CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1.4. Triệu chứng cận lõm sàng
• Kết quả soi tươi, soi trực tiếp
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2765 trường hợp được làm xột nghiệm soi tươi và soi trực tiếp, trong đú trường hợp được làm xột nghiệm ớt nhất là 1 lần và nhiều nhất là 8 lần. Trường hợp được làm xột nghiệm soi tươi nhiều lần nhất là ca VLGM do ACM năm 2005, trong đú 6 lần cú kết quả ACM dương tớnh và hai lần cú cầu khuẩn Gram + phối hợp với trực khuẩn Gram ( - ).
Theo kết quả soi tươi, tỷ lệ tỡm thấy nấm gặp nhiều nhất với 1453 mẫu chiếm 52.55%, trong kết quả soi trực tiếp gặp vi khuẩn Gram ( + ) nhiều nhất 57.79%.
Cú nhiều mẫu xột nghiệm tỡm thấy từ 2 loại vi khuẩn trở lờn chứ khụng đơn thuần chỉ cú một loại vi khuẩn.
Do đú trờn lõm sàng, trước một bệnh nhõn VLGM mà cỏc dấu hiệu tổn thương khụng điển hỡnh, trong khi chưa cú hoặc khụng cú điều kiện làm cỏc xột nghiệm vi sinh giỳp chẩn đoỏn xỏc định, trong điều trị nờn chọn khỏng sinh phổ rộng hoặc những thuốc thiờn về tỏc dụng trờn nhúm vi khuẩn Gram ( + ).
• Kết quả nuụi cấy
Trong 2135 trường hợp được nuụi cấy phõn lập tỏc nhõn gõy bệnh, trong đú cú 949 trường hợp thấy tỏc nhõn gõy bệnh mọc trờn mụi trường nuụi cấy chiếm 44.45%.
Nhúm nguyờn nhõn do vi khuẩn cú 250 trường hợp cho kết quả dương tớnh, trong đú phần lớn là trực khuẩn mủ xanh với 71 trường hợp chiếm 34.63%, sau đú là Epidermidis với 40 trường hợp chiếm 19.51%, cũn lại là cỏc vi khuẩn khỏc. Trong một số nghiờn cứu trước đõy ở Việt nam, tỷ lệ VLGM do trực khuẩn mủ xanh dao động từ 23 – 64.3% [5], [22], [27].
Ở Floria miền nam nước Mỹ cỏc tỏc giả nghiờn cứu trờn 663 trường hợp loột giỏc mạc được nuụi cấy cú vi khuẩn mọc thỡ 238 trường hợp là trực khuẩn mủ xanh chiếm 31%, trong khi đú tỷ lệ ở Miami (1963 – 1969) là 49% [99].
Qua đú thấy rằng trực khuẩn mủ xanh gõy VLGM rất thường gặp, đõy là tỏc nhõn gõy tổn thương nặng nề vỡ tiến triển nhanh, hủy hoại tổ chức mạnh, gõy thủng giỏc mạc trong thời gian ngắn, nếu khụng được điều trị kịp thời. Vỡ vậy trờn thực tế khi gặp VLGM, nếu nghĩ đến nguyờn nhõn là trực khuẩn mủ xanh, mặc dự chưa cú kết quả nuụi cõy vi sinh vật cũng phải điều trị tớch cực mới cú thể khống chế, giới hạn được tổn thương giỏc mạc nhằm bảo tồn nhón cầu.
Trong 2135 trường hợp được nuụi cấy, kết quả cú nấm mọc là 742 trường hợp chiếm 34.75%, trong đú cú 318 trường hợp là nấm Fusarium gặp nhiều nhất chiếm 42.86%, tiếp đến là số ca nấm sợi khụng định danh được cú 210 trường hợp chiếm 28.3%, nấm Aspergillus cú 146 trường hợp chiếm 19.68% cũn lại là cỏc loại nấm khỏc: Penicilium, Curvularia, Cylindrocarpon...
Nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc cũng gặp chủ yếu nấm Fusarium 43.3%, và Aspergillus 17.9% [16], [18]
Tựy từng tỏc giả, sự thường gặp của cỏc loại nấm cú khỏc nhau, nhưng phần lớn Fusarium là hay gặp nhất sau đú mới đến Aspergillus và cỏc loại nấm khỏc.
Nhúm tỏc nhõn là ACM chỉ cú 2 trường hợp nuụi cấy thấy cú ACM mọc cũn cỏc trường hợp khỏc đều khụng mọc, mặc dự trờn soi tươi và soi trực tiếp cú thể cú ACM. Cú trường hợp VLGM do ACM được làm xột nghiệm soi tươi đến 8 lần thỡ 6 lần tỡm được ACM nhưng khi nuụi cấy 2 lần đều khụng thấy ACM mọc. Gần đõy cú xột nghiệm PCR với độ chớnh xỏc cao và ngày càng phổ biến nờn ở bệnh nhõn VLGM, khi được làm xột nghiệm soi tươi cú ACM hoặc nghi ngờ trờn lõm sàng, bệnh phẩm nạo từ ổ loột được chuyển ngay sang làm PCR.
• Kết quả xột nghiệm tế bào học.
Thực tế, chỉ làm xột nghiệm tế bào học chủ yếu trong trường hợp nghi ngờ VLGM do virus.
Trong 252 trường hợp viờm loột giỏc mạc do virus được làm xột nghiờm tế bào học, cú 116 trường hợp cho kết quả dương tớnh. Cựng với cỏc dấu hiệu lõm sàng, sự đỏp ứng với phỏc đồ điều trị, xột nghiệm tế bào học cũng chỉ cú giỏ trị gúp phần để chẩn đoỏn nguyờn nhõn.
• Tổng kết kết quả xột nghiệm vi sinh và tế bào học.
Cú 2853 trường hợp được làm cỏc xột nghiệm để giỳp cho việc chẩn đoỏn và điều trị, thực tế cho thấy cú nhiều trường hợp VLGM khụng chỉ cú 1 tỏc nhõn đơn thuần mà cú thể phối hợp nhiều tỏc nhõn trờn một mắt. Trường hợp viờm loột giỏc mạc do virus phối hợp với cỏc nguyờn nhõn khỏc khỏ phổ biến, gặp ở 169 trường hợp trong tổng số 2853 trường hợp được xột nghiệm chiếm 5.91%. Tỏc nhõn là vi khuẩn phối hợp với nấm trờn một mắt gặp ở 9.57% cỏc trường hợp được làm xột nghiệm, đặc biệt cú trường hợp phối hợp cả 3 tỏc nhõn là ACM, nấm và vi khuẩn trờn một mắt, mặc dự tỷ lệ gặp khụng cao (0.4%). Như vậy, trờn lõm sàng, trước một trường hợp viờm loột giỏc mạc, việc điều trị đụi khi phải phối phợp thuốc đặc hiệu theo cỏc nguyờn nhõn chứ khụng chỉ điều trị một nguyờn nhõn đơn thuần.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú thấy kết quả của khỏng sinh đồ, tuy nhiờn vỡ nghiờn cứu trong một thời gian tương đối dài, cỏc khỏng sinh dựng trong mẫu khỏng sinh đồ khụng đồng nhất mà thay đổi theo từng thời kỳ, vỡ vậy khú đỏnh giỏ được chớnh xỏc hiệu quả của khỏng sinh đồ trong điều trị.
4.1.5. Điều trị
• Thời gian điều trị nội trỳ tại bệnh viện
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thời gian điều trị trung bỡnh là 28.58 ± 17.04 ngày, trong đú thời gian điều trị VLGM nhúm nguyờn nhõn do ACM dài nhất (40.07 ± 25.09 ngày) và ngắn nhất là nhúm nguyờn nhõn do vi khuẩn (24.87 ± 15.59 ngày). Thời gian dựng thuốc đặc hiệu theo đường toàn thõn tại bệnh viện trung bỡnh ở tất cả cỏc nhúm nguyờn nhõn là 19.93 ± 13.47 ngày, trong đú ngắn nhất là nhúm nguyờn nhõn do vi khuẩn (16,85 ± 10,57 ngày) và dài nhất là nhúm nguyờn nhõn do ACM (29,07 ± 16,33). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p <
0.0001.
Thực tế những ca viờm loột do vi khuẩn cú thời gian điều trị ngắn là do cú một số trường hợp bệnh nhõn chỉ điều trị nội trỳ 1 – 2 ngày rồi được cho ra viện để điều trị ngoại trỳ. Đồng thời với nguyờn nhõn là vi khuẩn, hiện nay cú rất nhiều thuốc cú hiệu quả tốt và vi khuẩn cũng đỏp ứng với khỏng sinh tốt hơn cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc.
Việc điều trị nội khoa đối với ACM thực tế vẫn là một thỏch thức đối với cỏc bỏc sỹ Nhón khoa, do ACM cú khả năng chuyển từ dạng hoạt động sang dạng bào nang ớt chịu tỏc động của thuốc điều trị, đồng thời hiện tại cũng chưa cú thuốc điều trị đặc hiệu đối với ACM gõy viờm loột giỏc mạc. Mặt khỏc việc chẩn đoỏn chớnh xỏc nguyờn nhõn gõy bệnh ngay trong giai đoạn đầu chỉ dựa vào lõm sàng đối với ACM cũng là một vấn đề cần quan tõm vỡ đặc điểm tổn thương lõm sàng rất dễ gõy nhầm lẫn với cỏc nguyờn nhõn khỏc.
Một số tỏc giả nước ngoài bỏo cỏo tỷ lệ chẩn đoỏn ban đầu chớnh xỏc đối với ACM là 15.38% [88], nghiờn cứu của Hoàng Thị Minh Chõu (2005) là 11.11% [25].
Trong kết quả nghiờn cứu chỳng tụi cũn thấy rằng thời gian điều trị trung bỡnh tại bệnh viện từ năm 2002 - 2007 (27.85 ± 18) ngắn hơn so với thời gian điều trị trung bỡnh từ năm 1998 – 2001 (29.47 ± 16.37). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.002. Như vậy cú thể do từ sau năm 2001 tại Bệnh viện Mắt Trung ương đó ỏp dụng một số phương phỏp điều trị mới (ghộp màng ối, truyền rửa tại mắt và tiờm tiền phũng bằng Amphotericin B trong điều trị nấm giỏc mạc) giỳp cho rỳt ngắn thời gian điều trị tại bệnh viện cho bệnh nhõn.
• Điều trị nội khoa phối hợp
Ngoài việc tra thuốc tại mắt, trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn thấy cú một số phương phỏp điều trị nội khoa tại chỗ phối hợp là truyền rửa tại mắt, tiờm tiền phũng, tiờm dưới kết mạc.
Nhúm VLGM nguyờn nhõn do nấm được ỏp dụng phương phỏp truyền rửa tại
mắt cao nhất chiếm 92.2% , đặc biệt tiờm tiền phũng 100% số ca được ỏp dụng
đối với nhúm nguyờn nhõn do nấm, thuốc được dựng để truyền rửa tại mắt cũng
như tiờm tiền phũng đối với nguyờn nhõn do nấm là Amphotericin B, với trực
khuẩn mủ xanh thường dựng thuốc gentamycin, tiờm dưới kết mạc, chỉ định
phần lớn cho loột Mooren chiếm 31.42%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p
< 0.001. Phương phỏp tiờm dưới kết mạc thường dựng huyết thanh tự thõn hỗ trợ
điều trị loột Mooren. Về cơ chế bệnh sinh, đa số cỏc tỏc giả đều xếp loột Mooren
vào nhúm bệnh lý liờn quan đến yếu tố tự miễn. Huyết thanh tự thõn từ lõu đó
được chứng minh và sử dụng trờn lõm sàng với tỏc dụng ức chế enzym
collagenase. Tại khoa Kết – Giỏc mạc (Bệnh viện Mắt Trung ương) đó dựng
huyết thanh tự thõn từ những năm 70 trong thế kỷ 20 để điều trị bổ sung cho một
số loột giỏc mạc đạt hiệu quả tốt [3].
Cỏc thuốc điều trị nấm giỏc mạc cú đặc điểm ngấm vào giỏc mạc kộm, trong khi đú tổn thương do nấm thường sõu trong nhu mụ, nhiều trường hợp tổn thương là ổ ỏp xe nằm chủ yếu ở mặt sau của giỏc mạc thỡ với phương phỏp truyền rửa tại mắt và tiờm tiền phũng cú thể khắc phục được nhược điểm này của thuốc chống nấm.
Phương phỏp tiờm tiền phũng bắt đầu được chỉ định từ năm 2003, do thị trường thuốc chống nấm cú giỏn đoạn nờn truyền rửa tại mắt điều trị nấm giỏc
mạc chỉ được ỏp dụng rộng rói trong điều trị từ năm 2006 đó mang lại kết quả khả quan [16].
• Điều trị ngoại khoa phối hợp
- Gọt giỏc mạc: Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ được gọt giỏc mạc điều trị cao nhất gặp trong nhúm nguyờn nhõn do ACM với 40.9% số mắt được làm 1 lần, và 29.5% số mắt được làm từ 2 lần trở lờn, tỷ lệ được phẫu thuật gọt giỏc mạc thấp nhất ở nhúm nguyờn nhõn do vi khuẩn. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.0001.
Phương phỏp phẫu thuật gọt giỏc mạc, đối với nhúm nguyờn nhõn là ACM hiện nay vẫn là phương phỏp điều trị chớnh, và cần làm sớm khi tỏc nhõn gõy bệnh vẫn cũn ở nụng phần trước của giỏc mạc vỡ người ta thấy rằng ACM gõy tổn thương ở phần trước của giỏc mạc là chủ yếu [49]. Khi tỏc nhõn là nấm thỡ gọt giỏc mạc khụng những gúp phần loại bỏ tỏc nhõn gõy bệnh mà nú cũn giỳp cho thuốc chống nấm cú khả năng ngấm sõu vào giỏc mạc tốt hơn, đặc biệt với những trường hợp tớnh chất của tổn thương gồ cao trờn bề mặt giỏc mạc ngăn cản sự thấm sõu của thuốc điều trị.
- Rửa mủ tiền phũng: là phương phỏp điều trị ngoại khoa phối hợp ở hầu hết cỏc nhúm nguyờn nhõn trừ nhúm loột Mooren và được thực hiện nhiều nhất ở nhúm nguyờn nhõn do nấm với 1 lần là 23.1% số ca, và 3.4% số ca được phẫu thuật từ 2 lần trở lờn. Khả năng của nấm cú thể xuyờn sõu vào chiều dày giỏc mạc ngay cả khi tổn thương mới chỉ ở nụng phần trước, việc rửa mủ tiền phũng lấy đi tỏc nhõn gõy bệnh đặc biệt hữu ớch với những tổn thương như mảng nội mụ hoặc tổn thương là ỏp xe chủ yếu ở sõu phần sau của giỏc mạc.
- Ghộp màng ối: là phẫu thuật được ỏp dụng ở tất cả cỏc nhúm nguyờn nhõn và nhiều nhất ở nhúm loột Mooren với 20% số trường hợp được thực hiện một lần
và 4.3% từ hai lần trở lờn. Tỷ lệ ghộp màng ối nhất thấp là nhúm nguyờn nhõn do nấm 4.3%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.0001. VLGM do nấm thực tế rất khú xỏc định độ sõu của tổn thương cũng như sự cũn hay khụng của tỏc nhõn gõy bệnh, trong khi đú yếu cầu của phẫu thuật ghộp màng ối được chỉ định khi tỏc nhõn gõy bệnh đó bị loại bỏ.
• Kết quả điều trị
Cú 283 mắt khụng điều trị bảo tồn được, gặp ở tất cả cỏc nhúm nguyờn nhõn, trong đú nhúm nguyờn nhõn do nấm gặp nhiều nhất 14.32%, thấp nhất là nhúm nguyờn nhõn do virus cú 6/502 mắt chiếm 1.19%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.0001.
Ca VLGM do nấm đầu tiờn được phỏt hiện từ lõu, và cú nhiều nghiờn cứu về nấm đó được thực hiện, nhưng đến nay việc điều trị VLGM do nấm vẫn là một vấn đề cần quan tõm đối với cỏc nhà Nhón khoa. Cú lẽ khú khăn trong điều trị đối với nấm giỏc mạc, dẫn đến tỷ lệ phải bỏ mắt cao là do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, việc sử dụng thuốc khụng hợp lý. Mặc dự đó được khuyến cỏo nhưng trờn thực tế, cỏc thuốc corticoid tra mắt vẫn được lưu hành rộng rói và sử dụng rất tựy tiện. Đồng thời đặc điểm của VLGM do nấm thường tiến triển khụng rầm rộ làm cho bệnh nhõn đến viện muộn cũng cú thể là lý do làm cho việc điều trị trở nờn kộm hiệu quả hơn.
Trong 2 mắt phải bỏ ở nhúm loột Mooren cú một bệnh nhõn 29 tuổi đến viện muộn sau khi bị bệnh hơn 1 thỏng (năm 2001), bệnh tiến triển nặng gõy thủng giỏc mạc rộng, khụng cú khả năng bảo tồn nờn đó tiến hành phẫu thuật bỏ mắt.
Một mắt phải bỏ ở nhúm nguyờn nhõn do ACM là bệnh nhõn nữ 44 tuổi vào viện điều trị năm 2007, trước khi được chẩn đoỏn xỏc định nguyờn nhõn,
bệnh nhõn đó được điều trị theo hướng vi khuẩn nhưng khụng kết quả và khi chẩn đoỏn được nguyờn nhõn bằng xột nghiệm vi sinh vật thỡ bệnh cũng đó quỏ nặng nờn khụng thể điều trị bảo tồn được nhón cầu.
- Về mặt chức năng thị giỏc: cú 59.1% số mắt cú thị lực khụng đổi, 12.72% thị lực giảm và chỉ cú 28.18% thị lực tăng sau khi được điều trị. Trong đú tỷ lệ thị lực tăng nhiều nhất ở nhúm nguyờn nhõn do nấm với 30.94%, và tăng ớt nhất ở nhúm nguyờn nhõn do ACM với 15.91%. Thị lực giảm nhiều nhất ở nhúm nguyờn nhõn do nấm với 19.09% số mắt, và giảm ớt nhất ở nhúm nguyờn nhõn do virus với 3.67%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.001.
Như vậy, nấm là nguyờn nhõn gõy tổn thương giỏc mạc nặng nề nhất, cú tỷ lệ phải bỏ mắt nhiều nhất nờn tỷ lệ giảm thị lực cũng cao nhất, nhưng nếu được điều trị khỏi thỡ sẹo giỏc mạc thường khụng dày và làm giảm thị lực nặng như cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc, trong khi đú nhúm nguyờn nhõn do amip thị lực tăng ớt do cỏc tỏc nhõn này để lại di chứng sẹo dày trờn giỏc mạc.
- Về mặt giải phẫu: tỷ lệ khỏi trong cỏc nhúm nguyờn nhõn từ 83.54% đến 97.61%, tỷ lệ tổn thương mắt khụng giảm mà cú khi nặng lờn cao nhất ở nhúm nguyờn nhõn do vi khuẩn với 2.94% và thấp nhất là 1.2% ở nhúm do virus. Phần lớn những trường hợp điều trị khụng khỏi là những bệnh nhõn xin ra viện điều trị ngoại trỳ vỡ nhiều lý do cỏ nhõn (như trường hợp loột Mooren vào viện năm 2001 xin ra viện vỡ điều kiện kinh tế gia đỡnh), mặc dự tổn thương giỏc mạc nặng lờn).
4.2. Cỏc yếu tốảnh hưởng đến kết quả điều trị
