Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá nguyên nhân và đặc điểm của nhược thị (NT) ở trẻ em đến khám tại Bệnh viện Mắt TW. Bài viết đánh giá thị lực và khúc xạ không liệt điều tiết hoặc có liệt điều tiết tùy theo từng trường hợp.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 NGUYÊN NHÂN VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHƯỢC THỊ Ở TRẺ EM KHÁM TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG Nguyễn Đức Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá nguyên nhân đặc điểm nhược thị (NT) trẻ em đến khám Bệnh viện Mắt TW Đối tượng phương pháp: đánh giá thị lực khúc xạ không liệt điều tiết có liệt điều tiết tùy theo trường hợp Tiêu chuẩn chẩn đốn: thị lực chỉnh kính tốt mắt < 20/30 chênh lệch thị lực hai mắt ≥ dòng NT coi bất đồng khúc xạ chênh lệch khúc xạ mắt > 1,0D), lác có lác biểu hiện, tật khúc xạ độ cao tật khúc xạ > 6,0D Kết quả: 125 bệnh nhân (BN) từ - 16 tuổi (trung bình 9,74 ± 2,76 tuổi), nam 58,4% nữ 41,6% 59,2% NT mắt, 40,8% NT mắt Số mắt viễn thị chiếm 47,2%, số mắt cận thị: 23,2% NT nhẹ trung bình chiếm đa số lứa tuổi - 11, NT nặng chiếm đa số lứa tuổi 12 - 16 44,8% số mắt có thị lực < 20/40 Nguyên nhân chủ yếu bất đồng khúc xạ (54,4%) lác (32%) Kết luận: NT chiếm 4,94% Tỷ lệ mắt có thị lực < 20/40 chiếm gần 50% Các nguyên nhân NT bất đồng khúc xạ hai mắt, lác tật khúc xạ độ cao Viễn thị gây NT nhiều so với cận thị NT nhẹ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhóm bất đồng khúc xạ, NT nặng chiếm tỷ lệ cao nhóm lác * Từ khóa: Nhược thị; Tật khúc xạ; Trẻ em Causes and Characteristics of Amblyopia in Childen Examined at National Institute of Ophthalmology Summary Objectives: To determine causes and characteristics of amblyopia in children examined at National Institute of Ophthalmology Subjects and methods: Assessement of vision and refraction with and without cycloplegia Criteria of amblyopia: the best vision corrected < 20/30 or difference of VA between eyes ≥ lines Amblyopia was classified as anisometropic if there was more than 1.0D between eyes; strabismic if there was manifest strabismus and high refractive error if refractive error was more than 6,0D Results: 125 patients, aged to 16 (average 9.74 ± 2.76), male accounted for 58.4% and female 41.6% Monocular amblyopia was 59.2% and binocular amblyopia was 40.8% Hypermetropic eyes accounted for 47.2% and myopic eyes 23.2% Moderate and mild amblyopia took up the majority in the age group of to 11 Severe amblyopia was seen frequently in the age group of 12 to 16 44.8% of eyes had vision < 20/40 The most common cause was anisometropia (54.4%), followed by strabismus (32%) Conclusions: Prevalence of amblyopia was 4.94% The rate of VA < 20/40 was nearly 50% Amblyopia was attributed to anisometropia, strabismus and high refractive errors Mild and moderate amblyopia was more common in anisometropic patients, severe amblyopia was more common in strabismic patients * Key words: Myopia; Refractive error; Children * Bệnh viện Mắt TW Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đức Anh (bsducanh@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/03/2017 Ngày báo đăng: 27/03/2017 222 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 T VN Nhược thị tình trạng giảm thị lực hai mắt mà khơng có ngun nhân thực thể NT phổ biến trẻ em, chẩn đoán NT thường bị bỏ sót bệnh khơng có biểu phát đo thị lực NT phát điều trị sớm có nhiều khả phục hồi [1] Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NT thay đổi từ 0,2 - 5,3%, có đặc điểm lâm sàng khác biệt, nguyên nhân NT mức độ NT [2, 4] Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đầy đủ vấn đề NT trẻ em, cần có thêm nghiên cứu để đánh giá tình trạng Nghiên cứu nhằm: Đánh giá đặc điểm lâm sàng NT BN trẻ em đến khám Bệnh viện Mắt TW ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN từ - 16 tuổi đến khám Bệnh viện Mắt TW năm (2012 - 2015) Loại trừ trường hợp giảm thị lực có nguyên nhân thực thể sụp mi, đục thể thủy tinh, bệnh võng mạc, BN không phối hợp tốt khám, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Chia BN thành nhóm tuổi: - tuổi, - tuổi, 10 - 11 tuổi, 12 - 13 tuổi 14 - 16 tuổi Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu bao gồm bước: khai thác tiền sử bệnh mắt; BN đeo kính để chỉnh tật khúc xạ, q trình đeo kính, đo khúc xạ khách quan khúc xạ kế tự động, đo thị lực xa bảng thị lực Snellen sử dụng máy chiếu với khoảng cách m, khám mắt đèn khe, khám vận nhãn cover test để phát mắt lác, soi đáy mắt nhằm phát tổn thương đáy mắt khám định thị Những BN nhỏ tuổi (< 10 tuổi) có biểu điều tiết bất thường nhỏ thuốc liệt điều tiết (atropin 0,5%) ngày liên tục, sau soi bóng đồng tử liệt điều tiết Tất BN chỉnh kính để đạt thị lực tốt * Tiêu chuẩn chẩn đốn NT: thị lực chỉnh kính tốt mắt < 20/30 chênh lệch thị lực mắt (với kính tốt nhất) ≥ dòng có yếu tố sinh NT (bất đồng khúc xạ mắt, lác mắt, tật khúc xạ độ cao), khơng có tổn thương thực thể đục thể thủy tinh bệnh dịch kính-võng mạc Chia NT thành mức độ: NT nhẹ: thị lực khoảng 20/30 - 20/60; NT trung bình: thị lực từ 20/80 - 20/160; NT nặng: thị lực ≤ 20/200 Nghiên cứu xét đến NT lệch tiêu (tật khúc xạ cầu), chúng tơi xác định tật khúc xạ theo độ cầu tương đương: cận thị độ cầu tương đương > -0,50D, viễn thị độ cầu tương đương > +0,50D, thị độ cầu tương đương khoảng ± 0,50D có thị lực khơng kính ≥ 20/25 Chia tật khúc xạ (cận thị viễn thị) thành mức độ: nhẹ từ 0,75 - 2,0D, trung bình: 2,25 - 5,00D, cao > 5,0D Xác định nguyên nhân NT theo tiêu chuẩn: NT bất đồng khúc xạ chênh lệch khúc xạ mắt > 1,0D, NT lác có lác (phát nghiệm pháp Hirsberg cover test), NT tật khúc xạ độ cao có tật khúc xạ mắt > 5,0D * Xử lý số liệu: phần mềm Medcalc 12.1, sử dụng test χ2 để so sánh mối liên quan bin nh lng 223 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 4-2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Trong số 2.530 BN đến khám, xác định 125 BN (4,94% BN) NT Các nghiên cứu giới có tỷ lệ NT khác đáng kể từ 0,73 - 4,8% [2], nguyên nhân tiêu chuẩn chẩn đoán khác Nghiên cứu Attebo [2] cho thấy lấy tiêu chuẩn thị lực ≤ 20/30, tỷ lệ NT 3,2%, lấy thị lực ≤ 20/40, tỷ lệ 2,9%, lấy tiêu chuẩn chênh lệch thị lực hai mắt ≥ dòng, tỷ lệ NT 2,6% Một số nghiên cứu khác nhận thấy lấy tiêu chuẩn thị lực giảm dòng, tỷ lệ cao với tiêu chuẩn thị lực giảm ≥ dòng Tỷ lệ NT nghiên cứu cao tỷ lệ tác giả khác, nghiên cứu khác tiến hành quần thể tập trung Nghiên cứu gồm BN đến khám Bệnh viện Mắt TW, sở nhãn khoa cao nước, số lớn đối tượng NT khám tuyến chỉnh kính khơng có kết - Về giới tính, 125 BN, 73 BN nam (58,4%) 52 nữ (41,6%), khác biệt tỷ lệ nam nữ khơng có ý nghĩa thống kê Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NT cao nam [3, 7] - Về tuổi, đối tượng nghiên cứu độ tuổi từ - 16 (trung bình 9,74 ± 2,76), tất có tật khúc xạ mắt mắt Điều tương tự số nghiên cứu [5, 6] Theo chúng tơi, NT nhẹ trung bình gặp nhiều lứa tuổi nhỏ, BN thường phát điều trị sớm Ở độ tuổi lớn hơn, tỷ lệ NT nặng nhiều hơn, phát muộn phát sớm điều trị không kết quả, BN tuổi lớn NT nặng Về mắt NT: NT mắt: 74 BN (59,2%), NT mắt: 51 BN (40,8%) Trong số NT mắt, 49 BN (66,2%) NT mắt phải 25 BN (33,8%) NT mắt trái, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết tương tự nghiên cứu số tác giả khác [6, 7, 9] Số mắt viễn thị nghiên cứu chiếm tỷ lệ 47,2%, số mắt cận thị chiếm 23,2% Một số nghiên cứu khác cho kết luận tương tự: cận thị gây NT viễn thị mắt viễn thị thường gây NT chênh lệch hai mắt > 2D, mắt cận gây NT chênh lệch mắt > 1D [3] Biểu đồ 1: Phân bố tật khúc xạ mắt 224 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 Về tật khúc xạ mắt: 74 mắt thị (29,6%), 118 mắt viễn thị (47,2%) 58 mắt cận thị (23,2%) Sự khác biệt số mắt viễn thị so với số mắt cận thị có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đặc điểm NT Bảng 1: Thị lực mắt nghiên cứu Thị lực 20/200 20/160 đến 20/100 20/80 đến 20/50 20/40 đến 20/25 > 20/25 Tổng n, (%) 27 (10,8%) 40 (16%) 45 (18%) 77 (30,8%) 61 (24,4%) 250 Như vậy, 44,8% mắt có thị lực < 20/40 Kết cho thấy điều kiện nay, trẻ em thường khám mắt sớm, có gần 50% số mắt NT bị thị lực thấp Do vậy, việc phát điều trị NT cần phải sớm hiệu để phục hồi thị lực cho BN NT Biểu đồ 2: Độ NT theo tuổi Ở lứa tuổi - 11, tỷ lệ NT nhẹ trung bình chiếm đa số Ngược lại, lứa tuổi từ 12 - 16, NT nặng chiếm đa số Nguyên nhân NT Về nguyên nhân NT, bất đồng khúc xạ chiếm tỷ lệ cao (68 BN = 54,4%), sau đến NT lác (30 BN = 32%), số này, 24 BN lác BN lác Thấp NT tật khúc xạ độ cao không chỉnh hình (17 BN = 13,6%) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong nhóm NT nặng, nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao lác (13,6%), sau đến tật khúc xạ độ cao (8%), nhóm NT trung bình nhẹ, ngun nhân thường gặp bất đồng khúc xạ (tỷ lệ tương ứng 20% 29,6%) Bảng 2: Độ NT theo nguyên nhân NT Nặng Trung bình Bất đồng khúc xạ (n, %) Lác (n, %) Tật khúc xạ cao (n, %) Tổng số (n, %) (4,8) 17 (13,6) 10 (8,0) 33 (26,4) 37 (29,6) 14 (11,2) (4,8) 57 (45,6) Nhẹ 25 (20,0) (7,2) (0,8) 35 (28,0) Tổng số 68 (54,4) 40 (32,0) 17 (13,6) 125 (100) 225 T¹p chí y - dợc học quân số 4-2017 Bỏo cáo tác giả khác đưa kết bất đồng khúc xạ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao so với lác [4, 7] Theo chúng tôi, khác biệt lác mắt thường biểu rõ ràng nên BN phát sớm, chẩn đốn điều trị kịp thời Vì vậy, tỷ lệ NT lác thấp bất đồng khúc xạ Đối với tật khúc xạ độ cao, tỷ lệ thấp trường hợp có thị lực nên phát từ nhỏ Mặt khác, số BN có tật khúc xạ độ cao so với bất đồng khúc xạ lác Trong đó, nhóm bất đồng khúc xạ, mắt thị tật khúc xạ mức độ nhẹ nên không phát sớm Do đó, vấn đề đáng lưu ý nhà trường gia đình Trẻ em cần khám mắt đo thị lực sớm để phát NT, nhờ việc điều trị hiệu Theo Sjưstrand, nên khám thị lực sau tuổi, trẻ nhỏ có khúc xạ thay đổi nhanh, khám trước tuổi, bỏ sót nguy NT bất đồng khúc xạ bỏ sót lác lác xảy muộn [9] Điều cho thấy cần ý phát điều trị lác để đề phòng NT nặng phát triển, đồng thời cần điều chỉnh kính tốt trường hợp bất đồng khúc xạ mắt, nguyên nhân thường gặp NT KẾT LUẬN Tỷ lệ NT phát nghiên cứu 4,94% Tỷ lệ mắt có thị lực < 20/40 chiếm gần 50% Các nguyên nhân NT bất đồng khúc xạ hai mắt, 226 lác tật khúc xạ độ cao Trong NT tật khúc xạ, viễn thị gây NT nhiều so với cận thị NT nhẹ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhóm bất đồng khúc xạ, NT nặng gặp nhiều nhóm có lác tật khúc xạ độ cao Cần phát điều trị sớm nguyên nhân gây NT để phục hồi thị lực BN NT TÀI LIỆU THAM KHẢO Von Noorden G.K Binocular vision and ocular motility St Lous: Mosby 1996 Attebo K et al Prevalence and causes of amblyopia in an adult population Ophthalmology 1998, 105, pp.154-159 Wu C, Hunter D.G Amblyopia: diagnostic and therapeutic options Am J Ophthalmol 2006, 141, pp.175-184 Cotter S.A, Edwars A.R, Wallace D.K et al Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction Ophthalmology 2006, 113, pp.895-903 Klimek D.L, Cruz O.A, Scott W.E et al Isoametropic amblyopia due to high hyperopia in children J AAPOS 2004, 8, pp.310-313 Kutschke P.J, Scott W.E, Keech R.V Anisometropic amblyopia Ophthalmology 1991, 98, pp.258-263 7.Nilsson J, Baumann M, Sjöstrand J Strabismus might be a risk factor for amblyopia recurrence J AAPOS 2007, 11, pp.240-242 Rahi J, Logan S, Timms C et al Risk, causes and outcomes of visual impairment after loss of vision in the non-amblyopic eye: a population-based study Lancet 2002, 360, pp.597-602 Sjöstrand J, Abrahamsson M Risk factors in amblyopia Eye 1990, 4, pp.787-793 ... cầu tương ương: cận thị độ cầu tương ương > -0,50D, viễn thị độ cầu tương ương > +0,50D, thị độ cầu tương ương khoảng ± 0,50D có thị lực khơng kính ≥ 20/25 Chia tật khúc xạ (cận thị viễn thị) ... cứu nhằm: Đánh giá đặc điểm lâm sàng NT BN trẻ em đến khám Bệnh viện Mắt TW ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN từ - 16 tuổi đến khám Bệnh viện Mắt TW năm (2012 - 2015)... 9] Số mắt viễn thị nghiên cứu chiếm tỷ lệ 47,2%, số mắt cận thị chiếm 23,2% Một số nghiên cứu khác cho kết luận tương tự: cận thị gây NT viễn thị mắt viễn thị thường gây NT chênh lệch hai mắt >