Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp TMC hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan. Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của TMC và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất Nitric Oxide (NO) tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [54] Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa nhƣng vẫn không thành công do có sự gia tăng dòng chảy qua TMC do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ Và sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở BNXG lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình thường Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở BNXG là hậu quả của hai hiện tƣợng chính là gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [28].
Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành các vòng nối đƣợc thể hiện trên lâm sàng, gồm có:
Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lưới TMTQ tâm vị, màng lưới tĩnh mạch dưới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ).
Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ).
Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thƣợng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).
Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau nhƣ tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ).
Hình 1.1 Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan
Lưu lượng máu luân chuyển từ TMC đến tuần hoàn bàng hệ dạ dày thực quản đƣợc xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn TMTQ Điều này đƣợc minh chứng qua nghiên cứu của Roldán-Alzate A về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thực quản dạ dày ở
BNXG Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp cửa cũng như kích thước của giãn TMTQ [75].
Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch (TM) đƣợc chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong giãn TM với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm là gia tăng kích thước và giảm độ dày TM giãn [35].
1.1.3.1 Vai trò các yếu tố huyết động
-Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn TM vỡ chỉ khi độ chênh áp TM gan (Hepatic Venous Pressure Gradient – HVPG) lớn hơn 12 mmHg Ngƣợc lại, khi HVPG nhỏ hơn 12 mmHg bằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì nguy cơ vỡ giãn TM sẽ gần nhƣ không có Thậm chí, giãn TM có thể giảm kích thước và biến mất [46] Tương tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban đầu thì nguy cơ vỡ giãn TM là rất thấp.
-Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn
Nghiên cứu của Kong D R cho thấy áp lực trong TM giãn liên quan có ý nghĩa với áp lực TMC Đồng thời, những BN xuất huyết do vỡ giãn TM có áp lực trong giãn TM cao hơn so với BN không xuất huyết cho dù áp lực TMC là giống nhau [57] Những thay đổi áp lực ổ bụng (BN có cổ trướng căng hay chọc tháo cổ trướng) đều có ảnh hưởng đến áp lực giãn TM gây tăng hoặc giảm nguy cơ xuất huyết Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực TMC cũng nhƣ áp lực trong TM giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết Ngƣợc lại, khi chọc cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực TMC và TM giãn, giảm nguy cơ xuất huyết [3] Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn TM góp phần quyết định kích thước của giãn TM Áp lực trong giãn TM có liên quan đến nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết.
1.1.3.2 Kích thước giãn tĩnh mạch
Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn TMTQ có kích thước giãn tĩnh mạch lớn hơn so với những BN không xuất huyết Hơn nữa, nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thước của vỡ giãn tĩnh mạch [35].
1.1.3.3 Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch
Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống đỡ của thành mạch Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng hay đổi theo nhằm bảo vệ thành mạch Nhƣng khi áp lực tăng quá cao, độ đàn hồi của lòng mạch không thể tăng hơn đƣợc nữa, hiện tƣợng vỡ mạch sẽ xảy ra. Theo định luật Laplace WT = (p1- p2) x r/w biểu thị áp lực lên thành
TM giãn trong đó WT là áp lực lên thành TM giãn, p1: Áp lực trong lòng TM giãn, p2: Áp lực trong lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh mạch giãn, w: Thành
TM giãn (Hình 1.2). Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỷ lệ thuận với áp lực trong lòng mạch(p1), đường kính lòng mạch (r) và tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w).
Hình 1.2 Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [58]. Định luật này phù hợp với những quan sát đƣợc trên lâm sàng: Tăng áp lực trong lòng mạch, tăng kích thước mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trên thành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) là những dấu nguy cơ gây xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch [58].
1.1.3.4 Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từvịtrí đường nối dạdày thực quản lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài 3 - 5 cm) của TMTQ nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí màng đệm Ở các vùng này giãn TMTQ không có lớp mô bên ngoài hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa [35].
Các phương pháp điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản
Điều trị nội khoa
Đối với BN XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ đƣợc điều trị nội khoa đơn thuần thường chỉ áp dụng cho các tuyến cơ sở khi chưa được trang bị máy nội soi, để thực hiện can thiệp điều trị [77] Tuy nhiên, với những BN có XHTH nặng thì điều trị nội khoa và hồi sức tích cực đóng vai trò hết sức quan trọng, nếu BN đƣợc điều trị kịp thời, sẽ giảm đƣợc nguy cơ tử vong Khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận điều trị XHTH do vỡ TMTQ đƣa ra yêu cầu: Cần hồi sức tích cực trước khi can thiệp nội soi, đảm bảo tốt về huyết động (mạch, huyết áp và xét nghiệm: Huyết sắc tố > 80 g/l) Điều trị nội khoa tích cực cũng đƣợc khuyến cáo nên dùng cho các BN quá già yếu, có các bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp mà không thể điều trị qua nội soi hoặc phẫu thuật.
Vasopressin đƣợc giới thiệu vào năm 1956, nhƣng chỉ những năm 80 của thế kỷ XX trở lại đây Vasopressin mới đƣợc sử dụng rộng rãi để điều trị chảy máu cấp do vỡ giãn TMTQ [39].
Các kết quả nghiên cứu cho thấy Terlipressin làm giảm 34% tỷ lệ tử vong ở BN XHTH do vỡ giãn TMTQ Sử dụng Terlipressin sớm sẽ làm giảm lƣợng máu chảy và giúp cho việc thực hiện thủ thuật nội soi tốt hơn [61] Tại Việt Nam, đã có một số bệnh viện sử dụng Terlipressin cho BNXG có biến chứng chảy máu do vỡ giãn TMTQ và đã mang lại hiệu quả tốt, giảm tỷ lệ tử vong Ngoài việc tham gia làm giảm áp lực TMC, Terlipressin tham gia vào điều chỉnh hội chứng gan thận do xơ gan gây nên [10].
* Somatostatin và chất tổng hợp
Somatostatin bản chất là một hocmon tự nhiên tetradecapeptide có 14 axít amin Somatostatin điều trị chảy máu TMTQ vì nó có khả năng làm giảm áp lực TMC, giảm áp lực bên trong TMTQ và làm giảm lưu lượng máu trở về tạng [37] Boyer Thomas báo cáo cho thấy dùng Somatostatin kết hợp thắtTMTQ qua nội soi cho kết quả cao hơn so với thắt đơn thuần [37].
Điều trị ngoại khoa
1.2.2.1 Phẫu thuật nối cửa chủ
Theo Rikkers L.F (1997) các phương pháp phẫu thuật nối cửa chủ được thực hiện bởi các phương pháp sau [74]:
- Phẫu thuật cầu nối cửa - chủ: Đây là phương pháp có hiệu quả nhất để ngăn ngừa chảy máu tái phát ở BNXG Các cầu nối này chuyển thẳng máu từ hệ TMC sang hệ tĩnh mạch chủ Kỹ thuật này đã làm giảm đƣợc áp lực TMC và từ đó làm giảm nguy cơ XHTH từ các búi giãn TMTQ Liufang Cheng đã tiến hành phẫu thuật nối cửa chủ cho 189 BNXG do tăng áp lực TMC Kết quả cho thấy, tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật là 16% Các nguyên nhân gây tử vong gồm chảy máu, nhiễm trùng, hội chứng não gan, thủng thực quản [40].
- Các phẫu thuật không phải cầu nối: Cắt ngang thực quản ở đoạn dưới rồi nối lại bằng máy nối, phẫu thuật Sugiura nhằm giảm nguồn cung cấp máu cho TMC Hiệu quả của các phương pháp này lại phụ thuộc rất nhiều vào chức năng gan và biến chứng sau phẫu thuật còn cao, BN dễ bị tử vong do suy chức năng gan, hôn mê gan [79].
Ghép gan là một phương pháp phẫu thuật đặc biệt, thực hiện 2 mục đích: Cải thiện chức năng gan và giảm áp lực TMC Cho đến nay, ghép gan vẫn là một biện pháp lý tưởng đối với BN xơ gan có biến chứng chảy máu đường tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ.
Tỷ lệ sống trên 5 năm sau ghép gan ở các nước Châu Âu là 65-72%,trong đó có nhiều người sống trên 20 năm Hồng Kông, Đài Loan, Thái Lan cũng bắt đầu thực hiện ghép gan và kết quả ban đầu cho thấy tỷ lệ sống trên 3 năm tới 85% Tại Việt Nam, cho đến nay đã có một số bệnh viện lớn thực hiện ghép gan và kết quả bước đầu cho thấy cải thiện chức năng gan và đề phòng đƣợc các biến chứng do xơ gan gây nên.
Điều trị qua nội soi
1.2.3.1 Điều trị bằng keo sinh học
Keo sinh học có tên là : N - Butyl - 2- cyanoacrylate hay Isobutyl - 2 – cyanoacrylate Hiện nay, chất Bucrylate đã không còn đƣợc sử dụng, vì có khả năng gây ung thƣ Hystoacryl đƣợc sử dụng để cầm máu do vỡ các búi giãn tĩnh mạch dạ dày và phối hợp với polydocanol theo tỷ lệ 1:1 để làm loãng thuốc, làm chậm quá trình đông kết (đến 60 giây) để làm xơ các búi giãn trong điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị [33], [71] Nhờ có đặc tính đông cứng nhanh của Hystoacryl, do vậy khi tiêm chất này vào búi giãn tĩnh mạch sẽ gây tắc mạch và sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu từ búi giãn Sau đó sẽ gây viêm, hoại tử và sơ sẹo tại búi giãn tĩnh mạch [33]. Nghiên cứu của Phadet Noophun năm 2005 tại Thái Lan đã tiêm Hystoacryl qua nội soi cho 24 BN có giãn TMTQ, 54 BN giãn tĩnh mạch dạ dày, 2 BN giãn tĩnh mạch tá tràng cho biết hiệu quả cầm máu đạt 90% và hiệu quả làm mất búi giãn đạt 87,5% [71] Tại Việt Nam Vũ Trường Khanh đã sử dụng Hystoacryl tiêm cầm máu cho những BN XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày và kết quả bước đầu cho biết hiệu quả cầm máu đạt 100%, không có các biến chứng nặng nề sau thủ thuật [12].
Có 2 loại bóng chèn: Sengstaken - Blackemore và Linton - Nalaches. Nguyên lý chung của bóng chèn là dùng áp lực hơi của bóng ép vào vùng của búi giãn TMTQ đang bị chảy máu Loại Sengstaken - Blackemore đƣợc đƣa vào sử dụng từ năm 1950 Loại này có 2 bóng, 1 bóng nhỏ ở thực quản và 1 bóng lớn ở dạ dày Loại Linton – Nalaches đƣợc sử dụng từ năm 1955, loại này chỉ có một bóng hình quả lê khi đặt vào vị trí bơm hơi lên phần nhỏ sẽ ép vào thực quản, phần lớn sẽ ép vào tâm phình vị của dạ dày, để bóng ép chặt và không tuột ra cần kéo liên tục một lực khoảng 0,5 – 1 kg Hiệu quả cầm máu của bóng chèn đạt 50% - 80% [66].
1.2.4.3 Điều trị bằng tiêm xơ tĩnh mạch thực quản
Trong các thập kỷ 80-90 của thế kỷ XX, phương pháp tiêm xơ đã được ứng dụng để điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ ở BNXG và phương pháp này đã có hiệu quả cao trong việc cầm máu búi giãn TMTQ [18] Mục đích tiêm xơ là để cầm máu tại chỗ ngay lúc đó và xơ hoá búi giãn để tránh tái phát.Một số nước (Anh, Nhật Bản, Bắc Mỹ, Nam Phi) thường hay sử dụng dung dịch tiêm xơ nhƣ: EO, sodium tetradecyl sulfate Ngƣợc lại, tại châu Âu thường hay sử dụng 5-20 mg/ml Polidocanol với 0,05ml Ethanol để làm dung dịch phối hợp điều trị tiêm xơ TMTQ ở BNXG [34] Tổng hợp 5 nghiên cứu của các tác giả cho thấy hiệu quả cầm máu của tiêm xơ đạt từ 62-92% [69]. Một số các biến chứng sau tiêm xơ đã đƣợc thông báo nhƣ đau dọc sau xương ức, sốt, có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi vô khuẩn, loét thực quản, hẹp thực quản v.v [18] Biến chứng thủng thực quản, rách thực quản,viêm trung thất rất hiếm gặp, nhƣng nếu xảy ra thì điều trị sẽ gặp khó khăn Khi tiến hành tiêm xơ có thể chảy máu nhiều, do vậy khó quan sát hết tổn thương và BN đau sẽ gây cản trở cho quá trình thao tác Các tác giả Nhật Bản thường phối hợp giữa tiêm xơ trước khi thắt TMTQ và cho hiệu qủa cao hơn so với tiêm xơ đơn thuần [49].
Tại Việt Nam theo các tác giả Hà Văn Quyết [18], Dương Hồng Thái [20] đã dùng kỹ thuật này cầm máu cấp cứu cho BN XHTH do vỡ búi giãn TMTQ cho biết hiệu quả cầm máu đạt 77,4-96% Gần đây Nguyễn Ngọc Tuấn [26] đã kết hợp cả hai phương pháp thắt TMTQ và tiêm xơ cho BN có vỡ giãn TMTQ cho kết quả cầm máu là 100%.
Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều thừa nhận: Hiệu quả điều trị bằng tiêm xơ không cao hơn so với thắt TMTQ, các biến chứng sau tiêm xơ nhiều hơn so với thắt (sẽ được trình bày kỹ trong phần sau) Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực TMC năm 2010 tại Baveno (ITALIA) đã khuyến cáo chỉ sử dụng tiêm xơ thay thế khi thắt TMTQ thất bại hoặc phối hợp cùng với thắt TMTQ để tăng hiệu quả điều trị [43].
1.2.4.4 Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi
*Nguyên lý của phương pháp
Nguyên lý của phương pháp này là dùng một vòng cao su hoặc chất dẻo tổng hợp thắt vào búi giãn TMTQ, làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ [81].Trong điều trị XHTH cấp cứu do vỡ búi giãn TMTQ, thắt trực tiếp vào búi giãn sẽ cầm đƣợc máu Trong điều trị dự phòng XHTH, vòng thắt đƣợc thắt lần lƣợt ở các búi giãn có nguy cơ cao và đƣợc thắt nhắc lại cho đến khi mất hoàn toàn búi giãn Mục đích của thắt cấp cứu là cầm máu tức thì và mục đích thắt dự phòng nhằm ngăn chặn các biến chứng do vỡ búi giãn TMTQ. Thắt TMTQ là biện pháp cơ học, nên tránh đƣợc các tác dụng phụ do các tác nhân hoá học gây ra nhƣ trong tiêm xơ [9].
* Biến chứng và hạn chế của thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh về tính hiệu quả và tính an toàn của thắt so với tiêm xơ TMTQ Nhiều nghiên cứu đều thừa nhận rằng: Thắt an toàn hơn, ít gây biến chứng hơn so với tiêm xơ, mặc dù vẫn còn một số biến chứng nhẹ và có hạn chế nhất định [52].
+Giống nhƣ tiêm xơ, sau thắt TMTQ qua nội soi có một vài biến chứng nhẹ như: đau nhẹ sau xương ức, nuốt khó, rát họng nhưng các triệu chứng này chỉ thoáng qua và hết dần trong vòng 1- 2 ngày.
+ Búi giãn TMTQ đƣợc thắt sẽ rụng đi sau 7-10 ngày, để lại vết loét nông ở thực quản, sẹo sẽ hình thành sau 1- 2 tuần [28] Tuy nhiên, trong một số trường hợp do búi thắt quá sâu, sau khi rụng búi thắt dễ tạo ra ổ loét lớn tại chân búi giãn và có nguy cơ chảy máu ngay tại vết loét này [11] Để hạn chế các biến chứng này, khuyến cáo đƣa ra cần sử dụng các thuốc chống loét dạ dày thực quản Sau khi thắt, BN phải phải ăn nhẹ (cháo, sữa) và nên sử dụng các thuốc băng niêm mạc thực quản hoặc các thuốc chống loét (thuốc ức chế bơm Proton) để phòng loét ở dạ dày-thực quản.
+Do có gắn vòng nhựa ở đầu máy soi, nên đã làm hẹp thị trường soi, do vậy sẽ hạn chế quan sát các điểm chảy máu và các búi giãn định thắt.
+ Nếu trong lòng thực quản có nhiều dịch máu, các búi giãn đang chảy máu nhiều, việc hút dịch máu sẽ bị hạn chế, vì khi hút mạnh có thể làm cho thành thực quản chui vào bên trong khoang thắt, có thể gây tổn thương thực quản Để khắc phục các nhƣợc điểm này, hiện nay các bộ dụng cụ mới đều có các kênh dành riêng cho bơm rửa thực quản khi soi.
+Khi thắt đƣợc vài búi sẽ khó thắt tiếp vì các búi thắt đã chiếm hết chỗ trống Nếu búi giãn còn nhỏ hoặc niêm mạc thực quản đã xơ cứng, khi đó thắt TMTQ sẽ khó khăn hơn và vòng cao su có thể bị tuột sau khi thắt.
+ Khi vị trí điểm vỡ tĩnh mạch ở tâm vị thì thắt rất khó khăn do tĩnh mạch tâm vị tiếp tuyến với dụng cụ thắt, đầu thắt khó úp vào vị trí tĩnh mạch vỡ để thắt Trong trường hợp này các nghiên cứu đã đưa ra khuyến cáo có thể kết hợp phương pháp điều trị như: Thắt kết hợp với tiêm xơ
TMTQ 1.2.4.5 Kết quả điều trị thắt tĩnh mạch thực quản
* Kết quả cầm máu và làm xẹp búi giãn Điều trị nội soi nhằm 2 mục đích:
+Một là cầm máu cho các búi giãn TMTQ đang chảy máu
+Hai là triệt tiêu các búi giãn nhằm phòng chảy máu tái phát.
Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy thắt TMTQ qua nội soi có hiệu quả cao trong cầm máu Tỷ lệ cầm máu giao động từ 86 - 100% [51],
Sau khi điều trị lần thứ nhất, để chống XHTH tái phát thì búi giãn TMTQ phải đƣợc điều trị triệt để Thời gian thắt nhắc lại để làm triệt tiêu búi giãn thường sau 2- 3 tuần so với lần thắt trước Kết quả làm mất búi giãn sau thắt TMTQ của các tác giả khác nhau và tỷ lệ này giao động từ 77-92% Tại Việt Nam, gần đây Dương Hồng Thái [20] cho biết tỷ lệ làm mất búi giãn sau thắt TMTQ chiếm tỷ lệ 77,4% Búi giãn càng bị triệt tiêu thì nguy cơ XHTH tái phát sẽ thấp hơn so với nhóm không đƣợc điều trị.
* Kết quả làm mất dấu đỏ trên búi giãn
Các nghiên cứu đã cho rằng: Kích thước búi giãn, dấu đỏ trên bề mặt búi giãn, tình trạng xơ gan (Child - Pugh), tăng áp lực TMC theo thời gian, áp lực búi giãn và sức căng của thành búi giãn là những yếu tố nguy cơ gây XHTH từ búi giãn TMTQ Hiệp hội tăng áp lực TMC của Nhật Bản đƣa ra khái niệm: “Dấu đỏ” trên búi giãn TMTQ bao gồm: Vạch đỏ, vằn đỏ, nốt đỏ và ổ tụ máu trên thành búi giãn Villanueva Candid đã thắt TMTQ cho 172 BNXG và kết quả cho thấy những BN không có dấu đỏ trên bề mặt búi giãn thì tỷ lệ XHTH chỉ chiếm 9,1%, trong khi đó những BN có dấu đỏ, tỷ lệ chảy máu (CM) là 58,7% Kết quả này đã cho thấy dấu đỏ là một trong những yếu tố quan trọng có liên quan đến tỷ lệ XHTH ở BNXG có giãn TMTQ [85].
*Tỷ lệ biến chứng sau điều trị
Điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản
Điều trị bằng thuốc
Trong các thập kỷ trước, các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc (chẹn cả thụ thể Beta1 và Beta 2) đã đƣợc ứng dụng rất nhiều trong điều trị suy tim và là thuốc chính trong điều trị dự phòng XHTH tiên phát cho BNXG Trong các loại thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc, propranolol và nadolol đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong điều trị giãn TMTQ do tăng áp cửa ở BNXG Một số nghiên cứu cho thấy propranolol và nadolol có hiệu quả nhƣ nhau trong dự phòng xuất huyết giãn TMTQ ở BNXG Tuy nhiên, propranolol vẫn đƣợc sử dụng rộng rãi hơn do tính phổ biến và rẻ tiền [64]. Propranolol làm giảm nhịp tim, giảm chênh áp TMC, làm giảm lƣợng máu qua vòng Azygos và dẫn đến làm giảm áp lực trong TMTQ [42] Hầu hết các thử nghiệm đã sử dụng kết quả trị liệu làm giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi là 20- 25% Liều khởi đầu là 20 mg/ ngày sau đó điều chỉnh liều để đạt đƣợc liều điều trị nhƣng không vƣợt quá 320 mg/ngày Khi dừng thuốc cũng phải giảm liều dần dần trong 3- 4 ngày [76].
Các khuyến cáo chỉ định dùng propranolol nhƣ sau:
- Các nghiên cứu trên thế giới cho biết, với những BNXG có giãnTMTQ độ I, hoặc độ II, không có dấu đỏ trên búi giãn, không có tiền sử
XHTH do giãn vỡ TMTQ thì không sử dụng các thuốc chẹn Beta và những
BN này đƣợc nội soi dạ dày thực quản theo định kỳ: 1 năm/lần [76].
-Với BNXG có giãn TMTQ độ III, các nghiên cứu trên thế giới cho biết cần sử dụng các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc Trong thập kỷ 90 có 3 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên (Randomzied controlled trials: RCTs) về vai trò của thuốc chẹn Beta trong điều trị dự phòng XHTH tiên phát
(Prevention of first vareal bleeding) cho BNXG có nguy cơ cao dễ XHTH do giãn vỡ TMTQ Kết quả nghiên cứu trong thời gian theo dõi 2 năm cho biết propranolol có tác dụng tốt làm giảm nguy cơ XHTH và cải thiện thời gian sống của BN so với nhóm giả dƣợc [52], [64], [65] Kết quả cụ thể là nhóm sử dụng propranolol đã làm giảm 50% nguy cơ XHTH tiên phát so với nhóm dùng giả dƣợc Tỷ lệ tử vong nhóm dùng thuốc propranolol giảm xuống 20%
[37], [59] Số BN có tác dụng phụ khi dùng thuốc chiếm 15% và có 5% BN phải thay thuốc do không dung nạp khi dùng propranolol Chống chỉ định dùng propranolol cho những BN khi có suy tim, hen mạn tính, nhịp chậm v.v
[52], [64] Tuy nhiên, với những kết quả nghiên cứu này đã cho thấy thuốc propranolol có hiệu quả tốt trong điều trị dự phòng XHTH ở BNXG có giãn TMTQ độ II-III, có nguy cao dễ chảy máu đường tiêu hoá Hiệu quả của các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc thể hiện làm giảm áp lực TMC, làm giảm 25% nhịp tim Do vậy, khi dùng các thuốc này cần phải theo dõi chặt chẽ về huyết áp và tần số mạch, thuốc có thể làm giảm tần số mạch xuống dưới 60 lần/phút [84], [88].
Thuốc Nitrate cũng có tác dụng làm giảm áp lực TMC Thuốc có tác dụng giãn tĩnh mạch và tiểu tĩnh mạch, do đó làm giảm áp lực TMC Một số nghiên cứu thấy rằng nhóm Nitrate (Isosorbite 5 mononitrate: ISMN) có tác dụng tốt trong việc làm giảm nguy cơ chảy máu tiên phát ở BNXG có nguy cơ cao XHTH [37], [47], [48] Tuy nhiên, hiệu quả làm giảm áp lực TMC của Nitrate không cao bằng nhóm sử dụng propranolol và có một số tác dụng khác không mong muốn do Nitrate gây nên Do vậy, Nitrate không đƣợc ứng dụng nhiều trong lâm sàng [48], [76] Các nghiên cứu cũng so sánh điều trị dự phòng của Nitrate và Nadolol so với điều trị dự phòng bằng tiêm xơ Kết quả nghiên cứu của Candid Villanueva (2001) đã kết hợp điều trị cho BN dùng Nadolol và Nitrate cho thấy các thuốc vận mạch này cho hiệu quả tốt hơn so với tiêm xơ TMTQ ở BNXG có nguy cơ cao dễ bị giãn vỡ TMTQ
[85] Ngày nay, Isosorbite 5 mononitrate thường được dùng thay thế cho khi
BN không dung nạp đƣợc với propranolol [69] Tại Việt Nam, nhiều bệnh viện cũng đã sử dụng Nitrate cho BNXG, có giãn TMTQ Gần đây, Dương Hồng Thái cũng thấy rằng sử dụng Nitrate có tác dụng tốt làm giảm tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ TMTQ nhiều hơn so với nhóm dùng giả dƣợc [20] Tuy nhiên, các nghiên cứu này cần phải nghiên cứu trên số lƣợng BN nhiều hơn, và khi đó đánh giá hiệu quả mới khách quan hơn.
Điều trị dự phòng bằng phẫu thuật
Trong các thập kỷ 60-70 thế kỷ XX, phẫu thuật nối cửa chủ là một phương pháp hay đƣợc ứng dụng điều trị tăng áp lực TMC ở BNXG Các hình thức tạo Shunt bao gồm các dạng sau [41], [88]:
-Shunt cửa chủ toàn phần: Shunt này bao gồm là bất kỳ một Shunt nào có đường kính >10 mm ở giữa TMC (hoặc một trong nhánh chính của nó) với tĩnh mạch chủ dưới (hoặc một trong những nhánh của nó), gồm có: Shunt cửa chủ tận – bên Shunt này kiểm soát đƣợc xuất huyết do giãn tĩnh mạch và giải áp được trường hợp tăng áp tạng nhưng lại làm áp lực tăng cao ở xoang gan do vậy không làm giảm được cổ trướng Shunt cửa chủ bên – bên là mặt bên của TMC được nối với mặt bên của tĩnh mạch chủ dưới ở phần dưới gan.
Shunt này kiểm soát tối ưu xuất huyết và cổ trướng nhưng bệnh lý não gan có tỷ lệ từ 40-50% và suy gan tiến triển nặng cũng có thể xảy ra.
- Shunt cửa chủ bán phần: Phẫu thuật này tương tự với tạo Shunt cửa chủ bên – bên nhƣng có một mảnh ghép xen kẽ vào vị trí giữa TMC và tĩnh mạch chủ dưới Shunt này làm giảm kích thước chỗ thông của shunt bên – bên với đường kính là 8 mm do đó làm giảm đi được bệnh lý não và suy gan.
- Shunt chọn lọc: Shunt này tạo sự giải áp chọn lọc chỗ giãn tĩnh mạch dạ dày-thực quản để kiểm soát xuất huyết, duy trì đƣợc áp lực TMC Shunt lách - thận trái là phẫu thuật thường được sử dụng, shunt làm giảm áp chỗ giãn TMTQ dạ dày thông qua tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch lách và máu từ tĩnh mạch lách đi vào tĩnh mạch thận trái Tỷ lệ bệnh lý não gan thấp 10-15% nhưng phẫu thuật này gây ra cổ trướng do làm lệch đi mạch bạch huyết sau phúc mạc.
Điều trị dự phòng bằng nội soi
* Điều trị dự phòng bằng tiêm xơ
Có 19 nghiên cứu thử nghiệm trình bày hiệu quả tiêm xơ TMTQ trong việc điều trị dự phòng XHTH do giãn vỡ TMTQ [18], [34] Nghiên cứu thực hiện trên 1630 BN, trong đó có 10 nghiên cứu thực hiện ở BNXG có giãn TMTQ độ III, số còn lại (9 nghiên cứu) thực hiện ở BNXG có TMTQ giãn ở mức độ khác nhau Kết quả nghiên cứu cho các thông số khác nhau Có 2 nghiên cứu cho kết quả tốt giảm tỷ lệ XHTH tiên phát và giảm tỷ lệ tử vong
[47] Một nghiên cứu cho biết tiêm xơ làm giảm tỷ lệ tử vong, nhƣng không làm tỷ lệ chảy máu tái phát so với nhóm dùng giả dƣợc [59].
*Điều trị dự phòng bằng thắt vòng cao su tĩnh mạch thực quản Điều trị dự phòng XHTH tiên phát ở BNXG có giãn TMTQ, có nguy cơ cao dễ bị XHTH đã đƣợc nhiều nghiên cứu đề cập và đƣợc nhiều tác giả quan tâm và ứng dụng Sarin S.K đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị thắt
TMTQ qua nội soi có đối chứng với nhóm giả dƣợc cho biết thắt dự phòng búi giãn TMTQ đã làm giảm có ý nghĩa về tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ so với nhóm dùng giả dƣợc Tuy nhiên, không có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm Lo G H nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên ở 127 BNXG có giãn TMTQ độ III, có nguy cơ cao dễ bị XHTH đƣợc chia thành 2 nhóm nhóm thắt và nhóm chứng Kết quả nghiên cứu cho biết thắt dự phòng cho hiệu quả tốt hơn so với nhóm chứng, thông qua tỷ lệ XHTH tái phát, lƣợng máu cần phải truyền và tỷ lệ tử vong [63] Một nghiên cứu khác của Sarin S.K khi thử nghiệm ngẫu nhiên giữa thắt dự phòng búi giãn TMTQ (n = 45) có đối chứng nhóm sử dụng propranolol (n = 44), kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm thắt dự phòng làm giảm có ý nghĩa về tỷ lệ chảy máu tiên phát so với nhóm điều trị bằng propranolol, nhƣng tỷ lệ tử vong của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa [76] Nghiên cứu trong nước của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng, TrầnPhạm Chí cũng cho kết quả tương tự [5], [8].
Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan
Chênh áp tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan
Đánh giá ALTMC trực tiếp khó thực hiện do có tính chất xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng [86] Thay vào đó ALTMCđƣợc đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản ánh khá chính xác giá trị áp lực tĩnh mạch cửa Giá trị của HVPG đƣợc tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [58] Giá trị bình thường của HVPG từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg đƣợc gọi là tăng áp lực cửa [46],
[87] Tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg Hầu hết các BNXG khi đã có tăng áp lực TMC thì đều dẫn đến tăng áp lực bên trong búi giãn TMTQ và làm cho chênh áp TMC vƣợt trên 12 mmHg, từ đó làm cho búi giãn căng to hơn, giãn nhiều hơn, đƣa đến XHTH, có một số nghiên cứu thấy rằng chƣa có mối liên quan thuận giữa mức độ tăng áp lực TMC với nguy cơ XHTH từ các búi giãn TMTQ [3], [6].
Tác giả Dagher L đã cho rằng giảm chênh áp TMC dưới 12 mmHg là mục tiêu cần phải đạt đƣợc cho những BNXG sử dụng thuốc giảm áp [41] Trong những nghiên cứu hồi cứu của Merkel C ở 58 BNXG rƣợu theo dõi trong 01 năm, cho thấy có 19% BN có XHTH do giãn vỡ TMTQ, với chênh áp TMC là
21 mmHg [65] Trong khi đó với những BN có chênh áp TMC dưới 12 mmHg thì không xuất hiện XHTH do vỡ TMTQ [69] Trong nghiên cứu của Lise LGluud theo dõi ở BN xơ gan trong thời gian 01 năm và 04 năm thấy rằng: với chênh áp TMC dưới 16 mmHg thì tỷ lệ XHTH tiên phát sau 1 năm và sau 4 năm tương ứng là 5% và 25%; nhưng khi chênh áp TMC trên 16 mmHg thì tỷ lệXHTH tiên phát sau 1 năm và sau 4 năm tương ứng là 18% và 50% Nghiên cứu cũng cho biết khi chênh áp TMC dưới 12 mmHg thì không có BN nào XHTH tiên phát do vỡ TMTQ [59] Những kết quả nghiên cứu này đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa XHTH tiên phát với chênh áp TMC Ngày nay, đã có nhiều phương tiện giúp đánh giá tăng ALTMC, trong đó siêu âm và siêu âm doppler đƣợc sử dụng thông dụng hơn, vì kỹ thuật này không phức tạp Phương pháp này đơn giản, nhanh chóng, dễ thực hiện, cho hiệu quả cao trong chẩn đoán và rất an toàn [65].
Kích thước và dấu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản
Nội soi dạ dày- tá tràng là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán đặc điểm búi giãn TMTQ và tĩnh mạch dạ dày Đã có nhiều nghiên cứu trình bày về mối liên quan giữa kích thước búi giãn TMTQ và dấu đỏ trên búi giãn TMTQ với tỷ lệ XHTH tiên phát ở BN xơ gan [26] Búi giãn TMTQ càng to, nguy cơ XHTH càng lớn Do vậy, với những BNXG có giãn TMTQ cần đƣợc theo dõi chặt chẽ, có kế hoạch và cần phải đƣợc điều trị dự phòng Bản chất của các dấu đỏ hoặc vạch đỏ chính là các động mạch nhỏ trên thành búi giãn TMTQ [45] Nghiên cứu của Hiệp hội tăng áp lực TMC Nhật Bản cho biết nguy cơ XHTH chiếm trên 80% ở BN có dấu đỏ trên thành búi giãn TMTQ [49].
1.4.3 Áp lực trong búi giãn tĩnh mạch thực quản
Sức căng búi giãn TMTQ = Áp lực x Bán kính búi giãn TMTQ.
Theo nghiên cứu của Fevery J và Nevens F nghiên cứu tần suất XHTH tiên phát theo dõi sau 01 năm thấy rằng có mối tương quan giữa tỷ lệ XHTH tiên phát với áp lực trong búi giãn TMTQ [45] Kết quả cụ thể cho biết với áp lực búi giãn TMTQ 14 mmHg, 15 mmHg, 16 mmHg và > 16 mmHg thì tỷ lệ XHTH tương ứng là 9%; 18%; 50% và 73% Trong nghiên cứu của Jalan R và cs đã tiến hành đo áp lực trong búi giãn TMTQ và đo chênh áp TMC đã cho biết 47 BNXG bị XHTH tiên phát có áp lực búi giãn TMTQ (15,7 ± 2,8) lớn hơn có ý nghĩa (p < 0,001) so với áp lực búi giãn TMTQ (12,1 ±2,6) ở 33BNXG không bị chảy máu đường tiêu hoá tiên phát [55].
Tình trạng suy chức năng gan
Đánh giá trên lâm sàng, xơ gan đƣợc phân chia thành 2 mức: xơ gan còn bù và xơ gan mất bù Tuy nhiên, để đánh giá đúng tình trạng suy chức năng gan cần phải dựa trên bảng phân loại Child-Pugh chia thành 3 mức Child
A, Child B, Child C Có 2 nghiên cứu hồi cứu độc lập về mối liên quan giữa tần suất, mức độ XHTH lần đầu từ búi giãn TMTQ ở BNXG Nghiên cứu đầu tiên thực hiện bởi Hiệp hội nội soi Bắc Ý (The North Italian Endoscopic
Club-NIEC) năm 1988 [67] Nghiên cứu thứ 2 thực hiện năm 1990 bởi Inokuchi K (Nhật Bản) [53] Cả 2 nghiên cứu này đều đi đến kết luận XHTH tiên phát do giãn vỡ TMTQ ở BNXG liên quan chặt chẽ đến mức độ xơ gan
(tình trạng suy chức năng gan dựa theo phân loại Child-Pugh), mức độ giãn
TMTQ, sự hiện diện dấu đỏ trên thành búi giãn Các nghiên cứu tại Pháp cũng đồng ý với 2 nghiên cứu trên và đều khẳng định mức độ xơ gan, mức độ giãn TMTQ, sự hiện diện dấu đỏ trên thành búi giãn TMTQ là những yếu tố nguy cơ cao gây XHTH tiên phát ở BNXG Các nghiên cứu trên thế giới đều thấy rằng tỷ lệ tử vong do XHTH tiên phát ở BNXG chiếm khoảng 50% Theo các nghiên cứu này thì tỷ lệ tử vong liên quan chặt chẽ đến mức độ xơ gan Trong thời gian theo dõi khoảng 1 năm, các nghiên cứu đã cho biết tỷ lệ tử vong doXHTH ở BN Child A (5%), Child B (25%) và Child C (50%) Nhƣ vậy, với những kết quả nghiên cứu trên đã cho thấy các yếu tố trên đều đóng vai trò quan trọng, liên quan mật thiết với nhau và là những yếu tố nguy cơ cao dễ gây chảy máu do vỡ giãn TMTQ ở BNXG [31].
Mối liên quan của một số yếu tố tới tỷ lệ tử vong
* Suy chức năng gan với tỷ lệ tử vong
Hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng: Nguy cơ chảy máu do vỡ TMTQ chiếm khoảng 20-50% ở BNXG đƣợc theo dõi trong quá trình nghiên cứu
[20] Các nghiên cứu khác thấy rằng tỷ lệ XHTH tiên phát ở BNXG chiếm từ
22-61% [40], [56] Sở dĩ có sự khác nhau về tỷ lệ này là phụ thuộc vào các nghiên cứu khác nhau về số lƣợng BN và tình trạng chức năng gan.
* Chảy máu tái phát sớm
Chảy máu tái phát sớm đƣợc coi là yếu tố tiên lƣợng xấu ở BNXG. Khái niệm chảy máu tái phát sớm: Khi BN tái xuất huyết sau 5 ngày đƣợc điều trị đặc hiệu (thắt, tiêm xơ) Những BN có XHTH tái phát sớm thường có tiên lƣợng nặng nề hơn so với BN không có XHTH tái phát sớm Tuy nhiên, để kiểm soát đƣợc tình trạng chảy máu tái phát sớm là một điều rất khó và khó tiên lƣợng [4], [19] Do vậy Yen - I C đã đƣa ra khuyến cáo ngoài việc điều trị cấp cứu, cần phải có kế hoạch điều trị tiếp theo, theo dõi chặt chẽ sau điều trị và cần làm xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ để theo dõi bệnh đƣợc chặt chẽ hơn [88].
*Vai trò của các yếu tố đông máu với hiệu quả điều trị
Bình thường trong máu và trong các mô có các chất gây đông và các chất chống đông, nhƣng các chất gây đông ở dạng tiền chất, không có hoạt tính Khi mạch máu bị tổn thương (trong giãn vỡ TMTQ) sẽ hoạt hoá các yếu tố đông máu theo kiểu dây truyền làm cho máu đông lại Quá trình đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn là giai đoạn tạo phức hợp prothrombinase, giai đoạn tạo thành thrombin, giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đông Hai giai đoạn đầu diễn ra theo 2 con đường nội sinh và ngoại sinh để tạo Thrombin, khi mạch máu bị tổn thương, mô ở vị trí tổn thương giải phóng ra yếu tố III (thromboplastin mô) và phospholipid Yếu tố III, IV (canxi) cùng yếu tố VII và phospholipid mô hoạt hoá yếu tố X Yếu tố X hoạt hoá cùng với yếu tố V, phospholipid mô và ion canxi tạo thành phức hợp prothrombinase (ngoại sinh) Đồng thời khi máu tiếp xúc với vị trí bị tổn thương sẽ làm hoạt hoá yếu tố XII và tiểu cầu làm giải phóng phospholipid Yếu tố XII hoạt hoá yếu tố XI và yếu tố XI hoạt hoá yếu tố IX Yếu tố IX cùng với yếu tố VIII hoạt hoá phospholipid tiểu cầu và Ca ++ tạo nên phức hợp prothrombinase (nội sinh). Phức hợp prothrombinase tạo ra theo cơ chế nội sinh và ngoại sinh cùng với ion canxi xúc tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin Dưới tác dụng của thrombin, Fibrinogen dạng hoà tan chuyển thành fibrin không hoà tan Các sợi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu tố XIII hoạt hoá tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành phần của máu làm máu đông lại Chính vì vậy hiểu đƣợc vai trò của từng yếu tố đông máu, từng mắt xích trong quá trình cầm máu sẽ tiên lƣợng đƣợc nguy cơ XHTH và tạo đƣợc điều kiện thuận lợi cho quá trình cầm máu mà không phá vỡ quá trình tự nhiên Khi BN bị xơ gan thì số lƣợng tiểu cầu và chất lƣợng tiểu cầu đều giảm Các yếu tố đông máu II, VII, IX, X là những yếu tố đông máu đƣợc tổng hợp tại gan đều giảm do phụ thuộc vitamin K Đặc biệt yếu tố VII thường giảm đầu tiên khi có thiếu vitamin K bởi vì yếu tố VII có thời gian bán huỷ ngắn nhất (6 giờ) Để phát hiện mức độ giảm các yếu tố đông máu trong huyết tương có thể làm các xét nghiệm định hướng như APTT, PT, TT hoặc xét nghiệm định lƣợng từng yếu tố Teres và Bosch J đã trình bày về các yếu tố tiên lƣợng ở BN xơ gan có XTHT trong đó có yếu tố đông máu và khi
BN có rối loạn đông máu thường làm tăng mức độ suy gan và dẫn đến hôn mê gan [36] Do vậy, với những BNXG, sau khi đã đƣợc điều trị nội soi, cần đƣợc xét nghiệm đầy đủ, đặc biệt chức năng về đông máu [7], [25].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu
-Bệnh nhân có: Suy thận, suy tim nặng, suy hô hấp nặng
-Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
-Bệnh nhân đang hôn mê hoặc tiền hôn mê.
-Bệnh nhân có kèm theo giãn tĩnh mạch phình vị.
-Bệnh nhân có tiền sử chảy máu do vỡ giãn TMTQ nhiều lần, không còn khả năng điều trị qua nội soi, hoặc dùng các thuốc Propranolol Bệnh nhân đã điều trị octreotid, Vasopressin.
- Bệnh nhân không đồng ý nội soi, không chấp nhận các phương pháp điều trị khác, không theo dõi kiểm tra định kỳ mà thầy thuốc đề nghị.
-Bệnh nhân quá già yếu, phụ nữ có thai.
-Bệnh nhân trước kia đã được điều trị bằng: Can thiệp nội soi (tiêm xơ, thắt TMTQ), phẫu thuật cắt lách hay nối cửa chủ.
-Bệnh nhân có chống chỉ đinh với Propranolol.
-Bệnh nhân không đủ thời gian theo dõi.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Nội Tổng hợp, khoa Hồi sức tích cực, khoa Thăm dò chức năng - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
Từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 8 năm 2014.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu
-Cỡ mẫu gồm toàn bộ BN vào điều trị theo tiêu chuẩn lựa chọn từ tháng 11/2013 đến tháng 8/2014 Chúng tôi thu thập đƣợc thông tin của 39 BN phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu Do vậy, cỡ mẫu ở đây là 39 BN.
-Chọn mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích
Một số biến nghiên cứu và chỉ số đánh giá
2.4.1 Nhóm chỉ số đặc điểm chung của bệnh nhân
-Tuổi: xác định từ lúc sinh đến thời điểm phỏng vấn , tính bằng năm.
-Giới: là đặc điểm giới tính khi sinh của đối tƣợng nghiên cứu.
- Nghề nghiệp: là nghề nghiệp chính mang lại thu nhập của đối tƣợng đƣợc nghiên cứu, trong nghiên cứu có 3 loại nghề nghiệp chính là công nhân viên, nông dân và nghề tự do
- Tiền sử nghiện rượu: là các BN uống ≥ 0,3 lít/ ngày liên tục trong 3 năm theo ICD 10 Nghiện rƣợu là một yếu tố nguy cơ xơ gan đã đƣợc biết
- Tiền sử mắc, nhiễm các loại virus viêm gan: dựa vào kết quả đã từng đƣợc khám và chẩn đoán tại cơ sở y tế Trong nghiên cứu xác định 2 loại virus chính là virus viêm gan B bằng xét nghiệm HbsAg(+) và virus viêm gan
C bằng xét nghiệm Anti HCV Nhiễm các virus trên là một yếu tố nguy cơ xơ gan đã đƣợc biết.
- Số lần xuất huyết tiêu hóa trước khi bị lần này đƣợc đánh giá trong tiền sử bệnh nhân có nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen hoặc đƣợc cơ sở y tế chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa hay không.
- Mức độ xuất huyết tiêu hóa: đƣợc đánh giá theo tiêu chuẩn của nội khoa dựa vào tần số mạch, huyết áp, Hb, số lƣợng hồng cầu, hematocrite.[19]
HA tối đa >110 mmHg 90- 110 mmHg 17 μmol/lmol/l
-Enzym gan tăng nếu có huỷ hoại tế bào gan
*Hội chứng tăng áp lực TMC:
-Tuần hoàn bàng hệ dương tính (+)
-Dịch cổ trướng: Rivalta (-), Protein < 30 g/l
-Soi dạ dày – thực quản có giãn TMTQ
-Siêu âm ổ bụng: Gan teo nhỏ, có dịch ổ bụng, TMCgiãn ≥ 12 mm, tĩnh mạch lách giãn ≥ 10mm.
Các triệu chứng: Cổ trướng, lách to không phải lúc nào cũng có, nhất là các BNXG giai đoạn còn bù Khi đó, cần dựa vào các hội chứng, các xét nghiệm cận lâm sàng khác [2], [3].
2.5.3 Nhóm chỉ số về cận lâm sàng
-Hồng cầu: Giới hạn bình thường từ 3,8 – 6,2 x 10 12 / l.
-Bạch cầu: Giới hạn bình thường từ 4 - 10 x 10 9 /l.
-Huyết sắc tố: Giới hạn bình thường từ 110 -180 g/l.
-Hematocrit: Giới hạn bình thường > 45%.
-Tiểu cầu: Giới hạn bình thường từ 150 -500 x 10 9 /l.
-Các chỉ số đông máu: Tỷ lệ Prothrombin Giới hạn bình thường > 75%. IRN bình thường dưới 1,7; APTT ; Fibrinogen bình thường 2-4g/l
-Xác định sự có mặt của HbsAg và HCV trong máu bằng thử test nhanh tại khoa xét nghiệm trung tâm BVĐK Tỉnh Bắc Ninh.
-Ure: Giới hạn bình thường 2,5 – 8,3 mmol/l.
-Creatinin: Nam 62 – 115 mol/l, Nữ 53 – 97 àmol/l.
-Glucose: Giới hạn bình thường từ 3,6 – 7 mmol/l.
-Bilirubin TP: Giới hạn bình thường < 17,1 mol/l.
-Protein: Giới hạn bình thường từ 65 – 82 g/l.
-Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 50 g/l.
-Triglycerid: Giới hạn bình thường từ 0,46 – 1,8 mmol/l.
-Cholesterol: Giới hạn bình thường từ 3,9 – 5,2 mmol/l.
*Siêu âm gan Đánh giá: Kích thước, tính chất nhu mô gan, đường kính TMC(bình thường 12mm.
* Nội soi thực quản – dạ dày
Nhận định tổn thương qua nội soi đánh giá mức độ giãn TMTQ theo hội nội soi Nhật Bản
A Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi Nhật Bản
-Số lượng búi giãn TMTQ
-Màu sắc của tĩnh mạch thực quản
+ Màu trắng: các tĩnh mạch màu trắng này trông giống nhƣ các nếp niêm mạc phì đại, cách tốt nhất để phân biệt là soi thực quản có bơm hơi căng trong vòng 30 giây.
+Màu xanh hoặc màu trắng xanh hay xanh tím: do áp lực dòng máu gây giãn căng thành tĩnh mạch.
-Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch
+Các vằn đỏ: gồm các mao mạch nhỏ giãn và chạy dọc trên bề mặt của các tĩnh mạch.
+Các vệt đỏ thẫm: gồm các vệt đỏ có kích thước khoảng 2mm nằm trên các thành tĩnh mạch.
+ Các ổ tụ máu: gồm các bọc máu đỏ có đường kính khoảng 4mm nằm trên thành tĩnh mạch.
+Dấu đỏ lan tỏa: gồm rất nhiều vệt đỏ lan rộng trên bề mặt tĩnh mạch và niêm mạc giữa các tĩnh mạch.
+Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng+Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, và chiếm dưới 1/3 khẩu kính của thực quản
+ Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn, và chiếm trên 1/3 khẩu kính của thực quản.
-Vị trí của tĩnh mạch:
+Trên: trên chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản
+ Giữa: tương ứng hoặc gần với chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản.
+Dưới: TMTQ bụng hoặc phần thấp của tĩnh mạch ngực
-Các tổn thương phối hợp ở đường Z
+Có viêm thực quản trào ngƣợc
B Hình ảnh nội soi của vỡ TMTQ
-Chắc chắn có vỡ TMTQ
+Có tia máu phụt từ TMTQ
+Có điểm rỉ máu trên thành TMTQ
-Có khả năng vỡ TMTQ
+Có nút tiểu cầu ở trên thành tĩnh mạch: đó là những cục máu đông đã chuyển màu trắng ngà.
+ Cục máu đông mới dính trên thành tĩnh mạch, không bong khi bơm rửa
-Có thể có vỡ TMTQ
+ Các búi TMTQ lớn, có máu trong dạ dày trong khi đó không có phối hợp những tổn thương khác ở dạ dày – tá tràng
+TMTQ dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng
* Đánh giá mức độ xơ gan
Sau khi thu thập các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng, mức độ xơ gan đƣợc đánh giá theo bảng đánh giá mức độ xơ gan của Child – Pugh
Bảng 2.1 Phân loại xơ gan theo Child - Pugh Điểm 1 2 3
Hội chứng gan não Không có Nhẹ Hôn mê
Cổ trướng Không có Ít Trung bình
Theo phân loại này nếu BN đƣợc đánh giá từ 5-6 diểm sẽ thuộc Child A, 7-9 điểm thuộc Child B và 10 -15 điểm thuộc Child C.
2.5.4 Nhóm chỉ đánh giá hiệu quả điều trị
-Đánh giá kết quả cầm ngay sau 72 giờ đầu.
+ Lầm sang: BN không nôn ra máu, đi ngoài phân màu vàng, mạch và huyết áp ổn định
+Cận lâm sàng: Số lƣợng hồng cầu và huyết sắc tố không giảm
-Đánh giá các tác dụng phụ của thuốc: Nhịp tim chậm, co thắt phế quản.
-Đánh giá các biến chứng sau khi thắt TMTQ giãn.
-Khi BN ổn định cho ra viện và theo dõi trong 3 tháng để phát hiện xuất hiện chảy máu tái phát.
-Đánh giá tỷ lệ tử vong ngay khi BN còn điều trị tại viên và tủ vong sau khi ra viện
Thu thập số liệu
2.6.1 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu
Các bước tiến hành nghiên cứu như sau: Đối tƣợng nghiên cứu
Thắt bằng vòng cao su cấp cứu + Dùng thuốc Beta blocker
Theo dõi các triệu chứng, biến chứng tình trạng tái xuất huyết Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
-Thông tin đƣợc ghi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất:
- Phỏng vấn BN và người nhà về: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh
-Tất cả các BN đều đƣợc hỏi bệnh và khám lâm sàng tỷ mỉ để phát hiện các triệu chứng của xơ gan theo chỉ tiêu nghiên cứu.
+ Hỏi bệnh: Hỏi kĩ tiền sử các yếu tố nguy cơ gây xơ gan nhƣ: viêm gan, nghiện rƣợu.
+ Khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ gan: tình trạng toàn thân, vàng da, phù, sao mạch, rối loạn tiêu hoá, các dấu hiệu hôn mê gan, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, xuất huyết tiêu hoá.
-Làm các xét nghiệm cận lâm sàng, đánh giá kết quả
*Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu
- Ngoài phác đồ điều trị xơ gan mất bù thông thường tại các khoa Các bệnh nhân đƣợc dùng thuốc Propranolol viên 40mg của hãng Apo-Canada;
BN đƣợc đánh giá toàn trạng để dùng thuốc Propranolol BN đƣợc dùng liều khởi đầu là 20mg/ngày khi toàn trạng ổn định và mạch dưới 80 lần/phút, hoặc 40mg/ngày khi mạch trên 80 lần/phút Sau đó liều đƣợc điều chỉnh để làm giảm nhịp tim cơ bản 20- 25% nhƣng không dùng quá 320mg/ngày Nếu nhịp tim dưới 55CK/ phút thì dừng thuốc.
-BN đƣợc nội soi và thắt các búi giãn TMTQ đang chảy máu và có nguy cơ chảy máu đến khi các búi giãn bị triệt tiêu Các bước thắt tĩnh mạch: Tiến hành soi thực quản – dạ dày để xác định giãn TMTQ (vị trí, mức độ, các dấu hiệu chảy máu ) các tổn thương phối hợp tại dạ dày - Hệ thống nội soi có Camera và màn hình theo dõi của hãng Olympus sản xuất tại Nhật Bản Ngoài ra rất cần có một máy hút dịch áp lực hút trên 750 mm Hg, đủ sức hút dịch, máu hoặc các cục máu đông nhỏ trong lòng thực quản hoặc trong dạ dày.
-Bơm xi lanh nhựa loại 50 ml để bơm rửa qua kênh sinh thiết để đẩy cục máu đông lớn ra khỏi ống nhựa giúp cho quan sát tổn thương được rõ hơn. Chúng tôi sử dụng loại: Six shooter của hãng Willson – Cook (Mỹ) Đây là dụng cụ có 6 vòng cao su đƣợc lắp sẵn, chỉ đƣa vào thực quản một lần có thể thắt đƣợc 6 búi giãn.
Hình 2.2 Máy nội soi OLYMPUS (Nhật Bản) và dụng cụ thắt loại 6 vòng của hãng Willson- Cook
* Dụng cụ gồm 3 phần chính
- Một đoạn ống chất dẻo dài khoảng 3cm, trong suốt, một đầu mềm để lắp kín vào đầu máy nội soi, một đầu cứng cho phép lồng đƣợc 6 vòng cao su.
- Có 1 sợi dây gắn các hạt nhựa ở đầu có tác dụng nhƣ các lẫy, các hạt nhựa đƣợc lồng xen kẽ với các vòng cao su để khi kéo các sợi dây này có độ dài 2cm sẽ làm bật ra một vòng cao su Sợi dây đƣợc đặt trong kênh thao tác của máy nội soi, một đầu tự do ngoài máy soi để nối với tay quay.
-Tay quay đƣợc nối với đầu tự do của sợi dây Khi quay tay quay 1 vòng vừa đủ kéo dài dây 2cm làm bắn ra 1 vòng cao su, tay quay có tác dụng để kéo dây dễ dàng, đồng thời cũng chỉ cho phép 1 vòng cao su bắn ra khi quay 1 vòng Nếu quay nhiều vòng thì vòng cao su sẽ bắn ra nhiều sẽ không cần thiết vì 1 búi thắt chỉ cần bắn ra 1 vòng cao su là đủ. Đƣa đầu máy soi đến vị trí búi giãn đã đƣợc ghi nhớ sao cho đầu máy soi hướng thẳng vào chỗ búi giãn cần thắt đó là chỗ vỡ máu đang chảy thành tia hay là chỗ có máu tụ hay nút tiểu cầu màu trắng trên thành búi giãn Khi không thắt được ngay tại vị trí này có thể áp dụng phương pháp thắt chặn dòng ở phía trên gần tâm vị, vòng nhựa trong suốt của dụng cụ thắt úp lấy một búi giãn Hút từ từ với áp lực tăng dần không quá 500 mmHg Khi búi giãn chui vào trong khoang của dụng cụ thắt, chờ cho búi giãn choán hết chỗ của khoang này mới quay tay quay 1 vòng làm cho 1 vòng cao su bật ra và sẽ thắt lấy búi giãn Nếu thắt sớm quá thì sẽ dễ bị tuột vòng cao su do chƣa tạo đƣợc quả bóng của búi thắt Còn thắt chậm quá thì áp lực hút làm vỡ TMTQ gây CM cũng không tạo đƣợc quả bóng nên vòng cao su dễ bị tuột ra.
-Tiếp tục di chuyển đầu máy soi đến vị trí khác đã đƣợc ghi nhớ để thắt
-Mỗi búi giãn trong 1 lần làm thủ thuật có thể thắt từ 1 đến 3 vòng cao su vào các vị trí cách nhau khoảng 5cm, phải thắt búi giãn ở gần tâm vị trước sau đó rút dây nội soi dần ra ngoài và thắt các búi tiếp theo Có thể thắt nhiều búi trên cùng một cột tĩnh mạch giãn hoặc các cột tĩnh mạch khác nhau. Không nên thắt nhiều búi ở gần nhau quá để tránh làm tuột búi tĩnh mạch đã thắt Trong một lần thắt có thể dùng từ: 2-10 vòng cao su.
* Phương pháp theo d i, đánh giá
BN đƣợc theo dõi đánh giá tình trạng cầm máu 72 giờ sau thắt, đánh giá các tác dung của thuốc Theo dõi trong vòng 3 tháng để đánh giá tình trạng chảy máu tái phát
-Máy siêu âm đen trắng của hãng ALOKA sản xuất tại Nhật Bản.
-Máy xét nghiệm sinh hoá tự động Sapphire 400
-Máy xét nghiệm huyết học tự động Xenia Version V5.74.
Các phương tiện này có tại khoa Xét nghiệm trung tâm, khoa Thăm dò chức năng - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh .
-Máy nội soi dạ dày-Hiệu OLYMPUS - CV 150 sản xuất tại Nhật Bản
-Bộ dụng cụ thắt TMTQ (6 vòng)-Hãng Willson Cook sản xuất tại Mỹ
Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả điều trị nội soi phối hợp propranolol
Bảng 3.12 Kết quả truyền máu cấp cứu trong thời gian nằm viện (n)
Mức độ sơ gan Ít nhất Nhiều nhất ± SD
Nhận xét: Có 15/39 BN đƣợc truyền máu trong thời gian nằm viện
BN truyền ít nhất là 1 lần, truyền nhiều nhất là 3 lần Số lƣợng máu tuyền cho 1 BN ít nhất là 250 ml và tuyền nhiều nhất là 850ml, trung bình 1 BN đƣợc truyền 553,3 ± 194,0 ml
Bảng 3.13 Kết quả điiều trị 72 giờ sau thắt (n9)
Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ %
Tác dụng phụ của propranolol 8 20,5
Nhận xét: 100% BN cầm máu sau 72 giờ, có 23,0% có biến chứng sau thắt (đâu tức sau xương ức) 20,0% gặp tác dụng phụ của thuốc.
Bảng 3.14 Số vòng đã thắt cho 01 bệnh nhân (n9)
Số vòng cao su thắt Số lƣợng Tỷ lệ %
Tổng số vòng thắt trung bình 4,1 ± 1,3
Nhận xét: Chủ yếu BN đƣợc thắt 4-5 vòng Số vòng trung bình thắt là
Bảng 3.15 Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản (n9)
Biến chứng Số lƣợng Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 5/39 BN có cảm giác khó nuốt sau thắt vòng (12,7%).
2/39 BN đau ngực sau thắt (5,1%) Có 2 bệnh nhân vừa khó nuốt vừa đau ngực, các cảm giác này giảm và hết sau 3-4 ngày
Bảng 3.16 Liều lƣợng propranolol uống trong ngày (n9)
Thời điểm Khởi đầu Đạt tác dụng
Liều propranolol uống trong ngày n % n %
Nhận xét: Có 24/39 BN đƣợc sử dụng liều ban đầu là 40mg (61,5%) Phần lớn BN đạt tác dụng với liều lƣợng liều 60 mg và ≥80mg (38,5% và 43,6%).
Bảng 3.17 Tác dụng phụ của thuốc trong thời gian theo dõi (n9)
Tác dụng phụ của thuốc n %
Gây nhịp quá chậm < 55 ck/phút 3 7,7
Nhận xét: BN xuất hiện triệu chứng gây nhịp chậm