- Kết quả chức năng:
Chơng 4 Bàn luận
4.3.5.3. Cách tính công suất IOL mắt cận thị cao:
Trong những năm qua, phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTT NT công suất phù hợp vào trong túi bao TTT, đã đợc áp dụng rộng rãi trên thế giới, cải thiện thị lực khá tốt, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân [47], [61], [64], [102]. Tuy nhiên, trong một số trờng hợp đặc biệt nh mắt cận thị cao có nhiều sai số, làm cho kết quả khúc xạ sau mổ không đạt đợc mục tiêu đề ra trớc mổ. Sở dĩ có sai số trong tính toán công suất IOL là do võng mạc hâu cực của mắt cận thị giãn lồi quá nhiều, võng mạc mỏng hơn bình thờng nên chùm tia siêu âm không tới đ-
4
1 0 4
ợc đúng hoàng điểm nhng máy đo trục sinh học vẫn nhảy số ra kết quả trục nhãn cầu. Sau nhiều năm nghiên cứu và áp dụng, cải tiến các công thức tính toán công suất IOL cho mắt mổ TTT, các nhà nhãn khoa lâm sàng nhận thấy rằng, công thức SRK II chỉ phù hợp cho mắt chính thị hoặc cận thị nhẹ, trục nhãn cầu 22mm- 26mm. Còn mắt cận thị cao (trục nhãn cầu ≥ 26mm), hoặc viễn thị (trục nhãn cầu < 22mm), cần phải hiệu chỉnh cho phù hợp để đạt đợc khúc xạ sau mổ theo ý muốn [76], [84], [93], [110]. Chính vì vậy nhiều công thức tính toán công suất IOL mới ra đời nh Holladay, Haigis, Hoffer Q, SRK/T. Những công thức này đã phần nào giải quyết đợc các tồn tại của công thức SRK II, kết quả sau mổ đợc cải thiện, bệnh nhân hài lòng với thị lực sau mổ hơn. Trong một nghiên cứu về độ chính xác của những công thức tính công suất IOL mới ở Đức, Terzi E [111] cho rằng các công thức Holladay 2, Hoffer Q, SRK/T và Haigis có thể sử dụng để tính toán công suất IOL, cho ít sai số sau mổ trên mắt cận thị cao và viễn thị cao. Còn trong nghiên cứu của mình, Petermeier K và cộng sự [101] nghiên cứu trên 60 mắt cận thị nặng đợc đo trục nhãn cầu bằng IOL Master và tính toán công suất IOL trớc và sau phẫu thuật bằng nhiều công thức khác nhau. Mắt phẫu thuật chia thành 2 nhóm: 1 nhóm đợc đặt IOL có công suất dơng trung bình +3,10D ± 1,5D, còn nhóm đặt IOL công suất âm trung bình -3,2D ± 1,7D, sau mổ khúc xạ tơng đơng cầu trung bình của 2 nhóm lần lợt là -1,42D ± 1,33D và - 0,41D ± 1,81D. Kết quả sau mổ cho thấy sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm công suất dơng và công suất âm. Tính công suất bằng công thức SRK II có độ lệch khúc xạ sau mổ rất lớn, các công thức còn lại có độ lệch khúc xạ sau mổ nhỏ hơn. Tác giả đi đến kết luận không thể dùng công thức SRK II để tính công suất IOL cho bệnh nhân cận thị cao, các công thức còn lại có thể áp dụng đợc vì độ lệch khúc xạ sau mổ nhỏ. Công thức SRK/T cho độ lệch khúc xạ nhỏ nhất nên áp dụng tính công suất cho mắt cận thị cao [86], [131].
* Công thức SRK/T:
Công thức SRK/T dựa trên cơ sở công thức tính công suất IOL của Fyodorov [76]. Trong đó có điều chỉnh độ sâu tiền phòng dự kiến sau mổ, điều chỉnh trục nhãn cầu với độ dày võng mạc và điều chỉnh chỉ số khúc xạ giác mạc.
*Công thức Fyodorov đợc tính nh sau: P = 1336 - LK (L-C)(1- CK/1336)
Trong đó : 1336 là chiết suất thủy dịch.
L là chiều dài trục nhãn cầu tính bằng mm. K là công suất khúc xạ giác mạc tính bằng D.
C là dự kiến độ sâu tiền phòng sau mổ, đợc tính từ mặt tr- ớc giác mạc đến mặt trớc TTT nhân tạo.
*Điều chỉnh độ sâu tiền phòng dự kiến đợc tính nh sau:
ACD dự kiến = chiều cao giác mạc H + phần bù vào.
H là khoảng cách đợc tính giữa giác mạc và mặt phẳng mống mắt.
Phần bù vào = ACD hằng định- 3,336. ACD hằng định = (0,62467x A)- 68,747.
A là hằng số trên IOL: thờng lấy từ 117,8 – 118,8 cho IOL có 2 mặt lồi.
* điều chỉnh trục nhãn cầu với độ dày võng mạc:
Chiều dài trục nhãn cầu đợc tính bằng cách cộng thêm vào chiều dày võng mạc (Rethickness) với trục nhãn cầu đo đợc (L).
LOPT = L + RETHICK
Rethick = 0,65696- (0,02029 x L) * Chỉ số khúc xạ giác mạc
Độ cong giác mạc đợc tính r = 337,5/ K K là trung bình khúc xạ giác mạc đo đợc.
Ví dụ: Trục nhãn cầu đo đợc 31mm, khúc xạ giác mạc K1= 45D, K2= 46D.
Công suất IOL:
Theo công thức SRK II = - 0,5D (với A=118.4). Theo công thức SRK/T= -3,5D (với A= 118.4). Nh vậy ta phải chọn công suất IOL là -3,5D.
* Cách tính công suất cho bệnh nhân có 2 mắt cận thị nặng
- Phẫu thuật viên cần lựa chọn tính toán nh sau: mắt chủ đạo đạt khúc xạ sau mổ từ 0 đến - 0,5D và mắt còn lại từ -1,5D đến -2D sau phẫu thuật để bệnh nhân không phải đeo kính (một mắt để nhìn xa và một mắt để nhìn gần), nhất là bệnh nhân trẻ đang trong độ tuổi lao động. Tuy nhiên, để đạt đợc khúc xạ sau mổ nh dự định cũng khá khó khăn do trục nhãn cầu dài, do giãn lồi củng mạc hậu cực, hơn nữa các công thức sẵn có ít chính xác cho mắt có trục nhãn cầu quá dài. Vì vậy ngời thầy thuốc cần đo bằng IOL Master, hoặc trên máy siêu âm A, B, sau
6
1 0 6
đó chọn sai số trong giới hạn từ 0 đến -1D cầu.
- Cách thứ hai là chọn công suất để cả 2 mắt chính thị sau mổ, đặc biệt khi bệnh nhân yêu cầu 2 mắt chính thị. Đây là sự lựa chọn của nhiều bệnh nhân, những ngời thờng không muốn đeo kính nhìn xa. Đặc biệt là một số bệnh nhân trẻ cận thị cao không có lão thị, không cần phải đeo kính khi nhìn gần sau mổ. Một lu tâm khác để đạt đợc chính thị cho mắt cận thị cao sau phẫu thuật phải chọn rất cẩn thận, nếu không một sai số nhỏ trong quá trình tính toán công suất cũng gây ra viễn thị, ảnh hởng tới thị lực nhìn gần làm bệnh nhân không hài lòng. Do vậy cần phải giải thích kỹ cho bệnh nhân trớc mổ.
- Đối với ngời già, có thể tính khúc xạ 2 mắt sau mổ đạt -2D đến -2,5D. Sự lựa chọn nh vậy tạo điều kiện cho bệnh nhân đọc sách thoải mái không cần đeo kính. Khi nhìn xa hoặc xem vô tuyến phải đeo kính phân kỳ mỏng. Đây là sự lựa chọn khá dễ chịu cho bệnh nhân lớn tuổi.
* Tính công suất IOL cho bệnh nhân mổ 1 mắt
Bệnh nhân cận thị cao hai mắt nhng chỉ muốn mổ một mắt hoặc bệnh
nhân có một mắt đục TTT tiến triển cần phải mổ. Đối với bệnh nhân này có thể tính toán nh sau:
- Nếu đạt đợc chính thị hoặc cận nhẹ 1 mắt, mắt còn lại cận thị cao sẽ có ra hiện tợng khúc xạ không đều (anisometropia) và hình ảnh không đều
(aniseikonia). Để tránh điều này chúng ta phải giảm độ cận của mắt còn lại bằng kính tiếp xúc, hoặc Laser hoặc mổ TTT cả hai mắt.
- Nếu mắt mổ là mắt chủ đạo không cần can thiệp mắt còn lại. Thờng đây là sự lựa chọn cho bệnh nhân trẻ.
- Có thể để mắt mổ còn -2D sau phẫu thuật, làm cho chênh lệch khúc xạ 2 mắt không quá lớn sẽ tránh đợc hiện tợng khúc xạ không đều và hiện tợng hình ảnh không đều. Tuy nhiên bệnh nhân vẫn phải đeo kính sau khi mổ. Sự lựa chọn này phù hợp với ngời già ít hoạt động.
Bệnh nhân bị cận thị trục một mắt, mắt còn lại bình thờng. Trờng hợp cận thị trục ở một mắt là một bất thờng bẩm sinh hiếm gặp, gây ra lệch khúc xạ và nhợc thị ở mắt cận, có thể xảy ra từ trẻ. Khi 40, 50 tuổi đến khám bệnh vì mắt cận giảm thị lực do đục TTT tiến triển, thờng mắt này khó đo bằng siêu âm A và có thể đọc nh mắt lành, do đó gây sai số rất lớn sau mổ. Chiều đài trục nhãn cầu 2 mắt chênh lệch có thể tới 3 mm hoặc 4 mm. Sự lựa chọn trong trờng hợp này nh sau [76]:
- Chọn chính thị cho mắt cận thị trục sau mổ: Mặc dù thị lực tăng ít do mắt bị nhợc thị nhng góp phần làm tăng thị trờng 2 mắt, nó không làm tăng sai lệch hình ảnh giữa 2 mắt (iseikonia), tuy nhiên, có thể có vấn đề vì kết hợp một mắt nhợc thị.
- Chọn mắt còn cận từ -2D đến -3D cho mắt cận thị trục sau mổ: Thị lực nhìn xa tăng ít, nhng cải thiện thị lực nhìn gần, không cần đeo kính. Tuy nhiên, những mắt này thờng bị nhợc thị, thị lực ít khi trên 3/10.
8
1 0 8
Kết luận