung Ống cổ tử cung là một ống hìnhthoi, dẹt trước sau, rộng ở giữa và hẹp hơn ở hai đầu Ở trên ống thông vớibuồng tử cung qua lỗ trong cổ tử cung Ở dưới ống thông với âm đạo qua lỗngoài cổ tử cung Trên các thành trước và sau của ống có một lồi dọc nằmkhông đúng đường giữa và không đè lên nhau Từ mỗi lồi dọc này tách ranhững nếp chếch lên trên và ra ngoài, gọi là các nếp lá cọ

1.1.1.2 Hệ thống các dây chằng và khái niệm paramètre

Hệ thống các dây chằng quanh tử cung là phương tiện giữ tử cung tạichỗ Bao gồm dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - cùng, dâychằng ngang cổ tử cung - dây chằng Mackenrodt

Khái niệm paramètre: paramètre là tổ chức xung quanh tổ tử cung và tử cung

 Paramètre ngoài: bắt đầu từ thân rốn - tử cung, paramètre ngoài đi

chéo từ ngoài vào trong, từ sau ra trước, kết thúc khi tới bám vào cổ tửcung

Paramètre ngoài có hai phần phát triển rộng ra phía trước và phía sau:

- Phần mở rộng về phía trước, đi tới bàng quang, được gọi là trụ ngoàibàng quang, chứa mạch máu tới bàng quang

- Phần mở rộng về phía sau, đi tới trực tràng, được gọi là dây chằng tửcung trực tràng (khác với dây chằng tử cung - cùng)

Paramètre ngoài chứa:

- Phần nông (gần phúc mạc hơn): chứa thân rốn tử cung, sau đó sẽ táchthành động mạch tử cung và động mạch rốn

- Phần sâu: chứa những nhánh âm đạo dài, tách từ động mạch tử cung vàcác động mạch bàng quang

 Paramètre trước: bao gồm 2 thành phần:

- Trụ ngoài bàng quang: phát triển từ paramètre ngoài, đi tới bàng quang,chứa các mạch máu bàng quang

- Trụ trong bàng quang: đi từ vị trí âm đạo bám vào cổ tử cung, tới chỗniệu quản đổ vào bàng quang Trụ trong bàng quang là phần sinh dục

- bàng quang của lam cùng - trực tràng - sinh dục - bàng quang - mucủa Delbet

 Paramètre sau: bao gồm 2 thành phần:

- Dây chằng tử cung trực tràng: phát triển từ paramètre ngoài

- Dây chằng tử cung cùng: là phần trực tràng - sinh dục của lam Delbet

Hình 1.1 Paramètre

1.Dây chằng tròn; 2.Paramètre giữa; 3.Thân rốn tử cung; 4.Mạch chậu; 5.Xương mu; 6.Lam cùng - trực tràng - sinh dục - bàng quang - mu của Delbet; 7.Bàng quang; 8.Trụ ngoài bàng quang; 9.Trụ trong bàng quang; 10.Tử cung - âm đạo; 11.Dây chằng tử cung

cùng; 12.Trực tràng; 13.Dây chằng tử cung - trực tràng; 14.Xương cùng

1.1.1.3 Mạch máu

Tử cung được cấp máu bởi động mạch tử cung, tách ra từ động mạchchậu trong Đường đi của động mạch tử cung được chia làm ba đoạn: đoạnthành bên chậu hông, đoạn đáy dây chằng rộng và đoạn bờ bên tử cung.Trong 80% các trường hợp động mạch rốn và động mạch tử cung có một thânchung tách ra từ thân trước động mạch chậu trong gọi là thân rốn - tử cung

Các tĩnh mạch tử cung sâu nằm dưới động mạch tử cung, là nguyênnhân chủ yếu gây chảy máu khi cắt paramètre

1.1.1.4 Thần kinh

Tử cung được chi phối bởi đám rối tử cung âm đạo, tách ra từ đám rối

hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử cung cùng để tới tử cung

- Nhóm giữa: còn gọi là nhóm gian động tĩnh mạch vì nó nằm giữa độngmạch chậu ngoài và tĩnh mạch chậu ngoài, có từ 2 đến 3 hạch Hạchthấp nhất được gọi là hạch sau đùi giữa, nằm gần các mạch thượng vịdưới, hạch này không hằng định Hạch cao nhất của nhóm này nằm ở vịtrí chia đôi của động mạch chậu chung, được gọi là hạch ngã ba

- Nhóm trong: nằm dưới tĩnh mạch chậu ngoài, giữa tĩnh mạch này vàthần kinh bịt, có từ 2 đến 4 hạch Hạch thấp nhất được gọi là hạch sauđùi trong - hạch Cloquet Hạch lớn nhất của nhóm này nằm cạnh thầnkinh bịt, là hạch Leveuf và Godard.

 Hạch chậu ngoài nhận bạch huyết dẫn lưu từ hạch bẹn, phần lớn bạchhuyết của tử cung và bàng quang, bạch huyết của phần thành bụngtương ứng với vùng cấp máu của mạch thượng vị dưới và mạch mũchậu sâu, bạch huyết của phần đùi tương ứng với vùng cấp máu củamạch bịt

 Hạch chậu trong: Có từ 4 tới 10 hạch, nằm dọc động mạch chậu trong,

tại vị trí mà động mạch này chia ra các nhánh Những hạch phía sauhơn cả nằm dọc theo động mạch cùng bên

 Hạch chậu trong nhận bạch huyết từ các tạng chậu, mông và đùi sau

 Hạch chậu trong dẫn lưu bạch huyết chủ yếu tới hạch chậu chung, vàmột phần tới hạch chậu ngoài

 Hạch chậu chung: Hạch chậu chung cũng được chia làm 3 nhóm:

- Nhóm ngoài: nằm ngoài động mạch, nằm giữa động mạch chậu chung

và cơ thắt lưng, có 3 hạch

- Nhóm giữa: nằm sau tĩnh mạch, có 2 hạch

- Nhóm trong: nằm trong động mạch, ở vị trí chia đôi của động mạchchủ, phía trước tĩnh mạch chậu chung trái, nhóm này còn gọi là nhóm ụnhô

 Hạch chậu chung nhận bạch huyết từ hạch chậu ngoài và hạch chậutrong, từ ụ nhô, tử cung và âm đạo

 Hạch chậu chung dẫn lưu bạch huyết về các hạch cạnh động mạch chủ.

1.Động mạch chậu ngoài; 2.Tĩnh mạch chậu ngoài; 3.Thần kinh bịt); 4.Động mạch rốn; 5.Thân trước động mạch chậu trong; 6.Tĩnh mạch chậu trong; 7 Động mạch bịt; 8.Tĩnh mạch bịt; 9.nhánh chậu mu và dây chằng lược; 10 Tĩnh mạch mũ đùi sâu

Các đường dẫn lưu bạch huyết

Có ba thân bạch huyết dẫn lưu cho cổ tử cung: thân ngoài, thân trước

và thân sau:

 Thân ngoài: to nhất, quan trọng nhất, có 3 nhánh là nhánh trên, nhánh

giữa, và nhánh dưới, mỗi nhánh dẫn lưu vào những lưu vực hạch riêng:

- Nhánh trên có 2 tới 3 mạch lớn, chạy từ thanh mạc cổ tử cung theomạch máu tử cung, bắt chéo niệu quản và động mạch rốn đoạn đã tắc, và đổvào lưu vực hạch gian chậu ở nơi ĐM chậu chung chia thành ĐM chậu trong

và chậu ngoài Thân ngoài là thân dẫn lưu bạch huyết chính của cổ tử cung,

mà Leveuf và Godard gọi là con đường chính Ở đây có một hạch lớn rất hằngđịnh trên lâm sàng, đó là hạch Leveuf và Godard, nằm giữa tĩnh mạch chậungoài và thần kinh bịt Tuy nhiên, cũng có khi không có nó, khi đó có mộthạch khác thường thấy ở cạnh bó mạch chậu chung, Ở bên phải, hạch nàynằm trên tĩnh mạch chậu chung Còn ở bên trái thì nằm giữa cơ thắt lưng chậu

và động mạch chậu chung

Con đường của nhánh trên của thân ngoài đi tới hạch chậu có thể bịngắt quãng bởi những hạch nhỏ trong paramètre Những hạch này có thể dễthấy trên xác nhưng trong mổ thì không nhìn thấy chúng Trên xạ hình, vì nónằm rất gần cổ tử cung nên bị lượng lớn hoạt động phóng xạ ở cổ tử cung xóalấp Dùng xanh methylen cũng không nhìn thấy

- Nhánh giữa của thân ngoài cũng quan trọng, nhánh này là con đườngchính dẫn bạch huyết từ cổ tử cung tới các hạch bịt Một số tác giả gọi hạch

bịt là hạch gian chậu sau Nhánh này đi trong dây chằng ngang cổ tử cung,hướng tới mặt sau của bó mạch chậu trong.

- Những nhánh dưới của thân ngoài xuất phát từ mặt sau ngoài của cổ

tử cung Một số đi ra phía lưng, xung quanh niệu quản, rồi chúng tiếp tục tớidây chằng tử cung cùng, tận ở hạch mông dưới, hoặc đi về phía bụng - đầu,tận ở hạch mông trên Một số vẫn tiếp tục chạy ra sau, theo rỗng cùng, tậntrực tiếp ở hạch trước xương cùng (hạch dưới động mạch chủ)

Con đường dẫn bạch huyết tới hạch mông trên và mông dưới đã được

mô tả trong cổ điển, trong những nghiên cứu trên xác Báo cáo lâm sàng hiếmbàn luận về những hạch này, hạch mông là vị trí di căn ít gặp

có thể được chứng minh bởi con đường này

 Thân trước

Thân trước đi từ mặt trước cổ tử cung, theo mặt sau bàng quang, tớiđộng mạch bàng quang trên, tới động mạch rốn đoạn đã tắc, và tận ở lưu vựchạch chậu ngoài phía xa (gần đùi) Thân này có các mạch bạch huyết chạysong song trong dây chằng ngang cổ tử cung, gặp thân ngoài nhưng không

đan trộn Các mạch này của thân trước cũng dẫn lưu bạch huyết về lưu vựccủa thân ngoài.

Hình 1.3: Dẫn lưu bạch huyết của cổ tử cung: các nhánh của thân ngoài 1.1.2 Bệnh sử tự nhiên của ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung thường xuất phát tử vùng chuyển tiếp Sự phát triểncủa ung thư cổ tử cung từ giai đoạn vi xâm nhập tới xâm nhập, xâm lấn raxung quanh có thể diễn ra nhanh hay chậm nhưng là một quá trình nặng dần

có quy luật và theo từng giai đoạn Trên lâm sàng hầu như không gặp ung thư

cổ tử cung lan tràn toàn thân ngay ở thời điểm chẩn đoán

Tại cổ tử cung, ung thư xâm lấn sâu dần vào mô đệm: 1/3 trong, 1/3giữa, 1/3 ngoài Ung thư vượt khỏi giới hạn của cổ tử cung, sẽ xâm lấn thân tửcung, âm đạo, paramètre Tuy nhiên có thể ung thư lớn tới 8cm và vẫn có thểchỉ giới hạn ở tử cung Xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo Xâm lấn

ra sau vào trực tràng Ở phía trước và phía sau, lớp cân cổ tử cung âm đạo

-một thành phần của mạc nội chậu không cho phép u dễ dàng thâm nhiễm vàphát triển xuyên qua Trong khi ở hai bên cổ tử cung thì thiếu đi ranh giới rõràng giữa cổ tử cung và mô xung quanh, do có một lượng lớn mạch máu,mạch bạch huyết, thần kinh đi qua, tạo thuận cho ung thư có thể xâm lấn trựctiếp vào paramètre

Lan tràn theo đường bạch huyết, di căn hạch trong ung thư cổ tử cunglên tới 17% ở giai đoạn sớm, tỉ lệ di căn hạch tăng lên theo giai đoạn Nhómhạch gian chậu là nhóm bị căn nhiều nhất Hạch chậu chung được coi làchặng hạch thứ hai Giai đoạn sớm ít di căn hạch cạnh động mạch chủ Dicăn hạch cạnh động mạch chủ được coi là di căn xa Giải phẫu bạch huyết của

cổ tử cung gợi ý rằng ở một số bệnh nhân, hạch chậu chung có thể là hạch cửa

di căn mà không có di căn hạch chậu ngoài, tuy nhiên, trên lâm sàng, quan sátnày là ít thấy

Bệnh ở giai đoạn muộn, ung thư lan tràn theo đường máu Vị trí di cănthường gặp nhất là phổi, xương Những thể giải phẫu bệnh khác không phảiung thư biểu mô tế bào vảy hay ung thư biểu mô tuyến, như thể ung thư thầnkinh nội tiết, hay tế bào sáng có thể có di căn xa trong khi tổn thương tại chỗkhông phải là lớn

Tử vong trong ung thư cổ tử cung có thể do ure huyết cao, nguyên nhân

là chèn ép niệu quản, suy thận Cũng có thể tử vong do di căn phổi, hay chochảy máu, thủng ruột, viêm phúc mạc

Nghiên cứu của Benedetti và cộng sự đã đưa ra kết quả rất đáng chú ý:hạch trong paramètre được tìm thấy ở 93% số bệnh nhân, cao hơn so với cácnghiên cứu trước đây của Burghardt hay của Girardi Với tỉ lệ này, tác giả gợi

ý rằng hạch trong paramètre là một chi tiết giải phẫu có ở mọi phụ nữ Hạchparamètre được tìm thấy ở dây chằng ngang cổ tử cung, cả hai lớp của dây

chằng bàng quang tử cung, và mặc dù ít hơn, nhưng cũng được tìm thấy trongdây chằng tử cung cùng Trung vị số hạch được tìm thấy trong nghiên cứu củaBenedetti và cộng sự là 5 hạch.

Phát hiện thứ hai đó là tất cả các bệnh nhân có di căn hạch chậu, thì đều

có xâm lấn paramètre Kết quả này khác với các kết quả nghiên cứu trước đây,

tỉ lệ có xâm lấn paramètre trong nhóm bệnh nhân có di căn hạch chậu là 40%

Thân bạch huyết trước của cổ tử cung đi trong dây chằng tử cung bàngquang, đi tới các hạch gian chậu Benedetti và cộng sự, trong nghiên cứu này,

đã lần đầu tiên chỉ ra rằng trong paramètre trước cũng có hạch, và có hạch dicăn Gợi ý rằng đây cũng là một con đường dẫn lưu bạch huyết quan trọng

Thân sau đi trong dây chằng tử cung cùng và đi dọc theo niệu quản,paramètre sau hiếm thấy di căn, phù hợp với việc hiếm khi có di căn hạchtrước xương cùng và hạch cạnh động mạch chủ mà không có di căn hạchchậu Con dường dẫn lưu bạch huyết này là con đường thứ yếu

Khi u còn khu trú tại cổ tử cung - đánh giá trên lâm sàng, thì 35% sốbệnh nhân đã có di căn vi thể trong paramètre, chủ yếu là di căn hạch haymạch bạch huyết trong paramètre, xâm lấn trực tiếp chiếm tỷ lệ nhỏ Con số35% này cao hơn trong các báo cáo trong y văn đối với giai đoạn IB Sự khác

biệt này có thể liên quan tới vấn đề lựa chọn bệnh nhân, phương pháp phẫuthuật, và phương pháp đánh giá bệnh phẩm paramètre Về vấn đề lựa chọnbệnh nhân, đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu của Benedetti khá tươngđồng so với nghiên cứu của Burghardt và Pickel, ở nhóm này, tỉ lệ xâm lấnparamètre là 17% Do đó, tác giả tin rằng việc cắt bỏ toàn bộ paramètre, cùngvới cải tiến phân tích giải phẫu bệnh sẽ cho phép đánh giá chính xác hơn kiểulan tràn trong paramètre

Nghiên cứu giải phẫu bệnh tường tận, kĩ càng, ba chiều đã cho thấyxâm lấn paramètre dưới lâm sàng ở ung thư cổ tử cung vẫn được gọi là giaiđoạn sớm IB-IIA lên tới 30-60%, và khi có di căn hạch chậu thì luôn luôn đikèm là có xâm lấn paramètre Đánh giá giải phẫu bệnh chính xác là vô cùngquan trọng để đánh giá đúng tình trạng paramètre của mỗi một bệnh nhân

Hình 1.4: Kĩ thuật “giant - section” của Burghardt và cộng sự

Lát cắt thể hiện: cổ tử cung, âm đạo, parametre, và có hạch trong parametre Tác giả chú thích: “diện loét bề mặt có kích thước nhỏ hơn đáng kể so với

chiều sâu xâm lấn”.

Hình 1.5: Vị trí di căn xa trong ung thư cổ tử cung đã điều trị

(Nguồn: Henriksen E: Lymphatic spread of cervix and corpus carcinoma Am

Triệu chứng thứ hai là ra dịch nhày âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhàymáu, đặc biệt rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều

Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng hoặc vùngmông, các triệu chứng này có thể liên quan tới hạch chậu hoặc hạch cạnhđộng mạch chủ chèn ép vào các rễ thần kinh thắt lưng cùng Đau là triệuchứng ít gặp ở ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, có thể do tồn tại bệnh lýkhác Ngoài ra, còn một số triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa như đái máu, đi

ngoài ra máu có thể xuất hiện khi ung thư xâm lấn vào bàng quang và trựctràng, bệnh đã ở giai đoạn muộn.

* Toàn thân

Bệnh nhân có thể có thiếu máu, mệt mỏi do ra máu dai dẳng kéo dàihoặc có nguyên nhân khác phối hợp

Gày sút cân có thể gặp khi bệnh tiến triển muộn

Khám hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch thượng đòn

* Khám thực thể và sinh thiết cổ tử cung

Khám cổ tử cung để đánh giá tổn thương Ung thư cổ tử cung giai đoạnsớm thường có các tình huống lâm sàng sau:

- Trường hợp u rõ, có thể thấy khối sùi loét, thâm nhiễm cổ tử cung,chảy máu tự nhiên U thể exophytic phát triển ra ngoài, lồi vào trong âm đạo,

dễ thấy và dễ nhận định kích thước u, đánh giá u đã xâm lấn âm đạo haychưa Những u thể endophytic phát triển chủ yếu vào trong, một số trườnghợp có thể thấy u lấp ló ở lỗ ngoài, một số khác có thể biểu hiện ở cổ ngoàibằng một vết loét sần Song cũng có thể cổ ngoài hoàn toàn nhẵn, quan sátkhông thấy tổn thương nhưng nếu u to có thể thấy cổ tử cung to hơn bìnhthường, thăm âm đạo thì thấy cổ tử cung cứng chắc

Những trường hợp này có thể không nhận định được kích thước u màchỉ nhận định được kích thước của cổ tử cung Lưu ý những trường u có biểuhiện ở cổ ngoài bằng một vết loét sần, phần u chìm bên dưới có thể có kíchthước lớn hơn nhiều so với kích thước vết loét

Sinh thiết u để có bằng chứng giải phẫu bệnh Trường hợp nghĩ tới uthể endophytic mà không quan sát thấy tổn thương ở cổ ngoài cần nạo ống cổ

tử cung đế lấy bệnh phẩm

Thăm trực tràng đánh giá paramètre và thành trực tràng

- Càng có chương trình tầm soát tốt, thì khả năng phát hiện được ungthư cổ tử cung ở giai đoạn sớm càng cao Với kết quả xét nghiệm tế bào bấtthường, ung thư cổ tử cung cần tiếp tục được tìm kiếm Có những tổn thương

nghi ngờ khi quan sát bằng mắt thường hay dưới soi cổ tử cung, sau các testacid acetic và test lugol Những tổn thương này cần được sinh thiết Nếu bệnhphẩm có hình ảnh gợi ý ung thư vi xâm nhập, trên đại thể không quan sát rõ tổnthương ung thư, thì cần phải khoét chóp cổ tử cung Khoét chóp cho phép cungcấp đủ mô đệm cổ tử cung, nhờ vậy mới có thể đánh giá được chính xác, đầy đủchiều sâu và chiều rộng của tổn thương xâm nhập dưới màng đáy.

- Không ít các trường hợp ung thư cổ tử cung vi xâm nhập hay xâmnhập được chẩn đoán tình cờ sau khoét chóp với chẩn đoán trước đó là CIN

II, CIN III, hay viêm lộ tuyến rộng

số ung thư biểu mô tuyến Trước đây, nhiều ca ở phụ nữ trẻ tuổi có liên quanđến phơi nhiễm với diethylstilbestrol Từ khi cấm sử dụng diethylstilbestrolcho phụ nữ mang thai (1971), số lượng ca bệnh có liên quan với chất nàygiảm Khi không có phơi nhiễm với diethylstilbestrol, ung thư biểu mô tế bàosáng gặp nhiều hơn ở nhóm phụ nữ mãn kinh Thể giải phẫu bệnh không phổbiến khác có thể gặp là ung thư biểu mô tuyến vảy, và ung thư biểu mô tế bàonhỏ, ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết

1.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung

- Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

- Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng

- UIV: xem niệu quản có bị đè ép, giãn đài bể thận niệu quản

- Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch

- X quang phổi

- CT hoặc MRI bụng chậu đánh giá u và hạch

- Định lượng chỉ điểm u: SCC, CA 12-5

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại giai đoạn FIGO dựa vào lâm sàng Giai đoạn được xác định

ở thời điểm chẩn đoán và không bao giờ thay đổi, cả khi tái phát, khi pháthiện tổn thương lan rộng hơn trong mổ, lẫn khi giải phẫu bệnh sau mổ khẳngđịnh rằng ung thư xâm lấn rộng hơn so với chẩn đoán ban đầu

Năm 1994, sửa đổi của FIGO mô tả rõ ung thư cổ tử cung vi xâm nhập(giai đoạn IA1, IA2), và chia giai đoạn IB thành IB1và IB2 Từ bản FIGO 2009,giai đoạn IIA được chia thành IIA1 và IIA2, và bỏ giai đoạn FIGO 0

Giai đoạn FIGO được xác định chủ yếu dựa vào kích thước u và mức

độ xâm lấn của u đánh giá trên lâm sàng Chỉ những thông tin từ thăm khám,xét nghiệm sau đây được sử dụng để đánh giá giai đoạn theo FIGO: khám lâmsàng, sinh thiết cổ tử cung, nạo ống cổ tử cung, khoét chóp, soi cổ tử cung, soibuồng tử cung, soi bàng quang, soi trực tràng, XQ ngực, XQ quang xương,chụp UIV, chụp đại tràng có cản quang Đánh giá xâm lấn bàng quang trựctràng bằng soi bàng quang, soi trực tràng, được chỉ định khi bệnh nhân cótriệu chứng lâm sàng Nghi ngờ có ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràngphải được khẳng định bằng sinh thiết, có bằng chứng giải phẫu bệnh Khoétchóp cổ tử cung được xem như một thăm khám lâm sàng tham gia vào chẩnđoán giai đoạn theo FIGO

Hầu hết ung thư cổ tử cung được chẩn đoán ở những nước kém pháttriển và do đó một nguyên tắc của FIGO là chỉ sử dụng những phương tiệnchẩn đoán hình ảnh sẵn có để đánh giá giai đoạn lâm sàng trước mổ

Mặc dù CT, MRI, PET-CT không được sử dụng để xếp giai đoạn theoFIGO nhưng những thông tin thu được có thể sử dụng để đánh giá chính xáchơn mức độ xâm lấn của u trong tiểu khung cũng như tình trạng hạch - nhữngyếu tố có thể ảnh hưởng tới chỉ định điều trị

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo FIGO 2009 và UICC 2010

U nguyên phát (T)

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng u nguyên phát

Tis UTBM tại chỗ

T1 I UTBM cổ tử cung xâm nhập, còn khu trú tại tử cung

T1a IA Ung thư vi xâm nhập Tổn thương ung thư chỉ chẩn đoán bằng vi

thể Xâm nhập mô đệm với chiều sâu tối đa là 5,0 mm đo từ màng đáy của biểu mô, chiều rộng tổn thương ≤ 7,0 mm

T1a1 IA1 Xâm nhập mô đệm sâu ≤ 3 mm và rộng ≤ 7,0 mm

T1a2 IA2 Xâm nhập mô đệm sâu >3 mm nhưng ≤ 5 mm và rộng ≤ 7,0 mm T1b IB Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng khu trú tại CTC hoặc tổn

thương tiền lâm sàng nhưng lớn hơn giai đoạn IA * T1b1 IB1 Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm

T1b2 IB2 Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm

T2 II Xâm lấn ngoài tử cung nhưng chưa tới thành chậu và chưa tới

1/3 dưới âm đạo T2a IIA Xâm lấn âm đạo, chưa xâm lấn paramètre

T2a1 IIA1 Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm

T2a2 IIA2 Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm

T2b IIB Xâm lấn paramètre

T3 III Xâm lấn thành chậu và/hoặc 1/3 dưới của âm đạo, và/hoặc

gây thận ứ nước hay thận mất chức năng **

T3a IIIA Xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn thành chậu

T3b IIIB Xâm lấn thành chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng T4 IVA Khối u xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng

M1 IVB Di căn xa (gồm di căn phúc mạc, di căn hạch thượng đòn,

hạch trung thất hay hạch cạnh động mạch chủ, di căn phổi, gan, xương)

* Tất cả những tổn thương nhìn thấy được trên đại thể, ngay cả khi chỉ xâm nhập nông, được xếp vào giai đoạn IB Xâm lấn mạch, bạch huyết không làm thay đổi phân loại.

** Khi thăm trực tràng, không có khoảng mềm mại nào giữa u và thành chậu Tất cả những trường hợp thận ứ nước hoặc thận mất chức năng đều được xếp vào giai đoạn IIIB trừ khi xác định được nguyên nhân khác.

1.3 Điều trị ung thư cổ tử cung FIGO IB1 và tiên lượng

1.3.1 Khái quát điều trị ung thư cổ tử cung FIGO IB1

Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 có thể bằng phẫu thuậttriệt căn trước, hoặc xạ trị triệt căn, hoặc xạ trị tiền phẫu sau đó phẫu thuật Kếtquả điều trị là như nhau giữa nhóm phẫu thuật trước, có hay không có điều trị bổtrợ với nhóm xạ trị, song tác dụng phụ là khác nhau Lựa chọn điều trị phụthuộc vào nguồn lực và kinh nghiệm của từng cơ sở, cũng như một số yếu tố liênquan tới bệnh và bệnh nhân Dù điều trị theo phác đồ nào, mục đích vẫn là tăngthời gian sống thêm và giảm tác dụng phụ không mong muốn

1.3.1.1 Điều trị khởi đầu bằng phẫu thuật triệt căn

Điều trị phẫu thuật chuẩn cho giai đoạn IB1 là cắt tử cung triệt cănhoặc cắt tử cung triệt căn cải biên, và vét hạch chậu

 Lợi điểm của phẫu thuật trước là :

- Đánh giá chính xác hơn giai đoạn bệnh

- Cổ tử cung được cắt bỏ, nhờ đó có thể không cần phải xạ trị áp sát

- Tránh được hẹp âm đạo, thời gian điều trị ngắn hơn nếu bệnh nhânkhông cần phải xạ trị

- Trong một số trường hợp, phẫu thuật lấy được những hạch di căn cókích thước lớn (2-3cm) trong khi những hạch này khó đáp ứng hoàntoàn sau xạ trị

- Thu được thông tin giải phẫu bệnh sau mổ ví dụ như tình trạng di cănhạch để có hướng điều trị bổ trợ Những thông tin này còn giúp hiểu rõhơn lịch sử tự nhiên của bệnh

- Bảo tồn được chức năng sinh sản

- Bảo tồn được chức năng buồng trứng

 Tử vong và biến chứng của phẫu thuật:

Năm 1905, khi Wertheim báo cáo 270 ca của mình, tỉ lệ tử vong là 18% Meigs báo cáo 100 trường hợp, không có trường hợp nào tử vong Hiện nayphẫu thuật triệt căn điều trị ung thư cổ tử cung có tỉ lệ tử vong trong khoảng0-1,4% Nguyên nhân hàng đầu là tắc mạch

Biến chứng liên quan tới cắt tử cung triệt căn bao gồm rối loạn chứcnăng bàng quang mạn tính (3%), rò bàng quang âm đạo hay rò niệu quản âmđạo (1-2%), tắc mạch phổi (1-2%), tắc ruột non (1%), hình thành nang bạchhuyết (5%), tổn thương thần kinh bịt, thần kinh sinh dục đùi

 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật:

Điều trị bổ trợ sau mổ phụ thuộc vào các thông tin lâm sàng, giải phẫubệnh Giải phẫu bệnh sau mổ nhận định một số yếu tố nguy cơ tái phát: u kíchthước lớn, xâm lấn sâu vào mô đệm cổ tử cung, xâm lấn khoang mạch bạchhuyết Có thể ước tính nguy cơ tái phát dựa trên những yếu tố này Nhómnghiên cứu ung thư phụ khoa GOG đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên ởcác bệnh nhân có u lớn hơn 3cm, có xâm lấn khoang mạch bạch huyết hoặcxâm lấn sâu vào mô đệm cổ tử cung Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu

có di căn hạch chậu, xâm lấn paramètre, diện cắt âm đạo dương tính, 3 yếu tốnày được coi là các yếu tố nguy cơ cao Kết quả cho thấy xạ trị sau mổ làmgiảm nguy cơ tái phát (27,9% ở nhóm không điều trị bổ trợ so với 15,3% ởnhóm có xạ trị sau mổ, p < 0,008) Tuy nhiên lợi ích về sống thêm toàn bộcủa xạ trị bổ trợ thì chưa được chứng minh

Đối với những bệnh nhân có yếu tố tiên lượng xấu hơn, một thửnghiệm tiến cứu thực hiện bởi GOG và nhóm xạ trị ung thư RTOG, đã chỉ rarằng hóa xạ đồng thời sau mổ cải thiện thời gian sống thêm ở nhóm bệnhnhân này Ở nghiên cứu này, bệnh nhân có di căn hạch chậu, xâm lấn

paramètre, hoặc diện cắt âm đạo dương tính được ngẫu nhiên phân vào hainhóm, một nhóm chỉ xạ ngoài sau mổ, nhóm còn lại hóa xạ đồng thời vớicisplatin và 5FU Hóa xạ đồng thời cải thiện thời gian sống thêm không bệnh

và thời gian sống thêm toàn bộ so với chỉ xạ ngoài (80% so với 63%, 81% sovới 71%, ở thời điểm 4 năm)

Tóm lại, về điều trị bổ trợ sau cắt tử cung triệt căn và vét hạch: xạ trịsau mổ đã được chứng mình có tác dụng tăng khả năng kiểm soát tại chỗ ởgiai đoạn IB, IIA Tuy nhiên phương pháp này có giúp tăng thời gian sốngthêm hay không thì còn đang bàn cãi Hóa xạ trị đồng thời sau mổ (cisplatin

có hay không có phối hợp với 5-FU) cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ,thời gian sống thêm không tiến triển, giảm cả tái phát tại chỗ và tái phát xa sovới chỉ xạ trị sau mổ

1.3.1.2 Xạ trị triệt căn

Xạ trị đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn I đem lại kết quả điều trịtương đương với cắt tử cung triệt căn Xạ trị quy ước bao gồm xạ ngoài kếthợp với xạ áp sát Xạ trị toàn chậu với liều 45-50 Gy, trong thời gian 5 tuần,phân liều 1,8-2Gy Vai trò của xạ ngoài là để điều trị tổn thương ở paramètre

và thành chậu, còn đối với tổn thương tại cổ tử cung, xạ ngoài trước làm giảmkích thước u tạo thuận lợi cho xạ áp sát Xạ trị áp sát nâng liều tại u, là mộtphần quan trọng trong xạ trị triệt căn ung thư cổ tử cung Ưu điểm của xạ trị

so với phẫu thuật là xạ trị có thể áp dụng cho gần như tất cả các bệnh nhânkhông kể tuổi, cân nặng, bệnh lý phối hợp Biến chứng muộn bao gồm biếnchứng tiêu hóa và biến chứng tiết niệu Biến chứng tăng khi liều xạ tăng Tỉ lệbiến chứng nặng có thể hơn 10% nếu liều xạ trên 80 Gy Kéo dài thời gian xạtrị quá 7 tuần làm giảm khả năng kiểm soát tại chỗ và sống thêm Kết quả nàyđặc biệt đáng chú ý ở những trường hợp u kích thước lớn hơn 3cm

1.3.1.3 Xạ trị tiền phẫu sau đó phẫu thuật

Có thể áp dụng cho những trường hợp u kích thước lớn hơn 2cm Xạ trị

áp sát với liều tại điểm A 40-60 Gy Dưới tác dụng của tia xạ tiền phẫu, đaphần các trường hợp, u sẽ tan hoàn toàn trên đại thể trước khi phẫu thuật, rấthiếm các trường hợp còn ung thư xâm lấn sâu, xâm lấn paramètre, xâm lấnmạch máu, bạch huyết hay diện cắt còn tế bào ung thư sau mổ

Phẫu thuật sau khi kết thúc xạ trị 4-6 tuần Phương pháp phẫu thuật: cắt

tử cung ngoài cân, hoặc cắt tử cung triệt căn cải biên (mức I và mức II theophân loại của Piver - Rutledge 1974), kèm vét hạch chậu Về mức độ cắt tửcung, phẫu thuật theo sau xạ trị trong phác đồ xạ trị tiền phẫu có mức độ cắt

bỏ hạn chế hơn so với phẫu thuật triệt căn khởi đầu Cắt tử cung lúc này thứnhất là nhằm loại bỏ tổ chức ung thư còn lại sau xạ trị Thứ hai, giúp loại bỏ

tử cung đồng nghĩa với loại bỏ nguy cơ tái phát tại tử cung Thứ ba là loại bỏnguy cơ nhiễm trùng buồng tử cung do hẹp lỗ cổ tử cung sau xạ trị Và thứ tư

là loại bỏ nguy cơ ung thư nội mạc tử cung sau xạ trị

Vét hạch chậu lúc này, và có thể cả sinh thiết hạch chủ bụng khi nghi ngờ,nhằm mục đích đánh giá mức độ di căn hạch – một yếu tố tiên lượng quan trọng

mà nếu có nó, điều trị tiếp theo được chỉ định, có thể là xạ ngoài, hoặc hóa xạđồng thời Hơn nữa, vét hạch còn làm giảm nguy cơ tái phát hạch

1.3.2 Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư cổ tử cung

Điều trị phẫu thuật chuẩn cho giai đoạn IB1 là cắt tử cung triệt cănhoặc cắt tử cung triệt căn cải biên, và vét hạch chậu

 Vấn đề cắt tử cung:

Lượng hóa cắt tử cung, phân loại của Piver - Rutledge năm 1974 :

Type I: là cắt tử cung ngoài cân theo mô tả của Te Linde Theo Piver vàRutledge, đây không thực sự là một phẫu thuật triệt căn nhưng phẫu thuật này

đảm bảo cắt bỏ được toàn bộ mô cổ tử cung Trong phẫu thuật này, chỉ mộtphần nhỏ paramètre được cắt bỏ, và không cần phải phẫu tích niệu quản.

Type II: mục đích là lấy đi nhiều hơn tổ chức xung quanh cổ tử cung,trong khi vẫn bảo tồn nguồn cấp máu cho phần xa niệu quản Niệu quản đượcphẫu tích khỏi paramètre, nhưng không được phẫu tích khỏi dây chằng bàngquang - tử cung, động mạch tử cung được thắt ngay trong vị trí của niệu quản,paramètre được cắt tại vị trí cũ của niệu quản Đây là phẫu thuật mà Wertheim mô

tả trong báo cáo của mình Thuật ngữ cắt tử cung triệt căn cải biên được sử dụng

về sau để chỉ phẫu thuật này

Type III được gọi là phẫu thuật Wertheim - Meigs: đặc điểm là cắt rộngparamètre hơn so với type II Động mạch tử cung được thắt tại nguyên ủy.Niệu quản được phẫu tích cho tới chỗ đổ vào bàng quang, ngoại trừ một phầnnhỏ của dây chằng bàng quang tử cung còn lại giữa phần tận của niệu quản làkhông phẫu tích, trong đó còn chứa những mạch máu nhỏ nuôi niệu quản.Trong phẫu thuật này, động mạch bàng quang trên được giữ lại Thuật ngữ cắt

tử cung triệt căn thường được dùng để chỉ phẫu thuật ở mức độ này

Type IV: mục tiêu là lấy toàn bộ tổ chức xung quanh niệu quản, lấyrộng hơn tổ chức xung quanh âm đạo Piver mô tả type IV khác biệt so vớitype III ở ba điểm: niệu quản được phẫu tích hoàn toàn khỏi dây chẳng bàngquang tử cung, hy sinh động mạch bàng quang trên, cắt bỏ 3/4 âm đạo Cắt tửcung triệt căn type IV còn gọi là phẫu thuật Wertheim hiện đại, được Magana

ở Tokyo mô tả năm 1967 Một trung tâm khác chủ trương phẫu thuật rộng rãi

ở mức độ này là ở Graz, Áo Để có thể cắt được paramètre sát thành chậu,cần phải phẫu tích bộc lộ động mạch chậu trong và các nhánh của nó, đôi khi

là cả tĩnh mạch chậu trong

Type V: cắt tử cung mở rộng kèm cắt bàng quang bán phần, có thể kèmtheo cắt phần xa của niệu quản Chỉ định trong một số trường hợp ung thư

xâm lấn bàng quang, hoặc trường hợp tái phát trung tâm Sau cắt bàng quang

có thể cắm lại niệu quản vào bàng quang

 Vấn đề vét hạch:

Ban đầu Wertheim không vét hạch chậu thường quy mà chỉ lấy nhữnghạch nghi ngờ Sau này Meigs vét hạch chậu một cách hệ thống Từ đó, véthạch chậu trở thành một phần trong điều trị phẫu thuật ung thư cổ tử cung

Mức độ vét hạch khác nhau giữa các tác giả Một số tác giả chủ trương véthạch cạnh động mạch chủ cho tới dưới tĩnh mạch thận trái Một số khác thựchiện sinh thiết hạch cửa Sinh thiết hạch cửa tỏ ra đáng tin cậy đối với giai đoạnIA-IB1, tuy nhiên vẫn còn một tỉ lệ âm tính giả

 Đường tiếp cận:

Cắt tử cung triệt căn và vét hạch có nhiều đường tiếp cận: đường bụng,đường nội soi, robot, đường âm đạo có nội soi hỗ trợ

 Phương pháp phẫu thuật khác:

Cắt cụt cổ tử cung triệt căn, khoét chóp: phẫu thuật bảo tồn chức năngsinh sản, chỉ định trong một số trường hợp giai đoạn sớm, bệnh nhân cònnguyện vọng sinh con

1.3.3 Một số yếu tố tiên lượng

Tiên lượng ung thư cổ tử cung trước tiên phụ thuộc vào giai đoạn lâmsàng: sống thêm 5 năm đạt 100% với giai đoạn IA và trung bình 70 - 85% ởgiai đoạn IB1 và IIA tổn thương nhỏ Sống thêm đối với giai đoạn IB2 - IVthay đổi và ảnh hưởng một cách có ý nghĩa bởi kích thước u, tuổi bệnh nhân,bệnh lý phối hợp Tính chung, sống thêm không bệnh 5 năm là 50-70% ở giaiđoạn IB2 và IIB, 30-50% ở giai đoạn III, và 5-15% ở giai đoạn IV

Đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 được phẫu thuật triệtcăn trước, các yếu tố tiên lượng được nói tới là:

Di căn hạch chậu, và đặc biệt là di căn hạch cạnh động mạch chủ là yếu

tố tiên lượng xấu Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng di căn hạch là yếu tốtiên lượng quan trọng trong ung thư cổ tử cung, ảnh hưởng tới sống thêm toàn

bộ, sống thêm không bệnh, tái phát tại chỗ Số lượng hạch di căn, trong nhiềunghiên cứu là một yếu tố tiên lượng độc lập cho sống thêm không bệnh, sốngthêm toàn bộ Sống thêm toàn bộ 5 năm là 62% nếu có 1 hạch di căn, 36%nếu có 2 hạch di căn, 20% nếu có 3 hay 4 hạch di căn, và 0% nếu có từ 5 hạch

di căn trở lên

Ngoài di căn hạch, các yếu tố tiên lượng khác bao gồm: xâm lấnparamètre, xâm lấn vành âm đạo, kích thước u lớn, xâm lấn sâu mô đệm cổ tửcung, xâm lấn khoang mạch bạch huyết Sống thêm không bệnh 5 năm khi cóxâm lấn paramètre là 55-70%, nhóm không có xâm lấn paramètre là 85-88%

Nhiều tác giả ghi nhận các yếu tố kích thước u, xâm lấn mô đệm cổ tửcung, xâm lấn khoang mạch bạch huyết là các yếu tố tiên lượng cho sốngthêm không bệnh Sống thêm không bệnh 3 năm là của nhóm xâm lấn 1/3nông, 1/3 giữa, 1/3 sâu lần lượt là 94,1%, 84,5%, 73,6% theo nghiên cứu củaDelgado Khi đo chiều sâu xâm lấn theo giá trị tuyệt đối, sự khác biệt cũng có

ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Lai: sống thêm không bệnh 5 năm ở nhómxâm lấn ≤ 2/3 và hơn 2/3 bề dày cổ tử cung lần lượt là 88,2% và 71,6%, khácbiệt có ý nghĩa thống kê Có LVSI cũng làm giảm sống thêm không bệnh, và

có thể giảm cả sống thêm toàn bộ Kích thước u lớn là một yếu tố làm tăngnguy cơ tái phát

Độ mô học cũng ảnh hưởng tới sống thêm không bệnh: các nhóm độ

mô học 1, 2, và 3 có tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm lần lượt là 90,6%,

86%, và 76,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê, trong nghiên cứu của nhómung thư phụ khoa Theo một nghiên cứu khác, tỷ lệ này là 93,3%, 54,8%, và65,4%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Giá trị tiên lượng của thể giải phẫu bệnh là một vấn đề tranh cãi giữanhiều nghiên cứu

Một số tác giả đã đưa ra những phân nhóm tiên lượng dựa trên nhiềuyếu tố tiên lượng nhưng các cách chia nhóm này có phần phức tạp và khôngđược các tác giả khác áp dụng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung giai đoạnFIGO IB1, được điều trị ban đầu bằng phẫu thuật triệt căn tại khoaNgoại Phụ Khoa, bệnh viện K

- Thời gian điều trị từ tháng 1/2009 - tháng 12/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thể giải phẫu bệnh không phải là ung thư biểu mô

- Ung thư cơ quan khác di căn tới cổ tử cung

- Bệnh nhân có ung thư kép hoặc đang điều trị ung thư kép

- Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng chậu

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật không đầy đủ ở tuyến trước chuyển tới

- Bệnh nhân được cắt tử cung toàn bộ (không cắt rộng rãi) do chẩn đoántrước mổ là CIN III, giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư cổ tử cung xâmnhập (Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm nhập sau cắt

tử cung đơn thuần)

- Những bệnh nhân có hồ sơ không đầy đủ thông tin cho nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước tính một tỷ lệ

2

2 2 / 1

) 1 (

d

p p

Z

n   Trong đó:

- p: tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 3 năm, theo các nghiên cứu là 85-93%, tỷ lệ

kỳ vọng của nghiên cứu này là 90%

- Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05  Z1-/2 =1,96

- Sai số tuyệt đối mong muốn d = 0,06

Theo đó, cỡ mẫu tối thiểu: n = 1, 96

2.0.9(1-0.9)/0.06

2

 n ≥ 97

Thực tế có 134 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu này

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Thông

tin được thu thập từ:

Hồ sơ bệnh án lưu trữ

Trực tiếp thăm khám bệnh nhân

Gọi điện thoại, gửi thư cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

2.2.4 Các biến số thu thập và tiêu chí đánh giá, phân nhóm

2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

 Tuổi: được chia thành các nhóm: ≤ 30 tuổi, 31-40 tuổi,

41-50 tuổi, 51-60 tuổi,61-70 tuổi, > 70 tuổi

 Triệu chứng cơ năng: ra máu, ra dịch, ra máu và dịch, đi khám định kì

mà không có triệu chứng

 Thời gian diễn biến bệnh: dưới 1 tháng,

từ 1-3 tháng,trên 3 tháng

 Các phương pháp đã điều trị: khoét chóp cổ tử cung, cắt polyp CTC

 Triệu chứng toàn thân: thiếu máu, gày sút cân, hạch ngoại vi, triệuchứng khác nếu có

Bệnh nhân được xác định là thiếu máu nếu kết quả công thức máu ởthời điểm vào viện có: hồng cầu < 4T/l, hoặc huyết sắc tố < 120g/l

 Tính chất đại thể u: thể endophytic, thể exophytic, và thể tổn thươngsớm, chưa tạo thành khối chỉ có biến đổi ở cổ tử cung qua các test acidacetic, test lugol

Hai thể sau được xếp chung vào nhóm không phải thể endophytic khitiến hành phân tích

Tính chất đại thể u được xác định dựa vào khám lâm sàng trước mổ vàkhẳng định lại khi bổ tử cung kiểm tra, ghi nhận trong cách thức phẫu thuật

 Kích thước u: thu nhận thông tin về kích thước u lớn nhất xác định trênkhám lâm sàng, và trên bệnh phẩm phẫu thuật

Kích thước u được ghi nhận giá trị tuyệt đối, và được chia nhóm u ≤2cm, và u > 2cm

Kích thước u được ghi nhận theo chiều lớn nhất, kích thước lớn nhất Nếukích thước u lâm sàng trong hồ sơ vào viện là “1-1,5cm”, “1x1,5cm”,bệnh nhân sẽ được ghi nhận kích thước u lâm sàng là 1,5cm.

 Thể giải phẫu bệnh được chia thành ba nhóm: ung thư biểu mô vảy, ungthư biểu mô tuyến, và nhóm khác

Các nhóm như ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô thần kinhnội tiết, ung thư biểu mô không biệt hóa được xếp vào nhóm thể giảiphẫu bệnh khác

Độ mô học: độ 1, độ 2, độ 3

 Chỉ điểm u được xác định là tăng nếu SCC > 2ng/ml và/hoặc CA12-5 >35U/ml

 Tình trạng di căn hạch:

Di căn hạch chậu: có hay không

Di căn hạch chủ bụng: có hay không

Số lượng hạch di căn thực tế trong nghiên cứu là từ 0-4 hạch, được chialàm ba nhóm: không di căn hạch, di căn 1 hạch, di căn nhiều hơn 1 hạch

 Xâm lấn paramètre: có hay không

 Xâm lấn vành âm đạo: có hay không

 Xâm lấn thân tử cung: có hay không

 Xâm lấn khoang mạch bạch huyết: có hay không

 Mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung: 1/3 trong, 1/3 giữa, 1/3 ngoài

2.2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị

Bỏ dở điều trị: có hay không, thời điểm bỏ dở điều trị trong phác đồ.

* Tử vong, tai biến, biến chứng:

 Tử vong do biến chứng trong và sau mổ: có hay không

 Tai biến biến chứng trong mổ: tổn thương niệu quản, bàng quang, ruột,mạch máu, thần kinh bịt, thần kinh sinh dục đùi

 Biến chứng sớm: chảy máu sau mổ phải mổ lại, bí đái, đọng dịch,nhiễm trùng vết mổ

 Biến chứng muộn:

- Biến chứng tiết niệu:

Rối loạn tiểu tiện,Viêm bàng quang chảy máu,

Rò bàng quang âm đạo,

Rò niệu quản âm đạo,Hẹp niệu quản

- Biến chứng tiêu hóa:

Viêm trực tràng chảy máu,Táo bón,

Rò trực tràng âm đạo,Tắc ruột

- Biến chứng khác:

Phù chân,Nang bạch huyết

Tái phát xa: tái phát hạch cạnh động mạch chủ, phổi, xương, gan, não,màng phổi, hạch trung thất, hạch thượng đòn, hạch bẹn,

Phương pháp điều trị khi bệnh tái phát

* Tử vong

 Thời điểm tử vong

 Nguyên nhân tử vong

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu chính: tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 2 năm, 3 năm, sống

thêm không bệnh 2 năm, 3 năm

Các chỉ tiêu nghiên cứu được sắp xếp theo hai mục tiêu nghiên cứu:

2.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm tuổi bệnh nhân

- Đặc điểm triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân, thời gian diễnbiến bệnh, các phương pháp đã điều trị

- Tính chất đại thể u, kích thước u, thể giải phẫu bệnh

Liên quan giữa kích thước u với tính chất đại thể u

Liên quan giữa đại thể u và thể giải phẫu bệnh

- Đặc điểm độ mô học.

- Đặc điểm di căn hạch, xâm lấn paramètre, vành âm đạo, thân tử cung

- Liên quan giữa di căn hạch chậu với tính chất đại thể u, kích thước u,thể giải phẫu bệnh

- Đặc điểm xâm lấn khoang mạch bạch huyết

- Đặc điểm xâm lấn mô đệm cổ tử cung

2.2.5.2 Kết quả điều trị

- Tỷ lệ tử vong, tai biến, biến chứng

- Tỷ lệ bảo tồn buồng trứng

- Tỷ lệ điều trị bổ trợ và các phương pháp điều trị bổ trợ

- Sống thêm không bệnh 2 năm, 3 năm

Thời gian sống thêm không bệnh được tính từ thời điểm phẫu thuật tớikhi phát hiện tái phát

Liên quan giữa sống thêm không bệnh với các yếu tố lâm sàng, giảiphẫu bệnh

- Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng 2 năm, 3 năm

Kiểm soát tại chỗ tại vùng được xác định là bệnh nhân không có tái phát tiểukhung Bệnh nhân có tái phát xa nhưng không có tái phát tiểu khung được coi làđạt kiểm soát tại chỗ tại vùng Thời gian đạt kiểm soát tại chỗ tại vùng được tính

từ thời điểm phẫu thuật tới khi phát hiện tái phát tiểu khung

Liên quan giữa kiểm soát tại chỗ tại vùng với các yếu tố lâm sàng, giảiphẫu bệnh

- Sống thêm toàn bộ 5 năm

Thời gian sống thêm toàn bộ được tính từ thời điểm phẫu thuật tới khi bệnhnhân tử vong Bệnh nhân có thể tử vong do bệnh tái phát, di căn, hoặc tử vong do

biến chứng của điều trị, hoặc tử vong do điều trị biến chứng liên quan tới bệnhung thư cổ tử cung đang nghiên cứu

Nếu bệnh nhân tử vong do bệnh lý khác thì được kiểm duyệt

Liên quan giữa sống thêm toàn bộ với các yếu tố lâm sàng, giải phẫu bệnh.Lưu ý: biến số kích thước u được dùng để phân tích mối liên quan với các yếu

tố như tính chất đại thể u, tình trạng di căn hạch, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tạivùng, sống thêm không bệnh, sống thêm toàn bộ đều là kích thước u xác địnhtrên bệnh phẩm phẫu thuật Kích thước u lâm sàng chỉ sử dụng để đối chiếuvới kích thước u giải phẫu bệnh

2.2.6 Phác đồ chẩn đoán, điều trị, theo dõi được áp dụng trong nghiên cứu

2.2.6.1 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định bằng lâm sàng, giải phẫu bệnh

Chẩn đoán giai đoạn theo FIGO 2009

2.2.6.2 Điều trị phẫu thuật

Phác đồ điều trị là phẫu thuật khởi đầu có hoặc không có điều trị bổ trợ.Phẫu thuật: phẫu thuật cắt tử cung tiệt căn và vét hạch chậu đườngbụng, có thể kèm theo vét hạch chủ bụng hoặc không, cắt bỏ hoặc bảo tồnbuồng trứng

Mức độ rộng rãi của cắt tử cung: phẫu thuật Wertheim type III (theophân loại Piver-Rutledge 1974)

Mức độ vét hạch: vét hạch chậu từ trên chỗ chia đôi của động mạchchậu chung 2cm một cách thường quy Lấy hạch chủ bụng khi kiểm tra trong

mổ nghi ngờ Khi hạch chậu dương tính về mặt đại thể hoặc qua sinh thiết tứcthì, có thể cân nhắc vét hạch chủ bụng

Bảo tồn buồng trứng đối với phụ nữ còn kinh, kiểm tra trong mổ buồngtrứng lành tính, không có tiền sử ung thư vú, không có tiền sử gia đình ungthư buồng trứng.

2.2.6.2 Nghiên cứu bệnh phẩm phẫu thuật

Bệnh phẩm sau phẫu thuật gồm: cổ tử cung, thân tử cung, vành âm đạo,paramètre 2 bên, buồng trứng trong trường hợp có cắt buồng trứng, hạchchậu, hạch chủ bụng nếu có

Nhận xét đại thể bệnh phẩm mổ, bổ tử cung kiểm tra đánh giá: tính chấtđại thể u, kích thước u, mức độ xâm lấn u, đánh giá mật độ paramètre

Để riêng các nhóm hạch: hạch chậu ngoài phải, trái, hạch chậu gốcphải, trái, hạch trước xương cùng, hạch cạnh động mạch chủ Paramètre 2bên, vành âm đạo được cắt riêng trước khi gửi xuống khoa giải phẫu bệnh

Các tiêu bản được các bác sĩ khoa giải phẫu bệnh - Bệnh Viện K đọc.Trường hợp nghi ngờ được hội chẩn khoa thống nhất chẩn đoán Trường hợpcần phân biệt, chẩn đoán ung thư biểu mô thần kinh nội tiết, hóa mô miễndịch được làm thêm

Nếu vành âm đạo dương tính, xạ trị áp sát liều 60Gy tại điểm A

Trường hợp di căn hạch chủ bụng: CT ngực hoặc PET-CT không pháthiện vị trí di căn xa khác thì hóa xạ đồng thời bổ trợ, trong đó ngoài xạ trị

toàn chậu, có cả xạ trị hạch chủ bụng, trong trường hợp có thêm vị trí di cănkhác ngoài hạch chủ bụng bệnh nhân được hóa trị bổ trợ.

2.2.6.5 Theo dõi sau điều trị

Khám lại 3 tháng/lần trong 2 năm đầu Khám lại 6 tháng/lần trong cácnăm tiếp theo

Khám lâm sàng trong đó có thăm âm đạo

Siêu âm bụng

Xquang phổi

Chỉ điểm u: SCC, CA 12-5, CEA

CT, MRI bụng chậu được chỉ định khi có nghi ngờ tái phát

UIV, CT: chỉ định khi có rò tiết niệu, hẹp niệu quản

Nếu có hạch ngoại vi nghi ngờ di căn: làm xét nghiệm tế bào, sinh thiếthạch chẩn đoán

Khi nghi ngờ tái phát tại chỗ: làm xét nghiệm tế bào, sinh thiết tổn thương.Soi bàng quang, soi trực tràng: khi có đái máu, đi ngoài ra máu để chẩnđoán viêm bàng quang, viêm trực tràng chảy máu với ung thư tái phát xâmlấn bàng quang, trực tràng

2.2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Số liệu phân tích trên phần mềm SPSS 20.0

So sánh các tỉ lệ và kiểm định tính độc lập bằng kiểm định 2, Fisher’sexact test

So sánh kích thước u trung bình theo các nhóm u thể endophytic vàkhông phải thể endophytic bằng T-test

Ước tính tỷ lệ sống thêm không bệnh, tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng, tỉ

lệ sống thêm toàn bộ theo phương pháp Kaplan - Meier Kiểm định Log rank

để so sánh tỷ lệ sống thêm theo các yếu tố liên quan

Phân tích đa biến sử dụng mô hình hồi quy Cox để xác định yếu tố tiênlượng độc lập

Mức ý nghĩa thống kê là 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.1 Đặc điểm tuổi, triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân

Nghiên cứu 134 bệnh nhân, chúng tôi thu được một số đặc điểm như sau:

Đặc điểm tuổi, triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân, các phương pháp đã điều trị:

Bảng 3.1: Nhóm tuổi, triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân, các

Biểu đồ 3.1: Tần suất tuổi

Nhận xét:

- Tuổi trung bình: 50,4 ± 10 tuổi, thấp nhất 28 tuổi, cao nhất 81 tuổi

- 66% số bệnh nhân trong khoảng 41-60 tuổi, nhóm từ 40 tuổi trở xuống

và nhóm trên 60 tuổi, mỗi nhóm chiếm 17%

- Hầu hết bệnh nhân đi khám vì có triệu chứng lâm sàng: 82,1% có ramáu âm đạo bất thường

- Khám sức khỏe tình cờ phát hiện bệnh: 7,5%