ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN GLÔCÔM góc mở điều TRỊ tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG TRONG 5 năm (2014 2018)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CÔNG HUÂN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN GLƠCƠM GĨC MỞ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG TRONG NĂM (2014-2018) LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CƠNG HN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN GLƠCƠM GĨC MỞ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG TRONG NĂM (2014-2018) Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Thu Thủy HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn TS Phạm Thị Thu Thủy, Người thầy trực tiếp hướng dẫn, dạy bảo giúp đỡ cho nhiều học tập q trình thực luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn TS Đỗ Tấn, Người thầy bảo tận tình giúp đõ c ho tơi nhiều học tập Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn mắt Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho phép bảo vệ luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp khoa, phòng Bệnh viện Mắt Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn đến Tập thể khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương tận tình bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho trình học tập làm luận văn tốt nghiệp Tôi xin cảm ơn sâu sắc Bố mẹ, chị gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln đồng hành, chia sẻ, động viên vật ch ất nh tinh thần học tập sống Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2019 Người viết luận văn Nguyễn Công Huân LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Cơng Hn, Bác sĩ nội trú khóa 42, chun ngành: Nhãn khoa khoa, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Phạm Thị Thu Thủy Cơng trình khơng trùng` lặp với nghiên c ứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 07 tháng 09 năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Công Huân CHỮ VIẾT TẮT SLT : Tạo hình vùng bè chọn lọc laser (Selective laser trabeculoplasty) ALT : Tạo hình vùng bè laser Argon (Argon laser trabeculoplasty) CMS : Củng mạc sâu CCH : Chống chuyển hóa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh lý glơcơm góc mở 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng 1.2 Các phương pháp điều trị glơcơm góc mở 1.3 Tình hình điều trị glơcơm góc mở Việt Nam giới 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu .20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.2.2 Cỡ mẫu 20 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .21 2.2.4 Các bước tiến hành đánh giá kết 21 2.2.5 Các biến số nghiên cứu .26 2.2.6 Xử lý số liệu 27 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân glơcơm góc mở 28 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân glôcôm góc mở 28 3.1.2 Đặc lâm sàng bệnh lý glơcơm góc mở 30 3.2 Tình hình điều trị bệnh glơcơm góc mở .36 3.2.1 Điều trị trước vào viện 36 3.2.2 Phương pháp điều trị 37 3.2.3 Một số yếu tố liên quan đến điều trị phương pháp 41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43 4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh glơcơm góc mở 43 4.1.1 Đặc điểm chung 43 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lý glơcơm góc mở .45 4.2 Nhận xét phương pháp điều trị bệnh glơcơm góc mở .49 4.2.1 Điều trị trước vào viện 49 4.2.2 Điều trị viện .50 4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến phương pháp điều trị 52 KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại độ mở góc theo Shaffer .9 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh glơcơm góc mở qua năm 28 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 29 Bảng 3.3 Tình trạng nhãn áp 32 Bảng 3.4 Giai đoạn thị trường .33 Bảng 3.5 Đặc điểm góc tiền phòng 33 Bảng 3.6 Giai đoạn bệnh 35 Bảng 3.7 Phân bố mắt theo phương pháp điều trị 36 Bảng 3.8 Phân bố mắt theo số thuốc sử dụng .36 Bảng 3.9 Thay đổi điều trị 38 Bảng 3.10 Mối liên quan nhãn áp phương pháp điều trị 41 Bảng 3.11 Mối liên quan hình thái glơcơm phương pháp điều trị 41 Bảng 3.12 Mối liên quan giai đoạn bệnh glôcôm phương pháp điều trị 42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 30 Biểu đồ 3.2 Lý phát bệnh 30 Biểu đồ 3.3 Thời gian phát bệnh .31 Biểu đồ 3.4 Tình trạng thị lực 31 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm thị trường .32 Biểu đồ 3.6 Tình trạng lõm đĩa 34 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm hình thái glơcơm 34 Biểu đồ 3.8 Gia đình mắc glơcơm .35 Biểu đồ 3.9 Phân bố mắt theo phương pháp điều trị 37 Biểu đồ 3.10 Xu hướng điều trị qua năm 39 Biểu đồ 3.11 Xu hướng số phương pháp điều trị qua năm 40 55 giai đoạn nặng, nên phần lớn cần phải vào viện để can thiệp ph ẫu thu ật [60], [63] Chúng tơi nhận thấy phương pháp điều trị glơcơm góc mở, bắt đầu thuốc tra hạ nhãn áp, sử dụng thuốc, sau n ếu bệnh nhân khơng đáp ứng điều trị, phối hợp thêm thuốc Đối v ới tr ường h ợp điều trị nhiều loại thuốc di ứng với thuốc tra bệnh nhân cân nhắc can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp [68] 3.3.2 Điều trị viện Tỷ lệ điều trị viện số mắt nghiên cứu chúng tơi có s ự thay đổi rõ rệt Tỷ lệ vào viện phẫu thuật cao, chiếm 77,2%, điều trị thuốc chiếm 19,0%, laser chiếm 3,8% Có thay đổi đối tượng bệnh nhân nghiên c ứu hầu hết giai đoạn nặng, phần lớn không đáp ứng với điều trị thuốc, nên cần vào viện để can thiệp phẫu thuật h nhãn áp Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 1079 măt (77,2%) đ ược điều trị phẫu thuật Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị glơcơm góc mở Trong nghiên cứu phẫu thuật cắt bè có tỷ lệ cao nhất, chiếm 58,6%, phẫu thuật cắt bè có s dụng ch ất ch ống chuyển hóa chiếm 17,7% Phẫu thuật cắt bè phẫu thuật bản, đ ời từ năm 1968, phương pháp áp dụng rộng rãi để điều trị hình thái glơcơm nói chung Ở khoa Glơcơm Bệnh viện Mắt Trung ương trước năm 2005, kỹ thuật cắt bè củng giác m ạc áp dụng phổ biến để điều trị glơcơm nói chung Các nghiên c ứu Việt Nam giới chứng minh cắt CMS có tác d ụng h nhãn áp tốt, hạn chế biến chứng nguy hiểm phẫu thuật 56 cắt bè khơng xâm nhập vào nội nhãn Vì t năm 2007, ph ẫu thu ật cắt CMS thực ngày nhiều [60] Chúng tơi nhận thấy, nhìn chung thay đổi điều trị mắt có t ỷ lệ điều trị phẫu thuật viện cao > 68,0% Chúng tơi cho r ằng, g lơ cơm góc mở có tiến triển âm thầm, triệu chứng không rầm rộ, nên có tỷ lệ lớn 38,7% số mắt chưa điều trị vào viện phát bệnh giai đoạn nặng, có đến 64,2% bệnh giai đoạn trầm trọng tr lên Trong nghiên cứu chúng tơi, có tỷ lệ phẫu thuật cao có xu hướng tắng nhẹ, chiếm 70,7% năm 2014 tăng lên 83,9% năm 2015 giữ ổn định từ 75,8% - 78,7% năm 2016 - 2018 So sánh với nghiên cứu Lin JC xu hướng thay đ ổi ều tr ị glôcôm từ năm 1997 đến năm 2007 có tỷ lệ phẫu thuật có xu h ướng giảm nhẹ Tác giả Lin JC nghiên cứu Đài Loan cho tỷ lệ ph ẫu thuật có xu hướng giảm ra đời điều trị loại thuốc latanoprost (1999), brimonidine (2000), brinzolamide (2001), travoprost (2002), bimatoprost (2002) xuất kết hợp cố định thuốc Một lý khác số lượng bác sỹ nhãn khoa tăng lên h ơn lần khoảng thời gian từ năm 1997 đến năm 2007, d ẫn đến nhi ều bác sỹ nhãn khoa có cộng đồng giúp cho việc phát chăm sóc s ức khỏe cho người bệnh tốt hơn, phát bệnh t giai đo ạn sớm [69] Qua năm nhận thấy tỷ lệ cắt CMS có xu hướng tăng dần, từ 23,6% năm 2014 tăng lên 37,7% năm 2018 Còn nhìn chung ph ẫu thuật cắt bè có xu hướng giảm, từ 67,6% năm 2014 giảm 53,8% năm 2018 Kết chúng tơi hồn tồn phù hợp với kết tác gi ả Phạm Thị Thu Hà (2009), thấy giai đoạn t năm 2004 57 đến năm 2008, tỷ lệ phẫu thuật cắt CMS tăng dần điều tr ị glơcơm góc mở [60] Kết của phù hợp với các tác gi ả n ước Bron AM nghiên cứu Pháp, giai đoạn từ năm 2005 đến năm 2014 thấy tỷ lệ phẫu thuật cắt bè có xu hướng giảm nhẹ, cá phương pháp khác cắt CMS, đặt van DLTP hay laser quang đơng th ể mi có xu hướng tăng, xu h ướng chung t ương t ự nhi ều nghiên cứu tác giả nước [70] 3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến phương pháp điều trị - Mối liên quan nhãn áp phương pháp điều trị Nhãn áp trung bình nhóm điều trị laser cao nhất, nhãn áp trung bình là 30,6 ± 5,0 mmHg, tiếp đến nhóm ều tr ị ph ẫu thu ật có nhãn áp trung bình 26,5 ± 6,0 mmHg, thấp nh ất nhãn áp trung bình nhóm điều trị thuốc 25,4 ± 6,8 mmHg Chúng tơi nhận thấy nhãn áp trung bình phương pháp điều trị: thuốc, laser, phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê, v ới p < 0,05 Điều lý giải là: nhóm điều trị thuốc, th ường bệnh giai đoạn nhẹ hơn, nên có nhãn áp tăng khơng nhiều Còn đ ối v ới nhóm điều trị laser, có laser quang đơng thể mi, th ường nh ững m chức năng, điều trị nhiều phương pháp, ph ẫu thuật nhi ều lần thất bại có nhãn áp tăng cao, sử dụng ph ương pháp laser quang đông thể mi để hủy thể mi tiết thủy dịch, chủ yếu điều trị vấn đề đau nhức bệnh nhân - Mối liên quan hình thái glơcơm phương pháp điều tr ị hi ện Chúng nhận thấy nhóm nghiên cứu chúng tơi h ầu h ết hình thái glơcơm có tỷ lệ phẫu thuật chiếm đa s ố Đi ều 58 đối tượng nghiên cứu bệnh nhân giai đo ạn n ặng, thường không đáp ứng với dùng thuốc laser, đ ược ch ỉ định vào viện để can thiệp phẫu thuật - Mối liên quan số giai đoạn bệnh glôcôm ph ương pháp điều trị Chúng nhận thấy tỷ lệ phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao bệnh glôcôm giai đoạn trầm trọng, chiếm 38,0% chiếm tỷ lệ th ấp nh ất giai đoạn sơ phát, chiếm 4,1% Điều lý giải giai đoạn nhẹ phác đồ điều trị chung thay đổi thêm thuốc hạ nhãn áp, giai đoạn nặng, bệnh nhân áp dụng phẫu thuật hạ nhãn áp Bệnh glôcôm giai đoạn cuối có tỷ lệ phẫu thuật th ấp h ơn giai đo ạn trầm trọng, chiếm 14,9%, điều giải thích giai đoạn cuối, nhiều mắt khơng chức năng, vào viện làm laser quang đông thể mi để giải đau nhức 59 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồ sơ 984 bệnh nhân glôcôm (1398 mắt) điều trị khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương năm (2014 – 2018), rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sang bệnh nhân glơcơm góc m - Tỷ lệ bệnh glơcơm góc mở điều trị khoa Glôcôm tăng dần qua năm - Tuổi trung bình bệnh nhân 49,6 ± 19,6, nhóm tuổi chiếm nhiều > 60 tuổi (chiếm 35,3%) Tỷ lệ mặc bệnh nam 56,9% nữ 43,1% - Thời gian bệnh nhân phát bệnh < tháng chiếm tỷ lệ cao nhất, 43,6% - Nhóm có thị lực thấp < 20/400 chiếm tỷ lệ cao, 46,5% - Phần lớn trường hợp có mức nhãn áp cao > 25 mmHg, chi ếm 64,7% Mức nhãn áp trung bình trước điều trị 26,5 ± 6,2 mmHg - Phần lớn mắt nghiên cứu có tỷ lệ C/D >0,8, chiếm 64,3% - Hình thái glơcơm chủ yếu glơcơm góc mở ngun phát, chiếm 81,7% - Glơcơm góc mở giai đoạn trầm trọng chiếm 46,5%, tiến triển 28,0%, giai đoạn cuối 17,7% thấp giai đoạn sơ phát chiếm 7,7% - Tiền sử giai đình mắc bệnh 1,6% Tình hình điều trị glơcơm góc mở - Điều trị trước vào viện cao dùng thuốc, với tỷ lệ 57,8% Trong nhiều sử dụng thuốc (30,1%), tiếp đến thu ốc (27,8%), thuốc 19,9%, thuốc 19,4% - Điều trị viện có tỷ lệ cao phẫu thuật, chiếm 77,2%, phẫu thuật cắt bè chiếm tỷ lệ cao 58,6% 60 - Qua năm (2014 -2018), khoa Glơcơm, tỷ lệ phẫu thuật có xu hướng tăng nhẹ Nhìn chung phẫu thuật điều trị glơcơm góc m ở, ph ẫu thuật cắt CMS có xu hướng tăng, ngược lại phẫu thuật c bè có xu hướng giảm - Mức nhãn áp có liên quan đến phương pháp điều trị bệnh (p