Ngày: / / Mã số nghiên cứu:
STT Mã
số trả
lời
NỘI DUNG
1 Họ và tên:
2 Tuổi
3 Địa chỉ 4
Địa dư
1= Thành phố 2= Nông thôn
5 Điện thoại:
6
Học vấn : 1= Tiểu học
3= Trung học phổ thông
2= Trung học cơ sở 4= Cao đẳng, đại học
7
Nghề nghiệp:
1=HS-SV 2= Cán bộ
3= Công nhân
4= Nông dân
5= Nội trợ
6= Kinh doanh Nghề khác (ghi rõ):……….
8
Tình trạng hôn nhân:
1= Chưa kết hôn; 2= Đã kết hôn; 3= Ly hôn
9
Số con sống hiện tại
1= chưa có con 2=Có 1 con 3= Có ≥2 con
10
Tiền sử đẻ lần trước:
1= Đẻ thường 2=Đẻ khó; 3=Mổ lấy thai
11 Kinh nguyệt:
1= Đều 2 =Không đều
12 PARA Số lần có
thai:
Số lần nạo hút thai:
Số lần PTNK:
13 Tuổi thai: KCC: …/…/… tính đến nay ……ngày 14 Kết quả siêu âm:
14.1
Tư thế tử cung:
1=Trung gian 2= Ngả trước 3= Ngả sau 14.2 Kích thước túi ối:…mm
Chiều dài phôi:…mm
Tuổi thai ….tuần ( …ngày) 14.3 Âm vang thai:
1= Có 2= Không
14.4 Tim thai:
1=Có 2=Không
15
Lý do chọn phương pháp phá thai nội khoa 1= Tự nhiên hơn
3= Tránh nguy cơ thủ thuật
2= Kín đáo hơn 4= An toàn hơn.
16 Giờ uống Mifepristone: …giờ…phút ngày…/…/…
17
Dấu hiệu bất thường sau khi uống Mifepristone
1=Buồn nôn 2= Nôn 3=Đau bụng
Khác ……….
18 Giờ uống Misoprostol: …giờ…phút ngày…/…/….
19
Tác dụng phụ ngay sau khi uống Misoprostol:
1= Buồn nôn 3= Đau bụng 5= Sốt ( ….oC)
2= Nôn 4=Mệt mỏi 6= Rét run
Khác………
20 Tác dụng phụ trong thời gian theo dõi:
1= Buồn nôn 3= Đau bụng 5= Sốt ( ….oC) 7= Rét run
2= Nôn 4=Mệt mỏi 6= Tiêu chảy
Khác………
21
Mức độ đau bụng sau khi uống thuốc Misoprostol
Theo thang điểm VAS từ 0 đến 10, không đau là 0, đau không chịu đựng nổi là 10( khoanh tròn vào số điểm).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
22
Số thuốc giảm đau đã dùng:
Tên thuốc….. Hàm lượng Số viên….
23
Thời điểm ra huyết khi dùng thuốc Misoprostol 1= Trước khi dùng thuốc 2= Sau khi dùng thuốc
24
Quan sát thấy tổ chức thai sẩy ra ngoài
1= Có 2= Không
25
Thời gian sảy thai sau ngậm 800àg Misoprostol….. giờ
26
Mức độ ra huyết sau uống thuốc Misoprostol 1= Không hoặc ít hơn hành
kinh
3= Nhiều hơn hành kinh
2= Giống như hành kinh 4= Rất nhiều
27 Thời gian ra huyết sau dùng thuốc :…. ngày 28 Khám lại khi có bất thường( không theo hẹn)
Ngày khám :…/…/.20..
28.1
Lý do khám lại 1= Ra máu nhiều 3= Đau bụng 5= Kiểm tra
3= Không ra máu khi uống thuốc 4= Xin hút thai
Khác………..
28.2 Kết quả khám lại
1= Sảy thai hoàn toàn 3= Thai tiếp tục phát triển
2= Sảy thai không hoàn toàn 4= Thai chết lưu
28.3 Kết quả siêu âm………
28.4
Xử trí
1= Không xử trí gì
3= Hút thai vì ra máu liên tục 5= Hút thai vì thai chết lưu
2= Hút thai vì thai tiếp tục phát triển
4= Hút vì sót rau
6= Uống Misoprostol 200àg x…Viên
Khác………..
28.5 Kết quả giải phẫu bệnh nếu có ……….
29
Khám lại sau dùng thuốc …. Ngày kể từ ngày đầu tiên dùng thuốc (theo hẹn)
Ngày khám …/…/20…
30
Đánh giá kết quả nghiên cứu
1= Thành công 2= Thất bại
30.1
Lý do thất bại 1= Sót thai, sót rau
3= Thai tiếp tục phát triển
2= Thai chết lưu 4= Băng huyết
30.2
Nếu thất bại, cách xử trí 1= Ngậm thêm
Misoprostol 200àg x… viên
2= Hút sót rau 3= Hút thai
30.3 Kết quả siêu âm………..
30.4 Ra máu âm đạo
1= Có 2= Không
30.5 Đau bụng
1= Có 2= Không
30.6 Sốt
1= Có (…oC) 2= Không
31
Mức độ hài lòng 1= Rất không hài lòng 3= Bình thường
2= Không hài lòng 4= Hài lòng
5= Rất hài lòng 31.1
Đánh giá mức độ chấp nhận của bệnh nhân về Về số ngày ra máu
1= Chấp nhận 2= Trung tính 3= Không chấp nhận 31.2
Về mức độ đau bụng
1= Chấp nhận 2= Trung tính 3= Không chấp nhận
31.3
Nếu phải phá thai lần nữa thì chị sẽ chọn phương pháp nào 1= Phá thai bằng thuốc 2= Hút thai
31.4 Khuyên bạn hoặc người thân lựa chọn phương pháp phá thai nào?
1 = Phá thai nội khoa 2= Phá thai ngoại khoa
31.5 Điều hài lòng nhất của phương pháp phá thai nội khoa ? 1= Không có
3= Kín đáo
2= Tránh được thủ thuật 4= Ít đau
31.6 Điều không hài lòng nhất của phương pháp phá thai nội khoa ?
1= Không có 3= Ra máu kéo dài
2= Lo lắng 4= Đau bụng
Ngày phỏng vấn: …………
Người phỏng vấn
Phan Thị Vân
PHỤ LỤC 3 BẢN CHẤP THUẬN PHÁ THAI BẰNG THUỐC
Phá thai bằng thuốc là phương pháp phá thai dùng thuốc uống. Tôi biết rằng nếu tôi lựa chọn tham gia, tôi sẽ được uống 200 mg Mifepristone. Sau đúng …….. giờ tôi cần phải ngậm ...mcg (....viên) Misoprostol và tôi có thể lựa chọn dùng thuốc đó tại nhà hay trở lại Bệnh viện. Tôi sẽ quay lại phòng khám 2 tuần sau lần khám đầu tiên để được khám lại. Tôi cũng có thể quay lai phòng khám bất kỳ lúc nào, nếu có gì băn khoăn hay có điều gì cần hỏi. Tôi cũng có thể gọi điện theo số 0388276196 để được tư vấn. Tôi sẽ điền vào phiếu nhật ký theo dõi tại nhà khi dùng thuốc phá thai. Tôi có thể có dấu hiệu buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau quặn bụng từng cơn và ra máu âm đạo. Ra máu âm đạo có thể nhiều hơn kinh nguyệt bình thường của tôi. Tôi hiểu rằng các tác dụng phụ trên đây chỉ là tạm thời.
Tôi biết rằng phá thai bằng thuốc có thể bị thất bại. Có vài báo cáo dị tật thai nhi ở các phụ nữ phá thai bằng thuốc Mifepristone - Misoprostol bị thất bại và thai nghén vẫn tiếp tục phát triển đủ tháng. Do đó nếu bị thất bại tôi biết rằng phải phá thai bằng thủ thuật. Tôi hiểu rằng tất cả các thông tin thu nhận đều được giữ kín.
Nếu tôi có cấp cứu về y tế, hay bất kỳ sự lo ngại gì tôi có thể gọi điện cho bác sĩ Phan Thị Vân theo số điện thoại: 0388276196. Tôi biết rằng nếu tôi đến phòng cấp cứu ở Bệnh viện bất cứ lúc nào trong khi dùng thuốc, tôi phải cho họ biết là tôi đang tham gia chương trình phá thai bằng thuốc.
Tôi tên là: ...
Đồng ý tham gia phá thai bàng thuốc một cách tự nguyện.
Ngày ... tháng ... năm 20...
Ký tên
Tôi xác nhận rằng tôi đã giải thích đầy đủ mục đích và tính chất của phương pháp phá thai bằng thuốc với các nguy cơ có thể xảy ra./.
Ngày …… tháng …… năm 20.…
Ký tên