Trong nghiên cứu của chúng tôi có 120 đối tượng nghiên cứu được sử dụng phác đồ phá thai nội khoa đến hết 7 tuần bằng kết hợp 200mg MFS sau 48h ngậm dưới lưỡi 800mcg MSP theo hướng dẫn quốc gia năm 2016 của Bộ Y tế. Kết quả thành công chung của phác đồ là 96,7%. Trong đó có 107 trường hợp sảy thai hoàn toàn chiếm 89,2%, sảy thai không hoàn toàn (cần bổ sung thêm Misoprostol hoặc tiếp tục theo dõi) có 7 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,5%. Tỷ lệ thất bại cần can thiệp hút thai là 3,3%, trong đó 1 trường hợp thai tiếp tục phát triển và 3 trường hợp sót thai sót rau. Liên quan giữa kết quả phá thai nội khoa với tiền sử nạo hút thai cho thấy ĐTNC có tiền sử nạo hút thai có tỷ lệ phá thai thành công là 21,7%
thấp hơn so với ĐTNC chưa nạo hút thai lần nào là 75%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Cùng phác đồ như chúng tôi, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Minh có tỷ lệ thành công chung là 96,7%, trong đó có 8,6% phải sử dụng bổ sung thêm thuốc Misoprostol để tống hết tổ chức đọng trong buồng tử cung, có 3,3% thất bại phải hút buồng tử cung [16]. Nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài đánh giá kết quả phá thai nội khoa đến hết 7 tuần bằng bổ sung 400mcg MSP cho thấy tỷ lệ thành của phác đồ bổ sung là 99%, tỷ lệ thành công của phác đồ thông thường là 95% [20].
Tác giả Nguyễn Thị Luyện (2017) có cùng phác đồ với nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ thành công của phác đồ 800mcg MSP sau MFP là 94%, tỷ lệ thành công cao nhất ở tuổi thai 7 tuần là cao nhất và tỷ lệ thành công đường ngậm cao hơn đường uống [17]. Tác giả Đinh Xuân Triện (2018) có cùng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phá thai nội khoa cho tuổi thai đến hết 7 tuần là 97,4% [8].
So sánh với các nghiên cứu trên thế giới: Nghiên cứu của Kumal Sonal (2013) có tỷ lệ thành công là 95,65%, tỷ lệ thất bại phải can thiệp thủ thuật là
4,35% [50]. Nghiên cứu của tác giả Verma khi phá thai nội khoa đến 63 ngày vô kinh bằng 200mg MFP và 400mcg đặt âm đạo cho thấy tỷ lệ thành công là 96%[73].
Theo Tan Y-Ling (2018) nghiên cứu phá thai nội khoa ngoại trú cho tuổi thai đến 70 ngày vô kinh tại Singapore bằng ngậm 800mcg MSP sau 200mg MFS cho thấy tỷ lệ thành công là 96,8%, không có sự khác biệt giữa các tuổi thai và tỷ lệ thất bại can thiệp thủ thuật là 3,2% [70]. Nghiên cứu của tác giả Nortén H để đánh giá việc sử dụng và kết quả trong việc cung cấp y tế từ xa-hơn 10 năm qua. Tỷ lệ phá thai hoàn toàn cao, cao khả năng chấp nhận, giảm tỷ lệ can thiệt và truyền máu, nghiên cứu cho thấy rằng tư vấn và cung cấp dịch vụ y tế từ xa trực tuyến và tự phá thai nội khoa được quản lý an toàn, hiệu quả và cao [60].
Theo Ferguson I khi đánh giá có hệ thống về tính hiệu quả, an toàn và khả năng chấp nhận của Mifepristone và Misoprostol để phá thai y tế ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình cho thấy tỷ lệ hiệu quả trung bình với Mifepristone 200 mg và Misoprostol 800 àg là 95% cho đến 63 ngày tuổi thai. Một phõn tớch độ nhạy được thực hiện để giả định rằng tất cả phụ nữ bị thất bại khi theo dõi điều trị thất bại, và tỷ lệ hiệu quả được tính toán lại vẫn cao ở mức 93%. Tỷ lệ có thai tiếp tục trung bình là 0,6% [39].
Năm 2021 theo báo cáo của Caitlin Hunter nghiên cứu phá thai nội khoa tại Bệnh viện đa khoa Regina thuộc Canada cho thấy tỷ lệ phá thai tăng từ 15,4% (2016- 2017) lên 28,7%( 2017-2019) và tỷ lệ phá thai hoàn toàn của Mifepristone và Misoprostol là 98,2% cao hơn so với phác đồ Methotracxat/ MSP (84,1%) [46].
Điều này cho thấy nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thành công khá cao và tương đương với các nghiên cứu trên.
Bảng 4.1. Tóm tắt kết quả một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Tác giả Năm Cỡ
mẫu
Tuổi thai
Liều MSP và đường dùng
Hiệu quả %
Phạm Mỹ Hoài [20] 2011 200 49
400mcg uống 95 400mcg uống +
400mcg ngậm dưới lưỡi
99
Nguyễn Thị Hồng Minh
[16] 2012 317
49
400mcg ngậm dưới lưỡi/ đặt âm
đạo.
100 63 800mcg ngậm
dưới lưỡi / đặt âm đạo
96,5
Kumal Sonal [50] 2013 50 63 800mcg đặt âm
đạo 95,6
Nguyễn Thị Luyện [17] 2017 300 49
400mcg ngậm
dưới lưỡi 90 800mcg ngậm
dưới lưỡi 94 Đinh Xuân Triện [8] 2018 302 49 800mcg ngậm
dưới lưỡi 97,4 Tan Y-Ling [70] 2018 130 70 800mcg ngậm
dưới lưỡi 96,8 Caitlin Hunter [46] 2021 306 63 800mcg ngậm
dưới lưỡi 98,2%
Nghiên cứu của chúng
tôi 2021 120 49 800mcg ngậm
dưới lưỡi 96,7
4.2.2. Thời gian ra máu âm đạo trung bình
Chúng tôi đã theo dõi thời gian ra máu âm đạo kéo dài của đối tượng nghiên cứu bằng cách xem phiếu theo dõi tại nhà. Trường hợp sau tái khám lần 1 (sau 2 tuần) mà vẫn còn ra máu ít và kết quả siêu âm là bình thường hay ứ ít dịch buồng tử cung hay hình ảnh tăng âm nhỏ cần phải bổ sung MSP hay theo dõi thêm, chúng tôi sẽ hẹn tái khám sau 1 tuần nữa.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian ra máu trung bình chung là 9,3±2,67 ngày. Thời gian ra máu ngắn nhất là 5 ngày, nhiều nhất là 16 ngày.
Thai 5 tuần có thời gian ra máu trung bình thấp nhất 8,9±2,56 ngày, tiếp đến là tuổi thai 7 tuần 9,77±2,09 ngày, thai 6 tuần ra máu trung bình dài nhất là 9,89±2,98 ngày. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Thời gian ra máu trung bình nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Phạm Mỹ Hoài [20] 7,7±2,0 ngày, tác giả Lê Thị Kim Dung [13] là 7,1±2,6 ngày, tác giả Song Li-Ping và cộng sự có số ngày ra máu trung bình là 9,11±1,89 ngày [67]. Nhưng nếu so sánh với một số nghiên cứu khác thì thời gian này thấp hơn một số nghiên cứu như Nguyễn Thị Hồng Minh [16] là 9,7±3 ngày, Nguyễn Khoa Nguyên [15] là 10,3± 3,6 ngày, Trần Thị Tú Uyên [28] là 10,5±5,9 ngày, Đinh Xuân Triện [8] là 10,11±5,59 ngày và nghiên cứu của Hà Thị Vân Hồng [9] là 10,54 ngày (95% KTC:9,80-11,22).
Mặc dù số ngày ra máu âm đạo khi phá thai bằng thuốc kéo dài hơn phá thai bằng thủ thuật nhưng điều quan trọng là hầu hết người phụ nữ chỉ ra máu nhiều vào ngày sẩy thai, sau đó lượng máu giảm dần, những ngày cuối có khi là rất ít nên thường không ảnh hưởng gì đến tổng trạng khách hàng. Do vậy, trong phá thai bằng thuốc tình trạng ra máu kéo dài cần thiết phải tư vấn kỹ cho khách hàng.
Bảng 4.2. Thời gian ra máu âm đạo trung bình của một số tác giả Tác giả Năm Tuổi thai
(ngày)
Thời gian ra máu trung bình (ngày)
Phạm Mỹ Hoài [20] 2011 49 7,7±2,0
Trần Thị Tú Uyên [28] 2017 49 10,5±5,9
Đinh Xuân Triện [8] 2018 49 10,11±5,59
Lê Thị Kim Dung [13] 2018 49-56 7,1±2,6
Song Li- Ping [67] 2018 49 9,11 ±1,89
Nghiên cứu của chúng tôi 2021 49 9,3±2,67 4.2.3. Phân bố thời gian ra máu với tiền sử nạo phá thai
Bảng 3.13 Cho thấy thời gian ra máu âm đạo có liên quan tiền sử phá thai.
Trong đó :
Ở các ĐTNC chưa phá thai lần nào ngày chiếm chủ yếu ra máu 7-11 ngày chiếm 45,8%; 12-14 ngày chiếm 6,7%; < 7 ngày 4,2%.
Đối tượng nghiên cứu đã phá thai 1 lần chiếm chủ yếu ra máu 7-11 ngày chiếm 22,5%; >14 ngày chiếm 3,35; < 7 ngày 2,5%.
Những thai phụ đã phá thai 2 lần chiếm chủ yếu ra máu >14 ngày chiếm 5,0; 12-14 ngày chiếm 3,3%; không có trường hợp nào < 7 ngày.
Những thai phụ đã phá thai >3 lần chiếm chủ yếu ra máu > 7 ngày, không có trường hợp nào < 7 ngày.
Điều này chứng tỏ ở những ĐTNC có số lần nạo phá thai càng nhiều thì thời gian ra máu càng dài hơn so với các đối tượng chưa từng phá thai trước đó, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
4.2.4. Thời gian sẩy thai trung bình sau khi dùng Misoprostol
Thời gian sẩy thai được tính từ khi ngậm MSP cho đến khi khối thai sảy hoàn toàn, trong khoảng thời gian này khách hàng sẽ phải chịu tác dụng phụ
mạnh nhất của thuốc là đau bụng và ra máu, tuy nhiên đây là hai tác dụng phụ được mong đợi nhất trong PTNK, đau bụng là động lực gây sẩy thai, do cơ tử cung dưới tác dụng của MSP gây co bóp tống khối thai ra ngoài, đau bụng và ra máu tăng mạnh nhất khi thai sẩy, sau khi thai sẩy mức độ đau và ra máu cũng giảm, bệnh nhân thấy dễ chịu hẳn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sẩy thai trung bình chung là 3,85±1,4 giờ. Thời gian ra thai sớm nhất là 2giờ, muộn nhất là 10 giờ. Đa số ĐTNC có thời gian sẩy thai là ≤ 4 giờ chiếm tỷ lệ 75,8%, tỷ lệ này thấp hơn ở thời gian >4-6 giờ là 15%.
So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nước, thời gian ra thai sau dùng MSP của chúng tôi cũng tương tự. Nghiên cứu của tác giả H.Hamoda sử dụng 600mcg MSP chia 2 nhóm ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo 36-48 giờ sau uống MFP 200mg đối với tuổi thai đến 63 ngày vô kinh, thời gian ra thai trung bình là 3,2 giờ ở nhóm ngậm dưới lưỡi và 4,1 giờ ở nhóm đặt âm đạo [42].
Nghiên cứu của Oi Shan Tang sử dụng 800mcg MSP ngậm dưới lưỡi sau uống 200mg MFP đối với thai đến 63 ngày vô kinh, thời gian ra thai trung bình là 3,6 giờ [71]. Năm 2018 khi nghiên cứu về phá thai sớm bằng MFP liều thấp kết hơp MSP tác giả Song Li- Ping đã cho thấy sẩy thai thường diễn ra trong 6 giờ đầu sau khi dùng MSP chiếm 92,8%, sau 6 giờ chỉ chiếm 7,2% [67].
Nghiên cứu của tác giả Hà Thị Vân Hồng, thời gian ra thai sau dùng MIS đặt âm đạo trung bình là 3,59 giờ [9], tác giả Đinh Xuân Triện thời gian bắt đầu ra thai sau ngậm dưới lưỡi MSP là 3,15 giờ [8].
Bảng 4.3. Thời gian ra thai trung bình sau dùng Misoprostol của các nghiên cứu
Tác giả
Tuổi thai (ngày)
Liều MIS và đường dùng
Thời gian ra thai trung bình
(giờ) Oi Shan Tang [71] 63 800mcg ngậm
dưới lưỡi 3,65
H. Hamoda [42] 63
600mcg ngậm dưới
lưỡi/ đặt âm đạo 3,2 Hà Thị Vân Hồng [9] 49 800mcg ngậm
dưới lưỡi 3,59
Đinh Xuân Triện [8] 49 800mcg ngậm
dưới lưỡi 3,15
Nghiên cứu
chúng tôi 49 800mcg ngậm
dưới lưỡi 3,85
4.2.5. Mức độ ra máu âm đạo sau dùng Misoprostol
Mức độ ra máu âm đạo được so sánh với mức độ ra kinh của chính khách hàng đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ ra máu nhiều hơn kinh chiếm đa số 71,7%, tiếp đến là ra máu giống kinh chiếm 25,8%. Chỉ có 2,5% trường hợp ra máu ít hơn hành kinh. Không có trường hợp nào ra máu rất nhiều và ảnh hưởng đến toàn trạng, không phải can thiệp ngoại khoa cũng như không phải truyền máu.
Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Khoa Nguyên và Đinh Xuận Triện với tỷ lệ lần lượt là 84,7% và 38,5% ĐTNC có ra máu nhiều hơn kinh nhưng cũng không có trường hợp nào cần phải truyền máu hay hút thai cấp cứu [8], [15].
Trong phá thai nội khoa, người phụ nữ chỉ ra máu âm đạo nhiều vào ngày sẩy thai, sau đó lượng máu giảm dần và những ngày cuối lượng máu chỉ ra rất ít, chỉ là ra máu thấm giọt. Điều quan trọng là phải giải thích cho bệnh nhân
biết rằng hầu hết các trường hợp phá thai đều diễn ra không có sự cố gì. Tất cả phụ nữ phá thai nội khoa đều có ra máu âm đạo, ra máu có vẻ nhiều hơn và kéo dài hơn kinh nguyệt bình thường nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như tỷ lệ hemoglobin.
Qua đó cho thấy phá thai bằng thuốc ở tuổi thai đến 49 ngày vô kinh với phác đồ nghiên cứu là tương đối an toàn, mất máu không quá nhiều nhưng cần có sự giám sát và tư vấn thật kỹ để khách hàng cảm nhận được dấu hiệu nào cần phải đến bệnh viện ngay.
4.2.6. Lý do chọn phá thai nội khoa
Các đối tượng nghiên cứu đều được tư vấn đầy các phương pháp phá thai về ưu nhược điểm, quy trình phá thai và những nguy cơ có thể gặp phải trong quá trình phá thai trước khi đưa ra quyết định lựa chọn phương pháp để chấm dứt thai kỳ.
Phá thai nội khoa được biết đến với nhiều ưu điểm như: Là phương pháp ít xâm lấn hơn, giống tự nhiên như hành kinh, tỷ lệ thành công cao 90 - 95%, riêng tư, chủ động, tâm lý thoải mái hơn.
Mỗi một ĐTNC trong nghiên cứu của chúng tôi có thể có nhiều hơn một lý do chọn phá thai nội khoa.
Trong đó: Tránh nguy cơ thủ thuật là lý do chiếm ỷ lệ nhiều nhất 90,8%
và thứ hai là lý do kín đáo (79,2%), hai lý do tự nhiên và an toàn có tỷ lệ tương đương nhau lần lượt là 25% và 29,2%.
Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu của: Tác giả Nguyễn Thúy Hằng có 63,7% thai phụ chọn phương pháp này vì không can thiệp, 11,8% vì lý do kín đáo, 9,8% vì lý do ít đau [18]. Tác giả Lê Thị Kim Dung cho thấy 63,3% thai phụ chọn phương phá phá thai này vì tránh nguy cơ thủ thuật, 20,1% vì lý do an toàn hơn, 9,4% vì lý do kín đáo [13].
4.2.7. Tai biến trong phá thai nội khoa
Phá thai nội khoa có thể là nguyên nhân gây ra các nguy cơ băng huyết, rong huyết, sót rau, thai không sẩy mà vẫn tiếp tục phát triển có thể gây dị tật bẩm sinh cho thai khi phơi nhiễm với MSP…Vì vậy, trong lúc tư vấn, điều quan trọng là người thấy thuốc cần phải nhấn mạnh cho thai phụ hiểu và thực hiện đúng chế độ theo dõi và thăm khám sau dùng thuốc.
Theo Carlsson I và cộng sự khi nghiên cứu các biến chứng do phá thai gây ra tại Thụy Điển đã cho thấy tỷ lệ biến chứng do PTNK < 12 tuần đang tăng đáng kể tử 4,2% năm 2008 lên 8,2% năm 2015 [34].
Một số tai biến có thể sẩy ra như:
* Băng huyết
Khi có triệu chứng ra máu ướt đẫm 2 băng vệ sinh dày trong 1 giờ, kéo dài 2 giờ liên tiếp, yêu cầu thai phụ cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được khám và xử trí đề phòng trường hợp băng huyết.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào băng huyết.
tương tự với nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài [20], Nguyễn Khoa Nguyên và Hà Thị Vân Hồng, Lê Thị Kim Dung [13],[15],[9].
*Nhiễm trùng
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng sau phá thai nội khoa hay kể cả can thiệp sau phá thai nội khoa thất bại
Mặc dù biến chứng nhiễm trùng là không thường xuyên tuy nghiên nhân viên y tế cần cung cấp các dấu hiệu khi có nhiễm trùng cho thai phụ như: Sốt, đau bụng hạ vị, ra huyết âm đạo kéo dài, tiết dịch âm đạo có mùi hôi. Ngoài ra cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tái khám.