- Kết quả chức năng:
Chơng 4 Bàn luận
4.3.3. biến chứng sau mổ: 1 Biến chứng sớm:
4.3.3.1. Biến chứng sớm:
Viêm nội nhãn sau mổ không gặp trong nghiên cứu của chúng tôi, đây là một biến chứng nặng nhất của phẫu thuật TTT. Theo các báo cáo của các tác giả trong và ngoài nớc tỉ lệ biến chứng viêm nội nhãn sau mổ TTT khoảng 0,1%-
9 4
0,3%[18], [27], [62], [98]. Ngoài việc giảm hoặc mất thị lực, viêm nội nhãn rất khó điều trị do tỉ lệ thuốc ngấm vào nội nhãn rất ít, các vi khuẩn thờng kháng rất nhiều kháng sinh, vì vậy mọi phẫu thuật viên tìm mọi cách đề phòng biến chứng này. Bệnh nhân trong nghiên cứu đều đợc dự phòng tra khánh sinh trớc mổ để làm sạch cùng đồ kết mạc, nên đã tránh đợc biến chứng trầm trọng này. Kháng sinh tra dự phòng thuộc nhóm quinolon thế hệ 2 (oflovid) tra vào cùng đồ kết mạc 4 lần trong ngày trớc mổ và 2 lần 2 giờ trớc phẫu thuật. Về phản ứng viêm màng bồ đào sau mổ, chúng tôi cũng gặp 3 mắt (2,8%), đây là những viêm nhẹ, vô trùng thờng gặp sau phẫu thuật TTT, các biểu hiện thờng gặp là xuất tiết trên bề mặt IOL, dính đồng tử, tyndal trong tiền phòng làm giảm thị lực tạm thời. Tất cả đợc điều trị bằng kháng sinh tại chỗ, chống viêm nhóm corticoid , chống dính... và khỏi hoàn toàn không để lại di chứng sau 1 tuần.
4.3.3.2.Biến chứng muộn:
* Bong võng mạc sau mổ trên mắt cận thị nặng:
Bong võng mạc là một cấp cứu trong nhãn khoa, đặc biệt trên mắt cận thị nặng. Đây là đề tài thời sự của các nhà nhãn khoa Việt Nam và thế giới. Do kết quả sau mổ thờng khó lấy lại đợc thị lực, nguy cơ gây mù rất cao cho dù có những tiến bộ vợt bậc của phẫu thuật dịch kính võng mạc trong thời gian gần đây. Nh chúng ta đã biết, tỷ lệ bong võng trên ngời cận thị nói chung là 0,2% [20], chiếm khoảng 50% tổng số BVM nguyên phát [85]. Một số tác giả còn cho rằng nguy cơ bong võng mạc tăng 1,21 lần khi trục nhãn cầu tăng lên 1mm [51] [79]. Theo William [122], những ngời cận thị trên -5D có nguy cơ BVM là 2,4% so với mắt chính thị là 0,06%. Còn ở mắt cận thị trên -6D nguy cơ BVM tăng lên 90 lần so với mắt chính thị [87].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp một trờng hợp bong võng mạc nào trong quá trình theo dõi 4 năm sau mổ. Tỷ lệ bong võng mạc trên mắt cận thị cao đợc mổ TTT cũng rất khác nhau theo các tác giả. Các nghiên cứu của Wang J [123], Gabric [61], Guell [64] thời gian theo dõi từ 2 năm đến 4 năm cũng không gặp bong võng mạc sau mổ. Trong nghiên cứu của Frisch [60] với 581 mắt, thời gian theo dõi 7 năm cũng chỉ gặp 2 mắt (0,34%) bong võng mạc. Ravalico [103] nghiên cứu trên 388 mắt cận thị cao mổ đặt IOL điều chỉnh cận thị cũng chỉ gặp một trường hợp bong võng mạc (0,26%) sau 4 năm theo dõi. Tỷ lệ bong võng mạc cao nhất gặp trong nghiên cứu của Chastang P [46] ở Pháp năm 1998,
nghiên cứu trên 33 mắt mổ TTT, ông gặp 2 mắt trên cùng một bệnh nhân bị bong võng mạc, chiếm tỷ lệ 6,1%. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng tỷ lệ bong võng mạc sau mổ thờng gặp từ 1%- 3% nh trong nghiên cứu của Fan DS [57] là 1,69%, Colin J [49] là 2%, Alio JL [28] là 2,7%, Pucci V[102] là 4%. Theo William L. J [122], tỷ lệ bong võng mạc tự nhiên (2,4%) cũng không thấp hơn tỷ lệ bong võng mạc sau mổ TTT của mắt cận thị nặng.
9 6
Bảng 4.6: Tỷ lệ BVM sau mổ so sánh với các tác giả khác.
Tác giả
Thời gian theo dõi (tháng) Số mắt Tỷ lệ % Fritch C.D 1998 84 581 0,34 Chastang P 1998 27 33 6,1 Fan D.S 2000 72 118 1,69 Colin J 2001 48 52 2 Puci V 2001 43 25 4 Wang J 2001 24 36 0 Gabric N 2002 48 72 0 Guell JL 2003 24 44 0 Ravalico G 2003 48 388 0,26 Alio JL 2007 61 439 2,7 H.T.Thanh 2009 48 104 0
Nh vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy biến chứng BVM sau mổ không xảy ra sau 4 năm theo dõi. So sánh với các tác giả nớc ngoài cho thấy kết quả của chúng tôi tốt hơn, kể cả đối với nhóm cận thị rất cao trên -20D. Sở dĩ biến chứng này không gặp trong số bệnh nhân nghiên cứu là nhờ thăm khám kỹ lỡng trớc và sau mổ. Khi phát hiện có tổn thơng trên võng mạc chu biên nh thoái hóa dạng bờ rào, thoái hóa dạng bọt sên, các lỗ trên võng mạc chu biên… chúng tôi điều trị laser dự phòng ngay nên đã tránh đợc biến chứng nặng nề này. Theo Chastang P [46] cần phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời những thoái hóa có nguy cơ gây bong võng mạc, nhất là trên mắt cận thị rất cao, do võng mạc quá mỏng mà nguyên nhân là giãn lồi quá mức của củng mạc hậu cực. Mặc dù đã điều trị dự phòng, ông vẫn gặp 2 mắt trên cùng một bệnh nhân bị bong võng mạc sau mổ. Tuy kết quả thị lực và khúc xạ rất khả quan nhng ông cũng cảnh báo BVM là một biến chứng quan trọng nhất trong phơng pháp điều trị này. Tỷ lệ BVM trong nghiên cứu của Chastang cao hơn hẳn các nghiên cứu khác nhng
cũng có thể số lợng bệnh nhân trong nghiên cứu của ông không lớn (33 mắt) nên mặc dù số mắt bị BVM không nhiều (2 mắt) nhng tỷ lệ lại rất cao. Jorge LA [81] nghiên cứu trên 439 mắt trong 5 năm sau mổ lấy TTT, đặt IOL. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BVM là 2,7%. Tác giả kết luận rằng nguy cơ BVM sau mổ TTT trên nhóm bệnh nhân cận thị nặng có cao hơn so với so với nhóm không phẫu thuật và so với nhóm mổ có trục nhãn cầu bình thờng. Tuy vậy, một số tác giả khác không khẳng định điều này. Cho đến nay nguy cơ BVM sau mổ TTT vẫn còn gây tranh cãi, cha đi đến thống nhất hoàn toàn [97], [118], [120]. Để so sánh tỷ lệ bong võng mạc ở mắt cận thị cao sau mổ TTT với các nghiên cứu trớc, chúng tôi tìm thấy những kết quả rất khác nhau. Một lý do khác có thể giải thích cho tỷ lệ BVM cao sau mổ TTT trên mắt cận thị nặng là mối liên quan của bong võng mạc với trục nhãn cầu. Ripandelli [104] trong một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BVM rất cao tới 8% trên nhóm bệnh nhân có trục nhãn cầu trên 33 mm, đa số bệnh nhân trong nhóm này không đợc đặt IOL do không có công suất phù hợp. Theo tác giả trục nhãn cầu cao làm võng mạc giãn mỏng quá nhiều gây ra tổn hại trên võng mạc chu biên mặc dù đã điều trị laser dự phòng. Mặt khác khi không đặt đợc IOL, làm thay đổi cấu trúc dịch kính, mất đi độ ổn định của dịch kính cũng là nguyên nhân gây ra co kéo dịch kính nhiều hơn gây co kéo võng mạc nhiều hơn và làm tăng nguy cơ BVM. Vì vậy biến chứng rách bao sau, thoát dịch kính, đặc biệt kẹt dịch kính vào mép mổ làm co kéo dịch kính, dễ gây rách võng mạc. Trong báo cáo của José Guell năm 2003 [78] khi nghiên cứu 44 mắt mổ TTT điều chỉnh khúc xạ, thời gian sau mổ 4 năm, kết quả theo dõi có 1 ca BVM (2,3%). Theo José, có một đờng thẳng liên quan giữa mức độ cận thị và nguy cơ bong võng mạc. Tỷ lệ bong võng mạc trong dân số là 0,3%, 5% ở ngời cận thị nặng và 2% ở ngời không có TTT. Tuổi của BVM trung bình từ 40 tuổi đến 70 tuổi. Nguy cơ BVM sau mổ TTT thờng cao hơn so với nhóm không mổ, tuy nhiên lợi ích đem lại sau mổ lớn hơn nhiều so với mắt không đợc phẫu thuật. Tỷ lệ BVM sau mổ thờng thay đổi rất lớn theo từng tác giả, từ 0,3% đến 9,2%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào các kỹ thuật mổ khác nhau, loại biến chứng và tỷ lệ biến chứng trong mổ cũng nh mắt có đợc đặt IOL hay không. Phần lớn các nguyên nhân của BVM ở bệnh nhân cận thị là mức độ cận thị và sự hóa lỏng của dịch kính. Tỷ lệ BVM tăng lên khi có rách bao sau hoặc laser mở bao sau. Tuy nhiên trên bệnh nhân mổ TTT, yếu tố phơng pháp phẫu thuật cũng cần phải tính đến, chẳng hạn tỷ lệ BVM trên bệnh nhân mổ ngoài bao thờng cao hơn mổ phaco [98]. Một số tác giả cũng báo cáo rách võng mạc chu biên xảy ra ở phẫu thuật
9 8
lấy TTT trong bao, đặc biệt trên mắt cận thị cao. Tỷ lệ rách võng mạc chu biên còn cao hơn nữa nếu có các sợi dịch kính kẹt vào vết mổ. Tuy vậy với phẫu thuật phaco hiện nay, nguy cơ này giảm đi rất nhiều. Trớc đây, mổ TTT bằng kỹ thuât phaco có nhiều hạn chế, kỹ thuật xé bao liên tục cha tốt nên tỷ lệ rách bao trớc còn cao, tỷ lệ rách bao sau cũng khá lớn, thoát dịch kính còn nhiều nên tỷ lệ viêm màng bồ đào sau mổ còn cao. Dịch kính viêm nhiều, hóa lỏng gây co kéo dịch kính võng mạc, do đó tỷ lệ biến chứng BVM sau mổ tăng lên [104], [112].
Ngày nay kỹ thuật mổ TTT đã đợc cải thiện rất nhiều so với 20 năm trớc, phẫu thuật TTT đã đơn giản và an toàn hơn rất nhiều, các biến chứng trong và sau mổ hầu nh không đáng kể. Phơng tiện dùng trong mổ cũng đợc cải tiến nhiều, đặc biệt sử dụng năng lợng phaco rất thấp, kỹ thuật đánh bóng bao sau và lấy tế bào nội mô của bao trớc TTT đợc thực hiện nghiêm túc do đó hạn chế viêm nhiễm sau mổ. Dịch nhày cũng là một nhân tố quan trọng, các loại dịch nhày trọng lợng phân tử cao nh Healon GV không gây tổn thơng các thành phần trong nhãn cầu nh mống mắt, giác mạc, nhờ vậy kết quả sau mổ ngoài thị lực tăng, cấu trúc giải phẫu ổn định, khả năng viêm nhiễm không đáng kể, tỷ lệ biến chứng sau mổ hầu nh không gặp. Điều đó cũng góp phần hạn chế bong võng mạc sau mổ [94].
Nghiên cứu trong thực tế không gặp biến chứng BVM nào sau 4 năm theo dõi đã khích lệ chúng tôi tiếp tục cân nhắc chỉ định lấy TTT còn trong, đặt IOL công suất thấp trong điều trị cận thị nặng, đặc biệt trên những bệnh nhân cận thị cao không có thói quen đeo kính từ nhỏ. Kết quả cho thấy, phẫu thuật Phaco có đặt IOL hậu phòng là an toàn, hiệu quả.
*Biến chứng đục bao sau và laser cắt bao sau:
Bảng 4.7: Biến chứng đục bao sau
Thời điểm Số mắt theo dõi Số mắt đục Tỷ lệ% 3 tháng 104 5 4,8 6 tháng 104 13 12,5 1 năm 104 27 26 2 năm 88 24 27,3 3 năm 68 20 29,4 4 năm 31 11 35,5
theo thời gian. Tuy đục bao sau TTT gặp nhiều nhng xử trí tơng đối đơn giản nhờ có máy laser YAG cắt bao sau bị đục. Ngày nay, tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị laser bao sau giảm do kỹ thuật mổ có nhiều tiến bộ nh: đánh bóng bao sau trớc khi đặt IOL vào trong túi bao TTT, dịch nhày tốt cũng làm giảm tỷ lệ biến chứng này. Tuy vậy, chúng ta cũng cần lu ý và theo dõi cẩn thận sau điều trị laser trên mắt mổ TTT có cận thị cao vì lý do khi thay đổi độ quánh dịch kính có thể làm tăng tỷ lệ BVM. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ đục bao sau tăng dần theo thời gian, đục bao sau chiếm 26% sau 1 năm, sau 2 năm có 27,3%, sau 3 năm là 29,4%, còn sau 4 năm có 35,5% số mắt đục bao sau. Nh vậy, tỷ lệ đục bao sau khá ổn định sau 2 năm đến 3 năm. ở thời điểm 4 năm, chúng tôi có những lý giải cho tỷ lệ đục bao sau còn cao nh sau: lý do thứ nhất là giai đoạn đầu của nghiên cứu, cha có TTT nhân tạo mềm công suất thấp nên phần lớn mắt dùng loại IOL cứng, kỹ thuật đánh bóng bao sau còn cha đợc thực hiện tốt, không lấy đợc hết tế bào biểu mô bao sau và cả bao trớc, do vậy làm tăng tỷ lệ đục bao sau của nhóm này. Lý do thứ hai là những mẫu IOL cũ có bờ tròn đều hai mặt, vì vậy tế bào biểu mô của bao trớc TTT di thực dễ dàng vào khoang dới IOL và lắng đọng ở mặt trớc bao sau TTT. Một lý do khác cần phải xem xét đến là trên mắt cận thị, kích thớc của TTT to hơn mắt chính thị và mắt viễn thị, do vậy khi đặt IOL thờng tạo nên một khoang giữa bao sau và IOL, là điều kiện thuận lợi cho tế bào biểu mô của TTT lắng đọng gây đục bao sau. Chính vì lý do này, một số phẫu thuật viên đã dùng vòng căng bao đặt vào bao TTT để làm mất khoảng trống giữa IOL và bao sau để hạn chế tỷ lệ đục bao sau. Trong những năm gần đây các nhà sản suất IOL đã cải tiến rất nhiều chất liệu và hình dáng IOL nhằm hạn chế tỷ lệ đục bao sau, những loại IOL có bờ vuông áp vào bao sau tốt hơn, ngăn cản sự di thực tế bào biểu mô TTT vào mặt sau IOL, ngoài ra chất liệu Acrylic kị nớc làm cho tế bào biểu mô khó bám vào bề mặt IOL hơn. Trong một nghiên cứu vào năm 2008, Vasavada [115] cũng đánh giá tỷ lệ đục bao sau ở mắt cận thị nặng sau 4 năm đặt IOL Acrylic, đồng thời nhằm xác định trục nhãn cầu có ảnh hởng tới đục bao sau không. Tác giả tiến hành so sánh kết quả đục bao sau giữa 2 nhóm: cận thị nặng trục nhãn cầu ≥ 26mm và nhóm có trục nhãn cầu bình thờng (21-24mm) đã đợc mổ phaco và đặt IOL hậu phòng, kết quả sau 4 năm cho thấy tỷ lệ đục bao sau giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tác giả đi đến kết luận
0
1 0 0
trục nhãn cầu không làm tăng đáng kể tỷ lệ đục bao sau khi theo dõi lâu dài.
Bảng 4.8: Tỷ lệ đục bao sau theo các tác giả
Tác giả dõi (tháng)Thời gian theo Tỷ lệ %
Lyle WA 1996 27 50 Colin J 1997 48 56 Chastang P 1998 27 30 Fan DS 2000 72 25,4 Puci V 2001 43 20 Gabric N 2002 48 30,5 Ravalico G 2003 48 32,7 Alio JL 2007 61 27 Vasavada AR 2009 48 38 H.T.Thanh 2009 48 35,5
Bảng 4.8 cho thấy: Tỷ lệ đục bao sau trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự khác biệt so với các nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài.
Chỉ định laser cắt bao sau cũng cần phải xem xét kỹ lỡng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ định điều trị laser cắt bao sau khi tỉ lệ đục vùng trung tâm có kích thớc trên 3 mm, thị lực giảm >1 hàng so với lần thăm khám trớc. Năng l- ợng sử dụng từ 1,5mJ đến 3mJ, thờng lúc đầu đặt mức năng lợng thấp 1,5mJ, sau khi điều trị thử vùng ngoại vi, nếu tốt sẽ tiến hành với mức năng lợng này. Khi cha cắt thủng bao, ta sẽ tăng dần năng lợng từng bớc 0,2 mJ cho đến khi đạt đợc mục đích [123]. Có thể cắt bao sau theo hình tròn đờng kính 3mm hoặc hình chữ X, vết cắt hình tròn gây khó chịu hơn do còn mảnh bao sau di động nhiều, hình chữ X không cần cắt rời hoàn toàn nhờ lực co kéo bao sau về phía ngoại vi nên không có mảnh bao tự do trong buồng dịch kính, nhờ vậy bệnh nhân dễ chịu hơn. Sau khi laser bao sau, nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang thờng xảy ra, đặc biệt trên cơ địa có thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Các thuốc kháng viêm nonsteroid có tác dụng làm giảm khả năng này. Thông thờng, bệnh nhân đợc điều trị kháng viêm trong 2- 4 tuần [82], [121].