nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 10 năm (1998 – 2007)

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc là một bệnh rất phổ biến ở các nước đang phát triển, có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, nếu không được chẩn đo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ ANH TÂM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

TRONG 10 NĂM (1998 – 2007)

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ ANH TÂM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC

TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

LỜI CẢM ƠN!

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân!

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học

Y Hà nội

- Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương

- Ban giám đốc, tập thể khoa Mắt TTPCBXH tỉnh Phú thọ

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành nghiên cứu này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS

TS Hoàng Thị Minh Châu, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, giúp

đỡ động viên tôi học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận văn, đã dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trong chuyên môn cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- PGS TS Phạm Thị Khánh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Mắt, chủ nhiệm

khoa Kết giác mạc

- PGS TS Hoàng Thị Phúc, Phó chủ nhiệm bộ môn Mắt Trường Đại học

Y Hà nội

- PGS TS Đỗ Như Hơn giám đốc Bệnh viện Mắt TW

- TS Trương Tuyết Trinh

- PGS TS Trần Thị Nguyệt Thanh, nguyên chủ nhiệm khoa Tổng hợp,

Bệnh viện Mắt TW

Tôi xin trân trọng cảm ơn đến tập thể các Bác sỹ, Y tá, Hộ lý khoa Kết giác mạc, cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp, đã giúp đỡ tôi trong công việc học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những anh chị đồng nghiệp đi trước, đến những bạn bè, những người thân trong gia đình, những người luôn bện cạnh, chia sẽ những khó khăn và động viên tôi và tạo điều kiện tốt nhất

để tôi hoàn thành nghiên cứu này

Hà nội, tháng 12 năm 2008

Lê Anh Tâm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét giác mạc là một bệnh rất phổ biến ở các nước đang phát triển,

có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến mù lòa, thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của người bệnh

Có nhiều nguyên nhân gây viêm loét giác mạc như: vi khuẩn, nấm, virus,

ký sinh trùng Acanthamoeba hoặc nguyên nhân chưa được biết rõ ràng như trong loét Mooren (một loại viêm loét giác mạc có đặc điểm tiến triển mạn tính với tổn thương đặc trưng là đào khoét dưới biểu mô) hoặc một số hình thái viêm loét khác

Bệnh thường gặp ở các nước nhiệt đới đang phát triển Tại các nước phát triển như Mỹ, ước tính hàng năm có tới 30.000 ca VLGM do vi khuẩn và tỷ lệ mắc bệnh trên nhóm người dùng kính tiếp xúc chiếm phần lớn Hàng năm nước

Mỹ tốn khoảng 50 triệu đô la Mỹ để điều trị viêm loét giác mạc Ở Anh tình trạng này cũng tương tự và có khoảng 1500 ca VLGM hàng năm Theo y văn, nguyên nhân VLGM chủ yếu là do vi khuẩn [36] Gần đây, cơ cấu nguyên nhân gây viêm loét giác mạc cũng đã thay đổi Các tác giả nhận thấy VLGM do nấm ngày càng tăng

Ở nước ta do đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật, điều kiện vệ sinh môi trường kém, mức sống của phần lớn người dân còn thấp, hạn chế về dân trí, việc chăm sóc sức khỏe nói chung cũng như chăm sóc mắt nói riêng chưa được quan tâm đúng mức, thói quen và kiến thức phòng bệnh trong lao động cũng như trong sinh hoạt chưa được phổ biến áp dụng rộng trong nhân dân, bên cạnh đó là việc tự ý dùng thuốc (đặc biệt là corticoid),

không đi khám, chữa kịp thời khi bệnh đang còn ở giai đoạn sớm càng làm cho

tỷ lệ mắc cũng như mức độ bệnh càng thêm trầm trọng

Trong 2 năm (2004 – 2005) tại bệnh viện Mắt Trung ương, viêm loét giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất (59 8% ) trong tổng số 562 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nhiễm trùng, sau đó là do vi khuẩn (29.4%), virus (9 1%) và amip (1.8%) [4]

Tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về viêm loét giác mạc được báo cáo Tuy vậy, một nghiên cứu có tính chất tổng kết về viêm loét giác mạc trong thời gian dài gần đây nhất chưa được thực hiện vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương

trong 10 năm (1998 – 2007)” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm vi sinh của viêm loét giác mạc

2 Nhận xét kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý giác mạc

Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau Giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinh dưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ vùng rìa vào do hai cung mạch nông và sâu, nhờ thủy dịch và nước mắt

Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước và hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành phần cũng như

số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị khô, nhắm không kín, đều là những yếu tố nguy cơ gây tổn thương giác mạc Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô

1.1.1 Biểu mô

Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô của kết mạc nhãn cầu, dày khoảng 50µm, gồm 5 – 6 hàng tế bào không sừng hóa, có dạng trụ ở lớp đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi

Khi bị tổn thương, lớp biểu mô của giác mạc tái tạo rất nhanh và không để lại sẹo

1.1.2 Màng Bowman

Là một màng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất, không có tế bào và không

có khả năng tái tạo, khi bị tổn thương qua màng Bowman sẽ để lại sẹo vĩnh viễn

1.1.3 Nhu mô

Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu được tạo bởi các lá sợi collagen xếp song song với nhau, các giác mạc bào, và các chất ngoại bào Trong nhu mô có các sợi thần kinh không myelin, xuất phát từ thần kinh mi dài, đi theo hình nan

hoa và tận cùng bằng các đầu tiếp nhận cảm giác ở giữa các tế bào biểu mô (lớp ngoài cùng của giác mạc) Do đó tổn thương giác mạc càng nông thì các triệu chứng kích thích càng mạnh

1.1.4 Màng Descemet

Màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới, mặc dù chỉ dày khoảng 6

µm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao Trong trường hợp loét giác mạc sâu mất

tổ chức 3 lớp trước, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng ra trước

và khi đó giác mạc sẽ bị ngấm nước, trở nên phù đục, loạn dưỡng

1.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm loét giác mạc

1.2.1 Viêm loét giác mạc do vi khuẩn

1.2.1.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

VLGM do vi khuẩn thường xuất hiện trên những mắt có tổn thương trước

đó do các nguyên nhân khác nhau như chấn thương, do biến chứng của bệnh mắt hột, hở mi do nhiều nguyên nhân gây bộc lộ giác mạc thường xuyên (liệt thần kinh VII ngoại biên, lồi mắt do Basedow, lật mi ở người già…), khô mắt, loạn dưỡng bọng biểu mô giác mạc, hoặc sau phẫu thuật…Tuy nhiên, có những vi

khuẩn có khả năng gây bệnh ngay cả khi giác mạc vẫn còn nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu, lậu cầu… [3]

1.2.1.2 Đặc điểm của vi khuẩn thường gây viêm loét giác mạc

Vi khuẩn gây VLGM thường do liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, mycobacteria…

Trên thế giới, vi khuẩn gây VLGM thường gặp là: tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu và các liên cầu khác, trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteria Các tác nhân hiếm gặp: Nesseria, Moraxella, Mycobacteria, Nicardia, vi khuẩn yếm khí không sinh bào tử [7], [8], [9], [33]

Ở Việt nam, các loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy từng tác giả nhưng phần lớn là trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, liên cầu…[5], [17], [21]

1.2.1.3 Triệu chứng lâm sàng [60], [76]

• Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân sau khi bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực Toàn thân có thể sốt nhẹ, kém ăn, kém ngủ

• Triệu chứng thực thể

Dấu hiệu bắt đầu là đỏ và phù mi Kết mạc có tiết tố, có thể có xuất huyết,

phù, cương tụ kết mạc, cương tụ rìa

Giác mạc phù, mờ đục, do sự thâm nhiễm của tế bào viêm Bề mặt giác mạc

gồ ghề, nhuộm fluorescein bắt màu (+)

Vị trí ổ loét giác mạc có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hay toàn bộ giác mạc Hình thái ổ loét tròn, oval hoặc không có hình thù rõ rệt Kích thước ổ loét có thể nhỏ từ 1 – 2mm đến 4 – 5mm hoặc rộng hơn, chiếm toàn bộ bề mặt giác mạc Tổn thương có thể là ổ áp xe trong nhu mô giác mạc

Mặt sau giác mạc có thể có tủa, thủy dịch có thể đục (dấu hiệu tyndal +), có

thể có mủ tiền phòng, mống mắt có thể dính vào mặt sau giác mạc hay mặt trước

của thể thủy tinh một phần hay toàn bộ gây tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử

1.2.2 Viêm loét giác mạc do nấm

1.2.2.1 Các yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây VLGM do nấm trong đó thường gặp nhất là

chấn thương (chủ yếu là các tác nhân thực vật) Những chấn thương giác mạc do

tác nhân thực vật thường gặp ở nông dân và những người lao động ngoài trời

[58] Đồng thời, việc sử dụng kính tiếp xúc, các phẫu thuật can thiệp vào bề mặt

giác mạc như: mổ mộng, mổ thể thủy tinh cũng là yếu tố nguy cơ gây VLGM

do nấm Bệnh nhân mang bất kỳ loại kính tiếp xúc nào cũng có thể bị VLGM do

nấm [46] Gần đây nhiều ca VLGM do nấm sau phẫu thuật tật khúc xạ đã được

báo cáo [101]

Bên cạnh đó, các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, mất cảm giác giác mạc,

tổn hại biểu mô giác mạc, khô mắt, loạn dưỡng biểu mô bọng, bệnh giác mạc

tiếp xúc cũng là nguy cơ gây VLGM do nấm [45], [90], [100]

Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ khá cao, bệnh nhân không có tiền sử chấn

thương, có thể do nguồn gốc nội sinh Người nhiễm HIV và suy giảm miễn dịch

có thể có nguy cơ VLGM do nấm tự phát một bên hoặc cả hai bên [105] Ở miền

bắc nước Mỹ, VLGM do nấm thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh giác

mạc từ trước hoặc người suy giảm miễn dịch [45]

Nhiều nhà Nhãn khoa đã xác định, việc sử dụng corticoid tại mắt là yếu tố

nguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [45] Corticoid một mặt làm tăng độc

tính của nấm gây bệnh, mặt khác làm nấm cơ hội trở thành nấm gây bệnh Do

làm giảm sức đề kháng, trên một mắt không có tổn thương, nó tạo điều kiện cho

một tỡnh trạng nhiễm nấm cơ hội sau một chấn thương rất nhỏ mà ở điều kiện bỡnh thường nấm bị loại trừ nhanh chúng, trờn một mắt đó bị tổn thương corticoid làm giảm khả năng chống đỡ của tổ chức làm cho nấm phỏt triển mạnh hơn và khú điều trị hơn

1.2.2.2 Cỏc loại nấm chủ yếu gõy viờm loột giỏc mạc

Cú hơn 70 loại nấm khỏc nhau gõy bệnh ở giỏc mạc [70], [90] Nấm thường gõy bệnh ở những giỏc mạc đó bị tổn thương sau sang chấn, nấm tấn cụng vào giỏc mạc do sự cú mặt của nú ở khắp nơi [37] Nấm cú thể phõn lập được từ mi mắt và tỳi kết mạc của người bỡnh thường, đặc biệt ở những người làm việc ngoài trời [79]

Cú nhiều cỏch phõn loại nấm, nhưng để thuận tiện cho chẩn đoỏn, xột nghiệm

và lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành 2 nhúm: nấm sợi và nấm men Ngoài ra, cũn cú loại nấm lưỡng hỡnh, gồm cả giai đoạn sợi (25-30oC)

và giai đoạn men (37oC), là nguyờn nhõn gõy ra bệnh nấm giỏc mạc ở sõu, tuy nhiờn loại nấm này hiếm khi gõy VLGM [68]

• Nấm sợi

Nấm sợi là những vi sinh vật đa bào, gồm những sợi cú nhỏnh dài, rừ rệt Nấm sợi được chia thành 2 loại [68]: nấm sợi cú vỏch ngăn và nấm sợi khụng cú vỏch ngăn

Cỏc loại nấm thường hay gõy bệnh trờn giỏc mạc là: Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Penicilium, (nấm khụng chứa sắc tố); Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tố) và các loài

Candida (nấm men) [70], [ 90]

Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo vùng địa lý Trong 623 bệnh nhân VLGM do nấm có nuôi cấy dương tính ở Đông Ấn độ từ tháng 1 năm 2001 đến

th¸ng 12 n¨m 2003 cã 373 tr−êng hîp nhiÔm Aspergillus spp (59.8%), 132

tr−êng hîp nhiÔm Fusarium spp (21.2%) [38]

Trong 775 bÖnh nh©n VLGM do nÊm ë bÖnh viÖn M¾t B¾c kinh n¨m 1989 –

2000 cã 445 tr−êng hîp (58.7%) nhiÔm Fusarium spp, 130 tr−êng hîp (16.8%) nhiÔm Aspergillus spp, 49 tr−êng hîp (6.3%) nhiÔm Mycelia sterilia vµ 44 tr−êng hîp (5.7%) nhiÔm Alternaria spp [96]

Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giác mạc được báo cáo là có mặt ở các vùng trên thế giới, đặc biệt ở những vùng có khí hậu nóng như nước ta Những loại Fusarium khác như Fusarium oxysporum ngày càng được phát hiện nhiều hơn và cũng là nguyên nhân gây VLGM [90] Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus Fumigatus (90%), sản xuất ra nhiều chất chuyển hóa gây độc và gây ra nhiễm nhiều loại nấm nguyên phát và cơ hội như nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn Aspergillus là tác nhân phổ biến nhất gây VLGM do nấm sợi trong các trường hợp được báo cáo ở Ấn độ [37]

Acremonium (Cephalosporium) là loại nấm gặp chủ yếu trong các trường hợp viêm nội nhãn do nấm sau phẫu thuật [43]

Nấm men

Nấm men bao gồm chủ yếu là các loài Candida, là những sinh vật đơn bào,

có hình tròn hoặc hình oval Chúng sinh sản bằng cách nảy nở tạo sợi tơ giả dưới

áp lực oxy hoặc trong tế bào Giai đoạn sợi tơ giả là giai đoạn cực kỳ có hại Vách tế bào của sợi tơ giả không giống như sợi tơ thật: không song song với nhau và thắt lại từng đoạn [68]

Tại Việt nam, theo một số tác giả, loại nấm chủ yếu gây VLGM là Fusarium, Aspergillus tiếp đến là Cephalosporium sau đó mới đến các loại nấm khác[1], [11], [16]

1.2.2.3 Triệu chứng lâm sàng

VLGM do nấm được Leber mô tả lần đầu tiên năm 1897 Đây là bệnh có khả năng gây mù lòa cao nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Số bệnh nhân được chẩn đoán VLGM ngày càng tăng trong vòng 30 năm qua do việc sử dụng ngày càng nhiều các thuốc corticoid và kháng sinh tại chỗ (tạo môi trường không có cạnh tranh, thuận lợi cho nấm phát triển) và do sự gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch Mặt khác những kỹ thuật và phương tiện ở phòng xét nghiệm tốt hơn đã giúp cho việc chẩn đoán tìm ra nhiều trường hợp VLGM do nấm [86], [97]

VLGM do nấm thường gặp ở nam nhiều hơn nữ và thường xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt [47], [58], [70] Bệnh thường ở một mắt, tuy nhiên cũng có trường hợp xuất hiện ở cả hai mắt do nấm Candida albicans, nhưng rất hiếm gặp

Những đặc điểm lâm sàng nổi bật của VLGM do nấm sợi đã được mô tả năm 1965 [63] Tuy nhiên những triệu chứng kinh điển chỉ có thể gặp ở những giai đoạn nhất định của VLGM gây nên bởi những loại nấm sợi đặc trưng

Những dấu hiệu trên sinh hiển vi đèn khe thường gặp trong VLGM do nấm bao gồm [33], [54], [66], [69]:

- Thâm nhiễm dạng sợi: trong một số trường hợp, tổn thương ở bờ ổ loét xuất hiện khá điển hình Trong nhu mô giác mạc có những thâm nhiễm dạng sợi tỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét Những nhánh thâm nhiễm này tạo cho bờ của ổ loét không đều và thường xuất hiện trước những tổn thương vệ tinh

- Tổn thương gồ cao: toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét gồ cao hơn giác mạc xung quanh, thô ráp, khô

- Phản ứng viêm nặng ở mắt: nhiễm trùng giác mạc do nấm điển hình thường gây nên phản ứng viêm dữ dội ở mắt Thậm chí khi ổ loét ở trên bề mặt thì cũng thường thấy xuất hiện nếp gấp ở màng Descemet, kèm theo dấu hiệu Tyndall tiền phòng

- Mủ tiền phòng: là dấu hiệu thường gặp trong VLGM do nấm, biểu hiện phản ứng viêm nặng bởi vì nấm có thể xuyên qua màng Descemet vào tiền phòng ngay cả khi ổ loét giác mạc nhỏ Nhưng có khi nó là mủ vô trùng do lắng đọng các tế bào viêm Đặc điểm của mủ tiền phòng là hay tái phát

- Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng, dày, bám mặt sau nội mô tương ứng với tổn thương giác mạc Đôi khi mảng này còn tồn tại khi biểu mô đã hàn gắn hoàn toàn

- Vòng thâm nhiễm: là tổn thương có hình vòng và thường cách bờ ổ loét bởi vùng giác mạc trong Đặc điểm này có lẽ là biểu hiện phản ứng miễn dịch của cơ thể với tác nhân gây bệnh và cũng có thể gặp trong VLGM do Acanthamoeba và Herpes

- Tổn thương vệ tinh là những ổ thâm nhiễm ở quanh và nối với tổn thương ban đầu bởi những nhánh thâm nhiễm dạng sợi

Vòng thâm nhiễm, mảng nội mô là những dấu hiệu kém đặc hiệu hơn trong VLGM do nấm so với các đặc điểm thẩm lậu nhu mô dạng sợi và bề mặt ổ loét

bệnh toàn thân, chấn thương hiếm khi là yếu tố khởi phát Tổn thương VLGM do nấm men phần lớn có hình o-val nhỏ với mủ trong nhu mô có màu vàng trắng, dày, ranh giới rõ, không có bờ dạng sợi, thường có một vành đai rộng của viêm

và phù nhu mô VLGM do nấm men thường có đặc điểm giống viêm loét do cầu khuẩn Gram dương như tụ cầu, phế cầu [37], [73]

1.2.3 Viêm loét giác mạc do virus

1.2.3.1 Đặc điểm của virus gây viêm loét giác mạc

Virus gây VLGM có thể do Herpes simplex virus hoặc do Herpes Zoster virus nhưng Herpes simplex virus thường gặp hơn, là bệnh hay gặp đứng hàng thứ 3 sau vi khuẩn và nấm

Virus Herpes nằm trong họ lớn gọi là Herpesvirinae, họ này gồm có 3 họ nhỏ: anpha (α), bêta (β), gama (γ)

• Họ anpha (α), có hai nhóm:

Virus Herpes ( Herpes simplex virus: HSV)được chia thành hai type: HSV1

và HSV2

Virus thủy đậu (Herpes zoster virus: HZV)

• Họ bêta (β) có virus cự bào, virus này gây bệnh có nội thể cự bào, thương gặp ở trẻ em

• Họ gama (γ): có Virus Epstein – Barr gây bệnh tế bào đơn nhân và có quan hệ với việc sinh u

Dưới kính hiển vi điện tử, virus Herpes có đường kính 100 - 150µm, hình cầu với trung tâm đậm, virus có 4 bộ phận: Lõi trung tâm, vỏ, ngoài cùng là bao, giữa vỏ và bao là một màng nối liền

Virus trong cơ thể xâm nhập vào tế bào theo ba giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: virus áp sát và bám chặt vào màng tế bào Người ta thấy trên

bề mặt màng tế bào có những điểm tiếp thụ đối với virus

+ Giai đoạn 2: virus đột nhập vào trong màng tế bào Hiện tượng này có thể xảy ra theo cơ chế đại thực bào hoặc hai màng dính lại với nhau rồi sau đó virus

sẽ chui vào trong tế bào

+ Giai đoạn 3: virus mất bao và vỏ do các men trong tế bào, lúc này virus chỉ còn lại lõi – ADN, virus đã vào trong tế bào, chúng có thể sinh sản hoặc sống trong tế bào mà không sinh sản

Quá trình sinh sản của virus trong tế bào xảy ra ở nhân chứ không phải ở nguyên sinh chất Virus nhân bội bằng cách sao chép lại chất nhân (ADN) của

nó Mỗi tế bào có thể sao chép được 80.000 đến 120.000 ADN virus mới Trong

số virus được nhân lên như vậy chỉ có khoảng 20% là có vỏ (là số virus có khả năng gây bệnh)

23 nữ Trái lại, trong 188 bệnh nhân còn lại trên 16 tuổi thì 126 là nam và 52 là

nữ [52]

Ở các nước khác nhau Herpes giác mạc cũng xuất hiện theo các mùa khác nhau [52]

Tuy nhiên theo một số nghiên cứu tại Việt nam thì tỷ lệ giữa nam và nữ không khác nhau nhiều ở các lứa tuổi [6]

1.2.3.3 Herpes tái phát

Sau khi vào cơ thể, virus có thể tiềm tàng mãi ở hạch thần kinh và không gây bệnh, song khi gặp điều kiện thuận lợi như: cơ thể bị sốt hoặc bị nhiễm trùng, các vi chấn thương tại mắt, các biến đổi hoặc mất cân bằng về nội tiết, về thần kinh virus có thể được tái hoạt và gây viêm tái phát

Virus Herpes ở các hạch thần kinh được tái hoạt sẽ theo các dây thần kinh đến gây bệnh ở giác mạc

Tỷ lệ tái phát là 36% trong 5 năm và 63% trong 20 năm sau khi bị bệnh lần đầu tiên Sau khi bị bệnh lần thứ 2: 70 - 80% số bệnh nhân bị tái phát trong 10 năm [41]

1.2.3.4 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực

Triệu chứng thực thể

Kết mạc cương tụ và sờ thấy hạch trước tai

Giác mạc lúc đầu chỉ thấy viêm chấm nông, viêm giác mạc hình sao, sau đó

ở trung tâm loét, tạo thành ổ hình cành cây bắt màu fluorescein và bờ ổ loét bắt màu rose – Bengal [24] Ở giai đoạn VLGM hình cành cây nếu do HSV thì mỗi nhánh tổn thương phình ra ở đầu tận cùng và bắt màu mạnh khi nhuộm fluorescein trong khi tổn thương do HZV không có hình ảnh đó và bắt màu kém hơn [29]

Muộn hơn, nếu không được điều trị, vết loét hình cành cây loang rộng ra tạo thành hình bản đồ, hình amip Hình ảnh tổn thương đặc hiệu này đặc biệt hay xảy ra khi Herpes tái phát và do lạm dụng corticoid tra tại mắt

Kèm theo có giảm hoặc mất cảm giác giác mạc rõ rệt

Ngoài ra tổn thương tại mắt do Herpes còn có thể gây nên: bệnh giác mạc rối loạn dinh dưỡng do liệt thần kinh, viêm nhu mô giác mạc, viêm nội mô giác mạc

1.2.4 Viêm loét giác mạc do amip (Acanthamoeba)

1.2.4.1 Đặc điểm của ký sinh trùng Acanthamoeba (ACM)

ACM là một ký sinh trùng đơn bào, sống tự do, thuộc gia đình Acanthamoebidea, nhóm Amoebida, phân nhóm Acanthopodia, lớp Rhizopodea, ngành Mastigophora, họ Amoebae [14], [82], [103]

ACM tồn tại dưới hai dạng: bào nang và thể hoạt động Hai dạng này đều có khả năng sống trong nhiều môi trường khác nhau như: không khí, đất, nước uống, nước khoáng, bụi bặm, nước cống, bùn đặc, nước lợ, các hồ nước, nước bọt và ở các vật dụng cá nhân của người [82], thậm chí cả nước biển[3], [48], [65], [67], [105] ACM còn được tìm thấy trong các loại rau, động vật như: cá,

bò sát, động vật có vú, phân động vật Ở người khỏe mạnh ACM nằm trong dịch nhầy mũi họng, đường ruột, các khoang, hốc, phân, còn ở người suy giảm miễn dịch thì có thể tìm thấy ACM trong mô phổi, não, mô da bị tổn thương [56] Ký sinh trùng này cũng được lan truyền bởi các động vật trung gian như gián, ruồi [65], [87]

Chu kỳ sống của ACM được đặc trưng bởi sự chuyển dạng từ dạng hoạt động sang dạng nang và ngược lại Quá trình nang hóa làm tăng khả năng sống của ký sinh trùng trong những điều kiện bất lợi và chỉ thoát nang gây bệnh khi

điều kiện môi trường ổn định trở lại Nghiên cứu của Muzur và cộng sự đã chứng minh được ACM có thể thoát nang sau 24 năm sống trong môi trường nước đông lạnh ở 40C

1.2.4.2 Các yếu tố nguy cơ

Nhiễm ACM giác mạc thường gặp sau chấn thương giác mạc mà tác nhân

có thể do cành cây, côn trùng, nước, mùn cưa, chất bẩn, bụi bặm [65],[87] hoặc trên những mắt có tiền sử viêm loét trước đó [29] Đặc biệt ở những người mang kính tiếp xúc, khả năng VLGM do ACM càng cao [10], [64], [65], [78], [87] Mối liên quan giữa VLGM do ACM và việc mang kính tiếp xúc lần đầu tiên được biết đến vào năm 1984 ở Mỹ và số bệnh nhân ngày càng tăng lên do số người mang kính tiếp xúc tăng lên, đặc biệt ở những người dùng nước tự pha tại nhà để rửa kính tiếp xúc [95] Ở Mỹ khoảng 85% bệnh nhân bị VLGM do ACM có liên quan đến việc mang kính tiếp xúc [92] và người ta ước tính tỷ lệ bị bệnh ở những người mang kính tiếp xúc là 1-2/100.000, con số này ở Anh là 17-21/100.000 [99]

Tuy nhiên cũng có một số trường hợp không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào như trong báo cáo của Peter W và cộng sự năm 1985 [85] Trong nghiên cứu của Savitri ở 39 ca, có 20 bệnh nhân không xác định được yếu tố nguy cơ [91]

Ở Việt nam, Hoàng Thị Minh Châu lần đầu tiên công bố 6 trường hợp VLGM do ACM điều trị tại viện Mắt trong các năm 1994 – 1997, từ đó đến nay

số ca được phát hiện đã tăng lên trên 50 ca Trong một số trường hợp, bệnh nhân

có tiền sử chấn thương giác mạc (do bụi, bùn đất, que củi, hạt thóc ) [2] nhưng chưa phát hiện được ca nào có liên quan đến sử dụng kính tiếp xúc

1.2.4.3 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của VLGM do ACM rất đa dạng và diễn biến phức tạp, nên bệnh thường khó được chẩn đoán xác định ngay từ đầu Người ta chỉ nghĩ đến nhiễm ACM giác mạc sau khi thất bại trong các liệu pháp điều trị chống virus, vi khuẩn, nấm Biểu hiện lâm sàng được nhiều tác giả nêu lên là:

Triệu chứng cơ năng

Đa số các trường hợp chỉ bị VLGM do ACM ở một mắt và thường trên mắt

có đeo kính tiếp xúc hay có tiền sử chấn thương [32], [65], [78]

Bệnh nhân thường phàn nàn nhìn mờ, sợ ánh sáng, co quắp mi, cảm giác có

dị vật Đặc biệt đau mắt nhiều không tương xứng với tổn thương thực thể trên giác mạc Nhiều khi tổn thương trên giác mạc chỉ nhỏ và nông nhưng bệnh nhân lại đau nhức mắt dữ dội [3], [9], [99] Có nhiều trường hợp đau nhức mắt phải dùng thuốc giảm đau mạnh, thuốc an thần hay tiêm cạnh nhãn cầu thuốc giảm đau [35], [78] Đau nhức mắt dữ dội thường do thẩm lậu tế bào viêm quanh các sợi thần kinh giác mạc [35]

Triệu chứng thực thể

Mi mắt có thể sưng phù, co quắp Kết mạc cương tụ, phù nề, sung huyết, một số trường hợp kết mạc phản ứng, tạo thành các nang ở vùng rìa hoặc vùng kết mạc sụn mi Tiền phòng có thể có mủ với mức độ khác nhau tùy đậm độ của tổn thương giác mạc Viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc ở nơi tiếp giáp với vùng thẩm lậu giác mạc [61]

Những thay đổi ở giác mạc là quan trọng nhất

Giai đoạn sớm: trong vòng 1 đến 4 tuần đầu, bệnh thường hay bị bỏ sót do hình ảnh tổn thương giác mạc không điển hình với các ổ viêm quanh rìa Viêm giác mạc và bán phần trước thường nhẹ hơn mức độ đau nhức [30] Khuyết biểu

mô bất thường hoặc bong sợi biểu mô [31], [59] hoặc loét biểu mô với đa hình dạng ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm, trong đó khuyết biểu mô là hay gặp nhất Bệnh có thể xuất hiện những chấm tổn thương nông bắt màu fluorescein hoặc loét dạng cành cây Tuy nhiên, đây là dấu hiệu giả loét hình cành cây do hiện tượng phù và hoại tử biểu mô giác mạc [61]

Giai đoạn muộn: các ổ thẩm lậu lan rộng, liên kết nhau tạo thành ổ loét tròn hoặc hình oval, càng ngày thẩm lậu đậm đặc hơn ở chu vi ổ loét, tạo hình ảnh áp

ta can thiệp phẫu thuật như ghép giác mạc xuyên, mổ thể thủy tinh ngoài bao [56]

1.2.5 Loét Mooren

Vào giữa thế kỷ XIX, người ta đã phát hiện ra một bệnh của giác mạc có tổn thương đầu tiên bao giờ cũng ở ngoại vi giác mạc và được mô tả lần đầu bởi Bowman năm 1849, đến năm 1867 Mooren mới nêu thành bản thể lâm sàng: loét mạn tính vùng rìa giác mạc với những nét đặc trưng: loét đục khoét tiến triển không ngừng xảy ra ở bệnh nhân có tuổi và không dẫn đến thủng giác mạc [42], dần dần các tác giả sau khi đã ghi nhận bản thể lâm sàng loét Mooren và có bổ sung đầy đủ hơn, tuy nhiên về cơ bản vẫn là dạng loét mà Mooren đã mô tả

• Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, thậm chí có thể ở trẻ 3 tuổi

giác mạc, bỏng hóa chất, Herpes zoster, giang mai, lao và dị vật giác mạc [42]

Bản chất của loét Mooren là một loét tiêu mô, nhưng nguyên nhân vẫn chưa được biết rõ Đã có nhiều giả thuyết được đưa ra như nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng, các bệnh tại mắt, các bệnh toàn thân, các bệnh khác gần đây người ta đã

và đang quan tâm nhiều đến hai giả thuyết về men và miễn dịch học có quan hệ mật thiết với cơ chế bệnh sinh của loét Mooren Đây là hai giả thuyết có giá trị vì

có cơ sở thực nghiệm và mở đường cho những phương pháp điều trị theo những

cơ chế này đã mang lại kết quả đáng tin cậy

1.2.5.2 Lâm sàng

Ở giai đoạn đầu, tổn thương trên giác mạc bao giờ cũng ở ngoại vi Tuy nhiên chỉ với vị trí tổn thương này chưa cho phép chẩn đoán loét Mooren Bệnh toàn phát có những tổn thương lâm sàng với những đặc điểm riêng:

- Bờ loét phía ngoại vi, kết mạc nhãn cầu sát ổ loét phù, thâm nhiễm và xung huyết mạnh, dày lên thành một gờ cao, mủn và dễ rách khi phẫu tích Tổn thương này trên nhãn cầu phía đối diện ổ loét cũng là một đặc trưng của loét

Mooren Mép hơi cuộn lại vì dưới nó đã bị đào khoét – loét đục khoét Khi giác mạc chỉ còn lại diện nhỏ, cả “đảo giác mạc” này mờ đục, nhô cao vì giác mạc đã

bị đào cả chu vi

- Đáy ổ loét: ở giai đoạn mới loét ta thấy đáy loét trơ nhu mô, có khi đáy bẩn do nhu mô bị hủy hoại nặng và nhanh, sau đó đáy loét phát triển mô liên kết

và mạch nông dày đặc [20]

Khác với những loét thông thường, trong loét Mooren, khi có nhiều mạch máu không giúp cho việc lành sẹo nhanh hơn mà ngược lại loét càng tiến triển mạnh hơn ở những nơi có nhiều mạch cương tụ

Ổ loét tiến triển không tự dừng mà phát triển về 3 hướng chủ yếu: dọc theo chu vi, vào trung tâm đồng thời đào sâu vào nhu mô có khi gây dọa thủng hoặc thủng giác mạc Kèm theo có thể gặp những tổn thương củng mạc và tổn thương màng bồ đào trước

1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm loét giác mạc

Trong điều trị VLGM, việc chẩn đoán xác định sớm có ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việc điều trị hợp lý ngay từ đầu, làm tăng hiệu quả của thuốc, giảm thời gian và chi phí điều trị, giảm sự hình thành sẹo đục, gây giảm thị lực

Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng, mỗi phương pháp có giá trị đối với từng nguyên nhân gây bệnh

1.3.1 Soi tươi, soi trực tiếp

Bệnh phẩm được lấy từ chất nạo ổ loét giác mạc bằng thìa nạo chắp nhỏ hoặc Spatula Kimura hay đầu của kim tiêm trong da: sau khi gây tê bề mặt nhãn cầu, dùng dụng cụ đã nêu trên, nạo nhẹ từ bờ ổ loét vào trung tâm và phết chất nạo lên phiến kính làm những xét nghiệm sau:

• Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên mảng bệnh phẩm đã dàn trên phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi Với xét nghiệm này chỉ có thể nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm

• Soi trực tiếp có nhuộm Gram: cách thức chuẩn bị bệnh phẩm cũng như trên và có dùng thuốc nhuộm Gram Xét nghiệm này có mục đích định loại vi khuẩn theo nhóm cầu khuẩn hay trực khuẩn, bắt màu Gram dương hay âm để sơ bộ có hướng điều trị

• Đối với nấm và ACM còn có phương pháp nhuộm Giemsa, PAS, Acridin cam, KOH 10% Với phương pháp nhuộm Gram và nhuộm Giemsa không nhuộm được vách tế bào và vách ngăn của nấm sợi nhưng nguyên sinh chất của nấm sợi hấp thu được các thuốc nhuộm này [37] Calcofluor White là phương pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định được 3 tác nhân là nấm gây VLGM phổ biến nhất là Fusarium solani, Aspergillus fumigatus, Candida albicans và ACM Phương pháp này có thể đọc kết quả nhanh sau vài phút [89]

• Gần đây Garcia M L Nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩn đoán VLGM do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện 3 loại nấm trên, thấy độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao từ 95 – 100% [57]

• Với tác nhân là ACM có thể sử dụng phương pháp quan sát dưới kính hiển

vi đồng tiêu cự có thể nhận biết được ACM trong giác mạc Đây là một kỹ thuật giúp chẩn đoán nhanh và dễ dàng hơn dưới ánh sáng đèn khe cắt lớp giác mạc, có độ nhạy 90%, nang ACM trong nhu mô giác mạc sẽ có hình tròn hay hình oval, độ phản quang cao ở vỏ ngoài với đường kính 20 - 30µm Kỹ thuật này còn giúp các nhà lâm sàng theo dõi bệnh, nhất là

trong những trường hợp phản ứng viêm kéo dài hay tái phát [48], tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phương tiện đắt tiền

Với tác nhân gây bệnh là virus đòi hỏi phòng thí nghiệm và các phương tiện hiện đại nên khó thực hiện ở Việt nam

1.3.3 Xét nghiệm tế bào học

Cách thức lấy bệnh phẩm giống như xét nghiệm vi khuẩn, nhưng vị trí lấy bệnh phẩm phải ở bờ ổ loét, nơi giáp ranh giữa biểu mô bệnh và biểu mô lành, nơi đang có quá trình bệnh tiến triển Bệnh phẩm sau khi được lấy, phết lên phiến kính và nhuộm Giemsa

Với VLGM nguyên nhân do vi khuẩn hoặc nấm, trên hình ảnh tế bào học sẽ thấy sự có mặt của tế bào bạch cầu đa nhân, thể hiện tình trạng nhiễm trùng cấp tính

Thực tế chỉ làm xét nghiệm tế bào học trong trường hợp VLGM nông được nghĩ đến nguyên nhân do virus, dựa trên cơ sở là virus sống ký sinh nhân lên trong nhân tế bào biểu mô giác mạc, sử dụng nguyên liệu của tế bào để tổng hợp ADN của mình Virus phát triển đồng thời đẩy dạt các thành phần nguyên sinh

chất của tế bào ra sát thành tế bào tạo nên hiện tượng “đông đặc nguyên sinh chất quanh rìa” [3]

1.3.4 Giải phẫu bệnh

Cùng với các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy, giải phẫu bệnh cũng góp phần giúp cho chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh trong các trường hợp tác nhân là vi sinh vật Bệnh phẩm là lớp biểu mô hay nhu mô giác mạc, cũng có thể

là mảnh giác mạc được lấy ra khi tiến hành ghép giác mạc điều trị

Với loét Mooren tổn thương giải phẫu bệnh đã được nhiều tác giả mô tả [107]: vùng nhu mô phía trên nhiều tân mạch, xâm nhiễm tương bào và tế bào lympho, lớp giữa thấy sự tăng sinh nguyên bào sợi với lớp lưới collagen xếp hỗn độn, lớp sâu nhu mô có sự xâm nhập đại thực bào khổng lồ, màng Descemet và nội mô bình thường

1.3.5 Các kỹ thuật miễn dịch học

Phản ứng miễn dịch tại chỗ, phản ứng kết hợp bổ thể, miễn dịch huỳnh quang, PCR là những xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật hiện đại, giá thành cao cho kết quả rất đáng tin cậy, giúp chẩn đoán chính xác tác nhân gây bệnh

1.4 Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc

1.4.1 Điều trị nội khoa

Thuốc điều trị được chia thành hai nhóm chủ yếu: những thuốc điều trị nguyên nhân và thuốc trợ giúp cho quá trình hàn gắn tổn thương giác mạc, điều trị triệu chứng: chống viêm, liệt điều tiết, chống dính mống mắt

1.4.1.1 Điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị VLGM do vi khuẩn tùy thuộc loại vi

khuẩn gây bệnh

Khi chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh vật, nên chọn một loại kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (+) và Gram ( - ) hoặc sử dụng một kháng sinh diệt vi khuẩn Gram (+) phối hợp với một loại khác diệt vi khuẩn Gram (-) Tuy nhiên, sự kết hợp này nhiều khi không đủ để diệt được vi khuẩn trên giác mạc, cần những loại thuốc có phổ tác dụng rộng hơn và có nồng độ cao hơn như Fluoroquinolones

Nếu có kết quả xét nghiệm vi sinh vật, thì dựa vào đó để chọn kháng sinh cho phù hợp

Davis S.D và Hyndiuk R.A [63] dùng kết hợp 2 kháng sinh nồng độ cao là Cephalosporin (Cefazolin) và Aminoglycosid (tobramycin) để điều trị VLGM

do vi khuẩn, tỷ lệ thành công là 86.2% Cũng theo tác giả này điều trị VLGM do

vi khuẩn bằng Ciprofloxacin tỷ lệ thành công là 91.6%

Tốt nhất dựa vào kết quả của kháng sinh đồ để đưa ra sự lựa chọn thuốc tối

ưu cho điều trị Ở Việt nam Đinh thị Khánh (1986) đã sử dụng Dekamycin trong điều trị VLGM do trực khuẩn mủ xanh cho 13 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi là 76.9% [12] Gần đây có nhiều tác giả nghiên cứu tác dụng của một số kháng sinh khi điều trị VLGM do vi khuẩn với những kháng sinh phổ rộng Moxifloxacin (Vigamox), Tobramycin mang lại kết quả tốt [23], [28]

Hiện nay tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ngày càng phổ biến, báo cáo tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại viện Mắt Trung ương năm 2006 cho thấy: tỷ lệ đề kháng của tụ cầu vàng với ciprofloxacin là 41.7%, với tobramycin là 36.4%, với tetracyclin là 72.2% của trực khuẩn mủ xanh với tetracyclin là 100%, với gentamycin là 37%

1.4.1.2 Điều trị viêm loét giác mạc do nấm

Những thuốc chống nấm quan trọng là nhóm polyen và nhóm azole, là những thuốc có tác dụng trên màng tế bào nấm Ngoài ra, có nhóm pyrimidin ức chế tổng hợp protein của nấm

• Nhóm polyen: những thuốc chính trong nhóm này bao gồm: polyen lớn (Nystatin, amphotericin B), và polyen nhỏ (natamycin)

• Nhóm azole bao gồm imidazol (miconazol, clotrimazol, ketoconazol ) và triazol (itraconazol, fluconazol )

Các thuốc chống nấm thường được dùng phối hợp toàn thân, tra và truyền rửa tại mắt

Khi dùng thuốc chống nấm đường toàn thân cần lưu ý độc tính của thuốc với chức năng gan Sử dụng thuốc chống nấm đường toàn thân được khuyến cáo trong những trường hợp viêm giác mạc nặng, tổn thương sâu hoặc điều trị dự phòng sau ghép giác mạc xuyên điều trị viêm loét do nấm Thuốc uống thường được dùng là itraconazol (sporal) 200mg/ngày, vì thuốc có khả năng ngấm rất tốt vào giác mạc, nên uống thuốc một lần sau khi ăn no vào buổi sáng [80]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương (2006) dùng AmphotericinB truyền rửa và tra tại mắt phối hợp uống Sporal điều trị VLGM do nấm cho kết quả khả quan [16]

Có thể tiêm dưới kết mạc (fluconazol) cũng cho kết quả đáng tin cậy, ngoài

ra có thể tiêm tiền phòng hoặc tiêm vào nhu mô (amphotericin B) giác mạc, tuy nhiên chỉ nên áp dụng cho những trường hợp VLGM nặng, tổn thương sâu, vì độc tính của các thuốc điều trị chống nấm, đặc biệt với tế bào nội mô của giác mạc Một số nghiên cứu khi tiêm Amphotericin B vào tiên phòng điều trị VLGM

do nấm đạt kết quả tốt [39]

1.4.1.3 Điều trị viêm loét giác mạc do virus [104]

Tổn thương giác mạc do virus có nhiều hình thái khác nhau, do đó với mỗi hình thái có phương pháp điều trị khác nhau

- Tổn thương giác mạc nông thường dùng các thuốc chống virus tại chỗ và toàn thân Với các thuốc dùng tại chỗ thường đáp ứng sau 2 – 3 ngày điều trị Tuy nhiên, các thuốc này có thể gây độc cho giác mạc vì vậy cần giảm liều nhanh ngay khi đáp ứng với điều trị và dừng thuốc khi tổn thương được hàn gắn hoàn toàn Với thuốc dùng đường toàn thân (acyclovir 2g/ngày chia đều 5 lần),

có hiệu quả tốt với tổn thương giác mạc nông và không gây độc cho mắt, đồng thời làm tăng hiệu quả của thuốc điều trị tại chỗ, đặc biệt trên những bệnh nhân

có nguy cơ bị nhiễm độc gây nên bởi thuốc dùng tại chỗ

- Với hình thái tổn thương nhu mô và nội mô giác mạc được điều trị phối hợp corticoid và thuốc chống virus, trong đó thuốc chống virus góp phần đề phòng, hạn chế tổn thương biểu mô giác mạc và hạn chế tái phát Các thuốc thường dùng hiện nay là Acyclovir, Valacyclovir, Famcyclovir

- Tổn thương là rối loạn dinh dưỡng giác mạc do liệt thần kinh gây nên bởi virus thì điều trị tăng cường dinh dưỡng là chủ yếu, các thuốc thường dùng là nước mắt nhân tạo không có chất bảo quản, sử dụng kính tiếp xúc hoặc huyết thanh tự thân, đôi khi phải phối hợp điều trị ngoại khoa

1.4.1.4 Điều trị viêm loét giác mạc do Acanthamoeba

Điều trị nội khoa đối với VLGM do ACM gặp nhiều khó khăn vì ký sinh trùng có khả năng tồn tại ở cả hai dạng (bào nang và thể hoạt động) khi ở thể nang chúng có khả năng đề kháng với thuốc hơn ở thể trưởng thành Một số nghiên cứu thực nghiệm về sự nhạy cảm của thuốc cho thấy: một vài chế phẩm

có tác dụng đối với thể hoạt động của ACM [3], [99] Tuy nhiên, hiện nay vẫn

chưa có thuốc nào có khả năng diệt được bào nang của hơn 20 loại ACM khác nhau [44], [73]

Hiện nay, các nhà Nhãn khoa đã nghiên cứu và đề ra một liệu pháp nội khoa tương đối hiệu quả bằng việc phối hợp 4 nhóm thuốc: kháng sinh, kháng nấm, thuốc sát trùng và thuốc diệt ACM Các thuốc này có thể ở dạng tra mắt hay dạng uống [85], [106]

- Kháng sinh: vai trò của kháng sinh trong điều trị VLGM do ACM chưa rõ ràng Có vài nghiên cứu cho rằng sự tồn tại đồng thời hay trước đó của vi khuẩn hay virus là những yếu tố thuận lợi cho sự tồn tại và thích nghi ban đầu của ACM, do đó cần dùng kháng sinh để diệt vi khuẩn [51] Thêm vào đó, trên thực nghiệm thấy rằng kháng sinh nhóm aminoglycosid và nhóm polypeptides còn có thể diệt được ACM ở thể hoạt động [34]

- Thuốc chống nấm: các nghiên cứu cho thấy chỉ có nhóm Imidazoles là có hiệu quả trong điều trị VLGM do ACM, diệt được ACM ở thể hoạt động nhưng khả năng thấp

Một số ứng dụng cụ thể trong điều trị ACM, sử dụng ketoconazole (phytoral 2%) hoặc miconazole 0.1% tra tại mắt mỗi giờ ngay khi chẩn đoán xác định, sau

đó tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng mà giảm liều còn 6-8 lần mỗi ngày Đồng thời uống ketoconazole (nizoral 0.2g) 400mg/ ngày hoặc itraconazol (Sporal 0.1g) 200mg/ngày và cũng cần giảm liều nếu bệnh cải thiện hơn [35], [105], [106]

- Thuốc đặc hiệu diệt ACM là nhóm Diamidines nhân thơm như: Propamidin isethionate 0.1% (biệt dược là Brolene), Dibromopropamidine, Stilbamidine, Pentamidine (Pentam) hoặc Hexamidine [35]

Các thuốc diệt ACM có tác dụng mạnh đối với thể hoạt động, ngăn sự nang hóa của thể hoạt động, tác dụng thấp đối với nang ACM

-Thuốc sát trùng: bao gồm Polyhexamethylene biguanide 0.02%, chlorhexidine, picloxydine [59], [105] Nghiên cứu in vitro cho thấy, thuốc sát trùng có hoạt tính chống lại ACM mạnh nhất trong số bốn nhóm thuốc, diệt được

cả thể hoạt động và thể bào nang, bằng cách gia tăng tính thấm màng bào tương

ở lớp vỏ ngoài cùng Ngoài ra nhóm thuốc này ít gây độc cho biểu mô giác mạc nhất [57]

Vấn đề sử dụng corticoid trong điều trị VLGM do ACM còn chưa thống nhất Corticoid có thể cho phép ACM thâm nhập vào giác mạc dễ dàng hơn do thuốc ức chế miễn dịch của cơ thể Tuy nhiên có một số ý kiến trái ngược lại cho rằng corticoid làm giảm phản ứng viêm, do đó làm giảm tổn thương biểu mô, giảm đau giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn [33] Đồng thời corticoid còn giúp hạn chế sự chuyển dạng của ACM [99]

1.4.1.5 Điều trị loét Mooren

Lịch sử điều trị loét Mooren đã trải qua nhiều phương pháp: các điều trị lý hóa, các phương pháp điều trị bằng thuốc và phẫu thuật

Sau khi qui cho loét Mooren nhiều nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và đã tìm nhiều phương pháp để chứng minh nhưng chưa mang lại kết quả, gần đây, người

ta đã và đang quan tâm nhiều đến hai giả thuyết về men và miễn dịch học Đây là hai giả thuyết có giá trị vì có cơ sở thực nghiệm và mở đường cho những phương pháp điều trị theo cơ chế này đã mang lại kết quả đáng tin cậy [20]

Điều trị bằng corticoid: việc sử dụng corticoid bằng đường tra tại chỗ trong điều trị loét Mooren đã được nêu từ những năm 60 [84], và sau này được nhiều

tác giả ứng dụng, bổ sung thêm đường uống [42]

Thuốc ức chế miễn dịch là liệu pháp thường được sử dụng, một số tác giả còn cho rằng đây là phương pháp rất hiệu quả cần được áp dụng sớm trước khi tổn hại giác mạc quá nặng Các thuốc thường dùng là Cyclosporin A, Azathioprin thường được chỉ định trong các trường hợp loét Mooren không đáp ứng với liệu pháp corticoid hoặc phẫu thuật cắt gọt kết giác mạc cạnh rìa [84]

Điều trị chống men collagen thường được áp dụng với những trường hợp loét Mooren nhẹ hoặc phối hợp với các phương pháp khác

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Trong điều trị VLGM có một số phương pháp điều trị ngoại khoa có thể giúp hỗ trợ hoặc làm tăng hiệu quả của thuốc điều trị nguyên nhân (gọt giác mạc, rửa mủ tiền phòng), giúp cho quá trình biểu mô hóa tốt hơn trong những trường hợp ổ loét đã hết tác nhân gây bệnh nhưng khó hàn gắn (ghép màng ối, phủ kết mạc, cò mi) Ghép giác mạc được chỉ định khi điều trị nội khoa không có kết quả

1.4.2.1 Gọt bề mặt ổ loét

Mục đích của gọt bề mặt ổ loét nhằm loại bỏ bớt tác nhân gây bệnh, làm cho thuốc ngấm vào giác mạc tốt hơn và giúp quá trình biểu mô hóa nhanh hơn, đồng thời còn lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm nguyên nhân trong trường hợp tổn thương sâu trong nhu mô giác mạc [55], [86]

Phẫu thuật gọt giác mạc thường được chỉ định trong những trường hợp VLGM do nhiễm trùng, tổn thương còn ở nông trên bề mặt giác mạc

Với tác nhân gây bệnh là ACM, đây là phương pháp được coi là hiệu quả nhất và được khuyên nên áp dụng ngay trong giai đoạn đầu của bệnh, khi tổn thương còn khu trú ở phần trước giác mạc [49]

Trong trường hợp loét Mooren, khi điều trị nội khoa không kết quả, các triệu chứng không cải thiện thì chỉ định cắt gọt kết - giác mạc ngay cạnh ổ loét cách rìa 3 - 4mm, đây là phương pháp đơn giản để loại bỏ mô bị bệnh có chứa nhiều men tiêu collagen và có thể thực hiện nhiều lần trong quá trình điều trị nếu cần

1.4.2.2 Rửa mủ tiền phòng

Phẫu thuật này được chỉ định khi cần lấy mủ tiền phòng làm bệnh phẩm xét nghiệm tìm nguyên nhân, trong trường hợp tổn thương là ổ áp xe sâu ở mặt sau giác mạc, hoặc khi mủ tiền phòng nhiều, không có khả năng tiêu được dù đã điều trị nội khoa tích cực [48], đồng thời lấy bỏ bớt tác nhân gây bệnh trong tiền phòng, rút ngắn thời gian điều trị nội khoa, hạn chế sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh vào hậu phòng gây viêm nội nhãn [94]

Trong khi phẫu thuật có thể dùng dung dịch kháng sinh bơm rửa tiền phòng

1.4.2.3 Khâu phủ kết mạc

Phẫu thuật khâu phủ kết mạc được chỉ định trong trường hợp VLGM nặng dọa thủng hay đã thủng, giúp bảo tồn nhãn cầu, loét giác mạc khó hàn gắn [55], [86] hoặc áp dụng cho những bệnh nhân không có đủ điều kiện dùng thuốc Trước khi đặt vạt kết mạc, cần lấy bỏ hết tổ chức hoại tử càng nhiều càng tốt Vạt kết mạc còn giúp giảm triệu chứng và giảm viêm, tuy nhiên không nên thực hiện khi còn dấu hiệu viêm vì phản ứng viêm bên dưới sẽ ăn mòn vạt kết mạc chỉ trong vòng 1-3 tuần [35], [82]

Hiệu quả về mặt mỹ quan và chức năng của phương pháp này kém nên hiện nay ít được sử dụng

1.4.2.4 Gọt giác mạc có ghép màng ối [13]

Phẫu thuật này thường được chỉ định khi ổ viêm loét đã ổn định (hết dấu hiệu viêm nhiễm cấp tính, xét nghiệm không còn tác nhân gây bệnh), tác nhân gây bệnh đã bị loại bỏ nhưng ổ loét không được biểu mô hóa trong vòng 1 tuần

Nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương (2002) phẫu thuật ghép màng ối

có hiệu quả tốt đối với việc thúc đẩy biểu mô hóa ổ loét khó hàn gắn, đồng thời kiến tạo lại bề mặt giải phẫu của giác mạc, cải thiện chức năng thị lực cho bệnh nhân

Ngoài ra phương pháp này cũng được áp dụng cho những trường hợp VLGM đã thủng nhằm bảo tồn nhãn cầu cho bệnh nhân bằng cách ghép màng ối nhiều lớp

Đặc biệt với phẫu thuật ghép màng ối rất có hiệu quả trong điều trị loét giác mạc rối loạn dinh dưỡng do liệt thần kinh gây nên bởi virus

1.4.2.5 Cò mi

Chỉ định phẫu thuật cò mi thường được ứng dụng trong những trường hợp loét dọa thủng hay đã thủng hoặc hở mi do nhiều nguyên nhân với mục đích bảo tồn, che kín nhãn cầu Phương pháp này cho kết quả tốt đối với những trường hợp bệnh nhân bị bệnh giác mạc do dinh dưỡng thần kinh mà thất bại với điều trị nội khoa [104]

Tuy vậy phương pháp này khó thực hiện có hiệu quả khi viêm nhiễm còn tiến triển và có nguy cơ ăn sâu, khó khăn cho việc chăm sóc và theo dõi sau mổ, đồng thời gây tổn thương bờ tự do của mi và không giải quyết triệt để được nguyên nhân gây tổn thương giác mạc

1.4.2.6 Ghép giác mạc

Ghép giác mạc là phương pháp phẫu thuật đem lại hiệu quả tốt trong nhiều trường hợp, được chỉ định khi loét thủng hay dọa thủng, viêm loét tiển triển

không đáp ứng với thuốc điều trị đặc hiệu [3] Ngoài việc bảo tồn nhãn cầu, loại

bỏ nhanh tổ chức nhiễm trùng, ghép giác mạc còn mang lại chức năng thị lực trên một số bệnh nhân mà phẫu thuật khác khó có thể đem lại

Có thể ghép giác mạc xuyên hoặc ghép giác mạc rìa tùy theo vị trí tổn thương của từng trường hợp

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Mắt Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hồ sơ của bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm loét giác mạc do các nguyên nhân: vi khuẩn, nấm, virus, amip hoặc loét Mooren

- Hồ sơ của bệnh nhân phải có đủ thông tin để khai thác trong nghiên cứu

- Nếu một bệnh nhân có hơn một bệnh án trong một liệu trình điều trị thì các thông tin khai thác được dựa vào tất cả các bệnh án đó

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các hồ sơ không có đủ các thông tin cần thiết

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Hồi cứu hồ sơ bệnh án của 3210 bệnh nhân được điều trị viêm loét giác mạc nội trú tại Bệnh viện mắt Trung ương trong 10 năm (từ 1998 đến 2007)

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án lưu của bệnh nhân

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Sổ sách, giấy tờ ghi chép

- Tiền sử viêm loét tại mắt trước đó

- Các bệnh tại mắt kèm theo (mộng, quặm, hở mi )

- Tiền sử phẫu thuật tác động trên giác mạc

- Tiền sử bệnh toàn thân: Basedow, suy giảm miễn dịch

- Tiền sử điều trị trước khi vào viện (các thuốc đã dùng trước khi vào viện)

• Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân:

- Thị lực khi vào viện

- Hình thái tổn thương trên giác mạc:

+ Vị trí tổn thương: vùng rìa, trung tâm, cạnh trung tâm

+ Dấu hiệu viêm tiền phòng: Mủ tiền phòng, xuất tiết, tyndall

- Tình trạng của đồng tử: dính, tròn, méo,

• Các triệu chứng cận lâm sàng

- Số lần soi tươi, soi trực tiếp

- Kết quả soi tươi, soi trực tiếp

- Số lần nuôi cấy

- Kết quả nuôi cấy

- Kết quả kháng sinh đồ

- Kết quả xét nghiệm tế bào học

• Nguyên nhân gây bệnh: được xác định theo kết quả chẩn đoán vi sinh vật, dựa vào chẩn đoán lâm sàng, hoặc theo sự đáp ứng với phác đồ điều trị

• Điều trị

- Thời gian nằm viện

- Thời gian dùng thuốc đặc hiệu toàn thân tại bệnh viện

- Phương pháp điều trị nội khoa: tra tại mắt đơn thuần, tra tại mắt phối hợp truyền rửa tại mắt hoặc tiêm tiền phòng, tiêm dưới kết mạc

- Phương pháp điều trị ngoại khoa

- Số lần can thiệp ngoại khoa

• Kết quả điều trị

- Thị lực khi ra viện

- Tình trạng mắt khi ra viện: khỏi, bệnh không giảm hoặc nặng lên, bỏ mắt

2.3.5 Xử lý số liệu

Kết quả thu được xử lý bằng phần mềm SPSS của Tổ chức Y tế thế giới

2.3.6 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 2 đến tháng 10 năm 2008

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Trong tổng số 3210 hồ sơ nghiên cứu, tỷ lệ nam/nữ là 1756/1454 Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 21 – 60 chiếm phần lớn với 2176 bệnh nhân (67.8%)

Bệnh nhân trẻ nhất là 1 tuổi và già nhất là 94 tuổi

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001

3.1.2 Nguyên nhân gây bệnh