nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 10 năm (1998 – 2007)

84 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH TÂM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG TRONG 10 NĂM (1998 – 2007) LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2008 85 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH TÂM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG TRONG 10 NĂM (1998 – 2007) Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 60.72.56 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Hoàng Thị Minh Châu HÀ NỘI – 2008 86 LỜI CẢM ƠN! Trong q trình học tập hồn thành luận văn này, tơi nhận dạy bảo tận tình thầy cô, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân! Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà nội - Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương - Ban giám đốc, tập thể khoa Mắt TTPCBXH tỉnh Phú thọ Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành nghiên cứu Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Hoàng Thị Minh Châu, người thầy tận tâm trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ động viên học tập, nghiên cứu khoa học thực luận văn, dìu dắt tơi bước trưởng thành chuyên môn sống Tôi xin chân thành cảm ơn: - PGS TS Phạm Thị Khánh Vân, Phó chủ nhiệm mơn Mắt, chủ nhiệm khoa Kết giác mạc - PGS TS Hồng Thị Phúc, Phó chủ nhiệm mơn Mắt Trường Đại học Y Hà nội - PGS TS Đỗ Như Hơn giám đốc Bệnh viện Mắt TW - TS Trương Tuyết Trinh - PGS TS Trần Thị Nguyệt Thanh, nguyên chủ nhiệm khoa Tổng hợp, Bệnh viện Mắt TW 87 Tôi xin trân trọng cảm ơn đến tập thể Bác sỹ, Y tá, Hộ lý khoa Kết giác mạc, cán phòng Kế hoạch tổng hợp, giúp đỡ tơi cơng việc học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn đến anh chị đồng nghiệp trước, đến bạn bè, người thân gia đình, người ln bện cạnh, chia khó khăn động viên tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành nghiên cứu Hà nội, tháng 12 năm 2008 Lê Anh Tâm 82 CÁC TỪ VIẾT TẮT ACM Acanthamoeba DKM Dưới kết mạc ĐNT Đếm ngón tay KM Kết mạc SL Số lượng TP Tiền phòng TKMX Trực khuẩn mủ xanh TT Tổn thương VLGM Viêm loét giác mạc ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc bệnh phổ biến nước phát triển, để lại hậu nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời dẫn đến mù lịa, chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến sống người bệnh Có nhiều nguyên nhân gây viêm loét giác mạc như: vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng Acanthamoeba nguyên nhân chưa biết rõ ràng loét Mooren (một loại viêm loét giác mạc có đặc điểm tiến triển mạn tính với tổn thương đặc trưng đào khoét biểu mô) số hình thái viêm loét khác Bệnh thường gặp nước nhiệt đới phát triển Tại nước phát triển Mỹ, ước tính hàng năm có tới 30.000 ca VLGM vi khuẩn tỷ lệ mắc bệnh nhóm người dùng kính tiếp xúc chiếm phần lớn Hàng năm nước Mỹ tốn khoảng 50 triệu đô la Mỹ để điều trị viêm loét giác mạc Ở Anh tình trạng tương tự có khoảng 1500 ca VLGM hàng năm Theo y văn, nguyên nhân VLGM chủ yếu vi khuẩn [36] Gần đây, cấu nguyên nhân gây viêm loét giác mạc thay đổi Các tác giả nhận thấy VLGM nấm ngày tăng Ở nước ta đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho phát triển vi sinh vật, điều kiện vệ sinh môi trường kém, mức sống phần lớn người dân thấp, hạn chế dân trí, việc chăm sóc sức khỏe nói chung chăm sóc mắt nói riêng chưa quan tâm mức, thói quen kiến thức phịng bệnh lao động sinh hoạt chưa phổ biến áp dụng rộng nhân dân, bên cạnh việc tự ý dùng thuốc (đặc biệt corticoid), không khám, chữa kịp thời bệnh giai đoạn sớm làm cho tỷ lệ mắc mức độ bệnh thêm trầm trọng Trong năm (2004 – 2005) bệnh viện Mắt Trung ương, viêm loét giác mạc nấm chiếm tỷ lệ cao (59 8% ) tổng số 562 bệnh nhân viêm loét giác mạc nhiễm trùng, sau vi khuẩn (29.4%), virus (9 1%) amip (1.8%) [4] Tại Việt nam có nhiều nghiên cứu viêm loét giác mạc báo cáo Tuy vậy, nghiên cứu có tính chất tổng kết viêm loét giác mạc thời gian dài gần chưa thực chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương 10 năm (1998 – 2007)” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm vi sinh viêm loét giác mạc Nhận xét kết điều trị yếu tố ảnh hưởng CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý giác mạc Giác mạc mô suốt, liên tiếp vùng rìa với kết mạc củng mạc phía sau Giác mạc bình thường khơng có mạch máu, dinh dưỡng chủ yếu nhờ thẩm thấu từ vùng rìa vào hai cung mạch nơng sâu, nhờ thủy dịch nước mắt Giác mạc bảo vệ màng phim nước mắt mỏng phía trước hoạt động mi mắt, lý làm rối loạn thành phần số lượng nước mắt, bất thường mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị khơ, nhắm khơng kín, yếu tố nguy gây tổn thương giác mạc Giác mạc cấu tạo gồm lớp từ trước sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô 1.1.1 Biểu mơ Là lớp ngồi giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô kết mạc nhãn cầu, dày khoảng 50µm, gồm – hàng tế bào khơng sừng hóa, có dạng trụ lớp đáy, lên phía trước dẹt Khi bị tổn thương, lớp biểu mô giác mạc tái tạo nhanh không để lại sẹo 1.1.2 Màng Bowman Là màng suốt, có cấu trúc đồng nhất, khơng có tế bào khơng có khả tái tạo, bị tổn thương qua màng Bowman để lại sẹo vĩnh viễn 1.1.3 Nhu mô Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu tạo sợi collagen xếp song song với nhau, giác mạc bào, chất ngoại bào Trong nhu mơ có sợi thần kinh không myelin, xuất phát từ thần kinh mi dài, theo hình nan hoa tận đầu tiếp nhận cảm giác tế bào biểu mơ (lớp ngồi giác mạc) Do tổn thương giác mạc nơng triệu chứng kích thích mạnh 1.1.4 Màng Descemet Màng Descemet gồm sợi collagen dạng lưới, dày khoảng µm dai có tính đàn hồi cao Trong trường hợp loét giác mạc sâu tổ chức lớp trước, áp lực thủy dịch, màng Descemet bị đẩy phồng trước 1.1.5 Nội mô Nội mô lớp giác mạc, có lớp tế bào dẹt hình đa giác với nhân lớn chiếm gần hết tế bào Tế bào nội mơ có đặc điểm khơng có khả phân chia, nên lý bị tế bào cịn lại bên cạnh phải giãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt Tế bào nội mơ đóng vai trị quan trọng việc điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc suốt Trong trường hợp tổn thương nội mô nặng, mật độ tế bào nội mơ cịn 200/mm2 số tế bào nội mơ cịn lại khả bù trừ giác mạc bị ngấm nước, trở nên phù đục, loạn dưỡng 1.2 Đặc điểm lâm sàng viêm loét giác mạc 1.2.1 Viêm loét giác mạc vi khuẩn 1.2.1.1 Nguyên nhân yếu tố nguy VLGM vi khuẩn thường xuất mắt có tổn thương trước nguyên nhân khác chấn thương, biến chứng bệnh mắt hột, hở mi nhiều nguyên nhân gây bộc lộ giác mạc thường xuyên (liệt thần kinh VII ngoại biên, lồi mắt Basedow, lật mi người già…), khô mắt, loạn dưỡng bọng biểu mô giác mạc, sau phẫu thuật…Tuy nhiên, có vi khuẩn có khả gây bệnh giác mạc nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu, lậu cầu… [3] 1.2.1.2 Đặc điểm vi khuẩn thường gây viêm loét giác mạc Vi khuẩn gây VLGM thường liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, mycobacteria… Trên giới, vi khuẩn gây VLGM thường gặp là: tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu liên cầu khác, trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteria Các tác nhân gặp: Nesseria, Moraxella, Mycobacteria, Nicardia, vi khuẩn yếm khí khơng sinh bào tử [7], [8], [9], [33] Ở Việt nam, loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy tác giả phần lớn trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, liên cầu…[5], [17], [21] 1.2.1.3 Triệu chứng lâm sàng [60], [76] • Triệu chứng Bệnh nhân sau bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hẳn thị lực Tồn thân sốt nhẹ, ăn, ngủ • Triệu chứng thực thể Dấu hiệu bắt đầu đỏ phù mi Kết mạc có tiết tố, có xuất huyết, phù, cương tụ kết mạc, cương tụ rìa Giác mạc phù, mờ đục, thâm nhiễm tế bào viêm Bề mặt giác mạc gồ ghề, nhuộm fluorescein bắt màu (+) Vị trí ổ lt giác mạc vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hay tồn giác mạc Hình thái ổ lt trịn, oval khơng có hình thù rõ rệt Kích thước ổ lt nhỏ từ – 2mm đến – 5mm rộng hơn, chiếm tồn bề mặt giác mạc Tổn thương ổ áp xe nhu mô giác mạc 74 • Điều trị nội khoa phối hợp Ngồi việc tra thuốc mắt, nghiên cứu cịn thấy có số phương pháp điều trị nội khoa chỗ phối hợp truyền rửa mắt, tiêm tiền phịng, tiêm kết mạc Nhóm VLGM ngun nhân nấm áp dụng phương pháp truyền rửa mắt cao chiếm 92.2% , đặc biệt tiêm tiền phòng 100% số ca áp dụng nhóm nguyên nhân nấm, thuốc dùng để truyền rửa mắt tiêm tiền phòng nguyên nhân nấm Amphotericin B, với trực khuẩn mủ xanh thường dùng thuốc gentamycin, tiêm kết mạc, định phần lớn cho loét Mooren chiếm 31.42% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 Phương pháp tiêm kết mạc thường dùng huyết tự thân hỗ trợ điều trị loét Mooren Về chế bệnh sinh, đa số tác giả xếp loét Mooren vào nhóm bệnh lý liên quan đến yếu tố tự miễn Huyết tự thân từ lâu chứng minh sử dụng lâm sàng với tác dụng ức chế enzym collagenase Tại khoa Kết – Giác mạc (Bệnh viện Mắt Trung ương) dùng huyết tự thân từ năm 70 kỷ 20 để điều trị bổ sung cho số loét giác mạc đạt hiệu tốt [3] Các thuốc điều trị nấm giác mạc có đặc điểm ngấm vào giác mạc kém, tổn thương nấm thường sâu nhu mô, nhiều trường hợp tổn thương ổ áp xe nằm chủ yếu mặt sau giác mạc với phương pháp truyền rửa mắt tiêm tiền phịng khắc phục nhược điểm thuốc chống nấm Phương pháp tiêm tiền phòng bắt đầu định từ năm 2003, thị trường thuốc chống nấm có gián đoạn nên truyền rửa mắt điều trị nấm giác 75 mạc áp dụng rộng rãi điều trị từ năm 2006 mang lại kết khả quan [16] • Điều trị ngoại khoa phối hợp - Gọt giác mạc: Trong nghiên cứu tỷ lệ gọt giác mạc điều trị cao gặp nhóm nguyên nhân ACM với 40.9% số mắt làm lần, 29.5% số mắt làm từ lần trở lên, tỷ lệ phẫu thuật gọt giác mạc thấp nhóm nguyên nhân vi khuẩn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.0001 Phương pháp phẫu thuật gọt giác mạc, nhóm nguyên nhân ACM phương pháp điều trị chính, cần làm sớm tác nhân gây bệnh cịn nơng phần trước giác mạc người ta thấy ACM gây tổn thương phần trước giác mạc chủ yếu [49] Khi tác nhân nấm gọt giác mạc khơng góp phần loại bỏ tác nhân gây bệnh mà cịn giúp cho thuốc chống nấm có khả ngấm sâu vào giác mạc tốt hơn, đặc biệt với trường hợp tính chất tổn thương gồ cao bề mặt giác mạc ngăn cản thấm sâu thuốc điều trị - Rửa mủ tiền phòng: phương pháp điều trị ngoại khoa phối hợp hầu hết nhóm nguyên nhân trừ nhóm loét Mooren thực nhiều nhóm nguyên nhân nấm với lần 23.1% số ca, 3.4% số ca phẫu thuật từ lần trở lên Khả nấm xuyên sâu vào chiều dày giác mạc tổn thương nông phần trước, việc rửa mủ tiền phòng lấy tác nhân gây bệnh đặc biệt hữu ích với tổn thương mảng nội mô tổn thương áp xe chủ yếu sâu phần sau giác mạc - Ghép màng ối: phẫu thuật áp dụng tất nhóm nguyên nhân nhiều nhóm loét Mooren với 20% số trường hợp thực lần 76 4.3% từ hai lần trở lên Tỷ lệ ghép màng ối thấp nhóm nguyên nhân nấm 4.3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.0001 VLGM nấm thực tế khó xác định độ sâu tổn thương hay khơng tác nhân gây bệnh, yếu cầu phẫu thuật ghép màng ối định tác nhân gây bệnh bị loại bỏ • Kết điều trị Có 283 mắt khơng điều trị bảo tồn được, gặp tất nhóm nguyên nhân, nhóm nguyên nhân nấm gặp nhiều 14.32%, thấp nhóm nguyên nhân virus có 6/502 mắt chiếm 1.19% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.0001 Ca VLGM nấm phát từ lâu, có nhiều nghiên cứu nấm thực hiện, đến việc điều trị VLGM nấm vấn đề cần quan tâm nhà Nhãn khoa Có lẽ khó khăn điều trị nấm giác mạc, dẫn đến tỷ lệ phải bỏ mắt cao tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng, việc sử dụng thuốc không hợp lý Mặc dù khuyến cáo thực tế, thuốc corticoid tra mắt lưu hành rộng rãi sử dụng tùy tiện Đồng thời đặc điểm VLGM nấm thường tiến triển không rầm rộ làm cho bệnh nhân đến viện muộn lý làm cho việc điều trị trở nên hiệu Trong mắt phải bỏ nhóm loét Mooren có bệnh nhân 29 tuổi đến viện muộn sau bị bệnh tháng (năm 2001), bệnh tiến triển nặng gây thủng giác mạc rộng, khơng có khả bảo tồn nên tiến hành phẫu thuật bỏ mắt Một mắt phải bỏ nhóm nguyên nhân ACM bệnh nhân nữ 44 tuổi vào viện điều trị năm 2007, trước chẩn đoán xác định nguyên nhân, 77 bệnh nhân điều trị theo hướng vi khuẩn không kết chẩn đoán nguyên nhân xét nghiệm vi sinh vật bệnh nặng nên điều trị bảo tồn nhãn cầu - Về mặt chức thị giác: có 59.1% số mắt có thị lực khơng đổi, 12.72% thị lực giảm có 28.18% thị lực tăng sau điều trị Trong tỷ lệ thị lực tăng nhiều nhóm nguyên nhân nấm với 30.94%, tăng nhóm nguyên nhân ACM với 15.91% Thị lực giảm nhiều nhóm nguyên nhân nấm với 19.09% số mắt, giảm nhóm nguyên nhân virus với 3.67% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 Như vậy, nấm nguyên nhân gây tổn thương giác mạc nặng nề nhất, có tỷ lệ phải bỏ mắt nhiều nên tỷ lệ giảm thị lực cao nhất, điều trị khỏi sẹo giác mạc thường không dày làm giảm thị lực nặng nhóm nguyên nhân khác, nhóm nguyên nhân amip thị lực tăng tác nhân để lại di chứng sẹo dày giác mạc - Về mặt giải phẫu: tỷ lệ khỏi nhóm nguyên nhân từ 83.54% đến 97.61%, tỷ lệ tổn thương mắt khơng giảm mà có nặng lên cao nhóm nguyên nhân vi khuẩn với 2.94% thấp 1.2% nhóm virus Phần lớn trường hợp điều trị không khỏi bệnh nhân xin viện điều trị ngoại trú nhiều lý cá nhân (như trường hợp loét Mooren vào viện năm 2001 xin viện điều kiện kinh tế gia đình), tổn thương giác mạc nặng lên) 78 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 4.2.1 Tiền sử dùng thuốc corticoid trước vào viện liên quan đến thời gian điều trị Trong kết nghiên cứu chúng tôi, so sánh thời gian điều trị bệnh viện nhóm bệnh nhân có dùng corticoid trước vào viện nhóm khơng dùng, nhận thấy nhóm dùng corticoid, thời gian điều trị trung bình (30.02 ± 18.38 ngày), dài so với nhóm khơng dùng corticoid (26.75 ± 16.32 ngày) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Khi so sánh số bệnh nhân có dùng corticoi nhóm nguyên nhân nấm, vi khuẩn, virus trước vào viện thấy độ sâu tổn thương giác mạc có tỷ lệ dọa thủng hay thủng cao (49.53%) so với nhóm khơng dùng corticoid (40.95%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Nhiều nhà Nhãn khoa xác định việc sử dụng corticoid kích thích nấm mắt phát triển Corticoid sử dụng liệu pháp điều trị ban đầu khoảng 30% số ca viêm loét giác mạc nhiễm trùng [70] Như thấy rằng: thông bào tác hại corticoid với tổn thương biểu mô giác mạc, nay, việc sử dụng thuốc chưa kiểm soát, có trường hợp bệnh nhân tự ý mua thuốc dùng, có thầy thuốc kê đơn trực tiếp điều trị cho bệnh nhân tuyến y tế sở khơng có điều kiện xét nghiệm vi sinh vật giúp cho chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh Điều làm cho việc điều trị VLGM trở nên khó khăn 4.2.2 Đặc điểm tổn thương giác mạc liên quan đến tỷ lệ bỏ mắt Trong nghiên cứu chúng tôi, số 263 mắt không điều trị bảo tồn thấy: 63.88% số mắt có kích thước tổn thương > 6mm, 35.36% số mắt có 79 kích thước trung bình – 6mm, số mắt cịn lại khơng bảo tồn có kích thước nhỏ < 3mm có 0.76% Với khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0.0001 Liên quan đến độ sâu tổn thương: mắt có tổn thương sâu thủng, dọa thủng giác mạc tỷ lệ bỏ mắt 58.3% nhóm khơng thủng giác mạc 41.7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0.05 Số mắt khơng điều trị bảo tồn có 99.6% có tổn thương viêm loét, số mắt có tổn thương áp xe chiếm 0.4% số mắt viêm nhu mơ khơng có mắt phải bỏ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Như tổn thương giác mạc có ảnh hưởng lớn đến kết điều trị: bảo tồn hay phải bỏ mắt Kích thước tổn thương lớn, độ sâu tổn thương nhiều, hủy hoại tổ chức rộng sâu nguy bỏ mắt khó tránh khỏi, điều thể độc tố tác nhân gây bệnh phản ứng tiêu tổ chức giác mạc dẫn đến đe dọa việc bảo tồn nhãn cầu, đồng thời tổn thương giác mạc liên quan đến thời gian tiến triển bệnh trình điều trị trước vào viện 80 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi cứu 3210 hồ sơ bệnh nhân viêm loét giác mạc điều trị nội trú bệnh viện Mắt Trung ương 10 năm (1998 – 2007) rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm vi sinh vật VLGM: VLGM gặp độ tuổi, nhóm tuổi hay gặp 41 – 60 chiếm 41.5% Tỷ lệ gặp VLGM nấm cao 50.8%, xu hướng gia tăng năm gần sau đến vi khuẩn, virus, loét Mooren ACM gặp với 1.4% Bệnh nhân thường đến viện sau bị bệnh hai tuần gặp nhiều với tỷ lệ: 62.4% Tỷ lệ bị bệnh mắt chiếm đại đa số, bị bệnh hai mắt có 0.84% chủ yếu gặp nhóm nguyên nhân virus, loét Mooren Chấn thương yếu tố nguy hàng đầu với: 771/1436 trường hợp chiếm 53.7%, phần lớn chấn thương tác nhân thực vật chiếm 37.87% Tổn thương giác mạc hay gặp hình thái viêm loét với 3101/3237 mắt chiếm 95.8% Thị lực vào viện gặp chủ yếu ĐNT 3m với 88.77% Thủng giác mạc chiếm 30.49% Dấu hiệu viêm tiền phịng gặp 1621 mắt với 1370 mắt có mủ tiền phịng mức độ, nhóm nguyên nhân nấm gặp nhiều với 890 mắt chiếm 64.69% Tỷ lệ tái phát cao nhóm nguyên nhân virus với 40.04% tái phát từ – lần 16.73% lần Kết soi tươi vi khuẩn gặp nhiều 2202 ca chiếm 79.9% sau đến nấm gặp 1453 ca chiếm 52.55% ACM gặp 42 ca chiếm 1.52%, soi trực tiếp gặp vi khuẩn Gram ( + ) nhiều 57.79% Kết nuôi cấy TKMX gặp nhiều nhóm nguyên nhân vi khuẩn 34.36% Fussarium gặp nhiều nhóm nguyên nhân nấm 42.86% 81 Kết điều trị yếu tố ảnh hưởng Thời gian điều trị trung bình 28.58 ± 17.04 ngày, dài nhóm nguyên nhân ACM ngắn nhóm nguyên nhân vi khuẩn Việc áp dụng phương pháp truyền rửa kháng sinh mắt phẫu thuật ghép màng ối, tiêm tiền phịng điều trị VLGM góp phần rút ngắn thời gian điều trị bệnh viện cho bệnh nhân Khi viện có 59.1% số mắt có thị lực khơng thay đổi, 28.18% thị lực tăng, 12.17% thị lực giảm so với thị lực vào viện, nhóm nguyên nhân nấm có thị lực tăng giảm nhiều Tỷ lệ bỏ mắt chiếm 8.74%, nhóm nguyên nhân nấm có tỷ lệ bỏ mắt cao với 243 mắt chiếm 14.32% Những trường hợp dùng thuốc có chế phẩm corticoid thời gian điều trị nội trú dài hơn, đồng thời có tỷ lệ thủng dọa thủng giác mạc cao 88 Số bệnh nhân nghiên cứu năm từ 1998 – 2007 Năm Số bệnh nhân 1998 334 1999 224 2000 356 2001 327 2002 231 2003 326 2004 328 2005 360 2006 310 2007 408 Tổng số 3210 Chứng nhận Bệnh viện Mắt Trung ương 89 1.VLGM vi khuẩn Ổ viêm loét tròn Mủ tiền phòng thủng giác mạc VLGM nấm TT vệ tinh Mảng nội mô Ổ áp xe mặt sau GM TT xám, khô gồ cao Thâm nhiễm dạng sợi Mủ tiền phịng Ổ lt hình cành Viêm nhu mơ GM VLGM virus Ổ lt hình địa đồ 90 4.VLGM Acanthamoeba Tổn thương gồ cao Thâm nhiễm hình vịng Khuyết biểu mơ Lt Mooren Lt xâm lấn vào TT Loét >1/2chu vi GM Loét Mooren thủng GM VLGM sau điều trị Sẹo GM mỏng Sẹo rộng gần toàn GM Sẹo dày GM Ghép màng ối Sẹo GM, tân mạch GM Ghép giác mạc 91 NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ Tên đề tài: Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc bệnh viện mắt Trung ương 10 năm: 1998 – 2007 Học viện: Lê Anh Tâm Chuyên ngành: Nhãn khoa, Mã số: 60 72 56 Người nhận xét: PGS TS Phạm Thị Khánh Vân Cơ quan: Trường Đại học Y Hà nội I Nhận xét bố cục luận văn Luận văn dài 80 trang, gồm đặt vấn đề, chương kết luận Bố cục cân đối Nội dung phù hợp với luận văn thạc sỹ Hành văn dễ hiểu, rõ ràng Tài liệu tham khảo phong phú: 105 tài liệu, có 46 tài liệu vòng 10 năm trở lại đây, cập nhật Bảng biểu rõ ràng, đẹp Tuy nhiên tiêu đề bảng phải để bảng bảng Ảnh minh họa phong phú, đẹp, nên để xen kẽ vào phần luận văn tương ứng với nội dung cần minh họa tốt II Nhận xét nội dung luận văn góp ý Viêm loét giác mạc bệnh thường gặp Việt nam Bệnh thường để lại hậu nặng nề, ảnh hưởng nhiều đến chức thị giác Đặc biệt khơng chẩn đốn điều trị kịp thời phải bỏ nhãn cầu làm thị lực vĩnh viễn cho bệnh nhân Ở Việt nam, năm gần đây, tỷ lệ VLGM ngày tăng, tác nhân gây bệnh đa dạng, đặc biệt VLGM nấm ngày cao bệnh nhân thường tự ý dùng thuốc kháng sinh corticoid Do tính chất nghiêm trọng bệnh, việc nghiên cứu cách tổng thể VLGM thời gian dài 92 (5 – 10 năm) cần thiết để có nhìn tổng qt bệnh, từ có hoạch định dắn phương pháp phịng bệnh chẩn đoán điều trị bệnh hiệu Vì học viên Lê Anh Tâm tiến hành đề tài có ý nghĩa thực tiễn có giá trị mặt thống kê Đề tài tiến hành nghiêm túc, số liệu nghiên cứu 3210, lớn đáng tin cậy, thông số lấy vào nghiên cứu hợp lý xác Hai mục tiêu đề rõ ràng học viên cố gắng bám sát mục tiêu trình nghiên cứu Tuy nhiên nghiên cứu hồi cứu nên chất lượng thông tin phụ thuộc vào mô tả bệnh án việc thiếu số thông tin nghiên cứu điều dễ hiểu Kết thu nghiên cứu phong phú, đầy đủ thông số đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, nguyên nhân điều trị Từ kết thu học viên bàn luận bám sát hai mục tiêu Tuy nhiên mục tiêu 2: phần bàn luận chưa cân mục tiêu (8/22 trang) Từ kết bàn luận, học viên đưa số kết luận có giác trị, giúp cho nhà nghiên cứu có nhìn tổng thể tình hình VLGM 10 năm qua: - 41,5% VLGM gặp độ tuổi lao động (41 - 60) - Tỷ lệ VLGM nấm cao (50.8%) - Chấn thương yếu tố nguy hàng đầu (53.7%) - Tác nhân gây VLGM chủ yếu vi khuẩn (79.9%) nấm (52.55%) - Đã có nhiều tiến chẩn đốn điều trị VLGM (ni cấy tìm Acanthamoeba, áp dụng kỹ thuật truyền rửa kháng sinh mắt điều trị nấm, ghép màng ối điều trị VLGM khó hàn gắn cho kết tốt) - Việc làm dụng corticoid có ảnh hưởng đến thời gian điều trị biến chứng thủng giác mạc 93 kết luận phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Ngoài nhận xét trên, luận văn cịn có số lỗi sau: - Nên bổ sung thêm phần VLGM vi khuẩn phần tổng quan cho cân nguyên nhân khác( có 1,5 trang/tổng số 16 trang viết đặc điểm lâm sàng VLGM nguyên nhân: Vi khuẩn, nấm, virus, Acanthamoeba, loét Mooren) - Nên viết triệu chứng dấu hiệu thực thể, dấu hiệu cận lâm sàng - Trang nên viết: “những dấu hiệu thường gặp VLGM nấm qua khám sinh hiển vi đè khe” thay cho câu: “những dấu hiệu sinh hiển vi đèn khe thường gặp VLGM nấm” - Trang 10 nên viết là: “Màng xuất tiết mặt sau giác mạc” định nghĩa lắng đọng tế bào viêm, fibrin thay cho cụm từ “mảng nội mô” - Tiêu đề bảng khơng phải phía bảng - Bảng 3.16 nên thích mắt hay bệnh nhân - Tổng số mắt bảng 3.16 (3237) bảng 3.17(3218) chưa quán - Trang 41dịng đầu có viết: 3210 bệnh nhân có 2827 hồ sơ VLGM khơng nhiễm trùng” có lẽ in nhầm, VLGM nhiễm trùng - Trang 44 có 2756 trường hợp soi tươi lại có 2765 trường hợp soi trực tiếp, cột cuối bảng 3.1.14 có ý nghĩa gì? - Trang 74: câu dòng từ xuống khơng có ý nghĩa: Chỉ định phần lớn cho lt Mooren chiếm 31.42% - Trang 48: Thuốc điều trị đặc hiệu dùng đường toàn thân cho loét Mooren thuốc gì? - Phần kết luận nên gạch đầu dịng cho ý ý nêu kết luận rõ ràng 94 - Chỉnh sửa số lỗi tả trang 5, 25, 47 phần tài liệu tham khảo: 50, 62, 63, 74, 95 III Kết luận Đề tài “Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương 10 năm: 1998 – 2007” đề tài có ý nghĩa thực tiễn Học viên tổng kết nhận xét số lượng lớn bệnh nhân 10 năm/ 3210 hồ sơ Phương pháp nghiên cứu khoa học đáng tin cậy, chứng tỏ làm việc nghiêm túc học viên Tuy nhiên cần chỉnh sửa bổ sung số điểm theo góp ý để luận văn đáp ứng đầy đủ yêu cầu Bộ Giáo dục đào tạo Học viên Lê Anh Tâm xứng đáng nhận học vị thạc sỹ y học Hà nội, ngày tháng 12 năm 2008 PGS TS Phạm Thị Khánh Vân ... hành đề tài: ? ?Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương 10 năm (1998 – 2007)? ?? với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm vi sinh viêm loét giác mạc Nhận xét kết... Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Hồi cứu hồ sơ bệnh án 3 210 bệnh nhân điều trị viêm loét giác mạc nội trú Bệnh viện mắt Trung ương 10 năm (từ 1998 đến 2007) 2.3.3... ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH TÂM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG TRONG 10 NĂM (1998 – 2007) Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 60.72.56 LUẬN