Nghiên cứu đặc điểm của tật loạn thị ở trẻ em khám tại bệnh viện mắt trung ương

Nghiên cứu của Vũ Thị Bích Thủy: “Đánh giá các phương pháp xác định khúc xạ và điều chỉnh kính ở lứa tuổi học sinh’’ đã đưa ra tỉ lệ 46,61% trẻ em, học sinh bị loạn thị trong nhóm tật kh

sau đại học, Bộ môn Mắt tr-ờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung -ơng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu khoa học Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

TS Nguyễn Đức Anh, ng-ời thầy đã trục tiếp h-ớng dẫn, truyền đạt những kiến thức cho tôi, giúp đỡ tôi hoàn thành ch-ơng trình học tập

và nghiên cứu khoa học

Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng PGS Hoàng Thị Phúc, PGS Vũ Thị Thái, PGS Trần Thị Nguyệt Thanh, TS Lê Thị Kim Xuân, TS Phạm Trọng Văn và các thầy cô trong bộ môn Mắt tr-ờng Đại học Y Hà Nội, các bác sĩ bệnh viện Mắt Trung Ương đã truyền đạt những kiến thức chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp, đóng góp những ý kiến quý báu và thực tiễn cho luận văn của tôi

Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tập thể cán bộ khoa khúc xạ bệnh viện Mắt Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo

điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin cảm ơn các bác sĩ ở khoa Mắt bệnh viện E, những ng-ời đã giúp đỡ công việc cho tôi trong thời gian tôi đi học

Tôi xin cảm ơn những ng-ời xung quanh tôi, bạn bè gia đình

và đồng nghiệp đã chia sẻ những khó khăn trong thời gian học tập

và nghiên cứu khoa học.

Hà Nội ngày 28 thỏng 11 năm 2011

Nguyễn Duy Bớch

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2011

Tác giả luận văn

Nguyễn Duy Bích

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Hệ quang học và các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt 3

1.1.1 Hệ quang học của mắt 3

1.1.2 Các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt 4

1.2 Loạn thị 8

1.2.1 Khái niệm 8

1.2.2 Loạn thị do giác mạc 8

1.2.3 Loạn thị không do giác mạc 11

1.2.4 Sự điều tiết trong loạn thị 11

1.2.5 Nguyên nhân loạn thị 12

1.2.6 Triệu chứng lâm sàng của loạn thị 12

1.2.7 Tiến triển của loạn thị 13

1.2.8 Một số phương pháp xác định loạn thị 13

1.2.9 Vấn đề nhược thị trong loạn thị 16

1.2.10 Điều chỉnh loạn thị 16

1.3 Một số nghiên cứu về loạn thị 18

1.3.1 Nghiên cứu của nước ngoài 18

1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 20

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 20

2.3 Phương tiện nghiên cứu 21

2.4 Nội dung nghiên cứu 22

2.4.1 Các biến số nghiên cứu 22

2.4.2 Khám khúc xạ cho bệnh nhân 23

2.4.3 Xác định khúc xạ 25

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung 28

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới 28

3.1.2 Tiền sử gia đình 29

3.1.3 Đánh giá tỷ lệ loạn thị ở hai mắt của bệnh nhân 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng của loạn thị 30

3.2.1 Kiểu loạn thị 30

3.2.2 Khúc xạ cầu kèm theo 30

3.2.3 Trục loạn thị 31

3.2.4 Mức độ loạn thị 33

3.2.5 Lệch khúc xạ loạn thị 38

3.2.6 Tình trạng nhược thị 38

3.2.7 Thị lực của mắt loạn thị 42

3.3.8 Tình trạng đeo kính 43

3.2.9 Triệu chứng của bệnh nhân loạn thị 43

3.2.10 Những tổn thương khác liên quan đến tật khúc xạ 44

3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều chỉnh loạn thị bằng kính 44

3.3.1.Thị lực trước và sau thử kính 45

3.3.2.Thị lực và tuổi bệnh nhân 45

3.3.3.Thị lực và độ loạn thị 47

3.3.4.Thị lực và trục loạn thị 48

3.3.5.Thị lực ở mắt có hình thái loạn thị khác nhau 50

4.1.1 Tuổi 52

4.1.2 Tiền sử gia đình 53

4.1.3 Tình trạng loạn thị ở hai mắt 53

4.2 Đặc điểm lâm sàng của loạn thị 53

4.2.1.Kiểu loạn thị 53

4.2.2.Tật khúc xạ cầu kèm theo 54

4.2.3.Trục loạn thị 55

4.2.4.Độ loạn thị 58

4.2.5.Lệch khúc xạ và nhược thị 60

4.2.6.Các triệu chứng của bệnh nhân loạn thị 61

4.2.7.Thị lực của bệnh nhân 62

4.2.8.Tình trạng đeo kính 63

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực khi chỉnh kính 63

4.3.1 Thị lực trước và sau chỉnh kính 63

4.3.2 Thị lực và tuổi bệnh nhân 64

4.3.3 Thị lực và mức độ loạn thị 64

4.3.4 Thị lực và trục loạn thị 65

4.3.5 Thị lực và các hình thái loạn thị 66

KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tiền sử gia đình của bệnh nhân loạn thị 29

Bảng 3.2 Tỷ lệ loạn thị ở hai mắt 29

Bảng 3.3 Tỷ lệ giữa các kiểu loạn thị 30

Bảng 3.4 Các hình thái loạn thị 30

Bảng 3.5 Trục loạn thị 31

Bảng 3.6 Trục loạn thị theo tuổi 31

Bảng 3.7 Trục loạn thị theo giới 32

Bảng 3.8 Tỷ lệ các hình thái loạn thị theo trục loạn thị 32

Bảng 3.9 Sự khác biệt về trục loạn thị 2 mắt 33

Bảng 3.10 Độ loạn thị 33

Bảng 3.11 Độ loạn thị theo giới 34

Bảng 3.12 Độ loạn thị theo tuổi 34

Bảng 3.13 Độ loạn thị theo kiểu loạn thị 35

Bảng 3.14 Độ loạn thị và độ cận thị trong cận loạn thị 36

Bảng 3.15 Độ loạn thị và độ viễn thị trong viễn loạn thị 36

Bảng 3.16 Tỷ lệ các mức độ loạn thị theo trục 37

Bảng 3.17 Tương đương cầu trung bình 37

Bảng 3.18 Chênh lệch loạn thị giữa 2 mắt 38

Bảng 3.19 Đánh giá tình trạng nhược thị 38

Bảng 3.20 Tỷ lệ nhược thị theo độ loạn thị 40

Bảng 3.21 Tỷ lệ nhược thị theo mức độ lệch khúc xạ loạn thị 40

Bảng 3.22 Tỷ lệ nhược thị theo trục 41

Bảng 3.23 Độ nhược thị theo hình thái loạn thị 41

Bảng 3.24 Tình trạng đeo kính 43

Bảng 3.25 Triệu chứng của bệnh nhân loạn thị 43

Bảng 3.28 Thị lực không kính theo trục loạn thị 48

Bảng 3.29 Thị lực và các hình thái loạn thị 50

Bảng 4.1.Tình hình kiểu loạn thị qua kết quả nghiên cứu 53

Bảng 4.2 Độ cầu kèm theo trung bình 54

Bảng 4.3 Độ cầu trung bình qua kết quả nghiên cứu 55

Bảng 4.4 Lệch trục loạn thị giữa soi bóng đồng tử và khúc xạ kế tự động 56

Bảng 4.5 Lệch trục loạn thị khi khám chủ quan và khách quan 57

Bảng 4.6 Tình hình độ loạn thị qua kết quả nghiên cứu 58

Bảng 4.7 Độ loạn thị trung bình theo tuổi và giới 59

Bảng 4.8 Độ loạn thị trung bình theo kiểu loạn thị 59

Bảng 4.9 Độ cầu trung bình theo biến nhược thị 61

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi và giới 28

Biểu đồ 3.2 Độ nhược thị 39

Biểu đồ 3.3 Thị lực của mắt loạn thị 42

Biểu đồ 3.4 Thị lực không kính và có kính của mắt loạn thị 45

Biểu đồ 3.5 Thị lực có kính theo tuổi 46

Biểu đồ 3.6 Thị lực có kính theo độ loạn thị 47

Biểu đồ 3.7 Thị lực có kính theo trục loạn thị 49

Biểu đồ 3.8 Thị lực có kính của nhóm loạn thị có khúc xạ cầu 51

Hình 1.2 Độ dày Giác mạc 5

Hình 1.3 Sơ đồ quang học của loạn thị thuận 9

Hình 1.4 Sơ đồ quang học của loạn thị ngược 9

Hình 1.5 Các hình thái loạn thị 10

Hình 1.6 Mặt đồng hồ Parent 13

Hình 1.7 Kính trụ chéo jackson 14

Hình 1.8 Bóng đồng tử 15

Hình 2.1 Trục loạn thị 26

Theo thống kê, số trẻ em và học sinh có nhu cầu khám và điều chỉnh tật khúc xạ ngày một nhiều [17], [19] Tại bệnh viện Mắt trung ương năm 1999

có 34.340 lượt người đến khám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số người đến khám), trong đó 70% là trẻ em và học sinh [15], [22] Một số cơ sở nhãn khoa

đã thực hiện các điều tra nghiên cứu về tật khúc xạ ở học sinh trong các trường phổ thông Trong 2 năm 1998 và 1999, trung tâm Mắt Hà nội đã khám cho 3.038 học sinh nội thành và phát hiện tỉ lệ tật khúc xạ là 26% [22] Tỉ lệ tật khúc xạ ở học sinh trong các trường phổ thông ở thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 là 30% [15], [26] và con số mới nhất vừa được công bố năm 2008

là 39,35% Ở bệnh viện Mắt trung ương, hiện nay trung bình mỗi ngày có hơn

150 người đến khám về tật khúc xạ

Trong số các tật khúc xạ thì loạn thị là thường gặp và gây ra nhiều khó khăn nhất trong việc khám và chỉnh kính [4] Hơn nữa loạn thị thường kết hợp với cận thị hoặc viễn thị Thực tế cho thấy trong số nhiều học sinh đeo kính thì nhiều trường hợp có số kính không phù hợp với tật khúc xạ, đặc biệt

là những trường hợp có loạn thị kèm theo [13], [16], [22] Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc sống và học tập của học sinh

Loạn thị là khá phổ biến, theo một nghiên cứu của Mỹ công bố trong tạp chí Archive of Ophthalmology, gần 3 trong 10 (28,4%) trẻ em độ tuổi 5 đến

17 có loạn thị [48] Một nghiên cứu gần đây ở Brazin phát hiện ra rằng 34%

số học sinh trong thành phố bị loạn thị [43] Về sự phổ biến ở người lớn, một nghiên cứu gần đây ở Bangladesh phát hiện gần 1 trong 3 người (32,4%) trên

30 tuổi bị loạn thị [34]

Ở Việt Nam, trong nhiều năm qua đã có một số nghiên cứu về tật khúc

xạ Nghiên cứu của Vũ Thị Bích Thủy: “Đánh giá các phương pháp xác định khúc xạ và điều chỉnh kính ở lứa tuổi học sinh’’ đã đưa ra tỉ lệ 46,61% trẻ em, học sinh bị loạn thị trong nhóm tật khúc xạ [26] Phạm Thị Hạnh với “Đánh giá sự tiến triển của cận thị ở học sinh phổ thông khám tại bệnh viện Mắt trung ương’’ đã đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển của cận thị [7] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm của tật loạn thị và chưa có

sự quan tâm đúng mức về tật loạn thị trong các tật khúc xạ ở trẻ em Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm của tật loạn thị ở trẻ em khám tại bệnh viện mắt trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của loạn thị ở trẻ em

2 Nhận xét những yếu tố liên quan đến kết quả điều chỉnh loạn thị bằng kính

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Hệ quang học và các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt

1.1.1 Hệ quang học của mắt

Một vật trong không gian được nhìn thấy là do vật đó được chiếu sáng

và phát ra các tia phản xạ, các tia này được truyền thẳng qua không khí, đi qua các môi trường trong suốt của mắt tới võng mạc [21], [28]

Theo cấu tạo của mắt, về phương diện quang học thì mắt được cấu tạo bởi các môi trường khúc xạ ngăn cách nhau bằng các mặt cầu khúc xạ

- Giác mạc ngăn cách môi trường không khí với thủy dịch Chiết suất

của giác mạc là 1,336 và công suất khúc xạ của quang hệ là khoảng 43 điốp

- Mặt trước thể thủy tinh có bán kính cong khoảng 10mm, chiết suất

trung bình 1,338 và công suất khúc xạ là 7 điốp

- Mặt sau thể thủy tinh có bán kính cong khoảng 6mm, công suất khúc

Hình 1.1 Con mắt ƣớc lƣợc

1.1.2 Các yếu tố quyết định khúc xạ của mắt

Khúc xạ của mắt được quyết định bởi công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng và khả năng điều

tiết Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu là 3 yếu tố chính

Giác mạc: Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu, hình chỏm

cầu, trong suốt, đồng tính và đẳng hướng có chỉ số khúc xạ là 1,336 đóng vai trò là cửa sổ để ánh sáng vào mắt Mặt trước giác mạc lồi ra trước có đường kính ngang là 11mm đến 12,5mm, đường kính dọc là 10mm đến 11,5mm Mặt sau lõm

có đường kính trung bình là 11,7mm Giác mạc có bán kính cong mặt trước là 7,8mm theo chiều ngang, chiều dọc là 7,7mm Mặt sau có bán kính cong trung bình là 6,7mm Theo Ngô Như Hòa, trên người Việt Nam thì độ cong giác mạc trung bình ở người trưởng thành là 7,7mm [11] Giác mạc vùng trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi [3]

Độ dày giác mạc thay đổi theo tuổi Ở người dưới 25 tuổi, độ dày giác mạc ở trung tâm là 0,56mm, nó tăng lên theo tuổi và đạt tới 0,57mm

ở tuổi 65 Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi Ở vùng rìa, giác mạc dày khoảng 0,7mm (Hình 1.2)

Hình 1.2 Độ dày Giác mạc

Công suất hội tụ giác mạc vào khoảng 43D, chiếm 2/3 tổng công suất hội

tụ của mắt [6], [26] Do công suất hội tụ lớn nên chỉ cần một thay đổi nhỏ về cấu trúc hay độ cong của giác mạc cũng làm thay đổi độ tụ của mắt Bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi độ tụ 6,00D [5] Giác mạc quá cong sẽ gây ra cận thị, hoặc quá bẹt sẽ gây ra viễn thị Khi các đường kinh tuyến của giác mạc có độ cong khác nhau sẽ gây ra loạn thị

Ở mắt bình thường, giác mạc có độ loạn thị sinh lí khoảng 0,5D do kinh tuyến dọc có khúc xạ cao hơn kinh tuyến ngang [4], [30] Loạn thị sinh lí này được bù trừ bởi sự loạn thị ngược của thể thủy tinh nên không ảnh hưởng đến thị lực Loạn thị giác mạc phát hiện được khi đo bằng giác mạc kế Mức độ loạn thị của giác mạc chiếm phần lớn loạn thị của mắt

Thể thủy tinh

Thể thủy tinh là một thấu kính 2 mặt lồi, trong suốt, ở ngay sau mống mắt Thể thủy tinh có bán kính cong ở 2 mặt khác nhau, ở trẻ sơ sinh bán kính cong mặt trước là 5mm và mặt sau là 4mm Như vậy thể thủy tinh ở trẻ sơ sinh gần như là một quả cầu và có công suất hội tụ khoảng 43 D Thể thủy tinh sẽ dẹt dần cho đến khi trưởng thành thì ổn định với bán kính mặt cong trước là 10mm, bán kính cong mặt sau là 6mm [26] Độ cong mặt sau thể thủy tinh cao hơn mặt trước, cấu trúc này làm giảm được các hiện tượng quang sai Công suất hội tụ của thể thủy tinh khoảng 16 đến 20D [26], chiếm khoảng 1/3 công suất hội tụ mắt Sự thay đổi bán kính cong của thể

thủy tinh và chỉ số khúc xạ sẽ làm thay đổi lực khúc xạ và phù hợp với sự tăng chiều dài của trục nhãn cầu trong quá trình phát triển Điều này góp phần tạo nên con mắt chính thị

Thể thủy tinh có thể thay đổi hình dạng thông qua cơ chế điều tiết Khi điều tiết, công suất thể thủy tinh có thể thay đổi và đạt đến 33D

Độ sâu tiền phòng

Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tật khúc xạ và theo tuổi Người ta nhận thấy cứ khoảng mười năm thì độ sâu tiền phòng giảm khoảng 0,1mm Ở người già và mắt viễn thị tiền phòng nông hơn so với mắt cận thị và mắt chính thị [28] Tiền phòng cũng nông hơn trong một số trường hợp bệnh lý như đục thủy tinh thể căng phồng, glôcôm Tiền phòng sâu hơn trong những trường hợp sa thủy tinh thể hay không còn thủy tinh thể Do vậy độ sâu tiền phòng cũng làm thay đổi công xuất khúc xạ của mắt

Trục nhãn cầu

Đã có một số nghiên cứu độ dài trước sau của trục nhãn cầu và các số liệu đưa ra khác nhau tùy tác giả nhưng đa số là ở trong khoảng 23,5mm đến 24,5 mm [28],[33], [46], [54]

Độ dài trục nhãn cầu có thể xác định chính xác bằng siêu âm Ở Việt Nam, Hoàng Hồ và cộng sự đã nghiên cứu bằng siêu âm trên 261 mắt ở người Việt Nam trên 50 tuổi, cho biết chiều dài trung bình của nhãn cầu phụ nữ là 22,77 ± 0,06 mm và ở nam giới là 23,5 ± 0,1mm [10] Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến nhiều tình trạng khúc xạ của mắt, khi độ dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt khoảng 3,00D [37], [39] Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị có trục nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị

Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ được khoảng 7 đến 8 tuổi thì độ dài trục nhãn cầu tương đương với người trưởng thành là 24mm và lúc đó mắt trở thành chính thị [50]

Bảng 1.1 Giá trị của các yếu tố liên quan đến khúc xạ

Tác giả

Các chỉ số

Công suất giác

mạc (D) 37,0- 49,0 43,41 39,2 - 48,5 42,84 39,0 - 47,0 43,14 Công suất thể

thủy tinh (D) 15,0- 29,0 20,44 12,5 - 22 17,35 17,0 - 26,0 20,71

Độ sâu tiền

phòng (mm) 2,16 - 5,05 3,27 2,8 - 4,55 3,68 2,6 - 4,4 3,47

Sự điều tiết của mắt

Sự điều tiết của mắt rất quan trọng, nó làm cho mắt nhìn được rõ hơn kể

cả khi nhìn xa và khi nhìn gần [36], [53] Mặc dù có nhiều quan niệm khác nhau về cơ chế điều tiết nhưng người ta đều thừa nhận rằng: khi điều tiết có

sự co cơ thể mi làm giảm độ căng của dây zinn, do đó làm cho thể thủy tinh vồng lên và tăng công suất khúc xạ Theo Gullstrand, khi điều tiết bán kính cong của thể thủy tinh có thể giảm từ 10mm xuống 5,33mm, làm tăng công suất khúc xạ lên đến 33,0D nâng tổng công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D đến 70,57D [26], [28]

Các yếu tố ảnh hưởng đến điều tiết của mắt là sự đàn hồi của thể thủy tinh và sự co cơ thể mi Ở người già thể thủy tinh xơ hóa làm giảm sự đàn hồi của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũng khó làm thay đổi bán kính cong của thể thủy tinh vì vậy không làm tăng công suất khúc xạ, hoặc nếu cơ thể

mi bị liệt (như dùng thuốc liệt thể mi) thì dù thể thủy tinh còn khả năng đàn hồi cũng không tự thay đổi bán kính cong để nâng công suất khúc xạ được Điều đó chứng tỏ khi điều tiết phải có sự kết hợp hài hòa giữa thể thủy tinh và

cơ thể mi

1.2 Loạn thị

1.2.1 Khái niệm

Các bề mặt của giác mạc và thể thủy tinh là các mặt khúc xạ của mắt Mắt chính thị, cận thị, viễn thị có các mặt khúc xạ hình cầu Mặt khúc xạ hình cầu giống như một quả bóng tròn, tức là giống nhau ở các kinh tuyến trên bề mặt của nó

Trong loạn thị, các mặt khúc xạ của mắt không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến Các mặt khúc xạ của mắt loạn thị giống như bề mặt của một quả bóng bầu dục (hoặc một quả trứng) Một bề mặt như vậy được gọi là

bề mặt loạn thị [4], [13], [30]

Một hệ quang học loạn thị cho ảnh của một điểm không phải là một điểm, mà là hai đường thẳng gọi là tiêu tuyến Khoảng cách của hai tiêu tuyến xác định độ loạn thị Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có chiết quang cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có chiết quang thấp nhất Mỗi tiêu tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến gốc Về lí thuyết, không có mắt nào là không loạn thị, nhưng trên thực tế người ta gọi là loạn thị khi có rối loạn chức năng thị giác kiểu loạn thị mà bệnh nhân nhận thức được

1.2.2 Loạn thị do giác mạc

Đa số loạn thị là do giác mạc [4], [30] Giác mạc ở đây không phải là chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến có cùng một bán kính cong mà nó thay đổi tùy theo kinh tuyến Thực ra giác mạc bình thường cũng không phải hoàn toàn là một chỏm cầu Kinh tuyến ngang có bán kính cong là 7,8mm và kinh tuyến dọc là 7,7mm Như vậy là có một mức độ loạn thị giác mạc sinh lý Độ loạn thị này được bù trừ bởi mức độ loạn thị ngược của thể thủy tinh, nên có

sự cân bằng khúc xạ và mắt được chính thị hóa

- Người ta phân biệt 2 loại: loạn thị đều và loạn thị không đều

1.2.2.1 Loạn thị đều: Trong loạn thị đều, các kinh tuyến thay đổi dần dần từ

kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất

Phân loại loạn thị đều:

- Dựa theo tương quan giữa 2 kinh tuyến chính người ta chia ra:

+ Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc của giác mạc cong hơn kinh tuyến ngang Như vậy, tiêu tuyến trước nằm ngang và tiêu tuyến sau nằm dọc

Hình 1.3 Sơ đồ quang học của loạn thị thuận

+ Loạn thị ngược: Kinh tuyến ngang của giác mạc cong hơn kinh tuyến dọc Như vậy, tiêu tuyến trước nằm dọc và tiêu tuyến sau nằm ngang

Hình 1.4 Sơ đồ quang học của loạn thị ngƣợc

+ Loạn thị chéo: Khi 2 kinh tuyến chính của giác mạc không ở vị trí dọc

và ngang

- Dựa theo vị trí tiêu tuyến đối với võng mạc, người ta chia ra:

+ Loạn thị cận kép: Cả 2 tiêu tuyến đều ở trước võng mạc

+ Loạn thị viễn kép: Cả 2 tiêu tuyến đều ở sau võng mạc

+ Loạn thị hỗn hợp: Một tiêu tuyến ở trước võng mạc, một tiêu tuyến ở sau võng mạc

Hình 1.5 Các hình thái loạn thị

* Ở trạng thái động:

+ Loạn thị cận đơn, loạn thị cận kép không xảy ra điều tiết

+ Loạn thị viễn đơn, loạn thị viễn kép, loạn thị hỗn hợp có xảy ra điều tiết, làm thay đổi tính chất loạn thị

1.2.2.2 Loạn thị không đều:

Công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo quy luật nào

cả Thường do dị dạng giác mạc như giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc Loạn thị không đều rất khó chỉnh kính và không đạt thị lực bình thường

1.2.3 Loạn thị không do giác mạc

- Loạn thị do thể thủy tinh: Do lệch thể thủy tinh, hoặc hiếm gặp hơn là loạn thị do độ cong của thể thủy tinh hay chỉ số khúc xạ

- Loạn thị do võng mạc: Trong cận thị nặng, cực sau dãn lồi và lệch sang một bên

1.2.4 Sự điều tiết trong loạn thị

- Nếu có 1 tuyến viễn thị thì mắt sẽ điều tiết để thấy rõ một đường tiêu Như vậy trong 2 loại loạn thị (loạn thị cận kép và loạn thị cận đơn) điều tiết không làm cho nhìn rõ hơn nên không có điều tiết Trái lại, trong 3 loại loạn thị là loạn thị hỗn hợp, loạn thị viễn đơn, loạn thị viễn kép, mắt có điều tiết sao cho một đường tiêu thể hiện trên võng mạc Trong loạn thị, mắt bao giờ cũng điều tiết để nhìn cho rõ đường dọc

Trong loạn viễn đơn thuần, nếu là thuận tuy đường tiêu trước nằm ngang, võng mạc nhìn rõ nhưng mắt vẫn điều tiết để nhìn đường dọc cho rõ Nhưng cũng trong loạn viễn đơn thuần, nếu là ngược mắt sẽ không điều tiết vì đường dọc đã nằm trên võng mạc [4], [18], [26]

Trong trường hợp loạn viễn kép, nếu là thuận mắt sẽ cố gắng điều tiết tối

đa để đưa đường tiêu sau nằm trên võng mạc, còn là loạn thị ngược, sự điều tiết sẽ ít hơn, vì chỉ cần đưa đường tiêu trước về võng mạc

1.2.5 Nguyên nhân loạn thị

- Loạn thị có thể là do bẩm sinh (do sự phát triển bất thường của giác mạc), hay thứ phát sau chấn thương hoặc phẫu thuật , loạn thị giác mạc thường gặp hơn loạn thị do thể thủy tinh [4], [30]

- Do mặt trước giác mạc, khi các kinh tuyến không có cùng một bán kính cong, nó thay đổi tùy theo kinh tuyến Loạn thị sinh lý thường gặp ở trẻ em và

độ loạn thị dưới 0,5D Độ loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược của thể thủy tinh

- Do mặt sau giác mạc: Mặt sau giác mạc cũng có độ cong không đều nhau, thay đổi tùy theo người và độ tuổi Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao, càng ảnh hưởng đến thị lực và cần được điều chỉnh

- Loạn thị di truyền: Loạn thị thường cao trên 2D, người ta thấy ở hai người sinh đôi loạn thị rất giống nhau và thường di truyền theo kiểu lặn [30]

1.2.6 Triệu chứng lâm sàng của loạn thị

* Triệu chứng chủ quan

- Song thị : Hay gặp trong loạn thị ngược hay loạn thị mất điều chỉnh Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị một mắt [4],[30]

- Nhìn mờ: tầm nhìn bị mờ ở tất cả các khoảng cách, hình ảnh bị méo hoặc cong ở tất cả các kinh tuyến

- Chói mắt, quáng gà, nheo mắt

- Đau đầu, mỏi mắt, nhức mắt khi đọc sách và nhìn gần

- Ở bệnh nhân loạn thị nặng có thể có biến dạng hình ảnh [13],[30]

* Triệu chứng thực thể

- Soi đáy mắt đôi khi thấy gai thị bị biến dạng, trục của gai thị hướng theo trục của loạn thị

- Đo giác mạc kế: Giúp xác định được mức độ loạn thị cận hay viễn

- Soi bóng đồng tử: Cho biết mức độ loạn thị và xác định được loại loạn thị cận hay viễn nhưng khó đối với độ nhỏ và kết quả xác định trục có sự sai lệch

1.2.7 Tiến triển của loạn thị: Loạn thị tuy không tiến triển như cận thị, nhưng

cũng không phải hoàn toàn không thay đổi Ngoài những nguyên nhân bất thường thì về sinh lý sẽ tiến triển đến một loạn thị ngược nhẹ vào khoảng 50 tuổi, nhưng sự thay đổi này là nhỏ so với mức độ loạn thị đã có [4]

1.2.8 Một số phương pháp xác định loạn thị

* Phương pháp chủ quan

- Chẩn đoán loạn thị bằng mặt đồng hồ Parent

Dựa trên nguyên tắc: Mắt loạn thị đều nhìn vào mặt đồng hồ Parent sẽ thấy một đường nét hơn các đường khác đồng thời thấy một đường mờ nhất vuông góc với đường nét nhất Hai đường vuông góc với nhau đó tương ứng với 2 kinh tuyến chính của mắt Đường rõ nhất tương ứng với tiêu tuyến nằm sát võng mạc hơn Mặt đồng hồ loạn thị được dùng trong khi đo khúc xạ chủ quan để xác định công suất và trục của mắt loạn thị [4], [5], [13], [30]

Hình 1.6 : Mặt đồng hồ Parent

Kính trụ chéo Jackson cho phép chỉnh trục và công suất của kính trụ khi thử kính

Hình 1.8 Bóng đồng tử

Máy soi bóng đồng tử cho phép chiếu ánh sáng vào mắt bệnh nhân và quan sát ánh sáng phản xạ từ võng mạc của mắt bệnh nhân Sự di chuyển của bóng đồng tử có thể là cùng chiều (viễn thị), ngược chiều (cận thị) hoặc cắt kéo (loạn thị) hay trung hòa (chính thị)

- Khúc xạ kế tự động

Khúc xạ kế tự động sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân giảm được điều tiết, không bị chói lóa mắt nhưng bản thân máy cũng gây ra độ viễn thị sai lệch + 0,75D đến + 1,00D Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Anh trên

640 mắt, tỷ lệ loạn thị do máy gây ra là 90,82%, chênh lệch trục loạn thị trong

10 độ là 83,84% [1] Với người lớn, độ chênh lệch khúc xạ khi không liệt điều tiết là ± 1,00D so với khi đã liệt điều tiết Sự chênh lệch còn cao hơn ở trẻ

em Tuy nhiên khúc xạ kế tự động cho phép làm rất nhanh và tiện lợi, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác và số khúc xạ rõ ràng

1.2.9 Vấn đề nhược thị trong loạn thị

Nhược thị là tình trạng giảm thị lực ở một mắt hoặc hai mắt dưới 20/25 hoặc có sự khác biệt trên 2 dòng giữa hai mắt mặc dù đã chỉnh kính tối ưu và không tìm thấy một nguyên nhân thực thể nào [24], [32], [35], [40], [51], [52], [55], [57] Nhược thị là tình trạng khá phổ biến, theo Von Noorden G.K cho thấy tỷ lệ nhược thị chiếm 2,5% dân số [55], còn theo Stevens A và cộng

sự tỷ lệ này là 2 – 5% dân số, theo Paarks M.M là 2 – 4% [32] Nhược thị là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm thị lực ở trẻ em [55]

Tỷ lệ nhược thị trong tật khúc xạ là 30% [2]

Nhược thị trong loạn thị thường là do bất đồng khúc xạ vì một mắt không được sử dụng thường xuyên Ở bệnh nhân loạn thị, hai mắt chỉ cần lệch 1,00D là có khả năng gây nhược thị [4], [12], [20], [26], [28], [30] Mắt nhược thị có thị lực kém hơn ít nhất hai hàng trên bảng thị lực so với mắt không bị nhược thị và có thị lực dưới 20/25

Những trường hợp loạn thị nặng, dù không có sự bất đồng khúc xạ thì khả năng nhựơc thị ở hai mắt vẫn rất cao do giảm quá nhiều độ rõ nét của ảnh trên võng mạc [30] Theo Rouse M.W nguy cơ gây nhược thị ở mắt loạn thị là mắt có độ loạn thị trên 2,50D [51]

1.2.10 Điều chỉnh loạn thị:

Như ta đã biết, loạn thị gây khó khăn trong việc nhìn rõ chi tiết Nếu loạn thị nhẹ, ít ảnh hưởng đến thị lực có thể không cần điều chỉnh Nhưng đối với loạn thị đáng kể, việc điều chỉnh là cần thiết Loạn thị có thể

chỉnh bằng kính mắt hoặc phẫu thuật khúc xạ Tuy nhiên, đối với trẻ em, điều chỉnh loạn thị chủ yếu vẫn là đeo kính [12], [13], [29]

Để chỉnh kính cho mắt loạn thị cần phải dùng kính trụ Đây là một kính có công suất chỉ ở một phần của kính (kinh tuyến công suất) Ở hướng kinh tuyến vuông góc với kinh tuyến công suất là phần không có công suất gọi là trục của kính

Thực tế, bệnh nhân có thể bị tật khúc xạ với một phần cầu và một phần loạn thị, do đó kính chỉnh loạn thị là kính cầu - trụ Kính cầu trụ có một mặt cầu (thường là mặt trước) và một mặt trụ (thường là mặt sau) [13] Hiện nay, để chỉnh loạn thị người ta thường dùng kính trụ phân kì Khi chỉnh kính cho mắt loạn thị người ta dùng kính cầu trung hòa đường tiêu sau để chuyển các hình thái loạn thị sang loạn thị cận đơn, rồi dùng kính trụ phân kì để chỉnh loạn thị

+ Loạn thị cận đơn thuận: Tiêu tuyến trước nằm ngang, trước võng mạc, tiêu tuyến sau nằm dọc trên võng mạc Thị lực khá tốt, điều chỉnh bằng kính trụ phân kỳ trục ngang

+ Loạn thị cận đơn ngược: Tiêu tuyến dọc nằm trước võng mạc và nhìn mờ Điều chỉnh bằng kính trụ phân kì trục dọc

+ Loạn thị cận đơn chéo: Thị lực giảm nhiều, gây mỏi mắt Điều chỉnh bằng kính trụ phân kì trục chéo

+ Loạn thị cận kép (thuận, ngược hay chéo): Dùng kính cầu phân kì

để đưa tiêu tuyến sau về võng mạc, sau đó dùng kính trụ phân kì để chỉnh loạn thị

+ Loạn thị viễn đơn, kép (thuận, ngược, chéo): Dùng kính cầu hội tụ

để đưa đường tiêu sau về võng mạc, sau đó dùng trụ phân kì để chỉnh loạn thị đưa đường tiêu trước về võng mạc

1.3 Một số nghiên cứu về loạn thị

1.3.1 Nghiên cứu của nước ngoài:

* Kleinstein RN và cộng sự năm 2003 đã nghiên cứu 2523 trẻ em ở Mỹ cho kết quả gần 3 trong 10 (chiếm 28,4%) trẻ em độ tuổi từ 5 đến 17 có loạn thị [48]

* Nghiên cứu của Garcia và cộng sự ở Brazin năm 2005 cho kết quả 34% học sinh ở thành phố có loạn thị [43]

* Ở Bangladesh, năm 2002 Bourne RD và cộng sự đã nghiên cứu loạn thị trên người lớn thấy 32,4% số người trên 30 tuổi bị loạn thị [34]

* Nghiên cứu của Fotouhi A (2008): Fotouhi và cộng sự đã nghiên cứu

và phân tích loạn thị và đặc điểm của nó trên 5544 học sinh ở cấp độ tiểu học

và học sinh trung học, sử dụng lấy mẫu ngẫu nhiên từ 460 trường học ở Dezful, Iran, 39 trường đã được chọn, cyclogyl được sử dụng Kết quả: Tỷ lệ của loạn thị là 13,47%, không liên quan đến tuổi và giới Liên quan đến kiểu loạn thị có 45,75%, 48,14% và 6,09% của loạn thị tương ứng với loạn thị thuận, ngược và chéo Tỷ lệ cận loạn thị cũng cao hơn tỷ lệ viễn loạn thị Độ cầu trung bình kèm theo tương ứng với loạn thị thuận, ngược, chéo là 1,93D; 1,37D và 0,88D [41]

1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam:

* Nghiên cứu của Vũ Thị Bích Thủy (2003): Vũ Thị Bích Thủy với nghiên cứu “Đánh giá các phương pháp xác định khúc xạ và điều chỉnh kính ở tuổi học sinh” cho kết quả 45,61% bị loạn thị trong số trẻ em, học sinh bị tật khúc xạ Trong đó loạn thị thuận chiếm 97,09%, loạn thị ngược chiếm 1,05%, loạn thị chéo là 1,86% [26]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ em trong độ tuổi đi học từ 6 đến 15 tuổi đến khám khúc xạ và thử kính tại Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 8 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Trẻ em từ 6 đến 15 tuổi bị loạn thị ở các mức độ khác nhau có thể kèm cận thị hoặc viễn thị đến khám tại bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2011

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có loạn thị không đều

- Các bệnh mắt ảnh hưởng đến thị lực: Bệnh của giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính, đáy mắt, thị thần kinh, các bệnh bẩm sinh di truyền, rung giật nhãn cầu…

- Bệnh nhân lác và sau mổ lác, nhược thị do lác

- Các bệnh nhân phối hợp không tốt khi khám khúc xạ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm của loạn thị và các biến số theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

d

q p Z

- Trong đó:

n là cỡ mẫu tối thiểu, đơn vị là mắt

p là tỷ lệ bị loạn thị ở trẻ em, lấy p = 0,135 (tỷ lệ loạn thị

dựa trên nghiên cứu nước ngoài [41])

,

Theo công thức tính được n = 100 bệnh nhân

Chúng tôi nghiên cứu 226 bệnh nhân với 435 mắt

* Từ 11 đến 15 tuổi: Học sinh trung học

Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên theo các tiêu chuẩn chọn mẫu và theo trình tự thời gian đến khám trong thời gian nghiên cứu

2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.3.1 Phương tiện thăm khám

- Sinh hiển vi khám bệnh và dụng cụ soi đáy mắt

- Thuốc liệt điều tiết: Cyclogyl 1%, Atropin 0,5%

2.3.2 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu

- Sổ khám bệnh

- Bệnh án nghiên cứu

- Máy tính và phần mềm SPSS: Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0 + Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng thuật toán khi bình phương + Kiểm định sự khác biệt giữa 2 trung bình bằng thuật toán T – test + Kiểm định sự khác biệt giữa 3 trung bình dùng thuật toán Anova – test

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Các biến số nghiên cứu

Mục

Phân loai

Phương pháp

Đặc

điểm

chung

- Tương đương cầu Liên tục Theo công thức tính

tương đương cầu

Liên tục Theo bảng Snellen Đo

Mục

Phân loai

Phương pháp

- Thị lực và độ loạn thị Liên tục Theo bảng Snellen Đo, KĐ

- Thị lực và trục loạn thị Liên tục Theo bảng Snellen Đo,KĐ

1 Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ

2 Triệu chứng khi đến khám: Bệnh nhân có hiện tượng nhìn mờ không?

Có thấy nhức mắt, đau đầu khi đọc sách và khi nhìn gần không ? Có hiện tượng

chói hay nheo mắt không ? Có triệu chứng nào khác không (song thị, vẹo đầu, ) ?

3 Thời gian triệu chứng xuất hiện đến lúc khám: Dưới 3 tháng , từ 3 đến 6

tháng hay trên 6 tháng ?

4 Tiền sử gia đình: Bệnh nhân có bố hoặc mẹ có tật khúc xạ không ? Nếu

có thì thuộc loại nào (cận thị, viễn thị hay loạn thị)

5 Bệnh nhân đã được xác định tật khúc xạ chưa ?

6 Bệnh nhân đã điều trị nhược thị chưa ?

7 Bệnh nhân đã đeo kính chưa ? Loại nào ? (cận , viễn hay loạn ?)

8 Bệnh nhân có bệnh toàn thân không ?

4 Tra thuốc liệt điều tiết: Cyclogyl 1% hoặc Atropin 0,5%

- Khi dùng Cyclogyl 1%, tra 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 phút, tiến hành soi bóng đồng tử sau 30 phút kể từ khi tra thuốc lần thứ 3 (khi đồng tử đã giãn) Khi dùng Atropin 0,5% cho bệnh nhân thì hướng dẫn gia đình tra cho bệnh nhân ngày 1 đến 2 lần và hẹn soi bóng đồng tử sau 3 đến 5 ngày Bệnh nhân được giải thích về tác dụng phụ của Atropin và Cyclogyl

5 Đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động sau liệt điều tiết

6 Soi bóng đồng tử sau liệt điều tiết

- Soi bóng đồng tử khoảng cách 0,5m Bù trừ khoảng cách với kính cầu cộng 2,00D Luôn giữ khoảng cách này để kính bù khoảng cách đo đúng + Trung hòa trục đầu tiên với trục viễn nhiều hơn hoặc cận thị ít hơn

+ Trung hòa trục thứ hai với một kính trụ trừ Trục của kính sẽ trùng hướng với trục viễn thị hơn hay ít cận hơn

Bỏ kính bù trừ khoảng cách ta có kết quả soi bóng đồng tử

Ở nhóm bệnh nhân tuổi từ 11 đến 15 tiến hành soi bóng đồng tử cả trước

và sau liệt điều tiết

7 Khám mắt bằng sinh hiển vi và soi đáy mắt để phát hiện các tổn thương thực thể khác

8 Thử kính với kết quả khám khúc xạ bằng kính trụ trừ và kính cầu sau

3 ngày (khi dùng Cyclogyl 1%) hoặc 3 tuần (khi dùng Atropin 0,5%)

đến 300

+ Loạn thị chéo: Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất đều không ở vị trí dọc và ngang Kinh tuyến có khúc xạ lớn nhất và thấp nhất ở khoảng 300 đến 600

* Tương đương cầu

Tương đương cầu (SE) = độ cầu + ½ độ trụ.[13]

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Các thông tin được thu thập trung thực, chính xác

Bệnh nhân tự nguyện tham gia

Bệnh nhân, gia đình được giải thích về tình trạng khúc xạ của mình, tình trạng gặp phải khi tra thuốc liệt điều tiết, tình trạng nhược thị, kết quả chỉnh kính, Kết quả nghiên cứu phục vụ cho mục đích khoa học

50 50