Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sang và kết quả điều trị bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm (2008 – 2012)

LỜI CẢM ƠNTôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đai học, Bộ môn mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Bệnh viện Mắt trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ DOAN

Nghiªn cøu MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG

Vµ kÕt qu¶ §IÒU TRÞ BÖNH VI£M THÞ THÇN KINH ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN M¾T TRUNG ¦¥NG TRONG 5 N¡M (2008 – 2012)

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ DOAN

Nghiªn cøu MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG

Vµ kÕt qu¶ §IÒU TRÞ BÖNH VI£M THÞ THÇN KINH ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN M¾T TRUNG ¦¥NG TRONG 5 N¡M (2008 – 2012)

Chuyên nghành : Nhãn khoa

Mã số : 60.72.56

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thị Kim Xuân

HÀ NỘI – 2013

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đai học, Bộ môn mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Bệnh viện Mắt trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS TS Lê Thị Kim Xuân, người thầy kính mến tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, dìu dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, đã động viên, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong chuyên môn cũng như trong cuộc sống, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Hoàng Thị Phúc người thầy đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi xây dựng và hoàn chỉnh luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Vũ Bích Thủy đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các anh chị, các bạn đồng nghiệp khoa Mắt trẻ em, Phòng Kế hoạch tổng hợp, thư viện Bệnh viện Mắt trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu, tài liệu, thực hiện các kỹ thuật trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, đồng nghiệp, người thân đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình thương yêu, lòng biết ơn sâu sắc tới

bố mẹ đã nuôi dưỡng, dạy dỗ, dìu dắt nâng đỡ tôi từ những bước chập chững trong đời người, để tôi có được ngày hôm nay Lời cảm ơn đặc biệt này tôi xin dành cho chồng và con gái bé bỏng của tôi, đã luôn động viên, chia sẻ mọi gánh nặng, là chỗ dựa vững chắc, là sức mạnh giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống, trong quá trình học tập,và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2013

Lê Thị Doan

LỜI CAM ĐOAN

T i xin m o n y l ng tr nh nghi n u ri ng t i C s li u v k t qu

n u trong lu n v n n y l trung th v h t ng ng trong t t i li u n o

Học viên

Lê Thị Doan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DTKTG : Dây thần kinh thị gi VTTKHNC : Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu

CT-Scanner : Chụp ắt lớp vi tính OCT : Chụp gi o tho nh s ng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 14

1.1 Giải phẫu dây thần kinh thị giác 14

1 1 1 Gi i phẫu 14

1 1 2 Tuần ho n d y thần kinh thị gi 15

1.2 Bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em 16

1 2 1 Định nghĩ 16

1 2 2 Ph n loại 16

1 2 3 Sinh lý nh vi m thị thần kinh 17

1 2 4 Nguy n nh n g y vi m thị thần kinh 18

1 2 5 C ặ iểm vi m thị thần kinh ở trẻ em 21

1 2 6 Tri u h ng l m s ng 23

1 2 7 C n l m s ng 24

1.2.8 Các hình thái lâm sàng 27

1 2 9 Điều trị 31

1 2 10 Ti n triển v ti n l ng 34

1.3 Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh của các tác giả khác ở Việt Nam và trên thế giới 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2 1 1 Ti u huẩn họn nh nh n 37

2 1 2 Ti u huẩn loại tr 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2 2 1 Loại h nh nghi n u 37

2 2 2 Thời gi n, ị iểm nghi n u 38

2 2 3 Ph ơng ti n nghi n u 38

2 2 4 C ớ ti n h nh nghi n u 39

2 2 5 C hỉ s nghi n u 40

2 2 6 Xử lý s li u 44

2 2 7 V n ề ạo nghi n u 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

3 1 1 Ph n nh nh n theo tuổi 45

3 1 2 Ph n nh nh n theo giới 46

3 1 3 Đặ iểm về ị lý 46

3 1 4 Tiền sử nh 47

3 1 5 Ph n mắt ị nh tr n mỗi nh nh n 47

3 1 6 Thời gi n t khi xu t hi n tri u h ng ầu ti n n khi v o vi n 48 3.1 7 Tri u h ng h qu n vi m thị thần kinh 48

3.1.8 Hình thái lâm sàng 49

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 50

3 2 1 C tri u h ng to n th n 50

3 2 2 Thị l , nhãn p lú v o vi n v r vi n 50

3 2 3 C d u hi u tổn th ơng y mắt 52

3 2 4 C ặ iểm n l m s ng vi m thị thần kinh 53

3.3 Kết quả điều trị 56

3 3 1 T nh h nh iều trị tr ớ khi v o vi n 56

3 3 2 Điều trị tại kho Mắt trẻ em 57

3 3 3 K t qu s u iều trị tại thời iểm kh m lại 58

3 3 4 Một s y u t li n qu n n k t qu thị l 60

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Nhận xét về đặc điểm của nhóm bệnh nhân 65

4.1.1 Nh n xét về tuổi 65

4 1 2 Nh n xét về giới tính 65

4 1 3 Nh n xét ặ iểm về ị lý 66

4 1 4 Đặ iểm về tiền sử nh 66

4 1 5 Nh n xét về mắt ị nh 67

4 1 6 Thời gi n ph t hi n nh 68

4 1 7 Nh n xét về tri u h ng h qu n nh vi m thị thần kinh 68

4.1.8 Nh n xét về h nh th i l m s ng 70

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thị thần kinh 70

4 2 1 Thị l , nhãn p lú v o v r vi n 70

4 2 2 Kh m mắt 71

4 2 3 Nh n xét về ặ iểm n l m s ng 73

4.3 Nhận xét kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả thị lực cuối cùng 74

4 3 1 Nh n xét về t nh h nh iều trị 74

4 3 2 K t qu s u iều trị tại thời iểm kh m lại 77

4 3 3 Nh n xét về y u t li n qu n n k t qu thị l u i ùng 78

KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

B ng 3 1: Ph n nh theo tuổi 45

B ng 3 2: Đặ iểm về tiền sử nh 47

B ng 3 3: Ph n mắt ị nh 47

B ng 3 4: Thời gi n xu t hi n tri u h ng ầu ti n n khi v o vi n 48

B ng 3 5: Tri u h ng h qu n vi m thị thần kinh 48

B ng 3 6: C tri u h ng to n th n 50

B ng 3 7: Thị l lú v o vi n 50

B ng 3 8: T nh trạng thị l khi r vi n 51

B ng 3 9: Tổn th ơng g i thị 52

B ng 3 10: Tổn th ơng võng mạ 52

B ng 3 11: Tổn th ơng mạ h m u võng mạ 53

B ng 3 12: Tổn th ơng thị tr ờng 53

B ng 3 13: Tổn th ơng tr n CT S nner sọ não - h mắt 54

B ng 3 14: Tổn th ơng OCT 55

B ng 3 15: Tổn th ơng MRI 55

B ng 3 16: Cơ sở iều trị tr ớ khi v o vi n 56

B ng 3 17: Điều trị thu kh ng sinh 57

B ng 3 18: C thu ti m ạnh nhãn ầu 58

B ng 3 19: K t qu thị l 59

B ng 3 20: Tổn th ơng tr n OCT 60

B ng 3 21: So s nh m thị l 60

B ng 3 22: Li n qu n giữ giới tính v k t qu thị l u i ùng 61

B ng 3 23: Li n qu n giữ tuổi v k t qu thị l 62

B ng 3 24: Li n qu n giữ mắt nh với k t qu thị l 63

B ng 3 25: Li n qu n giữ tổn th ơng g i thị v k t qu thị l 63

B ng 4 1: Tỷ l nh một mắt – h i mắt theo t gi 68

B ng 4 2: Tri u h ng u theo t gi 69

B ng 4.3: Tỷ l vi m g i thị theo t gi 70

B ng 4 4: Tổn th ơng g i thị theo t gi 72

B ng 4 5: K t qu thị l theo t gi 77

B ng 4 6: So s nh m thị l >20/50 ở nhóm d ới 11 tuổi với một s t gi 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ồ 3 1: Ph n nh nh n theo giới 46

Biểu ồ 3 2: Các hình thái lâm sàng 49

Biểu ồ 3 3: Điều trị orti oid toàn thân 57

Biểu ồ 3 4: Tổn th ơng g i thị tại thời iểm kh m lại 59

DANH MỤC HÌNH Hình 1: Sơ ồ ờng thị gi 15

Hình 2: H nh nh ộng h ởng t (T2-weighted trụ ắt) ho th y hình nh tổn th ơng thị thần kinh to hơn nh th ờng 25

Hình 3: RNFL ( ộ d y lớp s i thần kinh) gi m ở h i mắt 26

Hình 4: H nh nh vi m g i thị 27

Hình 5: Vi m g i thị võng mạ 28

Hình 6: Teo g i thị trong vi m thị thần kinh h u nhãn ầu mạn tính 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vi m thị thần kinh l t nh trạng vi m d y thần kinh thị gi do nhiều nguy n nh n kh nh u o gồm nhiễm khuẩn v kh ng nhiễm khuẩn [1], ở trẻ em nh th ờng khởi ph t s u khi ị s t v ó li n qu n n

ph n ng trung gi n miễn dị h, m h u qu l g y m t myelin s i thần kinh thị gi [2],[3] S m t myelin g y r s h m trễ dẫn truyền thần kinh v ó thể l m gi m thị l r t nh nh v nhiều [4] Vi m thị thần kinh l một nh lý ph tạp v nặng nề ở mắt, một trong những nguy n nh n g y

mù lò tr n th giới v ở Vi t N m Theo một s nghi n u tỷ l vi m thị thần kinh h ng n m tại Mỹ kho ng 5/100000 ng ời [5] Ở Vi t N m h ó nghi n u n o về tỷ l mắ nh n y

B nh lý vi m thị thần kinh ở trẻ em l một nh hi m gặp v nó kh với ng ời lớn về một s ặ iểm l m s ng v s ti n triển nh [6] Ở trẻ

em nh ó thể xu t hi n s u một qu tr nh nhiễm virus, hoặ s u nh nhiễm trùng nh vi m xo ng, vi m não - m ng não, hoặ s u khi ti m h ng [7],[8] B nh ó xu h ớng nh h ởng n h i mắt, với iểu hi n phù g i thị

l phổ i n, p ng t t với iều trị v tỷ l ph t triển nh xơ ng r i r l

r t th p [3] Biểu hi n l m s ng nh h y u l nh n mờ, ó thể kèm theo

u ầu, u trong h mắt, u khi v n nhãn C tri u h ng th thể tại mắt th ờng nghèo n n ó thể gặp vi m g i thị hoặ vi m thị thần kinh h u nhãn ầu Chẩn o n nh òn gặp nhiều khó kh n ần ph i k t h p với xét nghi m n l m s ng nh hụp CT-Scanner sọ não - h mắt, hụp ộng

h ởng t (MRI), hụp võng mạ huỳnh qu ng, hụp ắt lớp võng mạ (OCT) giúp í h r t nhiều trong hẩn o n nh [9]

B nh iều trị h y u ằng thu orti oid liều o trong gi i oạn t n ng v s u ó gi m liều ể duy tr [1] L i í h t vi iều trị ằng orti oid ã ph n tí h trong nhiều nghi n u, nó ẩy nh nh qu

tr nh phụ hồi thị l v gi m nguy ơ ph t triển nh xơ ng r i r Tỷ l

nh nh n ph t triển s ng nh xơ ng r i r s u vi m thị thần kinh ở trẻ

em l r t th p 13% s u 10 n m [10]

Tr n th giới t n m 1960 Kennedy v C rroll l ng ời ầu ti n r những ặ iểm ri ng vi m thị thần kinh trẻ em l nh th ờng iểu

hi n ở h i mắt, ó phù g i thị, ó k t qu thị l t t s u iều trị v kh ng ph i

l d u hi u khởi ầu nh xơ ng r i r [11]

Gần y nghi n u về vi m thị thần kinh ở trẻ em ũng ghi nh n

tỷ l phụ hồi thị l kh o 76% (Br dy KM v ộng s - 1999), 83.3% (Sun MH và ộng s - 2011) [6],[12] C nghi n u ũng ho th y nh

vi m d y thần kinh thị gi [9] Nh ng ho n n y h ó nghi n u

n o về vi m thị thần kinh tr n trẻ em v v y ể t m hiểu một h ầy hơn

về tri u h ng l m s ng, n l m s ng v k t qu iều trị nh vi m thị

thần kinh ở trẻ em, húng t i ti n h nh ề t i: "Nghiên cứu một số đặc điểm

lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt trung ƣơng trong 5 năm (2008 - 2012)" với mụ ti u:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em

2 Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân này

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu dây thần kinh thị giác

1.1.1 Giải phẫu

Đ ờng thị gi ắt ầu t t o thị gi nằm trong lớp ngo i võng mạ , t o hạ h sẽ ho s i thị gi i h ớng v o lớp trong v t p trung lại ở ĩ thị th nh d y thần kinh thị gi Đ ờng dẫn truyền thị gi ó d y thần kinh thị gi , gi o tho thị gi , d i thị gi v ti thị giác [14],[15]

Ở vị trí ĩ thị - s i thần kinh ở võng mạ phí mũi tạo th nh phần trong ĩ thị C s i thần kinh t võng mạ th i d ơng tạo th nh phần ngo i

v s i thần kinh t vùng ho ng iểm sẽ nằm hính giữ d y thần kinh thị

H i d y thần kinh thị gi s u khi qu lỗ thị gi v ng thị gi sẽ t p trung lại th nh gi o tho thị gi Chính ở ó h nh th nh s ắt héo một nử

Bó s i phí th i d ơng i theo ờ ngo i gi o tho tới d i thị gi ùng n,

òn ó s i phí mũi i qu trung t m gi o tho héo s ng d i thị gi phí

n ki C ó s i thần kinh s u gi o thoa sẽ kéo d i ti p th nh d i thị gi

D i thị gi vòng qu u ng não v t n h t ở thể g i ngo i Tại ó những t

o thần kinh u i sẽ kéo d i ti p theo h nh quạt n n gọi l ti thị gi

D y thị thần kinh ó hiều d i tổng ộng l 50 -60mm Khi ra khỏi l s ng thị thần kinh ọ myelin, ờng kính t ng t 1 5mm ( ĩ thị) l n kho ng 3mm (6mm với o thị thần kinh) D y thị thần kinh hi l m 4 oạn:

- Đoạn trong nhãn ầu: d i kho ng 1mm, t ĩ thị s i thị gi hui

thần kinh mi Phần s u dễ ị vi m thị thần kinh s u nhãn ầu trong qu

Hình 1: Sơ đồ các đường thị giác

1.1.2 Tuần hoàn dây thần kinh thị giác

Tuần ho n ộng mạ h n th n d y thần kinh thị gi : D y thần kinh thị gi ó tuần ho n ri ng nó ngo i phần ộng mạ h trung t m võng

mạ , ó l ộng mạ h p m u ho d y thần kinh, ùng xu t ph t t ộng

mạ h mắt (je n Fr n ois) l nh nh n ộng mạ h nh trong Động

mạ h n y phần tr ớ n t ới m u ho phần ầu thị thần kinh (tỏ r nhiều nhánh ể t ới m u ho ó ở hu vi thần kinh) v nu i n th n ộng mạ h trung t m võng mạ Phí s u ộng mạ h mắt ũng ó nhiều

nh nh nhỏ t ới m u ho d y thần kinh thị [9],[15]

Tuần ho n ở g i thị: Trong tổ h th ng ng mạ ó vòng tuần ho n Zinn H ller C ộng mạ h mi ngắn hui qu ng mạ v hi ph i ho nhãn

ầu, ồng thời ó những nh nh n vòng Zinn H ller T vòng Zinn H ller

ho những nh nh t ới m u ho ầu d y thần kinh thị gi v t ới m u ho vùng l n n

Tuần ho n tĩnh mạ h thị thần kinh: D y thần kinh thị gi ó tĩnh

mạ h nằm trong trụ d y thần kinh m ng t n tĩnh mạch Kunht Tĩnh mạ h

n y nh n m u tĩnh mạ h hu i n d y thần kinh thị gi v phí

s u ti p nh n một tĩnh mạ h xu t ph t t xo ng ớm gọi l tĩnh mạ h ớm Tĩnh mạ h Kunht s u khi hui r ngo i d y thần kinh thị ổ v o tĩnh mạ h mắt rồi ổ về tĩnh mạ h xo ng h ng [9],[15],[16]

1.2 Bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em

1.2.1 Định nghĩa

Vi m thị thần kinh ở trẻ em l hi n t ng thần kinh thị ị vi m do nguy n nh n nhiễm khuẩn v kh ng nhiễm khuẩn [1],[17]

1.2.2 Phân loại

Có nhiều h ph n loại:

- D v o nguy n nh n g y nh [17]

+ Vi m thị thần kinh do nguy n nh n nhiễm khuẩn

+ Vi m thị thần kinh do nguy n nh n kh ng ph i nhiễm khuẩn

- Theo gi i phẫu v tổn th ơng thị tr ờng [4],[16]

Vi m g i thị l nh lý vi m d y thần kinh thị gi t g i thị n

hỗ ộng mạ h trung t m võng mạ hui v o d y thần kinh thị gi [18]

Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu l qu tr nh vi m ở d y thần kinh s u

hỗ ổ v o ộng mạ h trung t m võng mạ , soi y mắt kh ng ó tổn

th ơng y mắt [18]

1.2.3 Sinh lý bệnh của viêm thị thần kinh

C qu tr nh ph tạp thị gi ắt ầu khi nh s ng ph n hi u r một i t ng i v o phần n ngo i nhãn ầu (gi mạ ) v i qu l ng kính, sẽ em lại nh s ng t p trung v o lớp t o thần kinh mắt (võng mạ ) Khi nh s ng hạm v o võng mạ , xung i n tạo r v

m ng theo tín hi u thần kinh thị gi tới não, nơi m xung huyển

th nh th ng tin h nh nh [14]

Qu tr nh vi m thị thần kinh ó thể n t m u, ờng thần kinh, hoặ n t lớp vỏ nhãn ầu Chính t nh n nhiễm khuẩn, ộ t

v ơ h dị ng miễn dị h ã g y tổn th ơng ho s i thần kinh

C iểu hi n nh vi m thị thần kinh o gồm: giãn m o mạ h, rỉ huy t t ơng, th m nhiễm mạ h ởi t o lympho yte, mono yte, ạ h

ầu nh n trung tính v hoại tử m ởi h u qu tắ mạ h h y t dụng tr ti p kh ng thể Những iểu hi n vi m n y t ộng, nh

h ởng l m tổn th ơng s i thần kinh thị gi , m ng mạ h v tĩnh mạ h xung qu nh g i thị Khi tổn th ơng ở s t l s ng sẽ g y tr ơng phồng s i trụ m tr n l m s ng gọi l phù ĩ thị Thị thần kinh ũng ó thể ị tổn

th ơng do t ộng tr ti p t nh n g y nh hoặ ộ t húng [16],[17],[19] Tổn th ơng s i thị gi sẽ g y h m dẫn truyền trụ Trong

vi m thị thần kinh h u nhãn ầu, qu tr nh nh lý ắt ầu t phí s u nhãn

ầu, ng thị gi hoặ trong sọ

C thần kinh thị gi l một ó s i thần kinh o ph ởi v t li u

h nhi t gọi l myelin, giúp xung i n nh nh hóng i dọ theo d y thần kinh N u tổn th ơng thị thần kinh kéo d i v nặng nề th sẽ ó hi n

t ng ti u v t n rã vỏ ọ myelin, tho i hó trụ ũng nh t ng sinh thần kinh m, ó thể dẫn tới những r i loạn thần kinh nghi m trọng v i khi

kh ng thể hồi phụ [20]

1.2.4 Nguyên nhân gây viêm thị thần kinh

Vi m thị thần kinh l tổn th ơng do nhiều nguy n nh n kh nh u Ở trẻ

em th ờng x y r s u một t nh trạng nhiễm virus hoặ một nhiễm trùng l n n v

to n th n hoặ s u khi ti m h ng Ngo i r òn ó nguy n nhân liên quan

n những r i loạn h th ng miễn dị h v một s nguy n nh n kh [21]

1.2.4.1 Các nguyên nhân do nhiễm khuẩn

* Nhiễm virus:

Th ờng x y r s u thời kỳ nhiễm virus to n th n Cơ h tổn th ơng thị thần kinh trong nh lý nhiễm virus òn nhiều tr nh ãi với h i gi thuy t l

t ộng tr ti p virus v ph n ng miễn dị h Một s virus h y g y

vi m d y thần kinh thị gi nh virus g y nh sởi, ru eon, qu i ị, th y u, HIV, vi m g n B, Herpes Trong nhiễm virus g y nh zon th vi m thị thần kinh ở d ới h i dạng vi m g i thị hoặ vi m thị thần kinh h u nhãn ầu

xu t hi n t nhi n, th ờng xu t hi n ùng n với tổn th ơng d , ó thể k t

h p với li t v n nhãn [22],[23],[24]

* Nhiễm khuẩn tại chỗ:

C nhiễm khuẩn nội nhãn ó thể kèm theo vi m g i thị Vi m nội nhãn ( ó thể do vi khuẩn, virus, n m, ký sinh trùng), vi m m ng ồ o (vi m

m ng mắt thể mi, vi m hắ mạ ), nh lý vi m ng mạ , th ng ng mạ ,

vi m tổ h h mắt [9],[16]

* Nhiễm khuẩn lân cận:

- Vi m xo ng: vi m xo ng ều ó kh n ng g y vi m d y thần kinh

thị gi nh ng h y u l nhóm xo ng s u (xo ng ớm, xo ng s ng) [4],[16] S ti p gi p gi i phẫu giữ xo ng v thị thần kinh ó thể gi i thí h qu tr nh vi m thị thần kinh Th nh trong ng thị gi li n

qu n tr ti p với xo ng ớm, t o s u xo ng s ng Ngo i r giữ o thần kinh thị v xo ng òn ó s l u th ng m u v ạ h mạ h

- B nh lý r ng mi ng: vi m qu nh r ng, vi m qu nh u ng Cơ h do

nhiễm khuẩn l n truyền theo ờng m u, ạ h huy t

- Viêm amydan: vi m thị thần kinh h u nhãn ầu, vi m g i thị ó thể

li n qu n n vi m myd n h mạn tính (hi m gặp)

* Nhiễm khuẩn toàn thân:

- Nhiễm ký sinh trùng: B nh do Toxopl sm ẩm sinh hoặ kh ng ph i

ẩm sinh Với Toxopl sm ẩm sinh tổn th ơng th ờng l sẹo hắ võng mạ

h y gặp ở ho ng iểm Với Toxopl sm kh ng ph i ẩm sinh, tổn th ơng thị thần kinh lu n k t h p với vi m não Toxopl sm ẩm sinh ó thể ó phù gai thị, teo to n phần hoặ một phần d y thần kinh thị gi Với Toxopl sm

kh ng ph i ẩm sinh iểu hi n l m s ng ó vi m g i thị v teo g i thị [25] Ngo i r òn nhiễm khuẩn do Toxo r C nis, u trùng s n l n, mip

- Nhiễm khuẩn to n th n: Vi m não, m ng não do vi khuẩn (não m ầu,

ph ầu, xoắn khuẩn ) ều ó thể l n nguy n g y r vi m thị thần kinh Cơ

h nh sinh l s ng m m v o vỏ v v h thần kinh thị nh ng kh ng x m

nh p v o m thần kinh, th ờng l vi m thị thần kinh h u nhãn ầu [26]

- Do l o: l o k , l o m ng não ó thể g y vi m thị thần kinh ơn thuần hoặ kèm theo vi m m ng ồ ào [27]

- Do gi ng m i: do th m nhiễm lympho yte, pl smo yte qu nh mạ h v

1.2.4.2 Những bệnh tự miễn thường kết hợp với viêm thị thần kinh

- Xơ ng r i r : l một nh t miễn trong ó h th ng t n ng v o

vỏ myelin o gồm s i thần kinh trong não v t y s ng, dẫn n vi m v tổn th ơng t o thần kinh trong não v t y s ng [30],[31],[32],[33] Trong các nghiên u t gi n ớ ngo i về vi m thị thần kinh, nguy ơ ph t triển nh xơ ng r i r vi m thị thần kinh ở trẻ em l 13% s u 10 n m theo dõi [10]

- Vi m t y thị thần kinh: một t nh trạng t miễn dị h ó thể g y vi m thị thần kinh l vi m t y thị thần kinh (neuromyelitis opti ) Trong tr ờng

h p n y, vi m x y r ở thần kinh thị v d y ột s ng Vi m t y thị thần kinh

kh ng g y tổn th ơng d y thần kinh do vi m t y thị thần kinh trong não nhiều nh xơ ng r i r Vi m thị thần kinh ó xu h ớng nặng hơn so với

vi m thị thần kinh ó li n qu n với nh xơ ng r i r [1],[8]

- Sarcoidosis: Cũng l một nguy n nh n g y vi m thị thần kinh th ờng gặp, m nh họ ho i t s th m nhiễm l n tỏ trong d y thần kinh thị gi v

u hạt kh ng tho i hó ã u Chẩn o n hính x nhờ sinh thi t m ó

li n qu n kh nh m k t mạ , m phổi, m nhãn ầu [34],[26],[35]

- Viêm não t y p tính l n tỏ (ADEM): L t nh trạng vi m li n qu n

n miễn dị h g y m t myelin p tính h th ng thần kinh trung ơng,

g y tổn th ơng h t trắng não v t y s ng Vi m thị thần kinh ở trẻ em

k t h p với ADEM th ờng l tổn th ơng h i mắt v phù ĩ thị Chẩn o n

x ịnh d v o hụp MRI, v xét nghi m dị h não t y [6],[36],[37]

1.2.4.3 Các nguyên nhân khác

- B nh i th o ờng: Đ i th o ờng l một t nh trạng m ơ thể

kh ng thể th hi n hoặ sử dụng úng h t hormone iều hỉnh l ng ờng trong m u Những ng ời ị nh tiểu ờng ó nguy ơ t ng r i loạn ph t triển thần kinh thị gi

- Thu : Một s loại thu ó li n qu n với s ph t triển vi m thị thần kinh Một trong những loại thu n y l Eth m utol (My m utol),

sử dụng ể iều trị nh l o, quinin, ồn methyli [19]

- Xạ trị v o vùng ầu mặt: l một nguy n nh n hi m gặp vi m thị thần kinh [19]

1.2.5 Các đặc điểm của viêm thị thần kinh ở trẻ em

- Độ tuổi r i r t trẻ nhỏ n ng ời gi , ở trẻ em hi m gặp hơn, gặp nhiều ở ộ tuổi 18-50, với tuổi trung nh t 30-50 [17]

- Giới nữ nhiều hơn n m, tỷ l nữ/n m ị vi m thị thần kinh trẻ em thái lan là 1,8/1 [8] Canada là 1,6/1 [39]

- Ch ng tộ : h ng tộ d trắng nhiều hơn so với h ng tộ kh (g p 8 lần) [19]

- C y u t ti n l ng:

+ Ti n triển nh: vi m thị thần kinh t i p ti n l ng th ờng nặng + Thời gi n mắ nh ho n khi nh nh n n kh m nh: thời gi n

n y ng l u th s phụ hồi thị l ng kém

+ Thị l khi v o vi n: thị l ng kém th ti n l ng nh ng nặng + B nh lý kèm theo: những nh lý to n th n kèm theo th ờng l m ho

nh nặng hơn

1.2.5.2 Các yếu tố nguy cơ

- Y u t nguy ơ vi m thị thần kinh ph t sinh t r i loạn t miễn dị h

o gồm:

+ Tuổi: Ở trẻ em nh ó thể khởi ph t r t sớm t 21 th ng tuổi nh ng

ít gặp hơn Vi m thị thần kinh th ờng xuy n nh t nh h ởng n th nh thi u

ni n tr n 5 tuổi

+ Giới : Nguy ơ ị vi m thị thần kinh ở nữ o g p i n m

+ Ch ng tộ : Vi m thị thần kinh x y r nhiều hơn ở ng ời d trắng + Đột i n gen: Một s ột i n gen ó thể l m t ng nguy ơ ph t triển

vi m thị thần kinh hoặ nh xơ ng m ng

- B nh nh n ó nh lý nhiễm khuẩn

+ B nh lý nhiễm khuẩn ở nhãn ầu h mắt

+ B nh lý ở thần kinh trung ơng v sọ não

+ B nh nhiễm khuẩn to n th n (vi khuẩn, virus, n m, ký sinh trùng)

ặ i t l vi khuẩn, virus h ớng thần kinh

+ B nh lý nhiễm khuẩn r ng mi ng v t i mũi họng

- B nh nh n mắ nh mãn tính suy gi m miễn dị h, nh h th ng

- B nh nh n ó ơ ị dị ng

1.2.5.3 Một số đặc điểm khác nhau giữa viêm thị thần kinh ở trẻ em và người lớn

- Ở trẻ em vi m thị thần kinh th ờng x y r s u một qu tr nh nhiễm virus, nhiễm khuẩn vùng l n n v to n th n, hoặ s u ti m h ng [2] Biểu

hi n l m s ng th ờng gặp ó u ầu, h y gặp h nh th i vi m g i thị v

th ờng ị tổn th ơng ở h i mắt, ít t i ph t [3], v tỷ l ph t triển nh xơ

ng r i r l r t th p (10% s u 10 n m) [10]

- Trong khi ở ng ời lớn nguy n nh n th ờng l v n Tri u

h ng l m s ng u khi v n nhãn, h nh th i vi m thị thần kinh h u nhãn ầu gặp nhiều hơn, th ờng ị nh ở một mắt, nhiều kh n ng t i ph t v tỷ l

ph t triển nh xơ ng r i r o hơn trẻ em [17],[38]

1.2.6 Triệu chứng lâm sàng

1.2.6.1 Triệu chứng cơ năng

Tri u h ng l m s ng vi m thị thần kinh ở trẻ em ũng t ơng t

nh ng ời lớn nh ng nhiều khi r t khó x ịnh do trẻ kh ng h p t hoặ trẻ

h i t nói

- Tri u h ng n ầu l nh n mờ nh ó m n s ơng he ph hoặ xu t

hi n om óm mắt d ới dạng lóe s ng hoặ m s o

- Nh n mờ ở một mắt h y h i mắt với nhiều m ộ kh nh u ở trẻ em

th ờng gặp mờ h i mắt, ó thể hỉ nh n khó kh n n ầu m kh ng gi m thị

l ho n mù ho n to n, m t m gi nh s ng Nh n mờ nh nh ó thể t

v i giờ n v i ng y, hi m khi gi m thị l dần dần trong v i tuần [6],[40]

- Đ u trong h mắt hoặ u s u s u mắt, th ờng u t ng khi v n ộng nhãn ầu [7],[10]

- Ở trẻ em th ờng k t h p với u ầu, ó thể ó hóng mặt, uồn n n, ù

t i, s t [8]

1.2.6.2 Triệu chứng thực thể

- B n phần tr ớ th ờng kh ng ó iểu hi n tổn th ơng g ặ i t, ó thể ó tổn th ơng ồng tử h ớng t m trong tr ờng h p vi m thị thần kinh ở một mắt [22],[41]

- Soi y mắt:

+ Vi m g i thị: phù g i thị ó thể to n ộ hoặ một phần Có thể hỉ ơng tụ g i thị, ờ hơi mờ, n phù g i thị th s với g i thị lồi o, ờ xó

mờ, giãn mạ h m u g i thị [7] Ng ời t th y kh ng ó s li n qu n tuy n tính giữ phù g i thị với m ộ tổn th ơng thị l v thị tr ờng Có thể kèm theo xu t huy t h nh ngọn n n qu nh g i thị, võng mạ hoặ xu t ti t ạnh g i thị Trong một s tr ờng h p ó thể nh n th y d u hi u Tynd ll dị h kính

tr ớ g i thị hoặ d u hi u lồng o mạ h m u ở g i thị do th nh mạ h ị

vi m Nhiều tr ờng h p ó thể th y vi m hắ võng mạ qu nh g i thị

+ Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu: h nh nh g i thị nh th ờng Có thể th y ộng mạ h hơi hẹp tĩnh mạ h hơi giãn nh ng kh ng rõ r ng Ở gi i oạn muộn ó thể th y g i thị ạ m u một phần hoặ to n ộ [20]

ng Amsler giúp hẩn o n m iểm nhỏ ở trung t m

1.2.7.2 Chụp CT Scanner sọ não - hốc mắt

L ph ơng ti n hẩn o n r t hữu í h nh vi m thị thần kinh Trong

vi m thị thần kinh, ờng kính thị thần kinh t ng, m nét, ờ nh m nhở h y

li n tụ Hi n t ng dầy l n vỏ ng mạ - Tenon khi hụp ó ti m thu

n qu ng [16],[13] Chụp CT S nner sọ não - h mắt òn giúp hẩn o n

1.2.7.6 Rối loạn sắc giác trục đỏ - lục loại II [16]

1.2.7.7 Chụp giao thoa ánh sáng ( OCT)

Trong vi m thị thần kinh t ó thể i t ó phù g i thị h y kh ng phù g i thị, g i thị ó teo kh ng v ộ d y lớp s i thần kinh ó th y ổi

kh ng, v theo dõi s ti n triển nh trong qu tr nh iều trị [44],[45]

Hình 3: RNFL (độ dày lớp sợi thần kinh) giảm ở cả hai mắt

1.2.7.8 Siêu âm mắt

Trong vi m thị thần kinh tổn th ơngth ờng gặp trong si u m l

h nh nh g i thị to hơn nh th ờng, teo g i thị, ó thể kèm theo h nh nh vẩn

ụ dị h kí h

* Phân tích máu: s l ng hồng ầu, ạ h ầu, m u lắng

* Hó sinh: dị h não t y, m u, n ớ tiểu

L m PCR ( huỗi ph n ng khu h ại gen) l xét nghi m mới giúp hẩn o n n nguy n vi m d y thần kinh thị gi một h r t hính x ,

s ng N u l m xét nghi m n ớ não t y ó thể th y t ng protein nhẹ B nh

n th ờng li n qu n n xo ng [4],[16]

Hình 4: Hình ảnh viêm gai thị

* Vi m g i thị võng mạ p: Phù g i thị kèm theo xu t ti t ng ở lớp s i henle vùng ho ng iểm Tổn th ơng th ờng 1 n ũng ó thể 2 n S khuy t hụt thần kinh ở trung t m hoặ gần trung t m l m ho thị l gi m

Khởi ầu ó thể l iểu hi n vi m long ờng h h p x y r tr n kho ng v i tuần tr ớ khi ó tổn th ơng tại mắt Có thể l do virus nh ng t m

ph n ng huy t th nh, y m u, dị h não t y r t khó th y Tr n th t ó nhiều t nh n g y n n nh nh n y hẳng hạn vi m do li n ầu, s t vẹt, do

l mydi , nhiễm n m, l o, gi ng m i

Trong những h nh th i do virus th r t hi m t i ph t, v v y khi ó t i

ph t n n nghĩ n nguy n nh n kh

Hình 5: Viêm gai thị võng mạc

* B nh vi m thị thần kinh ph i h p với vi m nhiễm kh [16],[17]

- Ph i h p với một tổn th ơng m ng ồ o (vi m g i thị kèm vi m

m ng ồ o tr ớ , s u, to n ộ)

- Ph i h p với một tổn th ơng m ng ồ o - m ng não nh nh VKH, behcet, nhãn viêm

- Những nh nhiễm trùng ã x ịnh nh l o, Ri kettsisse, Leptospirose hoặ virus

Trong những tr ờng h p n y, vi m ĩ thị gi d ờng nh l h u qu

vi m m ng ồ o ph i h p với một tổn th ơng thị thần kinh

+ Vi m qu nh thần kinh thị gi [16],[19]

Thể hi n ởi một phù ĩ thị th ờng l h i n m kh ng ó tổn th ơng thị l hoặ thị tr ờng Đó ó thể l tổn th ơng nhiễm trùng ơn ph t hoặ

vi m m ng não ng qu nh thị thần kinh, n n ó thể kèm theo d u hi u tổn

th ơng h th ng thần kinh trung ơng hoặ kh ng

Th nh phần dị h não t y v p l nh th ờng Chẩn o n d v o hụp

CT-S nner th y thị thần kinh to r

Vi m qu nh thần kinh thị gi ó thể oi nh một vi m g i thị m ng não nh ng trong ó tổn th ơng s i thần kinh thị gi th r t ít

+ Phù nguy n ph t trong ng thị gi [16],[19]

Ở h nh th i p: thể hi n gi m thị l nh nh v phù ĩ thị gi h i mắt

Ở h nh th i n p tổn th ơng h i mắt ó thể h nh u một v i tuần

n một v i th ng

H nh th i mạn tính ĩ thị phù d i dẳng kh ng ti n triển với thu iều trị

B nh lý n y ó thể ơn ộ kh ng ó d u hi u tổn th ơng thần kinh trung ơng hoặ ó thể ph i h p với vi m não - m ng não (vi m m ng nh n -

gi o tho thị gi )

Phần lớn l nh lý thị thần kinh thi u t ới m u

1.2.8.2 Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu

* Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu p [4],[20]:

Tri u h ng o hi u th ờng nghèo n n, nh do nhiễm trùng hoặ nhiễm

ộ , o hi u ằng ơn nh v u trong mắt, u l n l n nử mặt v nử ầu ùng n, u t ng khi mắt v n ộng Đ u ó khi m thầm, ó khi nhiều, l n r

s u g y, ỉnh ầu, v t ng l n lú mắt v n ộng hoặ khi n t y v o nhãn ầu

S u thời gi n 1 th ng, tri u h ng h qu n lui dần, m iểm trung

t m thu hẹp v m t i, thị l hồi phụ Tuy v y g i thị th ờng ạ m u

nh t l phí th i d ơng Cũng ó tr ờng h p thị l gi m sút Nói hung ti n

l ng nh th ờng t t Thị l sụt ng ột ngột, nhiều, th kh n ng hồi phụ càng nhanh và hoàn toàn

* Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu mạn tính [4],[16]

B nh th ờng do nhiễm ộ Thị l gi m sút 2 mắt, ó khi trầm trọng B nh nh n th y nh ó m n s ơng he tr ớ mắt, s hói, nh n th

m u sắ l h lạ Có m iểm trung t m, n ầu i với m u sắ , nh t l m u

ỏ, về s u m u trắng Ám iểm ó thể t ơng i Đ y mắt lú ầu nh

th ờng về s u g i thị ạ m u phí th i d ơng, ít khi nh khỏi hẳn G i thị teo dần, thị l sụt gi m, v thị tr ờng thu hẹp với nhiều vùng khuy t Cũng ó khi

m iểm m t i, thị l hồi phụ do iều trị nh t l loại tr ộ h t

Hình 6: Teo gai thị trong viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu mạn tính 1.2.9 Điều trị

Nguyên tắc: Điều trị vi m thị thần kinh t t nh t l iều trị theo n

nguy n Tuy nhi n vi t m n nguy n r t khó kh n v v y ho n n y

nh l m s ng vẫn h y u l iều trị tri u h ng: h ng r i loạn tuần ho n

ở thị thần kinh, o v thị thần kinh, h ng nhiễm trùng, h ng vi m

1.2.9.1 Chống viêm

Li u ph p orti oid ể hạn h tổn th ơng s i thần kinh thị gi v những nguy ơ h y di t thị thần kinh Dùng ACTH ũng ó t dụng t ơng

t Điều trị h ng vi m ph i dùng ng y kh ng h m trễ Liều dùng v ờng dùng phụ thuộ v o tổn th ơng h n ng [1] Ở trẻ em ó thể dùng Methylprednisolon ờng tĩnh mạ h 10-30mg/kg/ngày trong 3 n 5 ng y,

s u ó l u ng Prednisolon liều 1mg/kg/ng y trong 2-4 tuần [12],[22],[21] Trong qu tr nh iều trị ó thể ti m orti oid h u nhãn ầu ph i h p Đ t iều trị th ờng l 1 th ng i t ó thể kéo d i 2 th ng hoặ hơn Khi iều trị ó

hi u qu th h n ng thị gi hồi phụ r t nh nh s u 2 tuần ầu [16]

Ngo i r ã ó một s o o về iều trị glo ulin miễn dị h ti m tĩnh

mạ h ho th y k t qu t t ở trẻ em ị vi m thị thần kinh [32] B nh ũng ó thể iều trị ằng glo ulin miễn dị h ti m tĩnh mạ h với liều l 2g/ng y

v kéo d i t 1-5 ngày [1],[21]

Một s t gi r qu n iểm mới l dùng interferon iều trị ở gi i oạn s u i với những nh nh n ó nguy ơ ph t triển nh xơ ng r i r

và tr nh nguy ơ t i ph t nh [19]

1.2.9.2 Chống rối loạn tuần hoàn

- Dùng thu giãn mạ h: Vit min PP, Divascol, Duxil, Flavon

- Thu h ng r i loạn thẩm th u m o mạ h: Vit min C

1.2.9.3 Chống nhiễm trùng

- N u nguy n nh n do vi khuẩn th dùng kh ng sinh phổ rộng hoặ ph i

h p loại kh ng sinh tùy v o t ng tr ờng h p ụ thể

+ Fortum 1g liều 30 - 100mg/kg/ng y hi l m 2 hoặ 3 lần

+ Kh ng sinh ờng u ng: Zinn t, Augmentin…

- N u nguy n nh n do n m th dùng kh ng sinh h ng n m tùy thuộ

v o loại n m g y nh, kh ng sinh h y sử dụng l Spor l, Amphoteri in, Nystatin

- N u nguy n nh n do virus th sử dụng thu h ng virus nh :

A y lovir hoặ Mediplex

1.2.9.4 Nâng cao thể trạng: dùng vit min ể n ng o thể trạng, ặ i t

hú trọng vit min h ớng thần kinh nh : vitamin B1, B6, B12

Tr n y l nguy n tắ hung ể iều trị loại vi m thị thần kinh N u

x ịnh rõ nguy n nh n, th mỗi loại ó ph ơng ph p iều trị ri ng [4],[16]

Viêm thị thần kinh do giang mai: iều trị theo h ớng gi ng m i, dùng

Penicillin liều o N u hẩn o n v iều trị sớm th ti n l ng iều trị t t

Viêm thị thần kinh do lao: tiêm Streptomycin h u nhãn ầu, ti m ắp, ph i

h p với hó trị li u l o, ần tu n theo nguy n tắ iều trị l o " úng, v ều"

Viêm thị thần kinh do ổ nhiễm trùng: ph i loại tr ổ nhiễm trùng

v dùng kh ng sinh mạnh

Viêm thị thần kinh do xoang:

- Nội kho : dùng kh ng sinh, gi m u, o mạ h, h ng dị ng

- Th thu t: x ng mũi xo ng, họ rử xo ng

- Phẫu thu t: n u vi m xo ng ó m ần ph i phẫu thu t mũi xo ng

Viêm thị thần kinh sau xuất huyết: truyền m u, nằm ầu th p

Viêm thị thần kinh do cồn methylic: ần iều trị mạnh, rử dạ d y

ng y, thu tẩy, u ng r onn t kiềm, truyền tĩnh mạ h dung dị h Natricarbonat 5%

Viêm thị thần kinh do quinin: xử trí gi ng nh vi m thị thần kinh do

nhiễm ộ g y thi u m u tại hỗ ở võng mạ

Viêm thị thần kinh do đái tháo đường: vi qu n trọng nh t trong

qu tr nh iều trị l ph i l m ổn ịnh ờng huy t, ó nhiều nhóm thu l m

hạ ờng huy t nh insulin

Viêm thị thần kinh do u não: ó thể ph i ti n h nh mổ sọ não ể l m

gi m p l nội sọ mới hy vọng o v thị l

Viêm thị thần kinh do viêm tủy thị thần kinh: ó ti n l ng t t n u

iều trị ằng orti oid liều o

Viêm thị thần kinh do bệnh xơ cứng rải rác: Hi n h ó ph ơng

th hữ trị nh xơ ng r i r Qu tr nh iều trị nhằm mụ ti u kiểm so t tri u h ng v duy tr h n ng ể tr nh nh t i ph t C thu th ờng dùng ph i h p với orti oid ể iều trị nh nh n xơ ng

r i r l Interferon, B lofen, Tiz nidine hoặ Di zep m [1],[10],[20]

Viêm thị thần kinh do viêm não tủy cấp tính lan tỏa: Đ p ng t t

với iều trị steroid tĩnh mạ h, i thi n thị l nh nh v kh ng t i ph t [6]

Viêm thị thần kinh do Toxoplasma: Thu khuy n dùng là

Pyrimethamin 25 - 50mg/ngày, ộng với nhóm Trisulf pyrimidin hoặ sulf di zin trong thời gi n 3 - 4 tuần Clind my in ó thể l một thu th y

th do thu n y t p trung trong m ng mạ h, dùng iều trị nh ở mắt C

M rolid kh , Atov quon iều trị ũng ó hi u qu t t [25]

1.2.9.5 Ngoài ra có thể dùng thêm

- Thu gi m phù nề ó t dụng h ng vi m: Amyt se 10mg

- Tinh h t não l n: Cere rolysin ng 5ml hoặ ng 10ml

1.2.10 Tiến triển và tiên lượng

- Tr ờng h p vi m ĩ thị p, trong 2 - 3 tuần ầu nh ti n triển ng y

ng nặng s u ó nh tho i lui dần với s hồi phụ h n ng t ng phần hoặ to n phần s u kho ng 1-2 th ng Có khi nh diễn i n n p hoặ mạn tính, ĩ thị gi m phù nh ng s u một thời gi n ĩ thị ó thể ạ m u

t ng phần th ờng l phí th i d ơng hoặ to n ộ, thị l gi m nhiều [4],[16]

- Tr ờng h p vi m thị thần kinh h u nhãn ầu th ờng nh ũng diễn

i n theo hiều h ớng tho i lui, tri u h ng h qu n lui dần, m iểm trung t m thu hẹp v m t i, thị l hồi phụ t t s u kho ng 3 th ng Tuy v y

ĩ thị th ờng ạ m u phí th i d ơng Nói hung ti n l ng th ờng l t t [4],[16]

- Thị tr ờng ó thể trở lại ho n to n nh th ờng hoặ ó m iểm

t ng ó s i thần kinh vĩnh viễn [4]

- Sắ gi : ng y khi thị l v thị tr ờng trở về nh th ờng vẫn có thể tổn th ơng sắ gi hoặ th y ổi khi l m i n hẩm kí h thí h [16]

1.3 Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh của các tác giả khác ở Việt Nam và trên thế giới

Vi m thị thần kinh l một nh lý r t ph tạp v nặng nề ở mắt ặ i t

l vi m thị thần kinh ở trẻ em, tr n th giới ã ó một s t gi nghi n u về

nh n y

Theo nghi n u Costello (2011) tỷ l trẻ em ị vi m thị thần kinh kho ng 0 4 trẻ/100 000 trẻ em [45]

Theo nghi n u Boomer (2003) th vi m thị thần kinh ở trẻ em ít gặp hơn ở ng ời lớn, ộ tuổi khởi ph t nh trung nh l t 9-10 tuổi, trong ó ó

tr ờng h p khởi ph t nh lú 21 th ng tuổi, hầu h t gặp ở trẻ t 5 tuổi trở l n

T gi ho rằng tỷ l nh th y ổi theo mù t ng o t th ng 4- n

th ng 10, v y l thời iểm ph t triển mạnh virus [5]

Theo nghi n u Morles DS (2000) th tỷ l gặp vi m thị thần kinh

ở h i mắt ở trẻ em là 60-70% tr ờng h p, ũng theo t gi n y tỷ l phù

g i thị l t 64-87% tr ờng h p, v tỷ l nh nh n ó iểu hi n s t tr ớ khi ó gi m thị l 2 tuần l 66% [2]

Theo nghi n u Hw ng JM (2002) ho th y tỷ l nh nh n ị s t

tr ớ khi khởi ph t nh l 39%, tỷ l tổn th ơng h i mắt l 83%, tỷ l phụ hồi thị l s u iều trị l 79% [46]

Nghi n u về tỷ l mắ nh giữ h i giới, theo một nghi n u

C n d (2006) tỷ l mắ nh nữ so với n m l 1,6/ [39] Trong nghiên

u Sri-udomk jorn S (2011) ũng r k t qu tỷ l n y l 1,8/1, ũng trong nghi n u n y t gi ũng r k t lu n ộ tuổi trung nh mắ nh

ở trẻ em l 9,2 tuổi, ở trong kho ng t 2-16 tuổi, tỷ l nh n mờ h i mắt l 74,2%, nh n mờ một mắt l 25,8%, có 38,7% ó tri u h ng u khi li mắt

H nh nh tổn th ơng y mắt ó 60% nh nh n ó iểu hi n phù g i thị, tỷ l

nh nh n phụ hồi thị l s u iều trị l 93% trong ó ó 70% nh nh n phụ hồi thị l ho n to n [8]

Qu nghi n u Kor szewsk -M tuszewsk B (1995) o o rằng

vi m g i thị th ơng gặp ở trẻ em d ới 14 tuổi, òn vi m thị thần kinh h u nhãn ầu h y gặp ở trẻ tr n 14 tuổi [40]

Ở Vi t n m ho n n y ó r t ít nghi n u về vi m thị thần kinh ặ

i t l vi m thị thần kinh ở trẻ em

Theo nghi n u t gi Bùi Thị Thu Tr ng, Nguyễn Duy Anh tại

nh vi n mắt trung ơng (2005) [13] về t nh h nh nh vi m d y thần kinh thị gi iều trị t i kho Đ y mắt-M ng ồ o, qu nghi n u ã r một

s nh n xét nh t ịnh về nh n y t ặ iểm dị h tễ họ ho n ặ iểm về l m s ng:

Gần y ó một nghi n u t gi Nguyễn Thị Bí h Th y tại B nh

vi n mắt Trung ơng (2011) [9] về ặ iểm l m s ng, n l m s ng vi m d y thần kinh thị gi tại kho Đ y mắt- M ng ồ o ã r một s nh n xét:

- Tỷ l mắ nh giữ nữ/n m l 1 3/1

- Tỷ l vi m d y thần kinh thị gi li n qu n n r t nhiều nh to n

th n: nh nh n ó tiền sử ị vi m xo ng hi m 10 7%

- Tỷ l vi m TTKHNC l 66 7%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Chúng t i l họn những nh nh n l trẻ em ≤16 tuổi ị vi m thị thần kinh ã hẩn o n v iều trị tại kho Mắt trẻ em v kho Đ y mắt-

+ Những nh nh n ó t t khú xạ o hoặ ị nh thị

- Toàn thân:

Những nh nh n ó kèm theo nh lý to n th n nặng nề nh : vi m não, vi m m ng não, h m ph t triển trí tu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

- Thi t k nghi n u: húng t i nghi n u theo ph ơng ph p m t , hồi u, ắt ng ng

- Cỡ mẫu: tính theo ng th :

2

2 ) 2 / 1 (

)1(

2.2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Đề t i th hi n tại kho Mắt trẻ em, kho Đ y mắt - M ng ồ

o B nh vi n Mắt trung ơng t n m 2008 n n m 2012

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Là các ph ơng ti n sẵn ó tại B nh vi n Mắt trung ơng giúp ho vi

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- L y nh n những nh nh n trong i t ng nghi n u

- Thu th p th ng tin trong nh n

- Gửi th mời nh nh n n kh m lại

- Ti n h nh kh m nh gi nh nh n theo ti u huẩn nghi n u

- Điền th ng tin ần nh gi v o phi u nghi n u

- Xử lý s li u

2.2.4.1 Các thông tin lấy từ bệnh án

- Phần h nh hính: họ t n, tuổi, giới,vùng sinh s ng

- C iểu hi n kèm theo tr ớ khi v o vi n

- Thời gi n t khi ị nh n khi v o vi n Đã iều trị nh th

- T nh h nh iều trị tại kho : ã iều trị ằng thu g , liều thu iều trị, ờng dùng thu

2.2.4.2 Tiến hành khám lại bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

- K t qu thử thị l tại thời iểm theo dõi B nh nh n thử thị l ằng ng hữ Snellen Đ i với trẻ h i t hữ sẽ thử ằng ng h nh

D v o ng ph n loại m ộ gi m thi l tổ h y t th giới ( hi n l phòng h ng mù lò 1997)

* <20/200

* T 20/200 n ≤20/100

* T 20/100 n ≤20/50

* >20/50 Trong nghi n u n y húng t i sử dụng ng quy ổi thị l t ơng ơng giữ ng Snellen v ng th p ph n M thị l m ngón t y quy hung với gi trị l 0 005, m thị l óng n t y quy hung với gi trị l

0 0025, m thị l s ng t i d ơng tính quy với gi trị l 0 00125 v m

s ng t i m tính quy với gi trị l 0 [6]

- Đo nhãn p

- Kh m mắt ằng sinh hiển vi: ể nh gi t nh trạng n phần

tr ớ , thể th y tinh, dị h kính võng mạ , t nh trạng g i thị tại thời iểm kh m lại nh : phù g i, g i thị ạ m u, teo g i, h y g i thị nh th ờng, ph t hi n tổn th ơng về mạ h m u, võng mạ

- C kh m nghi m n l m s ng: L m thị tr ờng, hụp OCT, si u m, hụp CT S nner sọ não-h mắt, hụp MRI (n u ần)

2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu

- Ph n nh theo vùng