GIẢI PHẪU SINH lý TUYẾN nước bọt

Nước bọt được tiết ra bởi ba đôi tuyến chính đối xứng nhau gồm: tuyếnmang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và rất nhiều những tuyến phụ rảirác ở niêm mạc vòm miệng hình 1.. Tuyến man

GIẢI PHẪU - SINH LÝ TUYẾN NƯỚC BỌT

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Trình bày được liên quan giải phẫu của 3 đôi tuyến nước bọt chính.

2 Nêu được vai trò của nước bọt.

A ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN NƯỚC BỌT.

I GIẢI PHẪU.

Nước bọt được tiết ra bởi ba đôi tuyến chính đối xứng nhau gồm: tuyếnmang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và rất nhiều những tuyến phụ rảirác ở niêm mạc vòm miệng (hình 1)

Hình 1 Mốc giải phẫu của tuyến nước bọt

1.1 Tuyến nước bọt mang tai.

Tuyến mang tai nặng

khoảng 25 gam, mặt gồ,

nhiều thuỳ nhỏ, màu xám

hồng, dễ chẩy máu

Tuyến có hai thuỳ: Thuỳ

nông và thuỳ sâu

Tuyến mang tai

Tuyến dưới hàm

Tuyến dưới lưỡi

Tĩnh mạch mặt trước

Ống tuyến dưới hàm

Lỗ ống tuyến mang tai

lỗ trâm - chũm, bắt chéo mặt ngoài gai trâm rồi chui vào tuyến mang tai giữa

cơ trâm móng và cơ nhị thân Dây thần kinh nằm sát thuỳ sâu, đi xuống dưới

ra trước và phân chia thành các nhánh tận (hình 2; 3)

Hình 3 Các kiểu phân chia nhánh tận của dây thần kinh mặt

Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm trong ổ mang tai, được giớihạn ở mặt nông bởi bao cổ nông kết hợp với bao cơ cắn, cung gò má, xươngchũm, cơ ức đòn chũm; ở mặt sâu bởi mặt ngoài cơ ức đòn chũm và rèm trâm

Tuyến mang tai được tiết bằng ống Stenon chạy trong má, ở ngoài cơcắn và đổ vào trong miệng qua lỗ tuyến ở niêm mạc má phía răng hàm lớn thứnhất trên

1.2 Tuyến nước bọt dưới hàm.

Tuyến dưới hàm nặng khoảng 7 gam, mặt phẳng nhìn thấy những thuỳnhỏ, màu hồng nhạt (hình 4) Tuyến dưới hàm được tiết bởi ống Wharton nằm

ở sàn miệng Tuyến dưới hàm nằm trong ổ dưới hàm

Ổ dưới hàm gồm 3 thành và hai cực gồm: thành trong, thành trên-ngoài, thành dưới-ngoài, cực trên và cực dưới

 Cực sau: là phần dưới của khoang cạnh amidan.

 Cực trước: Phía sau bụng trước cơ nhị thân, ở đây màng bọc cơ móng hàm

hợp nhất với bao cổ nông

1.3 Tuyến nước bọt dưới lưỡi.

Tuyến dưới lưỡi nặng khoảng 3 gam, kích thước dài khoảng 3 cm, cao1,5 cm, rộng 7 - 8 mm, màu hồng nhạt giống tuyến dưới hàm

Một số ống có thể tập trung lại hợp thành ống Bartholin đổ vào niêm mạc gần

lỗ ống Wharton, đôi khi đổ ngay vào ống Wharton

II MÔ HỌC VÀ THẦN KINH

2.1 Mô học.

Có 3 nhóm tuyến nước bọt:

Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết huyết thanh

Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết nhày

Nhóm tuyến nước bọt hỗn hợp

Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi

Hình 5 Hình ảnh mô học tuyến nước bọt

 Nhóm thuần khiết huyết thanh: nang tuyến thành chùm hoặc ống chùm,được tạo bởi những tế bào dạng khối có bào tương chứa chất zymogen.Tuyến nước bọt mang tai thuộc loại này (hình 5, 6)

 Nhóm thuần khiết nhày: hình ống chia nhánh, được tạo bởi những tế bàohình đài trong bào tương có chứa chất mucinogen Nước bọt nhầy chứa rất

nhiều mucin Những tuyến nước bọt ở môi và niêm mạc đáy lưỡi thuộc loạinày Tuyến nước bọt dưới lưỡi cũng chủ yếu tiết nước bọt nhày (hình 5).

 Nhóm hỗn hợp: được tạo thành bởi 2 loại tế bào kể trên Những tế bào tiếtnước bọt huyết thanh được sắp xếp thành hình trăng lưỡi liềm ở quanhnhóm tế bào tiết nước bọt nhầy (hình 5, 6) Những tuyến nước bọt dướihàm, tuyến nước bọt phụ ở niêm mạc má thuộc loại này

Hình 6 Mô phỏng hình ảnh mô học của tuyến nước bọt

Các tế bào huyết thanh của phần phân nhánh cuối

Ống nước bọt Ống nước bọt Phần huyết thanh Các tế bào nhày

Liềm hình bán nguyệt

Các tế bào huyết thanh Các tế bào hình rổ Mao quản tiết

Phần xen giữa

Từ nhân nước bọt dưới, những sợi vận động đi qua dây thần kinh thiệt hầu, đitới hạch tai để đi qua dây tai thái dương tới tuyến mang tai (hình 7).

Những tuyến nước bọt được chỉ huy bởi 2 hệ thống thần kinh: giao cảm

và phó giao cảm, có nhiệm vụ hỗ trợ nhau Sinh lí tiết nước bọt hình thànhnhư kết quả của sự cân bằng giữa hai hệ thống (hình 7)

B ĐẠI CƯƠNG VỀ NƯỚC BỌT

 Nước bọt trong miệng là hỗn hợp của 3 đôi tuyến nước bọt chính và củacác tuyến nước bọt phụ

 Nước bọt của tuyến mang tai để nhai; nước bọt của tuyến dưới hàm đểnếm, nước bọt của tuyến dưới lưỡi để nuốt và nước bọt của các tuyến phụrải rác khắp miệng để duy trì cho niêm mạc miệng luôn luôn ướt

 Nước bọt được tiết ra trung bình từ 1 - 1,5 lít trong 24 giờ Trong đó:

90% là từ tuyến mang tai và tuyến dưới hàm

5% từ tuyến dưới lưỡi

5% từ các tuyến nước bọt phụ

Nhân nước bọt trên Nhân nước bọt dưới

Các tuyến của khẩu cái và mũi

Nhân dây thần kinh sinh ba

Tuyến dưới lưỡi Tuyến dưới hàm

Tuyến mang tai Lưỡi

Hạch cổ trên

Nhân trung gian bên

Thân giao cảm

Mạch máu Thần kinh phó giao cảm

Thần kinh giao cảm

 pH của nước bọt trung bình là 7 (người lớn khoảng 6 và trẻ em khoảng 7,3).

 Dòng chảy nước bọt khoảng 0,05 ml/phút

I Thành phần của nước bọt.

Nước là yếu tố chủ yếu chiếm từ 99,4 - 99,5% của trong lượng Số cònlại khoảng 0,6% là chất đặc bao gồm: 0,35% là chất hữu cơ (nhiều nhất là cácprotid rồi đến các glucid, lipid, vitamin, hormon và enzym), 0,25% là các chấtkhoáng nhất là muối canxi

1.7 Vi khuẩn

Nước bọt là một môi trường rất thuận lợi cho sự phát triển của các vikhuẩn, do những mảnh thừa còn lại của thức ăn, những tế bào biểu mô trócvẩy và những ổ sâu răng, nhiễm khuẩn quanh răng

II Vai trò của nước bọt.

2.1 Vai trò nội tiết.

Năm 1926, Tomosaburo Ogata thí nghiệm và cho thấy tuyến nước bọt

có hoạt động nội tiết và hoạt động ngoại tiết Hoạt động nội tiết gây giảmcanxi máu, được giải thích do kết quả của quá trình chuyển canxi trong máuđến các xương và răng để gây tăng trưởng chất parotin la một chiết xuất củatuyến mang tai

Những công trình nghiên cứu của Yosoji Ito - Nhật bản đã xác minhnhững khái niệm đó và kết luận: hoạt động nội tiết của tuyến nước bọt đảmbảo sự tăng sản những tổ chức trung mô như sụn, xương răng, sợi đàn hồi hệthống lưới nội mô, tổ chức liên kết

Hiện nay chất parotin là một hormon của tuyến mang tai được chứngminh là cần thiết cho sự dinh dưỡng của các tổ chức xương và sụn

Vai trò lí hoá của nước bọt cũng quan trọng vì sự ổn định acid - kiềm dokhả năng đệm của nước bọt chống lại mọi thay đổi có lợi cho sự phát triển củacác mầm bệnh trong môi trường miệng

Ngoài ra, nước bọt còn có khả năng diệt vi khuẩn do có tính chất huyếtthanh nhờ kháng thể và nhờ những enzym chống vi khuẩn như lisozym vàinhibin

2.3 Vai trò tiêu hoá.

Về lí học: nước bọt cần thiết cho sự nhai và sự nuốt bằng cách làm ướt

và tan thức ăn và củng cố vị giác

Về hoá học: tác động của nước bọt qua trung gian chất ptyaline vớichất bột

2.4 Vai trò bài tiết.

Cũng giống như thận, nước bọt được bài tiết ra bởi vai trò của co mạch

tố Những chất ngoại lai mang vào trong cơ thể có thể tìm thấy nhanh chóng ởnước bọt như iodua, bromua, rượu, kháng sinh

RỐI LOẠN BÀI TIẾT NƯỚC BỌT

TS BS Nguyễn Xuân Thực MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Nêu được nguyên nhân và cách xử trí chứng nhiều nước bọt.

2 Nêu được nguyên nhân của chứng khô miệng.

3 Nêu được đặc điểm lâm sàng của hội chứng Sjogren và bệnh

Theo định nghĩa, chứng nhiều nước bọt là chảy nước bọt ra ngoài miệng

do tăng khối lượng mà người ta cho là có khi lên tới 4 - 5 lít trong 24 giờ

- Ở trung tâm vỏ não: viêm não, bại liệt

1.2 Do nhiễm độc và nhiễm khuẩn.

- Trong nhiễm độc thuỷ ngân, iodua kali, chì, digitalin

- Trong những cơn ure huyết

- Trong đái tháo đường, Basedow, thai nghén

Thực ra trong nhiễm khuẩn thường có khô miệng do giảm tiết hoặc vôtiết Chỉ có những cơn kịch phát của nhiểm khuẩn mới có chứng nhiều nướcbọt, đó là những triệu chứng tốt không nên ngăn chặn

ứ gây ho và có khi ghẹt thở vì nước bọt tràn vào đường hô hấp.

- Nuốt nước bọt nhiều quá có thể gây chướng hơi dạ dầy, khó tiêu

- Tình trạng kéo dài, chứng nhiều nước bọt có thể gây tình trạng mất nước

III Chẩn đoán.

Chẩn đoán dễ dàng Cần phân biệt với các trường hợp:

- Bệnh nhân suy nhược do một bệnh khác, không còn sức nuốt, môi trễxuống để chẩy nước bọt liên tục ra ngoài

- Bệnh nhân bị viêm nhiễm miệng - họng do đau quá, hoặc khi ngủ nước bọtcũng chảy qua miệng môi ra ngoài

- Trong trường hợp nặng, có thể dùng liệu pháp tia xạ với liều nhẹ khoảng

600 rat; hoặc dùng phẫu thuật giật đứt dây thần kinh tai - thái dương

B CHỨNG KHÔ MIỆNG

I Triệu chứng học.

Đó là tình trạng thường xuyên khô miệng, do giảm hoặc mất hoàn toàn

1.1 Triệu chứng cơ năng.

- Miệng bị khô, có cảm giác như có chất dẻo hay nóng bỏng ở lợi, lưỡi,gây khó chịu, bứt dứt và vướng khi nhai, nuốt, nói làm bệnh nhân phảiluôn mang theo bình nước để nhấp

- Rối loạn vị giác kéo dài có thể dẫn tới mất vị giác

1.2 Triệu chứng thực thể.

- Khám miệng thấy hơi thở nặng mùi, môi khô nứt nẻ, chốc mép 2 bên, lưỡi

đỏ khô, có khi mất gai, hoặc có khi có những nứt kẽ ở bên bờ, niêm mạcmiệng đỏ tươi, bóng hoặc mờ

- Ngách lợi hay dưới lưỡi có vệt nước bọt đọng lại quánh, sủi bọt, hoặc cókhi tạo thành sợi như vành dây trắng giữa lưỡi và hàm ếch

- Lỗ ống Stenon và Wharton có thể không thấy hoặc khi soa bóp tuyến thấychẩy ra cục như keo

- Răng để lâu có thể bị sâu nhiều và tiêu quanh răng

- Tình trạng toàn thân cũng có thể bị ảnh hưởng do nhai, nuốt khó và bệnhnhân luôn trong tình trạng bứt dứt, khó chịu

- Những tuyến nước bọt ban đầu thì cương to, nhằm bù trừ thiếu hụt nướcbọt hoặc do xung huyết Sau đó tuyến dần dần xơ hoá, rồi teo đi

II Nguyên nhân

Có 2 nhóm nguyên nhân chính

2.1 Do một số loại thuốc.

- Có rất nhiều các loại thuốc khi sử dụng có thể gây ra triệu chứng khó chịunày như thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm cholin, thuốc điều trịchứng biếng ăn, thuốc chống chứng tăng huyết áp, thuốc chống loạn thần,thuốc Parkinson, thuốc lợi tiểu, thuốc an thần

- Các loại thuốc khác thường gây ra chứng khô miệng còn bao gồm thuốcchống nôn mửa, thuốc thông mũi, thuốc giảm đau, thuốc trị tiêu chảy,thuốc dãn phế quản, thuốc giãn cơ

- Chứng xơ gan mật, viêm dạ dày, suy tụy cũng có thể gây ra chứng khômiệng Mất nước do sự nôn mửa, tiêu chảy hoặc chứng đái nhiều cũng cóthể dẫn đến chứng bệnh này

- Bên cạnh đó, trầm cảm, lo âu, căng thẳng hoặc sợ hãi, bệnh Alzheimer, độtquỵ cũng là thủ phạm làm thay đổi tình trạng miệng

III Hội chứng Sjogren

Là bệnh tự miễn của các tuyến ngoại tiết (tuyến nước bọt, tuyến lệ…).Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1929 bởi Houwers - một bác sỹ nhãnkhoa ở Amsterdam Năm 1933, Sjogren tổng hợp lại và kể từ đó hội chứngđược mang tên Sjogren Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới với tỷ lệ trên 90%

Hội chứng bao gồm những rối loạn chức năng của các tuyến ngoại tiếtgây nên:

- Khô miệng

- Viêm khô kết mạc, giác mạc

- Viêm khô họng, mũi, thanh quản

- Viêm khí quản, phế quản

- Viêm khô âm đạo

- Khô da

- Rối loạn các phủ tạng kết hợp gồm có: thấp khớp, bệnh chất tạo keo, hộichứng Raynaud, viêm cơ, bệnh nội tiết

 Viêm khô kết mạc kèm theo khô miệng có ở 25% - 85% trường hợp Cảmgiác như bỏng hay kim châm, sợ ánh sáng Kết mạc khô, nhẵn, đỏ, vớinhững tiết dịch sợi làm dính mi mắt khi dậy buổi sáng Nhuộm bằng rosebengale sẽ thấy rõ những tổn thương ăn mòn hoặc loét ở giác mạc và kếtmạc (hình 8).

Hình 8 Viêm khô kết giác mạc

Hình 9 Hình ảnh lipiodol đọng lại như hạt kê ở nhu mô tuyến

Ở giai đoạn sau, có hình thái khuyết hoặc hang Diện ngấm lipiodol bịthu nhỏ lại và thiếu những ống tận cùng Ống Stenon như có những lớp giấychồng lên nhau (hình 10)

Hình 10 Hình ảnh viêm mạn tính tuyến mang tai

 Giải phẫu bệnh

Có sự biệt hoá tế bào với thâm nhiễm lymphocyte mạnh Những nangtuyến ít nhiều bị biệt hoá có khuynh hướng trở lại ống bài tiết nhỏ của phôi,hoặc họp thành những đảo nhỏ tế bào cơ biểu mô Có tổn thương xơ ở tổ chức

kẽ, và có sự xâm nhập tế bào tròn và xơ chất tạo keo (hình 11)

4.1 Lâm sàng.

- Gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường ở tuổi trung niên, nam gặp nhiều hơn nữ

- Bắt đầu từ từ, đột nhiên thấy góc ngoài mi mắt trên sưng gồ, to dần rồi lansang bên đối diện Vùng gồ đẩy mi mắt dưới làm mắt nhỏ lại Mắt bị khô

- Vài tháng hay vài năm sau các tuyến nước bọt bắt đầu phì đại, thường tuyếnmang tai bị trước, phì dại lan toả, đều, không đau, sờ chắc, da bình thường,không có hiện tượng viêm nhiễm Khuôn mặt bị phình 2 bên ở dưới trôngnhư quả lê hay quả phật thủ Các tuyến nước bọt khác cũng có thể dần dần bịxâm nhiễm, phì đại Có khô miệng nhẹ hoặc trung bình (hình 12)

- Sức khoẻ không bị ảnh hưởng, chỉ vướng và khó chịu vì bị khô mắt và khômiệng Ảnh hưởng chủ yếu đến thẩm mỹ, không có tổn thương phủ tạng

V Quản lí chứng khô miệng.

Lý tưởng nhất cho việc quản lý chứng khô miệng là cần phải xác địnhnguyên nhân tiềm ẩn gây nên chứng bệnh này Trong trường hợp có thểthực hiện để giảm thiểu tác dụng của các nguyên nhân thì nhất thiết phảithực hiện điều này

Đối với chứng khô miệng do liên quan đến việc sử dụng thuốc bạn nêntuân thủ chặt chẽ chế độ thuốc men của bác sỹ trong quá trình điều trị

Ngoài ra, điều trị chứng khô miệng thông thường bao gồm 4 vấn đề sau:tăng lưu lượng nước bọt hiện có, thay thế nước bọt tiết ra, kiểm soát sâu răng

và các biện pháp cụ thể điều trị nhiễm trùng

5.1 Thay đổi các thói quen sinh hoạt.

- Thăm khám nha khoa thường xuyên để phòng ngừa những bệnh về răngmiệng như loại bỏ cao răng và mảng bám răng, điều trị viêm lợi, hànrăng sâu Ngoài ra, cần chải răng và xỉa thường xuyên, sử dụng kem chảirăng chứa florua hàng ngày

- Không nên đeo răng giả khi ngủ và nên giữ răng giả cho sạch bằng cáchngâm qua đêm

- Tránh những loại thực phẩm hay đồ uống có chứa đường hoặc acid vìchúng khiến răng miệng bị khô Tránh những loại thực phẩm có kíchthích như khô, cay, hoặc quá nóng, quá lạnh Cần loại bỏ thuốc lá vàrượu để kiểm soát tình trạng răng miệng

- Sử dụng chất bôi trơn như vaseline hoặc Orajel, Swabs glycerin bôi trênmôi và dưới răng giả có thể làm giảm bớt khô, nứt, đau nhức

- Nước bọt nhân tạo hoặc các chất kích thích lợi nước bọt như nhai kẹocao su, ngậm ô mai có thể được sử dụng để kích thích dòng chảy nướcbọt khi chức năng tuyến nước bọt vẫn còn

- Ăn cà rốt hoặc cần tây cũng có thể giúp tăng thêm tiết nước bọt chongười có chứng khô miệng Ngoài ra các hương vị như thảo dược, gia vị

và chất chiết xuất từ trái cây có thể khiến người có chứng khô miệngcảm thấy ngon miệng hơn

5.2 Sử dụng thuốc lợi nước bọt.

Hiện nay trên thị trường thuốc Việt Nam chưa có các chế phẩm dược đểđiều trị chứng khô miệng

Thị trường quốc tế có 2 chế phẩm thông dụng để điều trị chứng khômiệng gồm:

 Salagen (pilocarpine 5 mg)

- Liều khởi đầu uống 1/2 viên x 3 lần/ ngày (cách mỗi 8 giờ) trongvòng 1 tháng Sau đó tăng liều chậm dần tối đa là 5 mg (1 viên) x 3lần/ngày tơi khi đạt hiệu quả điều trị

- Thuốc cũng có 1 số tác dụng phụ như: toát mồ hôi, kích thích dạ dày

tá tràng, nhìn mờ, hiếm gặp chậm hoặc tăng nhịp tim

- Thuốc chống chỉ định trong trượng hợp có bệnh glaucoma góc đóng

 Evoxac (cevimeline HCl 30 mg)

- Thuốc này ít tác dụng phụ hơn Salagen.

- Chống chỉ định đối với người có bệnh glaucoma góc đóng hẹp

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT DO SỎI

TS BS Nguyễn Xuân Thực MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Nêu được đặc điểm lâm sàng, x.quang và chẩn đoán sỏi tuyến dưới hàm.

2 Trình bày được các bước phẫu thuật lấy sỏi ở ống Wharton

I ĐẠI CƯƠNG

 Sỏi nước bọt được được Ambroise Pare nói đến từ thế kỷ thứ XVI Chứngbệnh này ngày càng trở nên phổ biến Tuyệt đại đa số gặp ở tuyến dướihàm (chiếm 80 - 90%) nhất là ở ống Wharton Tuyến mang tai ít gặp hơn(chiếm 5 - 10%) cũng chủ yếu ở ống tuyến Tuyến dưới lưỡi và các tuyếnnước bọt phụ rất hiếm có sỏi (5%) Do đó khi nói đến sỏi nước bọt, thường

là để chỉ sỏi tuyến dưới hàm

 Sỏi nước bọt có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở độtuổi 30 - 60 Nam gặp nhiều hơn nữ một chút

 Kích thước sỏi từ 0,1 - 30 mm

 Thường gặp sỏi ở một bên tuyến

 Thành phần chủ yếu của sỏi là muối photphate và muối carbonate

II SỎI TUYẾN DƯỚI HÀM.

- Dấu hiệu cơn đau quặn sỏi: Là một tai biến cơ học, do sỏi di động trongtuyến gây ra với những co thắt của thành ống đẩy sỏi đi Morestin mô tảnhư sau: "giữa bữa ăn, bệnh nhân thấy đau chói ở sàn miệng Đồng thời

- Viêm tấy vùng sàn miệng: Bệnh nhân đau dữ dội cả vùng sàn miệng,không ăn, nuốt, nói được Há miệng hạn chế vì đau, tình trạng chỉ bớt khi

mủ thoát ra được ngoài qua lỗ tuyến

- Viêm tuyến dưới hàm: Thường xảy ra do quá trình viêm nhiễm liên tiếpcủa ống Wharton, hoặc hiếm hơn do sỏi trong tuyến gây ra Đột nhiên bệnhnhân thấy đau dữ dội vùng dưới hàm, nuốt thấy vướng, đau, có sốt nhẹ.Tuyến dưới hàm gồ, sưng, đau Vùng sàn miệng cương đỏ, nề, sưng đaunhư tả ở trên

2.2 Chẩn đoán.

 Chẩn đoán dựa vào tiền sử cơn thoát vị nước bọt hoặc cơn đau quan sỏi

 Dựa vào triệu chứng lâm sàng viêm tấy sàn miệng hoặc viêm xơ tuyếndưới hàm Trường hợp sỏi nằm ở ống Wharton có thể sờ thấy sỏi

 Dựa vào x.quang: phát hiện thấy sỏi cản quang (hình 13) Những loại phimthường được chỉ định gồm:

- Phim Belot: Phim cắn giữa 2 hàm răng, tia theo đường thẳng góc 900 thấy

rõ những sỏi ở ống Wharton, nhất là những sỏi ở phần trước (hình 13)

Hình 13 Sỏi ống Wharton trên phim Belot

- Phim chụp tuyến cản quang (sialography): chụp tuyến dưới hàm sau khibơm 1 - 2 ml lipiodol qua ống Wharton Chụp theo tư thế hàm chếch thấy

rõ ống Wharton to có viêm dãn không đều, hoặc có khi chỉ ngấm thuốc ởphía trước sỏi, rồi tắc lại ở chỗ có sỏi, thuốc có thể qua được sỏi nhưng rất

ít Chỗ có sỏi biểu lộ bằng hình không ngấm thuốc

2.3 Điều trị.

2.3.1 Sỏi ở ống Wharton.

Dùng phẫu thuật đường trong miệng dưới gây tê tại chỗ bằng xylocain2% để lấy sỏi theo các bước kỹ thuật: gây tê tại chỗ, cố định sỏi (tránh hiệntượng sỏi tụt sâu về phía tuyến), rạch, bộc lộ sỏi, lấy sỏi và khâu phục hồi(hình 14; 15; 16; 17)

Hình 14 Cố định và rạch Hình 15 Bộc lộ sỏi

Hình 15 Bộc lộ sỏi

Hình 16 Lấy bỏ sỏi

Hình 17 Khâu phục hồi 2.3.2 Sỏi ở sâu , đầu tuyến hoặc trong tuyến.

Trường hợp có sỏi ở đầu tuyến hoặc trong tuyến thì khi khám khó pháthiện sỏi X.quang với phim Belot cũng có thể không phát hiện thấy sỏi cảnquang Tuy nhiên với những trường hợp sỏi lớn, có thể thấy hình cản quangđậm trên phim panorama (hình 18)

Hình 18 Hình ảnh sỏi tuyến dưới hàm trên phim panorama

Trường hợp sỏi nằm ở đầu tuyến hoặc trong tuyến, hoặc trường hợptuyến dưới hàm đã viêm nhiễm nhiều lần và bị xơ hoá không còn khả năngbảo tồn thì có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến đường ngoài miệng (hình 19)

Hình 19 Tuyến dưới hàm xơ hoá và sỏi trong tuyến

III SỎI TUYẾN MANG TAI.

Hiếm gặp, chỉ chiếm 5 -10% các trường hợp sỏi nước bọt Nếu gặpcũng chỉ gặp ở ống Stenon (95%) rất hiếm thấy sỏi trong tuyến Người ta chorằng ít gặp sỏi mang tai do nước bọt của tuyến mang tai rất lỏng, ít mucin vàcác muối khoáng so với nước bọt dưới hàm

Gặp ở cả nam và nữ, không phân biệt lứa tuổi nhưng ít gặp ở trẻ nhỏ.Sỏi nhỏ theo đường ống, hình san hô, thường chỉ có một sỏi Cấu tạohầu như chỉ có photphate tricalcic

Về lâm sàng cũng giống như sỏi dưới hàm, thường là biểu hiện bằngviêm ống và lỗ ống Stenon, sau đó gây viêm tuyến Đôi khi triệu chứng đầutiên làm bệnh nhân quan tâm là một viêm tuyến mang tai cấp với mủ đặc ở lỗống Stenon

Có thể sờ dọc ống Stenon trong miệng để phát hiện sỏi Đôi khi có chỉđịnh chụp tuyến cản quang sialography

Điều trị: phẫu thuật lấy sỏi theo đường trong miệng Hiếm khi phải phẫuthuật cắt tuyến

U HỖN HỢP TUYẾN NƯỚC BỌT

TS BS Nguyễn Xuân Thực MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Nêu được đặc điểm lâm sàng u hỗn hợp tuyến mang tai.

2 Trình bày được các bước phẫu thuật cắt u hỗn hợp tuyến mang tai.

 Đặc điểm của u là lành tính, tiến triển chậm, dễ tái phát, và có thể thoái hoá

ác tính nếu không được điều trị

 Tuổi thường gặp là từ 30 - 45 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.

Trường hợp là u hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai điển hình có thể chialàm 3 giai đoạn lâm sàng khác nhau:

2.1 Giai đoạn đầu.

Tự nhiên vùng dưới dái tai hay trước nắp tai, hoặc phía trong góc hàmdưới nổi u tròn nhỏ, đường kính khoảng 1 cm, không đau, di động dễ, sờ chắcđều, da không dính với u Ấn u vào xương hàm có thể thấy cảm giác sụn trênxương (dấu hiệu Nelaton) Lỗ ống Stenon bình thường Không sờ thấy hạch

2.2 Giai đoạn toàn phát.

Sau một thời gian khá dài từ vài năm đến vài chục năm, u to dần nhưngkhông đau, không ảnh hưởng đến sức khoẻ Bệnh nhân đến khám vì u to làmbiến dạng mặt U to bằng nắm tay ở vùng mang tai Nhìn thấy da căng, cónhiều chỗ gồ cao, màu sắc da bình thường (hình 20)

Hình 20 U hỗn hợp tuyến nước bọt giai đoạn toàn phát

Sờ: u có ranh giới rộng, còn rõ ở phần nông Mật độ không đều: có chỗrắn chắc, có chỗ mềm (chỗ rắn chắc là tổ chức liên kết, chỗ mềm là tổ chứcliên bào túi tuyến - chính vì thế người ta mới gọi là u hỗn hợp)

2.3 Giai đoạn cuối (giai đoạn thoái hoá).

Đột nhiên vài tháng trở lại thấy u to ra và ảnh hưởng đến sức khoẻ củabệnh nhân Bệnh nhân thấy có đau, đau lan lên mang tai và thái dương, ù tai

Sờ thấy u dính nhiều vào bề sâu Da phần nào dính vào u và có thể có loét(những triệu chứng này làm ta e ngại khả năng thoái hóa chuyển dạng ác tínhcủa u) Có thể có liệt dây VII

Hình 21 Hình ảnh quả bóng nằm trong lòng bàn tay

 CT Scanner.

Có thể chỉ định chụp CT Scanner vùng tuyến mang tai ở 2 tư thếcắt ngang và cắt dọc (axial và coronal) có hoặc không có thuốc cản quang(hình 22)

Hình 22 Phim CT Scnner có thuốc cản quang

 MRI ( phim cộng hưởng từ).

Có thể chỉ định chụp phim MRI khi thấy cần thiết (hình 23)

Hình 23 Hình ảnh MRI của u hỗn hợp tuyến mang tai

3.2 Giải phẫu bệnh.

 Đại thể.

U thường hình tròn hoặc bầu dục, có vỏ xơ mỏng, có chỗ không có vỏdính với tổ chức tuyến

Cắt ngang qua u thấy u trắng đặc, có ổ chứa dịch nhày, có các nang nhỏ,

có ổ canxi hoá, có ổ chảy máu, hoại tử, không có ranh giới (hình 24)

Hình 24 Hình ảnh đại thể u hỗn hợp tuyến

 Vi thể (mô bệnh học).

U gồm tổ chức liên bào và chất đệm liên kết Liên bào xuất phát từ liênbào túi tuyến hay ống tiết, làm thành những nhân hay những bè tế bào trụ áikiềm toan Chất đệm thay đổi, thường có tính chất phù nề, gồm các diện thểtrong hay thể nhày Tế bào liên bào nằm giữa tổ chức đệm giống nguyên bàosụn làm lầm tưởng với thể sụn giả, ít có nhân chia, không có tế bào dị hình.Tuỳ tuổi u, có thể phân biệt nhờ thấy nhiều liên bào hay ít liên bào nhiều tổchức đệm (hình 25)

U nhiều tế bào U ít tế bào

Hình 25 Hình ảnh vi thể u hỗn hợp tuyến mang tai

IV U HỖN HỢP TUYẾN NƯỚC BỌT Ở CÁC VÙNG KHÁC.

Hình 27 U hỗn hợp hàm ếch

4.3 U hỗn hợp ở niêm mạc môi và má.

Có thể gặp ở trong má, quanh vùng lỗ Stenon Chụp tuyến cản quang thấy u độc lập với tuyến mang tai

V ĐIỀU TRỊ.

5.1 Lịch sử nghiên cứu điều trị phẫu thuật tuyến mang tai.

• Cho đến thế kỷ XIX, ít tác giả đề cập đến vấn đề phẫu thuật tuyến mang taibởi tính rủi ro cao của phẫu thuật này Chỉ có một số đại diện như Whitenăm 1808, Beclard năm 1841, Faure năm 1895

• Đầu thế kỷ XX, kỹ thuật cắt tuyến mang tai được coi là một can thiệp cóthể thực hiện được nhưng có nhiều nguy hiểm và biến chứng trầm trọng

• Năm 1908, Pierre Duval đã đề nghị cắt toàn bộ tuyến mang tai có bảo tồnnhánh trên của dây thần kinh mặt một cách hệ thống trong trường hợp điềutrị u hỗn hợp tuyến mang tai, nhưng phương pháp này ít được thực hiện vìkhông bảo tồn được nhánh dưới của dây VII

• Trong suốt 3 - 4 thập kỷ đầu của thế kỷ XX, nhiều tác giả khác đề nghị cắttuyến mang tai có bảo tồn từng phần hoặc toàn bộ dây thần kinh VII nhưBlair 1912, Sistrunk 1921, Adson 1923 Nhưng đến năm 1934, Redon vàPadovani đã thực hiện cắt tuyến mang tai toàn bộ có bảo tồn toàn vẹn dâythần kinh VII

• Sau năm 1940 cắt tuyến mang tai toàn bộ có bảo tồn dây VII được tiếnhành rộng rãi hơn (Bailley 1941, Moyse 1949, Martin 1952, Byars 1952,Kovtunovici 1953, Patey 1958, Dargent 1962, Val popescu 1963,Anderson 1965, Muha 1966, Paces 1968

• Ở Việt Nam: Lê Sơn (2000), Nguyễn Hồng Minh (2000), Hàn Thị VânThanh (2001) đều có chỉ định điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai là cắt toàn

bộ u kèm theo cắt tuyến từng phần hoặc toàn bộ có bảo tồn dây thần kinhVII Tuy nhiên cũng có những quan điểm trái ngược Theo tác giả NguyễnThị Minh (1997) thì phương pháp điều trị tốt nhất là phẫu thuật chỉ cắt bỏ

Hình 28 Đường rạch Redon

Hình 29 Giới hạn dưới là tĩnh mạch cảnh ngoài và bụng sau cơ nhị thân

Hình 30 Các mốc xác định thần kinh VII

 Bộc lộ gốc dây thần kinh VII Các mốc giải phẫu xác định dây thần kinhVII gồm: (1) sụn nắp tai, (2) xương nhĩ, (3) cân trâm hầu, (4) bụng sau cơnhị thân (hình 30)

 Tiến hành bóc tách để bộc lộ các nhánh của dây thần kinh VII (hình 31)

 Dùng máy đo điện cực để đảm bảo xác định dây VII không bị đứt trong khiphẫu thuật (hình 32)

Hình 31 Các nhánh của dây thần kinh VII

Hình 32 Máy đo điện cực

 Tiến hành bóc tách lấy bỏ toàn bộ u, tuỳ từng trường hợp lâm sàng cụ thểcắt một phần tuyến hoặc toàn bộ tuyến có bảo tồn dây thần kinh VII Cầm

Hính 33 Đóng kín vết mổ

U LÀNH XƯƠNG HÀM DO RĂNG

TS BS Nguyễn Xuân Thực MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Nêu được đặc điểm lâm sàng, x.quang và chẩn đoán u men xương hàm.

2 Nêu được đặc điểm lâm sàng, x.quang và chẩn đoán u răng phức hợp.

3 Nêu được đặc điểm lâm sàng, x.quang và chẩn đoán u răng đa hợp.

- U men phát sinh do những kích thích chưa được biết một cách tường tận,

có thể xuất phát từ những tế bào biểu mô của cơ quan tạo men của lá răng,hay từ những mảnh vụn tế bào biểu mô Malassez của liên bào nang quanhthân răng

- Tóm lại, cho tới nay cũng khó có thể kết luận chính xác về bệnh sinh của

u men

- Ban đầu, khi khối u còn ở trong lòng xương, không có dấu hiệu bấtthường nào nên bệnh nhân không đi khám Trường hợp đến khám vì một

lí do khác, được chụp x.quang và tình cờ phát hiện ra u

- Dần dần, khối u phát triển, làm biến dạng xương, nhưng cũng không gâyđau Ngách lợi dầy dần, sờ cũng không đau, niêm mạc vẫn bình thường.Khi khối u phát triển to nữa, sẽ làm biến dạng khuôn mặt Khối u khôngđều, gồ ghề, sờ thấy chỗ cứng, chỗ hơi mềm, chỗ căng rõ như một bọngnước được bọc trong một vỏ xương và niêm mạc mỏng - dấu hiệu bóngnhựa Niêm mạc và da vẫn bình thường Không có rối loạn cảm giác vàkhông có hạch (hình 34)

Hình 34 U men xương hàm dưới phải

- Khối u làm biến dạng khuôn mặt Da trên u bình thường, di động dễ Rất íttrường hợp da bị loét, nhiễm trùng Khối u cùng với xương hàm làm thànhmột khối, đẩy phồng ngách lợi vào sàn miệng Răng trên khối u thường

- Chọc dò: Trường hợp khối u lớn, vỏ mỏng, có thể chọc hút ra dịch màuvàng chanh hoặc lẫn máu.

Hình 35 U men vùng xương hàm dưới phải trên phim panorama

2.4 Giải phẫu bệnh.

2.4.1 Đại thể.

U men có hình dáng đại thể rất đa dạng: có thể là một khối gồ ghề nhưchùm nho, có thể chắc và trắng nhạt, rải rác có những hốc chứa dịch trongnhày, có thể chỉ là một buồng chứa các dịch khác nhau: hoặc trong, hoặc dạnggel, hoặc nâu nhạt, ít nhiều chảy máu hoặc biến đổi bởi các hiện tượng viêm

kéo dài của tế bào dưới dạng vợt hoặc chuông, biểu hiện của tổ chức răngđang hình thành Tổ chức đệm thường có tổ chức xơ ít tế bào, trong một sốtrường hợp có thoái hoá nhầy hoặc sừng hoá.

Có thể gặp cấu trúc dạng hàng rào bởi sự dính sát thẳng hàng của các tếbào trụ cao Trong lớp rào này, chính giữa là lòng ống chứa đầy chất nhày,trong đó chứa các tế bào hình sao nối với nhau bởi các dây giữa các liên bàotạo thành một mạng lưới thực sự Sự phối hợp của cấu trúc hàng rào ngoại vi

và lưới trung tâm là đặc điểm của u men thể hiện rõ cơ quan men của răng

Chất đệm: chứa đầy các chất khác nhau, có thể giàu mạch máu, có thểbiến đổi Hyalin gần lớp đáy

Ở ngoại vi của khối u: mô lỏng lẻo tập trung lại thành những bó xơ baobọc toàn khối u, chứng tỏ tính chất lành tính rõ rệt

2.5 Tiến triển.

Nói chung u men phát triển chậm, từ vài năm cho tới hàng chục năm U

có tính chất lành tính Ít khi có thoái hoá ung thư (chỉ khoảng 10%)

U tuy có tính chất lành tính, nhưng lại có tỷ lệ tái phát cao nếu khôngđược điều trị triệt để

Lựa chọn phương pháp điều trị rất quan trọng bởi tỷ lệ tái phát sau phẫuthuật bảo tồn lên tới 15%

Những trường hợp u nhỏ, có giới hạn rõ được chỉ định cắt bỏ u, giữ lại

bờ dưới xương hàm Những trường hợp u hớn, lan rộng trong xương hàmđược chỉ định cắt bỏ xương hàm đến đoạn xương lành Với xương hàm dưới

Các bước tiến hành phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới trong điều trị u men:

 Bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản đường mũi

 Rạch da theo đường bờ dưới xương hàm dưới Bóc tách tổ chức vào u,phẫu tích bộc lộ u (hình 36)

 Xác định ranh giới xương lành Trường hợp khối u to phá huỷ lên tới lồicầu thì cần tháo bỏ khớp Trường hợp u chưa phá huỷ tới hõm sigma thìnên để lại lồi cầu (rất hữu ích cho việc ghép xương sau này)

Hình 36 Phẫu tích bộc lộ u Hình 37 Dùng cưa dây để cắt xương

 Dùng cưa dây Gigli để cắt xương (hình 37) Lấy bỏ toàn bộ khối xươngbệnh lí (hình 38)

Hình 38 Lấy bỏ khối xương bệnh lí Hình 39 Cầm máu kỹ diện phẫu

 Cầm máu kỹ diện phẫu thuật Đóng kín vết mổ theo giải phẫu Đặc biệtphải đóng kín lớp niêm mạc tránh dò nước bọt và che phủ kín mỏm cụttránh viêm đầu xương (hình 39)

III U RĂNG (ODONTOMA)

3.1 U răng phức hợp (Complex odontoma).

Chiếm 24% các u răng Là khối canxi hoá hình thành từ sự kết hợp củanhiều tổ chức canxi hoá, không giống hình dạng của răng cũng như sự sắp xếpgiải phẫu của tổ chức răng Chúng bắt nguồn từ sự tân tạo mầm răng của mộtrăng bình thường hay một mầm thừa Sự sắp xếp mem ngà rất lộn xộn

3.1.1 Lâm sàng:

U răng phức hợp thường gặp ở những người trong độ tuổi từ 10 đến 25

Vị trí thường gặp là ở vùng răng hàm nhỏ, hàm lớn dưới, đôi khi ở vùng răngcửa hàm trên

Trên cung răng thường thấy còn tồn tại răng sữa, hoặc thiếu răng vĩnhviễn, hoặc các răng mọc sai vị trí Bệnh nhân đến khám vì thấy hơi khó chịu:vùng xương chỗ ngách lợi đó hơi gồ, đau ít hoặc không đau Tuy nhiên, hầuhết đều được phát hiện tình cờ khi khám răng miệng và chụp x.quang

3.1.2 X.quang:

U răng phức hợp biểu hiện bằng một đám cản quang tương đối tròn cógiới hạn rõ Đôi khi u cho thấy một cấu trúc như tia lởm chởm hoặc bao quanhbởi một vùng sáng không cản quang

U phức hợp thường kèm theo một răng ngầm hoặc nó nằm ngay sát mộtchân răng (hình 40)

Hình 40 Hình ảnh cản quang của u răng phức hợp.

3.1.3 Giải phẫu bệnh.

U bao gồm ngà và men, sau khi khử khoáng, hình ảnh tổ chức học chothấy dải protein của men, ngà, cement sắp xếp không có chật tự và có ít tổchức liên kết Tất cả khu trú trong một túi có vỏ xơ Có thể thấy những dảiRetzius và các ống ngà

3.1.4 Điều trị.

Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u