Luận văn kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật longo tại bệnh viện trường đại học y khoa thái nguyên

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HOÀNG LÊ MINH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN – NĂM 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ bệnh thường gặp biết đến từ lâu lịch sử Đây bệnh lý lành tính, khơng gây tử vong lại ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng sống người bệnh Bệnh trĩ tập hợp rối loạn có liên quan đến biến đổi cấu trúc mạng mạch trĩ tổ chức tiếp xúc với mạng mạch [17], [36] Bệnh trĩ chiếm khoảng 45-50% dân số, thường gặp người 50 tuổi [17] Chẩn đoán phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực tràng soi trực tràng Điều trị bệnh trĩ nội khoa, thủ thuật hay phẫu thuật Với thể bệnh nặng điều trị nội khoa hay thủ thuật thất bại phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu Một số phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ biết đến phương pháp MilliganMorgan, Parks A G., Ferguson J.A., Toupe A., Whitehead [46], [63], [66], [73], [75] Các phương pháp kinh điển có hiệu chữa bệnh cao tồn nhược điểm đau nhiều sau mổ, chăm sóc sau mổ phức tạp, thời gian điều trị sau mổ lâu Đó lý khiến bệnh nhân e ngại đến bệnh viện phẫu thuật Tháng 8/1998, hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ Rome phẫu thuật viên người Italia, Antony Longo trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ với nội dung cắt khoanh niêm mạc, đường lược khoảng cm, nhằm kéo búi trĩ niêm mạc trực tràng sa trở vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu từ niêm mạc đến búi trĩ [61] Phẫu thuật Longo đánh giá có nhiều ưu điểm an tồn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực hiện, đặc biệt đau sau mổ bệnh nhân sớm trở sinh hoạt bình thường Hiện nay, phẫu thuật Longo áp dụng hầu hết trung tâm phẫu thuật nước có kinh tế phát triển Tại Việt Nam, đến nay, phương pháp phẫu thuật Longo áp dụng rộng rãi nhiều sở y tế như: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức áp dụng từ năm 2001, Bệnh viện đa khoa trung ương Huế, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên áp dụng từ năm 2008… [10], [11], [30] Đã có nhiều đề tài, nghiên cứu theo dõi, đánh giá hiệu phương pháp bệnh viện khác Tuy nhiên thời gian đánh giá kết sau phẫu thuật ngắn, có nghiên cứu đánh giá kết xa phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo Để góp phần đánh giá kết xa phương pháp tìm hiểu mối liên quan số yếu tố đến kết điều trị, thực đề tài: “Kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên” Với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo Bệnh viện Trƣờng Đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 01/20107/2013 Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh trĩ phƣơng pháp Longo Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý hậu môn trực tràng Hậu mơn có vai trị đặc biệt, đảm bảo cho việc đại tiện điều hoà, phải giữ kín phân thể, khác lại phải tống phân dễ dàng, thuận lợi (không đau, không ứ đọng, rặn nhiều …) Tất phẫu thuật, thủ thuật nhằm điều trị bệnh vùng hậu mơn ngồi việc chữa khỏi bệnh cần phải đảm bảo tôn trọng cấu trúc giải phẫu chức sinh lý hậu môn, cho sau điều trị người bệnh có tự chủ hậu mơn [17] 1.1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, ống hậu mơn phần thấp trực tràng Trực tràng dài khoảng 12cm, chia làm hai đoạn: Đoạn phình to bóng trực tràng, nằm tiểu khung phúc mạc phủ Đoạn nhỏ ống hậu môn, nằm đáy chậu khơng có phúc mạc phủ [20] 1.1.1.1 Giải phẫu ống hậu mơn Ống hậu mơn hay cịn gọi đoạn trực tràng tầng sinh môn, phần trực tràng ngang qua phần sau tầng sinh môn Được giới hạn dải mu - trực tràng nâng hậu mơn, phía bó da thắt ngồi Ống 0 hậu môn hợp với phần thấp trực tràng góc 90 - 100 , chạy xuống sau đổ da lỗ hậu môn thuộc tam giác đáy chậu sau Ống hậu môn dài - cm, đường kính khoảng cm, đóng mở chủ động Từ ngồi vào trong, ống hậu mơn cấu tạo lớp cơ, lớp niêm mạc hệ thống mạch máu thần kinh [14] 1.1.1.2 Cơ vùng hậu mơn OHM có hai vịng thắt trong, thắt dọc Các vùng HM có tác dụng nâng thắt OHM Cơ thắt ( tròn trong) thuộc hệ trơn, vòng thành ruột chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, dày lên tới – 8mm, bao quanh 3/4 ống hậu môn tận hết ngang mức đường trắng Cơ thắt ngồi (cơ trịn ngồi) thuộc hệ vân, bao quanh toàn chiều dài OHM, gồm có phần phần da, phần nơng phần sâu Goligher cho khơng có tách biệt rõ ràng phần thắt ngồi HM Ở chỗ nối tiếp hậu mơn trực tràng, mu – trực tràng, phần sâu thắt thắt phối hợp tạo vịng hậu mơn – trực tràng có chức quan trọng tự chủ hậu môn [20] Cơ dọc trực tràng từ xuống, đến chỗ nối tiếp HMTT hoà lẫn với sợi mu – cụt nâng HM mô sợi đàn hồi tạo nên dọc kết hợp nằm thắt Từ dọc kết hợp OHM có sợi xơ – xuyên qua thắt bám chặt vào lớp biểu mô niêm mạc OHM vùng lược (vùng Pecten) Các sợi xơ – gọi dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo niêm mạc OHM (khoang niêm mạc) vùng lỏng lẻo da HM (khoang quanh HM) làm cho đám rối tĩnh mạch (TM) trĩ không thông nối với đám rối TM trĩ [15], [17], [20] 1.1.1.3 Lớp niêm mạc hậu mơn Lịng ống hậu mơn phủ lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ ngoài, thực chất chuyển tiếp niêm mạc trực tràng da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng kết thúc biểu mô giả da đoạn cuối ống hậu môn Bên cạnh chuyển tiếp cấu trúc thay đổi chức sinh lý lòng ống hậu môn [15] * Đường lược: mốc quan trọng phẫu thuật hậu mơn - trực tràng, cách rìa hậu môn da khoảng 1,5 - cm, đường lược tạo nên tiếp nối van hậu môn, xen cột hậu mơn, nhìn đường lược có hình cưa Các van hậu mơn nếp niêm mạc nối liền hai chân cột hậu mơn liền nhau, góp phần thực chức đóng kín hậu mơn, van hốc hậu mơn, nơi tuyến hậu mơn giải phóng chất tiết Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần van van có khác biệt mơ học rõ rệt [20] Phần van biểu mô trụ đơn, giống biểu mô trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm Lớp niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó vị trí 3h, 8h 11h, đám rối bị giãn tạo búi trĩ nội Phần van biểu mơ khơng sừng hố, khơng có tuyến bã nang lông gọi niêm mạc Herman, có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại Phần van lại chia làm hai vùng: vùng lược vùng da Niêm mạc Herman có cấu trúc - lớp tế bào, giàu đầu mút thần kinh thụ thể cảm giác tự (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vùng niêm mạc quan trọng việc trì chức sinh lý ống hậu môn Ứng dụng lâm sàng thực thủ thuật, phẫu thuật điều trị bệnh trĩ: để không gây đau đớn cho người bệnh, tất can thiệp nên thực phần ống hậu môn nghĩa đường lược 0,5 cm [20], [22] Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua hậu môn trực tràng [9] 1.1.1.4 Mạch máu hậu môn – trực tràng * Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng Hình 1.2 Động mạch vùng hậu môn trực tràng [9] Động mạch trực tràng (động mạch trĩ trên): nhánh tận động mạch mạc treo tràng Động mạch chia nhánh; nhánh phải trước, nhánh phải sau nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ thường gặp lâm sàng) 11h, 8h, 3h [16], [17] , [63] Các nhánh nối thông với nối thông với tĩnh mạch qua shunt Động mạch trực tràng (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng bên phải bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần bóng trực tràng phần ống hậu môn [16], [20] Động mạch trực tràng (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng bên phải bên trái xuất phát từ động mạch thẹn cấp máu cho hệ thống thắt, nhánh tận cấp máu cho 1/3 hậu môn vùng da hậu môn * Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi Hình 1.3: Tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng [55] Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ dẫn tĩnh mạch trực tràng trên, đổ tĩnh mạch mạc treo tràng (hệ cửa) Khi đám rối tĩnh mạch trĩ giãn tạo nên trĩ nội Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ đổ vào tĩnh mạch trực tràng đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn Đám rối tĩnh mạch trĩ giãn tạo trĩ ngoại Hai đám rối phân cách dây chằng Parks, dây chằng thoái hoá độ bền chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ mà liên kết tạo nên trĩ vòng [22], [36] 1.1.1.5 Thần kinh 10 Hậu môn trực tràng chi phối thần kinh sống thần kinh thực vật [16] Hoạt động xuất phân thực tự chủ thông qua chi phối hai hệ thần kinh * Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu mơn, tách từ dây III dây IV Dây vận động thắt hậu môn cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây gây nên tự chủ đại tiện [28] * Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị Các dây giao cảm từ hạch giao cảm thắt lưng Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn Các sợi tận dây thần kinh X qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây trước dây hạ vị xuống Các nhánh vận động huy việc tiết dịch trực tràng [20], [28] Các dây cương tách từ đoạn tuỷ sống mượn đường rễ trước thần kinh II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho tạng niệu dục, điều giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện bệnh nhân có phẫu thuật vùng hậu mơn trực tràng chi phối thần kinh thực vật 1.1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng 1.1.2.1 Chức sinh lý ống hậu môn Chức sinh lý ống hậu môn đào thải phân động tác đại tiện, bình thường hoạt động tự chủ Đại tiện, trung tiện chức sinh lý đặc biệt quan trọng hậu môn Chức tự chủ hậu môn phụ thuộc vào nhu động đẩy phân đại tràng, co giãn bóng trực tràng, vai trị hồnh chậu hơng, bó mu trực tràng nâng hậu môn, động tác rặn làm thẳng góc trực tràng ống hậu môn, cuối đáp ứng hệ thống thắt hậu mơn với kích thích áp lực Áp lực