Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh: *Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng:
Phơng pháp này do Strampeli khởi xớng từ năm 1953, sử dụng một IOL đặt ở góc tiền phòng để điều chỉnh tật khúc xạ [35], [63]. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng cao nh phù, tổn thơng tế bào nội mô giác mạc, loạn dỡng giác mạc kéo dài, viêm màng bồ đào mãn tính, glôcôm, chấn thơng thể thủy tinh, lệch IOL .... khiến cho phẫu thật này bị rơi vào quên lãng [19], [113].
*Phẫu thuật cài thể thủy tinh nhân tạo vào mống mắt:
Năm 1974, Jan Worst (Mỹ) trong khi quan sát vận động co giãn của đồng tử đã phát hiện ra rằng: Khi đồng tử giãn, mống mắt ở bờ đồng tử sắp xếp thành nếp chồng lên nhau, phần chu vi mống mắt hoàn toàn không thay đổi vị trí [19]. Sự phát hiện này đã giúp Jan Worst nghĩ ra một dạng IOL tiền phòng mới có 2 càng (dạng càng cua) cài vào nhu mô mống mắt phần chu biên. Với dạng IOL mới của Jan Worst, tình trạng cản trở điều tiết đồng tử đợc khắc phục cũng nh vùng góc tiền phòng hoàn toàn đợc giải phóng [91]. Kết quả này đã khuyến khích các nhà khoa học mở rộng phạm vi ứng dụng của IOL dạng càng cua, nhất là trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ. Từ đó, rất nhiều nghiên cứu thiết kế ra các mẫu IOL dạng càng cua khác nhau nh mẫu của Worst, mẫu Artisan, mẫu Verisyre [37], [53]. Kính phân kỳ đợc đặt trong mắt làm giảm khoảng cách từ quang tâm của kính đến tiêu điểm của nhãn cầu. Nhờ đó quang sai giữa kính và hệ thống thấu kính nhãn cầu giảm [95]. Ưu điểm này giúp cho đa số bệnh nhân sau phẫu thuật có khả năng nhìn rất rõ nét, bờ của hình ảnh không bị nhoè, mờ. Nhợc điểm của phơng pháp là nếp mống mắt kẹt vào càng IOL có khả năng bị thoái hoá teo, dẫn đến xếch đồng tử, mất sắc tố mống mắt, xuất huyết tiền phòng, phù giác mạc, tổn thơng tế bào nội mô giác mạc, tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh do sang chấn khi phẫu thuật, viêm nhiễm... Phơng pháp này chống chỉ định khi cận thị cao có dấu hiệu đục TTT hoặc có độ sâu tiền phòng dới 3mm [41], [74],
[90], [106].
*Đặt IOL hậu phòng trên mắt còn TTT (phakic):
Phơng pháp này đợc tiến hành từ năm 1993, do nhiều tác giả thực hiện đồng thời [36], [58], [59]. Ưu điểm của phơng pháp là phù hợp sinh lý , kỹ thuật tơng đối đơn giản, áp dụng đợc khi cận thị cao, phối hợp loạn thị, giác mạc mỏng..., thể thủy tinh tự nhiên đợc bảo tồn và vẫn duy trì khả năng điều tiết, kết quả khúc xạ đợc cải thiện [77], [105]. Nhợc điểm chính của phơng pháp này là giá thành cao, có một số biến chứng nh: đục bao trớc thể thủy tinh, tăng nhãn áp, viêm nhiễm... Chống chỉ định khi cận thị có kèm theo đục TTT, độ sâu tiền phòng dới 3mm [22], [40], [54], [55], [117].
Phẫu thuật lấy TTT, đặt IOL công suất phù hợp :
Từ những năm 1950, Fukala [129] là ngời đầu tiên nghĩ đến phẫu thuật lấy thủy tinh thể để điều chỉnh cận thị , nhng chỉ những năm gần đây cùng với sự phát triển của các kỹ thuật mổ thủy tinh thể, đặc biệt là kỹ thuật dùng siêu âm tán nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification), với những tiến bộ của dịch nhầy... độ an toàn của phơng pháp lấy thủy tinh thể sớm đặt thủy tinh nhân tạo công suất thấp để điều trị cận thị cao tăng lên rất nhiều và phơng pháp này đợc áp dụng phổ biến trên thế giới. Phơng pháp mổ lấy thể thủy tinh còn trong ở bệnh nhân bị cận thị cao là một kỹ thuật dễ thực hiện, nhanh, có thể tiên liệu đợc kết quả và đạt đ- ợc khúc xạ ổn định sau phẫu thuật [46], [47], [62]. Thủy tinh thể đợc lấy ra và thay thế bằng thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp một cách dễ dàng và an toàn, cho kết quả quang học tốt, không gây ra loạn thị không đều sau phẫu thuật. Theo Colin J [49] kết quả đạt đợc sau phẫu thuật có 53,8% khúc xạ < ±1D. Ngoài ra, phơng pháp lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng có kết quả trong các trờng hợp cận thị cao, giảm thị lực nặng, đeo kính tăng đợc thị lực rất ít [127].
Nhợc điểm của phơng pháp này là mắt mất thủy tinh thể, không điều tiết đợc [89]. Ngày nay, ngời ta có thể đặt IOL đa tiêu cự hoặc IOL có khả năng điều tiết. Phơng pháp này có thể gặp một số biến chứng nh đục bao sau TTT, rách bao sau TTT, bong võng mạc [33], [66]. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng kết quả của phơng pháp này đem lại nhiều lợi ích hơn là nguy cơ. Gần đây, những tiến bộ trong phẫu thuật mổ thủy tinh thể bằng phơng pháp phaco đã phát triển vợt bậc,
2 6
làm giảm tỷ lệ biến chứng xuống rất nhiều nên tỷ lệ bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh ở mắt cận thị cao không có sự khác biệt so với nhóm cận thị cao không đợc mổ [60], [102].
Bellucci [38] và cộng sự cho rằng lấy thủy tinh thể còn trong đặt thủy tinh thể nhân tạo có ích trong điều trị cận thị cao cho bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật này không chỉ cải thiện thị lực nhìn xa mà còn làm giảm nguy cơ glôcôm góc đóng do thủy tinh thể phát triển to hơn. Trên những bệnh nhân không còn điều tiết thì phẫu thuật này tốt hơn nhiều so với đặt thủy tinh thể nhân tạo tiền phòng trên mắt còn thể thủy tinh. Lý do là đặt IOL trên mắt còn TTT có thể gây đục thủy tinh thể thứ phát. Vì thế, phơng pháp mổ lấy thủy tinh thể sớm, đặt thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp ngày càng đợc các bác sĩ nhãn khoa áp dụng rộng rãi [67].
Lịch sử sử dụng các chất liệu để làm IOL cũng thay đổi liên tục do tính năng và những u nhợc điểm của các chất liệu này:
*IOL chất liệu Polymethylmethacrylat (PMMA)
Ngay từ năm 1949, H.Ridley nhận thấy những mảnh Plexiglas (Polymethylmethacrylate - PMMA) dung nạp tốt trong mắt của các phi công Anh, sau khi bị chấn thơng xuyên. Từ đó chất liệu này đợc ứng dụng làm chất liệu IOL cho đến tận ngày nay. Theo Apple có thể chia IOL cứng thành 4 thế hệ [31]:
Thế hệ I: từ 1949 đến 1954: chủ yếu là IOL theo mô hình của Ridley. Đó là IOL hậu phòng 2 mặt lồi bằng PMMA không có càng. Kết quả lâm sàng khá khiêm tốn, do hạn chế về kỹ thuật chế tạo, dụng cụ phẫu thuật và những hiểu biết cha đầy đủ về sinh lý nhãn cầu ở giai đoạn này.
Thế hệ II: 1952 - 1962: IOL tiền phòng. Baron A đặt IOL tiền phòng đầu tiên vào 1952. Thoạt đầu IOL có 3 - 4 càng cứng, sau đó đổi thành càng mềm bằng Soupramid (1956). Các biến chứng xảy ra liên quan với tiếp xúc giữa IOL và nội mô giác mạc, với quá trình thoái hoá thủy phân của càng IOL.
Thế hệ III: 1963 - 1970: IOL tựa vào mống mắt (“iris-suppported”) phát triển, trở thành IOL phổ biến nh Binkhorst dới tên gọi B2 và B4. Biến chứng của nó là nguyên nhân hàng đầu của ghép giác mạc trong những năm 1970 - 80, dẫn tới việc từ bỏ loại IOL này.
Thế hệ IV: từ 1975 tới nay. Càng IOL đầu tiên đợc sản xuất bằng propylène, sau đó bằng PMMA. Thiết kế IOL tiền phòng và hậu phòng phát triển song song với kỹ thuật mổ TTT. Hiện nay, loại IOL này đợc sử dụng phổ biến trên thế giới.
Polyméthylméthacrylate (PMMA) là một dẫn xuất của polyacrylique. Các đặc tính quang học và sinh hóa của PMMA là chất liệu tiêu chuẩn để sản xuất IOL. Đó là tính biến hình, trong suốt và không màu. Chỉ số khúc xạ là 1,49 - 1,50 và độ xuyên qua của ánh sáng là 92%. Có thể trùng hợp với chromophore (để lọc tia UV), rất dễ nhuộm màu. PMMA cứng ở nhiệt độ môi trờng, nhiệt độ nóng chảy là 1050 C, trọng lợng riêng 1,19 g/cm3, tơng đối kỵ nớc, với cung tiếp xúc 700 và chỉ số ngậm nớc là 0,25% (sau 24h ngâm nớc ở 200 C), không tan trong nớc và các dung dịch hydrocarbon thơm [133].
* IOL chất liệu silicon:
Việc sử dụng IOL mềm trong phẫu thuật đục TTT đã tỏ ra có nhiều u điểm từ những năm 80. IOL mềm sử dụng chất liệu silicon ra đời lần đầu tiên năm 1984. Sau đó bùng nổ nhiều mô hình IOL cũng nh phát triển về kỹ thuật mổ. Có thể chia ra 3 dòng IOL silicon : 1 mảnh, 3 mảnh với càng bằng polypropylène và càng bằng PMMA. Các IOL này có thể gập đợc hoặc bơm đợc vào nội nhãn qua đờng rạch nhỏ.
Về độ kết dính với tế bào nội mô giác mạc, Herzog [134] đã chứng minh chất liệu này ít gây sang chấn hơn.
Năm 1991, Milauskas [134] lần đầu tiên báo cáo 15 ca có biến màu sau khi đặt IOL 15 đến 60 tháng. Trên bề mặt IOL biến màu vàng sẫm, có kèm theo giảm thị lực tơng phản.
Với IOL 1 mảnh thì tỷ lệ đục bao trớc nhiều hơn PMMA (70% so với 18%). Có thể là diện tích tiếp xúc trực tiếp với bao trớc lớn hơn thúc đẩy sự tăng sinh biểu mô bao trớc.
Một nhợc điểm nữa của IOL chất liệu này là khi mổ bong võng mạc có dùng dầu silicon, sẽ có hấp thụ các hạt dầu trên bề mặt IOL không hồi phục đ- ợc [134].
* IOL chất liệu acrylic:
2 8
Một chất liệu mềm khác cũng đợc sử dụng gọi là ‘hydrogel’ hay ‘acrylic’. Thực ra ‘hydrogel’ là cách nói tắt thông dụng của polyhydroxyéthylméthacrylate (PHEMA). Nhng trên thực tế thì PHEMA chỉ là 1 nhóm chất liệu hay đợc sử dụng của loại IOL này mà thôi. Các chất liệu này có đặc tính chung là tỷ lệ ngậm nớc 20%.
Các IOL hydrogel đợc sử dụng phổ biến nhất. Nớc chiếm 38% thành phần IOL. IOL thờng ở dạng 1 mảnh, hình thuyền, lồi 2 mặt. Nó có u điểm nổi trội là - a nớc mạnh, ít kết dính với tế bào nội mô hơn so với PMMA tới 20 lần. Phản ứng gây viêm của chất liệu này rất yếu. Khả năng đề kháng với laser – YAG của loại này tốt hơn PMMA và silicon.
Bên cạnh u điểm, nó có một số nhợc điểm. Kích thớc IOL: quá dài hoặc quá ngắn tuỳ theo vị trí IOL đợc đặt, có thể gây ra giải phóng sắc tố, làm xuất hiện glôcôm.
Về đục bao sau (Posterior Capsular Opacity - PCO), Menapace [135] thấy tỷ lệ PCO phải mở bao sau qua 3 năm là 75%, có thể quy cho chất liệu IOL. Levy đã báo cáo 2 ca lệch IOL vào buồng dịch kính sau khi mở bao sau bằng laser. Các tác giả nghĩ rằng do sự kết dính không tốt giữa PHEMA với các mô nhãn cầu. Do báo cáo của tác giả này mà FDA đã cấm sử dụng chất liệu này từ 9/1989.
Các IOL acrylic:
Các IOL acrylic a nớc:
Loại IOL này có khả năng đề kháng với laser - YAG tốt hơn PMMA. Tuy nhiên, nhiều trờng hợp IOL bị canxi hoá đợc công bố ở Bắc Mỹ đã dẫn tới việc loại bỏ IOL này tại thị trờng từ năm 2000.
Các IOL acrylic kỵ nớc:
Loại IOL này ít khả năng gây viêm sau mổ hơn so với PMMA và silicon. Vì vậy, hiện nay chất liệu này đợc phổ biến rộng rãi nhất. Trên mắt cận thị cao loại IOL chất liệu acrylic kỵ nớc phù hợp hơn cả do ít bị lắng đọng tế bào viêm trên bề mặt IOL nên tỷ lệ đục bao sau, bao trớc ít hơn. Mặt khác, khả năng kết dính với mô của nhãn cầu tốt hơn các loại a nớc nên khả năng rơi vào buồng dịch kính sau điều trị laser bao sau không có, phản ứng gây viêm ít nên ổn định dịch kính, võng mạc tốt hơn [135].
Tại Việt Nam phẫu thuật phaco tán nhuyễn TTT đặt IOL trên mắt cận thị nặng đợc nghiên cứu từ những năm 2000 do Trần Anh Tuấn và Võ Quang
Nghiêm [24] thực hiện trên 81 mắt cận thị nặng có đục TTT, sau 36 tháng theo dõi đánh giá, kết quả cho thấy100% số mắt có thị lực tăng từ 2- 4 dòng, 47% đục bao sau, 28,39% phải chiếu laser YAG cắt bao sau. Không gặp các biến chứng nặng nh bong võng mạc, viêm nội nhãn, phù hoàng điểm dạng nang. Năm 2002 Vũ Thị Thái [18] đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật lấy TTT còn trong đặt IOL công suất thấp bằng phơng pháp phaco cho 32 mắt của 18 bệnh nhân cận thị cao từ -6D ữ -24D. Kết quả độ cận sau mổ giảm từ -16D xuống còn - 0,7 2,3D. Thị±
lực ≥ 5/10 chiếm 64,3%, theo dõi sau 6 tháng không gặp các biến chứng nặng nh BVM, viêm nội nhãn. Một nghiên cứu khác của tác giả Trần Thị Phơng Thu (2004) [26] thực hiện trên 123 mắt của 86 bệnh nhân đục TTT cận thị trung bình và cận thị nặng trục nhãn cầu ≥ 25mm. Kết quả sau mổ thị lực rất tốt 87,8% có thị lực ≥ 5/10. 1 mắt bị BVM, 1 mắt xuất huyết dịch kính, 1 mắt xuất huyết hoàng điểm.
Biến chứng nặng trên bệnh nhân cận thị cao là bong võng mạc. Độ cận càng cao tỉ lệ bong võng mạc càng lớn. Theo thống kê, tỉ lệ bong võng mạc chiếm khoảng 0,03% dân số, chiếm 2,4 - 5% ở những ngời bị cận thị cao và 2% ở những mắt không có TTT, tuổi trung bình bong võng mạc từ 40 tuổi đến 70 tuổi, Ngời bị cận thị cao có nguy cơ bong võng mạc tồn tại suốt cả cuộc đời [124] . Nguy cơ bong võng mạc ở những mắt cận thị cao đợc đặt IOL thay đổi rất khác nhau tuỳ theo tác giả, từ 0,3 đến 5,2%. Sự thay đổi này có lẽ do khác nhau về kỹ thuật mổ và tỉ lệ biến chứng trong mổ. Rách bao sau trong mổ làm tăng tỉ lệ bong võng mạc, nhất là trên mắt cận thị nặng, do làm thay đổi độ quánh của dịch kính dẫn đến co kéo không đều lên võng mạc. Bong võng mạc ở mắt cận thị cao còn do độ dài của trục nhãn cầu, khi trục nhãn cầu kéo dài quá mức gây giãn mỏng võng mạc hậu cực và võng mạc chu biên, có thể tạo ra vết rách trên võng mạc gây bong võng mạc. Ngày nay, nhờ tiến bộ của kỹ thuật mổ phaco, các hạn chế nói trên đã đợc cải thiện, làm giảm thiểu các biến chứng trong quá trình phẫu thuật... Vì vậy, mổ TTT bằng phơng pháp phaco, đặt IOL hậu phòng cho bệnh nhân cận thị nặng trở nên an toàn hơn rất nhiều, ít biến chứng rách bao sau nên dịch kính không bị kẹt vào mép mổ, không gây co kéo võng mạc và làm giảm tỉ lệ bong võng mạc sau mổ [44] . Ngoài ra việc đặt IOL vào trong bao TTT làm cho nhãn cầu ổn định, ít thay đổi cấu trúc ban đầu, hạn chế nguy cơ bong võng mạc. Một lý do quan trọng khác là việc thăm khám võng mạc trớc mổ cẩn thận nên những trờng hợp có thoái hoá nặng ở võng mạc chu biên cũng nh các trờng
3 0
hợp có vết rách võng mạc đã đợc xử trí. Các thoái hoá ở võng mạc nh thoái hoá dạng bờ rào, dang bọt sên, lỗ hoàng điểm và các vết rách đợc phát hiện khi soi kính 3 mặt gơng Goldmann sẽ đợc điều trị laser để đề phòng biến chứng bong võng mạc sau mổ [57] .
Chỉ định : Bệnh nhân cận thị từ -6D trở lên, bệnh nhân cận thị cao mà các phơng pháp khác nh Lasik, Phakic, cài IOL mống mắt... không thể áp dụng, cận thị kèm theo đục TTT các mức độ.
Chống chỉ định: Độ cận cha ổn định, có nhiều biến chứng dịch kính võng mạc nh bong võng mạc, rách võng mạc, xuất huyết dịch kính .
Xu hớng điều trị hiện nay trên thế giới [124], [129] :
• Với cận thị <-12 D: áp dụng phơng pháp Lasik, Phakic đặt ICL hoặc Phaco đặt IOL công suất thấp.
• Với cận thị ≥-12D: áp dụng phơng pháp Phakic đặt ICL hoặc Phaco kết hợp đặt IOL công suất thấp.
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu:
Là những bệnh nhân bị cận thị cao ≥ - 6D, đến khám và điều trị tại Bệnh