Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cận thị cao ở người trưởng thành và kết quả điều trị bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh

Từ trớc đến nay, có nhiều phơng pháp điều trị cận thị nặng nh: mang kínhgọng, mang kính tiếp xúc, đắp củng mạc Epikeratomileusis, Laser Excimer, đặtthể thủy tinh nhân tạo trong tiền phòn

Đặt vấn đề

Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số

trên thế giới Cận thị gồm cận thị sinh lý (cận thị đơn thuần) và cận thị cao (cận thị bệnh lý) Theo thống kê, nhóm cận thị cao chiếm 2,1% ở Mỹ, 1,6% - 2,1%

tổng dân số ở Châu Âu [8] Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sự kéo dài quámức của trục nhãn cầu, thờng kèm theo nhiều biến chứng nghiêm trọng Cận thịcao là nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội

đáng kể [9] Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đa ra mục tiêu toàn cầu thanh toán

mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh đợc vào năm 2020, trong đó có tật khúcxạ, đặc biệt cận thị cao đợc u tiên hàng đầu

Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở hầu

nh tất cả các thành phần trong nhãn cầu Việc thăm khám lâm sàng một cách có

hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc (ĐVM)…là rấtquan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên lợng bệnh cũng

nh xác định phơng hớng điều trị thích hợp

Từ trớc đến nay, có nhiều phơng pháp điều trị cận thị nặng nh: mang kínhgọng, mang kính tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), Laser Excimer, đặtthể thủy tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy tinh còn trong và

đặt thể thủy tinh nhân tạo thay thế … Mỗi phơng pháp đều có những u điểm vànhợc điểm riêng Vì vậy, đứng trớc mỗi trờng hợp, ngời thầy thuốc cần phải xemxét thận trọng để lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp Vì những đặc điểmbệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ lấy thểthủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên trớc đây, các nhà nhãn khoa thờng chỉ định

mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy tinh đã đục nhiều Ngàynay, nhờ những u thế lớn của phơng pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu

âm (phacoemulsification), với những u việt của dịch nhầy các tác giả đã chỉ

định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm, ngay cả khi thể thủy tinh còn trong hoặc chỉ

đục rất ít để điều trị cận thị, phục hồi thị lực, mang lại chất lợng cuộc sống tốthơn cho ngời bệnh, góp phần giải phóng mù loà Nhiều nghiên cứu trên thế giới

đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL)công suất phù hợp là một phơng pháp điều trị cận thị cao an toàn và hiệu quả[32], [46], [47], [52] Theo Pucci [102], phẫu thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL

là một phơng pháp phổ biến điều trị mắt cận thị cao Phơng pháp này cũng đợc

áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi có tỷ lệ lớn mắt cận thị cao không đủ

điều kiện để phẫu thuật Lasik [109]

Cho đến nay, tại Việt nam, cha có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cáchtoàn diện và có hệ thống về các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võngmạc, chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography- OCT) cũng nh việc

đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng phơng pháp mổ tán nhuyễn thể thủytinh Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả những biểu hiện của mắt cận thị cao trên lâm sàng, cận lâm sàng: siêu âm, điện võng mạc và chụp cắt lớp võng mạc.

2 Đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng phơng pháp tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp.

Chơng 1 Tổng quan

- Lỡng chất cầu giác mạc:

là quang hệ tạo nên do giác mạc

ngăn cách môi trờng không khí với

thủy dịch Giác mạc có độ dày

khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch 1,336 và độ tụ của quang

hệ là 45D

- Lỡng chất cầu thủy tinh thể trớc: là quang hệ tạo nên do mặt cong trớc

thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể Bán kính cong mặt trớc thủytinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ của quang hệ là7D

- Lỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong phía

sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh Bán kính cong mặtsau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụ củaquang hệ khoảng 12D

Ba lỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quanghọc Hệ này coi nh đợc ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau ánhsáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba lỡng chất cầu và cuối cùng

sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc Nh vậy hệ quang học của mắt

sẽ có một tâm điểm duy nhất Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế ba

hệ quang học gồm ba lỡng chất cầu bằng một lỡng chất cầu tổng hợp còn gọi làcon mắt ớc lợc (Hình1.1)

Lỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi trờng không khí với

môi trờng bên trong mắt Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía trớc, bán kínhcong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm và cáchvõng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333

Hình 1.1: Con mắt ớc lợc

Vì hệ quang học này có môi trờng thứ nhất là không khí, môi trờng thứ hai

là môi trờng bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của lỡng chấtcầu tổng hợp đợc tính theo công thức sau:

f = nR n−1 =

1 ,333ì5

1 ,333−1 =20mm

Trong đó f là tiêu cự, R là bán kính cong của mặt cầu tổng hợp, n là chiếtsuất môi trờng, 1 là chiết suất của không khí

Từ các thông số quang hình của lỡng chất cầu tổng hợp và độ lớn tiêu cự

ta thấy võng mạc của mắt nằm trên mặt phẳng tiêu của lỡng chất cầu tổng hợp

Đờng thẳng đi qua đỉnh mặt cầu và quang tâm gọi là trục chính, đờng thẳng điqua quang tâm và điểm vàng gọi là đờng nhìn thẳng Khi nhìn một vật thì mắt h-ớng đờng nhìn thẳng đi qua vật ấy Nếu đờng nhìn thẳng hớng vào điểm cố định

ở phía trớc thì khoảng không gian mà một mắt nhìn thấy là một hình nón có góc

mở ngang 160 độ, góc mở đứng 130 độ Khoảng không gian này gọi là thị trờng.Thực tế thị trờng rộng hơn nhiều do mắt có thể xoay trong hốc mắt, làm động tácquay đầu nên thị trờng đợc mở rộng hơn

Mắt có thể đợc so sánh với máy ảnh: buồng tối do củng mạc và hắc mạctạo thành, phim ảnh là võng mạc, vật kính là một hệ thống điốp gồm có: giácmạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính, diaphram là mống mắt với đồng tử, cogiãn đợc Nhng nhãn cầu khác với máy ảnh vì trong buồng tối, không phải làkhông khí mà là dịch kính với một lực khúc xạ rất lớn

Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc Các tia sáng songsong lúc xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc Viễn điểm xa ở vô cực

Hình 1.2: Mắt chính thị

Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn

cầu ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tụ ở trớcvõng mạc Tơng tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở trớc võng mạc, giữa giác mạc

Trong nghiên cứu năm 1998, G.Mackensen lại cho rằng phải cận thị trên -10D mới đợc coi là cận thị cao

Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên thế giới đều thống nhất mắtcận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26 mm là mắt cận thị cao [45], [47], [51]

Cận thị cao ở Việt Nam hiện nay cha có thống kê chính thức nào [15],[17] So với tật khúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nhng thờng gây

ra các biến đổi trong nhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc Theo thống kê ở Mỹ, tỷ

lệ mắc cận thị cao chiếm khoảng 2,1% [9] ở các nớc Tây âu, tỷ lệ này cũng

thay đổi từ 1,6 đến 2,1% [9]

Mắt bị cận thị cao, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễ gây rabiến chứng ở hắc võng mạc Chính các biến đổi bất thờng này của đáy mắt có thểgây mù loà ở Mỹ, cận thị cao là nguyên nhân thứ 7 gây mù , ở Anh và xứ Gall

là nguyên nhân thứ 2, ở một số nớc khác là nguyên nhân thứ 9 gây mù loà [9]

Mù do cận thị thờng xảy ra sớm, trung bình sớm hơn 10 năm so với mù do cácbệnh khác nh bệnh võng mạc do đái đờng, glôcôm và các bệnh lý mạch máu[50]

Những nghiên cứu về tổ chức học củng mạc cho thấy: Củng mạc bình ờng gồm những dải rộng do các bó sợi Collagen nén chặt, lồng và đan xen vàonhau một cách tự do Cách bố trí của các bó sợi này thay đổi theo từng vùng củacủng mạc Các bó sợi nhỏ nhất thờng nằm ở phía sau và vùng ora serata Ngoài

th-ra sự thay đổi kích thớc các bó sợi, các góc đan xen vào nhau mức độ nén chặtcủa tổ chức cũng thay đổi theo từng vùng của nhãn cầu Các bó củng mạc phía tr-

ớc giãn ra ít nhất, các bó vùng xích đạo giãn ít hơn, ngợc lại các bó phía sau giãnnhiều hơn cả Các thí nghiệm cho thấy các bó sợi phía sau chịu sức căng7,5g/mm2 tơng đơng với nhãn áp 100 mm Hg, là mức căng thấp nhất so với cácvùng khác Mức căng thấp làm cho sự co giãn của các bó phía sau lớn hơn gấp 4lần so với phía trớc vùng xích đạo Khả năng giãn ra này là do mật độ tha hơn vàcác góc đan xen của các bó sợi củng mạc phía sau rộng hơn [51]

* Khả năng phục hồi sau khi bị kéo căng:

Nếu kéo căng nhiều lần thì củng mạc sẽ không trở lại chiều dài ban đầu và

bị giãn đứt Một biến đổi tổ chức quan trọng khác trong trờng hợp củng mạc bịgiãn căng là sự tách ra của các bó sợi làm cấu trúc của màng Collagen không ổn

định, mất dạng cấu trúc của các bó sợi gây kéo dài các sợi củng mạc, sự thay đổi

này cũng gặp trong các bệnh khác nh bong võng mạc, teo nhãn cầu.

* Khiếm khuyết của tổ chức ngoại bì và trung bì: Vogt là ngời đầu tiên đa

ra khái niệm cận thị là do rối loạn phát triển các mô của mắt Tăng phát triểncủng mạc kèm theo giảm phát triển võng mạc gây ra sự giãn thụ động của hai tổchức này Thực sự, võng mạc là mô quan trọng nhất của mắt, sự phát triển củanhãn cầu tơng ứng với các giai đoạn phát triển tích cực của võng mạc Nhng theonghiên cứu của Columbe thì sự phát triển của dịch kính và võng mạc không thểgây ra giãn nở của nhãn cầu, hơn nữa cũng cha bao giờ có bằng chứng về tổ chứchọc và sự phát triển quá mức của võng mạc ở mắt cận thị Gần đây, một lý thuyếtmới xuất hiện cho rằng biểu mô sắc tố bất thờng gây ra củng mạc và hắc mạcthiểu phát Nó có thể là một khiếm khuyết của ngoại bì và trung bì ở bán phầnsau xảy ra đầu tiên ở vùng ora serata hoặc khiếm khuyết này khu trú vùng hậucực làm giãn lồi hậu cực trong cận thị cao [51]

1.2.2.2 Tăng lực giãn nở:

- Tăng nhãn áp: Một ví dụ kinh điển là cận thị thứ phát trong glôcôm ngờitrẻ Nhãn áp cao gây kéo dài trục nhãn cầu theo từng giai đoạn Cấu trúc giảiphẫu và sinh lý của củng mạc cho khả năng thích ứng với những biến dạng bằngcách khôi phục lại kích thớc hình thể ban đầu Trong trờng hợp có cấu trúc bấtthờng thì khả năng này bị giảm đi, củng mạc thờng xuyên chịu biến đổi về độcăng khi nhắm mắt hoặc liếc mắt sang bên hoặc nhìn quy tụ có thể làm tăngnhãn áp tới 40 mmHg Nghiệm pháp Valsalva có thể làm tăng nhãn áp đến 60mmHg, nhắm mắt chặt có thể làm tăng nhãn áp lên tới 70 mmHg hoặc 110mmHg Dụi mắt mạnh là một thói quen xấu hay gặp ở ngời cận thị nên cũng cóthể làm nhãn áp tăng cao hơn nữa Những tác động này hoàn toàn có thể gây ranhững biến đổi không hồi phục kể cả ở củng mạc bình thờng

1.2.3 Những biểu hiện lâm sàng của cận thị cao :

1.2.3.1 Thoái hoá dịch kính:

Trên mắt cận thị, thoái hoá dịch kính thờng xuất hiện sớm luôn gây ra hiệntợng ruồi bay Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màng dịch kính gầntrục thị giác thì hiện tợng ruồi bay càng tăng lên Nếu ruồi bay nhiều kèm theogiảm nhẹ thị lực thờng do rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu nhỏ gâyxuất huyết dịch kính Dịch kính thoái hoá, hoá lỏng làm cho lực căng ở các vùngvõng mạc không đều nhau gây co kéo bong màng dịch kính, co kéo võng mạc nên

có thể gây ra hiện tợng chớp sáng Vì vậy cần thăm khám kỹ đáy mắt vùng võng

mạc chu biên [20], [51].

1.2.3.2 Teo hắc võng mạc:

* Có thể thấy những vùng thoái hoá nhẹ thể hiện dới dạng thoái hoá mỡ ở

bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai, tuy nhiên những vùng teo này

sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc Tỷ lệ bị teo võng mạc tơng ứng vớichiều dài trục nhãn cầu

* Giãn lồi củng mạc gây teo hắc võng mạc này có thể lan ra phía ngoài

của vùng giãn lồi củng mạc Lúc đầu đó là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ nét,theo thời gian những vùng này kết nhập với nhau tạo thành vùng có tổn thơng lớnhơn, cũng có thể thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo.Những vùng teo này thờng mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện tợng hấp thụ

và di c tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lớp ngoài võng mạc cảmthụ Các biến đổi này có nguyên nhân thờng do tắc tiểu động mạch hắc mạc vìtuần hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh nh tuần hoàn võng mạc,

nó không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần hoàn khinhãn áp cao

* Tân mạch dới võng mạc :

Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng Bruch

là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng Các tân mạch có thành mỏng đicùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang dới võng mạc qua những lỗ thủng củamàng Bruch, khi soi đáy mắt ta thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậu cực.Các tân mạch này thờng gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhân nhìnhình biến dạng Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởi đầucho sự hình thành chấm Fuchs Đó là những tổn thơng màu đen hình tròn hoặchình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó thờng nhôcao và có bờ rõ, kích thớc khoảng một đờng kính gai thị Theo thời gian sắc tố cóthể bị hấp thụ và di c đến gây xơ hóa màng tân mạch, có thể làm bong võng mạccảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng nh màu sắc chuyển sang màuvàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau nhiều năm chấm Fuchs bịphá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và mất sắc tố, xung quanh cóquầng teo ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh của một vài đám sắc tố ởvùng hoàng điểm ở ngời cận thị càng cao thì tỷ lệ chấm Fuchs càng lớn, đa sốcác nghiên cứu thấy chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc3/2, gặp trong 5 - 10% các trờng hợp cận thị cao, thờng xuất hiện cả hai mắt Tuy

nhiên có sự chênh lệch về thời gian từ vài tháng đến 15 năm (trung bình 2,4năm) Trong trờng hợp cận thị không đều nhau, mắt cận thị cao hơn thì có nguycơ tổn hại hoàng điểm lớn hơn, tiên lợng thị lực ở mắt bị chấm Fuchs rất tồi, th-ờng dẫn tới mù loà [12], [13], [51].

1.2.3.3 Các biến đổi của hoàng điểm:

Hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do màng tânmạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm.Mặc dù có thể đợc cấp máu nhiều từ võng mạc nhng cũng dễ tạo thành nhữngvùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn thơng teo vềsau

Biến đổi nhẹ nhất của hoàng điểm là tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng

điểm, ánh hoàng điểm cũng khó nhìn thấy hơn do võng mạc và mắt bị dẹt ravì tiến triển của dãn lồi củng mạc Thoái hoá hoàng điểm do cận thị xảy rasớm hơn 16 năm so với thoái hoá hoàng điểm tuổi già, nó thờng xảy ra cả haimắt và gặp ở phụ nữ nhiều hơn Khi cận thị từ -20D trở lên thì mắt luôn cóthoái hoá hoàng điểm

Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao, các lỗ lớp hoàng điểmhình tròn cũng có thể gặp ở mắt bình thờng do hậu quả của thoái hoá, bệnh mạchmáu võng mạc, viêm, chấn thơng v.v

Tỷ lệ bị lỗ lớp tăng lên ở những mắt cận thị nặng và thờng dẫn đến lỗhoàng điểm toàn bộ, cuối cùng dẫn đến bong võng mạc hậu cực Bong võng mạcnày có xu hớng lan rộng và làm giảm thị lực đáng kể, có thể nhìn thấy ám điểmtrung tâm, nhìn hình biến dạng

Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh gai, các vết rách nàythờng nhỏ, khu trú ở phía mũi dới, gần với mạch máu hắc mạch do dịch kính cokéo vào chỗ dính với võng mạc Loại bong võng mạc này thờng bong thấp, tiếntriển chậm Đôi khi vết rách võng mạc có thể xảy ra vùng bờ giãn lồi ở củng mạc

do co kéo dịch kính võng mạc [51], [108]

Hình 1.4: Hình ảnh thoái hóa hắc võng mạc trên mắt cận thị cao

Takashi Tokoro “Atlas of posterior fundus change in pathologic

myopia”, Spinger- Verlag Tokyo (1998).

1.2.3.4 Đáy mắt vùng chu biên:

Các tổn thơng ở chu biên thờng đe dọa tới chức năng thị giác nhiều hơn so

với tổn thơng vùng hậu cực

Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùng ora

serata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biên đáy

mắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc Có từ 5 -7% bệnh nhân bị cận thị

cao có vết rách ở vùng chu biên võng mạc [43] Tuy nhiên tỉ lệ bong võng mạc

thấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đến bong võng

mạc Ngời bị cận thị dễ bị bong võng mạc hơn so với ngời bình thờng và chiếm

tới 35-79% số trờng hợp bong võng mạc Cận thị càng cao càng dễ bị bong võng

mạc, nam bị nhiều hơn nữ Bong võng mạc hai bên gặp từ 8%-32% những ngời

bị cận thị [51], [127] Có các loại biến đổi bất thờng đáy mắt vùng chu biên nh:

* Các vết trắng không ấn là những vùng màu trắng hoặc xám chạy vòng

xung quanh võng mạc vùng chu biên, chúng có thể phẳng hoặc nhô lên nh dạngbãi cát hoặc bãi tuyết, chúng thờng có hình dạng không đều phủ hầu nh toàn bộvùng chu biên, hoặc khu trú chủ yếu ở góc 1/4 thái dơng dới, trong trờng hợp tổnthơng phẳng thì có thể lan rộng về phía sau tới xích đạo hoặc các mao mạch phíasau vùng hậu cực Trên bề mặt của vết trắng không ấn có nhiều chấm màu trắngvàng hoặc các đờng mảnh Các bệnh nhân có vết trắng không ấn này đều cóbong dịch kính phía sau ở ngoài vùng vết trắng không ấn

Đa số các chuyên gia về võng mạc đều cho rằng: nguyên nhân của vếttrắng không ấn là do co kéo dịch kính võng mạc Nó chiếm tỉ lệ khoảng 35% ởngời cận thị nặng [51] Đây là một tổn thơng lành tính, tuy nhiên khi nhô caochúng thờng gây ra những chỗ rách nhỏ và gây bong võng mạc có dịch kính dớimàng bong

* Thoái hoá rào:

Là tổn thơng quan trọng nhất ở võng mạc chu biên mắt cận thị Thoái hóanày ít gặp nhất nhng thờng phối hợp với rách và bong võng mạc Thoái hoá ràothờng lan rộng theo hớng vòng quanh nhãn cầu và xuất hiện vùng thoái hoá mới

đặc biệt trên ngời trẻ

Tỉ lệ thoái hoá rào thờng xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái dơng trên.Những tổn thơng thẳng không có sắc tố mà có dạng xơng còn gọi là thoái hoádạng dạng bọt sên thờng đợc coi là biến đổi của thoái hoá rào do chúng cùng cócùng vị trí và kèm theo hiện tợng hoá lỏng dịch kính và rách võng mạc lớn hơn.[20], [51]

* Thoái hoá sắc tố: là loại thoái hoá ít đợc nghiên cứu và tìm hiểu nhất,

nó nhiều lên khi trục nhãn cầu tăng lên Trục nhãn cầu 21mm có tỉ lệ 0,8% và tới75% thoái hóa sắc tố ở mắt có trục nhãn cầu >30mm Tuổi cũng là một yếu tốnguy cơ quan trọng vì chỉ gặp 6% ở ngời trẻ trong khi gặp 41% ở ngời trên 40tuổi Ngoài ra còn gặp các yếu tố khác nh mạch máu, viêm và nhiễm độc cũng

đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh

Trong loại tổn thơng này có thay đổi sắc tố ở vùng tận cùng chu biên, sắc

tố có thể thay đổi từ đáy mắt nhạt màu nhẹ toả lan tới xuất hiện các mảng sắc tố

Bờ sau thờng lan tới cách vùng ora serata một vài đờng kính gai thị và có ranh

giới rõ rệt Tổn thơng này thờng xuất hiện ở hai bên và không có sự khác biệt vềgiới Nó có xu hớng phối hợp với vết trắng không ấn ở ngời trẻ và thờng phối hợpvới thoái hoá rào ở ngời trên 40 tuổi Tổn thơng này thờng xuất hiện ở góc thái d-

ơng trên Lắng đọng sắc tố trong tổn thơng này thờng đợc cho là di c và lắng

đọng của biểu mô sắc tố võng mạc

* Thoái hoá đá lát:

Đó là những vùng võng mạc màu trắng vàng hình tròn lõm nhẹ phía ở sauora sereta từ 1-2 đờng kính gai Kích thớc của chúng từ 0,11 đờng kính gai.Chúng có thể đơn độc hoặc thành nhóm, khi thành nhóm chúng thờng kết hợpnhau thành vệt tổn thơng có bờ không đều, sắc tố thờng thấy ở vùng rìa và có cácmạch máu hắc mạc ở nền của tổn thơng, loại thoái hoá này thờng gặp nhất ở gócthái dơng dới, gặp cả hai mắt từ 38-57% các trờng hợp và không có sự khác biệt

về giới Tỷ lệ bị thoái hoá đá lát liên quan đến chiều dài trục nhãn cầu và tuổi, ởngời trẻ ít gặp hơn, ngời trên 40 tuổi gặp tới 40% [51]

Nguyên nhân của thoái hoá đá lát do mạch máu võng mạc bị mỏng đi, mấtnhiều tế bào que và nón, mao mạch hắc mạc bị biến mất, đặc biệt ở trung tâm tổnthơng, có sự hoà nhập của võng mạc cảm thụ với tổ chức bên dới Biểu mô sắc tốvõng mạc bị mất ở vùng trung tâm tổn thơng và tăng sinh ở vùng rìa Thoái hoá

đá lát là tổn thơng lành tính không kèm theo rách võng mạc

1.2.4 Thay đổi cận lâm sàng trên mắt cận thị cao:

1.2.4.1 Những thay đổi về điện võng mạc (ERG):

Cấu trúc chức năng của đờng dẫn truyền thị giác:

Để hiểu làm thế nào mà tín hiệu về điện sinh lý đợc tạo ra từ các lớp tế bàovõng mạc cho đến tận vùng kết thúc đờng dẫn truyền thị giác ghi lại đợc trên lâmsàng, các tác giả đa ra hệ thống cấu trúc, chức năng của đờng dẫn truyền thầnkinh thị giác Những công trình này là kết quả của quá trình nghiên cứu trên ngời

và động vật cấp cao có hệ thống thị giác gần với con ngời

Hình 1.5: Cấu trúc của đờng dẫn truyền thần kinh thị giác.

EMC (2005) “Exploration électrophysiologiques sensorielles”, Masson Paris

Quang hóa và hình thành điện sinh học của tế bào thần kinh võng mạc:

Thần kinh võng mạc chứa hai hệ thống thị giác: một là pha sáng hai là phatối Nguồn gốc của pha sáng là tế bào nón đợc biểu hiện bằng những kích thích ởmức ánh sáng cao (pha sáng) còn loại thứ hai là những tế bào que đợc thể hiệnbằng những kích thích ở mức ánh sáng yếu (pha tối) Hai hệ thống của lớp tế bàocảm thụ quang nằm ở lớp đầu tiên của võng mạc Chúng tạo ra lớp rối ngoài -vùng các synap giữa các sợi trục của lớp tế bào cảm thụ quang với các tế bàophối hợp (tế bào nằm ngang) và các sợi gai của các tế bào hai cực Thân tế bàohai cực liên kết với tế bào nón và tế bào que tạo nên lớp thứ hai của võng mạc.Lớp thứ ba của võng mạc thần kinh tơng ứng với những tế bào hạch, tạo nên cácsynap ở lớp rối trong với lớp tế bào hai cực bên cạnh và những tế bào thần kinh

đệm (amacrines)

Tầng 1:Lớp tế bào cảm thụ quang ( tế bào nón và

tế bào que) CPE: Lớp rối ngoài Tầng 2: Lớp tế bào hai cực.

CPI: Lớp rối trong.

Tầng 3: Lớp tế bào hạch A: Tế bào Amacrine MB: Tế bào hai cực lùn FB:Tế bào hai cực tỏa lan của tế bào nón

RB: Tế bào hai cực của tế bào que.

H:Tế bào nằm ngang MG: Tế bào hạch lùn DG: Tế bào hạch tỏa lan .

Khi không có kích thích những tế bào cảm thụ quang bị khử cực, chúnggiải phóng ra glutamat một chất kích thích dẫn truyền thần kinh, đi từ lớp rốingoài về phía tế bào hai cực ở ngay bên dới [130].

Hệ thống pha sáng:

Bao gồm hai nhóm tế bào nón Nhóm thứ nhất là tế bào nón L và M,chiếm 90% trong số 4 - 5,5 triệu tế bào nón Mỗi một tế bào nón này chứa quangsắc tố ở phần hạt ngoài, một loại gọi là tế bào nón L và loại khác gọi là tế bàonón M vì nó đợc mã hóa bởi những gen khác nhau nằm ở cận đầu trên nhiễm sắcthể X Nhóm thứ hai là tế bào nón S (chiếm khoảng 10% của tế bào nón) Hạtngoài của nó mang quang sắc tố vàng gọi là tế bào nón S, đợc mã hóa bởi gennằm trên nhiễm sắc thể số 7 Sự nối tiếp của chúng với các tế bào ngay bên dớicủa hai nhóm tế bào này khác nhau.Tế bào nón L và M liên quan tới hai đờngdẫn truyền thị giác là đờng P và đờng M Còn tế bào nón S liên quan đến đờngdẫn truyền thị giác thứ ba gọi là đờng K Mật độ của tế bào nón tập trung tối đa ởtrung tâm của võng mạc hay hoàng điểm, chiếm khoảng 2 độtrung tâm

Đờng dẫn truyền thần kinh P quan trọng nhất Nó thu nhận những tín hiệumột phần từ tế bào nón L và một phần khác từ tế bào nón M mà không trộn lẫnlộn tín hiệu của hai loại tế bào này Đờng này đợc tạo ra bởi một tế bào nón nốivới hai tế bào hai cực thấp, một thuộc loại mở (on), một thuộc loại đóng (off)theo cách tiếp xúc với các synap, tận cùng của sợi trục và chức năng của chúngthờng phối hợp với nhau nhng đối lập về phân cực

Khi tế bào nón L hay M bị kích thích, năng lợng quang tử đợc dẫn truyềnbởi quang sắc tố, những tế bào nón trong tình trạng khử cực Khi không có kíchthích ánh sáng các tế bào này trong trạng thái phân cực cao Những tế bào haicực và những bộ phận tạo thành các synap đợc khử cực để tế bào hai cực lùn mở,trả lời cho những kích thích do tăng tần số tạm thời của điện thế hoạt động Ngợclại, tạo thành các synap với tế bào hai cực lùn đóng để trả lời khi giảm tần số của

điện thế hoạt động

Những sợi trục của tế bào hạch lùn đóng và mở tạo thành khoảng 80% sợitrục của thần kinh thị giác sau khi myelin hóa ở trong lá sàng Nó theo đờng dẫntruyền P tạo nên đờng dẫn truyền tế bào nhỏ (parvollulaire) đến thể gối hai bên

Đờng dẫn truyền thần kinh M thu nhận những thông tin phối hợp cónguồn gốc từ tế bào nón M và L Nó cũng đợc tạo nên bởi hai loại tế bào hai cựcmột là loại mở hai là loại đóng Khác với đờng P những tế bào hai cực ở khắpnơi Những sợi trục của tế bào hạch toả lan đóng và mở tạo nên khoảng 20% sợitrục của thần kinh thị giác, chúng cũng theo đờng dẫn truyền thần kinh M tạonên đờng dẫn truyền tế bào lớn (magnocellulaire) đến thể gối hai bên.

Hình 1.6: Đờng dẫn truyền của TK thị giác EMC (2005) “Exploration électrophysiologiques sensorielles”, Masson Paris

Đờng dẫn truyền K tạo nên những tín hiệu có nguồn gốc trực tiếp từ tế bàonón S bởi tế bào hai cực mở riêng rẽ (tế bào hai cực của tế bào nón S) và gián tiếpvới tế bào nón L và M bởi những tế bào hai cực tỏa lan tạo thành Đờng này cũng

đi từ lớp trong lá sàng đến thể gối hai bên Đờng dẫn truyền thần kinh này không

đợc ghi đo trong điện võng mạc lâm sàng Vai trò của nó phần lớn ở trong thị lựcmầu sắc

Hệ thống pha tối:

Những tế bào que là những tế bào chiếm phần lớn ở võng mạc (90 - 110triệu tế bào) chúng trải đều trên võng mạc, ngoại trừ vùng hoàng điểm Những tínhiệu bắt nguồn từ 40 triệu tế bào que tập trung đi về phía tế bào hai cực riêng của

tế bào que tạo thành tế bào hai cực mở, mặc dù ở mức ánh sáng kích thích rất yếu(pha tối) và sẽ mạnh dần lên Những tế bào que sẽ phân cực cao bằng cách hấp

S, L, M: Các loại tế bào nón.

B: Tế bào que.

P, M, K : Ba đờng dẫn truyền của TK thị giác.

thụ những photons bởi rhodopsine chứa trong lớp hạt ngoài Những tế bào haicực này sẽ bị khử cực bởi những tế bào amacrines, những tín hiệu có nguồn gốc

từ tế bào que đợc chuyển đến đờng dẫn truyền thần kinh P của tế bào nón, hớng

về các tế bào hạch lùn đóng và mở

Đờng dẫn truyền thần kinh P chuyển những tín hiệu có nguồn gốc từ tếbào que cho đến khi ánh sáng kích thích tế bào nón trả lời Nó cũng có mức ánhsáng trên 10 Cd/m2, sự phân cực của tế bào que cũng nh vậy - chức năng của nó

đã đợc nói ở trên

Sự trả lời của hai hệ thống pha sáng và pha tối có thể riêng rẽ hoặc kếthợp trong khi đo điện võng mạc dới đèn flash

Hình 1.7: Đờng dẫn truyền P EMC (2005) “Exploration électrophysiologiques sensorielles”, Masson Paris

Các hoạt động điện võng mạc có thể biểu hiện ở nhiều sóng Những thay

đổi này có thể do tổn hại của tuần hoàn hắc võng mạc, thoái hoá của các tế bàocảm thụ quan và biểu mô sắc tố của võng mạc, đều có thể gây ra những biến đổi

có ý nghĩa của điện võng mạc

Điện võng mạc ở ngời bình thờng gồm 4 sóng:

- Sóng A: Là sóng âm, là điện thế của các tế bào cảm thụ võng mạc với

kích thích của ánh sáng.

- Sóng B: Là sóng dơng, rộng và nhanh, xuất phát từ lớp tế bào hai cực, cóthể bắt đầu do các tế bào Muller

- Sóng C: Là sóng lên chậm do phản ứng của biểu mô sắc tố võng mạc

- Sóng D: Chủ yếu là hiệu ứng tắt của kích thích ánh sáng, nh hình ảnhphản chiếu của sóng A, có giá trị dơng

Trên lâm sàng ngời ta thờng ghi sóng A và sóng B trong môi trờng sáng

và tối Do vậy có thể nghiên cứu riêng biệt chức năng của tế bào nón và tế bàoque Các sóng này thờng phức tạp và tạo thành nhiều sóng nhỏ Điện võng mạccủa mắt cận thị nặng đều tổn hại cả trong 2 pha sáng và pha tối [134] Tuy nhiên,

có sự thống nhất chung là giảm điện thế trên những mắt cận thị cao và khi cận thịtiến triển, có nhiều tổn hại tăng lên thì đáp ứng điện võng mạc có thể mất hoàntoàn ở những bệnh nhân có giảm sút trầm trọng hoặc tiêu huỷ điện võng mạc thìphải luôn luôn xem xét khả năng phối hợp với thoái hoá sắc tố võng mạc Mặc

dù điện võng mạc giảm tơng ứng với thoái hoá đáy mắt nhng không có sự liênquan nhiều với mức độ cận thị Một số tác giả cho rằng giảm sóng B có liên quan

đến mức độ cận thị [45]

1.2.4.2 Siêu âm:

Siêu âm là một khám nghiệm hết sức cần thiết trong cận thị cao để theodõi tiến triển của bệnh và phát hiện các tổn thơng bất thờng ở dịch kính võngmạc Có 2 loại siêu âm mode A và mode B Siêu âm A (Amptitude) là đo biên độsóng phản xạ, dùng để đo trục nhãn cầu, còn siêu âm B (Brightness) là hình ảnh

thể hiện 2 chiều dùng để khám xét phần sau nhãn cầu

* Siêu âm mode A:

áp dụng đo sinh học bằng siêu âm A đợc Gernet (1965) [6] mô tả lần đầutiên, từ đó kỹ thuật này luôn đợc sử dụng trong nhãn khoa và nó chiếm một tỷ lệlớn trong chỉ định siêu âm mắt Gần đây, siêu âm A là phơng pháp đo trục nhãncầu và tính công suất IOL trong phẫu thuật thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhântạo Có rất nhiều phơng pháp tính công suất IOL đã đợc sử dụng, việc tính toánnày dựa vào khúc xạ giác mạc (D) và chiều dài trục nhãn cầu (mm) đo đợc trênsiêu âm A

Đo trục nhãn cầu bằng siêu âm A theo kiểu tiếp xúc là kỹ thuật đợc sửdụng nhiều nhất Ngời ta có thể sử dụng hai cách, hoặc đo kiểu tự động(automatic mode) 10 thông số liên tiếp rồi lấy trung bình cộng hoặc đo từng lầnmột ( manual mode) rồi lấy trung bình cộng

Ngoài xác định chiều dài nhãn cầu, độ dày của giác mạc, chiều sâu tiềnphòng, độ dày của thể thủy tinh Siêu âm A còn có khả năng đo chiều dày của tổchức củng mạc phía sau

Đo trục nhãn cầu rất quan trọng trong việc đánh giá cận thị, theo phần lớncác tác giả thì khi trục nhãn cầu ở mức ≥ 26,5mm thì thờng có nguy cơ thoái hóa

đáy mắt rất lớn, ngoài thoái hóa đáy mắt khi trục nhãn cầu kéo dài các thành phầntrong dịch kính cũng bị kéo dãn nh dịch kính, màng dịch kính, đặc biệt là màngdịch kính sau, hậu quả là võng mạc có thể bị rách nhất là trên vùng có các loạithoái hóa nh thoái hóa dạng bờ rào , dạng bọt sên [124] … Một nghiên cứu khác Một nghiên cứu khácthấy thị lực giảm nhiều thờng gặp ở những mắt có trục nhãn cầu > 28mm [130]

Dịch kính trong cận thị cao phải đặt cờng độ âm tối đa Bình thờng khôngthấy hình ảnh dịch kính trên siêu âm, nhng khi về già do sự tập trung của các sợifibrin của chất collagen sẽ tạo thành các điểm nhỏ thấy đợc trên màn hình siêu

âm Các điểm này có thể di động, đôi khi tập trung thành các thể chơi vơi ở trongbuồng dịch kính, ở ngời cận thị cao những thể chơi vơi thờng khá lớn, hiển thị rõhơn trên màn hình siêu âm Những phản hồi siêu âm về dịch kính thờng thay đổi,

di động theo năng lợng của siêu âm, đặc biệt khi màng dịch kính bị bong Mốiliên quan khi khám dịch kính bằng sinh hiển vi và siêu âm là rất rõ ràng Siêu âmhữu hiệu hơn sinh hiển vi khi những môi trờng nhãn cầu không còn trong suốt,

nó cũng hữu ích trong việc thăm khám dịch kính ở vùng chu biên võng mạc.

Sự lão hóa của dịch kính xuất hiện trên màn hình siêu âm bằng nhữngchấm nhỏ, nó trở nên nhiều và di động hơn khi dịch kính hóa lỏng Bình thờnghình ảnh của màng hyaloide sau là một màng mỏng ít gây phản xạ trên siêu âm,mềm mại và đều đặn, chỗ nối của nó với màng dịch kính khá rõ Trong một vàitrờng hợp, đặc biệt là cận thị cao, màng này xuất hiện không liên tục và không

đều đặn

Khi bong màng dịch kính sau toàn bộ, màng hyaloide sau là một đờngthẳng mềm mại, phản xạ yếu khi đi qua phía trên của thị thần kinh không bịbong ra Mặt sau của màng hyaloide khó quan sát trên siêu âm Thông thờng ng-

ời ta sẽ tìm thấy một vòng quanh gai thị dới dạng một hoặc hai chấm có độ phản

âm cao ở cạnh gai thị, một điểm phản âm rất nhiều theo đờng của màng hyaloidehoặc hiếm hơn nữa là một vòng thực sự rõ ràng trên siêu âm Chỉ những lát cắtkinh tuyến mới có thể khẳng định bong màng dịch phía sau có gắn với bongmàng hyaloide sau ở màng dịch kính [130]

Khi bong màng dịch kính sau từng phần, màng hyaloide sau chỉ bongtừng phần, trong một hoặc nhiều góc phần t ở ngoại vi võng mạc hoặc ởvùng hậu cực

Bong màng dịch kính sau gần toàn bộ khi ngời ta nhìn thấy bong mànghyaloide sau ở tất cả các góc phần t võng mạc nhng nó vẫn còn hoặc bám ở gaithị hoặc dính với dịch kính võng mạc ở vùng hậu cực

1.2.4.3 Chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence Tomography-OCT):

Chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) dựa trên nguyên lý giao thoa kếthợp sóng ngắn của Michelson: Một tia sáng phát ra từ nguồn sáng sẽ đi vào gơngtách tia sáng chia thành hai tia Một tia đến gơng qui chiếu và một tia đến môkhảo sát Tia phản xạ từ mô khảo sát gồm nhiều xung phản hồi, mỗi xung nàymang một thông tin về chiều dày các cấu trúc mô học khác nhau trong nhãn cầu.Ngợc lại, tia phản xạ từ gơng qui chiếu chỉ có một xung phản hồi duy nhất Haitia phản xạ này gặp nhau tại gơng tách tia sáng, kết hợp với nhau tạo ra hiện tợnggiao thoa [6]

Năm 1991, Huang D và cộng sự của viện công nghệ Massachsetts- Mỹ đãsản xuất và đa thế hệ máy OCT đầu tiên ứng dụng khảo sát mô sinh học Năm

1995, Carmen A Puliafito, Schuman J.S và Fujimoto J đã thực hiện thành côngứng dụng OCT trong khảo sát bán phần sau nhãn cầu Các thế hệ 1 và 2 có độphân giải từ 12-15à, thế hệ 3 hiện nay đang dùng có đọ phân giải cao hơn 8-10à.

Sự ra đời của máy chụp cắt lớp võng mạc OCT đã hỗ trợ rất nhiều cho cácbác sĩ nhãn khoa Với đặc tính không xâm lấn, OCT đợc sử dụng ở mọi đối tợng,cả ở trẻ em, ngời dị ứng với chất fluorescein hay indocyanine…Với độ phân giảicao, hình ảnh ghi nhận đợc từ OCT tái hiện chính xác các cấu trúc của võng mạc

Về mặt lâm sàng, kỹ thuật này rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lýtại hoàng điểm Trong bệnh phù hoàng điểm, OCT giúp xác định vị trí tích tụdịch giữa các lớp của võng mạc, định lợng chiều dày của võng mạc thần kinh,

đồng thời giúp thiết lập đợc sự tơng quan giữa mức độ phù hoàng điểm với thịlực Tơng tự, OCT giúp xác định các giai đoạn đầu của lỗ hoàng điểm, chẩn đoánphân biệt bệnh lỗ hoàng điểm với các tổn thơng tơng tự nh giả lỗ hoàng điểm domàng trớc võng mạc, nang nớc tại trung tâm hoàng điểm Ngoài ra, OCT cũng cógiá trị trong đánh giá và xử trí ở bệnh nhân có tân mạch hắc mạc So với chụpmạch huỳnh quang, OCT giúp xác định chính xác hơn vị trí của tân mạch hắcmạc với lõm trung tâm, đặc biệt khi vẩn đục các môi trờng trong suốt, đồng thờitheo dõi lợng dịch trong võng mạc và dịch dới võng mạc sau điều trị quang đông[92]

1.3 các phơng pháp Điều trị cận thị cao :

Điều trị cận thị cao có thể nhằm 3 mục đích:

 Phục hồi chức năng thị giác

 Phòng ngừa tiến triển

 Xử lý các biến chứng

1.3.1 Phơng pháp quang học:

1.3.1.1 Mang kính gọng:

Ưu điểm: Đây là phơng pháp đơn giản, rẻ tiền Những vùng rìa của kính

dầy có thể điều chỉnh bằng cách nhuộm bờ của kính giống màu gọng hoặc xoaymặt vát của bờ kính ra trớc Nếu kính quá dày không chấp nhận về mặt thẩm mỹ

có thể sử dụng loại kính có chỉ số khúc xạ cao (siêu mỏng) Mắt kính nhựa antoàn hơn so với mắt kính thờng Điều này rất quan trọng vì những ngời bị cận thị

nặng dễ bị chấn thơng do dùng kính nhiều gấp 3 lần so với tật khúc xạ khác nhviễn thị, loạn thị [51].

Nhợc điểm: Những thay đổi về bán kính cong và độ dày mắt kính sẽ làm

thay đổi hình dạng và kích thớc của hình ảnh, làm cho bệnh nhân không chịu đợckính Điều này có thể xảy ra ngay cả khi kính cải thiện chức năng thị giác Hình

ảnh bị thu hẹp khoảng từ 20 đến 35% Thị trờng bị thu hẹp, nhận thức chiều sâu

bị thay đổi, đồng thời yếu tố thẩm mỹ do mang kính quá dày cũng ảnh hởngnhiều đến tâm lý và sinh hoạt cả bệnh nhân Một số bệnh nhân không đeo đ -

ợc kính do nghề nghiệp cũng nh khi hai mắt chênh lệch khúc xạ quá lớn [10],[11]

1.3.1.2 Mang kính tiếp xúc (kính áp tròng):

Loại kính này đặc biệt có giá trị trong cận thị cao Chúng cải thiện về mặtthẩm mỹ bên ngoài và tăng thị lực bằng cách giảm hiện tợng thu nhỏ hình ảnh,chúng cũng làm mở rộng thị trờng Trong trờng hợp cận thị -20D đeo kính tiếpxúc làm tăng kích thớc hình ảnh 27% so với kính thờng, tơng ứng với tăng mộtdòng trên bảng thị lực Mặt khác, có tác giả cũng thấy rằng đối với cận thị từ -15D trở lên đeo kính tiếp xúc cũng làm tăng thị lực hơn mức tăng về mặt lýthuyết Điều này có thể đợc giải thích ngoài việc tăng kích thớc hình ảnh còn cóthay đổi tơng phản Kính tiếp xúc cũng rất có giá trị trong điều trị cận thị cao khimức độ cận thị không đều ở hai mắt, nếu bệnh nhân đeo kính gọng thì hiệu ứnglăng kính sẽ xảy ra khi liếc mắt, nếu 2 mắt kính chênh lệch nhau quá lớn thì hiệuứng lăng kính xuất hiện cả khi nhìn đứng cũng nh nhìn ngang [7]

Nhợc điểm: Do điều kiện khí hậu nóng ẩm ở Việt nam, môi trờng ô

nhiễm, nhiều bụi tạo điều kiện dễ viêm nhiễm Đeo kính tiếp xúc lâu ngày thờng

bị viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng Kính tiếp xúc cógiá thành cao, không phù hợp với bệnh nhân cận thị phải dùng lâu dài, nhất là vớibệnh nhân Việt Nam

1.3.1.3 Các phơng tiện trợ thị:

Trong trờng hợp cận thị rất cao thì phơng tiện trợ thị rất có ích, nhất là cáckính viễn vọng Chúng rất hữu ích khi xem tivi, nếu kính quá nặng thì có thể đợccầm bằng tay hoặc cho vào cán Những kính này ít có giá trị khi dùng trong sinhhoạt bình thờng vì nặng và làm co hẹp thị trờng chu biên Các mẫu mới gắn kính

viễn vọng nhỏ vào kính đeo của bệnh nhân làm chúng nhẹ hơn và đeo đợc trongthời gian dài Chúng thờng đợc lắp lệch tâm so với trục thị giác và chỉ đợc sửdụng khi bệnh nhân cần nhìn rõ những chi tiết Các kính này có u điểm phóng

đại hình ảnh nhờ kính viễn vọng nhng không làm co hẹp thị trờng Các dụng cụtrợ thị nhìn gần thờng không cần thiết vì bệnh nhân cận thị nhìn rõ hơn khi đặtvật gần mắt Nhợc điểm là cồng kềnh và tơng đối bất tiện khi sử dụng [2]

1.3.2 Phẫu thuật khúc xạ:

Phẫu thuật điều chỉnh cận thị cao đợc tiến hành theo 4 cách:

- Làm ngắn trục thị giác, trục nhãn cầu

- Làm dẹt độ cong giác mạc

- Đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt còn thủy tinh thể

- Lấy thủy tinh thể còn trong, đặt thủy tinh thể nhân tạo công suất thấp

1.3.2.1 Các phẫu thuật tác động lên củng mạc:

*Đai củng mạc, độn củng mạc:

Một phẫu thuật can thiệp trên củng mạc nhằm mục đích hạn chế sự kéodài của trục nhãn cầu, phẫu thuật này đợc biết đến từ nớc Nga và một số nớcChâu Âu khác từ giữa thế kỷ XX (Chvelov 1930, Fedorov 1945, Curtin 1960)bao gồm các loại phẫu thuật: đai củng mạc, đắp củng mạc hậu cực bằng collagennhằm mục đích hạn chế sự giãn lồi quá mức của củng mạc, đặc biệt là vùng hậucực Tuy nhiên hiệu quả của phơng pháp này không cao, có thể gây ra chèn épthị thần kinh, mạch máu Vì thế các phẫu thuật can thiệp trên trục nhãn cầukhông đợc phổ biến rộng rãi [51] Ngày nay phơng pháp đắp củng mạc bằng chấtliệu collagen vẫn đợc áp dụng khá phổ biến tại Nga để điều trị cận thị cao tiếntriển, đặc biệt là cận thị ác tính

1.3.2.2 Các phẫu thuật tác động lên giác mạc:

*Rạch giác mạc nan hoa: Do Bates khởi xớng từ năm 1984 và đợc

Fyodorov phát triển mạnh trong những năm 80 của thế kỷ XX Nguyên lý là điềuchỉnh độ cong của giác mạc thông qua các đờng rạch hình nan hoa Tại các đờngrạch giác mạc bị yếu đi, vùng chu biên vồng cao hơn, còn vùng trung tâm bị dẹtlại Đây là một phơng pháp đơn giản, rẻ tiền nhng có một số nhợc điểm Nó chỉ

áp dụng cho cận thị < -6D [1] Kết quả có 20% loạn thị do độ sâu các đờng rạchkhông đều, tỷ lệ thoái triển cao, tái phát đến 30% [39], có thể kèm theo các biếnchứng nh chói, lóa, sợ ánh sáng, chảy nớc mắt, sẹo giác mạc, chấn thơng do giácmạc mỏng, yếu tại các đờng rạch.

*Cắt gọt giác mạc dới vạt: Là phơng pháp đợc Baraquer đa ra năm 1964

[1] Nguyên tắc là cắt 1 vạt giác mạc phía trớc, sau đó gọt mỏng và đợc đặt trở lạinền giác mạc Cần phải tính toán để điều chỉnh chính xác vạt cần đợc đặt lại Ph-

ơng pháp đòi hỏi phẫu thuật viên phải đợc đào tạo kỹ thuật, trang thiết bị đắt tiền,vạt giác mạc lệch tâm có thể gây song thị, nhìn lóa, loạn thị không đều, dị vậtgiữa nhu mô giác mạc, biểu mô xâm nhập dới vạt, đục mảnh ghép, phù giác mạc,

hở vết mổ

*Đặt thấu kính trong nhu mô giác mạc (Intrastromal corneal ring

implantation): Các thấu kính trong nhu mô đợc thử nghiệm với nhiều loại vật liệuPMMA, Silicon, Glyxerinmethacrylate Tuy nhiên không loại vật liệu nào chothấu kính an toàn và hiệu quả Biến chứng thờng gặp nhất là làm mỏng phần giácmạc phía trớc Ưu điểm của phơng pháp là phục hồi thị lực nhanh Nhợc điểm làchỉ có khả năng chỉnh tật khúc xạ < -10D và có thể gây ra biến chứng phù, thẩmlậu giác mạc, nhiễm trùng [56]…

* Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer.

Hiện tại, 2 phẫu thuật chính đợc sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằnglaser excimer là Photo Refractive Keratectomy (PRK) và laser in SituKeratomileusis (LASIK) Trong phẫu thuật PRK, lớp biểu mô giác mạc đợc lấy

đi, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi

độ cong giác mạc Còn trong phẫu thuật LASIK, ngời ta tạo một vạt giác mạc, lậtlên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô của giác mạc đểlàm mỏng giác mạc Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc đợc đặt lại

Cả 2 phơng pháp phẫu thuật trên đều có mục đích làm thay đổi độ congcủa giác mạc Ngời ta điều trị cận thị bằng cách bắn laser excimer vào vùngtrung tâm giác mạc, làm cho giác mạc dẹt hơn Khi đó, bán kính độ cong vùngtrung tâm của giác mạc tăng lên, do vậy công suất khúc xạ giảm đi [16], [25] Chỉ định của 2 phơng pháp trên là cận thị dới -12D [16] Vì chiều dày giácmạc trung bình 550à, vạt giác mạc dày 130-160 à, độ dày nền giác mạc tối thiểu

còn lại sau LASIK là 250 à, mỗi D cận thị đợc tiệt tiêu tơng ứng 13à nhu môgiác mạc đợc loại bỏ

Độ cận thị đợc triệt tiêu tối đa = (độ dày giác mạc 550à- độ dày vạt giác mạc 160 à - độ dày nền giác mạc 250à) / độ dày mỗi D cận thị 13à ≤ -12D

Ngày nay, ở phần lớn các nớc châu âu, Mỹ ngời ta không phẫu thuật Lasikcho bệnh nhân cận trên -12D Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc có chiềudày giác mạc mỏng, không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị hoặc cận thị caokèm theo loạn thị trên 5D [105], [116]

Một trong những nghiên cứu đầu tiên trên số lợng lớn bệnh nhân và thờigian theo dõi kéo dài là nghiên cứu của Davi S, Malcolm G, và John M [16] Tiếptheo, có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác về phẫu thuật PRK điều trị cậnthị nh Gartry (1992), Jackson (1996), Pallikaris (1996), Lee J (1998) [25] Kếtquả nghiên cứu của các tác giả trên đều cho thấy với nhóm cận thị cao (- 6D đến

- 9D), kết quả về thị lực và khúc xạ sau mổ thấp hơn so với nhóm cận thị nhẹ vàvừa Trong quá trình nghiên cứu, các tác giả cũng nêu ra các biến chứng củaphẫu thuật PRK nh đục giác mạc gây giảm thị lực, nhìn loá, mức độ ổn địnhkhúc xạ và thị lực cha cao, thời gian theo dõi sau mổ kéo dài [16], [42] … Cácbiến chứng này xuất hiện nhiều ở những trờng hợp cận thị cao, do lớp tổ chứcgiác mạc bị cắt nhiều hơn Cũng từ lý do trên, chỉ định của phẫu thuật PRK đợcthu hẹp cho các trờng hợp cận thị nhẹ và vừa Phơng pháp LASIK đã giúp giảiquyết cơ bản những nhợc điểm của phơng pháp PRK nhờ các u điểm nh khônggây đục giác mạc, thị lực hồi phục nhanh sau mổ Tại Việt Nam, năm 2000, TônThị Kim Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp [16] lần đầu tiên báo cáo kết quả điều trị tậtkhúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) bằng laser excimer trên 501 mắt của 260 bệnhnhân Việt Nam Từ năm 2002, một số tác giả khác nh Tôn Thị Kim Thanh, CungHồng Sơn, Vũ Thị Thái [21] , Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai [25] cũng công bốnhững kết quả điều trị cận thị bằng laser excimer

Biến chứng của phẫu thuật LASIK là tạo vạt giác mạc lệch tâm, tạo vạtgiác mạc không hoàn chỉnh, nhăn vạt [68] Ngoài ra có thể gặp đứt cuống vạtgiác mạc hay thủng vạt giác mạc do lỗi của dao mổ, phù hoặc tiêu bờ của vạtgiác mạc, viêm giác mạc lớp tỏa lan [16], [42]

Nh vậy, tất cả các phơng pháp tác động vào giác mạc đều không thực hiện

đợc trong những trờng hợp giác mạc mỏng Hơn nữa, do hạn chế về bề dày giácmạc, tất cả các phẫu thuật này đều không triệt tiêu hoàn toàn khúc xạ trong trờnghợp cận thị cao trên -12D

1.3.2.3 Các phẫu thuật tác động lên thể thủy tinh:

 Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh:

*Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng:

Phơng pháp này do Strampeli khởi xớng từ năm 1953, sử dụng một IOL

đặt ở góc tiền phòng để điều chỉnh tật khúc xạ [35], [63] Tuy nhiên, tỷ lệ biếnchứng cao nh phù, tổn thơng tế bào nội mô giác mạc, loạn dỡng giác mạc kéodài, viêm màng bồ đào mãn tính, glôcôm, chấn thơng thể thủy tinh, lệch IOL khiến cho phẫu thật này bị rơi vào quên lãng [19], [113]

*Phẫu thuật cài thể thủy tinh nhân tạo vào mống mắt:

Năm 1974, Jan Worst (Mỹ) trong khi quan sát vận động co giãn của đồng

tử đã phát hiện ra rằng: Khi đồng tử giãn, mống mắt ở bờ đồng tử sắp xếp thànhnếp chồng lên nhau, phần chu vi mống mắt hoàn toàn không thay đổi vị trí [19]

Sự phát hiện này đã giúp Jan Worst nghĩ ra một dạng IOL tiền phòng mới có 2càng (dạng càng cua) cài vào nhu mô mống mắt phần chu biên Với dạng IOLmới của Jan Worst, tình trạng cản trở điều tiết đồng tử đợc khắc phục cũng nhvùng góc tiền phòng hoàn toàn đợc giải phóng [91] Kết quả này đã khuyếnkhích các nhà khoa học mở rộng phạm vi ứng dụng của IOL dạng càng cua, nhất

là trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ Từ đó, rất nhiều nghiên cứu thiết kế ra cácmẫu IOL dạng càng cua khác nhau nh mẫu của Worst, mẫu Artisan, mẫuVerisyre [37], [53] Kính phân kỳ đợc đặt trong mắt làm giảm khoảng cách từquang tâm của kính đến tiêu điểm của nhãn cầu Nhờ đó quang sai giữa kính và

hệ thống thấu kính nhãn cầu giảm [95] Ưu điểm này giúp cho đa số bệnh nhânsau phẫu thuật có khả năng nhìn rất rõ nét, bờ của hình ảnh không bị nhoè, mờ.Nhợc điểm của phơng pháp là nếp mống mắt kẹt vào càng IOL có khả năng bịthoái hoá teo, dẫn đến xếch đồng tử, mất sắc tố mống mắt, xuất huyết tiền phòng,phù giác mạc, tổn thơng tế bào nội mô giác mạc, tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh

do sang chấn khi phẫu thuật, viêm nhiễm Phơng pháp này chống chỉ định khicận thị cao có dấu hiệu đục TTT hoặc có độ sâu tiền phòng dới 3mm [41], [74],[90], [106]

*Đặt IOL hậu phòng trên mắt còn TTT (phakic):

Phơng pháp này đợc tiến hành từ năm 1993, do nhiều tác giả thực hiện

đồng thời [36], [58], [59] Ưu điểm của phơng pháp là phù hợp sinh lý , kỹ thuậttơng đối đơn giản, áp dụng đợc khi cận thị cao, phối hợp loạn thị, giác mạcmỏng , thể thủy tinh tự nhiên đợc bảo tồn và vẫn duy trì khả năng điều tiết, kếtquả khúc xạ đợc cải thiện [77], [105] Nhợc điểm chính của phơng pháp này làgiá thành cao, có một số biến chứng nh: đục bao trớc thể thủy tinh, tăng nhãn áp,viêm nhiễm Chống chỉ định khi cận thị có kèm theo đục TTT, độ sâu tiềnphòng dới 3mm [22], [40], [54], [55], [117]

 Phẫu thuật lấy TTT, đặt IOL công suất phù hợp :

Từ những năm 1950, Fukala [129] là ngời đầu tiên nghĩ đến phẫu thuật lấythủy tinh thể để điều chỉnh cận thị , nhng chỉ những năm gần đây cùng với sựphát triển của các kỹ thuật mổ thủy tinh thể, đặc biệt là kỹ thuật dùng siêu âm tánnhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification), với những tiến bộ của dịch nhầy

độ an toàn của phơng pháp lấy thủy tinh thể sớm đặt thủy tinh nhân tạo công suấtthấp để điều trị cận thị cao tăng lên rất nhiều và phơng pháp này đợc áp dụng phổbiến trên thế giới Phơng pháp mổ lấy thể thủy tinh còn trong ở bệnh nhân bị cậnthị cao là một kỹ thuật dễ thực hiện, nhanh, có thể tiên liệu đợc kết quả và đạt đ-

ợc khúc xạ ổn định sau phẫu thuật [46], [47], [62] Thủy tinh thể đợc lấy ra vàthay thế bằng thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp một cách dễ dàng và antoàn, cho kết quả quang học tốt, không gây ra loạn thị không đều sau phẫuthuật Theo Colin J [49] kết quả đạt đợc sau phẫu thuật có 53,8% khúc xạ <

±1D Ngoài ra, phơng pháp lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhântạo cũng có kết quả trong các trờng hợp cận thị cao, giảm thị lực nặng, đeokính tăng đợc thị lực rất ít [127]

Nhợc điểm của phơng pháp này là mắt mất thủy tinh thể, không điều tiết

đợc [89] Ngày nay, ngời ta có thể đặt IOL đa tiêu cự hoặc IOL có khả năng điềutiết Phơng pháp này có thể gặp một số biến chứng nh đục bao sau TTT, rách baosau TTT, bong võng mạc [33], [66] Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng kết quảcủa phơng pháp này đem lại nhiều lợi ích hơn là nguy cơ Gần đây, những tiến bộtrong phẫu thuật mổ thủy tinh thể bằng phơng pháp phaco đã phát triển vợt bậc,làm giảm tỷ lệ biến chứng xuống rất nhiều nên tỷ lệ bong võng mạc sau mổ thểthủy tinh ở mắt cận thị cao không có sự khác biệt so với nhóm cận thị cao không

đợc mổ [60], [102].

Bellucci [38] và cộng sự cho rằng lấy thủy tinh thể còn trong đặt thủy tinhthể nhân tạo có ích trong điều trị cận thị cao cho bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuậtnày không chỉ cải thiện thị lực nhìn xa mà còn làm giảm nguy cơ glôcôm góc

đóng do thủy tinh thể phát triển to hơn Trên những bệnh nhân không còn điềutiết thì phẫu thuật này tốt hơn nhiều so với đặt thủy tinh thể nhân tạo tiền phòngtrên mắt còn thể thủy tinh Lý do là đặt IOL trên mắt còn TTT có thể gây đụcthủy tinh thể thứ phát Vì thế, phơng pháp mổ lấy thủy tinh thể sớm, đặt thủy tinhthể nhân tạo có công suất thấp ngày càng đợc các bác sĩ nhãn khoa áp dụng rộngrãi [67]

Lịch sử sử dụng các chất liệu để làm IOL cũng thay đổi liên tục do tínhnăng và những u nhợc điểm của các chất liệu này:

*IOL chất liệu Polymethylmethacrylat (PMMA)

Ngay từ năm 1949, H.Ridley nhận thấy những mảnh Plexiglas(Polymethylmethacrylate - PMMA) dung nạp tốt trong mắt của các phi công Anh,sau khi bị chấn thơng xuyên Từ đó chất liệu này đợc ứng dụng làm chất liệu IOLcho đến tận ngày nay Theo Apple có thể chia IOL cứng thành 4 thế hệ [31]:

Thế hệ I: từ 1949 đến 1954: chủ yếu là IOL theo mô hình của Ridley Đó

là IOL hậu phòng 2 mặt lồi bằng PMMA không có càng Kết quả lâm sàng khákhiêm tốn, do hạn chế về kỹ thuật chế tạo, dụng cụ phẫu thuật và những hiểu biếtcha đầy đủ về sinh lý nhãn cầu ở giai đoạn này

Thế hệ II: 1952 - 1962: IOL tiền phòng Baron A đặt IOL tiền phòng đầu

tiên vào 1952 Thoạt đầu IOL có 3 - 4 càng cứng, sau đó đổi thành càng mềmbằng Soupramid (1956) Các biến chứng xảy ra liên quan với tiếp xúc giữa IOL

và nội mô giác mạc, với quá trình thoái hoá thủy phân của càng IOL

Thế hệ III: 1963 - 1970: IOL tựa vào mống mắt (“iris-suppported”) phát

triển, trở thành IOL phổ biến nh Binkhorst dới tên gọi B2 và B4 Biến chứng của

nó là nguyên nhân hàng đầu của ghép giác mạc trong những năm 1970 - 80, dẫntới việc từ bỏ loại IOL này

Thế hệ IV: từ 1975 tới nay Càng IOL đầu tiên đợc sản xuất bằng

propylène, sau đó bằng PMMA Thiết kế IOL tiền phòng và hậu phòng phát triển

song song với kỹ thuật mổ TTT Hiện nay, loại IOL này đợc sử dụng phổ biếntrên thế giới.

Polyméthylméthacrylate (PMMA) là một dẫn xuất của polyacrylique Các

đặc tính quang học và sinh hóa của PMMA là chất liệu tiêu chuẩn để sản xuấtIOL Đó là tính biến hình, trong suốt và không màu Chỉ số khúc xạ là 1,49 -1,50 và độ xuyên qua của ánh sáng là 92% Có thể trùng hợp với chromophore(để lọc tia UV), rất dễ nhuộm màu PMMA cứng ở nhiệt độ môi trờng, nhiệt độnóng chảy là 1050 C, trọng lợng riêng 1,19 g/cm3, tơng đối kỵ nớc, với cung tiếpxúc 700 và chỉ số ngậm nớc là 0,25% (sau 24h ngâm nớc ở 200 C), không tantrong nớc và các dung dịch hydrocarbon thơm [133]

* IOL chất liệu silicon:

Việc sử dụng IOL mềm trong phẫu thuật đục TTT đã tỏ ra có nhiều u điểm từnhững năm 80 IOL mềm sử dụng chất liệu silicon ra đời lần đầu tiên năm 1984.Sau đó bùng nổ nhiều mô hình IOL cũng nh phát triển về kỹ thuật mổ Có thểchia ra 3 dòng IOL silicon : 1 mảnh, 3 mảnh với càng bằng polypropylène vàcàng bằng PMMA Các IOL này có thể gập đợc hoặc bơm đợc vào nội nhãn qua

đờng rạch nhỏ

Về độ kết dính với tế bào nội mô giác mạc, Herzog [134] đã chứng minh chấtliệu này ít gây sang chấn hơn

Năm 1991, Milauskas [134] lần đầu tiên báo cáo 15 ca có biến màu sau khi

đặt IOL 15 đến 60 tháng Trên bề mặt IOL biến màu vàng sẫm, có kèm theogiảm thị lực tơng phản

Với IOL 1 mảnh thì tỷ lệ đục bao trớc nhiều hơn PMMA (70% so với 18%)

Có thể là diện tích tiếp xúc trực tiếp với bao trớc lớn hơn thúc đẩy sự tăng sinhbiểu mô bao trớc

Một nhợc điểm nữa của IOL chất liệu này là khi mổ bong võng mạc códùng dầu silicon, sẽ có hấp thụ các hạt dầu trên bề mặt IOL không hồi phục đ-

ợc [134]

* IOL chất liệu acrylic:

Một chất liệu mềm khác cũng đợc sử dụng gọi là ‘hydrogel’ hay ‘acrylic’.Thực ra ‘hydrogel’ là cách nói tắt thông dụng của polyhydroxyéthylméthacrylate

(PHEMA) Nhng trên thực tế thì PHEMA chỉ là 1 nhóm chất liệu hay đợc sửdụng của loại IOL này mà thôi Các chất liệu này có đặc tính chung là tỷ lệ ngậmnớc 20%.

Các IOL hydrogel đợc sử dụng phổ biến nhất Nớc chiếm 38% thành phần

IOL IOL thờng ở dạng 1 mảnh, hình thuyền, lồi 2 mặt Nó có u điểm nổi trội là

-a nớc mạnh, ít kết dính với tế bào nội mô hơn so với PMMA tới 20 lần Phản ứnggây viêm của chất liệu này rất yếu Khả năng đề kháng với laser – YAG củaloại này tốt hơn PMMA và silicon

Bên cạnh u điểm, nó có một số nhợc điểm Kích thớc IOL: quá dài hoặc quángắn tuỳ theo vị trí IOL đợc đặt, có thể gây ra giải phóng sắc tố, làm xuất hiệnglôcôm

Về đục bao sau (Posterior Capsular Opacity - PCO), Menapace [135] thấy tỷ

lệ PCO phải mở bao sau qua 3 năm là 75%, có thể quy cho chất liệu IOL Levy

đã báo cáo 2 ca lệch IOL vào buồng dịch kính sau khi mở bao sau bằng laser.Các tác giả nghĩ rằng do sự kết dính không tốt giữa PHEMA với các mô nhãncầu Do báo cáo của tác giả này mà FDA đã cấm sử dụng chất liệu này từ9/1989

Các IOL acrylic:

Các IOL acrylic a nớc:

Loại IOL này có khả năng đề kháng với laser - YAG tốt hơn PMMA Tuynhiên, nhiều trờng hợp IOL bị canxi hoá đợc công bố ở Bắc Mỹ đã dẫn tới việcloại bỏ IOL này tại thị trờng từ năm 2000

Các IOL acrylic kỵ nớc:

Loại IOL này ít khả năng gây viêm sau mổ hơn so với PMMA và silicon Vìvậy, hiện nay chất liệu này đợc phổ biến rộng rãi nhất Trên mắt cận thị cao loạiIOL chất liệu acrylic kỵ nớc phù hợp hơn cả do ít bị lắng đọng tế bào viêm trên

bề mặt IOL nên tỷ lệ đục bao sau, bao trớc ít hơn Mặt khác, khả năng kết dínhvới mô của nhãn cầu tốt hơn các loại a nớc nên khả năng rơi vào buồng dịch kínhsau điều trị laser bao sau không có, phản ứng gây viêm ít nên ổn định dịch kính,võng mạc tốt hơn [135]

Tại Việt Nam phẫu thuật phaco tán nhuyễn TTT đặt IOL trên mắt cận thịnặng đợc nghiên cứu từ những năm 2000 do Trần Anh Tuấn và Võ QuangNghiêm [24] thực hiện trên 81 mắt cận thị nặng có đục TTT, sau 36 tháng theo

dõi đánh giá, kết quả cho thấy100% số mắt có thị lực tăng từ 2- 4 dòng, 47% đụcbao sau, 28,39% phải chiếu laser YAG cắt bao sau Không gặp các biến chứngnặng nh bong võng mạc, viêm nội nhãn, phù hoàng điểm dạng nang Năm 2002

Vũ Thị Thái [18] đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật lấy TTT còn trong đặt IOLcông suất thấp bằng phơng pháp phaco cho 32 mắt của 18 bệnh nhân cận thị cao

từ -6D ữ -24D Kết quả độ cận sau mổ giảm từ -16D xuống còn - 0,7 2,3D Thị±2,3D Thịlực ≥ 5/10 chiếm 64,3%, theo dõi sau 6 tháng không gặp các biến chứng nặng

nh BVM, viêm nội nhãn Một nghiên cứu khác của tác giả Trần Thị Phơng Thu(2004) [26] thực hiện trên 123 mắt của 86 bệnh nhân đục TTT cận thị trung bình

và cận thị nặng trục nhãn cầu ≥ 25mm Kết quả sau mổ thị lực rất tốt 87,8% cóthị lực ≥ 5/10 1 mắt bị BVM, 1 mắt xuất huyết dịch kính, 1 mắt xuất huyếthoàng điểm

Biến chứng nặng trên bệnh nhân cận thị cao là bong võng mạc Độ cận càngcao tỉ lệ bong võng mạc càng lớn Theo thống kê, tỉ lệ bong võng mạc chiếmkhoảng 0,03% dân số, chiếm 2,4 - 5% ở những ngời bị cận thị cao và 2% ởnhững mắt không có TTT, tuổi trung bình bong võng mạc từ 40 tuổi đến 70 tuổi,Ngời bị cận thị cao có nguy cơ bong võng mạc tồn tại suốt cả cuộc đời [124] Nguy cơ bong võng mạc ở những mắt cận thị cao đợc đặt IOL thay đổi rất khácnhau tuỳ theo tác giả, từ 0,3 đến 5,2% Sự thay đổi này có lẽ do khác nhau về kỹthuật mổ và tỉ lệ biến chứng trong mổ Rách bao sau trong mổ làm tăng tỉ lệ bongvõng mạc, nhất là trên mắt cận thị nặng, do làm thay đổi độ quánh của dịch kínhdẫn đến co kéo không đều lên võng mạc Bong võng mạc ở mắt cận thị cao còn

do độ dài của trục nhãn cầu, khi trục nhãn cầu kéo dài quá mức gây giãn mỏngvõng mạc hậu cực và võng mạc chu biên, có thể tạo ra vết rách trên võng mạcgây bong võng mạc Ngày nay, nhờ tiến bộ của kỹ thuật mổ phaco, các hạn chếnói trên đã đợc cải thiện, làm giảm thiểu các biến chứng trong quá trình phẫuthuật Vì vậy, mổ TTT bằng phơng pháp phaco, đặt IOL hậu phòng cho bệnhnhân cận thị nặng trở nên an toàn hơn rất nhiều, ít biến chứng rách bao sau nêndịch kính không bị kẹt vào mép mổ, không gây co kéo võng mạc và làm giảm tỉ

lệ bong võng mạc sau mổ [44] Ngoài ra việc đặt IOL vào trong bao TTT làmcho nhãn cầu ổn định, ít thay đổi cấu trúc ban đầu, hạn chế nguy cơ bong võngmạc Một lý do quan trọng khác là việc thăm khám võng mạc trớc mổ cẩn thậnnên những trờng hợp có thoái hoá nặng ở võng mạc chu biên cũng nh các trờnghợp có vết rách võng mạc đã đợc xử trí Các thoái hoá ở võng mạc nh thoái hoá

dạng bờ rào, dang bọt sên, lỗ hoàng điểm và các vết rách đợc phát hiện khi soikính 3 mặt gơng Goldmann sẽ đợc điều trị laser để đề phòng biến chứng bongvõng mạc sau mổ [57]

Chỉ định : Bệnh nhân cận thị từ -6D trở lên, bệnh nhân cận thị cao mà các

phơng pháp khác nh Lasik, Phakic, cài IOL mống mắt không thể áp dụng, cậnthị kèm theo đục TTT các mức độ

Chống chỉ định: Độ cận cha ổn định, có nhiều biến chứng dịch kính võng

mạc nh bong võng mạc, rách võng mạc, xuất huyết dịch kính

Xu hớng điều trị hiện nay trên thế giới [124], [129] :

 Với cận thị <-12 D: áp dụng phơng pháp Lasik, Phakic đặt ICL hoặcPhaco đặt IOL công suất thấp

 Với cận thị ≥-12D: áp dụng phơng pháp Phakic đặt ICL hoặc Phaco kếthợp đặt IOL công suất thấp

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu:

Là những bệnh nhân bị cận thị cao ≥ - 6D, đến khám và điều trị tại Bệnhviện Mắt Trung ơng từ tháng 1 /2005 đến 12/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn:

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, cận thị cao ≥ -6D, trục nhãn cầu dài ≥ 26mm

- Bệnh nhân cận thị cao, kèm đục thể thủy tinh ở các mức độ, nhng vẫn có thểsoi võng mạc chu vi bằng kính 3 mặt gơng và điều trị laser dự phòng bongvõng mạc khi có chỉ định

- Bệnh nhân bị cận thị cao, TTT còn trong nhng có chống chỉ định với các

ph-ơng pháp khác nh chiều dày giác mạc không cho phép triệt tiêu hoàn toàn

độ cận thị bằng laser excimer hoặc độ sâu tiền phòng không đủ để đặt ICLtrong phẫu thuật phakic… Một nghiên cứu khác

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Cận thị cao còn trong giai đoạn tiến triển, tăng số liên tục

- Cận thị cao đã mổ BVM, rách võng mạc, các tổn thơng thoái hoá quá nặngtrên võng mạc vùng ngoại vi, bong võng mạc, những tổn thơng hoàng điểmlàm nhìn hình biến dạng

- Tổn thơng trên giác mạc nh sẹo đục giác mạc, tân mạch giác mạc, viêmgiác mạc làm khó đánh giá tình trạng bệnh ở phần sau nhãn cầu cũng nh

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu đợc tính theo công thức:

 Z là hệ số tin cậy với độ tin cậy là 95% thì z =1.96.

 p là tỷ lệ thành công của nghiên cứu trớc (p = 95%) [62], [69], [83]

 q = 1- p = 0.05

 d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu đợc từ mẫu với tỷ lệ củaquần thể (d = 0.05)

Số mắt tối thiểu là: n + 10% = 81 mắt

Số mắt thực hiện trong nghiên cứu là 104 mắt

2.2.3 Phơng tiện nghiên cứu:

2.2.3.1 Phơng tiện thăm khám, theo dõi và đánh giá kết quả

- Bộ thử kính Inami (Nhật)

- Bảng thử thị lực thập phân đã đợc qui đổi theo Jack Holladog

- Bảng thị lực nhìn gần Parinaud

- Bộ đo nhãn áp kế Maclakov, quả cân 10g

- Máy sinh hiển vi khám bệnh Inami

- Kính ba mặt gơng Goldmann, Vold 90˚

- Máy siêu âm A, B Nidex - Nhật

- Máy ghi đo điện võng mạc Neuropack Nihon Koden

- Máy OCT khám võng mạc hậu cực Carl Ziess

- Máy đo khúc xạ tự động Canon (Nhật)

- Máy đo khúc xạ giác mạc: Javal- Schiotz keratormeter

- Máy chụp ảnh đáy mắt vùng hậu cực

- Máy đo độ sâu tiền phòng, khúc xạ giác mạc, bán kính cong giác mạc,

đo công suất TTT NT (IOL Master)

- Máy Laser quang đông võng mạc chu biên 532

- Máy Laser YAG cắt bao sau (Alcon)

Máy điện võng mạc

Neuropack-Nhật

Máy siêu âm AB Nidex- Nhật

Máy OCT (Carl Zeiss- Đức) Máy chụp ảnh đáy mắt Carl

Zeiss-Đức

Hinh 2.1: Hình ảnh một số máy thăm khám cận lâm sàng:

2.2.3.2 Phơng tiện phẫu thuật:

- Máy phaco có sẵn tại bệnh viện Mắt TW

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật đồng trục, có camera theo dõi và ghi lại quátrình phẫu thuật

Hình 2.2: Máy Phaco Infiniti (Mỹ)

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật

- Chất nhầy ( Healon GV hoặc Viscoat)

- IOL công suất thấp chất liệu bằng PMMA, hoặc bằng Acrylic khôngngậm nớc

Hình 2.3: Bộ dụng cụ vi phẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

Chúng tôi nghiên cứu về những biểu hiện trên lâm sàng nh: đặc điểm dịchkính, võng mạc hậu cực, võng mạc chu biên và các biểu hiện trên cận lâm sàng

nh siêu âm, điện võng mạc, OCT của mắt cận thị cao ở ngời trởng thành, đánhgiá kết quả của phơng pháp phẫu thuật lấy TTT, đặt IOL công suất thấp trong túibao TTT về: khúc xạ, thị lực sau mổ, những biến chứng của phẫu thuật và một sốyếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật

Kết quả thị lực đợc chia thành các mức độ (theo Tổ chức y tế thế giới):

Các mức độ thị lực nhìn xa Các mức độ thị lực nhìn

gần

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov, quả cân 10g (nhãn áp bình thờng

15 - 24mmHg) Các trờng hợp nhãn áp cao trớc mổ sẽ loại khỏi diện nghiên cứu.Nhãn áp cũng đợc đo tại các thời điểm theo dõi sau mổ

- Khám mắt bằng máy soi đáy mắt: Đánh giá tình trạng vận nhãn, có liệthay hạn chế vận nhãn, có lác mắt hoặc rung giật nhãn cầu hay không, tình trạngdịch kính võng mạc…

- Khám mắt trên sinh hiển vi:

+ Kiểm tra độ trong của giác mạc trớc mổ, phát hiện những tổn thơngtrên giác mạc nh sẹo giác mạc, viêm giác mạc biểu mô, viêm giác mạc nhu mô,thoái hóa giác mạc hình dải băng, loạn dỡng giác mạc, giác mạc chóp…

+ Kiểm tra tình trạng tiền phòng, đánh giá sơ bộ độ sâu tiền phòng, códấu hiệu Tyndall, xuất tiết, xuất huyết, mủ tiền phòng hay không?

+ Nhận xét về tình trạng của mống mắt nh màu sắc, độ nâu xốp cóthoái hóa hoặc tân mạch không, có bị rách hoặc đứt chân mống mắt do sangchấn không, đánh giá tình trạng của đồng tử, phản xạ đồng tử, tính chất của

ánh đồng tử ánh đồng tử trắng hoặc xám là bất thờng của TTT hoặc dịchkính võng mạc

+ Khám TTT sau khi tra giãn đồng tử bằng Tropicamid 0.5% hoặcMydriaticum 0.5%, cắt đèn khe để khám tình trạng TTT, độ cứng TTT, độ đục

và hình thái đục TTT

• Đánh giá hình thái đục thể thủy tinh theo phân loại của Wiscosin: đụcnhân, đục dới vỏ, đục cực sau, bao sau, đục hoàn toàn.

• Đánh giá độ cứng của thể thủy tinh theo phân loại của Lucio Buratto(1998):

Độ cứng

TTT

ánh đồng tử

IV

Cứng độ

V

- Soi đáy mắt bằng kính Goldmann ba mặt gơng để kiểm tra:

• Tổn hại dịch kính: Đục dịch kính, xuất huyết dịch kính, Tyndall dịchkính, các thể chơi vơi trong buồng dịch kính, tổ chức hóa dịch kính, bong màngdịch kính sau

• Võng mạc hậu cực: Đánh giá ánh hoàng điểm, các tổn thơng của hoàng

điểm nh xuất huyết, xuất tiết, thoái hóa hoàng điểm tuổi già, thoái hóa Fuch,thoái hóa sắc tố võng mạc hoàng điểm, tân mạch hoàng điểm Khám gai thị, lõmgai Glôcôm, gai thị biến dạng, teo sắc tố cạnh gai (liềm cận thị)

• Khám võng mạc chu biên là rất quan trọng để xác định các hình tháithoái hóa bao gồm thoái hóa dạng bông tuyết, thoái hóa đá lát, các vết trắngkhông ấn, nhất là những thoái hóa cần điều trị dự phòng nh thoái hóa dạng bờ rào, thoái hóa dạng dạng bọt sên và đặc biệt các vết rách võng mạc nh lỗ teo, vếtrách có nắp, vết rách hình móng ngựa, vết rách hình chữ U, vết rách vạt

2.2.4.2 Khám siêu âm: Bao gồm cả siêu âm A và siêu âm B.

- Siêu âm A: đo trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng, kích thớc TTT, kích

th-ớc buồng dịch kính Trục nhãn cầu (TNC) đợc xếp theo 4 nhóm:

L: Trục nhãn cầu đo trên siêu âm

R: chiều dày võng mạc R = 0,65696 - (0,02029 * L)

• Bán kính độ cong giác mạc = 337,5/ K

K: trung bình cộng khúc xạ giác mạc đo đợc

Hình 2.4: Khám siêu âm A, B 2.2.4.3 Ghi đo điện võng mạc:

Là phơng pháp đánh giá chức năng võng mạc hậu cực và toàn bộ võngmạc chu vi, ghi đo điện võng mạc đợc thực hiện cả pha sáng và pha tối Điệnvõng mạc (ĐVM) đợc đánh giá và phân làm 4 mức độ:

• ĐVM bình thờng khi điện thế còn trên 90% ngỡng sinh lý

• ĐVM giảm sút nhẹ khi điện thế giảm dới 30% ngỡng sinh lý

• ĐVM giảm sút trầm trọng, khi điện thế giảm trên 70% ngỡng sinhlý

• ĐVM tiêu hủy hoàn toàn, khi không đo đợc điện thế.

Hình 2.5: Ghi đo điện võng mạc

2.2.4.4 Khám võng mạc hậu cực bằng máy OCT

Đánh giá độ dày võng mạc vùng hoàng điểm, kiểm tra các tổn thơng lớpvõng mạc, biểu mô sắc tố, phù hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, tách lớp võng mạc,bong võng mạc hậu cực, tân mạch dới võng mạc

Độ dày võng mạc của hoàng điểm đợc chia theo các mức độ nh sau:

- Độ dày bình thờng: từ 200 - 300 Micron

- Giảm độ dày võng mạc hậu cực < 200 Micron

- Không đo đợc chiều dày võng mạc

Hình 2.6: Khám võng mạc hậu cực bằng máy OCT 2.2.4.5 Laser võng mạc chu biên dự phòng: Khi phát hiện có thoái hóa dạng

bờ rào , thoái hóa dạng bọt sên , vết rách hoặc lỗ võng mạc Cách thức tiếnhành nh sau:

- Bệnh nhân đợc giải thích về mục đích và qui trình điều trị laser

- Tra giãn đồng tử 1-2 giọt Mydriacyl 0,5%, hoặc Tropicamid 0,5% vàNeosynephrine 10%

- Gây tê mắt bằng dung dịch Dicain 1%

- Đặt kính tiếp xúc 3 mặt gơng Goldmann

- Điều chỉnh để quan sát rõ vùng võng mạc chu biên cần điều trị

- Đặt thông số của máy laser quang đông võng mạc:

- Kỹ thuật: Laser rào chắn 2 hàng quanh tổn thơng với các điểm cách nhau1/2 đờng kính vết đốt Nếu tổn thơng nhiều rải rác khắp võng mạc chu biên thì cóthể đốt thêm một rào chắn quanh xích đạo 360 độ để tạo thành vách ngăn Mỗibuổi điều trị tiến hành laser từ 1/4 - 1/2 chu vi Các lần điều trị cách nhau 2- 3ngày

- Sau điều trị cho bệnh nhân uống giảm đau (Efferalgan 500mg), cho tra