CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1.1.Đặc điểm của bệnh nhõn
• Về phõn bố bệnh nhõn theo giới và tuổi.
Trong tổng số 3210 hồ sơ được nghiờn cứu cú 1756 bệnh nhõn nam chiếm 54.7% và 1454 bệnh nhõn nữ chiếm 45.3%. Ở cỏc nghiờn cứu khỏc cũng cho
thấy tỷ lệ viờm loột giỏc mạc ở bệnh nhõn nam cao hơn ở bệnh nhõn nữ, như nghiờn cứu của tỏc giả Phạm Ngọc Đụng trong 2 năm (2004 – 2005) với tỷ lệ nam, nữ tương ứng 54.1% và 45.9% [4]. Trần Thị Chu Quý và cộng sự (2001) trong số 330 bệnh nhõn viờm loột giỏc mạc thấy tỷ lệ bệnh nhõn nam là 57.6% và nữ là 42.4% [22].
Ở nhúm dưới 60 tuổi, tỷ lệ số bệnh nhõn nam luụn cao hơn số bệnh nhõn nữ, trong khi đú ở nhúm tuổi trờn 60, tỷ lệ bệnh nhõn nữ (51.8%) cao hơn bệnh nhõn nam (48.2%), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.001. Cú thể do đặc thự cụng việc lao động trong nụng nghiệp, tuổi thọ của nữ giới cao hơn, làm cho tỷ lệ mắc bệnh ở nữ trong độ tuổi trờn 60 cao hơn nam giới. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, phần lớn số bệnh nhõn trong độ tuổi lao động 21 – 60 chiếm 67.8%, độ tuổi hay gặp cỏc sang chấn tại mắt trong sinh hoạt cũng như trong lao động và khi bị bệnh sẽ ảnh hưởng lớn đến cuộc sống sinh hoạt của bệnh nhõn cũng như gia đỡnh họ.
Bệnh nhõn trẻ nhất là 1 tuổi và già nhất là 94 tuổi. Như vậy, VLGM cú thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào từ trẻ nhỏ (thường bị sang chấn trong sinh hoạt) đến những người lớn tuổi, những người chịu nhiều di chứng của bệnh mắt hột trong quỏ khứ như: quặm, lụng siờu..., đồng thời ở những người nhiều tuổi cũn cú nhiều nguy cơ hơn do trương lực cơ giảm gõy lật mi, sệ mi dẫn đến hở mi.
• Nguyờn nhõn gõy bệnh
Trong nghiờn cứu, số bệnh nhõn VLGM do nấm chiếm nhiều nhất với 50.8% trong tổng số 3210 bệnh nhõn, tỷ lệ theo cỏc năm dao động từ 44.2% đến 58.58%.
Theo y văn thế giới, nguyờn nhõn VLGM chủ yếu do vi khuẩn. Tỷ lệ mới mắc của VLGM do nấm là 6 – 20%, thấp hơn nhiều so với VLGM do vi khuẩn
[36]. Dự vậy, gần đõy cỏc tỏc giả nhận thấy tỷ lệ VLGM do nấm ngày càng tăng. Trong một bỏo cỏo ở Nam Ấn độ, VLGM do nấm chiếm 44% tổng số những trường hợp VLGM, ở Nepan là 17%, Banglades là 36%, Ghana là 37.6%, ở Nam Florida là 35% [71], [103].
Theo một nghiờn cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương, chỉ trong 10 thỏng năm 1996 đó gặp 159 trường hợp VLGM do nấm trong số 420 trường hợp VLGM chiếm tỷ lệ 37.9%, [1].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ VLGM do nấm luụn đứng hàng đầu trong tất cả cỏc năm và cú xu hướng ngày càng tăng, điều đú cú thể do việc sử dụng khỏng sinh khụng hợp lý, một số nhõn viờn y tế cũng như phần lớn người dõn tự điều trị bằng cỏc thuốc bao võy khi chưa xỏc định được nguyờn nhõn gõy bệnh bằng xột nghiệm vi sinh, đặc biệt việc sử dụng corticoid tại chỗ một cỏch tựy tiện càng làm cho tỷ lệ và mức độ bệnh nghiờm trọng hơn. Cũng cú thể VLGM do nấm khú điều trị hơn nờn những trường hợp VLGM do vi khuẩn đó được điều trị khỏi ở tuyến trước, chỉ những trường hợp nặng mới được chuyển đến Bệnh viện Mắt Trung ương.
Như vậy tỷ lệ VLGM do nấm khỏc nhau tựy từng nơi, tuy nhiờn chiếm một phần khụng nhỏ trong số nguyờn nhõn gõy VLGM.
Tỷ lệ VLGM do vi khuẩn đứng hàng thứ hai sau nấm với 30.6%, dao động từ 26.72% (năm 2007) đến 36.53% (năm 1998) và cú xu hướng giảm dần ở những năm gần đõy, trong đú trực khuẩn mủ xanh vẫn chiếm nhiều nhất 34.63% trong số những ca nuụi cấy cú vi khuẩn mọc. Thực tế số lượng VLGM do vi khuẩn khụng giảm nhiều nhưng VLGM do nấm tăng làm thay đổi tỷ lệ.
Trong biểu đồ 3.1.2 cho thấy tỷ lệ VLGM do virus cũng cú xu hướng giảm trong những năm gần đõy.
Với nhúm nguyờn nhõn do ACM, từ ca đầu tiờn được chẩn đoỏn vào năm 1994 [2] đến nay số ca được phỏt hiện ngày một tăng và nhiều nhất năm 2005 với 9 ca chiếm 2.5% trong tổng số VLGM do cỏc nguyờn nhõn. Trước đõy cú thể đó cú những ca bị VLGM do ACM nhưng đó bị bỏ sút, chẩn đoỏn nhầm hoặc khụng xỏc định được nguyờn nhõn do đặc điểm lõm sàng dễ gõy nhầm lẫn và nguyờn nhõn này chưa được quan tõm đỳng mức.
• Về thời gian bị bệnh trước khi vào viện
Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, số bệnh nhõn vào viện sau khi bị bệnh từ 16 đến 30 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (39.7%). Số bệnh nhõn đến viện trong vũng một tuần kể từ khi bắt đầu bị bệnh chỉ cú 402 trường hợp chiếm 12.5%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ P < 0.001.
Phần lớn bệnh nhõn thường đến viện muộn, trước đú hầu hết đó tự điều trị, điều trị ở y tế tư nhõn hoặc điều trị ở cỏc cơ sở y tế tuyến trước khụng khỏi hoặc bệnh nặng lờn mới chuyển viện và đõy cũng là yếu tố làm cho mức độ bệnh càng thờm nặng nề, khú khăn cho điều trị.
• Tỷ lệ mắc bệnh ở từng mắt.
Tỷ lệ mắc bệnh ở mắt phải và mắt trỏi gần như nhau. Cú 27 trường hợp bị bệnh ở cả hai mắt chiếm 0.84%, trong số đú cú 11 trường hợp gặp ở nhúm nguyờn nhõn do virus và 9 trường hợp loột Mooren. Chỉ cú 5 bệnh nhõn VLGM do vi khuẩn bị bệnh ở 2 mắt và 2 bệnh nhõn bị VLGM do nấm bị bệnh ở 2 mắt. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.001.
Như vậy trong cỏc nhúm nguyờn nhõn, bệnh phần lớn bị ở một mắt với tỷ lệ tương đương nhau, tỷ lệ bị bệnh ở hai mắt khụng nhiều, chủ yếu gặp trong nhúm nguyờn nhõn do virus và nhúm loột Mooren là hai nhúm bệnh cú cơ chế liờn
quan đến yếu tố toàn thõn, trong khi đú cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc là do tỏc nhõn từ bờn ngoài gõy nờn.
• Tiền sử viờm loột tại mắt
Ở tất cả cỏc nhúm nguyờn nhõn gõy VLGM, nhúm do virus cú tỷ lệ tỏi phỏt cao nhất ở tất cả cỏc lần: 1 – 2 lần cú 201 trường hợp, lần 3 trở lờn cú 84 trường hợp, như vậy tổng số cú 286 trường hợp tỏi phỏt từ 1 lần trở lờn chiếm 56.97% trong số 502 trường hợp viờm loột do virus, sở dĩ VLGM do virus hay tỏi phỏt là vỡ hiện nay chưa cú thuốc điều trị đặc hiệu đối với virus. VLGM do virus được điều trị khỏi, khụng cú nghĩa là đó loại trừ được tỏc nhõn gõy bệnh, mà virus chỉ tạm ngừng hoạt động và khu trỳ ở hạch thần kinh, khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ tỏi hoạt và gõy bệnh trở lại. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi trường hợp tỏi phỏt nhiều nhất là 7 lần. Tuy nhiờn trong cỏc lần tỏi phỏt ghi nhận được trong hồ sơ hồi cứu cú thể khụng hẳn là tỏi phỏt thực sự mà chỉ là những đợt thuyờn giảm trong một liệu trỡnh điều trị sau đú bệnh lại vượng lờn do sự khụng tuõn thủ điều trị của bệnh nhõn hoặc do tiến triển của bệnh mà tổn thương giỏc mạc chưa khỏi hẳn thực sự.
Mặc dự tỷ lệ tỏi phỏt ở cỏc nhúm nguyờn nhõn khụng phải do virus thấp hơn, nhưng ở tất cả cỏc nhúm đều cú tỏi phỏt. Điều đú cho thấy rằng, một khi giỏc mạc đó bị tổn thương, cho dự cú được điều trị phục hồi thỡ nguy cơ tỏi phỏt vẫn cú thể xảy ra do cấu trỳc giải phẫu của giỏc mạc đó bị biến đổi ớt nhiều làm cho khả năng bảo vệ của lớp biểu mụ khụng cũn được bền vững như ban đầu, hơn nữa, trờn một mắt đó cú nguy cơ gõy tổn thương giỏc mạc (mộng, quặm, lụng siờu, hở mi...) tạo điều kiện cho một VLGM thỡ sau khi đó được điều trị, nếu yếu tố nguy cơ chưa được loại bỏ triệt để thỡ khả năng tỏi phỏt là hoàn toàn cú thể.
• Về yếu tố nguy cơ
Trong 3210 hồ sơ của bệnh nhõn VLGM được nghiờn cứu chỳng tụi thấy cú 1436 trường hợp cú yếu tố nguy cơ, trong đú cú trường hợp chỉ cú một yếu tố nguy cơ nhưng cú trường hợp cú nhiều hơn một yếu tố nguy cơ. Phần lớn trong số đú là chấn thương chiếm 53.7%, tiếp đến là bệnh nhõn cú dựng cỏc chế phẩm chứa thành phần corticoid trước khi vào viện chiếm 15.11%.
Nghiờn cứu của Nguyễn Thị Bỡnh Minh (2004) ghi nhận: trong số 84 bệnh nhõn VLGM, yếu tố nguy cơ là chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất 38% [15].
Lisa Keay và cộng sự (2006) bỏo cỏo trong số 291 bệnh nhõn VLGM thỡ yếu tố nguy cơ là chấn thương cũng cao nhất chiếm 36.4% [72].
Chấn thương giỏc mạc vẫn là yếu tố nguy cơ hàng đầu gõy VLGM, chấn thương làm mất đi sự toàn vẹn của biểu mụ giỏc mạc tạo đường vào cho vi sinh vật gõy bệnh.
Trong số 771 trường hợp cú yếu tố nguy cơ là chấn thương thỡ tỏc nhõn thực vật gõy chấn thương gặp nhiều nhất chiếm 37.87%. Kết quả nghiờn cứu của Hoàng Năng Trọng (2002) trong tổng số 112 tỏc nhõn gõy chấn thương giỏc mạc, tỏc nhõn cú nguồn gốc thực vật thường gặp nhất chiếm 75.9% ( cỏc tỏc nhõn bao gồm: hạt thúc, là lỳa, cành cõy, rơm rạ, que lạt tre...) [27]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ở nhúm nguyờn nhõn VLGM do nấm cú yếu tố nguy cơ là chấn thương gặp nhiều nhất là 63.04%, cựng với tỏc nhõn là vi khuẩn, khi lớp bảo vệ giỏc mạc là biểu mụ bị tổn hại do sang chấn, nấm cũng xõm nhập, phỏt triển và gõy bệnh, tuy nhiờn cú lẽ nấm dễ dàng phỏt triển hơn khi cú tổn thương biểu mụ giỏc mạc, điều này càng thuận lợi hơn khi người bệnh lại dựng khỏng sinh khụng đỳng chỉ định hoặc dựng cỏc chế phẩm cú corticoid tại mắt làm mất mụi trường cạnh tranh, tạo điều kiện cho nấm phỏt triển.
Chỉ cú một trường hợp VLGM ở người mang kớnh tiếp xỳc, khỏc hẳn với nghiờn cứu khỏc trờn thế giới như của Lisa Keay và cộng sự (2006) ở Sedney Australia, mang kớnh tiếp xỳc là yếu tố nguy cơ đứng hàng thứ hai sau chấn thương với 33.7% [72], cú lẽ do số người sử dụng kớnh tiếp xỳc ở Việt nam chưa thụng dụng như ở cỏc nước phỏt triển, kớnh tiếp xỳc chỉ mới được sử dụng ở thành thị, nờn những người dựng là những người cú trỡnh độ, cú ý thức tuõn thủ hướng dẫn sử dụng, bảo quản và vệ sinh kớnh. Đồng thời nguồn nước sinh hoạt của nước ta (kể cả cỏc thành phố lớn) cũng chưa đủ sạch để uống nờn họ khụng dỏm dựng nguồn nước mỏy để rửa kớnh.
Đõy cú thể là lý do chớnh làm cho tỷ lệ gặp bệnh nhõn VLGM trờn người mang kớnh tiếp xỳc ở nước ta rất thấp. Hiện nay tỷ lệ dựng kớnh tiếp xỳc trong thực tế khụng nhiều, tuy nhiờn số lượng người mang kớnh tiếp xỳc cú thể sẽ tăng, do đú việc mang kớnh tiếp xỳc rất cú thể làm tăng tỷ lệ VLGM nếu điều đú trở nờn phổ biến hơn. Vỡ vậy, ngay từ bõy giờ, để đề phũng VLGM, cần cú sự tuyờn truyền, khuyến cỏo cho mọi người về nguy cơ VLGM khi sử dụng kớnh tiếp xỳc.
4.1.2. Triệu chứng lõm sàng
• Thị lực khi vào viện
Nghiờn cứu của Vũ Thị Tuệ Khanh và cộng sự (2006) trong số 640 mắt bị VLGM do nấm thỡ 577 mắt cú thị lực lỳc vào viện dưới ĐNT 3m chiếm 90.1% [11], chỉ cú 362 mắt cú thị lực trờn ĐNT 3m chiếm 11.26%. Trong một nghiờn cứu khỏc của Trần vũ Thơ (2005) thị lực khi vào viện của 45 mắt bị VLGM do amip thỡ cú 92% số mắt cú thị lực dưới ĐNT 3m [25].
Tổng số 3237 mắt VLGM trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3213 mắt cú ghi nhận thị lực khi vào viện trong đú cú 2851 mắt cú thị lực dưới ĐNT 3m chiếm 88.73%.
Như vậy khi vào viện, thị lực của bệnh nhõn phần lớn dưới ĐNT 3m, mức được coi là mự lũa (theo tổ chức y tế thế giới), cú lẽ do người bệnh đến viện quỏ muộn sau khi đó tự điều trị nhưng dựng thuốc khụng đỳng hoặc điều trị ở tuyến trước khụng đỡ, bệnh diễn biến xấu đi mới đến khỏm, khi tổ chức của giỏc mạc đó bị hủy hoại nhiều.
• Hỡnh thỏi tổn thương
Hỡnh thỏi viờm loột chiếm 95.8% với 3101 mắt trong khi cỏc hỡnh thỏi khỏc ớt hơn nhiều: viờm nhu mụ gặp ở 52 mắt chiếm 1.61%, và ỏp xe giỏc mạc đơn thuần cú 84 mắt chiếm 2.59%.
Trong 84 mắt cú hỡnh thỏi ỏp xe giỏc mạc đơn thuần thỡ phần lớn gặp trong nhúm nguyờn nhõn do nấm với 53 mắt chiếm 63.09%, cũn nhúm do ACM khụng cú mắt nào.(Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.001). Nhúm VLGM do nấm cú yếu tố nguy cơ là chấn thương gặp nhiều nhất, điều đú cú thể cho thấy, tổn thương giỏc mạc do nấm đơn thuần thường tiến triển chậm và cú tớnh chất xuyờn sõu, sau khi giỏc mạc bị tổn thương, tỏc nhõn gõy bệnh là nấm xõm nhập và gõy tổn hại giỏc mạc, lớp biểu mụ giỏc mạc cú thể được hàn gắn trở lại trong khi đú nấm vẫn tiếp tục tồn tại và ăn sõu vào trong nhu mụ gõy nờn tổn thương là những ỏp xe giỏc mạc. Cũng cú thể ỏp xe giỏc mạc do nấm nội sinh, xuất hiện tự nhiờn mà khụng cú yếu tố nguy cơ.
Hỡnh thỏi viờm nhu mụ giỏc mạc chủ yếu gặp trong nhúm nguyờn nhõn do virus cú 40 trong 52 mắt chiếm 76.9%, thể hiện phản ứng viờm của giỏc mạc với tỏc nhõn là virus mà khụng cú tỡnh trạng hủy hoại tổ chức như cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc.
Tổn thương giỏc mạc phần lớn là viờm loột làm tiờu mụ, ảnh hưởng lớn đến sự toàn vẹn về mặt giải phẫu của giỏc mạc, do đú dự điều trị tốt, bảo tồn được
nhón cầu cũng gõy đe dọa đến thị lực của bệnh nhõn và đú là lý do làm cho mức độ trầm trọng của bệnh tăng lờn.
• Kớch thước tổn thương
VLGM do cỏc nhúm nguyờn nhõn là vi sinh vật cú kớch thước tổn thương rộng trờn 6mm chiếm 24.76%, trong khi tổn thương cú kớch thước nhỏ < 3mm chỉ cú 11.46%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.001.
Qua đú thấy rằng phần lớn bệnh nhõn thường đến viện trong tỡnh trạng tổn thương giỏc mạc đó lan rộng, cú trường hợp tổn thương toàn bộ bề mặt giỏc mạc thể hiện mức độ tổn hại tổ chức của giỏc mạc trầm trọng. Kớch thước tổn thương giỏc mạc rộng cú thể do bệnh nhõn đến viện quỏ muộn, đặc biệt nếu tỏc nhõn là trực khuẩn mủ xanh thỡ quỏ trỡnh tiờu hủy tổ chức diễn ra rất nhanh do vi khuẩn này tiết ra enzym collagenase hoặc trước đú bệnh nhõn đó sử dụng cỏc chế phẩm cú corticoid làm cho quỏ trỡnh viờm loột giỏc mạc càng thờm nặng nề hơn.
• Độ sõu tổn thương
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tỷ lệ thủng giỏc mạc chiếm 30.5%, nhúm nguyờn nhõn do vi khuẩn gặp cao nhất chiếm 36.5% và nhúm nguyờn nhõn do ACM gặp thấp nhất chiếm 4.5%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.0001. Kết quả của chỳng tụi tương đương kết quả nghiờn cứu của Phạm Ngọc Đụng (2007) tỷ lệ thủng giỏc mạc cú 34.2% và 65.8% khụng thủng giỏc mạc [4].
Tổn thương viờm loột gõy thủng giỏc mạc gặp ở tất cả cỏc nhúm nguyờn nhõn, trong đú nguyờn nhõn là vi khuẩn cú tỷ lệ thủng giỏc mạc nhiều nhất 36.6%. Cú thể là do vi khuẩn với độc tố mạnh hơn, hủy hoại tổ chức của giỏc mạc nhanh hơn, đặc biệt nếu nguyờn nhõn là trực khuẩn mủ xanh làm cho tỷ lệ thủng giỏc mạc cao hơn.
Với nhúm nguyờn nhõn gõy viờm loột giỏc mạc do ACM chỉ cú 4.5% số mắt bị thủng giỏc mạc, tổn thương giỏc mạc do ACM thường chỉ ở nụng trờn bề mặt của giỏc mạc, hiếm khi thấy bệnh tiến triển sõu, xõm lấn vào nội mụ gõy nờn viờm nội nhón, mặc dự việc chẩn đoỏn sớm được nguyờn nhõn trờn lõm sàng khụng phải dễ, do tổn thương gõy nờn bởi ACM khụng điển hỡnh, dẫn đến nhầm lẫn cho chẩn đoỏn trong thời kỳ đầu của bệnh. Do đú, trờn lõm sàng trước một