Kết quả phá thai nội khoa cho tuổi thai đến hết 7 tuần tại bệnh viện trường đại học y dược thái nguyên

Đặc điểm về tuổi thai của đối tượng nghiên cứu .... Chính vì thế việc nghiên cứu một phương pháp phá thai nội khoa là rất cần thiết để mở rộng thêm sự lựa chọn và giảm tỷ lệ tai biến do

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHAN THỊ VÂN

KẾT QUẢ PHÁ THAI NỘI KHOA CHO TUỔI THAI ĐẾN HẾT 7 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2021

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHAN THỊ VÂN

KẾT QUẢ PHÁ THAI NỘI KHOA CHO TUỔI THAI ĐẾN HẾT 7 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: BSCKII PHẠM MỸ HOÀI

THÁI NGUYÊN - 2021

Tôi là Phan Thị Vân, là Bác sĩ nội trú Sản Phụ Khoa khóa 2 Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của BSCKII Phạm Mỹ Hoài

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ công trình nghiên cứu nào khác đã được công bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2021

Tác giả

Phan Thị Vân

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Phụ sản - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn

nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các Khoa, Phòng Bệnh Viện Sản Nhi Quảng Ninh- nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu và toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2021

Tác giả

Phan Thị Vân

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu KHHGĐ : Kế hoạch hóa gia đình MFP : Mifepristone

MSP : Misoprostol PTNK : Phá thai nội khoa WHO : World Health Organization

( Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các phương pháp tính tuổi thai sớm 3

1.2 Phương pháp phá thai sớm 10

1.3 Tình hình phá thai nội khoa trên thế giới và trong nước 12

1.4 Các thuốc sử dụng trong phá thai nội khoa 16

1.5 Một số đặc điểm của phá thai nội khoa 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3 Các bước tiến hành 32

2.4 Chỉ số và biến số nghiên cứu 37

2.5 Các phương pháp và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 44

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 45

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

3.2 Kết quả phá thai bằng phương pháp phá thai nội khoa 50

3.3 Tác dụng không mong muốn và sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu 55

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 60

4.2 Kết quả phá thai nội khoa 64

4.3 Một số tác dụng không mong muốn và sự hài lòng 72

KẾT LUẬN 83

KHUYẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU NGHIÊN CỨU PHÁ THAI NỘI KHOA BẢN CHẤP THUẬN PHÁ THAI BẰNG THUỐC DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Hình 1.1 Sơ đồ quá trình thụ tinh, di chuyển và làm tổ 4

Hình 2.1 Bảng điểm đánh giá mức độ đau 36

Biểu đồ 3.1 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.2 Lý do chính chọn phá thai nội khoa 56

Biểu đồ 3.3 Đánh giá mức độ chấp nhận về số ngày ra máu âm đạo 58

Biểu đồ 3.4 Đánh giá mức độ chấp nhận về đau bụng 58

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.3 Đặc điểm về trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.4 Đặc điểm về địa bàn dân cư của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.5 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.6 Đặc điểm về tuổi thai của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.7 Kết quả chung của phác đồ phá thai nội khoa 50

Bảng 3.8 Phân bố kết quả phá thai nội khoa theo tuổi thai 51

Bảng 3.9 Phân bố kết quả phá thai nội khoa theo tiền sử nạo hút thai 51

Bảng 3.10 Mức độ ra máu âm đạo sau dùng MSP so với kinh nguyệt 51

Bảng 3.11 Thời gian ra máu âm đạo sau uống thuốc 52

Bảng 3.12 Phân bố số ngày ra máu âm đạo theo tuổi thai 53

Bảng 3.13 Phân bố số ngày ra máu âm đạo và tiền sử phá thai 53

Bảng 3.14 Quan sát thấy tổ chức thai sẩy ở các tuổi thai 54

Bảng 3.15 Thời gian sẩy thai ở các tuổi thai 54

Bảng 3.16 Mức độ đau bụng sau dùng MSP theo VAS 55

Bảng 3.17 Tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc PTNK 55

Bảng 3.18 Mức độ hài lòng của ĐTNC nghiên cứu theo thang điểm Likert 56 Bảng 3.19 Điều hài lòng nhất của phương pháp phá thai nội khoa 57

Bảng 3.20 Điều không hài lòng nhất của phương pháp phá thai nội khoa 57

Bảng 3.21 Phương án lựa chọn PTNK nếu phá thai lần nữa 59

Bảng 3.22 Phương án lựa chọn phương pháp đình chỉ thai nghén lời khuyên với người khác 59

Bảng 4.1 Tóm tắt kết quả một số nghiên cứu trong và ngoài nước 66

Bảng 4.2 Thời gian ra máu âm đạo trung bình của một số tác giả 68

Bảng 4.3 Thời gian ra thai trung bình sau dùng Misoprostol của các nghiên cứu 70

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, các biện pháp kế hoạch hóa gia đình rất đa dạng và tiên tiến, tuy nhiên có thai ngoài ý muốn vẫn đang là vấn đề thường gặp ở phụ nữ trên thế giới và tại Việt Nam Theo thống kê của Vụ thống kê dân số và lao động Việt Nam, năm 2018 nước ta có tỷ lệ phá thai chiếm 0,4% dân số, trong đó chưa bao gồm những trường hợp nạo phá thai tại các cơ sở y tế tư nhân Trung

du và miền núi phía bắc có tỷ lệ 0,9 % cao nhất trong cả nước [27]

Theo thống kê từ 2015- 2019 trên thế giới mỗi năm có khoảng 121 triệu trường hợp có thai ngoài ý muốn, 61% trong số đó tương đương với 73,3 triệu

ca phá thai được ước tính diễn ra mỗi năm, tỷ lệ phá thai trên toàn cầu là 39/1000 phụ nữ độ tuổi 15-49 Các ước tính gần đây của sự phân bố toàn cầu

về phá thai an toàn cho rằng tỷ lệ phá thai kém an toàn nhất đa số ở các quốc gia có luật phá thai không chặt chẽ, hầu hết ở các nước đang phát triển, trong

đó có Việt Nam [31]

Có nhiều phương pháp phá thai như: nong và gắp thai, nạo thai, hút thai… Tuy nhiên các phương pháp này có thể gây ra các tai biến và đôi khi ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe sinh sản Chính vì thế việc nghiên cứu một phương pháp phá thai nội khoa là rất cần thiết để mở rộng thêm sự lựa chọn và giảm tỷ lệ tai biến do các thủ thuật phá thai

Phá thai nội khoa đã được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1988 tại Pháp, sau đó lan rộng ra nhiều nước trên Thế giới, phương pháp này đã tỏ ra là một phương pháp hiệu quả, an toàn và tiện lợi Ở Việt Nam, theo tài liệu hướng dẫn Quốc gia của Bộ Y tế cho Pháp áp dụng phương pháp phá thai nội khoa để chấm dứt thai nghén đến hết 12 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, tùy theo tuổi thai mà phác đồ được áp dụng khác nhau Ở tuổi thai đến 7 tuần phác

đồ phá thai nội khoa đã được áp dụng từ tuyến huyện bởi cán bộ y tế đã được đào tạo [5], [7]

Các nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam cho thấy sử dụng phối hợp Mifepristone (MFP) và Misoprostol (MSP) có tính hiệu quả, an toàn cao, ít tác dụng không mong muốn mà phần lớn khách hàng chấp nhận được, đảm bảo tính bảo mật cá nhân, riêng tư Vì vậy, phương pháp phá thai này càng ngày càng trở nên phổ biến, được nhiều phụ nữ lựa chọn.Theo nghiên cứu của tác giả Tan Yi-Ling và cộng sự cho thấy các tác dụng không mong muốn thường gặp như: tiêu chảy 42,2%, nôn 29,9%, sốt 27,2%, buồn nôn 26,4% và các tác dụng này được phần lớn phụ nữ chấp nhận (68,3%), hầu hết thai phụ đều hài lòng và rất hài lòng với phương pháp phá thai này (94,4%) [70] Theo Nguyễn Khoa Nguyên cho thấy đa số thai phụ hài lòng chiếm 84,1% và 10,3% hài lòng

ít với phương pháp phá thai nội khoa [15]

Hiện nay, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đang áp dụng phác

đồ phá thai nội khoa sử dụng 200mg MFP sau 36- 48 giờ sử dụng 800mcg MSP với tuổi thai đến 7 tuần Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công, tác dụng không mong muốn và sự hài lòng về phá thai nội khoa khác nhau giữa các đối tượng nghiên

cứu, để tìm hiểu rõ vấn đề trên, tôi thực hiện đề tài: “ Kết quả phá thai nội khoa

cho tuổi thai đến hết 7 tuần tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên” Với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phá thai nội khoa cho tuổi thai đến hết 7 tuần tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

2 Nhận xét tác dụng không mong muốn của phương pháp phá thai nội khoa

và sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Các phương pháp tính tuổi thai sớm

Việc xác định chính xác tuổi thai là rất quan trọng vì ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp phá thai an toàn

1.1.1 Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu kì kinh cuối

Phương pháp này chỉ tính tuổi thai chính xác đối với những phụ nữ có chu kì kinh đều và phải nhớ chính xác ngày đầu kì kinh cuối Ngoài ra ngày đầu kì kinh cuối còn giúp xác định ngày dự kiến sinh theo phương pháp Nagele (Ngày + 7, Tháng – 3) [2]

1.1.2 Tính tuổi thai theo siêu âm

1.1.2.1 Dựa vào kích thước túi thai

Túi thai có thể quan sát được vào tuần thứ 4- 4,5 tuổi thai tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo Túi thai có thể quan sát được từ khi có đường kính 1-2 mm, sau đó tốc độ phát triển của túi thai bình thường 1 mm/ngày Phôi thai được nhìn thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần [23]

Trong giai đoạn sớm (trước khi nhìn thấy âm vang thai) túi thai được bao bọc bởi các tế bào màng rụng biểu hiện bằng viền đậm âm bao quanh túi thai trên siêu âm Cần phân biệt với túi ối giả trong trường hợp chửa ngoài tử cung

Đó là hình ảnh túi dịch rõ nét được bao quanh bởi niêm mạc tử cung đồng nhất chiếm cả khoang tử cung

Tuổi thai (ngày) = Đường kính túi thai (mm) + 30 [2]

1.1.2.2 Tính tuổi thai dựa vào kích thước của phôi và chiều dài đầu mông

Giai đoạn phôi kéo dài đến tuần thứ 8, tại tuần thứ 7 đến 8, chiều dài phôi đạt 6-21 mm, lúc này có thể quan sát được cực đầu và cực mông của phôi Túi noãn hoàng được thấy ở tuồi thai 5-5,5 tuần [23]

Chiều dài đầu mông được đo từ cực đầu đến cực mông của thai trong

tư thế trung gian, không quá ngửa hoặc quá cúi, không bao gồm túi noãn hoàng hoặc chi Đây là số đo cho phép xác định tuổi thai chính xác nhất (sai

số 5-7 ngày), chiều dài đầu mông thai nhi đo được từ 6-11mm ở tuổi thai 7 tuần [2], [23]

Tuổi thai (ngày vô kinh) = chiều dài đầu mông (mm) + 42 [2]

Hình 1.1 Sơ đồ quá trình thụ tinh, di chuyển và làm tổ [25]

1.1.2.3 Sự phát triển của phôi thai trong giai đoạn đầu trong buồng tử cung

Ngày thứ 6 trở đi, sau khi các tế bào mầm từ thể dâu mầm đã xếp thành lớp, lớp ngoài đã biệt hóa thành tế bào nuôi và đi dần vào lớp niêm mạc tử cung tạo thành các gai rau

Thời kỳ sắp xếp tổ chức

*Sự hình thành bào thai

Trong quá trình di chuyển từ nơi thu tinh trứng tiếp tục tăng trưởng thành phôi dâu (Mòrula) và khi đến làm tổ ở tử cung trứng đang ở dạng phôi nang (Blastula) Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia và phát triển bào thai với hai lớp

tế bào: Lá thai ngoài và lá thai trong Vào ngày thứ 6, 7 (kể từ khi thụ tinh) lớp tế bào mầm to đã biệt hoá thành thai trong

Đến ngày thứ 8 tiếp tục biệt hóa thành lá ngoài

- Vào tuần lễ thứ 3, ổ giữa hai lá thai trong và lá thai ngoài sẽ phát triển thêm

Bào thai cong hình lưng tôm, về phía bụng của bào thai phát sinh ra nang rốn, trong có chứa các chất bổ dưỡng

Từ các cung động mạch của thai, các mạch máu được phát ra đi vào nang rốn, lấy các chất bổ dưỡng về nuôi thai Đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay hệ tuần hoàn rốn

Về sau ở phía đuôi và bụng bào thai lại mọc ra một túi khác gọi là nang niệu Trong nang này có phần cuối của động mạch chủ Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức,

hệ tuần hoàn nang niệu mới bắt đầu hoạt động [14]

*Sự phát triển của phần phụ thai

Nội sản mạc: về phía lưng bào thai một số tế bào của lá thai ngoài tan đi tạo thành một buồng gọi là buồng ối trong chứa nước ối Thành của màng ối là một màng mỏng gọi là nội sản mạc

Trung sản mạc: các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc Trung sản mac có hai lớp: Lớp ngoài là hội bào, lớp trong là các tế bào Langhans Trung

sản mạc làm thành các chân giả bao vây quanh trứng, thời kỳ này gọi là thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện

Ngoại sản mạc: Trong khi trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc

Người ta phân biệt ba phần:

- Ngoại sản tử cung là phần chỉ liên quan đến tử cung

- Ngoại sản mạc trứng là phân chỉ liên quan với tử trứng

- Ngoại sản mạc tử cung - rau là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử cung

và trứng [4]

*Theo hình ảnh siêu âm

Giai đoạn thành lập túi ối: Túi ối được thành lập từ lớp tế bào mầm vào ngày thứ 25 kể từ khi thụ tinh Túi ối chứa dịch ối to dần lan vào khoang tạng

Giai đoạn hình thành thai: Thai phát triển từ lớp thai nằm trong túi ối Trên hình ảnh siêu âm, túi thai thấy được ở tuổi thai từ 4-4,5 tuần tính từ ngày đầu của

kỳ kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo, đường kính dọc túi thai khoảng 3-5 mm

Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5-5,5 tuần, là một vòng tròn đều phản

âm trống, bờ mỏng Mỗi khoang ối chỉ có một túi noãn hoàng, do đó số lượng túi noãn hoàng sẽ được dùng để tính số túi ối trong trường hợp đa thai ở giai đoạn sớm

Phôi thai xuất hiện đầu tiên như là một điểm sáng dày lên ở bên cạnh túi noãn hoàng Ở thời điểm này sẽ thấy được cùng lúc hai túi phản âm trống nằm trong khoang đệm: túi noãn hoàng kích thước nhỏ và túi ối kích thước lớn hơn có phôi thai nằm bên trong

- Thai 6-6,5 tuần thấy rõ được phôi thai, đường kính túi thai khoảng 15mm Lúc này phôi thai đo được 5mm và có hoạt động của tim thai

- Thai 7 tuần chiều dài đầu mông khoảng 8mm (6-11mm), đường kính túi thai 19mm Thai 8 tuần chiều dài đầu mông khoảng 15mm (14-21mm)

- Thai 9 tuần chiều dài đầu mông khoảng 23mm, cử động từng phần của thai

có thể thấy được

- Thai 10 tuần chiều dài đầu mông khoảng 31mm

- Thai 11 tuần chiều dài đầu mông khoảng 41mm [23], [19]

1.1.2.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của sảy thai 2 tháng đầu

Sảy thai 2 tháng đầu (8 tuần lễ đầu): Đây là giai đoạn rau toàn diện, khối trứng gồm bào thai và phần phụ của trứng (rau thai, nước ối) còn nhỏ đường kính

từ 18 đến 25mm, diện rau bám đồng đều, còn sơ sài Bởi vậy, khi sảy túi thai sẽ

bị tống ra ngoài thành khối cùng lúc, gọi là sảy thai một thì, ít sót rau, sau sảy thai

tử cung co tốt, ít chảy máu [1]

1.1.3 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai

Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi Nội tiết tố ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn này là Estrogen, Progesteron và hormon rau thai Những thay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của tử cung

1.1.3.1 Thân tử cung

Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai

Sau khi được thụ tinh, phôi được làm tổ ở nội mạc tử cung và nội mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở bên trong Trong khi chuyển dạ tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai ra Cùng với sự lớn lên của thai nhi trong buồng tử cung, thân tử cung thay đổi về trọng lượng, kích thước, vị trí và tính chất

Trọng lượng: khi có thai trong 3 tháng đầu tử cung phát triển theo chiều trước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể nắn thấy thành tử cung qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính

Từ tháng thứ 4 trở đi hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên

trong Vào cuối thời kỳ thai nghén, bình thường tử cung cân nặng khoảng 1000gam và chiều cao tăng đến 32cm

Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai tử cung lớn dần lên và tiến vào ổ bụng tử cung cao dần lên và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên Cuối cùng đáy tử cung tiến dần đến gần gan Khi tử cung lên cao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn Cấu tạo: tử cung gồm ba phần: thân, eo và cổ

* Thân tử cung: gồm ba lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc

- Phúc mạc: ở thân tử cung phúc mạc dính chặt vào lớp cơ Ở eo tử cung phúc mạc lỏng lẻo có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung Ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc Nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới tử cung, người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới tử cung để có thể che phủ được phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ tử cung

- Cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong

+ Lớp ngoài: là lớp cơ dọc Lớp này vòng qua đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung

+ Lớp trong: là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong cổ tử cung

+ Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ chéo, lớp cơ này phát triển mạnh nhất khi có thai

+ Khi có thai ở tử cung có hiện tượng tăng sinh cơ tử cung, tăng giữ nước và phì đại các sợi cơ dẫn đến tăng dung tích tử cung

+ Lớp cơ đan dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai, lớp này

có nhiều mạch máu Sau đẻ lớp cơ này co lại thành khối an toàn ép vào các mạch máu gây tắc mạch sinh lí giúp cầm máu Khi trương lực cơ tử cung giảm hoặc mất gây ra đờ tử cung, các mạch máu không được chèn ép sẽ gây chảy máu sau

đẻ

* Eo tử cung: khi có thai, eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra biến thành

đoạn dưới tử cung Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10cm

- Về cấu trúc, đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc

ở ngoài không có lớp cơ đan ở giữa Chính vì vậy, đoạn dưới tử cung là phần

dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu khi có rau tiền đạo vì rau tiền đạo thường kèm theo rau cài răng lược ở các mức độ khác nhau

* Niêm mạc tử cung: Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc tử cung – rau [3]

* Mật độ: khi không có thai, mật độ cơ tử cung chắc, có tính đàn hồi Khi có thai tử cung mềm, các sợi cơ giảm trương lực, mềm đi do tác dụng của Progesteron, nhưng khả năng co bóp và co rút của tử cung tăng lên

Trọng lượng cơ tử cung tăng, lớp cơ tử cung dày nhất là 2,5cm Do bản thân sợi cơ phì đại tăng sinh mạch máu bao gồm cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch tăng giữ nước ở cơ tử cung

* Thể tích buồng tử cung tăng

* Hình thể tử cung thay đổi Nếu thai nhi nằm dọc tử cung có hình trứng, nếu thai nhi nằm ngang tử cung sẽ bè ngang

* Buồng trứng cũng thay đổi, sung huyết phù to và nặng lên, tĩnh mạch của buồng trứng to lên khi có thai, đường kính từ 0,9cm đến 2,6cm khi thai đủ tháng

* Vòi tử cung cũng phì đại, nội mạc vòi tử cung mỏng hơn, khi tử cung

to vòi tử cung và buồng trứng cũng lên cao dần trong ổ bụng [3]

rằng sau sinh đẻ cổ tử cung thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài Chiều dài cổ tử cung ổn định vào khoảng 2,5cm

Phần cơ của cổ tử cung chủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân tử cung đi xuống, chỉ có một ít các thớ cơ từ âm đạo đi lên Cổ tử cung có rất ít cơ

bị phân tán trong một mô xơ chun, chỉ có rất ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi Cấu trúc này làm cho cổ tử cung có đặc tính ưu việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển

dạ

* Cơ chế làm chín muồi cổ tử cung

Người ta thấy rằng sự chín muồi cổ tử cung xảy ra trước khi chuyển dạ, làm tăng độ mềm, xóa, khả năng co giãn và độ mở cổ tử cung Cấu tạo cổ tử cung có 3 thành phần chính là các tế bào cơ trơn, collagen và chất cơ bản liên kết chứa glycosaminoglycans Thành phần cơ trơn ở đoạn trên cổ tử cung là 25%, đoạn giữa cổ tử cung là 16% và đoạn dưới là 6% Do nhiều biều biến đổi

về tính chất cơ sinh học của cổ tử cung là sự giảm thành phần collagen, sự phá

vỡ cấu trúc collagen và sự tái sắp xếp các sợi collagen gia tăng thành phần nước thay đổi cấu trúc các glycosaminoglycans dẫn tới sự chín muồi cổ tử cung, là yếu tố hàng đầu của chuyển dạ và sẩy thai

1.2 Phương pháp phá thai sớm

Phương pháp phá thai sớm là phương pháp phá thai chấm dứt thai kỳ trong tử cung ở giai đoạn sớm, thường là trước 12 tuần, đảm bảo ít tai biến và được khách hàng chấp nhận sử dụng Phương pháp phá thai áp dụng hiện nay

là phá thai ngoại khoa và phá thai nội khoa

1.2.1 Phá thai ngoại khoa

Phá thai ngoại khoa là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng các thủ thuật ngoại khoa can thiệp Có nhiều phương pháp phá thai ngoại khoa, trong đó 2 phương pháp thông dụng nhất là phá thai bằng phương pháp hút chân không và phá thai bằng phương pháp nong và nạo

* Phá thai bằng phương pháp hút chân không: là phương pháp chấm dứt

thai nghén bằng cách dùng bơm hút chân không để hút thai trong tử cung từ tuần

thứ 6 ở tuyến huyện và đến hết 12 tuần ở tuyến tỉnh và tuyến Trung ương [6]

Ưu điểm:

- Hoàn tất trong một thời gian ngắn

- Tỷ lệ thành công cao (khoảng 99%)

- Thai phụ chỉ tham gia vào một bước duy nhất

- Chắc chắn thành công hơn

Nhược điểm:

- Vì phải đưa dụng cụ vào buồng tử cung nên có nguy cơ về tổn thương tử cung hay cổ tử cung, nguy cơ nhiễm khuẩn đường sinh dục cấp hoặc biến chứng lâu dài gây viêm tắc vòi tử cung, chửa ngoài tử cung, vô sinh…

- Phải dùng thuốc kháng sinh

- Không riêng tư, tự chủ

- Chăm sóc sau nạo phá thai cần chu đáo hơn

* Phá thai bằng phương pháp nong và nạo: là thủ thuật nong cổ tử cung

bằng dụng cụ rồi tiến hành gắp thai và nạo sạch buồng tử cung bằng thìa nạo Tuy nhiên, phương pháp này hiện nay ít được sử dụng đối với tuổi thai dưới 12 tuần do có thể gây ra nhiều nguy cơ như rách cổ tử cung, chảy máu, nhiễm trùng, thủng tử cung

1.2.2 Phá thai nội khoa

Phá thai nội khoa (PTNK) là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợp thuốc Mifepristone (MFP) và Misoprostol (MSP) để gây sẩy thai, áp dụng cho tuổi thai đến dưới hoặc bằng 12 tuần (tương ứng là 84 ngày vô kinh)

Phá thai nội khoa được Bộ Y tế cho phép thực hiện tại Việt Nam từ năm

2002 sau hàng loạt những nghiên cứu được thực hiện và một nghiên cứu đa trung tâm ở 3 miền đất nước Với tính hiệu quả, an toàn và tác dụng phụ chấp

nhận được đến tháng 11/2009 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” cho phép phá thai bằng thuốc đến hết

7 tuần (49 ngày vô kinh) áp dụng từ tuyến huyện Đến năm 2016, Bộ Y tế đã

có những thay đổi về thời gian và liều dùng dựa trên nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước thể hiện tại tài liệu hướng dẫn Quốc gia (2016) về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế cho phép sử dụng MFP và MSP để đình chỉ thai nghén với tuổi thai đến hết 12 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng [5], [7]

Phương pháp này có những ưu điểm và nhược điểm:

* Ưu điểm:

- Là phương pháp ít xâm lấn hơn

- Giống tự nhiên như hành kinh

- Tỷ lệ thành công cao, 90 - 95%

- Riêng tư, chủ động, tâm lý thoải mái hơn

- Hầu hết các phụ nữ đã từng sử dụng PTNK đều hài lòng với kết quả và liệu pháp điều trị

* Nhược điểm:

- Ra máu sau uống thuốc thường kéo dài

- Phải chờ đợi, hoàn tất trong nhiều ngày, đôi khi vài tuần

- Chỉ thực hiện trong phá thai sớm

nhà tài trợ và đại diện của các Bộ y tế đã họp tại Bellagio, Italy để thảo luận về tiềm năng của biện pháp phá thai nội khoa trên trường quốc tế Sau nhiều cuộc tranh luận, đã đi đến nhất trí rằng phác đồ MFP kết hợp với Prostaglandin thích hợp, có thể được cung cấp một cách an toàn, hiệu quả và được phụ nữ ở các nước chấp nhận

Các nhà nghiên cứu đang tìm kiếm những liều lượng, thời điểm và đường dùng của MSP tốt nhất nhằm làm tăng hiệu quả ở một mức độ tác dụng không mong muốn có thể chấp nhận được, đặc biệt là khi nới rộng tuổi thai Việc nghiên cứu sử dụng MFP phối hợp với MSP để đình chỉ thai nghén đã được tiến hành và ứng dụng ở rất nhiều nơi trên Thế giới Theo tác giả McKinley và cộng sự đã nghiên cứu về liều ngẫu nhiên MFP 600mg và 200mg sau 48h sử dụng 600µg MSP trong phá thai <63 ngày vô kinh cho thấy tỷ lệ phá thai hoàn toàn là 93,6% không có sự khác biệt giữa 2 liều MFP, từ đó khuyến cáo liều MFP giảm từ 600mg xuống còn 200mg [54]

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng MSP an toàn, được dung nạp tốt và thuốc MSP gây độc cho phôi thai, không gây quái thai hoặc ung thư Tuy nhiên, một số dị tật bẩm sinh đã được báo cáo có liên quan tới những trường hợp sinh

ra do thất bại sau khi cố gắng phá thai bằng MSP, nguy cơ dị tật thai nhi sau khi sử dụng Misoprostol là thấp với nguy cơ ước tính là <1% ở thai nhi bị phơi nhiễm Do vậy, việc thông báo vấn đề này cho những phụ nữ tham gia vào điều trị là rất quan trọng [37], [30], [33]

Năm 2009, Chawdharry nghiên cứu ngẫu nhiên trên phụ nữ PTNK ở tuổi thai dưới 63 ngày vô kinh có đối chứng ở Nepal, họ được uống 200mg MFP sau 48 giờ được đặt âm đạo 800µg misoprostol, kết quả cho thấy Mifepristone uống (200 mg) sau đó là Misoprostol đặt âm đạo (800 µg) vào ngày thứ 3 mang lại tỷ lệ thành công tốt hơn (94%) với ít biến chứng hơn so với Misoprostol 800

µg đặt âm đạo được sử dụng vào ngày 1 và 3 để phá thai nội khoa đối với thai đến 63 ngày [35] Theo nghiên cứu tổng hợp của Kapp N và cộng sự đã tổng

hợp từ nhiều nghiên cứu PTNK trên thế giới cho thấy tỷ lệ thất bại chỉ chiếm khoảng 0,02% và các nghiên cứu mới từ 0,02 -0,17%, không có sự khác biệt giữa nhóm tuổi thai < 6 tuần và 6-7 tuần thai [49]

Năm 2014, nghiên cứu hiệu quả của MFP kết hợp với MSP trong phá thai nội khoa tại Mexico cho thai đến 63 ngày vô kinh thấy rằng hiệu quả tổng thể của phác đồ phá thai nội khoa kết hợp được nghiên cứu là 97,3% (n = 945); tỷ

lệ thành công không có sự khác biệt theo tuổi thai (95,9% -100%; P

= 0,449) Hầu hết phụ nữ (n = 922, 95,0%) đã phá thai thành công chỉ với một liều Misoprostol PTNK bằng MFP và MSP được coi là có hiệu quả cao và được phụ nữ Mexio chấp nhận [62]

Năm 2018 tại Singapore, Yi-ling Tan và cộng sự nghiên cứu về sự khả thi

và tính chấp nhận của phá thai bằng nội khoa ngoại trú cho tuổi thai đến 70 ngày vô kinh đã ghi nhận phần lớn phụ nữ (96,8%) đã phá thai thành công mà không cần phải can thiệp thủ thuật Hầu hết phụ nữ (88,2%) chọn dùng Mifepristone tại phòng khám Hầu hết phụ nữ báo cáo các tác dụng phụ là chấp nhận được (68,3%) hoặc trung tính (26,0%) Hầu hết tất cả phụ nữ (94,4%) đều rất hài lòng hoặc hài lòng với phương pháp này [70]

Theo tác giả Popinchalk và cộng sự năm 2019 đã tiến hành nghiên cứu tổng hợp về xu hướng phá thai trong 10 năm qua và cho thấy rằng: Phá thai nội khoa chiếm ít nhất một nửa số ca phá thai ở đa số các quốc gia Ở phần lớn các quốc gia, hơn 90% ca phá thai được thực hiện trước 13 tuần và hơn 2/3 số ca phá thai thực hiện trước tuổi thai 9 tuần của thai kỳ Trong 10 năm qua, tỷ lệ phá thai nội khoa và phá thai trước 9 tuần đã tăng lên Ở phần lớn các quốc gia, phá thai nội khoa chiếm ít nhất một nửa số ca phá thai, trong đó tỷ lệ cao nhất

ở các nước Bắc Âu như Phần Lan (97%), Thụy Điển (93%) và Na Uy (88%)

Ở hầu hết các nước Bắc Âu, phá thai nội khoa chiếm ít nhất 2/3 tổng số ca phá thai Ở Tây Âu, Pháp và Thụy Sĩ có tỷ lệ phá thai nội khoa cao nhất, lần lượt là 68% và 75% [63]

Năm 2021 theo báo cáo của Caitlin Hunter nghiên cứu phá thai nội khoa tại Bệnh viện đa khoa Regina thuộc Canada cho thấy tỷ lệ phá thai tăng từ 15,4% (2016-2017) lên 28,7%( 2017-2019) và tỷ lệ phá thai hoàn toàn của Mifepristol và Misoprostol là 98,2% cao hơn so với phác đồ Methotracxat/ MSP (84,1%) [46]

1.3.2 Trong nước

Tại Việt Nam, phương pháp phá thai nội khoa lần đầu được nghiên cứu năm 1992 tại bệnh viện Hùng Vương Đây là một nghiên cứu đồng thời được thực hiện tại 17 trung tâm trên Thế giới, đối tượng là phụ nữ muốn phá thai có tuổi thai đến 9 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng Từ đó nhiều nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm sản phụ khoa trên cả nước nhằm đưa ra phác đồ, liều lượng và đường dùng phù hợp cho từng tuổi thai

Đến năm 2009, theo tài liệu hướng dẫn Quốc gia của Bộ Y tế cho phép áp dụng phương pháp phá thai nội khoa để chấm dứt thai nghén đến hết 7 tuần kể

từ ngày đầu tiên của ngày đầu kỳ kinh cuối, phác đồ được áp dụng là uống 200mg Mifepristol, sau 36 - 48h uống 400mcg Misoprosol phác đồ đã được áp dụng từ tuyến huyện bởi cán bộ y tế đã được đào tạo [5]

Đến năm 2016, Bộ Y tế đã có những thay đổi về thời gian và liều lượng trong phác đồ PTNK đối với tuổi thai đến hết 7 tuần là uống 200mg Mifepristol, sau 24 - 48h uống 800mcg Misoprosol [7]

Nhiều nghiên cứu trong nước đã ngày càng chứng tỏ PTNK mang lại hiệu quả cao Theo nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài kết quả phá thai nội khoa đến 7 tuần bằng bổ sung 400 µg MSP năm 2011 tại Bệnh viên Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Tỷ lệ thành công của phác đồ bổ sung 400 µg MSP là 99%, tỷ lệ thành công của phác đồ thông thường là 95% và việc bổ sung MSP giúp rút ngắn thời gian ra huyết [20] Theo Hồ Ngọc Châu tiến hành nghiên cứu 103 trường hợp phá thai nội khoa ở tuổi thai nhỏ hơn hoặc bằng 49 ngày vô kinh tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2016, có liều lặp lại sau 4 giờ cho

các trường hợp chưa sẩy thai Kết quả có 98,1% sẩy thai hoàn toàn, 1,9% sẩy thai không trọn, không có trường hợp thai tiếp tục phát triển [10]

Tác giả Trần Thị Tú Uyên và cs nghiên cứu tại bệnh viện Quận 12 Thành phố Hồ Chí Minh phá thai nội khoa dưới 50 ngày vô kinh năm 2017, Tỷ lệ thành công của phác đồ PTNK là 99% khoảng tin cậy 95% (97-100) [28] Tác giả Lê Thị Kim Dung nghiên cứu kết quả phá thai nội khoa ở tuổi thai

7 -8 tuần tại Bệnh viện sản nhi Bắc Ninh 2018 cho thấy tỷ lệ thành công chung

là 93,5%, thất bại chiếm 6,5% [13]

Lê Hồng Cẩm nghiên cứu hiệu quả của Mifepristone và Misoprostol trong chấm dứt thai kỳ dưới 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại Bệnh viện Sóc Trăng cho thấy: Tỷ lệ thành công 90% (KTC 95% 84- 94%), không

có tai biến: vỡ tử cung, choáng mất máu, nhiễm trùng Nghiên cứu này cho thấy phá thai nội khoa bằng MFS và MSF an toàn và hiệu quả đối với phụ nữ có vết

mổ cũ lấy thai ngay cả khi tăng liều Misoprostol [12]

1.4 Các thuốc sử dụng trong phá thai nội khoa

1.4.1 Mifepristone (RU 486)

Được trình bày dưới dạng viên nén hàm lượng 200mg

1.4.1.1 Cấu trúc

Mifepristone (MFP) có tên hóa học là (11- [4-(Dimethylanimo) Pheny] –

17 Hydroxyl -17[1- Propyny] – (11β, 17β) – Estra – 4,9 – dien – 3 One) và có công thức hóa học như sau: C29H35N1O2[68]

Mifepristone là một hóc môn Steroid, có tác dụng ngăn cản sự hoạt động của Progesteron và Glucocorticoid do tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể tiếp nhận của hai chất này Progesteron là loại hóc môn rất cần cho sự phát triển của thai nghén Do đó, MFP có thể gây ngừng thai nghén và gây sẩy thai đặc biệt khi kết hợp với MSP

1.4.1.2 Hấp thu, chuyển hóa và thải trừ

Mifepristone được dùng theo đường uống Dược động học của Mifepristone được đặc trưng bởi sự hấp thu nhanh, thời gian bán hủy kéo dài 25–30 giờ và nồng độ vi mô cao trong huyết thanh sau khi uống liều ≥100 mg thuốc Protein vận chuyển huyết thanh — α 1-acid glycoprotein (AAG) — điều chỉnh động học huyết thanh của Mifepristone ở người Liên kết với glycoprotein hạn chế sự sẵn có trong mô của Mifepristone, giải thích rằng thể tích phân phối thấp và tốc độ thanh thải chuyển hóa thấp 0,55 L/kg mỗi ngày Ngoài ra, nồng độ mifepristone tương tự trong huyết thanh sau khi uống các liều duy nhất vượt quá 100 mg có thể được giải thích bằng sự bão hòa khả năng gắn kết của Glycoprotein huyết thanh Mifepristone được chuyển hóa rộng rãi bằng cách khử methyl và hydroxyl hóa, các bước chuyển hóa ban đầu được xúc tác bởi Enzym Cytochrom P-450 CYP3A4 Ba chất chuyển hóa gần nhất, cụ thể là chất chuyển hóa monodemethyl hóa, didemethyl hóa và hydroxyl hóa của Mifepristone, tất cả đều giữ được ái lực đáng kể đối với thụ thể Progesterone

và Glucocorticoid ở người [44]

Khi dùng Mifepristone để phá thai, cần phải lưu ý lựa chọn liều nhỏ nhất

có thể, đặc biệt phải cẩn trọng sử dụng trên những người suy gan, suy thận

kỳ kinh

Mifepristone cũng được thử nghiệm về các ứng dụng khác trong sản phụ khoa như: điều trị lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung Bên cạnh, thuốc MFP cũng được sử dụng để điều trị các bệnh khác dựa vào tác dụng kháng Glucocorticoid như bệnh Cushing hay làm giãn áp lực nhãn cầu trong bệnh glocom [68]

1.4.1.4 Tác dụng không mong muốn

Có rất ít tác dụng không mong muốn xảy ra sau khi uống MFP (nôn, buồn nôn, đau bụng, ra máu âm đạo) Những tác dụng không mong muốn này thường rất nhẹ, ít khi có ra máu âm đạo, nếu có ra máu âm đạo chỉ gặp với lượng ít

1.4.2.2 Hấp thu, chuyển hóa và thải trừ

Misoprostol hấp thu rất nhanh sau khi uống Nồng độ cao nhất trong huyết tương là 30 phút sau khi uống, sau 70-80 phút khi đặt âm đạo và với đường dùng ngậm dưới lưỡi đạt đỉnh nồng độ trong huyết tương sau 20 phút [72] Thời gian bán hủy là 20-40 phút, thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24 giờ

Misoprostol có thể dùng đường uống, ngậm trong má, ngậm dưới lưỡi, đặt

âm đạo, hoặc đặt vào trực tràng Dùng thuốc đường âm đạo thì nồng độ đỉnh

và nồng độ trung bình trong huyết tương thấp hơn đường uống, nhưng thời gian tác dụng lại dài hơn

1.4.2.3.Tác dụng dược lý

Misoprostol là một Prostaglandin, cho nên MSP có tác dụng chung của Prostaglandin bao gồm gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các thụ thể, làm thay đổi cấu trúc tổ chức tử cung, ức chế bài tiết dịch vị dạ dày, ức chế hoặc

thúc đẩy sự tập trung tiểu cầu làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm hormon Steroid ở hệ thống sinh dục, tiết niệu, ức chế các hormon phân giải lipid, giải

phóng các chất trung gian dẫn truyền ở hệ thống thần kinh [72]

1.4.2.4 Ứng dụng của Misoprostol trong sản khoa

Misoprostol đầu tiên được dùng điều trị và phòng viêm loét dạ dày tá tràng sau đó được dùng trong sản khoa với tác dụng gây co cơ tử cung và làm chín

muồi cổ tử cung, với các chỉ định:

* Dùng MSP trước khi làm thủ thuật như nong nạo, soi buồng tử cung, làm giảm nguy cơ tổn thương cổ tử cung, đặc biệt ở thì nong cổ tử cung giúp thủ thuật được tiến hành dễ dàng, an toàn, rút ngắn thời gian làm thủ thuật

* Phá thai ngoài ý muốn

* Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dang

* Dự phòng và cầm máu sau đẻ

1.4.2.5 Các tác dụng không mong muốn

Những tác dụng không mong muốn của misoprostol gồm: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, đau bụng, rét Tuy nhiên các tác dụng không mong muốn này thường nhẹ và đáp ứng với các thuốc điều trị thông thường So với các Prostaglandin khác thì Misprostol ít tác dụng lên người bệnh cao huyết áp và hen Các tác dụng không mong muốn thường mất đi sau khi dùng thuốc từ 3 đến 5 giờ

1.4.3 Cách sử dụng thuốc gây sẩy thai

Có nhiều tác giả đã thử nghiệm sử dụng thuốc gây sẩy thai với một số cách dùng khác nhau Khi dùng đơn lẻ từng loại thuốc, vẫn có tác dụng gây sẩy thai, tuy nhiên hiệu quả không cao, có nhiều tác dụng phụ Khi phối hợp đồng hiệp lực 2 loại thuốc MFP và MSP, hiệu quả cao hơn rõ rệt, tuy nhiên việc nghiên cứu liều đủ đùng để đạt hiệu quả cao nhất là rất quan trọng nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc

1.4.3.1 Liều dùng:

- Mifepristone: Theo những nghiên cứu trước đây, người ta sử dụng 600mg MFP đường uống với Prostaglandin đặt âm đạo hay đường uống Tuy nhiên, một nghiên cứu của Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization- WHO) đã nhận thấy rằng liều 200mg MFP phối hợp với Gemeprost (một biệt dược của prostaglandin), có thể gây sẩy thai hoàn toàn như với liều 600mg Khi dùng với liều thấp hơn, tác dụng không mong muốn cũng giảm đi đáng kể Tuy vậy, nếu dùng với liều thấp hơn (50mg hoặc 100mg) thì tỷ lệ gây sẩy thai thành công thấp hơn, tỷ lệ thai tiếp tục phát triển cao hơn so với liều 200mg Vì vậy, liều 200mg MFP hiện nay được coi là liều thấp để gây sẩy thai mà cả thế giới đang áp dụng, tuy nhiên nhiều tác giả vẫn đang nghiên cứu liều MFP thấp có hiệu quả tương đương liều 200mg [44]

- Misoprostol: Liều sử dụng 400-800mcg tùy theo tuổi thai Khi dùng đơn độc MSP theo tác giả Sheldon có thể dùng liều 800µmg ngậm dưới lưỡi lặp lại

3 lần khi phá thai dưới 70 ngày vô kinh cho tỷ lệ thành công là 93,7% [66] Khi dùng kết hợp với 200 mg MFP gây sẩy thai hoàn toàn đạt tới 95% 98%- trường hợp với tuổi thai đến 63 ngày vô kinh [72] Liều 400mcg MSP theo WHO có thể áp dụng cho tuổi thai dưới 7 tuần [75]

Năm 2019 Trường Đại học sản phụ khoa Hoàng gia đã có hướng dẫn về PTNK tại nhà với liều lượng 200mg MFP sau 24-48 giờ ngậm hoặc đặt âm đạo 800µg MSP, nếu sau 3 giờ không sảy thai lặp lại 400µg MSP [64]

Đường dùng:

+ Mifepristone: Chỉ dùng được qua đường uống

+ Misoprostol: hay dùng nhất là đường ngậm trong má và ngậm dưới lưỡi (được khuyên nên giữ thuốc cạnh má hoặc dưới lưỡi trong vòng khoảng 20-30 phút và sau đó nuốt phần còn lại của thuốc) Ngoài ra có thể dùng đường uống hoặc đặt âm đạo, tuy nhiên đường đặt âm đạo bất tiện cho khách hàng khi sử dụng nên ít được lựa chọn nhất

- Đến năm 2016, Bộ Y tế đã có những thay đổi về thời gian và liều dùng dựa trên nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước thể hiện tại tài liệu hướng dẫn Quốc gia (2016) về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế cho phép sử dụng MFP và MSP để đình chỉ thai nghén với tuổi thai đến hết 12 tuần

kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng Theo quy định này, với tuổi thai dưới 9 tuần thai phụ uống 200mg MFP tại cơ sở y tế, sau 24- 48 giờ dùng 400-800µg MSP, nếu tuổi thai dưới 7 tuần có thể uống tại phòng khám hay tại nhà tùy theo thuận tiện của khách hàng và tại phòng khám với tuổi thai đến hết 9 tuần, còn với tuổi thai từ 10-12 tuần sau khi uống 200mg MFP tại phòng khám 24- 48 giờ đặt túi cùng âm đạo 800 mcg MSP tại cơ sở y tế Sau mỗi 3 giờ ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP, tối đa là 4 liều đến khi sẩy thai hoàn toàn Nếu sau 3 giờ khi dùng liều MSP thứ 5 mà chưa sẩy thai, uống tiếp 200 mg MFP, cho khách hàng nghỉ 9-11 giờ, lặp lại các liều MSP như trên cho đến khi sẩy thai Nếu sau 2 lần theo phác đồ trên vẫn không sẩy thai thì chuyển sang phương pháp phá thai khác [7]

- Tại Trung tâm Kế hoạch hóa gia đình, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, PTNK áp dụng phác đồ dùng 800mcg MSP sau 24 -48 giờ dùng MFP tuổi thai đến 7 tuần [8]

- Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên khách hàng khi bỏ thai được sử dụng phác đồ ngậm 800mcg MSP sau 36- 48 giờ dùng 200mg MFP với tuổi thai đến 7 tuần [20]

- Theo Hà Thị Vân Hồng, tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên áp dụng PTNK cho tuổi thai đến hết 7 tuần với phác đồ 200mg MFP, sau 24-48 giờ ngậm hoặc uống 800µg MFP tỷ lệ thành công đạt 96% (phác đồ sau 24h) và 98,1% (phác đồ sau 48h) [9]

1.5 Một số đặc điểm của phá thai nội khoa

1.5.1 Tính hiệu quả

Phá thai nội khoa được coi là thành công khi thai sẩy hoàn toàn mà không cần có sự trợ giúp của thủ thuật ngoại khoa Phá thai nội khoa bằng MFP và MSP trong thai nghén 3 tháng đầu có tỷ lệ thành công khá cao Phá thai nội khoa thất bại được định nghĩa là: khi phá thai phải cần đến can thiệp ngoại khoa, có thể do thai vẫn tiếp tục phát triển, sẩy thai không hoàn toàn, băng huyết Sau khi uống MFP nhưng chưa uống MSP, dưới 5% phụ nữ đã sẩy thai

Đa số phụ nữ sẩy thai trong vòng 24 giờ sau khi uống MSP, nhưng quá trình này cũng có thể kéo dài đến 2 tuần mới hoàn tất

Theo tác giả Nguyễn Như Ngọc khi so sánh PTNK giữa 2 phác đồ: MSP đơn thuần và có kết hợp MFP + MSP cho thấy rằng: Tỷ lệ thành công chiếm 76,2%

ở phụ nữ được chỉ định dùng Misoprostol đơn thuần so với 96,5% phác đồ Mifepristone + Misoprostol (RR 0,79, khoảng tin cậy 95% 0,73–0,86) Như vậy MFP + MSP hiệu quả hơn đáng kể so với sử dụng MSP đơn thuần để phá thai nội khoa sớm [58] WHO cũng đã khẳng định khi kết hợp MFP và MSP cho hiệu quả cao hơn sử dụng đơn độc MSP và gây ra ít tác dụng không mong muốn hơn [75]

1.5.2 Sự an toàn

Phá thai nội khoa được Bộ Y tế Việt Nam xem là một trong những phương pháp phá thai an toàn, được đưa vào hướng dẫn quốc gia cho phép sử dụng phá thai đến tuổi thai 22 tuần bởi các bác sỹ sản khoa đã được đào tạo [5]

Phá thai sớm bằng nội khoa với MFP và MSP trong những cơ sở được kiểm soát là rất an toàn Tuy nhiên sự an toàn còn phụ thuộc vào việc thai phụ tuân thủ dùng thuốc theo đúng phác đồ và phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn cũng như các biến chứng sau dùng thuốc dưới sự tư vấn đầy đủ của thầy thuốc Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định được tính

an toàn của phá thai nội khoa, không có loại thuốc nào gây ra các hậu quả lâu dài cho sức khỏe người phụ nữ [37], [45]

Năm 2018 một nghiên cứu tại Nepal cho thấy rằng PTNK an toàn và hiệu quả với tỷ lệ phá thai thành công 96,9% và không có biến chứng nào nghiêm trọng, được thực hiện bởi các Dược sỹ được đào [69]

Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của Lê Hồng Cẩm 2011 khi nghiên cứu về PTNK trên bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai còn cho thấy MFP và MSP cũng an toàn và hiệu quả cao ở thai phụ có vết mổ lấy thai cũ [12]

1.5.3 Các tác dụng không mong muốn và hướng xử trí

Tác dụng không mong muốn của thuốc là tác dụng có hại xảy ra ngoài ý muốn khi dùng một thứ thuốc đúng liều, đúng đường dùng nhằm chữa bệnh, phòng bệnh hoặc chẩn đoán Tác dụng không mong muốn của phá thai nội khoa chính là tác dụng phụ của MFP và MSP Khách hàng thường được biết trước những tác dụng này là nhờ quá trình tư vấn của thầy thuốc trước khi sử dụng Thông thường những tác dụng không mong muốn dễ dàng được xử trí khi gặp

và không ảnh hưởng đến sức khỏe khách hàng

* Các tác dụng phụ thường gặp như sau:

* Đau quặn bụng

Đau quặn bụng là tác dụng phụ được mong đợi khi PTNK, đau bụng là do

co bóp cơ tử cung để tống thai ra ngoài, đây là động lực gây sẩy thai, phần lớn

khách hàng đều chấp nhận nó Chỉ có một số ít là phải uống thuốc giảm đau Đau bụng có thể xuất hiện sau khi uống MFP nhưng thường chỉ xuất hiện sau uống MSP, đau nhiều nhất khi thai chuẩn bị sẩy và đang sẩy sau đó đau giảm dần

Theo Grossman D và cộng sự khi nghiên cứu trải nghiên cơn đau do PTNK tại Nepal, Việt Nam và Nam phi cho thấy rằng với thang điểm 10, thì mức đau trung bình của các đối tượng là 5,2 điểm (trong đó Nepal là 6,1 điểm; 6,7 điểm

ở Việt Nam và 7,1 ở Châu Phi) [41]

Hướng xứ trí: nằm hoặc ngồi ở tư thế thoải mái, có thể chườm ấm vùng bụng dưới, nếu khách hàng vẫn đau nhiều không chịu nổi có thể dùng thuốc giảm đau, thầy thuốc kê sẵn thuốc giảm đau cho khách hàng khi cần có thể sử dụng ngay Tuy nhiên, chỉ có một số rất ít khách hàng cần sử dụng thuốc giảm đau Liều dùng: Paracetamol 500-1000mg, cách mỗi 6h Hoặc Ibuprofen 200mg Việc sử dụng Ibuprofen có thể có hiệu quả giảm đau tốt hơn sử dụng Paracetamol, và cả hai thuốc này đều không gây giảm tác dụng của MSP Theo Livshits khi nghiên cứu về tác dụng giảm đau của Paracetamol và Ibuprofen cho thấy rằng Ibuprofen có hiệu quả cao trong việc giảm đau khi phá thai bằng thuốc Ngoài ra, nhận thấy rằng việc sử dụng NSAID Ibuprofen không ảnh hưởng đến hoạt động của Misoprostol cũng không làm tăng tỷ lệ can thiệp thủ thuật [51]

Theo nghiên cứu của Hamoda và cộng sự thấy rằng trong số 4.343 phụ nữ phá thai nội khoa, 3.139 (72%) được hỏi về thuốc giảm đau, trong đó 3.054 (97%) cần sử dụng thuốc giảm đau đường uống [43] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Nguyên cho thấy có 38,9% thai phụ có sử dụng thuốc giảm đau trong phá thai nội khoa [15]

* Ra máu âm đạo

Ra máu âm đạo cũng giống như đau bụng, đây cũng là tác dụng thường gặp, ra máu thường nhiều hơn và kéo dài hơn 1 chu kỳ kinh nguyệt bình thường

nhưng không ảnh hưởng đến nồng độ Hemoglobin Dấu hiệu ra máu kéo dài làm cho khách hàng thấy phiền lòng nhất khi phải PTNK Lượng máu mất liên quan đến tuổi thai, máu ra nhiều nhất vào khoảng 3 - 6 giờ sau khi dùng MSP, sau sẩy thai lượng máu ra giảm dần nhưng sự ra máu thấm giọt, lốm đốm kéo dài khoảng hơn 1 tuần rồi mới chấm dứt hẳn Nếu chảy máu quá nhiều hoặc ra máu nhiều kéo dài gây nên rối loạn huyết động, làm giảm nồng độ Hemoglobin

Nghiên cứu của Nguyễn Khoa Nguyên thì thời gian ra máu khoảng 7 đến

10 ngày chiếm tỷ lệ 53,5%, thời gian ra huyết trung bình là 10±3,6 ngày, thời gian ra thai trung bình 4±3,1 giờ [15] Theo Đinh Xuân Triện thời gian sẩy thai trung bình là đối với tuổi thai 7 tuần là 3,1±1,83 giờ sau uống MSP, thời gian

ra huyết trung bình là 10,11±5,59 ngày [8]

Biểu hiện ra máu âm đạo nhiều là mỗi giờ thấm ướt 2 băng vệ sinh dày, liên tiếp trong 2 giờ Nguyên nhân thường do thai sẩy dở dang lúc này xử trí: Khi không có ảnh hưởng đến toàn trạng: Nếu thấy sẩy thai tiến triển, đang thập thò cổ tử cung thì gắp thai, rau và dùng các thuốc tăng co như: Oxytocin, MSP, nếu ứ dịch buồng tử cung thì hút cầm máu Khi có ảnh hưởng đến toàn trạng phải vừa hồi sức vừa thực hiện thủ thuật Tư vấn về sự ra máu trong PTNK cho khách hàng rất cần thiết Cung cấp những thông tin về sự ra máu gây đe dọa sức khỏe để họ cần quay lại tái khám [24]

Các nghiên cứu của các tác giả Đinh Xuân Triện, Nguyễn Khoa Nguyên và

Hà Thị Vân Hồng chưa ghi nhận trường hợp nào có biến chứng ra máu nhiều ảnh hưởng đến toàn trạng phải truyền máu [8], [9], [15]

* Tác dụng không mong muốn khác

+ Buồn nôn, nôn là triệu chứng không đặc hiệu Buồn nôn có thể giảm đi sau vài giờ sử dụng MSP Nôn và buồn nôn có thể gặp ở khách hàng có thai do tình trạng nghén gây nên, và có thể tăng lên khi sau khi sử dụng các thuốc gây sẩy thai Theo tác giả Hà Thị Vân Hồng khi nghiên cứu về tác dụng không mong muốn cho thấy các thai phụ trong nghiên cứu chủ yếu gặp triệu chứng:

Buồn nôn (20%), nôn (5,77%) [9] Tác giả Đinh Xuân Triện cho thấy nôn, buồn nôn 37,1% [8]

+ Sốt, rét run là những triệu chứng thỉnh thoảng gặp do MSP gây ra, nhưng không quá hai giờ Nếu sốt kéo dài hơn 24h sau khi dùng MSP thì phải đánh giá thêm có phải sốt do nhiễm trùng hay không Nếu có sốt ≥ 38,5oC xử trí bằng thuốc hạ sốt như Paracetamol, nới thoáng quần áo, chườm ấm và động viên khách hàng giúp họ giảm được sự lo lắng [75] Cung cấp những thông tin để khách hàng cần tái khám ngay

+ Tiêu chảy thường thoáng qua, nhanh chóng mất đi Hướng xử trí là trấn

an khách hàng, khuyến khích uống nhiều nước và sử dụng thuốc chống tiêu chảy khi cần thiết [75]

+ Tê bì chân tay, hoa mắt, chóng mặt rất hiếm gặp

Theo Tan Y-Linh khi nghiên cứu về PTNK đối với tuổi thai đến 70 ngày tại Singapo cho thấy các một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều hơn một tác dụng không mong muốn, gặp nhiều nhất là tiêu chảy 42,2%, nôn 29,9%, sốt 27,2%, buồn nôn 26,4% và vẫn có 21,6% trường hợp không gặp tác dụng không mong muốn [70]

* Rong huyết

Rong huyết là ra máu âm đạo trên 2 tuần, siêu âm thấy buồng tử cung sạch; Khám phụ khoa: âm đạo còn ra máu, tử cung kích thước bình thường, xét nghiệm độ β- hCG trong giới hạn bình thường (nếu nồng độ β- hCG giảm 50% trong vòng 24 giờ thì thai đã sẩy hoàn toàn, nếu tăng gợi ý thai còn phát triển

Ở những phụ nữ PTNK đã hoàn tất thì nồng độ HCG huyết thanh sau khi dùng MFP 2 tuần phải dưới 1000 IU/L)

Xử trí: vòng kinh nhân tạo, kháng sinh

Nếu rong huyết kéo dài, có dấu hiệu thiếu máu: điều trị nội khoa, ngoại khoa tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng [22]

1.5.4 Tai biến trong phá thai nội khoa

Phá thai nội khoa có thể là nguyên nhân gây ra các nguy cơ băng huyết, rong huyết, sót rau, thai không sẩy mà vẫn tiếp tục phát triển có thể gây dị tật bẩm sinh cho thai khi phơi nhiễm với MSP…Vì vậy, trong lúc tư vấn, điều quan trọng là người thấy thuốc cần phải nhấn mạnh cho thai phụ hiểu và thực hiện đúng chế độ theo dõi và thăm khám sau dùng thuốc

Theo Carlsson I và cộng sự khi nghiên cứu các biến chứng do phá thai gây

ra tại Thụy Điển đã cho thấy tỷ lệ biến chứng do PTNK < 12 tuần đang tăng đáng kể từ 4,2% năm 2008 lên 8,2% năm 2015 [34]

Các tai biến, tác dụng phụ thường gặp như sau:

* Khả năng gây dị tật thai

Trong một số rất ít trường hợp thai vẫn tiếp tục phát triển sau khi dùng MFP và MSP khi ấy khách hàng thay đổi không muốn phá thai nữa hoặc một

số hiếm trường hợp thầy thuốc nhận định sai về việc sẩy thai (thường gặp tại

cơ sở không có siêu âm) khiến cho thai vẫn tiếp tục phát triển đến khi đủ tháng Mặc dù một trong hai thuốc có thể gây tác dụng quái thai trên bào thai, nhưng không có bằng chứng rằng MFP gây dị dạng Những khiếm khuyết ở chi và hội chứng Mobius đã được báo cáo sau khi MSP được sử dụng nhưng dữ liệu tiền cứu cho thấy rằng không có sự liên quan đến dị dạng thai

Theo Beauriat và cộng sự báo cáoMisoprostol có nguy cơ gây một số bất thường cho thai như: liệt dây thần kinh sọ, bàn chân varus, não úng thủy, tứ chi bất thường và bệnh Arthrogryposis Trong đó nguy cơ tuyệt đối với não úng

thủy là 1% [32] Tất cả những phụ nữ nên được tư vấn đầy đủ về khả năng dị tật bẩm sinh nếu họ phá thai không thành công, có thể tiếp tục giữ thai, tuy nhiên có nguy cơ tiềm ẩn nên việc theo dõi thai rất quan trọng [75]

Mặc dù biến chứng nhiễm trùng là không thường xuyên tuy nghiên nhân viên y tế cần cung cấp các dấu hiệu khi có nhiễm trùng cho thai phụ Ngoài ra cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tái khám

1.5.5 Sự chấp nhận và sự hài lòng

Sự hài lòng của khách hàng là mức độ trạng thái cảm giác của một người so sánh kết quả thu được từ việc tiêu dùng sản phẩm/ dịch vụ với những kỳ vọng của chính họ Nhìn chung, các nghiên cứu đã cho thấy có khoảng 90% khách hàng và thầy thuốc trên thế giới đều cảm thấy hài lòng và rất hài lòng về biện pháp PTNK

và họ cho rằng phương pháp PTNK đã mở thêm một lựa chọn mới trong phá thai sớm cho các phụ nữ có thai ngoài ý muốn

Theo Tan Yi-Ling và cộng sự nghiên cứu về PTNK tại Singapo cho thấy phần lớn phụ nữ chấp nhận các tác dụng không mong muốn của PTNK (68,3%), trung tính chiếm 26% và hầu hết thai phụ đều hài lòng và rất hài lòng với

phương pháp phá thai này (94,4%) [70] Theo Tanmang A và cộng sự khi nghiên cứu về PTNK an toàn tại Nepal cho thấy phần lớn thai phụ đều hài lòng (73,4%) và rất hài lòng (24,7%) chỉ có 0,4% không hài lòng về phương pháp phá thai này Trong số 947 thai phụ tham gia phá thai có 956 thai phụ (98,7%)

sẽ khuyên bạn bè hoặc người thân chọn PTNK khi họ cần [69]

Tại Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Khoa Nguyên cho thấy đa số khách hàng hài lòng chiếm tỷ lệ 84,1%, hài lòng ít chiếm 10,3% Không hài lòng và không ý kiến 5,6% (Chủ yếu rơi vào các trường hợp thất bại do sót rau, sót thai

và ra máu âm đạo kéo dài) [15] Trong nghiên của Nguyễn Thúy Hằng có 81,4% hài lòng vè phương pháp pháp này, trong điều hài lòng nhất là tránh được thủ thuật (73,5%) đây là một ưu điểm PTNK Khi được phỏng vấn 78,4% sẽ chọn lại phương pháp PTNK nếu có thai ngoài ý muốn tiếp theo và 74% khuyên bạn

và người thân chọn PTNK khi họ cần [18] Còn tác giả Đinh Xuân Triện khi so sánh PTNK và Phá thai ngoại khoa ở tuổi thai 7 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho thấyở nhóm phá thai nội khoa, có 78,1% khách hàng chọn phá thai nội khoa nếu phải phá thai lần sau [8]

Trước tình hình đại dịch COVID-19, trên thế giới cũng đã có những thay đổi trong PTNK nhằm đáp ứng nhu cầu phá thai của thai phụ Trước khi xuất hiện COVID-19, tất cả các thai phụ muốn phá thai đều được yêu cầu đến cơ sở

y tế gặp trực tiếp khám, siêu âm và sử dụng MFP tại phòng khám Theo hướng dẫn mới về PTNK khuyến khích thực hiện tham vấn qua điện thoại, cuộc gọi video và siêu âm chỉ thực hiện khi có chỉ định, tuy nhiên kết quả phá thai theo phương pháp thông qua y tế từ xa này vẫn đạt hiệu quả cao 99,2% và khả năng chấp nhận cao 96% [29],[38], [57], [56]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Phụ nữ có thai ngoài ý muốn, tự nguyện đình chỉ thai nghén bằng phương pháp phá thai nội khoa

* Tiêu chuẩn lựa chọn

Chọn vào mẫu nghiên cứu các phụ nữ đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- Phụ nữ từ 18 tuổi trở lên

- Có 01 thai trong tử cung, tuổi thai ≤7 tuần

- Khỏe mạnh

- Có thể đi tới được cơ sở y tế thuận tiện và dễ dàng

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu, có khả năng quay lại cơ sở y tế khám

và theo dõi

* Tiêu chuẩn loại trừ

Không chọn vào mẫu nghiên cứu các phụ nữ sau:

- Tiền sử dị ứng với MFP, MSP

- Có biểu hiện bệnh lý tâm thần kinh

- Đang sử dụng tránh thai bằng dụng cụ tử cung

- Đang có viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính

- Đang điều trị Corticoid

- Mắc bệnh tim mạch, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông, thiếu máu, tăng huyết áp, hẹp van hai lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch

- Bệnh lý tuyến thượng thận

- Đa thai

- Tử cung có sẹo mổ cũ ở thân tử cung, tử cung dị dạng, u xơ tử cung

- Đang cho con bú

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/7/2020 đến tháng 30/06/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

Cách chọn mẫu: tiến cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu theo công thức

n =[Z2

1-α/2

p.q

] d²

LÒNG

Khám lại sau 2 tuần