TỔNG QUAN
Dịch tễ học tai biến mạch máu não
Nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não đã đƣợc tiến hành từ những năm giữa thế kỷ XX, nhƣng quá trình hoạt động chƣa có tính chất hệ thống Đến năm 1971, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai thành lập 17 trung tâm nghiên cứu dịch tễ học ở 12 quốc gia, trong số đó có 8 trung tâm ở châu Á Hoạt động của các trung tâm này được thống nhất về phương pháp nghiên cứu và mục đích là tìm hiểu các chỉ số chính về dịch tễ học: tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não, đồng thời tìm hiểu vai trò của các yếu tố nguy cơ gây bệnh và đề ra biện pháp dự phòng có hiệu quả [38],
[78] Từ sau đó, các trung tâm nghiên cứu về tai biến mạch máu não đƣợc phát triển thêm ở một số nước khác Tổ chức Y tế Thế giới nhận định tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não hàng năm dao động từ 127 đến 740/100.000 dân và có sự chênh lệch giữa các nước và các khu vực khác nhau [31],[57],[64].
-Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 73 - 195/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc đối với mọi lứa tuổi là 743/100.000 dân, trong số những người trên 45 tuổi tỷ lệ tử vong chiếm 7% [38], [63],[75].
- Tại Pháp, theo các tác giả nghiên cứu tại vùng Djion trong 3 năm từ
1985 đến 1988 với số dân trên 140.000, cho thấy tỷ lệ mới mắc hàng năm là 145/100.000 dân [69].
Khu vực châu Á, nghiên cứu về tai biến mạch máu não chƣa đƣợc tiến hành đồng đều, tuy đã có một số trung tâm nghiên cứu nhƣng số liệu vẫn chƣa đƣợc đầy đủ, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm còn có sự khác biệt nhiều giữa các nước [31], [64].
- Theo Bonita R, tại Nhật Bản trước năm 1973 tỷ lệ tử vong là 196,7/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc dao động từ 91- 317/100.000 dân, Nhật Bản là nước triển khai chiến dịch dự phòng tai biến mạch máu não khá tốt, nhờ đó mà tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 7% mỗi năm Tại Nhật Bản đã có 5 trung tâm nghiên cứu về dịch tễ học tai biến mạch máu não, những kết quả đạt đƣợc cho thấy tỷ lệ tử vong còn khác nhau nhiều giữa các vùng nghiên cứu [78].
- Tại Trung Quốc, theo số liệu điều tra của Richard Kay ở 6 thành phố trong năm 1983 cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh tai biến mạch máu não trung bình là 219/100.000 dân [31], [67],[68].
- Trong các nước Đông Nam Á, tai biến mạch máu não chiếm tỷ lệ khá cao, theo điều tra của Venketasubramarian ở 6 quốc gia đã đƣa ra tỷ lệ hiện mắc từ 500- 690/100.000 dân cao hơn ở Hoa Kỳ và Pháp [31], [72], [77]. Bảng 1.1 Số liệu dịch tễ học tai biến mạch não đƣợc công bố ở châu Á
Tên nước Tỷ lệ mới mắc Tỷ lệ hiện mắc Tỷ lệ tử vong
20 thành phố khác Đài Loan 620 69,7
Tên nước Tỷ lệ mới mắc Tỷ lệ hiện mắc Tỷ lệ tử vong
-Thực trạng của tai biến mạch máu não hiện nay ở các nước trên thế giới vẫn còn nhiều nét khác biệt, muốn đánh giá đƣợc cụ thể phải dựa vào các nghiên cứu toàn diện về các chỉ số dịch tễ học nhƣ: tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ tử vong hàng năm.
Trước năm 1990, các công trình nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não tại cộng đồng còn rất ít Năm 1989 Nguyễn Văn Đăng tiến hành đề tài nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não ở nhiều trung tâm (Hà Nội, Thanh Hoá, Thái Bình, Hà Tây, Sơn Tây) [22].
Lê Văn Thành và cộng sự, nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não các tỉnh phía nam với số dân trên 52.640 người, cho biết tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình là 415/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trong số bệnh nhân bị tai biến mạch máu não là 37% [33]. Các tác giả còn cho thấy tai biến mạch máu não gặp chủ yếu ở lứa tuổi trên 50, còn lứa tuổi dưới 50 chiếm tỷ lệ rất ít Các yếu tố nguy cơ tuy chưa xác định đƣợc đầy đủ, nhƣng cũng nhận thấy rằng tăng huyết là yếu tố nguy cơ đứng hàng đầu trong số các bệnh nhân mắc bệnh TBMMN [10], [16], [29].
Đại cương về tai biến mạch máu não
Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1989 “ Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” [3].
Năm 1992 theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ X, phần chảy máu não và thiếu máu não cục bộ được xếp ở hai chương ký hiệu là I và G [3], [24], [69]. Ởphần tim mạch
+I.60 Chảy máu dưới màng nhện.
+I.62 Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.
+I.64 Đột quị không xác định chảy máu, nhồi máu não.
+I.65 Tắc và hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu.
+I.66 Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu.
+I.67 Các bệnh mạch máu khác.
+I.68 Các rối loạn tuần hoàn não trong các bệnh phân loại ở phần khác. +I.69 Di chứng của các bệnh mạch máu não.
+G.45 Thiếu máu não cục bộ tạm thời và hội chứng liên quan.
+G.46 Các hội chứng bệnh lý trong bệnh mạch máu não.
- Não được tưới máu bởi 2 cặp cuống mạch máu lớn: các nhánh của 2 động mạch cảnh trong 2 bên để cấp máu cho mỗi bên bán cầu 2 động mạch đốt sống khi vào sọ hợp lại tạo thành mạch thân nền tưới máu cho tiểu não, thân não Điều này giải thích các TBMMN thuộc hệ động mạch cảnh cho triệu chứng thần kinh 1 bên, còn tổn thương hệ động mạch sống nền cho triệu chứng lan toả 2 bên [7], [9], [13],[81].
- Cung lƣợng máu lên não không đổi nhờ hiệu ứng Bayliss: khi có HA cao máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch nhỏ lại để hạn chế máu lên não và ngƣợc lại HA trung bình đƣợc coi là HA để đẩy máu lên não, khi HA trung bình < 60 mmHg hoặc > 150 mmHg thì sẽ mất hiệu ứng Bayliss Vì vậy điều trị duy trì HA ở mức hợp lý là rất quan trọng Ngoài ra cung lƣợng máu lên não còn chịu ảnh hưởng của nồng độ C0 2 trong máu động mạch [34], [55].
- Vùng tranh tối sáng hay còn gọi là vùng điều trị: vùng xung quanh ổ tụ máu hay xung quanh vùng hoại tử, các tế bào thần kinh ở trạng thái nghỉ hoạt động Vùng này có lưu lượng máu não 10 – 25ml/ 100 gam não/ phút Rối loạn tế bào vùng tranh tối sáng là chuyển hoá yếm khí, tăng axit lăctic, tăng gốc tự do Việc điều trị là ngăn chặn chuyển thành vùng hoại tử, làm hồi phục các tế bào thần kinh bị rối loạn [35],[55],[56].
Các triệu chứng thần kinh khu trú liên quan đến tổn thương vùng não chi phối: ví dụ liệt nửa người, mất thị trường, khó nuốt
Các triệu chứng toàn thể do di lệch tổ chức não gây tăng áp lực nội sọ:
-Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn.
-Hôn mê các mức độ.
- Thay đổi kiểu hô hấp.
- Tụt não, giãn đồng tử.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu não thường xảy ra đột ngột, diễn biến nặng ngay từ đầu, có thể kèm theo các triệu chứng thần kinh khu trú, trong một số trường hợp có thể có những dấu hiệu báo trước đó là các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp của tai biến mạch máu não là:
- Đau đầu: biểu hiện ở nhiều mức độ và đặc điểm khác nhau, ở bệnh nhân chảy máu não, đau đầu thường xảy ra đột ngột, đau dữ dội, đau đầu thường kèm theo buồn nôn và nôn Theo Nguyễn Minh Hiện và cs [29], nghiên cứu 175 bệnh nhân chảy máu não có 75% số bệnh nhân có đau đầu, 61,1% có triệu chứng nôn Vestergard [39], nghiên cứu bệnh nhân đột quỵ cho thấy đau đầu do chảy máu não là 50%, nhồi máu não có đau đầu là 26%, nhồi máu não ổ khuyết là 15% Nguyễn Thanh Bình [7], nghiên cứu chảy máu nội sọ do dị dạng mạch máu não thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau đầu là 100% Một số tác giả khác cũng nhận định rằng, đau đầu gặp trong chảy máu não chiếm từ 40-60%, nhồi máu não là 17-25%, triệu chứng nôn gặp trong chảy máu não là 50-65% [46], [76], [80].
+ Bệnh nhân CMN, ý thức có thể tỉnh hoặc hôn mê tuỳ thuộc vào mức độ của bệnh, nếu nhƣ ổ chảy máu não nhỏ, ý thức bệnh nhân có thể vẫn tỉnh táo. Nếu ổ chảy máu lớn bệnh nhân thường có rối loạn ý thức.
+Các trường hợp nhồi máu não, ý thức bệnh nhân thường là tỉnh, trường hợp nhồi máu não trên diện rộng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức dễ nhầm với chảy máu não.
- Cơn co giật kiểu động kinh cục bộ hoặc toàn thể hoá, thường gặp trong các trường hợp chảy máu thuỳ não, cũng có thể gặp trong chảy máu nhân bèo hoặc nhân đuôi Arboix A [58], [59], nghiên cứu bệnh nhân tai biến mạch máu não thấy tỷ lệ có cơn co giật trong vòng 48 giờ đầu là 2,5%.
- Các triệu chứng thần kinh khu trú.
+ Liệt nửa người đối bên với bán cầu tổn thương và thường kèm theo liệt dây VII trung ương cùng với bên liệt nửa người.
+ Hội chứng màng não, cơ bản gặp ở các trường hợp chảy máu não và chiếm khoảng 10% các trường hợp tai biến mạch máu não, nói chung nguyên nhân chảy máu não hay gặp là do dị dạng mạch máu não [2], [8], [52].
- Rối loạn thần kinh thực vật
+ Bệnh nhân có biểu hiện tăng tiết đờm dãi, rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim, rối loạn cơ tròn.
+Huyết áp không ổn định, có xu hướng tăng cao hơn so với trước khi bị tai biến mạch máu não.
+Rối loạn thân nhiệt: nhiệt độ có thể tăng, sốt 38-39 0 C, sắc mặt đỏ hoặc tái, kèm theo ra nhiều mồ hôi.
- Rối loạn ngôn ngữ: khi tổn thương bán cầu ưu thế
+Mất vận ngôn Broca: trong trường hợp bệnh nhân bị tổn thương vùng Broca (phần sau hồi trán 3) ở bán cầu ƣu thế, bệnh nhân trong tình trạng tỉnh táo, không nói đƣợc hoặc khó phát âm do mất khả năng vận động các cơ tham gia động tác lời nói nhưng vẫn am hiểu lời nói của người khác [53].
+ Tổn thương vùng Wernicke: bệnh nhân nói được thành lời nhưng không hiểu lời nói của người khác, do tổn thương phần sau hồi thái dương trên, người bệnh thường nói lảm nhảm những câu vô nghĩa, không gắn liền với thực tế [81].
- Rối loạn cảm giác: khi xảy ra tai biến mạch máu não ở thể chảy máu não hoặc nhồi máu não, thường gặp triệu chứng tê bì nửa người hoặc mất cảm giác cùng với bên liệt nửa người.
- Rối loạn thị giác: hay gặp mất thị giác và nhìn đôi do thiếu máu nuôi dƣỡng thị giác - võng mạc, biểu hiện của tắc động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc trung tâm.
-Rối loạn phản xạ: bệnh nhân có thể tăng, giảm hay mất phản xạ
1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Có thể dựa vào các kỹ thuật khác nhau tuỳ theo điều kiện của từng tuyến mà vận dụng cho phù hợp [4], [40], [53].
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Năm 1971 Hounsfield đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tính. Năm 1973 Ambrose J, là người đầu tiên ứng dụng chụp cắt lớp vi tính vào chẩn đoán các bệnh nội sọ Ngày nay chụp cắt lơp vi tính là cuộc cách mạng trong chẩn đoán và tiên lƣợng tai biến mạch máu não, nó có giá trị chẩn đoán phân biệt CMN và NMN trong thời gian ngắn.
Chụp cộng hưởng từ có ưu điểm hơn so với chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh đƣợc phác hoạ theo ba mặt phẳng thẳng góc trong không gian (thẳng- nghiêng- ngang thẳng góc với trục), hình ảnh của cộng hưởng từ phụ thuộc vào các thông số sau: mật độ của các proton, thời gian thƣ duỗi T1 và T2 của các proton, cường độ của từ trường Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy đƣợc các cấu trúc trong sọ não ở các mặt phẳng không gian, kỹ thuật này có độ nhạy cao hơn nhiều so với chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ còn có thể phát hiện các tổn thương ở não trong giai đoạn sớm hoặc đậm độ thấp, nhất là ở khu vực chất trắng của não [3], [27],[31], [65].
- Siêu âm Doppler xuyên sọ
Siêu âm Doppler xuyên sọ đƣợc bắt đầu ứng dụng vào năm 1982 của thế kỷ 20, dựa trên nguyên lý các sóng siêu âm sẽ phản chiếu lại khi gặp một vật thể chuyển động trong dòng máu sẽ tạo nên sự thay đổi về tần số và tốc độ của chùm tia siêu âm Đây là một kỹ thuật ứng dụng để chẩn đoán trong một số trường hợp:
+Phát hiện hẹp các mạch máu não.
+Theo dõi sự tiến triển của co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện +Phát hiện các trường hợp tắc mạch máu não.
- Chụp mạch máu não mã số hoá xoá nền
Ngày nay được ứng dụng rộng rãi, phương pháp này sử dụng chất cản quang có nồng độ thấp để chụp vì vậy rất an toàn Phương pháp này cho phép xác định vị trí tắc động mạch não, tuy nhiên không xác định đƣợc trực tiếp kích thước ổ máu tụ cũng như vùng tắc mạch hoại tử [66].
Các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tai biến mạch máu não tăng từ 7-10 lần ở những người có các yếu tố nguy cơ cao hoặc có phối hợp 2-3 yếu tố nguy cơ, nên khâu then chốt để dự phòng tai biến mạch máu não là thanh toán hoặc hạn chế tới mức thấp nhất tác hại của các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng Ở mỗi quốc gia có những yếu tố nguy cơ khác nhau tuỳ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế, tập quán [15], [28], [31], [36], [62].
Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não đƣợc chia làm ba nhóm:
- Nhóm I: là các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp thay đổi đƣợc nhƣ tăng huyết áp, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, uống nhiều rƣợu, hút thuốc lá, rung nhĩ và các bệnh lý tim mạch khác, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, chế độ vận động, chế độ ăn, béo phì [44], [45], [47].
-Nhóm II: là các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đƣợc: tuổi, giới, thời tiết, chủng tộc, di truyền, sinh nhẹ cân
-Nhóm III: các yếu tố nguy cơ chƣa xác định rõ: hội chứng chuyển hoá, lạm dụng thuốc, dùng thuốc tránh thai, đau đầu migraine, tăng homocystein máu.
Theo Nguyễn Văn Chương và cộng sự, nghiên cứu trên 150 bệnh nhân thấy có 72,67% bệnh nhân đƣợc xác định là có yếu tố nguy cơ trong tiền sử, số bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên chiếm tỷ lệ là 23,87% Nhiều thói quen sinh hoạt cũng ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ nhất là đối với bệnh TBMMN nhƣ ăn nhiều mỡ động vật, ăn quá nhiều calo, uống nhiều rƣợu, bia, hút thuốc lá, ít vận động thể lực [12], [13], [14].
Tuy nhiên, việc phân loại các yếu tố nguy cơ trên, chỉ dựa vào kết quả nghiên cứu của một số nước bởi vì còn rất nhiều nước chưa được tiến hành nghiên cứu đầy đủ Tổ chức Y tế Thế giới đã thống kê một số yếu tố nguy cơ chính của tai biến mạch máu não qua số liệu ở bảng dưới đây [60], [73].
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ chung cho các thể bệnh tai biến mạch máu não (WHO,1989)
Bắc Châu Nam Nhật/Đại Trung Đông Ấn Châu
Các yếu tố nguy cơ Nam Phi gần
Mỹ Âu Mỹ Dương Quốc Á Độ Sahara
Tâm trương + + + + + 0 + + Đái tháo đường + + 0 - - 0 0 +
Bắc Châu Nam Nhật/Đại Trung Đông Ấn Châu
Các yếu tố nguy cơ Nam Phi gần
Mỹ Âu Mỹ Dương Quốc Á Độ Sahara
Yếu tố di truyền ± + 0 0 + ± + 0 Đau nửa đầu 0 + 0 0 0 0 0 0
Protein niệu + 0 0 + 0 0 0 0 Ăn nhiều muối 0 0 0 + + 0 0 0
Ký hiệu trong bảng: + là có; ± là có thể; - là không; 0 là không đủ tƣ liệu
Chẩn đoán tai biến mạch máu não
-Lâm sàng dựa vào các dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn ý thức
-Cận lâm sàng dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não [3],[4].
1.5.2 Chẩn đoán thể hoàn toàn dựa vào kết quả chụp cắt lớp vi tính
Dựa vào tiền sử mắc các bệnh thuộc các yếu tố nguy cơ, xét nghiệm Có đến 70- 90% là do cao HA.
Trường hợp khó xác định nguyên nhân có thể cho chụp cộng hưởng từ, chụp mạch não.
Một số ít không tìm thấy nguyên nhân[3],[14],[22].
1.5.5 Đánh giá mức độ nặng và tiến triển
-Ý thức rối loạn nặng ( hôn mê sâu), có rối loạn nhịp thở.
-Hội chứng tăng áp lực nội sọ.
-Tăng HA khó kiểm soát.
-Tổn thương kích thước lớn, vị trí quan trọng như tiểu não, hố sau.
-Tiếp tục tiến triển nặng lên.
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
(Stroke international, 5 february 1994) ĐỘT NGỘT XUẤT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG THẦN KINH KHU TRÚ
-Xuất huyết dưới màng nhện
5% Không phải do mạch máu
- Bệnh xơ cứng mạch máu não
- Xơ vữa mạch nhỏ nội sọ
Các động mạch xuyên (hốc não)
Các nguyên nhân ít gặp
Xơ vữa vi thể nội sọ
Xơ vữa mạch máu lớn
Phác đồ xử trí tai biến mạch máu não
Xử trí ban đầu tại chỗ và tại khoa cấp cứu
Cho bệnh nhân đột quỵ có hôn mê, bắt đầu bằng cấp cứu cơ bản A, B, C (airway, breathing, circulation) có nghĩa là kiểm soát đường dẫn khí, hỗ trợ hô hấp, duy trì tuần hoàn Hồi sức đột quỵ trước là hồi sức hô hấp thần kinh,
Nhồi máu não nhẹ cho nằm đầu cao 30 o ngày đầu, 45 o ngày thứ 2, 90 o ngày thứ 3 trong vài giờ và ra khỏi giường vào các ngày sau Nhồi máu não nặng, chảy máu não nặng và trung bình: nằm thẳng không gối hoặc đầu cao
30 o (kê chân giường) không cho bệnh nhân ngồi 90 o nếu có hạ HA tư thế (20mmHg), [3], [69].
Thông khí nhân tạo xâm nhập
Nếu bệnh nhân có một trong các dấu hiệu nặng sau:
-Hôn mê sâu ( Glassgow
50mmHg phải mục đích đảm bảo ôxy hoá máu để có PaCO2 = 30- 35mmHg (ít có tác dụng chống phù não) [79].
Nếu bệnh nhân tăng HA thì hạ HA Bệnh nhân chảy máu não cần hạ trong vòng 06 giờ đầu Bệnh nhân nhồi máu não hạ HA trong vài ngày, cụ thể là:
+HA từ 180 đến 230/105 – 140: dùng Labetalol
Giới hạn cho phép duy trì HA ở bệnh nhân đột quỵ:
- Mục tiêu chung là hạ HA xuống 15- 25% HA hiện có trong ngày đầu
(06 giờ) ở bệnh nhân chảy máu não.
+ 180/100 nếu có tiền sử tăng HA.
+160/95 nếu không có tiền sử tăng HA.
+ Nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết phải hạ HA xuống < 185/ 110mmHg trước điều trị và duy trì trong 24 giờ đầu.
Tuỳ từng cơ sở có trong tay thuốc hạ HA mà thầy thuốc lâm sàng lựa chọn cho phù hợp đúng nguyên tắc chung để đạt mục đích điều trị, đặc biệt nếu biết đƣợc HA nền của bệnh nhân [20], [71], [74].
Nếu bệnh nhân bị tụt HA do:
Dùng thuốc hạ HA nhƣ Nifedipin trên 10mg nhiều lần mà không kiểm soát HA.
-Dùng thuốc lợi tiểu (Furosemide, Manitol).
-Không bù đủ dịch cho bệnh nhân là nguyên nhân chính.
- Đói do bệnh nhân hôn mê mà không cho ăn qua ống thông dạ dày gây hạ đường máu.
-Chảy máu dạ dày do Stress.
-Nhiễm khuẩn bệnh viện, sốc phản vệ, tắc đờm,
Xử trí là: bù dịch, vận mạch, xử trí theo nguyên nhân.
Sử dụng thuốc chống đông, thuốc tiêu sợi huyết, chống vón tiểu cầu.
Tuy nhiên thuốc chống đông và tiêu sợi huyết có một đòi hỏi rất khó thực hiện là bệnh nhân đến sớm dưới 03 giờ và cũng rất nhiều chống chỉ định đòi hỏi phải sàng lọc và cân nhắc Thuốc chống vón tiểu cầu đƣợc sử dụng rộng rãi hơn và ít nguy hiểm Hiện nay dùng Aspirin rộng rãi cho mọi bệnh nhânTBMMN liều là 325mg/ ngày nếu có chống chỉ định với Apirin thì dùngClopidogrel 75mg/ ngày [31], [38], [39], [76].
Kiểm soát đường máu, sử dụng Insulin khi đường máu lúc đói >
10mmol/l dùng 1 đơn vị cho 10kg cân nặng làm lại đường máu mỗi 2 giờ, duy trì đường máu lúc đói ở mức 8- 10 mmol/l ( AHA 2007) Nếu mê đột ngột do hạ đường máu hoặc đường máu lên xuống thất thường khi cho Insulin phải truyền thêm Glucose 5% đặc biệt là ban đêm [24], [30], [32].
Chống phù não và tăng áp lực nội sọ dùng:
-Manitol liều 0,5g/ kg mỗi 4- 6 giờ.
-Magie sulfat đang nghiên cứu.
-Thuốc bảo vệ não: Cerebrolysine.
-Hút khối máu tụ qua một lỗ khoan sọ.
-Mở hộp sọ rộng cũng có kết quả nhƣng dễ nhiễm trùng
- Kiểm soát dịch vào ra (chú ý cân hàng ngày), cân bằng điện giải (làm xét nghiệm đánh giá hàng ngày), Nuôi dƣỡng đủ calo qua sonde dạ dày, ăn đường miệng (đánh giá phản xạ nuốt), mở thông dạ dày nếu mất phản xạ nuốt hoàn toàn, chú ý khi cho ăn cho nằm đầu cao 45 độ [23], [31].
- Hạ thân nhiệt dưới 37 độ bằng thuốc và chườm lạnh (điều trị theo nguyên nhân).
-Chống tắc mạch phổi (Lovenox 20mg mỗi 12 giờ).
-Chống kích thích, co giật (Diazepam).
-Chăm sóc, xoa bóp thay đổi tƣ thế, vận động sớm và tập nuốt.
Nhiều tác giả nghiên cứu trên thế giới gần đây đã có nhiều công bố những tiến bộ mới trong công tác phát hiện sớm tai biến, dự phòng và điều trị.Riêng vấn đề điều trị đã có những vấn đề đổi mới về quan niệm cũng nhƣ cách can thiệp nhƣ: Kiểm soát HA, chỉ cho thuốc hạ HA khi HA >230/140, hạ HA trong CMN trong 06 giờ, trong NMN trong vài ngày Việc xử dụng thuốc chống đông, tiêu sợi huyết, đặc biệt là dùng chống kết vón tiểu cầu sớm và rộng rãi bằng Aspirin liều thấp [11], [38], [55].
Dự phòng tai biến mạch máu não
Muốn dự phòng TBMMN thì phải kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ nếu xác định được (đặc biệt là HA, tiểu đường, rối loạn mỡ máu, bệnh tim mạch điều chỉnh hành vi, lối sống) Nếu đã bị TBMMN thì phải thường xuyên tái khám để phát hiện các nguy cơ mới, đánh giá mức độ các nguy cơ cũ, điều chỉnh thuốc và chế độ ăn uống luyện tập theo lời khuyên của thầy thuốc Đặc biệt là thuốc HA và thuốc chống đông, có sổ theo dõi thường xuyên [41], [42], [43].
Lợi ích của vận động sớm trong tai biến mạch máu não
Vấn đề nổi bật trong điều trị do tổ chức đột quỵ thế giới đƣa ra năm
2011 (World Stroke Organization WSO năm 2011) là cho vận động (mục tiêu là sau 24 giờ ra khỏi giường) phối hợp với kiểm soát chức năng nuốt vì các lợi ích sau:
Vận động sớm là một biện pháp điều trị của đơn vị đột quỵ và là nguyên tắc quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhân đột quỵ nói chung vì vận động sớm đã cải thiện đƣợc tiên lƣợng và biến chứng do nằm bất động gây ra nhƣ: tăng sức bền của cơ, tránh teo cơ, tăng hấp thu can xi vào xương, tăng chuyển hoá protein, lipid, tăng sự nhậy cảm của cơ quan đích với Insulin, tăng chuyển hoá cơ bản, tiểu tiện, thăng bằng điện giải, cải thiện chức năng thần kinh thực vật, kiểm soát HA tƣ thế, cải thiện chức năng tim, nhu động ruột và nhiều chức năng khác trong cơ thể Đặc biệt vận động sớm sẽ giảm đƣợc nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi, nhiễm trùng ngƣợc dòng, co rút cơ, loét do tì đè của việc nằm bất động ở những bệnh nhân TBMMN Tuy nhiên, việc vận động sớm cần thực hiện tuỳ theo tình trạng cụ thể với đáp ứng của từng bệnh nhân Trong khi vận động sớm, bệnh nhân cần đƣợc theo dõi sát sự khó chịu, tụt HA tƣ thế và tiến triển nặng của bệnh, đặc biệt là ở bệnh nhân nặng Vận động sớm còn cải thiện và làm phong phú môi trường xung quanh bệnh nhân góp phần cải thiện chất lƣợng điều trị [3], [21].
1.8.1 Các phương pháp vận động sớm đang được áp dụng hiện nay
Có nhiều phương pháp phục hồi chức năng cho người bị tai biến mạch máu não song phương pháp của tác giả Bobath người Hà Lan được thế giới áp dụng phổ biến cũng nhƣ ở Việt nam bắt đầu áp dụng từ năm 1985 với 2 mục tiêu là chống mẫu co cứng và phục hồi chức năng vận động tự chủ của bên liệt [4], [49].
Tư thế chống mẫu co cứng
Liệt nửa người do TBMMN lúc đầu là liệt mềm sau chuyển sang cứng rất đặc trƣng đó là: Cánh tay khép, cẳng tay gấp, chân duỗi và đổ ra ngoài, bàn chân duỗi, đầu nghiêng về bên liệt Cùng với tăng trương lực cơ, người bệnh không còn khả năng điều khiển bên liệt theo ý muốn, chính vì thế cần có biện pháp chống mẫu co cứng ngay từ đầu càng sớm càng tốt Để chống mẫu co cứng các tác giả sử dụng kỹ thuật “tƣ thế“ trong nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, nằm nghiêng bên lành với vị thế của của chi liệt ngƣợc lại với mẫu co cứng nhƣ tay duỗi và dạng, chân gấp và xoay đùi vào trong, đầu thẳng Khi người bệnh đã tự ngồi hay đứng vẫn cần tiếp tục chống mẫu co cứng [24], [56].
Phục hồi vận động bên liệt
- Việc phục hồi vận động bên liệt cho người liệt nửa người do TBMMN cần được tiến hành sớm, tuỳ theo giai đoạn, tình trạng của người bệnh mà ứng dụng các kỹ thuật cho phù hợp Với những động tác thụ động, chủ động có trợ giúp, vận động chủ động đƣợc lặp đi lặp lại, hoàn thiện dần [3], [56].
- Động tác thụ động áp dụng khi người bệnh không tự làm được, cần có sự trợ giúp hoàn toàn, đó là các vận động cơ bản của khớp ( duỗi, gấp, dạng, khép, xoay ) và duy trì cho tới khi xuất hiện co cơ chủ động.
-Động tác chủ động có trợ giúp được áp dụng khi người bệnh bắt đầu có thể thực hiện động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần có sự trợ giúp thêm của người khác để vận động đạt mức tối đa và đúng Quá trình này có thể tiến hành bằng nhiều cách: Bên lành ghiúp bên liệt, người khác trợ giúp, kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp
- Động tác chủ động thể hiện quá trình phục hồi dần dần của điều khiển thần kinh trung ƣơng, từ động tác đơn giản đến hiệp đồng và tƣ duy phức tạp theo ý muốn, đƣợc tiến hành ở tƣ thế nằm nhƣ lăn trở, vận động chi thể, làm cầu, dồn trọng lƣợng về bên liệt rồi chuyển sang tƣ thế ngồi tập các động tác chi thể và cột sống, sau đó đến tập đứng và tập đi.
- Vận động bên lành không phải nhằm thay thế bên liệt hoặc tăng sức cơ, mục đích là cải thiện chất lƣợng vận động, duy trì sức cơ, cải thiện tuần hoàn và chuyển hoá chung, hạn chế tác hại của giảm vận động kéo dài Chủ yếu là vận động chủ động hết tầm, có thể ở tƣ thế nằm, ngồi, đứng, tuỳ theo khả năng của người bệnh [56].
- Sử dụng một số hình ảnh minh hoạ phục hồi chức năng vận động cơ bản cho người liệt nửa người sau TBMMN (phần phụ lục).
Một số biện pháp phòng chống loét
-Thiết kế giường nằm phù hợp, có đệm chống loét.
-Thay đổi tƣ thế cứ 2 đến 3 giờ một lần.
-Giữ vệ sinh các vùng da dễ loét.
-Thường xuyên quan sát kiểm tra các vùng da dễ loét để chữa trị kịp thời.
Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc
Huấn luyện các động tác tự chăm sóc cá nhân ( mặc- cởi quần áo, ăn uống ) là rất quan trọng và không được xem nhẹ Người sau TBMMN có thể độc lập về chức năng vận động nhƣng chƣa hẳn đã độc lập trong các hoạt động chăm sóc bản thân nếu nhƣ không huấn luyện cho họ, họ sẽ cảm thấy hạnh phúc khi không còn phải phụ thuộc vào người khác Cần hướng dẫn các động tác sao cho đơn giản, phù hợp Người bệnh có thể ăn bằng nhiều cách, có thể dùng một tay, hai tay, có thể dùng thìa hoặc đũa Mặc quần áo với người liệt nửa người sau TBMMN là khó, trước hết phải mặc cho người bệnh mặc dù họ không yêu cầu, khi hết khó khăn thì hướng dẫn động viên người bệnh tự mặc [50], [54].
Một số dụng cụ trợ giúp tự tạo
-Các loại nạng bốn chân, nạng nách, xe lăn
-Giải đeo cánh tay phòng trật khớp vai.
-Các loại máng đỡ phòng gập phía lòng bàn chân, bàn tay.
- Đai nâng chân giúp kéo bàn chân lên phía mu tạo bàn chân vuông góc với cảng chân ( chống bàn chân rủ) để người bệnh đi lại được dễ dàng hơn.
1.8.2 Một số tai biến hay gặp trong can thiệp vận động sớm
Vận động sớm có hai biến chứng thường gặp đó là làm hạ HA tư thế làm bệnh tiến triển nặng lên Do đó trước khi cho ngồi, đứng, đi phải kiểm tra và thử cho ngồi 20 phút nếu HA tụt trên 20mmHg thì không cho vận động tƣ thế đứng Còn tai biến thứ hai là người bệnh có thể bị chấn thương do ngã [54].
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả vận động sớm
Phần lớn các tác giả khi nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng và tái hội nhập xã hội của bệnh nhân TBMMN đều sử dụng phương pháp phân tích đa biến và đưa ra một số yếu tố chính sau [37], [54].
- Mức độ nặng của bệnh
- Kích thước của ổ nhồi máu hay chảy máu.
- Tình trạng hôn mê khi bệnh khởi phát.
- Tình trạng chức năng ban đầu.
- Trình độ học vấn của người bệnh.
- Có bệnh mạn tính kèm theo như: đái tháo đường, bệnh tim.
- Khiếm khuyết thần kinh nặng khi vào viện.
- Chỉ số Barthel tại thời điểm TBMMN xảy ra thấp.
- Thời gian bắt đầu tập luyện muộn.
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Gồm 42 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán TBMMN và điều trị tại BVĐKTBG đạt tiêu chuẩn nghiên cứu.
-Lâm sàng Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1989: “ Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” [3],[22].
- Cận lâm sàng dựa vào: Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não có tổn thương dạng CMN hoặc NMN.
-Bệnh nhân bị tổn thương não không do TBMMN:
+Tiền sử động kinh, tâm thần.
+Mắc bệnh giảm thiểu trí tuệ từ trước.
- Bệnh nhân bị TBMMN có kèm theo bệnh lý khác nhƣ:
+Mạch, nhịp thở không ổn định.
+Rối loạn ý thức nặng (hôn mê độ III, độ IV).
+Suy tim, suy thận nặng.
+Bệnh lý cơ xương khớp
- Bệnh nhân không đáp ứng với vận động.
Tiến cứu từ tháng 12/2013 đến tháng 07/ 2014.
Khoa Nội Tim mạch của BVĐK tỉnh Bắc Giang.
-Phương pháp mô tả cắt ngang.
-Phương pháp can thiệp trước, sau không có nhóm đối chứng [26].
-Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu và hồi cứu.
Chọn mẫu thuận tiện Chọn mẫu theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
Gồm 42 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là TBMMN vào điều trị tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Giang từ tháng 12/2013 đến tháng 07/2014.
2.5.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung ở bệnh nhân TBMMN trong thời gian điều trị nội trú
-Mạch, nhiệt độ, nhịp thở.
-Hội chứng não, màng não.
-Kết quả chụp cắt lớp sọ não.
2.5.3 Kết quả can thiệp vận động sớm Đánh giá sự phục hồi vận động sau đột quỵ của bệnh nhân can thiệp vận động sớm trong thời gian điều trị nội trú theo các tiêu chuẩn sau:
-Ý thức theo thang điểm Glassgow.
-Mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
-Khả năng đi, đứng, ngồi theo thang điểm Fugl- Meyer Scale
- Mức độ độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel dựa trên 10 hoạt động cơ bản:
+Di chuyển từ giường sang ghế và ngược lại.
+Sử dụng nhà vệ sinh.
+Đi bộ trên mặt bằng.
+Lên và xuống cầu thang.
- Đánh giá sự phục hồi vận động của nhóm nghiên cứu sau ra viện 01 tháng, 03 tháng theo các tiêu chuẩn nêu trên.
+Loét do vùng tỳ đè.
+Viêm tắc các tĩnh mạch do huyết khối.
2.5.4 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của vận động sớm
-Độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự.
-Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glassgow.
-Thể lâm sàng của TBMMN (thể CMN và thể NMN).
-Các bệnh mạn tính kèm theo như: đái tháo đường, COPD, suy tim…
2.6 Các tiêu chuẩn và chỉ số đánh giá
2.6.1 Đánh giá tăng huyết áp dựa vào
- Tiền sử bệnh nhân có bị tăng huyết áp, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp.
- Chỉ số huyết áp khi vào viện: theo JNC VII đƣợc gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương(HATTr) ≥ 90 mmHg [55],[56].
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại THA theo JNC VII
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89
Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100
2.6.2 Đánh giá rối loạn lipid máu nếu có một trong các bất thường sau Đánh giá rối loạn lipid dựa vào [18]:
2.6.3 Đánh giá Đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ 2010 (ADA 2010): Chẩn đoán đái tháo đường khi bệnh nhân có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [3]:
-HbA1c ≥ 6,5% (Không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh đái tháo đường trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin).
- Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) sau một đêm nhịn đói hoặc sau ít nhất 8 giờ không ăn (sau 2 lần thử).
- Đường máu bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết.
-Đường máu 2 giờ sau uống 75g Glucoze ≥ 200mg/dL (sau 2 lần thử).
2.6.4 Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
+Độ I (liệt nhẹ): Giảm sức cơ, còn vận động, chủ động đƣợc (sức cơ 4/5).+ Độ II (liệt vừa): Còn nâng được chi khỏi mặt giường (sức cơ 3/5).
+Độ III (liệt nặng): Còn co duỗi được chi khi tỳ đè lên mặt giường (sức cơ 2/5).
+Độ IV (liệt rất nặng): Chỉ còn biểu hiện co cơ nhẹ (sức cơ 1/5).
+Độ V (liệt hoàn toàn): Không còn biểu hiện co cơ chút nào (sức cơ 0/5).
2.6.5 Đánh giá ý thức theo thang điểm Glassgow
Hôn mê độ I: tương ứng Glassgow 12 – 13 điểm.
Hôn mê độ II: tương ứng với Glassgow 9 – 11 điểm.
Hôn mê độ III: tương ứng với Glassgow 5 – 8 điểm.
Hôn mê độ IV: tương ứng với Glassgow 3-4 điểm
(Chi tiết theo phụ lục 1) 2.6.6 Đánh giá kết quả điều trị
*Đánh giá trên lâm sàng bệnh nhân hồi phục tốt, nếu:
-Triệu chứng liệt nửa người theo thang điểm Henry tăng điểm dần
-Giảm hoặc hết rối loạn cảm giác
-Giảm hoặc hết rối loạn cơ tròn
*Bệnh nhân được đánh giá hồi phục kém, nếu:
-Triệu chứng liệt nửa người theo thang điểm Henry giảm điểm dần
-Vẫn còn rối loạn cảm giác
-Rối loạn cơ tròn không đƣợc cải thiện
-Ý thức không cải thiện hoặc xấu đi.
2.6.7 Đánh giá kết quả ngồi, đi, đứng theo thang điểm Fugl – Meyer Sacle
(Chi tiết theo phụ lục 2) 2.6.8 Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel
+Độc lập hoàn toàn: 90 - đến 100 điểm.
+Phụ thuộc một phần: 50 – đến 85 điểm.
+Phụ thuộc hoàn toàn: 0 - đến 45 điểm.
(Chi tiết theo phụ lục 3)
Bước 1: Các bệnh nhân nhập viện có các triệu chứng gợi ý là TBMMN đƣợc làm hồ sơ bệnh án khám lâm sàng, chỉ định chụp cắt lớp sọ não, các xét nghiệm điện tim, XQ phổi, sinh hoá cần thiết… để phục vụ chẩn đoán.
- Các triệu chứng lâm sàng.
Tình trạng liệt lúc nhập viện:
+Liệt bên phải hay trái
+Có kèm theo liệt mặt, rối loạn nuốt, ngôn ngữ không?
+ Khi nằm có thể tự lăn để nằm nghiêng sang hai bên đƣợc không? + Khi nằm có vận động gấp duỗi đƣợc tay chân bên liệt đƣợc không? + Có tự ngồi dậy đƣợc không hay cần phải trợ giúp?
+ Tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần người khác giúp? + Có thể vận động tay chân bên liệt khi ngồi không?
+ Có tự đứng dậy đƣợc hay phải giúp?
+ Có thể đứng và giữ thăng bằng hay cần trợ giúp?
+ Có vận động đƣợc tay chân bên liệt khi đứng không?
+ Có tự đi lại đƣợc không?
+ Có tự lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà đƣợc không?
+ Có tự làm đƣợc những công việc trong sinh hoạt hàng ngày nhƣ ăn uống, tắm rửa, chải đầu, mặc quần áo
+ Các dụng cụ trợ giúp có thể sử dụng nhƣ nạng, gậy, khung tập đi, thanh song song, ròng rọc
+ Nhu cầu về dụng cụ trợ giúp của người bệnh.
-Các kết quả xét nghiệm đã có: đặc biệt là phim cắt lớp sọ não, thăm dò chức năng tim phổi và một số các yếu tố nguy cơ.
Sau khi thăm khám đánh giá toàn diện các bước trên sẽ cho y lệnh vận động sớm nếu không có chống chỉ định Tuỳ mức độ liệt nặng nhẹ mà có thể tập VĐS tƣ thế nằm, ngồi, đứng, đi… (có bác sỹ và điều dƣỡng phục hồi chức năng tập và hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân các động tác, Thời gian tập mỗi ngày là 4 đến 6 lần cách 2 đến 3 giờ/ lần Thời gian mỗi lần tăng theo đáp ứng của người bệnh Thời gian tập và hướng dẫn suốt trong thời gian nằm điều trị nội trú).
Nếu VĐS tư thế ngồi và đứng phải thận trọng hơn, phải thử HA trước khi ngồi, đứng nhƣ sau: Đo HA cho bệnh nhân sau đó cho ngồi 45 o trong 10 phút đo lại HA, sau đó cho ngồi 90 o trong 10 phút đo lại HA nếu mỗi tƣ thế mà HA tụt trên 20 mmHg thì không đƣợc phép thực hiện các động tác ngồi, đứng đi đƣợc Trong quá trình tập thử ngồi khảo sát HA tƣ thế đồng thời quan sát nhịp thở, mạch, thân nhiệt, tình trạng tinh thần Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt cho vận động sớm ngay trong 24 giờ đầu [25], [47].
Bước 2: chọn đối tượng can thiệp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
Tất cả các bệnh nhân can thiệp đƣợc lập thêm một hồ sơ bệnh án riêng kèm theo để thuận tiện cho nghiên cứu ( có bệnh án nghiên cứu mẫu kèm theo ởphần phụ lục).
+Đƣợc chẩn đoán là TBMMN theo tiêu chuẩn của WSO (2011).
+Có kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não kết luận là NMN hoặc CMN. +Tuổi trên 16.
+Rối loạn ý thức nhẹ (độ I, độ II).
+Đƣợc điều trị tại khoa Nội Tim mạch của BVĐK tỉnh Bắc Giang.
Bước 3: Các kỹ thuật can thiệp:
Lựa chọn kỹ thuật can thiệp VĐS phụ thuộc vào tình trạng tổn thương thực thể của từng bệnh nhân bao gồm các kỹ thuật:
Chống co cứng các chi bằng cách tập vận động các tƣ thế cơ năng của các khớp bên liệt ( gấp, khép, dạng, duỗi, xoay…) các khớp vai, cổ tay, gối, cổ bàn, ngón… Mới đầu là hỗ trợ, sau hương dẫn bệnh nhân tự làm và vừa quan sát vừa hỗ trợ bệnh nhân tự làm [21], [47].
Mẫu ức chế phản xạ: Đây là một trong những nguyên tắc cơ bản của phương pháp Bobath: ví dụ làm giảm co cứng các cơ gấp ở thân mình và tay bằng cách duỗi cột sống và duỗi cổ đồng thời dạng và xoay khớp vai bên liệt ra ngoài với khuỷu tay duỗi Theo nguyên tắc nhƣ vậy có thể làm giảm co cứng hơn nữa bằng cách duỗi khớp cổ tay, dạng và xoay ngửa ngón tay cái.
Quy trình kỹ thuật phục hồi cho bên liệt ở bệnh nhân TBMMN:
-Bố trí giường nằm cho người bệnh liệt nửa người:
+Không để bên liệt sát tường, các đồ dùng trong phòng đều ở phía bên liệt. + Không kê đầu giường quá cao Đệm giường luôn phẳng, mềm, chắc đề phòng loét do đè ép và các biến chứng khác.
+ Vật liệu làm đệm thường là mút cao su xốp Khi bệnh nhân ra viện về cộng đồng nếu gia đình không có điều kiện có thể dùng chăn, màn, quần áo cũ sạch, cỏ rơm khô hoặc xăm xe đạp cũ bơm căng hơi để làm đệm nằm.
-Các tư thế nằm đúng của người bệnh bao gồm: + Nằm nghiêng phía bên liệt.
+ Nằm nghiêng phía bên lành.
+ Nằm ngửa tay duỗi dọc theo thân.
+ Nằm ngửa tay duỗi lên phía đầu.
-Các bài tập vận động chung:
+Tập vận động thụ động nửa người bên liệt: Trong giai đoạn đầu sau đột quỵ khi người bệnh không tự vận động được, họ cần có người khác tập vận động cho họ hoặc hướng dẫn họ sử dụng bên lành tập cho bên liệt.
Kỹ thuật: Tập theo tầm vận động cho tất cả các khớp của chi trên, chi dưới ở nửa người bên liệt:
Khớp vai: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong.
Khớp khuỷu: Tập gấp, duỗi, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay.
Khớp cổ tay: Tập gấp, duỗi nghiêng về phía xương trụ, nghiêng về phía xương quay.
Các ngón tay: Tập gâp, duỗi, dạng, khép, đối chiếu ngón tay cái với các ngón khác.
Khớp háng: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong.
Khớp gối: Tập gấp, duỗi.
Khớp cổ chân: Tập gấp mặt lòng, gấp mặt mu, nghiêng trong và ra ngoài. Khớp ngón chân: Tập gấp, duỗi, dạng, khép.
+ Khi người bệnh có thể chủ động vận động được một phần nhưng chưa hết tầm vận động bình thường, họ cần người khác trợ giúp một phần, hoặc hướng dẫn họ dùng bên lành trợ giúp bên liệt vận động để thực hiện nốt phần vận động còn lại mà họ chƣa tự làm đƣợc.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 42 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán TBMMN và điều trị tại BVĐKTBG đạt tiêu chuẩn nghiên cứu.
-Lâm sàng Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1989: “ Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” [3],[22].
- Cận lâm sàng dựa vào: Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não có tổn thương dạng CMN hoặc NMN.
-Bệnh nhân bị tổn thương não không do TBMMN:
+Tiền sử động kinh, tâm thần.
+Mắc bệnh giảm thiểu trí tuệ từ trước.
- Bệnh nhân bị TBMMN có kèm theo bệnh lý khác nhƣ:
+Mạch, nhịp thở không ổn định.
+Rối loạn ý thức nặng (hôn mê độ III, độ IV).
+Suy tim, suy thận nặng.
+Bệnh lý cơ xương khớp
- Bệnh nhân không đáp ứng với vận động.
Thời gian nghiên cứu
Tiến cứu từ tháng 12/2013 đến tháng 07/ 2014.
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Nội Tim mạch của BVĐK tỉnh Bắc Giang.
Thiết kế nghiên cứu
-Phương pháp mô tả cắt ngang.
-Phương pháp can thiệp trước, sau không có nhóm đối chứng [26].
-Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu và hồi cứu.
Chọn mẫu thuận tiện Chọn mẫu theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
Gồm 42 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là TBMMN vào điều trị tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Giang từ tháng 12/2013 đến tháng 07/2014.
Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung ở bệnh nhân TBMMN trong thời gian điều trị nội trú
-Mạch, nhiệt độ, nhịp thở.
-Hội chứng não, màng não.
-Kết quả chụp cắt lớp sọ não.
2.5.3 Kết quả can thiệp vận động sớm Đánh giá sự phục hồi vận động sau đột quỵ của bệnh nhân can thiệp vận động sớm trong thời gian điều trị nội trú theo các tiêu chuẩn sau:
-Ý thức theo thang điểm Glassgow.
-Mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
-Khả năng đi, đứng, ngồi theo thang điểm Fugl- Meyer Scale
- Mức độ độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel dựa trên 10 hoạt động cơ bản:
+Di chuyển từ giường sang ghế và ngược lại.
+Sử dụng nhà vệ sinh.
+Đi bộ trên mặt bằng.
+Lên và xuống cầu thang.
- Đánh giá sự phục hồi vận động của nhóm nghiên cứu sau ra viện 01 tháng, 03 tháng theo các tiêu chuẩn nêu trên.
+Loét do vùng tỳ đè.
+Viêm tắc các tĩnh mạch do huyết khối.
2.5.4 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của vận động sớm
-Độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự.
-Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glassgow.
-Thể lâm sàng của TBMMN (thể CMN và thể NMN).
-Các bệnh mạn tính kèm theo như: đái tháo đường, COPD, suy tim…
Các tiêu chuẩn và chỉ số đánh giá
2.6.1 Đánh giá tăng huyết áp dựa vào
- Tiền sử bệnh nhân có bị tăng huyết áp, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp.
- Chỉ số huyết áp khi vào viện: theo JNC VII đƣợc gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương(HATTr) ≥ 90 mmHg [55],[56].
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại THA theo JNC VII
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89
Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100
2.6.2 Đánh giá rối loạn lipid máu nếu có một trong các bất thường sau Đánh giá rối loạn lipid dựa vào [18]:
2.6.3 Đánh giá Đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ 2010 (ADA 2010): Chẩn đoán đái tháo đường khi bệnh nhân có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [3]:
-HbA1c ≥ 6,5% (Không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh đái tháo đường trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin).
- Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) sau một đêm nhịn đói hoặc sau ít nhất 8 giờ không ăn (sau 2 lần thử).
- Đường máu bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết.
-Đường máu 2 giờ sau uống 75g Glucoze ≥ 200mg/dL (sau 2 lần thử).
2.6.4 Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
+Độ I (liệt nhẹ): Giảm sức cơ, còn vận động, chủ động đƣợc (sức cơ 4/5).+ Độ II (liệt vừa): Còn nâng được chi khỏi mặt giường (sức cơ 3/5).
+Độ III (liệt nặng): Còn co duỗi được chi khi tỳ đè lên mặt giường (sức cơ 2/5).
+Độ IV (liệt rất nặng): Chỉ còn biểu hiện co cơ nhẹ (sức cơ 1/5).
+Độ V (liệt hoàn toàn): Không còn biểu hiện co cơ chút nào (sức cơ 0/5).
2.6.5 Đánh giá ý thức theo thang điểm Glassgow
Hôn mê độ I: tương ứng Glassgow 12 – 13 điểm.
Hôn mê độ II: tương ứng với Glassgow 9 – 11 điểm.
Hôn mê độ III: tương ứng với Glassgow 5 – 8 điểm.
Hôn mê độ IV: tương ứng với Glassgow 3-4 điểm
(Chi tiết theo phụ lục 1) 2.6.6 Đánh giá kết quả điều trị
*Đánh giá trên lâm sàng bệnh nhân hồi phục tốt, nếu:
-Triệu chứng liệt nửa người theo thang điểm Henry tăng điểm dần
-Giảm hoặc hết rối loạn cảm giác
-Giảm hoặc hết rối loạn cơ tròn
*Bệnh nhân được đánh giá hồi phục kém, nếu:
-Triệu chứng liệt nửa người theo thang điểm Henry giảm điểm dần
-Vẫn còn rối loạn cảm giác
-Rối loạn cơ tròn không đƣợc cải thiện
-Ý thức không cải thiện hoặc xấu đi.
2.6.7 Đánh giá kết quả ngồi, đi, đứng theo thang điểm Fugl – Meyer Sacle
(Chi tiết theo phụ lục 2) 2.6.8 Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel
+Độc lập hoàn toàn: 90 - đến 100 điểm.
+Phụ thuộc một phần: 50 – đến 85 điểm.
+Phụ thuộc hoàn toàn: 0 - đến 45 điểm.
(Chi tiết theo phụ lục 3)
Các bước tiến hành
Bước 1: Các bệnh nhân nhập viện có các triệu chứng gợi ý là TBMMN đƣợc làm hồ sơ bệnh án khám lâm sàng, chỉ định chụp cắt lớp sọ não, các xét nghiệm điện tim, XQ phổi, sinh hoá cần thiết… để phục vụ chẩn đoán.
- Các triệu chứng lâm sàng.
Tình trạng liệt lúc nhập viện:
+Liệt bên phải hay trái
+Có kèm theo liệt mặt, rối loạn nuốt, ngôn ngữ không?
+ Khi nằm có thể tự lăn để nằm nghiêng sang hai bên đƣợc không? + Khi nằm có vận động gấp duỗi đƣợc tay chân bên liệt đƣợc không? + Có tự ngồi dậy đƣợc không hay cần phải trợ giúp?
+ Tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần người khác giúp? + Có thể vận động tay chân bên liệt khi ngồi không?
+ Có tự đứng dậy đƣợc hay phải giúp?
+ Có thể đứng và giữ thăng bằng hay cần trợ giúp?
+ Có vận động đƣợc tay chân bên liệt khi đứng không?
+ Có tự đi lại đƣợc không?
+ Có tự lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà đƣợc không?
+ Có tự làm đƣợc những công việc trong sinh hoạt hàng ngày nhƣ ăn uống, tắm rửa, chải đầu, mặc quần áo
+ Các dụng cụ trợ giúp có thể sử dụng nhƣ nạng, gậy, khung tập đi, thanh song song, ròng rọc
+ Nhu cầu về dụng cụ trợ giúp của người bệnh.
-Các kết quả xét nghiệm đã có: đặc biệt là phim cắt lớp sọ não, thăm dò chức năng tim phổi và một số các yếu tố nguy cơ.
Sau khi thăm khám đánh giá toàn diện các bước trên sẽ cho y lệnh vận động sớm nếu không có chống chỉ định Tuỳ mức độ liệt nặng nhẹ mà có thể tập VĐS tƣ thế nằm, ngồi, đứng, đi… (có bác sỹ và điều dƣỡng phục hồi chức năng tập và hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân các động tác, Thời gian tập mỗi ngày là 4 đến 6 lần cách 2 đến 3 giờ/ lần Thời gian mỗi lần tăng theo đáp ứng của người bệnh Thời gian tập và hướng dẫn suốt trong thời gian nằm điều trị nội trú).
Nếu VĐS tư thế ngồi và đứng phải thận trọng hơn, phải thử HA trước khi ngồi, đứng nhƣ sau: Đo HA cho bệnh nhân sau đó cho ngồi 45 o trong 10 phút đo lại HA, sau đó cho ngồi 90 o trong 10 phút đo lại HA nếu mỗi tƣ thế mà HA tụt trên 20 mmHg thì không đƣợc phép thực hiện các động tác ngồi, đứng đi đƣợc Trong quá trình tập thử ngồi khảo sát HA tƣ thế đồng thời quan sát nhịp thở, mạch, thân nhiệt, tình trạng tinh thần Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt cho vận động sớm ngay trong 24 giờ đầu [25], [47].
Bước 2: chọn đối tượng can thiệp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
Tất cả các bệnh nhân can thiệp đƣợc lập thêm một hồ sơ bệnh án riêng kèm theo để thuận tiện cho nghiên cứu ( có bệnh án nghiên cứu mẫu kèm theo ởphần phụ lục).
+Đƣợc chẩn đoán là TBMMN theo tiêu chuẩn của WSO (2011).
+Có kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não kết luận là NMN hoặc CMN. +Tuổi trên 16.
+Rối loạn ý thức nhẹ (độ I, độ II).
+Đƣợc điều trị tại khoa Nội Tim mạch của BVĐK tỉnh Bắc Giang.
Bước 3: Các kỹ thuật can thiệp:
Lựa chọn kỹ thuật can thiệp VĐS phụ thuộc vào tình trạng tổn thương thực thể của từng bệnh nhân bao gồm các kỹ thuật:
Chống co cứng các chi bằng cách tập vận động các tƣ thế cơ năng của các khớp bên liệt ( gấp, khép, dạng, duỗi, xoay…) các khớp vai, cổ tay, gối, cổ bàn, ngón… Mới đầu là hỗ trợ, sau hương dẫn bệnh nhân tự làm và vừa quan sát vừa hỗ trợ bệnh nhân tự làm [21], [47].
Mẫu ức chế phản xạ: Đây là một trong những nguyên tắc cơ bản của phương pháp Bobath: ví dụ làm giảm co cứng các cơ gấp ở thân mình và tay bằng cách duỗi cột sống và duỗi cổ đồng thời dạng và xoay khớp vai bên liệt ra ngoài với khuỷu tay duỗi Theo nguyên tắc nhƣ vậy có thể làm giảm co cứng hơn nữa bằng cách duỗi khớp cổ tay, dạng và xoay ngửa ngón tay cái.
Quy trình kỹ thuật phục hồi cho bên liệt ở bệnh nhân TBMMN:
-Bố trí giường nằm cho người bệnh liệt nửa người:
+Không để bên liệt sát tường, các đồ dùng trong phòng đều ở phía bên liệt. + Không kê đầu giường quá cao Đệm giường luôn phẳng, mềm, chắc đề phòng loét do đè ép và các biến chứng khác.
+ Vật liệu làm đệm thường là mút cao su xốp Khi bệnh nhân ra viện về cộng đồng nếu gia đình không có điều kiện có thể dùng chăn, màn, quần áo cũ sạch, cỏ rơm khô hoặc xăm xe đạp cũ bơm căng hơi để làm đệm nằm.
-Các tư thế nằm đúng của người bệnh bao gồm: + Nằm nghiêng phía bên liệt.
+ Nằm nghiêng phía bên lành.
+ Nằm ngửa tay duỗi dọc theo thân.
+ Nằm ngửa tay duỗi lên phía đầu.
-Các bài tập vận động chung:
+Tập vận động thụ động nửa người bên liệt: Trong giai đoạn đầu sau đột quỵ khi người bệnh không tự vận động được, họ cần có người khác tập vận động cho họ hoặc hướng dẫn họ sử dụng bên lành tập cho bên liệt.
Kỹ thuật: Tập theo tầm vận động cho tất cả các khớp của chi trên, chi dưới ở nửa người bên liệt:
Khớp vai: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong.
Khớp khuỷu: Tập gấp, duỗi, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay.
Khớp cổ tay: Tập gấp, duỗi nghiêng về phía xương trụ, nghiêng về phía xương quay.
Các ngón tay: Tập gâp, duỗi, dạng, khép, đối chiếu ngón tay cái với các ngón khác.
Khớp háng: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong.
Khớp gối: Tập gấp, duỗi.
Khớp cổ chân: Tập gấp mặt lòng, gấp mặt mu, nghiêng trong và ra ngoài. Khớp ngón chân: Tập gấp, duỗi, dạng, khép.
+ Khi người bệnh có thể chủ động vận động được một phần nhưng chưa hết tầm vận động bình thường, họ cần người khác trợ giúp một phần, hoặc hướng dẫn họ dùng bên lành trợ giúp bên liệt vận động để thực hiện nốt phần vận động còn lại mà họ chƣa tự làm đƣợc.
Kỹ thuật: Tập theo tầm vận động cho các khớp chi trên, chi dưới của bên liệt Người hỗ trợ sẽ giảm dần sự trợ giúp khi khả năng vận động chủ động của người bệnh tăng lên.
+ Tập vận động chủ động khi người bệnh tự thực hiện được vận động, họ cần hướng dẫn tập đúng kỹ thuật theo các mẫu hình vận động bình thường.
Các bài tập luyện phục hồi vận động chủ yếu:
-Tập vận động ở tƣ thế nằm ngửa:
+Tập lăn từ tƣ thế ngửa sang nghiêng về bên liệt, về bên lành Vận động làm dài thân mình bên liệt để ức chế và làm giảm co cứng toàn thân.
+Tập vận động vai, tay bên liệt: Kỹ thuật ức chế co cứng gấp ở tay Vận động đưa vai, tay bên liệt ra phía trước Vận động vai, tay bên liệt có sự trợ giúp của tay lành Vận động duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài khớp vai bên liệt Vận động gấp, duỗi khớp khuỷu tay, quay sấp, ngửa cẳng tay.
+ Tập vận động chân bên liệt: Tập dồn trọng lƣợng chân bên liệt Tập
Vật liệu nghiên cứu
-Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân TBMMN
-Mẫu bệnh án nghiên cứu can thiệp.
-Ống nghe, huyết áp đồng hồ Nhật Bản.
-Máy chụp cắt lớp vi tính Hitachi Eclos.
-Máy xét nghiệm sinh hóa 717 DS400.
-Một số dụng cụ hỗ trợ vận động ( nạng, khung tập đi, thanh song song).
Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu đƣợc nhập và phân tích xử lý bằng các thuật toán thống kê y học trên phần mềm SPSS 16.0.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của hội đồng khoa học đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, nội dung là khám và điều trị bệnh TBMMN theo phác đồ quy định của Bộ Y tế với những kiến thức mới đƣợc cập nhật và bổ sung nhằm giảm tỷ lệ chết và di chứng nặng của bệnh nhân mắc TBMMN.
Nghiên cứu với mục tiêu phòng và chữa bệnh cho nhân dân tỉnh Bắc Giang, ngoài ra không có mục đích nào khác.
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cho vận động sớm được giải thích rõ mục tiêu, ý nghĩa, lợi ích và được Bộ Y Tế chấp nhận Người bệnh không đồng ýtham gia có quyền từ chối và rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích Các thông tin thu thập được từ người bệnh và trong bệnh án được đảm bảo bí mật theo đúng chế độ hồ sơ bệnh án Bộ Y Tế quy định.
Sơ đồ nghiên cứu
BỆNH NHÂN TBMNN ĐIỀU TRỊ
TÌNH TRẠNG VẬN ĐỘNG So sánh
CỦA BỆNH NHÂN LÚC RA VIỆN
TÌNH TRẠNG VẬN ĐỘNG CỦA So sánh
TÌNH TRẠNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN SAU RA VIỆN 01 THÁNG
TÌNH TRẠNG VẬN ĐỘNG CỦA
BỆNH NHÂN SAU RA VIỆN 03 THÁNG
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 42 trường hợp bệnh nhân bị TBMMN được điều trị can thiệp vận động sớm trong khoảng thời gian từ tháng 12/2013 đến tháng 7/2014 chúng tôi thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới (NB)
Nhận xét: Tỷ lệ nam giới bị TBMMN trong nhóm nghiên cứu chiếm
59,5% và tỷ lệ nữ giới bị TBMMN chiếm 40,5% Tỷ lệ nam/nữ là 1,47/1.
Tuổi n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
-Độ tuổi trung bình của nam là 63,0 ± 1,94 tuổi, độ tuổi trung bình của nữ là 69,5 ± 2,56 tuổi, độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,6 ± 1,61 tuổi.
-Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 51 – 80 tuổi (chiếm 83,4%).
0.0 Làm ruộng Cán bộ hưu Khác Nghề
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp (NB)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN làm ruộng chiếm nhiều nhất
(61,0%), bệnh nhân là cán bộ hoặc nghề khác chiếm tỷ lệ tương đương nhau
Bảng 3.2 Triệu chứng khởi phát của bệnh nhân TBMMN (NB)
Thể lâm sàng CMN NMN Tổng (%)
Nói khó/không nói đƣợc 9 90,0 31 96,9 95,2
Triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân TBMMN là liệt nửa người và nói khó/không nói được Trong đó liệt nửa người gặp 100% số bệnh nhân bị TBMMN ở cả hai thể CMN và NMN; Nói khó/không nói đƣợc gặp 90,0% ở thể CMN và 96,9% ở thể NMN Đau đầu gặp 30,0% ở thể CMN và 25,0% ở thể NMN Nuốt khó không gặp trường hợp nào ở thể CMN, gặp 37,5% ở thể NMN Triệu chứng rối loạn ý thức chiếm 47,6% trong đó thể CMN có 80,0% rối loạn ý thức và thể NMN có 37,5% rối loạn ý thức.
Bảng 3.3 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo bên liệt
Tỷ lệ liệt bên phải chiếm 54,8%, liệt bên trái chiếm 45,2% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. của đối tƣợng nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân bị CMN chiếm 23,8%; NMN chiếm 76,2% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05.
Bảng 3.5 Mức độ rối loạn ý thức của đối tƣợng nghiên cứu theo thể lâm sàng
Thể lâm sàng CMN NMN
Hôn mê (Glassgow) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Độ I (12-13 điểm) 8 19,0 31 73,8 Độ II (9-11 điểm) 2 4,8 1 2,4
Bệnh nhân bị TBMMN vào khoa điều trị chủ yếu là hôn mê độ I chiếm 92,8% trong đó bệnh nhân bị CMN chiếm 19,0% và NMN chiếm 73,8% Hôn mê độ II chiếm 7,2% trong đó CMN chiếm 4,8% và NMN chiếm 2,4% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05.
Biểu đồ 3.3 Rối loạn đường máu ở bệnh nhân TBMMN (NB)
- Bệnh nhân TBMMN có tăng đường máu chiếm 28,6% và không tăng đường máu chiếm 71,4% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05.
Biểu đồ 3.4 Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân TBMMN (NB)
-Bệnh nhân TBMMN có rối loạn Lipid máu chiếm 80,9% và không có rối loạn lipid chiếm 19,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p