TỔNG QUAN
Sơ lƣợc giải phẫu, sinh lý màng phổi và cơ chế hình thành dịch màng phổi
Màng phổi là màng phế mạc bao bọc phổi và phía trong thành ngực bao gồm:
Màng phổi thành bao phủ phía trong thành ngực, liên tục với lá tạng ở rốn phổi và ôm lấy rốn phổi Màng phổi thành bao gồm 3 mặt: màng phổi trung thất, màng phổi sườn, màng phổi hoành Phần ôm lấy đỉnh phổi gọi là màng phổi đỉnh [16], [41].
Màng phổi tạng bao bọc và dính chặt nhu mô phổi, lách vào các khe của thùy phổi, các rãnh liên thùy và ngăn cách các liên thùy với nhau Tại rốn phổi màng phổi tạng quặt ngƣợc lại để liên tiếp với màng phổi thành theo hình chiếc vợt mà cán ở phía dưới tạo thành dây chằng tam giác Mặt trong màng phổi tạng dính chặt với nhu mô phổi, mặt ngoài áp sát màng phổi thành
Túi cùng màng phổi là góc đƣợc tạo bởi hai phần của màng phổi thành.
Có các túi cùng màng phổi sườn hoành, túi cùng màng phổi sườn trung thất trước, túi cùng màng phổi sườn hoành trung thất sau, túi cùng màng phổi hoành trung thất.
Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa màng phổi tạng và màng phổi thành, có áp lực âm từ - 6 mmHg đến -10 mmHg Bình thường trong khoang màng phổi không có khí mà chỉ có một lớp dịch mỏng (dưới 20ml) lớp dịch này giúp màng phổi thành và màng phổi tạng trƣợt lên nhau dễ dàng trong động tác hô hấp [16], [41].
Màng phổi đƣợc nuôi dƣỡng bởi 2 hệ thống tuần hoàn, màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách ra từ động mạch liên sườn, vú trong và động mạch hoành Màng phổi tạng đƣợc nuôi dƣỡng bởi hệ thống mao mạch của động mạch phổi.
Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Hệ thống bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là các hạch bạch huyết liên sườn.
Tại màng phổi thành có các sợi thần kinh cảm giác Đó là các nhánh tách ra từ các dây thần kinh liên sườn Khi màng phổi thành bị kích thích trong các bệnh lý của màng phổi sẽ gây ra cảm giác đau [16], [41].
Màng phổi bỡnh thường dày 10 - 20 àm, màng phổi thành và màng phổi tạng nhƣ là hai màng bán thấm, vì thế các phân tử nhỏ nhƣ glucose có nồng độ giống nhau ở khoang màng phổi và huyết tương, còn các đại phân tử (albumin) ở màng phổi thấp hơn nhiều so với huyết tương.
Một trong những chức năng mô liên kết của màng phổi là phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi góp phần phân bố áp lực âm tính của khoang màng phổi rồi truyền đến phổi qua các mô kẽ tiểu phế quản phế nang.
Bình thường áp lực khoang màng phổi là từ - 6 mmHg đến -10 mmHg và cú một lớp dịch mỏng 3 đến 5 àm để 2 lỏ trƣợt lờn nhau dễ dàng Sự hỡnh thành và hấp thu dịch tuân theo luật Starling chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh và áp lực đàn hồi của màng phổi Sự mất cân bằng các yếu tố trên sẽ gây tràn dịch màng phổi.
Bình thường tốc độ hình thành dịch màng phổi là 0,01 ml/kg/h và hình thành từ mao mạch màng phổi thành Dịch màng phổi thông thường có độ quánh thấp, protein từ 1-2 g/l, nhiều ion Na, ít ion Ca, K Nồng độ Glucose trong dịch
MP tương đương ở huyết tương, pH DMP lớn hơn pH huyết tương, LDH 3mm
+Dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất dấu hiệu
"trƣợt" hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu "giằng co" của hai lá màng phổi
+TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm và nằm trong khoang màng phổi.
Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi có vách ngăn.
+ Vôi hoá màng phổi: hình mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng phổi dày, thường là màng phổi tạng, phát hiện rõ khi có TDMP [22], [49].
1- Khoảng cách đến da 2- Độ dày của tràn dịch 3- Độ cao dưới phổi
Hình 1.4: Kỹ thuật đo các chỉ số siêu âm
1.4.4 Chẩn đoán mức độ giãn nở lồng ngực Đo chu vi sau khi hít vào tối đa và thở ra tối đa [3] Bình thường độ giãn nở lồng ngực lớn hơn 3 cm ở mỗi vòng Theo Phạm Quốc Khánh (1987) có tới 88% BN có độ giãn nở lồng ngực ở mức < 2cm [25].
Vòng 1: sát nách, khoang liên sườn 4.
Mỗi vòng, đo chu vi ở 2 trạng thái hô hấp khác nhau: thở ra tối đa, hít vào tối đa.
1.5 Điều trị tràn dịch màng phổi do lao
Năm 1882 Robert Kock đã phân lập đƣợc trực khuẩn gây bệnh lao đƣợc đặt tên là BK (Bacillus de Kock) và với sự ra đời của hàng loạt thuốc chống lao
(1943 Streptomycin; 1952 INH; 1954 Pyrazinamid; 1962 Ethambutoll; 1963Ripampycin) vấn đề điều trị lao đã đạt đƣợc những kết quả khả quan Việc xuất hiện Trực khuẩn lao kháng thuốc đã làm cho việc phối hợp: SH (Streptomycin + INH); SHZ (Steptomycin + INH + Pyrazinamid) … không còn hiệu quả điều trị hoặc hiệu quả rất thấp [6], [7]. Đầu thế kỷ 21 với sự quay trở lại của bệnh lao, WHO đã khuyến cáo các nước sử dụng các phác đồ sau để điều trị:
-Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH
-Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3.
-Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR;
Trong những năm đầu thực hiện các phác đồ này đã phát huy đƣợc hiệu quả điều trị, tuy nhiên sự đột biến gen kháng thuốc xuất hiện ngày càng nhiều vì không sử dụng Ripampycin trong cả quá trình điều trị [35], [49] Qua các nghiên cứu này WHO đã đề nghị các nước sử dụng phác đồ 6 tháng với việc sử dụng Ripampycin trong cả 6 tháng Các phác đồ này hiện đƣợc triển khai rộng dãi trong toàn quốc:
- Phác đồ IA: 2RHEZ/4RHE; Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới
-Phác đồ IB: 2RHEZ/4RH: Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
- Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE: Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, lao điều trị lại và các trường bệnh lao được phân loại là
“khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.
- Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE: Chỉ định: Cho lao màng não và lao xương khớp người lớn.
- Phác đồ III B: 2RHZE/10RH: Chỉ định: Cho lao màng não và lao xương khớp trẻ em.
-Phác đồ IV: (Theo hướng dẫn quản lý lao kháng thuốc)
Phác đồ IV A: Z E Km Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) Chỉ định: Lao đa kháng thuốc thất bại phác đồ I, II hoặc III.
Phác đồ IV B` Z E Cm Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) Chỉ định: Lao đa kháng thuốc có nguy cơ kháng với Km (đã dùng hơn 2 phác đồ điều trị lao hoặc đã từng dùng Km).
Dùng corticoid ngay từ đầu, đường toàn thân: thời gian dùng 6-8 tuần lễ, liều lượng 0,6 - 0,8 mg/cân nặng/24 giờ, giảm liều dần trước khi ngừng điều trị Tuy nhiên hiệu quả chống dầy dính màng phổi còn không thống nhất [55], [63].
1.5.3 Chọc hút dịch hàng ngày
Chọc hút dịch hàng ngày cho đến khi hết dịch, đây là thủ thuật giúp cho lấy dịch làm xét nghiệm chẩn đoán, chống suy hô hấp, là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện ở các tuyến.
-Để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi.
-Để chẩn đoán nguyên nhân.
+Hút tháo dịch để giải phóng sự chèn ép phổi.
+Đối với một số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau khi chọc tháo hết dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập.
Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên có một số trường hợp chống chỉ định tương đối sau:
-Bệnh nhân quá yếu, suy hô hấp, suy kiệt nặng…
-Rối loạn chảy máu và đông máu.
-Nhồi máu cơ tim Tăng huyết áp,…
Phục hồi chức năng hô hấp
Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp tuy chƣa đƣợc áp trong Chương trình chống lao quốc gia nhưng được hội lao và bệnh phổi Việt Nam khuyến cáo áp dụng điều trị TDMP do lao [30].
Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp trong TDMP do lao cần sớm, tích cực, đúng phác đồ sẽ làm giảm tỉ lệ dầy dính màng phổi theo Phạm Quốc Khánh (1987) có 80% BN chức năng hô hấp đƣợc phục hồi hoàn toàn [25]; Nguyễn Thị Phương Anh (2011) 60% BN chức năng hô hấp được phục hồi hoàn toàn [2].
Phục hồi chức năng trong TDMP là hết sức cần thiết và phải đảm bảo:
- Sớm ngay khi BN đã qua giai đoạn cấp tính.
- Phải tích cực (duy trì đều đặn trong 8 tuần đầu tại bệnh viện với sự kiểm soát của Kỹ thuật viên vật lý trị liệu)
- Phải duy trì tập luyện liên tục sau khi ra viện trong 4 tháng, vì vậy cần có sự hợp tác bền bỉ của người bệnh.
Một số công trình nghiên cứu
Năm 1987, Phạm Quốc Khánh nghiên cứu tiến hành trên 18 BN bịDDMP do lao, được tập PHCNHH bằng phương pháp tập thở tự điều khiển tất cả các BN khi tham gia nghiên cứu đều có biến dạng lồng ngực bên bị dày dính 88% BN có rối loạn thông khí hạn chế, có VC nhỏ hơn 80% so với lý thuyết và chỉ số Tiffeneau trong giới hạn bình thường Sau tập thở, dung tích sống VC thay đổi rõ rệt, tăng trung bình 0,29 lít/người, tính theo phần trăm so với lý thuyết tăng trung bình 7,61% Có FEV 1 tăng trung bình 0,3lít/người,
FEV1 tăng nhiều hơn VC trung bình do đó chỉ số Tiffeneau trung bình tăng lên 1,7% [25].
Năm 2011, Đinh Ngọc Sỹ và CS nghiên cứu tiến hành trên 68 BN TDMP do lao có chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị các di chứng chủ yếu là TDMP có vách và DDMP chiếm 88,2% Trong đó có 45,6% BN đƣợc phẫu thuật nội soi kín, 36,8% BN mở ngực nhỏ có video hỗ trợ, 17,6% BN nội soi thất bại phải chuyển mổ mở, 8,8% BN có biến chứng sau mổ, chủ yếu là tràn mủ MP (5,9%) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 13,6 ± 5,4 ngày Khi ra viện 77,9% hết dịch, phổi nở hoàn toàn; 17,6% hết dịch còn DDMP nhẹ, [33]. Nghiên cứu của Sourin Bhuniya trong 2 năm 2007-2009 đƣợc công bố trên tạp chí Ann Thorax năm 2012, tác giả nghiên cứu ở 52 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao được chia 2 nhóm có sự tương đồng về tuổi, phân bố về giới, phân bố mức độ tràn dịch (không có tràn dịch ít), phác đồ thuốc chống lao, 1 nhóm đƣợc chọc hút dịch màng phổi hàng ngày và tập vật lý trị liệu, 1 nhóm chỉ đƣợc chọc hút để chẩn đoán, sau 1 tháng đánh giá lại bằng lâm sàng hinh ảnh x quang, siêu âm, chức năng hô hấp thì thấy nhóm đƣợc can thiệp cải thiện đáng kể, tình trạng khó thở đƣợc cải thiện sớm, không còn ai tràn dịch vừa và nhiều, còn 64,5 % tràn dịch mức tối thiểu sau 1 tháng,24,3% ở tháng thứ 2, nhóm không đƣợc can thiệp sau 1 tháng 15,38% còn dịch ở mức vừa và 84,62% còn dịch ở mức ít, sau 2 tháng tất cả vẫn còn dịch mức ít, chỉ số chức năng hô hấp ở cả 2 nhóm tuy đƣợc tăng cao hơn có ý nghĩa sau khi điều trị nhƣng nhóm có can thiệp giá trị chỉ số thông khí cải thiện hơn so với nhóm không đƣợc can thiệp [66].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
78 BN đƣợc chẩn đoán TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Tỉnh Bắc Giang.
Tiêu chuẩn lựa chọn: theo hướng dẫn của Bộ Y Tế (2009) [5]:
“Lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm.
Cận lâm sàng: Xquang phổi thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành Siêu âm màng phổi có dịch.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, là dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphô, có thể tìm thấy AFB trong dịch màng phổi Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học thấy nang lao hoặc nhuộm soi thấy AFB, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao.”
Tuy nhiên trong điều kiện của Bệnh viện Lao & bệnh phổi Bắc Giang chƣa có sinh thiết màng phổi nên tôi căn cứ thêm vào các tiêu chuẩn sau:
-Đáp ứng tốt với điều trị lao.
-Đƣợc loại trừ các nguyên nhân khác [1], [7], [41].
- Không thể hợp tác điều trị.
- Có tiền sử điều trị lao màng phổi.
- Có biến dạng lồng ngực, có dầy dính màng phổi, vôi hóa màng phổi.
- Không thể thực hiện thủ thuật chọc hút dịch màng phổi.
- Không thể thực hiện phục hồi chức năng hô hấp.
-Phối hợp hen hoặc COPD.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu.
Cách chọn mẫu có chủ đích
Từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014
2.2.4 Địa điểm nghiên cứu Đƣợc tiến hành tại 4 khoa điều trị A, B, C & D Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Tỉnh Bắc Giang.
Bằng phần mềm SPSS, vào số liệu bằng phần mềm EPINFO 7
2.3.1 Các chỉ tiêu để mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao tại bệnh viện lao & bệnh phổi tỉnh Bắc Giang
+Thời gian phát hiện bệnh
+Cách biểu hiện bệnh: Diễn biến cấp tính, bán cấp tính, Diễn biến từ từ. + Triệu chứng toàn thân: sốt.
+Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, khó thở.
+Triệu chứng thực thể ở phổi: hội chứng 3 giảm.
- Độ giãn nở lồng ngực: = Δ – delta (chu vi lồng ngực hít vào tối đa – chu vi lồng ngực thở ra tối đa).
-Đặc điểm dịch màng phổi ở lần hút dịch đầu tiên Mầu sắc dịch: vàng chanh, đỏ máu.
Số lƣợng dịch trung bình/lần.
-Hình ảnh Xquang phổi lần đầu:
+ Vị trí Tràn dịch: màng phổi phải, màng phổi trái, cả 2 màng phổi. + Mức độ tràn dịch màng phổi: ít, trung bình, nhiều.
-Hình ảnh Siêu âm khoang màng phổi lần đầu.
+ Mức độ dịch: Mức độ ít, mức trung bình, mức độ nhiều.
-Đặc điểm kết quả xét nghiệm dịch màng phổi:
+ Tế bào Lymphocyte: mức độ 1+; 2+; 3+
+ Tế bào đa nhân trung tính.
- Đặc điểm công thức máu: Số lƣợng bạch cầu, tỉ lệ Lymphocyte, tỉ lệ đa nhân trung tính.
-Đặc điểm chức năng hô hấp:
+Dung tích sống thở mạnh: FVC (% số lý thuyết)
+Dung tích sống thở chậm: SVC (% số lý thuyết)
+Thể tích thở ra tối đa trong một giây đầu: FEV1 (% số lý thuyết).
+Chỉ số Gaensler: FEV1/FVC (%).
2.3.2 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao sau
6 tháng bằng nội khoa kết hợp tập phục hồi chức năng hô hấp
- Kết quả thay đổi tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị.
- Kết quả thay đổi đặc điểm Xquang trước và sau điều trị: mức độ dịch, hiện tƣợng DDMP, vôi hóa MP, hiện tƣợng hẹp KLS,
- Kết quả thay đổi đặc điểm về siêu âm trước và sau điều trị: Độ dầy MP, mức độ dịch, dính MP.
- Kết quả các chỉ số CNHH thay đổi trước và sau điều trị.
- Kết quả thay đổi mức độ rối loạn thông khí trước và sau điều trị.
2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu
- Lâm sàng: Trực tiếp khám bệnh nhân nghiên cứu, khai thác tiền sử bệnh, bệnh sử, thời gian mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng, đo độ giãn nở lồng ngực, chọc hút dịch từng bệnh nhân Các kết quả đƣợc thu thập theo mẫu nghiên cứu thống nhất tại thời điểm BN mới vào viện và sau 6 tháng điều trị.
-Đo độ giãn nở lồng ngực bằng thước dây tại 3 vị trí; khoang liên sườn 3 đường nách trước – vòng 1; khoang liên sườn 7 đường nách giữa – vòng 2 và khoang liên sườn 11 đường nách giữa – vòng 3.
-Hút dịch màng phổi: Trực tiếp hút dịch hàng ngày không lưu kim, thực hiện tại buồng thủ thuật theo đúng qui trình kỹ thuật do Bộ y tế ban hành, dẫn lưu dịch bằng một bình kín một chiều đến khi có dấu hiệu kích thích MP gây ho, không hút quá 1000ml Lần hút dịch đầu tiên, dịch đƣợc đƣa vào ống nghiệm làm xét nghiệm.
Thực hiện tại khoa xét nghiệm của bệnh viện.
- XQuang: Chụp phổi tiêu chuẩn thẳng, nghiêng bên tràn dịch bằng máy tăng sáng truyền hình (SIEMETUS-Axion R 100) Bệnh nhân đƣợc chụp XQ lúc vào viện, khi không hút đƣợc dịch và khi hết 6 tháng điều trị ở cùng tƣ thế, cùng tiêu chuẩn, cùng Người đọc Fiml là Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện.
-Siêu âm DMP: Bệnh nhân đƣợc siêu âm khoang màng phổi khi mới vào viện, trong quá trình điều trị (nếu cần thiết) và khi hết 6 tháng điều trị ở cùng một tƣ thế, cùng nhát cắt; Siêu âm bằng máy ALOKA SSD-1000 đen trắng.Đầu dò cong tần số 5MHz, người thực hiện: Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện có lưu kết quả trên cùng một nhát cắt.
- Chức năng hô hấp: BN đƣợc đo chức năng hô hấp khi vào viện và khi hết 6 tháng điều trị bằng máy đo chức năng hô hấp của bệnh viện Máy đo HI-
801 Nhật Bản được cài đặt các tiêu chuẩn cho Người châu Á Kỹ thuật đo FVC, SVC theo hướng dẫn của hội lồng ngực Mỹ.
Hình 2.1: máy đo chức năng hô hấp HI-801 Đo CNHH đƣợc thực hiện bởi KTV khoa Thăm dò và phục hồi chức năng đã đƣợc đào tạo chuẩn tại Bệnh viện phổi Trung ƣơng.
-Tuổi: chia theo nhóm, khoảng cách 10 tuổi.
- Khởi phát cấp tính: lâm sàng triệu chứng rầm rộ, sốt cao ≥39oC, đau ngực, khó thở diễn biến từ vài ngày đến một tuần.
- Khởi phát bán cấp tính: các triệu chứng lâm sàng biểu hiện sốt, đau ngực, khó thở diễn biến trong vòng 1 đến 2 tuần.
-Khởi phát từ từ: các triệu chứng xuất hiện từ từ, không rầm rộ, sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, đau ngực âm ỉ, khó thở nhẹ tăng dần, diễn biến bệnh trên hai tuần.
- Sốt: không sốt t o < 37,5 o C; sốt nhẹ 37,5 o C - 38,5 o C; sốt cao > 38,5 o C
- Đau ngực: Đo bằng thang nhìn VAS (Visual Analogue Scale)
Thang nhìn là đoạn thẳng nằm ngang dài 100 mm, đƣợc đánh số từ 0 đến 10.
Quy ƣớc: Điểm 0 là không đau, điểm 10 là đau không chịu nổi.
BN tự đánh giá mức độ đau của mình trên thang vạch sẵn này Mức độ đau tại thời điểm đánh giá là độ dài đo đƣợc từ điểm 0 đến vị trí bệnh nhân tự đánh dấu trên thang nhìn (tính bằng mm). Đánh giá: xem a là điểm mức độ đau đƣợc đánh dấu.
Không đau (độ 0): 0mm ≤ a ≤ 10mm; Đau nhẹ (độ 1): 10mm < a ≤ 40mm; Đau vừa (độ 2): 40mm 35 lần/phút
Tím môi và đầu chi Không Nhẹ Rõ
Cánh mũi phập phồng Không Không Có
Co kéo hõm ức Không Không Có
-Độ giãn nở lồng ngực: Theo [2], [30] Nếu Δ(delta) thay đổi:
Từ > 3 cm: Độ giãn nở lồng ngực không giảm
Từ 1 – < 3 cm: Độ giãn nở lồng ngực giảm vừa
Dưới 1 cm: Độ giãn nở lồng ngực giảm nặng
+Mức độ ít: đám mờ đậm đều nằm trong khoảng 1/3 dưới trường phổi
+ Mức độ trung bình: đám mờ đậm đều nằm trong khoảng 2/3 dưới trường phổi.
+Mức độ nhiều: đám mờ đậm đều lên đến khoảng 1/3 trên trường phổi. +Hẹp khoang gian sườn: các khe xương sườn hẹp hơn bên lành.
+Vôi hóa MP: đám, mảng MP.
+Dầy MP: MP mờ thuần nhất [22], [28].
Hình 2.2 Hình ảnh vôi hóa màng phổi và dầy dính màng phổi trên XQ.
+Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành
+ Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã vƣợt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành lên trên không quá 2cm.
+Mức độ nhiều: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm.
+ Độ dầy MP: đo độ dầy của viền tăng sáng màng phổi, khi độ dày này
+ Độ chênh lệch chiều cao của cơ hoành giữa thì hít và thì thở ra < 2 cm là giảm.
+Dính MP: không thấy ổ trống âm và không thấy sự trƣợt của hai đường tăng âm màng phổi khi thở [22], [28], [49].
Hình 2.3 Hình ảnh tràn dịch khoang màng phổi trên siêu âm
-Tiêu chuẩn đánh giá công thức bạch cầu: Số lượng bạch cầu: bình thường 7 ± 0,7 G/l
Công thức bạch cầu: bình thường:
Trung tính: 56 - 72% Ái toan: 1 - 3,5% Ái kiềm: 0 - 0,5%
Lymphocyte 24 - 37% Đánh giá các chỉ số: số lƣợng bạch cầu; tỉ lệ lymphocyte; tỉ lệ đa nhân trung tính Tiêu chuẩn theo Nguyễn Thế Khánh [24].
- Tiêu chuẩn đánh giá CNHH: Thay đổi các giá trị trung bình của các chỉ số thông khí, thay đổi mức độ RLTK Tiêu chuẩn theo Nguyễn Viết Nhung [30].
Rối loạn thông khí hạn chế khi: + Gaensler ≥ 70%.
+ FVC ≤ 80% so với lý thuyết.
Mức độ hạn chế đƣợc phân chia theo % FVC so với số lí thuyết:
RLTK hạn chế mức độ nhẹ: 60% ≤ FVC < 80%.
RLTK hạn chế mức độ vừa: 40% ≤ FVC 10000 tb/mm 3 dịch) [25].
Ngoài việc điều trị TDMP do lao theo phác đồ chống lao của Bộ Y tế qui định, thì hàng ngày BN còn đƣợc thực hiện các thủ thuật sau đây:
2.6.1 Kỹ thuật chọc hút dịch màng phổi
BN tỉnh táo và hợp tác, đƣợc lấy các chỉ số sinh tồn, BN đƣợc giải thích, động viên, ký cam đoan trước khi làm thủ thuật, tiêm Atropinsunphate 0,25mg x 1 ống dưới da.
Tƣ thế: BN ngồi trên ghế kiểu cƣỡi ngựa, hay tay khoanh lại và tựa lên thành ghế, lưng quay về phía người chọc hút.
Xác định vị trí chọc hút dựa vào thăm khám lâm sàng, X-quang hay siêu âm.Sát khuẩn da, trải khăn, gây tê tại chỗ từng lớp một trên thành ngực tại vị trí xác định rút nhẹ piston Nếu thấy không ra máu, tiếp tục bơm thuốc tê Nếu hút ra dịch, ngƣng bơm thuốc tê, rút kim gây tê, đƣa kim chọc hút màng phổi vào Kim dùng để chọc hút dịch khoang màng phổi có khẩu kính 22 gauge và chiều dài khoảng 3,5 -4 cm là thích hợp Có thể dùng catheter để chọc hút dịch màng phổi Sau khi đã vào khoang màng phổi, rút nòng trong, luồn nòng ngoài vào Nối kim hay catheter vào dây dẫn Dây dẫn là loại có van một chiều Nối dây dẫn vào bình kín Để cho dịch chảy ra theo trọng lực (chẩy tự do) Mỗi lần tháo dịch không quá 1000 ml Ngừng dẫn lưu dịch khi BN có ho hoặc khi tháo dịch đƣợc khoảng 1000ml tùy theo từng BN [8].
2.6.2 Kỹ thuật tập phục hồi chức năng hô hấp Đƣợc thực hiện khi điều trị nội khoa TDMP do lao đã ổn định (các triệu chứng lâm sàng đã ổn định: hết sốt, dịch MP đã hết hoặc còn rất ít không cần chọc hút mà không tái tạo thêm) 2 tháng tập tại bệnh viện với các bài tập theo phác đồ, được hướng dẫn trực tiếp của KTV PHCNHH, 4 tháng tại nhà với các bài tập được phổ biến trước Phác đồ gồm 2 bài tập, mỗi bài thực hiện 15’, ngày tập 2 lần(sáng, chiều) cụ thể nhƣ sau:
Xoa bóp ở các cơ hô hấp: các cơ cổ, cơ thang, cơ ngực, cơ liên sườn và cột sống thực hiện trong 15 phút.
Mục đích: giảm đau và làm mềm mại lại các cơ hô hấp đã bị co cứng lại do phản xạ đau.
Chuẩn bị cho các cơ này hoạt động tích cực trở lại.
Tƣ thế bệnh nhân: Có thể thực hiện thở cơ hoành ở tƣ thế nằm ngửa, tƣ thế Fowler hoặc ngồi thẳng lƣng.
KTV làm mẫu và hướng dẫn bệnh nhân làm theo:
-KTV đặt 2 tay lên bụng và di chuyển theo nhịp thở của bệnh nhân, yêu cầu người bệnh thở bình thường.
-KTV nhẹ nhàng ấn tay xuống và đẩy nhẹ khi người bệnh thở ra.
- Tiếp theo khi bệnh nhân hít vào, yêu cầu bệnh nhân tập trung hơi làm căng phần bụng trên sao cho bàn tay KTV đƣợc nâng lên.
-Sau đó chúm môi thở ra từ từ.
Sau khi BN đã hiểu rõ các bước, yêu cầu họ tự làm độc lập với 2 tay của mình đặt lên bụng Khi bệnh nhân đã thực hiện tốt thở cơ hoành ở tƣ thế nằm hay ngồi, chuyển sang tập thở cơ hoành khi đứng và đi.
Mức tập: tập từ bình thường đến mức tối đa tuỳ thể trạng người bệnh.
- Mức bình thường: hít vào và thở ra theo nhu cầu cơ thể, áp dụng cho những ngày đầu luyện tập, khoảng 0,5 lít khí lưu thông.
-Mức vừa: hít vào sâu, thở ra có cố gắng đạt khoảng 1 lít khí lưu thông.
Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu
- Lâm sàng: Trực tiếp khám bệnh nhân nghiên cứu, khai thác tiền sử bệnh, bệnh sử, thời gian mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng, đo độ giãn nở lồng ngực, chọc hút dịch từng bệnh nhân Các kết quả đƣợc thu thập theo mẫu nghiên cứu thống nhất tại thời điểm BN mới vào viện và sau 6 tháng điều trị.
-Đo độ giãn nở lồng ngực bằng thước dây tại 3 vị trí; khoang liên sườn 3 đường nách trước – vòng 1; khoang liên sườn 7 đường nách giữa – vòng 2 và khoang liên sườn 11 đường nách giữa – vòng 3.
-Hút dịch màng phổi: Trực tiếp hút dịch hàng ngày không lưu kim, thực hiện tại buồng thủ thuật theo đúng qui trình kỹ thuật do Bộ y tế ban hành, dẫn lưu dịch bằng một bình kín một chiều đến khi có dấu hiệu kích thích MP gây ho, không hút quá 1000ml Lần hút dịch đầu tiên, dịch đƣợc đƣa vào ống nghiệm làm xét nghiệm.
Thực hiện tại khoa xét nghiệm của bệnh viện.
- XQuang: Chụp phổi tiêu chuẩn thẳng, nghiêng bên tràn dịch bằng máy tăng sáng truyền hình (SIEMETUS-Axion R 100) Bệnh nhân đƣợc chụp XQ lúc vào viện, khi không hút đƣợc dịch và khi hết 6 tháng điều trị ở cùng tƣ thế, cùng tiêu chuẩn, cùng Người đọc Fiml là Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện.
-Siêu âm DMP: Bệnh nhân đƣợc siêu âm khoang màng phổi khi mới vào viện, trong quá trình điều trị (nếu cần thiết) và khi hết 6 tháng điều trị ở cùng một tƣ thế, cùng nhát cắt; Siêu âm bằng máy ALOKA SSD-1000 đen trắng.Đầu dò cong tần số 5MHz, người thực hiện: Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện có lưu kết quả trên cùng một nhát cắt.
- Chức năng hô hấp: BN đƣợc đo chức năng hô hấp khi vào viện và khi hết 6 tháng điều trị bằng máy đo chức năng hô hấp của bệnh viện Máy đo HI-
801 Nhật Bản được cài đặt các tiêu chuẩn cho Người châu Á Kỹ thuật đo FVC, SVC theo hướng dẫn của hội lồng ngực Mỹ.
Hình 2.1: máy đo chức năng hô hấp HI-801 Đo CNHH đƣợc thực hiện bởi KTV khoa Thăm dò và phục hồi chức năng đã đƣợc đào tạo chuẩn tại Bệnh viện phổi Trung ƣơng.
Tiêu chuẩn đánh giá
-Tuổi: chia theo nhóm, khoảng cách 10 tuổi.
- Khởi phát cấp tính: lâm sàng triệu chứng rầm rộ, sốt cao ≥39oC, đau ngực, khó thở diễn biến từ vài ngày đến một tuần.
- Khởi phát bán cấp tính: các triệu chứng lâm sàng biểu hiện sốt, đau ngực, khó thở diễn biến trong vòng 1 đến 2 tuần.
-Khởi phát từ từ: các triệu chứng xuất hiện từ từ, không rầm rộ, sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, đau ngực âm ỉ, khó thở nhẹ tăng dần, diễn biến bệnh trên hai tuần.
- Sốt: không sốt t o < 37,5 o C; sốt nhẹ 37,5 o C - 38,5 o C; sốt cao > 38,5 o C
- Đau ngực: Đo bằng thang nhìn VAS (Visual Analogue Scale)
Thang nhìn là đoạn thẳng nằm ngang dài 100 mm, đƣợc đánh số từ 0 đến 10.
Quy ƣớc: Điểm 0 là không đau, điểm 10 là đau không chịu nổi.
BN tự đánh giá mức độ đau của mình trên thang vạch sẵn này Mức độ đau tại thời điểm đánh giá là độ dài đo đƣợc từ điểm 0 đến vị trí bệnh nhân tự đánh dấu trên thang nhìn (tính bằng mm). Đánh giá: xem a là điểm mức độ đau đƣợc đánh dấu.
Không đau (độ 0): 0mm ≤ a ≤ 10mm; Đau nhẹ (độ 1): 10mm < a ≤ 40mm; Đau vừa (độ 2): 40mm 35 lần/phút
Tím môi và đầu chi Không Nhẹ Rõ
Cánh mũi phập phồng Không Không Có
Co kéo hõm ức Không Không Có
-Độ giãn nở lồng ngực: Theo [2], [30] Nếu Δ(delta) thay đổi:
Từ > 3 cm: Độ giãn nở lồng ngực không giảm
Từ 1 – < 3 cm: Độ giãn nở lồng ngực giảm vừa
Dưới 1 cm: Độ giãn nở lồng ngực giảm nặng
+Mức độ ít: đám mờ đậm đều nằm trong khoảng 1/3 dưới trường phổi
+ Mức độ trung bình: đám mờ đậm đều nằm trong khoảng 2/3 dưới trường phổi.
+Mức độ nhiều: đám mờ đậm đều lên đến khoảng 1/3 trên trường phổi. +Hẹp khoang gian sườn: các khe xương sườn hẹp hơn bên lành.
+Vôi hóa MP: đám, mảng MP.
+Dầy MP: MP mờ thuần nhất [22], [28].
Hình 2.2 Hình ảnh vôi hóa màng phổi và dầy dính màng phổi trên XQ.
+Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành
+ Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã vƣợt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành lên trên không quá 2cm.
+Mức độ nhiều: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm.
+ Độ dầy MP: đo độ dầy của viền tăng sáng màng phổi, khi độ dày này
+ Độ chênh lệch chiều cao của cơ hoành giữa thì hít và thì thở ra < 2 cm là giảm.
+Dính MP: không thấy ổ trống âm và không thấy sự trƣợt của hai đường tăng âm màng phổi khi thở [22], [28], [49].
Hình 2.3 Hình ảnh tràn dịch khoang màng phổi trên siêu âm
-Tiêu chuẩn đánh giá công thức bạch cầu: Số lượng bạch cầu: bình thường 7 ± 0,7 G/l
Công thức bạch cầu: bình thường:
Trung tính: 56 - 72% Ái toan: 1 - 3,5% Ái kiềm: 0 - 0,5%
Lymphocyte 24 - 37% Đánh giá các chỉ số: số lƣợng bạch cầu; tỉ lệ lymphocyte; tỉ lệ đa nhân trung tính Tiêu chuẩn theo Nguyễn Thế Khánh [24].
- Tiêu chuẩn đánh giá CNHH: Thay đổi các giá trị trung bình của các chỉ số thông khí, thay đổi mức độ RLTK Tiêu chuẩn theo Nguyễn Viết Nhung [30].
Rối loạn thông khí hạn chế khi: + Gaensler ≥ 70%.
+ FVC ≤ 80% so với lý thuyết.
Mức độ hạn chế đƣợc phân chia theo % FVC so với số lí thuyết:
RLTK hạn chế mức độ nhẹ: 60% ≤ FVC < 80%.
RLTK hạn chế mức độ vừa: 40% ≤ FVC 10000 tb/mm 3 dịch) [25].
Kỹ thuật can thiệp
Ngoài việc điều trị TDMP do lao theo phác đồ chống lao của Bộ Y tế qui định, thì hàng ngày BN còn đƣợc thực hiện các thủ thuật sau đây:
2.6.1 Kỹ thuật chọc hút dịch màng phổi
BN tỉnh táo và hợp tác, đƣợc lấy các chỉ số sinh tồn, BN đƣợc giải thích, động viên, ký cam đoan trước khi làm thủ thuật, tiêm Atropinsunphate 0,25mg x 1 ống dưới da.
Tƣ thế: BN ngồi trên ghế kiểu cƣỡi ngựa, hay tay khoanh lại và tựa lên thành ghế, lưng quay về phía người chọc hút.
Xác định vị trí chọc hút dựa vào thăm khám lâm sàng, X-quang hay siêu âm.Sát khuẩn da, trải khăn, gây tê tại chỗ từng lớp một trên thành ngực tại vị trí xác định rút nhẹ piston Nếu thấy không ra máu, tiếp tục bơm thuốc tê Nếu hút ra dịch, ngƣng bơm thuốc tê, rút kim gây tê, đƣa kim chọc hút màng phổi vào Kim dùng để chọc hút dịch khoang màng phổi có khẩu kính 22 gauge và chiều dài khoảng 3,5 -4 cm là thích hợp Có thể dùng catheter để chọc hút dịch màng phổi Sau khi đã vào khoang màng phổi, rút nòng trong, luồn nòng ngoài vào Nối kim hay catheter vào dây dẫn Dây dẫn là loại có van một chiều Nối dây dẫn vào bình kín Để cho dịch chảy ra theo trọng lực (chẩy tự do) Mỗi lần tháo dịch không quá 1000 ml Ngừng dẫn lưu dịch khi BN có ho hoặc khi tháo dịch đƣợc khoảng 1000ml tùy theo từng BN [8].
2.6.2 Kỹ thuật tập phục hồi chức năng hô hấp Đƣợc thực hiện khi điều trị nội khoa TDMP do lao đã ổn định (các triệu chứng lâm sàng đã ổn định: hết sốt, dịch MP đã hết hoặc còn rất ít không cần chọc hút mà không tái tạo thêm) 2 tháng tập tại bệnh viện với các bài tập theo phác đồ, được hướng dẫn trực tiếp của KTV PHCNHH, 4 tháng tại nhà với các bài tập được phổ biến trước Phác đồ gồm 2 bài tập, mỗi bài thực hiện 15’, ngày tập 2 lần(sáng, chiều) cụ thể nhƣ sau:
Xoa bóp ở các cơ hô hấp: các cơ cổ, cơ thang, cơ ngực, cơ liên sườn và cột sống thực hiện trong 15 phút.
Mục đích: giảm đau và làm mềm mại lại các cơ hô hấp đã bị co cứng lại do phản xạ đau.
Chuẩn bị cho các cơ này hoạt động tích cực trở lại.
Tƣ thế bệnh nhân: Có thể thực hiện thở cơ hoành ở tƣ thế nằm ngửa, tƣ thế Fowler hoặc ngồi thẳng lƣng.
KTV làm mẫu và hướng dẫn bệnh nhân làm theo:
-KTV đặt 2 tay lên bụng và di chuyển theo nhịp thở của bệnh nhân, yêu cầu người bệnh thở bình thường.
-KTV nhẹ nhàng ấn tay xuống và đẩy nhẹ khi người bệnh thở ra.
- Tiếp theo khi bệnh nhân hít vào, yêu cầu bệnh nhân tập trung hơi làm căng phần bụng trên sao cho bàn tay KTV đƣợc nâng lên.
-Sau đó chúm môi thở ra từ từ.
Sau khi BN đã hiểu rõ các bước, yêu cầu họ tự làm độc lập với 2 tay của mình đặt lên bụng Khi bệnh nhân đã thực hiện tốt thở cơ hoành ở tƣ thế nằm hay ngồi, chuyển sang tập thở cơ hoành khi đứng và đi.
Mức tập: tập từ bình thường đến mức tối đa tuỳ thể trạng người bệnh.
- Mức bình thường: hít vào và thở ra theo nhu cầu cơ thể, áp dụng cho những ngày đầu luyện tập, khoảng 0,5 lít khí lưu thông.
-Mức vừa: hít vào sâu, thở ra có cố gắng đạt khoảng 1 lít khí lưu thông.
- Mức tối đa: hít vào thật sâu rồi chúm môi thở ra từ từ cho đến hết khí dự trữ ở phổi Đây là cách tập thở tốt nhất để tăng thông khí phổi, có tác dụng tập điều khiển cho cơ hoành nâng lên và hạ xuống theo yêu cầu cơ thể Mức này khoảng 2 lít khí lưu thông.
-Thời gian: mỗi lần tập từ 10 đến 15 phút, ngày tập 2 lần [2], [30].
Hình 2.4: Kỹ thuật thở cơ hoành tư thế nằm.
2.6.3 Vấn đề Đạo đức nghiên cứu:
- Tuyệt đối tuân thủ theo các qui định của Nhà nước, của nghành về vấn đề nghiên cứu khoa học, chấp hành tốt các qui định của Hội đồng khoa học bệnh viện, qui chế chuyên môn.
- Làm việc nhiệt tình, trung thực, chính xác để đảm bảo thực hiện đề tài đúng tiến độ và không làm sai lệch kết quả nghiên cứu.
- Đƣợc tƣ vấn, giải thích đầy đủ về vấn đề nghiên cứu, đƣợc điều trị theo đúng qui định của bệnh viện, của nghành, đặc biệt trước khi làm thủ thuật BN phải đƣợc khám kỹ, giải thích rõ ràng, cam kết và làm các xét nghiệm cần thiết nhƣ: máu chẩy máu đông, Đƣợc đảm bảo giữ bí mật về thông tin, bệnh tật.
Siêu âm Độ giãn nở lồng ngực
Chức năng hô hấp n = 78 BN Điều trị nội khoa + Can thiệp Điều trị Tập lao phục theo hồi phác chức đồ năng của hô
Siêu âm Độ giãn nở lồng ngực
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới n %
Tỉ lệ nam bị bệnh 60,3%, nữ 39,7%. Độ tuổi < 20 và từ 20 đến 29 là 4 = 5,2%, Độ tuổi 30 đến 39 là 7 = 9,0% Độ tuổi 40 đến 49 là 8 = 10,3%, độ tuổi 60 đến 69 20,5%, độ tuổi 70 –
79 = 14,1%. Độ tuổi gặp nhiều nhất là từ 50-59, tuổi trung bình 57,92 ± 16,31.
Bảng 3.2 Đặc điểm tính chất khởi phát bệnh
Khởi phát bán cấp tính 35 44,9
Thời gian bị bệnh trung bình 15,4 ± 8,78
Nhận xét: Khởi phát bệnh bán cấp tính chiếm tỉ lệ nhiều nhất 44,9%; sau đó là khởi phát cấp tính 41,0%; khởi phát từ từ chiếm 14,1%.
Thời gian bị bệnh trung bình là 15,4 ± 8,78 ngày.
Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng Ho Đặc điểm ho n %
Nhận xét: Ho khan chiếm 64,1%; ho có đờm chiếm 30,8%;
Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng sốt
Nhận xét: 61,5% BN có sốt nhẹ, sốt vừa; sốt cao theo cơn có 25,6%; sốt cao liên tục có 9,0% và 3,8% BN không có sốt.
Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng Khó thở
Khó thở mức độ nhẹ 46 59,0
Khó thở mức độ vừa 22 28,2
Khó thở mức độ nặng 3 3,8
Nhận xét: Khó thở nhẹ chiếm 59,0%; khó thở mức vừa chiếm 28,2%; không khó thở có 9,0% và khó thở mức độ nặng có 3,8%.
Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng đau ngực
Không đau ngực 3 3,8 Đau ngực ít 56 71,8 Đau ngực nhiều 19 24,4
Nhận xét: Có tới 71,8% BN thấy đău ngực mức độ ít; mức độ nhiều là
24,4% và 3,8% BN không thấy đau ngực.
Bảng 3.7 Đặc điểm về mầu sắc dịch ở lần chọc lần đầu
Nhận xét: Có 84,6% BN bị TDMP do lao có DMP mầu vàng chanh;
Bảng 3.8 Đặc điểm về số lƣợng dịch, số lần chọc hút, thời gian hết dịch
Số lần, số lƣợng min max X ± SD
Số lần chọc hút trung bình/ 1 11 3,87 ± 2,18 lần
Số lƣợng dịch trung bình/ Bệnh 20 6400 1408,85 ± 1214,20 ml nhân
Thời gian hết dịch trung bình 3 65 13,99 ± 11,50 ngày
Nhận xét: Số lần hút dịch trung bình của một BN là 3,87 ± 2,18 lần; số lƣợng dịch trung bình của một BN là 1408,85 ± 1214,20 ml; thời gian hết dịch trung bình là 13,99 ± 11,50 ngày.
Bảng 3.9 Đặc điểm về độ giãn nở lồng ngực vòng 1 trước điều trị Độ giãn nở lồng ngực n %
Nhận xét: 78/78 BN không có giảm độ giãn nở lồng ngực ở vòng 1.
Bảng 3.10 Đặc điểm về độ giãn nở lồng ngực vòng 2 trước điều trị Độ giãn nở lồng ngực n %
Nhận xét: Có 32 BN = 41,0% có giảm vừa độ giãn nở lồng ngực ở vòng
Bảng 3.11 Đặc điểm về độ giãn nở lồng ngực vòng 3 trước điều trị Độ giãn nở lồng ngực n %
Nhận xét: Mức độ giảm nặng là 10,3%; giảm vừa là 62,8% và không giảm là 26,9%.
Bảng 3.12 Đặc điểm X quang phổi trước điều trị Đặc điểm XQ n %
Vị trí TD màng phổi trái 25 32,1
Mức độ TD mức độ trung bình 32 41,0
Nhận xét: TDMP ở MP phải chiếm 64,1%; MP trái 32,1%; MP 2 bên là
3,8% TD mức độ ít là 29,5%; mức độ trung bình là 41,0%; mức độ nhiều là29,5%.
Bảng 3.13 Đặc điểm mức độ tràn dịch trên siêu âm trước điều trị
Nhận xét: Trên siêu âm MP thấy: 28,2% BN TDMP mức độ ít; 37,2% mức độ vừa; và 34,6% mức độ nhiều; 34 BN = 43,6% TDMP có vách ngăn.
Bảng 3.14 Đặc điểm tế bào lymphocyte dịch màng phổi
Nhận xét: Có 9,0% là mức TB Lymphocyte 1+; 42,3% ở mức 2+ và
Bảng 3.15 Đặc điểm biến đổi công thức bạch cầu máu ngoại vi khi vào.
Số BN có bạch cầu tăng 34 43,5
Số BN có Lymphocyte tăng 18 23,2
Số BN có đa nhân trung tính tăng 26 33,3
Nhận xét: có 43,5% số BN có số bạch cầu tăng; 23,2% BN có lymphocyte tăng hơn bình thường trong công thức máu và 33,3% BN có số bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
Bảng 3.16 Đặc điểm về chỉ số thông khí trước điều trị
Nhận xét: Trước điều trị chỉ số FVC trung bình là 63,71 ±14,15% số lý thuyết; chỉ số SVC trung bình là 62,93 ± 13,20% số lý thuyết; chỉ số FEV1 trung bình là 68,32 ± 13,17% số lý thuyết; chỉ số FEV 1 /FVC (%) là 84,30 ±14,37%;
Bảng 3.17 Đặc điểm về mức độ rối loạn thông khí trước điều trị
Mức độ rối loạn thông khí n %
Không có rối loạn thông khí 23 29,5
Rối loạn thông khí hạn chế nhẹ 38 48,7
Rối loạn thông khí hạn chế vừa 14 17,9
Rối loạn thông khí hạn chế nặng 3 3,8
Rối loạn thông khí hỗn hợp 0 0,0
Nhận xét: Có 23 BN (29,5%), không có rối loạn thông khí; có 38 BN
(48,7%) có rối loạn thông khí hạn chế mức độ nhẹ; có 14 BN (17,9%) có rối loạn thông khí hạn chế mức độ vừa; có 3 BN (3,8%) có rối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng và không có BN nào có rối loạn thông khí hỗn hợp.
3.2 Mô tả kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp tập phục hồi chức năng hô hấp.
Bảng: 3.18 Kết quả thay đổi tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng trước điều trị và sau điều tr ị
Triệu chứng Trước điều trị Sau điều trị n % n % p
20 - ≤ 60 tuổi) có 43/78 trường hợp, chiếm 55,1 %.
Theo các tác giả nước ngoài TDMP do lao gặp đủ mọi lứa tuổi và thường gặp nhiều nhất trong khoảng 16-30 tuổi.
Sự khác biệt này có thể giải thích là do trong nghiên cứu này bệnh nhân TDMP nghiên cứu đã đƣợc chọn theo tiêu chuẩn nghiên cứu, khác với các nghiên cứu khác chọn đối tƣợng là bệnh nhân TDMP nói chung.
Trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ nam giới chiếm 60,3%; nữ chiếm 39,7% Trong các nhóm nguyên nhân tỷ lệ nam giới cũng lớn hơn nữ Kết quả này tương đương với nhận xét của tác giả Nguyễn Huy Dũng (2003) gặp 75,4% nam và Trần Hoàng Thành (2009) có 61,2% ; Ngô Quí Châu (2004) 59,4% nam giới mắc bệnh trong nhóm nghiên cứu [10], [18], [37].
Theo số liệu báo cáo hàng năm của Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì 2/3 trường hợp mắc lao là nam giới Theo số liệu của chương trình chống Lao quốc gia (2001) cũng cho thấy bệnh nhân nam mắc lao chiếm tới 65% trong tổng số tất cả các thể lao thu nhận điều trị hàng năm trên toàn quốc [6].
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ……… 50 4.2 Kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa
- Tuổi Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 57,92 ± 16,31 Độ tuổi trung bình của nhóm nam và nữ không có sự khác biệt Kết quả tương tự như trong nghiên cứu của Ngô Quí Châu (2004) là 54,9 ± 17,6; [10] của Nguyễn Huy Dũng (2003) có độ tuổi trung bình của các bệnh nhân TDMP trong nhóm nghiên cứu là là 46,7 ± 22,8 [42].
Bệnh nhân TDMP trong nghiên cứu chủ yếu gặp ở độ tuổi lao động (>
20 - ≤ 60 tuổi) có 43/78 trường hợp, chiếm 55,1 %.
Theo các tác giả nước ngoài TDMP do lao gặp đủ mọi lứa tuổi và thường gặp nhiều nhất trong khoảng 16-30 tuổi.
Sự khác biệt này có thể giải thích là do trong nghiên cứu này bệnh nhân TDMP nghiên cứu đã đƣợc chọn theo tiêu chuẩn nghiên cứu, khác với các nghiên cứu khác chọn đối tƣợng là bệnh nhân TDMP nói chung.
Trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ nam giới chiếm 60,3%; nữ chiếm 39,7% Trong các nhóm nguyên nhân tỷ lệ nam giới cũng lớn hơn nữ Kết quả này tương đương với nhận xét của tác giả Nguyễn Huy Dũng (2003) gặp 75,4% nam và Trần Hoàng Thành (2009) có 61,2% ; Ngô Quí Châu (2004) 59,4% nam giới mắc bệnh trong nhóm nghiên cứu [10], [18], [37].
Theo số liệu báo cáo hàng năm của Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì 2/3 trường hợp mắc lao là nam giới Theo số liệu của chương trình chống Lao quốc gia (2001) cũng cho thấy bệnh nhân nam mắc lao chiếm tới 65% trong tổng số tất cả các thể lao thu nhận điều trị hàng năm trên toàn quốc [6].
Lý giải cho điều này có một số tác giả cho rằng do ảnh hưởng của các yếu tố văn hóa, xã hội, nam giới thường tham gia vào các hoạt động xã hội, lao động nặng nhiều hơn, vì vậy có nguy cơ mắc lao cao hơn nữ Ngoài ra, nam giới nghiện rƣợu, thuốc lá cũng là những yếu tố làm cho sức đề kháng của cơ thể giảm sút [60].
- Về thời gian bị bệnh
Kết quả nghiên cứu cho thấy TDMP do lao có biểu hiện cấp tính khiến cho bệnh nhân phải nhập viện điều trị 1 tuần đầu chiếm 14,1%; trong 2 tuần đầu là chủ yếu chiếm 44,9% Thời gian bị bệnh trung bình là 15,4 ± 8,78.
Nguyễn Huy Điện khi nghiên cứu tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hải Phòng thấy số bệnh nhân có thời gian chẩn đoán bệnh sớm hơn 2 tuần là 37,5%, tỷ lệ này thấp hơn, từ 2 - 4 tuần là 20%, , số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán muộn trên 4 tuần là 42,5% [17].
Theo Nguyễn Giang Nam (2008) BN TDMP do lao nhập viện trong 2 tuần đầu là 61,8%, từ 2 đến 4 tuần là 27,3% [28].
Mặc dù bệnh lao thường được coi là một bệnh mãn tính nhưng TDMP do lao cũng có thể thể hiện nhƣ là một bệnh cấp tính Trong nghiên cứu của
RW Light (2002) cho thấy có 25/71 bệnh nhân (35%) diễn biến bệnh ít hơn 1 tuần và 50/71 bệnh nhân (70%) đã xuất hiện triệu chứng dưới 1 tháng [62].
- Đặc điểm về triệu chứng ho
Ho ở các bệnh nhân TDMP thì ho liên quan đến sự tích lũy dịch và khi dịch tích tụ trong khoang màng phổi sẽ kích thích màng phổi gây ho.
Theo Ngô Quí Châu (2008) thì tỉ lệ xuất hiệ triệu chứng ho là 78,1% trong đó ho khan là 59,4%, có đờm 18,7% [10].
Theo Nguyễn Giang Nam (2008) có 94,5% BN có ho, trong đó ho khan83,6%, ho có đờm 10,9% [28] Theo Richard W Light, hầu hết các bệnh nhân đều có ho (hơn 70%), thường là không đờm.
Kết quả nghiên cứu cho thấy Ho là triệu chứng gặp ở tất cả các BN TDMP do lao, ho khan 69,2%; ho có đờm 30,8%.
- Đặc điểm về triệu chứng sốt
Kết quả nghiên cứu cho thấy: 61,5% BN có sốt nhẹ, sốt vừa; sốt cao theo cơn có 25,6%; sốt cao liên tục có 9,0% và 3,8% BN không có sốt Kết quả này tương đối phù hợp với:
Trần Văn Sáu có sốt nhẹ và sốt vừa là 95,79% [32]; Trịnh Thị Hương gặp sốt là 86,2%, trong đó sốt nhẹ và vừa chiếm 68,9% [23] Theo chúng tôi sự liên quan giữa sốt và lao là chặt chẽ, khi có TDMP trên 1 bệnh nhân có sốt cũng sẽ là một dấu hiệu quan trọng giúp cho hướng tới nguyên nhân do lao, tuy nhiên không phải lúc nào bệnh nhân TDMP do lao cũng có sốt, điều đó đƣợc minh chứng qua nghiên cứu của chúng tôi thấy có 3,8% bệnh nhân không hề có sốt nhƣng khi đƣợc điều trị bằng các thuốc chống lao và hút dịch lại cho kết quả rất tốt Kết quả này cũng tương đối phù hợp với nghiên cứu của Richar W Light thấy bệnh nhân không sốt [62].
Như vậy trong TDMP do lao đa phần là có sốt, trong đó thường gặp sốt về chiều và ở mức độ nhẹ và vừa là chủ yếu.
- Đặc điểm về triệu chứng đau ngực
Triệu chứng đau ngực trong TDMP do lao, vị trí đau tương ứng với bên có tràn dịch, có thể vì trong giai đoạn sớm của TDMP thường là viêm phổi màng phổi khô và có hiện tƣợng kích thích màng phổi gây ra cảm giác đau cùng với sự chèn ép của dịch vào MP.
Kết quả nghiên cứu thấy có tới 71,8% BN thấy đău ngực mức độ ít; mức độ nhiều là 24,4% và 3,8% BN không thấy đau ngực kết quả này tương đương như kết quả của Ngô Quí Châu (2008) là có 84,6% BN có đau ngực
[10] Nguyễn Giang Nam (2008) có 87,3% BN có đau ngực [28] Trần Văn Sáu gặp 100% các trường hợp nghiên cứu có đau ngực [32].
Nhƣ vậy trong nghiên cứu có tới 96,2% BN tràn dịch màng phổi do lao có đau ngực ở các mức độ.
- Đặc điểm về triệu chứng khó thở
Khó thở trong TDMP do lao là do quá trình màng phổi bị viêm phù nề dầy dính làm giảm sự đàn hồi của nhu mô phổi khi thở, mặt khác sự hiện diện của dịch trong khoang màng phổi gây chèn ép nhu mô phổi khi thở [25].