ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN GLÔCÔM góc mở điều TRỊ tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG TRONG 5 năm (2014 2018)

Nhãn khoa khoa, xin cam đoan... Một số yếu tố liên quan đến điều trị phương pháp hiện tại...41... Một số yếu tố liên quan đến phương pháp điều trị hiện tại...52 KẾT LUẬN.... 54 TÀI LIỆU

NGUY N CÔNG HUÂN Ễ

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH B NH NHÂN GLÔCÔM Ệ

GÓC M ĐI U TR T I B NH VI N M T TRUNG Ở Ề Ị Ạ Ệ Ệ Ắ ƯƠ NG

TRONG 5 NĂM (2014-2018)

LU N VĂN TH C SĨ Y H C Ậ Ạ Ọ

HÀ N I - 2019 Ộ

NGUY N CÔNG HUÂN Ễ

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH B NH NHÂN GLÔCÔM Ệ

GÓC M ĐI U TR T I B NH VI N M T TRUNG Ở Ề Ị Ạ Ệ Ệ Ắ ƯƠ NG

TS Ph m Th Thu Th y ạ ị ủ , Người th y đã tr c ti p hầ ự ế ướng d n, d y b o vàẫ ạ ảgiúp đ cho tôi r t nhi u trong h c t p và trong quá trình th c hi n lu nỡ ấ ề ọ ậ ự ệ ậvăn này.

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin chân thành c m n ớ ọ ế ơ ắ ả ơ

TS Đ T n ỗ ấ , Người th y đã ầ ch b o t n tình và giúp đõ cỉ ả ậ ho tôi r t nhi uấ ềtrong h c t p.ọ ậ

Tôi xin bày t lòng bi t n c a mình t i: ỏ ế ơ ủ ớ Ban Giám hi u, Phòngệđào t o sau đ i h c, B môn ạ ạ ọ ộ m tắ Trường Đ i h c Y Hà N i đã t o đi uạ ọ ộ ạ ề

ki n và cho phép tôi b o v lu n văn này.ệ ả ệ ậ

Tôi xin chân thành c m n ả ơ Ban giám đ c, Phòng k ho ch t ngố ế ạ ổ

h p và các khoa, phòng c a B nh vi n ợ ủ ệ ệ M t Trung ắ ươ đã t o đi u ki nng ạ ề ệthu n l i cho tôi trong quá trình h c t p và th c hi n đ tài.ậ ợ ọ ậ ự ệ ề

Tôi xin chân thành c m n đ n ả ơ ế T p th khoa ậ ể Glôcôm B nh vi nệ ệ

M t Trung ắ ương đã t n tình ch b o, giúp đ và t o m i đi u ki n t tậ ỉ ả ỡ ạ ọ ề ệ ố

nh t cho tôi trong quá trình h c t p và làm lu n văn t t nghi p.ấ ọ ậ ậ ố ệ

Tôi xin c m n sâu s c ả ơ ắ B m , ch trong gia đình, b n bè, đ ngố ẹ ị ạ ồnghi p đã luôn đ ng hành, chia s , đ ng viên tôi v v t ch t cũng nhệ ồ ẻ ộ ề ậ ấ ưtinh th n trong h c t p và cu c s ng.ầ ọ ậ ộ ố

Hà N i, ngày ộ 18 tháng 09 năm 2019

Ng ườ i vi t lu n văn ế ậ

Nguy n Công Huân ễ

Nhãn khoa khoa, xin cam đoan

1 Đây là Lu n văn do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dậ ả ự ế ự ệ ướ ựi s

hướng d n c a ẫ ủ TS Ph m Th Thu Th y ạ ị ủ

2 Công trình này không trùng` l p v i b t kỳ nghiên c u nào khácặ ớ ấ ứ

đã được công b t i Vi t Nam.ố ạ ệ

3 Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác,ố ệ ứtrung th c và khách quan, đã đự ược xác nh n và ch p nh n c a c s n iậ ấ ậ ủ ơ ở ơnghiên c u ứ

Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m trị ệ ước pháp lu t v nh ng cam k tậ ề ữ ếnày

Hà N i, ngày 07 tháng 0 ộ 9 năm 2019

Ng ườ i vi t cam đoan ế

Nguy n Công Huân ễ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh lý glôcôm góc mở 3

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 6

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng 8

1.2 Các phương pháp điều trị glôcôm góc mở 9

1.3 Tình hình điều trị glôcôm góc mở ở Việt Nam và trên thế giới 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu 20

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 21

2.2.4 Các bước tiến hành và đánh giá kết quả 21

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 26

2.2.6 Xử lý số liệu 27

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân glôcôm góc mở 28

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân glôcôm góc mở 28

3.1.2 Đặc lâm sàng bệnh lý glôcôm góc mở 30

3.2 Tình hình điều trị bệnh glôcôm góc mở 36

3.2.1 Điều trị trước khi vào viện 36

3.2.2 Phương pháp điều trị hiện tại 37

3.2.3 Một số yếu tố liên quan đến điều trị phương pháp hiện tại 41

4.1.1 Đặc điểm chung 43

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lý glôcôm góc mở 45

4.2 Nhận xét về các phương pháp điều trị bệnh glôcôm góc mở 49

4.2.1 Điều trị trước khi vào viện 49

4.2.2 Điều trị trong viện 50

4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến phương pháp điều trị hiện tại 52

KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

B ng 1.1 ả Phân lo i đ m góc theo Shafferạ ộ ở 9

B ng 3.1 ả T l b nh glôcôm góc m qua t ng nămỷ ệ ệ ở ừ 28

B ng 3.2 ả Phân b b nh nhân theo tu i và gi iố ệ ổ ớ 29

B ng 3.3 ả Tình tr ng nhãn ápạ 32

B ng 3.4 ả Giai đo n th trạ ị ườ 33ng B ng 3.5 ả Đ c đi m v góc ti n phòngặ ể ề ề 33

B ng 3.6 ả Giai đo n b nhạ ệ 35

B ng 3.7 ả Phân b m t theo phố ắ ương pháp đi u trề ị 36

B ng 3.8 ả Phân b m t theo s thu c đã s d ngố ắ ố ố ử ụ 36

B ng 3.9 ả Thay đ i đi u trổ ề ị 38

B ng 3.10 ả M i liên quan gi a nhãn áp và phố ữ ương pháp đi u trề ị 41

B ng 3.11 ả M i liên quan gi a hình thái glôcôm và phố ữ ương pháp đi u trề ị 41

B ng 3.12 ả M i liên quan gi a giai đo n b nh glôcôm và ph ng pháp đi u ố ữ ạ ệ ươ ề trị 42

Bi u đ 3.1 ể ồ Đ c đi m b nh nhân theo ngh nghi pặ ể ệ ề ệ 30

Bi u đ 3.2 ể ồ Lý do phát hi n b nhệ ệ 30

Bi u đ 3.3 ể ồ Th i gian phát hi n b nhờ ệ ệ 31

Bi u đ 3.4 ể ồ Tình tr ng th l cạ ị ự 31

Bi u đ 3.5 ể ồ Đ c đi m th trặ ể ị ườ 32ng Bi u đ 3.6 ể ồ Tình tr ng lõm đĩaạ 34

Bi u đ 3.7 ể ồ Đ c đi m hình thái glôcômặ ể 34

Bi u đ 3.8 ể ồ Gia đình m c glôcômắ 35

Bi u đ 3.9 ể ồ Phân b m t theo phố ắ ương pháp đi u tr hi n t iề ị ệ ạ 37

Bi u đ 3.10 ể ồ Xu hướng đi u tr qua các nămề ị 39

Bi u đ 3.11 ể ồ Xu hướng m t s phộ ố ương pháp đi u tr qua các nămề ị 40

Hình 1.1 S đ tóm t t c ch b nh sinh b nh glôcôm ơ ồ ắ ơ ế ệ ệ 3

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Glôcôm là b nh lý m n tính c a th n kinh th giác, đ c tr ng b iệ ạ ủ ầ ị ặ ư ở

s m t d n các t bào h ch võng m c và các s i tr c c a chúng Là m tự ấ ầ ế ạ ạ ợ ụ ủ ộtrong nh ng nguyên nhân hàng đ u gây suy gi m th l c không có khữ ầ ả ị ự ảnăng h i ph c trên toàn th gi i nên glôcôm th c s tr thành m t v nồ ụ ế ớ ự ự ở ộ ấ

đ s c kh e c ng đ ng l nề ứ ỏ ộ ồ ớ [1] Theo Tham YC, năm 2013 có kho ng 64,3ảtri u ngệ ườ ừi t 40 - 80 tu i b m c b nh glôcôm, ổ ị ắ ệ ước tính đ n năm 2020,ếcon s nàyố kho ng 76 tri u ngả ệ ười và ti p t c tăng lên 111,8 tri u ngế ụ ệ ườivào năm 2040 [2]

Glôcôm góc m là m t hình thái c a b nh glôcôm v i góc ti nở ộ ủ ệ ớ ềphòng m r ng nh ngở ộ ư th y d ch không l u thông đủ ị ư ược, d n t i tăngẫ ớnhãn áp [3] Theo Cho HK (2014), có kho ng 44,3 tri u ngả ệ ười m c b nhắ ệglôcôm góc m nguyên phát, trong đó 23,5 tri u ngở ệ ười là người Châu Á, tỉ

l b nh vùng Đông Nam Á là 2,2%ệ ệ ở [4]

T iạ Vi t Namệ , theo đi u tra RAAB năm 2015 th ng kê g n đây t iề ố ầ ạ

14 t nh thành trong c nỉ ả ước có g n 330.000 ngầ ười mù trong đó glôcôm

là nguyên nhân th 5 gây mù v i t l là 4%ứ ớ ỷ ệ [5]

Hi n nay, m i phệ ọ ương pháp đi u tr glôcôm,ề ị đ u nh m m c tiêuề ằ ụ

là đ a nhãn ápư , y u t nguy c hàng đ u và là y u t có th can thi pế ố ơ ầ ế ố ể ệ

được, v m cề ứ th p h n -ấ ợ an toàn đ i v i th th n kinhố ớ ị ầ [6] Có 3 phươngpháp chính làm h nhãn áp: đi u tr n i khoa, laser và ph u thu t.ạ ề ị ộ ẫ ậTrong đó, đi u tr n i khoa b ng thu c tra h nhãn áp đề ị ộ ằ ố ạ ược coi là sự

l a ch n hàng đ u Laser là phự ọ ầ ương pháp xu t hi n sau nh ng ngàyấ ệ ưcàng được ch đ nh r ng rãi h nỉ ị ộ ơ và trong m t s trộ ố ường h p có th sợ ể ử

d ng nh đi u tr đ u tiênụ ư ề ị ầ Còn ph u th t thẫ ậ ường là phương pháp

đượ ực l a ch n cu i cùng sau khi các phọ ố ương pháp đi u tr khác đ uề ị ề

1 Mô t đ c đi m lâm sàng c a b nh nhân glôcôm góc m đi u tr ả ặ ể ủ ệ ở ề ị

t i khoa Glôcôm - b nh vi n M t Trung ạ ệ ệ ắ ươ ng trong 5 năm (2014 2018).

-2 Nh n xét v các ph ậ ề ươ ng pháp đi u tr glôcôm góc m áp d ng ề ị ở ụ

t i khoa Glôcôm trong 5 năm (2014 - 2018) ạ

Thiếu hụt yếu tố tăng trưởng Tăng cường hoạt hóa thụ thể Rối loạn oxy hóa Hoạt hóa NOS2

Giải phóng glutamatTăng cường hoạt hóa yếu tốThay đổi lưới ngoại bào

Cơ chế gây chết tế bào hạch từ từ

theo chương trình

Tăng cường hoạt hóa thụ thểRối loạn oxy hóa Hoạt hóa NOS2

Giải phóng glutamat

Tăng cường hoat hóa yếu tố Thay đổi lưới ngoại bào

Thiểu năng tuần hoàn

 C ch b nh sinh c a glôcôm góc m nguyên phátơ ế ệ ủ ở

Cho đ n nay c ch b nh sinh c a glôcôm góc m nguyên phát v nế ơ ế ệ ủ ở ẫ

ch a th c s đư ự ự ược hi u rõ ràng, song v c b n để ề ơ ả ược gi i thích theo 2ảthuy tế gây t n h i th n kinh: thuy t c h c (tăng áp l c n i nhãn) vàổ ạ ầ ế ơ ọ ự ộthuy t tu n hoàn (thi u năng tu n hoàn)ế ầ ể ầ [3],[8] Đi u này đề ược minh

h a b ng s đ sau:ọ ằ ơ ồ

thương t bào, cu i cùng sẽ d n đ n s dính, t c lan r ng c a vùng bèế ố ẫ ế ự ắ ộ ủ

và ng Schlemmm.ố

-Hi n tệ ượng thoái hóa vùng bè có th do s gi m s lể ự ả ố ượng và ch tấ

lượng c a t bào, đi u này gây ra nhi u h u qu nh :ủ ế ề ề ậ ả ư

+ Thay đ i thành ph n các protein do t bào vùng t ng h p.ổ ầ ế ổ ợ

T t c nh ng bi n đ i này d n đ n s l ng đ ng c a các ch tấ ả ữ ế ổ ẫ ế ự ắ ọ ủ ấngo i bào có ngu n g c v và các s i đàn h i trong l p bè c nh ng gâyạ ồ ố ỏ ợ ổ ớ ạ ố

hi n tệ ượng t c nghẽn làm c n tr l u thông th y d ch.ắ ả ở ư ủ ị

Ngoài ra, s thay đ i b n ch t và đ c tính c a các s i đàn h i làmự ổ ả ấ ặ ủ ợ ồ

gi m kh năng m r ng các khe l c a vùng bè cũng nh s dày lên c aả ả ở ộ ỗ ủ ư ự ủcác lá bè làm h p các kho ng gian bè đ u làm tăng tr l u th y d chẹ ả ề ở ư ủ ị [10]

Thuy t tu n hoàn ế ầ

S thi u dinh dự ế ưỡng do gi m l u lả ư ượng tu n hoàn cũng là m tầ ộnguyên nhân gây t n thổ ương th th n kinh Nh ng r i lo n v n m ch sẽị ầ ữ ố ạ ậ ạgây thi u máu đ u dây th n kinh th giác và võng m c làm chuy n hóaế ầ ầ ị ạ ểtrong các t bào h ch b r i lo n d n đ n s t p trung c a glutamarế ạ ị ố ạ ẫ ế ự ậ ủ(ch t d n truy n th n kinh) bên ngoài t bào Glutamat này sẽ g n v iấ ẫ ề ầ ở ế ắ ớreceptor ti p nh n c a chúng trên màng t bào làm m các kênh calciế ậ ủ ở ế ởkhi n cho ion calci t đi vào trong t bào gây kích ho t các enzym phế ồ ạ ế ạ ụthu c Ca++ d n đ n hình thành m t lộ ẫ ế ộ ượng l n nh ng g c t do oxy cóớ ữ ố ự

th gây ho i t t bào do ng đ c ho c hóa gen mã hóa chể ạ ử ế ộ ộ ặ ương trìnhdây ch t t bào, k t qu là làm ch các t bào h ch ế ế ế ả ế ế ạ [10]

C ch b nh sinh c a glôcôm góc m th phátơ ế ệ ủ ở ứ

- Liên quan t i b nh khác t i m t ớ ệ ạ ắ [12]

+ Glôcôm gi bong baoả [13]

H i ch ng gi bong bao là bi u hi n c a hi n tộ ứ ả ể ệ ủ ệ ượng l ng đ ng quáắ ọnhi u các s i fibrin và albumin lên t ch c nhãn c u và các c quan trênề ợ ổ ứ ầ ơ

c thơ ể [14] Khi các thành ph n fibrin và albumin (ch t gi bong bao)ầ ấ ả

l ng đ ng vào khe kẽ vùng bè c ng - giác m c sẽ làm gi m ch c năngắ ọ ủ ạ ả ứvùng bè gây đ ng th y d ch và tăng nhãn áp.ứ ọ ủ ị

+ Glôcôm s c tắ ố

Khi có hi n tệ ượng chênh l ch áp l c đ o ngệ ự ả ược nghĩa là áp l c ti nự ềphòng cao h n h u phòng Hi n tơ ậ ệ ượng chênh l ch áp l c này khi nệ ự ế

m ng m t vùng trung gian b đ y ra sau c vào xích đ o th th y tinh,ố ắ ị ẩ ọ ạ ể ủdây Zinn gây gi i phóng nhi u s c t m ng m tả ề ắ ố ố ắ [15] Các h t s c t theoạ ắ ốdòng ch y th y d ch đ n l ng đ ng t i các khe kẽ vùng bè c ng - giácả ủ ị ế ắ ọ ạ ủ

m c gây nghẽn bèạ [16]

+ Glôcôm th mi (h i ch ng Posner - Schlossman)ể ộ ứ

C ch tăng nhãn áp trong h i ch ng Posner - Schlossman là do thơ ế ộ ứ ể

mi tăng ti t th y d ch ph n ng v i m t s d nguyên.ế ủ ị ả ứ ớ ộ ố ị

-Sau đi u tr corticosteroid t i ch ho c toàn thânề ị ạ ổ ặ [17]

B máy Golgi (n m trong t bào c a vùng bè) s n xu t ra ch tộ ằ ế ủ ả ấ ấmucopolysacarid Khi nhãn áp th p mucopolysacarid sẽ hút nấ ước làm cáckhe vùng bè khít l i gây c n tr l u thông th y d ch Khi nhãn áp caoạ ả ở ư ủ ịmucopolysacarid b phân gi i làm chúng không có kh năng hút nị ả ả ước,giúp th y d ch l u thông d dàng S phân gi i c a mucopolysacarid làủ ị ư ễ ự ả ủ

do tác d ng c a men hyaluronidase Corticosteroid có tác d ng c chụ ủ ụ ứ ếmen hyaluronidase làm cho đ ng mucopolysacarid vùng bèứ ọ ở , cácmucopolysacarid b ng m nị ậ ước khi n các khe kẽ vùng bè b thu h p,ế ị ẹ dẫn

đi u ch nh dòng máu c a h th ng m ch máu gai th cũng gi m đi T tề ỉ ủ ệ ố ạ ị ả ấ

c bi n đ i trên là đi u ki n thu n l i có th phát sinh b nh glôcômả ế ổ ề ệ ậ ợ ể ệ

ho c làm tăng nguy c ti n tri n b nh trên nh ng b nh nhân đã đặ ơ ế ể ệ ữ ệ ược

ch n đoán glôcôm.ẩ

Theo nghiên c u c a Nguy n Th Hà Thanh (2015) nh n th y tu iứ ủ ễ ị ậ ấ ổ

c a b nh nhân t p trung t 35 đ n 65 tu i Đi u này cũng hoàn toànủ ệ ậ ừ ế ổ ềphù h p v i d ch t h c c a b nh glôcôm đó là b nh thợ ớ ị ễ ọ ủ ệ ệ ường được phát

hi n đ tu i trên 35 tu i ệ ở ộ ổ ổ [20]

- Ti n s gia đình: nhi u nghiên c u ch ra r ng ti n s gia đình làề ử ề ứ ỉ ằ ề ử

m t y u t nguy c cho b nh glôcôm.ộ ế ố ơ ệ

Nh trong kh o sát Baltimore và nghiên c u Los Angeles choư ả ở ứ ở

th y t l ngấ ỷ ệ ười thân c p 1 (nh b m , con cái ho c anh ch em) c aấ ư ố ẹ ặ ị ủ

nh ng b nh nhân glôcôm góc m nguyên phát cao g p kho ng 2 l n.ữ ệ ở ấ ả ầ

- Nhãn áp (NA k Maclakov, qu cân 10g)ế ả

Nghiên c u c a EMGT đã k t lu n r ng, c tăng lên 1mmHg thìứ ủ ế ậ ằ ứnguy c ti n tri n b nh glôcôm cũng tăng lên 11%ơ ế ể ệ [21], [22] Nghiên c uứ

c a Parikh S th y r ng nhãn áp có m i liên quan ch t chẽ v i ti n tri nủ ấ ằ ố ặ ớ ế ể

c a b nh glôcôm, nhãn áp càng cao thì nguy c ti n tri n b nh càng tăngủ ệ ơ ế ể ệ[23]

- C n th : t lâu ngậ ị ừ ười ta đã bi t nh ng ngế ữ ườ ậi c n th có nguy cị ơcao m c b nh glôcôm góc m ắ ệ ở [19] Theo Kuzin AA (2010), tr c nhãn c uụ ầtăng 1mm thì tăng nguy c m c glôcôm góc m lên 1,25 l n ơ ắ ở ầ [24] Marcus

MW (2011) ti n hành mế ột nghiên c u phân tích t ng h p t 13 nghiênứ ổ ợ ừ

c u liên quan gi a c n th và glôcôm góc m cho th y t l m c glôcômứ ữ ậ ị ở ấ ỷ ệ ắgóc m c a ngở ủ ườ ị ậi b c n th cao g p 2 l n so v i ngị ấ ầ ớ ười không b c n thị ậ ị[25]

- B nh toàn thân: đái tháo đệ ườ , suy giáp ng

 Theo Zhou M (2014) phân tích t ng h p t 13 nghiên c u, th yổ ợ ừ ứ ấ

r ng ngằ ười m c đái tháo đắ ường có nguy c m c glôcôm góc m nguyênơ ắ ởphát cao g p 1,35 l n ngấ ầ ười bình thường [26]

B nh đái tháo đệ ường là m t trongộ nh ng căn b nh toàn thân có nhữ ệ ả

hưởng đ n ti n tri n b nh glôcôm do cóế ế ể ệ r i lo n vi m ch máu, làmố ạ ạ

gi m c p máu cho đ u th th n kinhả ấ ầ ị ầ Gi thuy t cho r ng tăng đả ế ằ ườnghuy t l m tăng áp l c th m th u gây hút nế ằ ự ẩ ấ ước vào ti n phòng B nh đáiề ệtháo đường gây ra t n thổ ương vi m ch, gây t n h i n i mô làm gi m khạ ổ ạ ộ ả ả

năng ch u tác đ ng c a nhãn áp Đái tháo đị ộ ủ ường làm suy y u t bào th nế ế ầkinh đ m và th n kinh võng m c, các t bào h ch d b t n thệ ầ ạ ế ạ ễ ị ổ ương dướitác đ ng c a nhãn áp h n ộ ủ ơ [27].

 Suy giáp là m t y u t nguy c cao cho b nh glôcôm góc m ộ ế ố ơ ệ ở

Người ta đ a ra gi thuy t r ng, s l ng đ ng mucopolysacarid và acidư ả ế ằ ự ắ ọhyaluronic vùng bè làm c n tr l u thông th y d ch gây tăng nhãn áp.ở ả ở ư ủ ị

M t c ch khác b nh nhân suy giáp có s gia tăng đ kháng dòngộ ơ ế ở ệ ự ề

ch y đáng k Theo Wang S (2017) đ a ra r ng ngả ể ư ằ ười m c suy giáp cóắnguy c m c glôcôm góc m nguyên phát cao g p 1,64 l n ngơ ắ ở ấ ầ ười không

m c b nh ắ ệ [28]

1.1.3 Đ c đi m lâm sàng ặ ể

B nh glôcôm góc m thệ ở ường di n bi n âm th m, các tri u ch ngễ ế ầ ệ ứ

v m t c năng thề ặ ơ ường r t nghèo nàn b nh nhân không có c m giác đauấ ệ ả

nh c, thứ ường ch có c m giác đau t c m t chút vùng h c m t, cungỉ ả ứ ộ ở ố ắmày, đa s trố ường h p phát hi n vì nhìn m ợ ệ ờ

- Nhãn áp

Trong b nh glôcôm nhãn áp g i là cao khi trên 21 mmHg (nhãn ápệ ọ

k Goldmann) và trên 24 mmHg (nhãn áp k Maklakov 10g) Trên b nhế ế ệnhân glôcôm m n tính có s dao đ ng nhãn áp trong ngày có th r t l nạ ự ộ ể ấ ớ

> 5 mmHg và chênh l c nhãn áp gi a 2 m t ho c gi a các l n đo >ệ ữ ắ ặ ữ ầ 5mmHg

- T n h i đ u th th n kinh trong b nh glôcôm góc m ổ ạ ầ ị ầ ệ ở

Lõm đĩa th giác do glôcôm.ị

Vi n ề th th n kinhị ầ

B dày l p s i th n kinh quanh đĩa th giácề ớ ợ ầ ị

Teo quanh đĩa th giác.ị

- T n h i th tr ổ ạ ị ườ ng trong glôcôm góc m ở

Các m c đ t n h i th trứ ộ ổ ạ ị ườ có thể ch là nh ngng ỉ ữ ám đi m nh r iể ỏ ảrác, t n thổ ương d ng b c phía mũi, ám đi m c nh trung tâm, ám đi mạ ậ ể ạ ểhình chêm phía thái dương ho c ặ t n h i nhi u ổ ạ ề ch còn đ o th giác nh ỉ ả ị ỏ ởtrung tâm Cho đ n nayế , th trị ường v n là khám nghi m ch c năng đángẫ ệ ứtin c y nh t đ đánh giá m c đ t n thậ ấ ể ứ ộ ổ ương c a b nh glôcôm.ủ ệ

- Góc ti n phòng ề

Phân lo i đ m góc ti n phòng theo Shaffer ạ ộ ở ề [12]

B ng 1.1 Phân lo i đ m góc theo Shaffer ả ạ ộ ở Phân

lo i ạ

Độ mở góc

1.2 Các ph ươ ng pháp đi u tr glôcôm góc m ề ị ở

Nguyên t cắ đi uề trị

M c đích c a vi c đi u tr glôcôm là h đụ ủ ệ ề ị ạ ược nhãn áp xu ng đ nố ế

m c không gây t n h i thêm cho th th n kinh và ch c năng th giác Choứ ổ ạ ị ầ ứ ị

đ n nay các phế ương pháp đi u tr glôcôm nh m ngăn ch n ti n ti n c aề ị ằ ặ ế ể ủ

b nh nh đi u tr thu c, đi u tr laser, đi u tr ph u thu t.ệ ư ề ị ố ề ị ề ị ẫ ậ

Phương pháp đi u tr đề ị ượ ực l a ch n ph i ít tai bi n, ít tác d ngọ ả ế ụkhông mong mu n và ít gây nh hố ả ưởng đ n ch t lế ấ ượng cu c s ng b nhộ ố ệnhân nh t Vì v y, đi u tr b ng thu c tra luôn đấ ậ ề ị ằ ố ượ ưc u tiên l a ch nự ọ

đ u tiên Laser, ph u thu t ch đầ ẫ ậ ỉ ượ ực l a ch n khi đi u tr b ng thu cọ ề ị ằ ố

th t b i.ấ ạ

Đi u tr glôcôm góc m b ng thu c h nhãn ápề ị ở ằ ố ạ

S d ng thu c tra t i ch là s l a ch n hang đ u trong đi u trử ụ ố ạ ổ ự ự ọ ầ ề ịglôcôm góc m nguyên phát Thu c đở ố ược ch đ nh cho h u h t các giaiỉ ị ầ ế

đo n c a b nh Thu c cũng đạ ủ ệ ố ược ch đ nh đ đi u tr b sung sau laser vàỉ ị ể ề ị ổ

ph u thu t khi các phẫ ậ ương pháp đi u tr này không giúp đ t đề ị ạ ược nhãn ápđích

B t đ u b ng m t lo i thu c tra m t N u không hi u qu thì đ iắ ầ ằ ộ ạ ố ắ ế ệ ả ổthu c khác (có th đ i thu c trong cùng nhóm ho c khác nhóm) Thố ể ổ ố ặ ường

b t đ u v i các thu c có tác d ng h nhãn áp m nh nh prostaglandinắ ầ ớ ố ụ ạ ạ ư

ho c c ch beta giao c m ặ ứ ế ả [30] N u đ t đế ạ ược nhãn áp đích thì duy trì đi uề

tr và theo dõi.ị

N u dùng m t thu c không đ t đế ộ ố ạ ược nhãn áp đích thì dùng hai ho cặ

ba thu c u tiên s d ng các lo i thu c ph i h p trố Ư ử ụ ạ ố ố ợ ước đ giúp b nhể ệnhân d tuân th h n Có th b t đ u v i thu c ph i h p prostaglandin +ễ ủ ơ ể ắ ầ ớ ố ố ợ

ch n beta giao c m N u có ch ng ch đ nh ch n beta giao c m thì thay thẹ ả ế ố ỉ ị ẹ ả ế

b ng thu c cằ ố ường alpha giao c m ho c nhóm c ch men carbonicả ặ ứ ế

anhydrase N u đã dùng hai lo i thu c riêng bi t ho c d ng ph i h p màế ạ ố ệ ặ ạ ố ợ

v n không đ t đẫ ạ ược nhãn áp đích thì c n dùng ba lo i thu c thu c baầ ạ ố ộnhóm khác nhau

H n ch s d ng quá ba lo i thu c vì d làm b nh nhân l n l n khóạ ế ử ụ ạ ố ễ ệ ẫ ộ

th c hi n đúng ch đ nh c a th y thu cự ệ ỉ ị ủ ầ ố

N u không đ t nhãn áp đích thì chuyrn đi u tri laser ho c ph u thu t.ế ạ ề ặ ẫ ậ

D a trên tác d ng dự ụ ược lý, các thu c h nhãn áp đố ạ ược phân chia thànhcác nhóm sau:

-Nhóm thu cố tăng thoát thuỷ d chị

+ Nhóm thu cố cườ phó giao c mng ả : đ iạ di nệ là Pilocarpin

+ Nhóm thu cố Prostaglandin: Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost

và Tafluprost

- Nhóm thu c có tác d ng đ ng th i giúp tăng thoát th y d ch vàố ụ ồ ờ ủ ị

gi m ti t th y d ch: thu c cả ế ủ ị ố ường giao c m (cả ường và α  giao c m).ả

D a trên c u trúc, các thu c h nhãn áp đự ấ ố ạ ược chia thành 5 nhómchính:

- Thu c nhóm Prostaglandinố

Nhóm thu c này là lo i thu c tra có tác d ng h nhãn áp m nhố ạ ố ụ ạ ạ

nh t, thu c có th giúp h nhãn áp 28 - 33 % so v i nhãn áp trấ ố ể ạ ớ ước đi uề

tr ị[31]

C ch tác d ng c a nhóm thu c prostaglandin là làm gi m nhãn ápơ ế ụ ủ ố ả

b ng cách tăng thoát th y d ch, đ c bi t là qua con đằ ủ ị ặ ệ ường màng b đàoồcũng m c Prostaglandin không có tác d ng làm gi m ti t th y d ch Cạ ụ ả ế ủ ị ơ

ch c th làm tăng thoát th y d ch qua con đế ụ ể ủ ị ường màng b đào c ngồ ủ

m c do prostaglandin làm giãn các c th mi ạ ơ ể [32]

- Thu c c ch ố ứ ế giao c mả

Thu c c ch ố ứ ế giao c mả là m t trong nh ng l a ch n hang đ u choộ ữ ự ọ ầ

đ n tr li u h nhãn áp Thu c có tác d ng h nhãn áp t t, d dung n pơ ị ệ ạ ố ụ ạ ố ễ ạ

và khá quen v i bác sĩ.ớ

Thu c c ch ố ứ ế  giao c mả làm h nhãn áp thông qua gi m ti t th yạ ả ế ủ

d ch ị [33], nghiên c u c a van der Valk và c ng s (2005) cho th y thu cứ ủ ộ ự ấ ốgiúp h đạ ược kho ng 26 - 27% nhãn áp trả ước đi u tr và đề ị ược coi là m tộtrong nh ng lo i thu c h nhãn áp đ u tay và có tác d ng m nh nh t.ữ ạ ố ạ ầ ụ ạ ấThu c không có tác d ng trên đố ụ ường thoát l u th y d ch.ư ủ ị

Thu c c ch ố ứ ế  giao c mả b ch ng ch đ nh tuy t đ i nh ng b nhị ố ỉ ị ệ ố ở ữ ệnhân b b nh ph i nh hen ph qu n và b nh ph i t c nghẽn m n tínhị ệ ổ ư ế ả ệ ổ ắ ạ(ngo i tr betaxolol) Thu c ch n ạ ừ ố ẹ  giao c mả có nh hả ưởng đ n tim vàế

có th ch ng ch đ nh nh ng b nh nhân có tình tr ng nh nh p xoangể ố ỉ ị ở ữ ệ ạ ư ị

ch m, suy tim sung huy t, block nhĩ th t đ 2-3 mà không có máy đi uậ ế ấ ộ ềhòa nh p tim ị [32]

- Thu c ố cường giao c mα ả

Các thu c nhóm này đố ược s d ng trên lâm sang là: clonidine,ử ụapraclonidine và brimonidine Thu c có th h nhãn áp t 4-6 mmHg,ố ể ạ ừkho ng 20% so v i nhãn áp ban đ u ả ớ ầ [34]

Thu c ố cường giao c mα ả làm gi m ti t th y d ch b i tác đ ng coả ế ủ ị ở ộ

m ch nh ng m ch máu cung c p cho th mi và làm gi m quá trình siêuạ ữ ạ ấ ể ả

l c Bên c nh đó, apraclonidine còn có tác d ng tăng thoát th y d ch quaọ ạ ụ ủ ịvùng bè và làm gi m áp l c tĩnh m ch thả ự ạ ượng cũng m c, trong khiạbriminidine giúp tăng h p th th y d ch theo con đấ ụ ủ ị ường màng b đàoồ[35]

- Thu c cố ường phó giao c mả

Thu c cố ường h cholinergic là lo i thu c lâu đ i nh t đệ ạ ố ờ ấ ược bi tế

đ n trong đi u tr glôcôm và c ch khá rõ ràng.ế ề ị ơ ế

Thu c cố ường phó giao c m có tác d ng h nhãn áp ch y u thôngả ụ ạ ủ ếqua tác đ ng lên độ ường thoát th y d ch b ng cách làm co các c th mi.ủ ị ằ ơ ểCon đường màng b đào c ng m c chi m kho ng 20% lồ ủ ạ ế ả ượng th y d chủ ịthoát ra ngoài Dưới tác đ ng c a thu c, các c th mi co làm tăng cácộ ủ ố ơ ểkho ng tr ng gi a các bó c và gi m tr l u th y d ch qua màng b đàoả ố ữ ơ ả ở ư ủ ị ồ

c ng m c.ủ ạ

Thu c cố ường phó giao c m cũng làm tăng thoát th y d ch qua conả ủ ị

đường thông thường Do các c th mi bám vào c a c ng m c và giácơ ể ự ủ ạ

m c chu biên, liên k t v i lạ ế ớ ưới elastic c a vùng bè và đi vào vùng đ củ ặ

bi t trên b m t c a m t trong c a các t bào n i mô, các c th mi coệ ề ặ ủ ặ ủ ế ộ ơ ể

d n đ n m r ng vùng bè và kênh thoát d ch, giúp th y d ch thoát tẫ ế ở ộ ị ủ ị ừ

ti n phòng qua vùng bè c ng giác m c d dàng h n Theo nghiên c uề ủ ạ ễ ơ ứ

m i đây c a Skaat A (2016) cho th y r ng pilocarpine có tác d ng làmớ ủ ấ ằ ụ

m r ng ng Schlemm, giúp h nhãn áp ở ộ ố ạ [36]

Thu c có th h đố ể ạ ược 20% nhãn áp sau khi tra t 2 đ n 8 gi và hừ ế ờ ạ14-15% nhãn áp sau 12-15 gi ờ

- Thu c c ch men carbonic anhydraseố ứ ế

Thu c có tác d ng c ch men isoenzyme carbonic anhydrase II.ố ụ ứ ếBình thường men này có tác d ng xúc tác ph n ng h p nụ ả ứ ợ ước c aủdioxide carbon thành acid carbonic Acid carbonic l i phân ly thành ionạH+ và HCO3- Ion HCO3- di chuy n t th mi ra h u phòng sẽ kéo theo sể ừ ể ậ ự

di chuy n c a ion Na+ đ đ m b o cân b ng đi n tích Ion Na+ l i kéoể ủ ể ả ả ằ ệ ạtheo s di chuy n c a nự ể ủ ước ra h u phòng t o nên th y d ch Do v y, khiậ ạ ủ ị ậ

c ch men carbonic anhydrase sẽ d n đ n gi m s hình thành

bicarbonate trong h u phòng, gi m s liên k t c a natri v i ionậ ả ự ế ủ ớbicarbonate, t đó gi m ti t th y d ch d n đ n h nhãn áp ừ ả ế ủ ị ẫ ế ạ [37]

Thu c có tác d ng h đố ụ ạ ượ ừc t kho ng 15-20% nhãn áp so v i trả ớ ước

đi u tr ề ị [38]

Đi u tr glôcôm góc m b ng laserề ị ở ằ

Laser trong đi u tr b nh glôcôm góc m đề ị ệ ở ược chia làm 2 nhómchính v i m c đích và c ch tác đ ng khác nhau:ớ ụ ơ ế ộ

-Laser vào vùng bè nh m tăng thoát th y d ch qua vùng bè: laserằ ủ ị

t o hình vùng bèạ , laser t o hình vùng bè ch n l c ho c các lo i laserạ ọ ọ ặ ạkhác

-Laser vào th mi làm gi m ti t th y d chể ả ế ủ ị b i các tua th miở ể : quangđông th miể

Laser t o hình vùng bèạ

-Laser Argon t o hình vùng bè (ALT)ạ

C ch chính xác c a phơ ế ủ ương pháp này hi n v n còn đang tranh cãi.ệ ẫTuy nhiên người ta cho r ng năng lằ ượng c a laser chi u th ng vào vùngủ ế ẳ

bè sẽ gây ra nh ng n t b ng, s o c a nó sẽ gây co kéo và làm m r ngữ ố ỏ ẹ ủ ở ộcác l bè, t đó giúp tăng thoát th y d ch qua vùng bè ỗ ừ ủ ị [39]

Nghiên c u v laser trong đi u tr glôcôm cho th y laser Argon t oứ ề ề ị ấ ạhình vùng bè ít nh t có hi u qu tấ ệ ả ương đương v i đi u tr ban đ u b ngớ ề ị ầ ằtimolol 0,5% và phương pháp đi u tr này đề ị ược ch đ nh khá ph bi n vàoỉ ị ổ ế

nh ng năm 1990.ữ

ALT thường đ t hi u qu t t nh ng b nh nhân trên 50 tu i, v nạ ệ ả ố ở ữ ệ ổ ẫcòn th th y tinh và vùng bè đ s c t Trên nh ng b nh nhân này, ALTể ủ ủ ắ ố ữ ệ

có th giúp gi m nhãn áp t 25-30% so v i m c ban đ u Tuy nhiên hi uể ả ừ ớ ứ ầ ệ

qu sẽ gi m d n theo th i gian v i t l gi m là 10% m t năm Nh ngả ả ầ ờ ớ ỷ ệ ả ộ ữnghiên c u dài h n cho th y sau khi laser m t năm thì hi u qu h nhãnứ ạ ấ ộ ệ ả ạ

áp còn gi đữ ượ ởc 67-80% các m t đắ ược đi u tr , và sau 5 năm thì hi uề ị ệ

qu nhãn áp còn 35-50% các m t đả ắ ược đi u tr ề ị

Sau khi là ALT l n đ u, ngầ ầ ười ta cũng có th ti p t c làm 180 để ế ụ ở ộcòn l i c a vùng bè, tuy nhiên hi u qu thạ ủ ệ ả ường kém h n.ơ

Laser Diode t o hình vùng bèạ

C ch tác d ng, kỹ thu t th c hi n và bi n ch ng có th g p c aơ ế ụ ậ ự ệ ế ứ ể ặ ủlaser diode t o hình vùng bè tạ ương t nh laser Argon M t nghiên c uự ư ộ ứsau đó kéo dài 5 năm, so sánh gi a t o hình vùng bè b ng laser Argon vàữ ạ ằlaser Diode cho th y hi u qu và m c đ an toàn tấ ệ ả ứ ộ ương đương nhau ở

m i th i đi m.ọ ờ ể

Laser t o hình vùng bè ch n l cạ ọ ọ

Phương pháp này s d ng laser Nd: YAG t n s kép v i các xung ng nử ụ ầ ố ớ ắ

đ tác đ ng “ch n l c” đ n các t bào s c t c a vùng bè c ng giác m cể ộ ọ ọ ế ế ắ ố ủ ủ ạ[40], [41]

Cho đ n nay, c ch h nhãn áp chính xác c a laser t o hình vùng bèế ơ ế ạ ủ ạ

ch n l c đã đọ ọ ược gi i thích trong nhi u nghiên c u nh ng v n ch aả ề ứ ư ẫ ư

s c t n i bào và s gián đo n c a các t bào n i mô vùng bè.ắ ố ộ ự ạ ủ ế ộ

Chính vì SLT g n nh không gây ra thay đ i v c u trúc vùng bè nênầ ư ổ ề ấnhi u tác gi cho r ng c ch vi c h nhãn áp c a phề ả ằ ơ ế ệ ạ ủ ương pháp này chủ

y u thông qua c ch t bào và c ch sinh hóa Theo c ch t bào h c,ế ơ ế ế ơ ế ơ ế ế ọ

người ta cho r ng SLT tiêu di t các t bào b nh lý, kích thích quá trìnhằ ệ ế ệphân bào, làm hình thành các t bào m i kh e m nh, là m i m ng lế ớ ỏ ạ ớ ạ ướiprotein ngo i bào và ho t hóa các đ i th c bào Chính nh ng t bào nàyạ ạ ạ ự ữ ế

sẽ “d n d p” vùng bè, giúp th y d ch thoát qua vùng bè d dàng h n Vọ ẹ ủ ị ễ ơ ề

c ch sinh hóa, ngơ ế ười ta th y r ng laser làm gi i phóng các cytokineấ ằ ả

nh Interleukin-1b và các y u t gây ho i t kh i u Nh ng cytokine nàyư ế ố ạ ử ố ữ

được th y là có kh năng thay đ i m ng lấ ả ổ ạ ưới protein ngo i bào và tăngạthoát th y d ch ủ ị [42].

Nh ng nghiên c u trên là b ng ch ng cho th y SLT có th đữ ứ ằ ứ ấ ể ược

ch n là phọ ương pháp đi u tr đ u tiên cho b nh nhân glôcôm góc m v iề ị ầ ệ ở ớ

hi u qu tệ ả ương đương v i nhóm thu c h nhãn áp m nh nh t làớ ố ạ ạ ấprostaglandin ho c laser Argon t o hình vùng bè ặ ạ [41]

Laser quang đông th mi xuyên c ng m c b ng laser Diodeể ủ ạ ằ

Laser quang đông th mi xuyên c ng m c b ng laser Diode thể ủ ạ ằ ường

được ch đ nh trong các trỉ ị ường h p glôcôm giai đo n cu i không cònợ ạ ố

ho c còn r t ít th l c, khi t t c các phặ ấ ị ự ấ ả ương pháp đi u tr khác đ u đãề ị ề

th c hi n mà không có k t qu Đó là do phự ệ ế ả ương pháp này có th gây cácể

bi n ch ng nguy hi m nh teo nhãn c u, nhãn viêm giao c m và t nế ứ ể ư ầ ả ổ

thương th l c nghiêm tr ng.ị ự ọ

C ch h nhãn áp b ng cách tiêu di t các t b o bi u mô các tuaơ ế ạ ằ ệ ế ả ể ở

th mi, đây chính là nh ng t bào s n xu t ra th y d ch do đó làm gi mể ữ ế ả ấ ủ ị ả

ti th y d ch ế ủ ị [43]

Nhi u nghiên c u ch ra r ng laser quang đông th mi có hi u quề ứ ỉ ằ ể ệ ả

h nhãn áp t t, t 54 - 93% m t đi u tr h đạ ố ừ ắ ề ị ạ ược nhãn áp xu ng dố ưới 21mmHg [44]

Đi u tr glôcôm góc m b ng ph u thu tề ị ở ằ ẫ ậ

Ch đ nh ph u thu t đỉ ị ẫ ậ ược đ t ra khi đi u tr b ng thu c và laserặ ề ị ằ ốkhông hi u qu ho c b nh nhân không có đ đi u k ên tuân th đi u trệ ả ặ ệ ủ ề ị ủ ề ịthu c Có ố các nhóm ph u thu t chính làẫ ậ :

-Ph u thu t c t c ng m c sâu có ho c không dùng ch t ch ngẫ ậ ắ ủ ạ ặ ấ ốchuy n hóa, ch t đ n collagen.ể ấ ộ

-Ph u thu t c t bè có ho c không dùng ch t ch ng chuy n hóa.ẫ ậ ắ ặ ấ ố ể

-Ph u thu t đ t thi t b d n l u th y d ch ti n phòng.ẫ ậ ặ ế ị ẫ ư ủ ị ề

Ph u thu t c t c ng m c sâuẫ ậ ắ ủ ạ

Đây là ph u thu t thẫ ậ ường đượ ực l a ch n đ u tiên trong các phọ ầ ươngpháp ph u thu t đi u tr glôcôm góc m do tính an toàn và hi u qu c aẫ ậ ề ị ở ệ ả ủnó.

Ph u thu t c t c ng m c sâu đẫ ậ ắ ủ ạ ược th c hi nh m lo i b chínhự ệ ằ ạ ỏ

ph n b nh lý gây c n tr l u thông th y d ch trong b nh glôcôm góc mầ ệ ả ở ư ủ ị ệ ở(l p bè c nh thành, thành trong ng Schlemm’s và đớ ạ ố ường vi n n i mô).ề ộKhác v i các ph u thu t glôcôm khác, c t c ng m c sâu không xuyên vàoớ ẫ ậ ắ ủ ạ

n i nhãn mà trong quá trình ph u thu t, ph u thu t viên sẽ bóc b t cácộ ẫ ậ ẫ ậ ớ

l p c a vùng bè, làm m ng đi và nh đó làm gi m tr l u th y d ch.ớ ủ ỏ ờ ả ở ư ủ ịNghiên c u h i c u c a tác gi Dahan et al trên 86 m t cho th yứ ồ ứ ủ ả ắ ấnhãn áp trung bình h đạ ược sau ph u thu t là 50% vào th i đi m sau 46ẫ ậ ờ ểtháng [45] M t nghiên c u khác c a tác gi Yamin et al cho th y nhãn ápộ ứ ủ ả ấtrung bình h đạ ược trên 74 m t nghiên c u là 35% ắ ứ [46] Các nghiên c uứ

đ u k t lu n r ng ph u thu t c t c ng m c sâu cho t l thành côngề ế ậ ằ ẫ ậ ắ ủ ạ ỷ ệ

tương đ i cao, có th coi là tố ể ương đương v i ph u thu t c t bè c ng giácớ ẫ ậ ắ ủ

C t bè c ng giác m c thắ ủ ạ ường mang l i k t qu h nhãn áp t t sauạ ế ả ạ ố

ph u thu t Nghiên c u trên 78 m t v i th i gian theo dõi lên đ n 5 nămẫ ậ ứ ắ ớ ờ ếsau ph u thu t cho th y t l thành công là 48% sau 3 năm và 40% sauẫ ậ ấ ỷ ệ

5 năm v i nhãn áp sau ph u thu t h đớ ẫ ậ ạ ược ít nh t 20% so v i trấ ớ ước mổ

và không cao h n 21 mmHg ơ [47]

Ph u thu t đ t thi t b d n l u ti n phòngẫ ậ ặ ế ị ẫ ư ề

Ph u thu t đ t thi t b d n l u ti n phòng đẫ ậ ặ ế ị ẫ ư ề ược ch đ nh trongỉ ị

trường h p ph u thu t l rò nhi u l n th t b i ợ ẫ ậ ỗ ề ầ ấ ạ [48]

Đ t thi t b d n l u th y d ch ti n phòng là phặ ế ị ẫ ư ủ ị ề ương pháp t o vàạ

đi u ch nh dòng thoát th y d ch m t chi u t ti n phòng vào khoangề ỉ ủ ị ộ ề ừ ề

dướ ếi k t m c Thi t b d n l u th y d ch sẽ giúp duy trì đạ ế ị ẫ ư ủ ị ường thoát này,tránh cho nó không b x s o và đóng l i Ph n l n các thi t b d n l uị ơ ẹ ạ ầ ớ ế ị ẫ ư

đ u có ph n ng tuýp giúp cho th y d ch thoát qua và ph n đĩa giúp tăngề ầ ố ủ ị ầ

cường dòng ch y lan t a theo b m t đĩa.ả ỏ ề ặ

M t nghiên c u trên 83 ngộ ứ ười Châu Á được ph u thu t đ t thi t bẫ ậ ặ ế ị

d n l u ti n phòng lo i không có van, k t qu ph u thu t đẫ ư ề ạ ế ả ẫ ậ ược coi làthành công khi nhãn áp sau ph u thu t đ t dẫ ậ ạ ưới 22 mmHg Sau 13 thángtheo dõi, k t qu nhãn áp đi u ch nh v i 73,5% ngế ả ề ỉ ớ ườ ệi b nh [49]

Nhìn chung, các nghiên c u đ u cho th y ph u thu t đ t van d nứ ề ấ ẫ ậ ặ ẫ

l u th y d ch ti n phòng cho k t qu t t trên các ngư ủ ị ề ế ả ố ười b nh glôcômệ

ph c t p, giúp h nhãn áp và duy trì th l c n đ nh.ứ ạ ạ ị ự ổ ị

1.3 Tình hình đi u tr glôcôm góc m Vi t Nam và trên th gi i ề ị ở ở ệ ế ớ

- M t s nghiên c u đi u tr glôcôm góc m b ng thu cộ ố ứ ề ị ở ằ ố

+ Nghiên c u c a tác gi Nguy n Đ Th Ng c Hiên (2004) trên 45ứ ủ ả ễ ỗ ị ọ

b nh nhân (72 m t) đi u tr b ng Travatan: sau 6 tháng đ u tiên t lệ ắ ề ị ằ ầ ỷ ệthành công tuy t đ i (nhãn áp < 18 mmHg) là 80,8 %, tệ ố ương đ i (18 ≤ốnhãn áp ≤ 21) là 8,2% [50]

+Nghiên c u c a Philippe Denis (2010) theo dõi 572 b nh nhânứ ủ ệ

đi u tr b ng Travoprost tháng th 3, v i m c tiêu nhãn áp đích dề ị ằ ở ứ ớ ụ ưới

18 mmHg có kho ng h n 70% b nh nhân đ t đả ơ ệ ạ ược m c tiêu trênụ [51]

+ Theo nghiên c u OHTS (the Ocular Hypertension TreatmentứStudy) trong vòng 5 năm trên nh ng b nh nhân tu i t 40 - 80, nhãn ápữ ệ ổ ừ

n m trong kho ng 24 - 32 mmHg M c tiêu h nhãn áp ≥ 20% so v iằ ả ụ ạ ớ

nhãn áp ban đ u K t qu là, sau 5 năm kho ng 40% b nh nhân c n t 2ầ ế ả ả ệ ầ ừthu c tr lênố ở [52].

-M t s nghiên c u đi u tr glôcôm góc m b ng laserộ ố ứ ề ị ở ằ

+ Theo nghiên c u c a Tr n Nguy t Thanh và Hoàng Tr n Thanhứ ủ ầ ệ ầ(1995) t l thành công c a ph u thu t t o hình vùng bè b ng Laserỷ ệ ủ ẫ ậ ạ ằdiode là 90% sau 3 tháng, sau 1 năm là 86,3%

+ Theo nghiên c u c a Mounlin F (1993) theo dõi ph u thu t ALTứ ủ ẫ ậtrong vòng 10 năm trên 159 b nh nhân cho th y: 19% (31 m t) th t b iệ ấ ắ ấ ạsau 1 năm, 52% (82 m t) th t b i sau 5 năm Sau 10 năm, ch có 11% sắ ấ ạ ỉ ố

m t nhãn áp còn đi u ch nh S ca th t b i là 10% 1 nămắ ề ỉ ố ấ ạ [53]

+ Theo nghiên c u c a Katz và c ng s trên 127 m t c a 69 b nhứ ủ ộ ự ắ ủ ệnhân được phân b ng u nhiên vào 2 nhóm: nhóm 1 đi u tr b ng SLT,ổ ẫ ề ị ằnhóm 2 được đi u tr b ng prostaglandin và đề ị ằ ược theo dõi trong 12tháng thì k t qu đi u tr gi a 2 nhóm không có s khác bi t có ý nghĩaế ả ề ị ữ ự ệ

th ng kêố [54]

- M t s nghiên c u đi u tr glôcôm góc m b ng ph u thu tộ ố ứ ề ị ở ằ ẫ ậ

+ Theo nghiên c u c a Ph m Th Thu Th y (2001) trên 49 m t theoứ ủ ạ ị ủ ắdõi trong th i gian t 1 tháng đ n 9 tháng cho th y t l nhãn áp đi uờ ừ ế ấ ỷ ệ ề

ch nh dỉ ưới 22 mmHg khá cao: 95,74% sau 3 tháng, 96,88% sau 6 tháng

và 95,65% sau 9 tháng [55]

+ Theo nghiên c u c a Bas et al trên 25 m t đứ ủ ắ ược ph u thu t CCMSẫ ậcho th y nhãn áp trung bình h đấ ạ ược 40% sau 6 tháng ph u thu tẫ ậ [46].+ Theo nghiên c u c a Fontana H (2007) đã ti n hành ph u thu tứ ủ ế ẫ ậ

c t bè c ng - giác m c (có ho c không ph i h p v i thu c ch ng chuy nắ ủ ạ ặ ố ợ ớ ố ố ểhóa) trên 292 b nh nhân, t l thành công 85% sau 1 năm, 62% sau 3ệ ỷ ệnăm [56]

+ Nghiên c u c a Mahdavi (1995) trên 78 m t ti n hành ph u thu tứ ủ ắ ế ẫ ậ

c t bè c ng - giác m c th y t l thành công là 48% sau 3 năm và 40%ắ ủ ạ ấ ỷ ệsau 5 năm v i nhãn áp sau ph u thu t h đớ ẫ ậ ạ ược ít nh t 20% so v i trấ ớ ước

m và không cao h n 21 mmHgổ ơ [47]

+ Nghiên c u so sánh k t qu lâu dài sau 5 năm đ t thi t b d n l uứ ế ả ặ ế ị ẫ ư

lo i có van và lo i không có van c a Christakis (2016) cho th y c haiạ ạ ủ ấ ảthi t b đ u giúp h nhãn áp m t cách hi u quế ị ề ạ ộ ệ ả [57]

2 CH ƯƠ NG 2

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

2.1 Đ i t ố ượ ng, đ a đi m và th i gian nghiên c u ị ể ờ ứ

Đ i tố ượng nghiên c u là b nh nhân glôcôm góc m đứ ệ ở ược đi u tr t iề ị ạkhoa Glôcôm - b nh vi n M t trung ệ ệ ắ ương trong 5 năm t 2014 đ n h từ ế ếnăm 2018

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n ẩ ự ọ

H s b nh án c a b nh nhân ồ ơ ệ ủ ệ glôcôm góc mở nguyên phát, glôcôm

gó m th phát do thu c, glôcôm góc m th phát do gi bong bao ở ứ ố ở ứ ả t iạkho b nh ánệ đã được ch n đoán vàẩ đi u tr t i khoa Glôcôm ề ị ạ có đ y đầ ủcác tiêu chu n ch n đoán.ẩ ẩ

H s b nh án có đ các thông tin c n thi t cho nghiên c u.ồ ơ ệ ủ ầ ế ứ

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr ẩ ạ ừ

Nh ng trữ ường h p ợ m t bắ ị glôcôm góc m không ở có s li u góc ti nố ệ ềphòng

Nh ng trữ ường h p ợ m t bắ ị glôcôm góc m không ở đánh giá được giai

đo n b nh glôcôm (nh ng trạ ệ ữ ường h p không làm th trợ ị ường kèm theokhông có s li u C/D).ố ệ

2.2 Ph ươ ng pháp nghiên c u ứ

2.2.1 Thi t k nghiên c u ế ế ứ

Nghiên c u mô t , h i c u.ứ ả ồ ứ

2.2.2 C m u ỡ ẫ

L y m u thu n ti n: toàn b các h s b nh án c a b nh nhânấ ẫ ậ ệ ộ ồ ơ ệ ủ ệ

được ch n đoán là glôcôm góc m đi u tr t i khoa Glôcôm - b nh vi nẩ ở ề ị ạ ệ ệ

M t trung ắ ương trong th i gian t tháng 1/2014 đ n h t tháng 12/2018.ờ ừ ế ế

Thu thập số liệu của tất cả mắt có triệu chứng vào viện điều trị

Phân tích các biến sốThu thập hồ sơ bệnh án các bệnh nhân glôcôm góc mở điều trị tại khoa Glôcôm từ năm 2014 - 2018

Đặc điểm lâm sàng Nhận xét về các phương pháp điều trị

2.2.3 Ph ươ ti n ng ệ nghiên c u ứ

H s b nh án c a b nh nhân đồ ơ ệ ủ ệ ược ch n đoán là glôcôm góc mẩ ở

đi u tr t i khoa Glôcôm - b nh vi n M t trung ề ị ạ ệ ệ ắ ương trong th i gian tờ ừtháng 1/2014 đ n h t tháng 12/2018.ế ế

2.2.4 Các b ướ c ti n hành và đánh giá k t qu ế ế ả

Quy trình nghiên c uứ

Thu th p h s b nh án c a t t c các b nh nhân glôcôm góc mậ ồ ơ ệ ủ ấ ả ệ ở

đi u tr t i khoa Glôcôm - B nh vi n M t trung ề ị ạ ệ ệ ắ ương t tháng 1/2014ừ

đ n h t tháng 12/2018 và l a ch n nh ng h s đ t tiêu chu n nghiênế ế ự ọ ữ ồ ơ ạ ẩ

c u x p vào nhóm nghiên c uứ ế ứ

Khai thác các thông tin t trong h s b nh án c a nhóm nghiên c uừ ồ ơ ệ ủ ứ

và ghi l i vào b nh án nghiên c u theo các tiêu chí sauạ ệ ứ

(Khác: nh ng m t vào vi n vì tình c phát hi n nhãn áp cao, nh ng ữ ắ ệ ờ ệ ữ

m t không có s li u v lý do phát hi n b nh) ắ ố ệ ề ệ ệ

 Th i gian b b nh: < 6 tháng, t 6 tháng - 1 năm, >1 năm ờ ị ệ ừ

 Hình thái glôcôm: nguyên phát, th phát ứ do thu c, th phát do gi ố ứ ả bong bao.

 Giai đo n glôcôm: ạ

Giai đo n ạ

b nh ệ

Thị tr ườ ng Humphrey Th tr ị ườ ng Goldmann Đĩa th (C/D) ị

Chúng tôi phân lo i giai đo n glôcôm d a vào th tr ạ ạ ự ị ườ ng và đĩa th ị

Nh ng b nh nhân đ ữ ệ ượ c làm th tr ị ườ ng Humphrey sẽ đ ượ c phân lo i giai ạ

đo n b nh theo Mills (2006) ạ ệ [58], nh ng b nh nhân đ ữ ệ ượ c làm th tr ị ườ ng Goldmann sẽ đ ượ c phân lo i giai đo n b nh theo Poliak, nh ng b nh ạ ạ ệ ữ ệ nhân không đ ượ c làm th tr ị ườ ng sẽ phân lo i giai đo n b nh d a vào ch ạ ạ ệ ự ỉ

s C/D - theo phân lo i c a Jampel (1995) ố ạ ủ

+ Giai đo n 0: không có t n thạ ổ ương th trị ường ho c t n thặ ổ ương r tấ

nh trên đ i tỏ ố ượng tăng nhãn áp; không g p b t kỳ tiêu chu n nào c aặ ấ ẩ ủgiai đo n 1 ạ

+ Giai đo n 1 (s m): có t t c các đi u ki n sau.ạ ớ ấ ả ề ệ

Ch s MD ≥ - 6 dB cùng v i 1 trong 3 tiêu chu n sau: c m 3 đi mỉ ố ớ ẩ ụ ể

c nh nhau ≤ 5%, trong đó có 1 đi m ≤ 1% (không sát rìa trên thang đạ ể ộ

l ch khu trú); PSD < 5%; GHT ngoài gi i h n bình thệ ớ ạ ường

+ Giai đo n 2 (trung bình):ạ

Ch s MD: -12 dB ≤ MD ≤ -6 dB cùng v i 1 trong 3 tiêu chu n sau:ỉ ố ớ ẩ

có trên 25% nh ng không quá 50% s đi m có p < 5% và trên 15%ư ố ể

nh ng không quá 25% s đi m có p < 1% (trên thang đ l ch khu trú);ư ố ể ộ ệ

có ít nh t m t đi m trong vùng 5ấ ộ ể o nh h n 15 dB nh ng không có đi mỏ ơ ư ểnào b ng 0 dB; ch có m t bán ph n th trằ ỉ ộ ầ ị ường có 1 đi m nh h n 15 dB.ể ỏ ơ+ Giai đo n 3 (n ng): ạ ặ

Ch s MD: -20 dB ≤ MD ≤ -12 dB cùng v i 1 trong 3 tiêu chu n sau:ỉ ố ớ ẩ

có > 50% s đi m nh ng không quá 75% s đi m có t n h i m c p < 5%ố ể ư ố ể ổ ạ ứ

và trên 25% nh ng không quá 50% s đi m có p < 1% (trên thang đư ố ể ộ

l ch khu trú); có đi m 0 dB trong vùng 5ệ ể o; c hai bán ph n th trả ầ ị ường có

đi m nh h n 15 dB trong vòng 5ể ỏ ơ o trung tâm

Đ i v i th trố ớ ị ường Goldman chúng tôi áp d ng theo phân lo i th tr ngụ ạ ị ườ theo tiêu chu n c a Poliak (ch d a vào gi i h n c a các đẩ ủ ỉ ự ớ ạ ủ ường đ ng ồ

c m)ả [60]

-Giai đo n s phát: th trạ ơ ị ường ch a có t n h i.ư ổ ạ

-Giai đo n ti n tri n: th trạ ế ể ị ường h p t 15-50ẹ ừ o cách trung tâm v phíaềmũi

-Giai đo n tr m tr ng: th trạ ầ ọ ị ường h p dẹ ưới 15o

-Giai đo n g n mù, mù: không làm đạ ầ ược th trị ường

+ Đ 3: góc m ch quan sát độ ở ỉ ượ ừ ự ủc t c a c ng m c tr ra.ạ ở

+ Đ 2: góc h p ch quan sát độ ẹ ỉ ượ ừ ảc t d i bè tr ra.ở

+ Đ 1: góc r t h p ch quan sát độ ấ ẹ ỉ ược vòng Schwalbe

+ Đ 0: góc đóng hoàn toàn không quan sát đ c thành ph n nào c aộ ượ ầ ủgóc

Đánh giá đ m góc ti n phòng trung bình b ng trung bình c ng độ ở ề ằ ộ ộ

m góc ti n phòng c a 4 góc.ở ề ủ

Ti n s ề ử

- Gia đình: m c glôcôm ắ

 Tình hình đi u trề ị

Đi u tr tr ề ị ướ c khi vào vi n ệ

- Đi u tr b ng thu c: s l ề ị ằ ố ố ượ ng thu c ố (1 thu c, 2 thu c, 3 thu c, 4 ố ố ố thu c, khác: h s ghi b nh nhân dùng thu c h nhãn áp, không rõ lo i) ố ồ ơ ệ ố ạ ạ

- Đi u tr b ng laser: ph ề ị ằ ươ ng pháp laser (laser t o hình vùng bè, ạ quang đông th mi) ể

- Đi u tr b ng ph u thu t: ph ề ị ằ ẫ ậ ươ ng pháp ph u thu t ẫ ậ (c t bè, c t ắ ắ

c ng m c sâu, đ t van d n l u ti n phòng, khác: m t đ ủ ạ ặ ẫ ư ề ắ ượ c ph u thu t ẫ ậ

Hình thái glôcôm Nguyên phát / th phátứGiai đo n glôcômạ S phát / ti n tri n / tr m tr ng / ơ ế ể ầ ọ

g n mù / mùầTình tr ng c năngạ ơ

Th l cị ựNhãn áp

Th trị ường

Tính theo phân s snellenố

Đo b ng nhãn áp k ằ ế Maklakov 10gTheo phân lo i th trạ ị ường c a ủMills, Poliak

Tình tr ng th c thạ ự ể

Ch s C/Dỉ ốGóc ti n phòngề

4/10 / 5/10 - 7/10 / ≥ 8/10Theo phân lo i Shafferạ

Đi u tr trề ị ước vào vi nệ Thu c ố

Đi u tr hi n t i ề ị ệ ạ Laser / ph u thu tẫ ậ

Xu hướng đi u trề ị Các phương pháp đi u trề ị

M t s phộ ố ương pháp đi u trề ịLiên quan gi aữ đi u trề ị

và đ cặ đi m b nh lýể ệglôcôm

Nhãn áp trung bìnhHình thái glôcômGiai đo n b nhạ ệ

2.2.6 X lý ử số li u ệ

- Các s li u, nh n xét đ c ghi chép vào b nh án nghiên c u sauố ệ ậ ượ ệ ứ

đó đượ ậc t p h p và x lý theo thu t toán th ng kê y h c v i s tr giúpợ ử ậ ố ọ ớ ự ợ

-Các thông tin thu th p v cá nhân đ i tậ ề ố ượng được đ m b o giả ả ữkín

-Các thông tin thu th p đậ ược ch ph c v m c đích nghiên c u.ỉ ụ ụ ụ ứ