TỔNG QUAN
Sơ lược lịch sử về các phương pháp phẫu thuật cột sống
Từ 3000 năm trước Công Nguyên, tác giả Edwin Smith đã mô tả bệnh nhân bị liệt 2 chi dưới do chấn thương cột sống, tủy sống.
Hyppocrate (460 - 377 trước Công Nguyên) đã đề ra phương pháp kéo giãn để điều trị chấn thương cột sống tuỷ sống
Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống
Từ thế kỷ thứ 7, Paul (620 - 690) đã đề ra phương pháp cắt mảnh cung để giải phóng chèn ép tuỷ.
Năm 1564, Ambrose Pare đưa ra phương pháp nắn chỉnh cột sống di lệch.
Năm 1814, Clyne là người đầu tiên phẫu thuật được cột sống qua đường sau.
Năm 1917, Riddock Gearge đã mô tả phản xạ tự động tuỷ, nghiên cứu chức năng của bàng quang sau chấn thương cột sống tuỷ sống Hutchinson
(1828 - 1913) chủ trương đặt dẫn lưu nước tiểu cho những bệnh nhân bị chấn thương cột sống nặng Năm 1936, Donall Monro đã rửa bàng quang bằng hệ thống lên xuống qua sonde 3 nhánh, ngày nay vẫn áp dụng gọi là phương pháp rửa bàng quang Monro.
Năm 1953, Harrington[41] dùng móc để móc vào bản sống để nắn xương cột sống.
Năm 1970, Roy - Camille dùng nẹp vít bắt vào cuống cung đốt sống để nắn xương Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống Roy - Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước” Phương pháp này cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề thì cột sống sẽ bị hạn chế vận động.
Năm 1970, Holdsworth [43] đã phẫu thuật kết hợp xương cột sống bằng cách đi vào lối trước và bắt nẹp vít vào mặt trước bên của thân đốt sống.
Năm 1982, Magerl thuộc nhóm AO[51] đề suất phương pháp cố định ngoài cột sống nhưng phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa được nên phương pháp này không được phổ biến.
Phương pháp CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống phía sau, đó là hệ thống được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cố định vững chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh. Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset[28] đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyên mới.
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông Tuy nhiên do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn Để khắc phục nhược điểm này các thanh rod được giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu- lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa.
Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kính bu - lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ ba la 8mm, đây chính là hệ thống CD M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến ngày nay [28].
Năm 1986, Lê Xuân Trung đã theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệt tủy với 25% điều trị bằng phẫu thuật đã đưa ra kết luận “Muốn đạt kết quả điều trị cao phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp”.
Năm 1989, bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng phương pháp Roy Camille, sử dụng nẹp vít cố định vào cuống cung trong chấn thương cột sống Với kết quả rất tốt đã mang lại hiệu quả to lớn thiết thực làm thay đổi hoàn toàn bộ mặt của khu điều trị cột sống trong khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.
Năm 1992, Bệnh viện 103 đã phẫu thuật theo phương pháp Roy - Camille cho bệnh nhân chấn thương cột sống.
Năm 1994, bệnh viện Trung Ương Huế đã sử dụng nẹp tự chế từ đinh Kuntcher, vít AO và áp dụng phương pháp Roy - Camille để điều trị chấn thương cột sống.
Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Saint Paul đã phẫu thuật cho 64 bệnh nhân gãy cột sống thắt lưng (CSTL) có liệt tủy bằng khung Hartshill cải tiến (kết hợp hai cầu ngang với bốn vít chân cung và bốn mối chỉ thép), làm cho độ vững của hệ thống cố định bằng khung Hartshill được tăng lên và duy trì được kết quả nắn chỉnh giải phẫu tốt hơn khung Hartshill thông thường [11] Phương pháp cải tiến này an toàn , đơn giản và ít tốn kém, có thể áp dụng để thực hiện sớm các phẫu thuật giải ép và cố định cột sống cho bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững có thương tổn tủy sống.
Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long [10] đã nghiên cứu kết quả chấn thương gãy CSNL bằng hai đường mổ sau và trước, giải ép, ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami Với kết luận phương pháp cải tiến của chúng tôi an toàn , đơn giản và ít tốn kém , có thể lựa chọn áp dụng để thực hiện sớm các phẫu thuật cấp cứu giải chèn ép và cố định cột sống cho loại bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững có thương tổn tủy sống.
Từ tháng 8 năm 2003, tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức đã sử dụng hệ thống vít Moss Miami, Aesculap…trong phẫu thuật kết hợp xương cột sống ngực lưng.
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch - Bệnh viện Việt Đức [17] nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy CSNL không vững, không liệt và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami Với kết luận phương pháp cố định cột sống bằng vít cuống cung là sự lựa chọn hợp lý cho các thương tổn cột sống ở vùng ngực - thắt lưng
Năm 2012, Nguyễn Vũ Hoàng - Bệnh viện 103 nghiên cứu điều trị gãy cột sống mất vững và có thương tổn thần kinh đoạn ngực - thắt lưng bằng vít qua cuống sống với kết luận phương pháp này là ưu việt nhất với những tổn thương ở đoạn ngực - thắt lưng Phẫu thuật càng sớm khả năng phục hồi thần kinh càng cao [5].
Năm 2010 , Đặng Ngọc Huy [6] đã áp dụng điều trị gãy cột sống ngực lưng bằng nẹp vít đường sau tại Bệnh viện C Thái Nguyên Bước đầu cho kết quả tốt, giúp cho bệnh nhân được điều trị sớm, đỡ tốn kém, không phải chuyển về tuyến trung ương.
Giải phẫu học cột sống ngực thắt lưng
Vùng cột sống ngực lưng có cấu trúc của đốt sống, khớp, dây chằng với những đặc điểm chung cho cả cột sống và riêng cho vùng này Những đặc điểm riêng về giải phẫu học làm cho vùng này dễ bị tổn thương hơn những vùng còn lại của cột sống nên được gọi là vùng chuyển tiếp.
1.2.1 Cấu tạo chung của cột sống
Cột sống được tạo nên bởi một sự chồng lên nhau đều đặn và hài hòa của các đốt sống Các đốt được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ đĩa gian sống ở trước, hai cặp mấu khớp ở sau Các đốt sống còn được liên kết với nhau một cách chắc chắn và liên tục từ xương sọ tới xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống, dây dọc trước và dây dọc sau.Ngoài ra, ở phía sau cột sống còn một hệ thống dây chằng bám gắn vào mấu gai gọi là dây chằng liên gai và trên gai Dây chằng bám vào các mấu ngang gọi là dây chằng liên ngang.
Một đốt sống gồm có những thành phần sau (hình 1.1) [13].
- Thân đốt sống: hình trụ có hai mặt trên và dưới hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh Thân đốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng xương xốp có thớ xương dày đặc ở phía sau nhiều hơn ở phía trước Do đó, có sự khác biệt về độ cứng giữa mặt sau của thân đốt.
- Cung đốt sống: cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm hai mảnh cung đốt sống và hai cuống cung Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới Khi hai đốt sống khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh gai sống đi ra Cuống cung có hình trụ xuất phát từ mặt sau của thân đốt sống ở hai bên Tuy nhỏ nhưng cuống cung lại có cấu trúc rất chắc chắn với vỏ xương dày và thớ xương bên trong dày đặc nên Roy - Camille đã bắt vít vào cuống cung Mảnh cung cũng là thành phần có vỏ xương khá cứng chắc nên cũng đã được Harrington dùng làm điểm tựa cho các móc cài vào.
Hình 1.1 Đốt sống ngực 12 nhìn bên [13]
Từ cung đốt sống chồi ra các mỏm sau:
+Mỏm gai: từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới. + Mỏm ngang: từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốt sống đi ngang ra phía ngoài.
Mỏm gai và mỏm ngang chủ yếu chỉ là những đòn bẩy cho các dây chằng và cơ bám vào nên có cấu trúc yếu ớt hơn Tuy vậy, mấu gai cũng đã một thời được các phẫu thuật viên dùng để bắt nẹp cố định lại.
+ Mỏm khớp: mỗi đốt sống có 4 mỏm, 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới Các mỏm này cũng mọc ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh cung đốt sống 1.2.1.2 Hệ thống nối các đốt sống.
Các đốt sống liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ 3 thành phần: đĩa gian đốt sống, các mỏm khớp và các dây chằng.
- Đĩa gian đốt sống: khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động sụn Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi là vành xơ rất đàn hồi và phần trung tâm gọi là nhân nhầy.
- Các dây chằng: các đốt sống có được liên kết với nhau một cách rất chắc chắn và liên tục từ xương sọ đến xương cùng nhờ 2 dây chằng dọc sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau, các dây chằng liên gai, trên gai và dây chằng vàng.
- Các khớp sau: là khớp thực sự có bao khớp, mặt sụn, 2 mặt khớp trượt lên nhau mỗi khi cột sống cử động.
1.2.2 Đặc điểm riêng của vùng chuyển tiếp
Cột sống ngực thắt lưng có những đặc điểm giải phẫu học đặc biệt nên vùng này dễ bị tổn thương so với vùng khác.
- Cột sống ngực thắt lưng là vùng chuyển tiếp giữa cột sống ngực tương đối có biên độ cử động rất ít vì có xương sườn của lồng ngực giới hạn và cột sống thắt lưng mềm mại hơn, có biên độ vận động lớn hơn Chính sự khác biệt đột ngột về độ mềm này làm cho cột sống dễ bị chấn thương ở đây.
- Cột sống ngực thắt lưng còn là vùng chuyển tiếp từ cột sống ngực cong thành cột sống lưng ưỡn nên vùng này tương đối thẳng Chính những đường cong sinh lý giúp cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai những chấn động nén ép dọc theo trục cơ thể Vì cột sống ngực thắt lưng thẳng không nhún được nên các lực nén dọc được truyền thẳng vào thân đốt khiến cho thân đốt hay bị gãy bung nhiều mảnh khi bệnh nhân bị ngã từ trên cao.
-Hướng của các mặt khớp sau cũng thay đổi từ từ trong vùng chuyển tiếp. + Ở cột sống ngực mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán nên cho phép các đốt sống xoay được vì các mặt khớp có thể trượt qua phải và qua trái.
+ Ở cột sống thắt lưng mặt khớp nằm trong mặt phẳng dọc đứng nên không cho phép cột sống xoay được, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên cột sống thắt lưng chỉ có thể gập, duỗi, nghiêng trái, nghiêng phải mà thôi.
+ Cột sống ngực thắt lưng biến đổi từ từ giữa hai vùng, mỏm khớp không cho phép cử động xoay vặn nhưng lại không đủ chắc chắn bằng mỏm khớp của các đốt sống thắt lưng ở dưới Khi cột sống bị lệch làm gập xoay thì sẽ làm gãy mỏm khớp một bên và trật mỏm khớp bên kia.
1.2.3 Đặc điểm của tủy sống
Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống cổ 1 và dừng lại ở ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 nên những chấn thương vùng cột sống ngực thắt lưng có thể gây tổn thương cho tủy sống lẫn rễ thần kinh Khi chấn thương xảy ra ở đốt thứ 10 trở lên thì tổn thương sẽ là tổn thương tủy thuần tuý Khi chấn thương xảy ra ở dưới đốt thắt lưng 1 thì tổn thương là tổn thương ngoại biên thuần tuý, tức là tổn thương đuôi ngựa Chấn thương xảy ra ở giữa đốt ngực 10 và thắt lưng 1 sẽ cho ra tổn thương hỗn hợp vừa trung ương vừa ngoại biên.
1.2.4 Mạch máu của tủy sống
Cơ chế chấn thương
Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng căng giãn của dây chằng, đĩa gian sống và sức bền của xương thì có thể gây tổn thương thực thể cho cột sống.
- Cơ chế gập nén dọc trục: với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn, vượt khả năng giảm chấn của đĩa gian sống và sức bền của vỏ và thớ xương xốp của thân đốt thì có thể làm thân đốt gãy đi nhiều mảnh Fergusson cho rằng với sức nén cực mạnh nhân nhầy bị dồn ép vào thân đốt tạo nên một áp suất thủy lực tăng cao đột ngột khiến các mảnh xương vỡ ra tứ phía Mảnh xương đặc biệt nguy hiểm cho tủy sống là mảnh sau bên của tường sau nằm giữa hai cuống cung, có khi không thấy được trên X quang thường vì bị hai cuống cung che khuất Vì vậy, nếu chỉ dựa vào chiều cao tường sau để phát hiện gãy nhiều mảnh thì không đủ Theo Mac Afee chụp Cắt lớp vi tính cột sống giúp phát hiện thêm 10 đến 20% trường hợp gãy mảnh sau trên Cơ chế này hay gặp ở bệnh nhân té từ trên cao thân người thẳng, hai gót chân chạm đất trước nên thường hay gãy xương gót hoặc xương sên [56].
- Cơ chế gập căng giãn: phức hợp dây chằng sau và cả dây chằng dọc sau, vành sau của đĩa gian sống có thể bị căng giãn và rách khi cột sống bị gập quanh một điểm tựa ở trước bụng Trường hợp điển hình nhất là trong tai nạn xe ô tô đụng trực tiếp vào một chướng ngại ở phía trước, phần trên của cơ thể bị lực quán tính rất mạnh làm gập, trong khi dây an toàn ghế ngồi thì chèn ngang bụng, các tổn thương đi kèm thường là các cơ quan nội tạng trong ổ bụng như: tụy, tá tràng, ruột non (hình1.2).
Hình 1.2 Cơ chế gãy do gập căng giãn
- Cơ chế gập quá mức: xảy ra khi cột sống ở bệnh nhân đang trong tư thế gập nên toàn bộ lực gập không làm lún thân nhưng lại làm đứt các dây chằng bao khớp ở phía sau đang ở sẵn trong trạng thái căng Tổn thương chủ yếu xảy ra cho dây chằng và đĩa gian sống, không làm gãy mấu khớp mà làm trật mấu khớp.
- Cơ chế gập xoay: lực gây chấn thương tác động trên cột sống không đúng ở giữa lưng nhưng lại trực tiếp vào một bên vai làm cột sống bị vặn mạnh qua một bên thân đốt sống bị trật và xoay một bên, mỏm khớp một bên bị trật và một bên bị gãy, các dây chằng đều bị đứt Các tổn thương này xảy ra vì cử động xoay không phải là cử động mà các khớp sau của cột sống lưng thắt lưng cho phép.
- Cơ chế giằng xé (chấn thương trực tiếp): lực tác động thẳng góc với thân cơ thể từ sau ra trước, có thể từ phía bên làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt bị trật, cột sống ít gập góc.
Phân loại chấn thương cột sống
Đã có nhiều tác giả muốn hệ thống hóa các tổn thương từ Bohler,Watson Jones, Holdsworth đến Denis và Fergusson Mục đích chính của các phân loại là để giúp hướng dẫn cho việc điều trị [29], [43].
- Kelly và Whitesides lần đầu đưa ra quan điểm cột sống là hai cột, cột trước là thân đốt và cột sau là phức hợp dây chằng sau, và chỉ khi nào phức hợp dây chằng dọc sau cũng bị tổn thương thì Holdworth mới dùng từ không vững.
- Sau đó những thí nghiệm về dây dọc sau của Roy - Camille trên thi thể và Argenson trên khỉ còn sống cho thấy là dây dọc mới có vai trò chính trong sự vững vàng của cột sống: cắt tất cả các dây chằng và đĩa gian sống chỉ trừ có dây dọc sau cột sống vẫn vững Ngược lại cắt một mình dây chằng dọc sau cột sống mất vững đáng kể, nhất là đối với cử động gập.
Những năm gần đây phân loại của Roy - Camille, Denis và Malberg được nhiều tác giả sử dụng, giúp chỉ định kịp thời, dễ nắn chỉnh, cố định và luyện tập sau phẫu thuật.
Năm 1929, Bohler đã chia tổn thương cột sống thành 5 loại.
-Loai 1: gãy lún thân đốt sống.
-Loại 2: gãy do gập phía trước, thân đốt sống bị xẹp và tổn thương sau do căng giãn.
- Loại 3: gãy do ưỡn quá mức, tổn thương dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau và gãy cung sau.
-Loại 4: gãy do cơ chế xé vì lực tác động vuông góc với trục cơ thể.
-Loại 5: gãy do xoay tạo ra tổn thương không cân đối.
Năm 1963, Holdsworth phân chấn thương cột sống thành 5 loại.
-Loại 1: gãy hình chêm do nén.
-Loại 3: gãy trật do lực xoay.
-Loại 4: chấn thương do ưỡn.
-Loại 6: gãy do lực xé (chấn thương trực tiếp).
1.4.3 Phân loại của Roy - Camille
Năm 1970, Roy - Camille đã xác định vấn đề vững hay không vững, dựa vào các lớp tổn thương Cột sống được chia ra 3 phần thẳng đứng và 2 phần thẳng ngang.
-Phần cột sống phía trước gồm thân đốt sống trừ vách sau;
-Phần cột sống giữa gồm vách sau, dây chằng chung cột sống phía sau, cuống và mỏm tiếp khớp;
-Phần cột sống phía sau gồm mỏm gai và cung sau.
-Phần di động cột sống là tất cả các phần mềm ở giữa 2 đốt sống;
Do đó người ta chia ra làm 2 loại gãy vững và gãy không vững.
-Gãy vững: gãy thân đốt sống trừ vách sau.
- Gãy không vững: do di lệch dần như bong gân nặng hoặc nguy cơ di lệch đột ngột và không thể kiểm soát: trật khớp, gãy rời khối tiếp khớp Vậy cần có chỉ định phẫu thuật sớm để đề phòng nguy cơ.
- Có nhiều cách phân loại chấn thương cột sống dựa trên X.quang, cắt lớp vi tính nhưng cách phân loại của Denis (năm 1983) được đa số tác giả chấp nhận Theo Denis cột sống gồm 3 cột.
+ Cột trước là dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt và 2/3 trước đĩa gian sống.
+ Cột giữa là dây chằng dọc sau cộng với 1/3 sau thân đốt và 1/3 sau đĩa gian sống.
+ Cột sau gồm tất cả các cấu trúc phía sau cột giữa.
Cột trước Cột giữa Cột sau
Hình 1.3 Hình ảnh 3 cột theo Denis [29].
- Phân loại gãy cột sống theo Denis:
+Gãy lún (loại I): tổn thương thường chỉ ở cột trước, nếu nhỏ hơn 50% được gọi là vững, lớn hơn 50% coi là mất vững ví ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống Có hai loại chính là ép phía trước và ép phía bên trong đó nhóm ép phía trước thân đốt có bốn phân nhóm :
IA: gãy theo mặt phẳng đứng ngang.
IB: gãy lún mặt trước trên mặt thân đốt.
IC: gãy lún mặt trước dưới mặt thân đốt.
ID: gãy lún cả hai mặt thân đốt.
+ Gãy vỡ nhiều mảnh (loại II): gãy cả trụ trước và trụ giữa có thể tổn thương cả cột sống Hay có mảnh rời chèn ép vào ống tủy sống gây tổn thương tủy Được chia làm 5 phân nhóm.
IIA: gãy vỡ cả hai mặt thân đốt.
IIB: gãy vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt.
IIC: gãy vỡ mặt dưới thân đốt.
IID: vỡ vụn thân đốt và xoay.
IIE: gãy vỡ kèm gập bên.
+ Gãy vỡ kiểu dây đeo an toàn (loại III): là loại tổn thương ở trụ giữa và trụ sau do lực căng kéo Thường trụ trước không bị tổn thương tỷ lệ tổn thương thần kinh kết hợp ít, các trường hợp có đứt dây chằng được xem là không vững Chia ra làm hai phân nhóm:
IIIA: đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc)
-Qua thân xương: gãy kiểu Chance.
-Qua đĩa gian đốt và dây chằng.
IIIB: đường gãy nằm trong hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc)
-Trụ giữa vỡ qua phần xương.
-Trụ giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.
+ Gãy trật (loại IV): là gãy có tổn thương cả ba trụ đây là loại tổn thương không vững và có tỷ lệ gây tổn thương thần kinh lớn nhất được chia làm ba phân nhóm:
IVA: gãy trật do gập xoay.
IVB: gãy trật do lực tách từ phía trước ra sau hoặc ngược lại.
IVC:gãy trật do gập tách gây giãn đứt trụ sau và trụ giữa kèm theo đứt dây chằng dọc trước.
Hình 1.4 Phân loại gãy theo Denis
Tóm lại theo Denis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại như sau:
+Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
+ Mất vững cơ học (mất vững độ I): gồm các thương tổn mà có hai trong 3 trục bị tổn thương Ví dụ, trường hợp cột sống bị gập góc hay uốn cong do gãy lún nặng phá huỷ hai trục trước và sau, từ đó gây ra cúi bất thường thông qua trục giữa còn nguyên vẹn Các tổn thương này thường kèm theo đau chưa ảnh hưởng tới tuỷ sống.
+ Mất vững thần kinh (mất vững độ II): các thương tổn thuộc loại này thường là các trường hợp gãy nhiều mảnh Denis thấy rằng một tỷ lệ lớn có nguy cơ tổn thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép Đặc biệt chưa tổn thương thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do di lệch thứ phát.
+ Mất vững cơ học - thần kinh (mất vững độ III): gồm các tổn thương gãy trật, phá huỷ cả 3 cột, thường phối hợp các tổn thương thần kinh, các cấu trúc thần kinh bị chèn ép hoặc đe dọa chèn ép.
+ Khi có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thương.
Đặc điểm lâm sàng
Ngoài các thông tin thông thường cần khai thác trên bệnh nhân, cần tìm hiểu cơ chế chấn thương, nguyên nhân chấn thương, các dấu hiệu cơ năng như đau tại nơi tổn thương, tê, dị cảm 2 chân.
- Đau: sau tai nạn, thấy đau chói vùng lưng và khối cơ cạnh sống, co cứng cơ cạnh sống, hạn chế vận động.
* Khám vận động : dựa trên mức độ rối loạn vận động hai chi dưới được tính theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn thương tủy sống (ASIA) của hai bên phải và trái Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động của thắt lưng
(5 rễ bên phải, 5 rễ bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực của từng rễ (thang điểm từ 0 đến 5 điểm) Mỗi bên 25 điểm, như vậy nếu vận động bình thường là 50 điểm.
-Khám vận động cụ thể chi dưới hai bên:
+L4: duỗi cổ chân về phía mu chân
+ S1: gấp cổ chân về phía gan chân
Hình 1.5 Khám vận động [24]. Bảng 1.1 Phân loại vận động theo AIS Điểm Vận động
0 Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn.
1 Sự co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ.
2 Sự co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhưng không thắng được trọng lực của chi.
3 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực của chi.
4 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực và một phần lực cản của thầy thuốc.
5 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực và hoàn toàn lực cản của thầy thuốc.
NT Không đánh giá được.
Khám cảm giác nông và sâu, xác định ranh giới giữa vùng bị rối loạn và vùng cảm giác bình thường Qua đó, xác định được tầng tuỷ bị tổn thương. Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn thương tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4 - S5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim châm của hai bên (thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản xạ quanh hậu môn (có hay không).Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ cơ thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn.
-0 = Mất cảm giác hoàn toàn
-NT = Không đánh giá được
Khám cảm giác bình thường
- Điểm chạm nhẹ là: Bên phải 56 điểm, bên trái = 56 điểm, tổng là 122 điểm.
- Điểm kim châm là: Bên phải
= 56 điểm, bên trái = 56 điểm, tổng là 122 điểm.
Hình 1.6 Sơ đồ phân đoạn vùng chi phối cảm giác
- Phân loại tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống theo Frankel được chia thành 5 mức độ [35].
Bảng 1.2 Phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel
A Liệt hoàn toàn Mất hoàn toàn cảm giác
B Liệt hoàn toàn Mất một phần cảm giác
C Liệt không hoàn toàn, vận động Mất một phần cảm giác không hữu ích
D Liệt không hoàn toàn, vận động Mất một phần cảm giác hữu ích
Cách phân loại theo Frankel rất ngắn gọn, đơn giản, dễ hiểu, dễ nhớ và dễ sử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác trên lâm sàng, không đòi hỏi khám bệnh nhân nhiều vì vậy có thể tiến hành ngay tại giường bệnh.
Phân loại Frankel chủ yếu để đánh giá sự phục hồi của thần kinh chứ không đánh giá được thương tổn thần kinh.
* Khám các rối loạn cơ tròn:
Khám cơ tròn: tất cả bệnh nhân có bị rối loạn đại tiểu tiện hay không.
Và chú ý tới rối loạn dinh dưỡng như loét vùng tỳ đè.
* Khám tổn thương phối hợp:
Chấn thương bụng, chấn thương ngực, chấn thương sọ não, vỡ khung chậu, gãy xương dài
Cận lâm sàng
Mặc dù triệu chứng lâm sàng luôn quan trọng như một tiêu chí để theo dõi tiến triển và tiên lượng, nhưng không đủ để chẩn đoán xác định, vậy cần có sự hỗ trợ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: chụp X Quang quy ước, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ.
1.6.1 Chụp X Quang (XQ) quy ước
Chụp X.quang quy ước: tất cả bệnh nhân đều được chụp XQ quy ước khi đến viện, chụp hai tư thế thẳng và nghiêng Phim XQ phải có kích thước đủ rộng lấy được toàn bộ các đốt sống từ T10 đến cùng cụt Trên phim ta có thể xác định được các chỉ số sau:
+ Vị trí đốt tổn thương
+ Tổn thương một đốt hay nhiều đốt sống
+ Mức độ tổn thương của đốt sống như xẹp thân đốt, vỡ thân đốt, gãy trật…
+ Sự di lệch của thân đốt sống
+ Tình trạng mỏm ngang và xương sườn
+Trên phim nghiêng góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương cũng được xác định dựa trên phương pháp đo của Cobb.
1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống
- Cho phép phân tích tỷ mỉ các thương tổn xương, đường vỡ thân đốt sống, cung sống…giúp xác định chính xác thương tổn cuống sống và nghi ngờ trên X.quang quy ước Ngoài ra, các mảnh xương chèn ép vào ống tủy cũng được thấy rõ trên chụp cắt lớp.
- Đánh giá mức độ hẹp ống sống do mảnh xương chèn ép, sử dụng cách đo của Robert Meves, lấy đường kính trước sau trên lớp cắt ngang qua cuống sống của đốt sống bị tổn thương chia cho đường kính trước sau trung bình ở lớp cắt ngang qua cuống của đốt sống ngay trên và dưới đốt tổn thương.
Nếu gọi b2 là đường kính trước sau của ống sống bị hẹp đo được trên lớp cắt qua cuống của đốt sống bị tổn thương, b1 và b3 là đường kính trước sau của đốt sống lành ngay trên và dưới đốt tổn thương, theo tỷ lệ % hẹp ống sống được tính như sau:
Tỷ lệ hẹp ống sống trung bình (%)= b2 : b3
1.6.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống
Tạo ảnh bằng phương pháp CHT, được coi là phương pháp an toàn không bị ảnh hưởng bởi tia X và chẩn đoán tốt nhất hiện nay Đánh giá tốt những tổn thương phần mềm như dây chằng, tuỷ sống và tình trạng.
Các phương pháp điều trị chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng 21 1.8 Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị phẫu thuật
Từ năm 1969, Frankel H L và cộng sự đã thông báo một tỷ lệ tương đối lớn các trường hợp chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng được điều trị bảo tồn cho kết quả tốt Davies W.E và cộng sự, Edwards C.C., HartmanM.B và cộng sự, Rechtine G.R [35] cũng có các nhận xét tương tự.
Theo Dennis F và cộng sự trong các trường hợp gãy nhiều mảnh, các mô thần kinh có thể bị tổn thương thứ phát trong quá trình điều trị bảo tồn, do đó tác giả cho rằng đối với các trường hợp này nên điều trị phẫu thuật Tuy nhiên, quyết định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật còn tuỳ thuộc vào kinh nghiệm, khả năng cũng như trang thiết bị của từng bệnh viện [29].
Nhiều tác giả nhận thấy chủ trương phẫu thuật làm vững cột sống để ngăn ngừa các biến dạng muộn vì các biến dạng này có thể làm tổn thương thần kinh thứ phát của mô thần kinh (Stambough J L., Dick w và cộng sự, Egnatchik J.G., [31]).
Mc Afee và cộng sự [56] nhận thấy rằng các biến dạng muộn từ các thương tổn gãy lún phía trước ở vùng ngực-thắt lưng không ngăn cản quá trình phục hồi thần kinh Trong khi đó, Edwards C.C và cộng sự lại cho rằng việc phục hồi các cấu trúc giải phẫu bị tổn thương là rất cần thiết.
Nhìn chung, đa số các tác giả đều cho rằng cần giảm thời gian bất động cho các bệnh nhân bằng cách phẫu thuật làm vững cột sống, tránh biến dạng và tổn thương tuỷ sống thứ phát Sau phẫu thuật việc người bệnh đứng dậy tập đi lại dễ dàng hơn.
Các phương pháp điều trị CTCS vùng ngực lưng bao gồm: điều trị bảo tồn, điều trị phẫu thuật và điều trị toàn thân.
* Phương pháp nắn chỉnh điều trị cơ năng.
Phương pháp này Magnus dùng điều trị gãy xương nói chung không chú trọng đến sự di lệch của xương mà chỉ cần luyện tập các khớp và hoạt động.
* Phương pháp nắn bằng tư thế
Guttman (1940) đề xuất nắn chỉnh bằng cách nhờ chinh tư thế nằm của bệnh nhân và thực hiện những gối kê phù hợp.
* Phương pháp nắn bảo tồn
- Nắn thường: theo phương pháp Bohler áp dụng tư thế ưỡn lưng tối đa với việc căng dãn cột sống bằng một đai ở hàm bệnh nhân và một đai ở xương chậu.
- Nắn từ từ trên khung: phương pháp Louis (1975) Dùng X Quang theo dõi và sử dụng giường khung.
-Áo bột: thông dụng nhất là áo bột Bohler.
- Nẹp bằng nhựa cứng ở bên ngoài: đây là phương pháp lý tưởng để điều trị bảo tồn, hỗ trợ một két hợp xương cột sống vì bệnh nhân có thể đeo được rất lâu.
1.7.2.1 Mục đích điều trị phẫu thuật
- Cố định vững chắc đoạn cột sống bị tổn thương, giải phóng chèn ép và nắn chỉnh cột sống về giải phẫu (tốt nhất có thể).
-Bất động làm cứng cột sống với số lượng đốt sống ít nhất.
1.7.2.2 Phương pháp kết hợp xương
Có nhiều phương pháp kết hợp xương cột sống ngực thắt lưng, có thể tiếp cận cột sống bằng lối vào trước hoặc vào lối sau.
1.7.2.3 Phẫu thuật theo phương pháp vào lối sau
*Phương pháp cố định phía sau bằng dụng cụ của Harington
Năm 1958, Paul Harington đã nghiên cứu và sử dụng bộ dụng cụ bao gồm hai móc ngược chiều nhau, gắn vào hai bên cung sau và nối với nhau bởi thanh giằng Ưu điểm của hệ thống này là vừa cung cấp được lực căng giãn(nhờ vào thanh giằng) và lực nén ép (móc và thanh giằng) Kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận và sử dung rộng rãi để điều trị chấn thương cột sống, gù vẹo, bệnh lý thoái hóa, ung thư di căn thân đốt…
Tuy nhiên phương pháp này cũng có những hạn chế Nếu chỉ nắn chỉnh các biến dạng một chiều đơn thuần theo mặt phẳng đứng ngang thì bộ dụng cụ này cho kết quả tốt, nhưng nếu có di lệch sang bên hoặc các di lệch xoay thì bộ dụng cụ rất khó lắp, do thanh giằng có các khấc ren một chiều móc cuống phía trên, chỉ trượt theo một đường thẳng Ngoài ra, có thể gặp các biến chứng khác như: móc cắn đứt bản sống, cuống sống, gãy thanh giằng hoặc để chỉnh các biến dạng bên [41].
Can thiệp thường gây tổn thương đến cấu trúc lân cận và độ vững chắc vốn có của đoạn cột sống không bị tổn thương, hơn nữa sau mổ BN phải mặc áo nẹp cố định hoặc bó bột trong một khoảng thời gian nhất định điều này khó thực hiện hoặc áp dụng cho một số bệnh nhân.
Edward đã cải tiến dụng cụ này bằng cách đưa thêm các ống bọc thanh giằng giúp cho việc nắn chỉnh hiệu quả hơn Jacob cải tiến các móc có chốt, thanh giằng có đường kính lớn hơn và uốn được theo chiều cong của cột sống. Nhìn chung hiện nay dụng cụ của Harington ít được sử dụng trong chấn thương cột sống đoạn ngực thắt lưng.
*Cố định phía sau bằng dụng cụ của Luque
Năm 1973, Luque đã đề xuất một bộ dụng cụ mới với hai thanh giằng có đường kính 3/16 inch làm bằng thép, được uốn cong hình chữ L Hai thanh giằng này được đặt dọc hai bên cung sau và cố định chắc vào mỗi tầng đốt sống bằng chỉ thép luồn dưới cung sau Phương pháp này có ưu điểm là tăng được điểm cố định dọc theo cột sống, nhờ đó lực sẽ được phân bố đều trên các vị trí và giảm được lực tác động tại mỗi vị trí này, bệnh nhân không cần phải đeo nẹp sau mổ.
Tuy nhiên về thực chất, dụng cụ của Luque vẫn giữ nguyên lý của Harington Việc cố định bằng đai thép néo ép từ từ cho phép kỹ thuật linh động hơn, nhược điểm chính của dụng cụ này là không chống được lực ép dọc theo trục, dễ bị xô đẩy nếu tập vận động sớm Với những trường hợp gãy không vững và gãy nhiều đốt, phải cố định trên một đoạn dài và nhiều vòng đai thép mới đảm bảo đủ vững Cùng với độ chắc của dây thép là các ảnh hưởng không tốt của chúng, nhiều phẫu thuật viên sau khi sử dụng bộ dụng cụ này đã có những báo cáo cho thấy một tỷ lệ nhất định BN có tổn thương thần kinh do chấn thương trực tiếp hoặc máu tụ ngoài màng cứng Các nghiên cứu sau mổ cũng cho thấy, khi luồn dây thép đi dưới mảnh sống sẽ để lại sẹo màng cứng, đó cũng là một trong các nguyên nhân gây đau sau mổ cho BN.
Khắc phục biến chứng trên, Drummond đã cải tiến bộ dụng cụ của Luque bằng cách không luồn dây thép dưới bản sống mà buộc chúng xuyên qua nền của gai sau Kỹ thuật này không làm tăng độ vững nhưng làm giảm được tối đa nguy cơ tổn thương thần kinh và được một số phẫu thuật viên sử dụng trong các trường hợp bệnh nhân trước mổ không có tổn thương thần kinh. Để tăng khả năng vững và kiểm soát tốt hơn các biến dang xoay và sang bên, một số tác giả đã kết hợp giữa các kỹ thuật buộc dây thép giữa các bản sống của Luque với móc và thanh giằng của Harington.
*Phương pháp cố định phía sau với bộ dụng cụ Cotrel Dubousset (CD)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Toàn bộ, gồm tất cả các bệnh nhân phù hợp với đối tượng nghiên cứu
*Cách lấy mẫu: lấy mẫu thuận tiện, gồm 58 bệnh nhân
+ Hồi cứu: 28 bệnh nhân từ tháng 1 năm 2012 tới tháng 8 năm 2013 + Tiến cứu: 30 bệnh nhân từ tháng 9 năm 2013 tới tháng 6 năm 2015
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9 năm 2013 tới tháng 6 năm 2015
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện C Thái Nguyên.
2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung
-Tuổi: độ tuổi được phân thành các nhóm
- Hình thức sơ cứu bệnh nhân
2.2.4.2 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng (lúc mới vào viện)
- Khám thương tổn cột sống: điểm đau chói, có sưng nề bầm tím không, biến dạng gù vẹo.
- Khám vận động: nhận xét tư thế và vận động của bệnh nhân, khám sức cơ, khám trương lực cơ và nhận xét về động tác không chủ ý.
+ Khám sức cơ: kết quả khám sức cơ được đánh giá theo 5 mức độ liệt Độ 1: bệnh nhân vẫn tự di lại được, tự phục vụ được nhưng chi bị bệnh yếu hơn chi đối diện Độ 2: bệnh nhân có thể nâng chân tay lên khỏi mặt giường, nhưng không giữ được lâu. Độ 3: bệnh nhân chỉ co duỗi được chân tay trên mặt giường một cách chậm chạm, yếu ớt. Độ 4: nhìn, sờ thấy cơ co khi bệnh nhân vận động chủ động nhưng không gây co duỗi khúc chi Độ 5: hoàn toàn không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động. + Khám trương lực cơ: trương lực cơ có thể tăng hoặc giảm, trường hợp tăng mạnh có thể biểu hiện co cứng cơ tương ứng.
- Khám cảm giác: khám cảm giác nông, sâu… để phát hiện các rối loạn cảm giác như: mất cảm giác, giảm cảm giác, tăng cảm, dị cảm đau, loạn cảm đau, phân ly cảm giác.
-Khám phản xạ hành hang
-Khám phản xạ gân xương
-Khám rối loạn cơ tròn:
+ Chức năng bàng quang: đái khó, đái rỉ, bí đái, đái không tự chủ. + Táo bón, ỉa không tự chủ.
+ Giảm trương lực cơ thắt hậu môn.
- Khám rối loạn dinh dưỡng, rối loạn vận mạch và thần kinh thực vật: phù, teo cơ, loét, chân tay lạnh, ra mồ hôi, hai chân tím tái trắng bợt khi nâng chân lên cao…
Sau khi khám cảm giác vận động phân loại độ liệt theo Frankel.
2.2.4.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
- Chụp X.quang quy ước: tất cả bệnh nhân đều được chụp XQ quy ước khi đến viện, chụp hai tư thế thẳng và nghiêng Phim XQ phải có kich thước đủ rộng lấy được toàn bộ các đốt sống từ T10 đến cùng cụt Trên phim ta có thể xác định được các chỉ số sau:
+ Vị trí đốt tổn thương
+ Tổn thương một đốt hay nhiều đốt sống
+ Mức độ tổn thương của đốt sống như xẹp thân đốt, vỡ thân đốt, gãy trật…
+ Sự di lệch của thân đốt sống
+ Tình trạng mỏm ngang và xương sườn
+Trên phim nghiêng góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương cũng được xác định dựa trên phương pháp đo của Cobb
Hình 2.1 Cách đo góc gù chấn thương theo Cobb
Góc gù thân đốt được tạo nên bởi hai đường thẳng di qua mặt trên và mặt dưới đốt vỡ.
Góc gù vùng chấn thương dược tạo bởi: kẻ một đường thẳng đi qua mặt trên của đốt sống lành, ngay trên đốt sống tổn thương và một đường thẳng đi qua mặt dưới đốt sống lành, ngay dưới đốt tổn thương Từ hai đường thẳng này kẻ hai đường thẳng vuông góc với mỗi đường - góc tạo bởi hai đường thẳng này chính là góc gù vùng chấn thương.
- Chụp cắt lớp vi tính.
+ Trên của sổ nhu mô cần đánh giá các cơ cạnh sống và khối máu tụ cạnh sống, sự thay đổi tỷ trọng vùng tủy sống và khoang ngoài màng cứng
+ Trên cửa sổ xương cần đánh giá: hình dạng, các đường gãy thân đốt sống, cuống sống, mỏm gai và mỏm ngang, các mảnh xương gãy di lệch vào trong ống sống
+Đánh giá mức độ hẹp ống sống do mảnh xương chèn ép sử dụng cách do của Robert Meves [62].
2.2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật
*Kết quả lúc ra viện
- Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật: là thời gian từ lúc bệnh nhân bắt đầu bị tai nạn (trước khi đến viện) cho tới khi bệnh nhân được phẫu thuật.
-Phương pháp phẫu thuật (giải phóng chèn ép tủy + nẹp cố định và nẹp cố định đơn thuần)
-Các biến chứng sau phẫu thuật (liệt tăng, rối loạn cơ tròn, viêm rò vết mổ…v v )
-Thời gian phẫu thuật: được tính từ lúc bắt đầu rạch da tới khi kết thúc cuộc mổ
-Thời gian nằm viện (tính từ lúc mổ tới khi ra viện)
-Phục hồi vận động và cảm giác
-Phục hồi cơ tròn sau mổ
-Phục hồi thần kinh sau mổ theo phân loại Frankel
-Đánh giá góc gù thân đốt, góc gù vùng chấn thương
*Đánh giá kết quả sau 3 tháng
-Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh theo Frankel.
-Kết quả nắn chỉnh góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương.
- Các biến chứng: viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu, loét vùng tỳ đè, đau sau phẫu thuật, các biến cố về kỹ thuật (lệch vít, lỏng vít, gãy vít, gãy nẹp), tử vong.
Chúng tôi phân loại và đánh giá kết quả dựa vào sự phục hồi thần kinh theo phân độ Frankel, và sự cải thiện của góc gù thân đốt, góc gù vùng chấn thương của Nguyễn Văn Thạch[17].
-Tốt: gồm những bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hay gần như hoàn toàn về vận động, cảm giác và cơ tròn (diễn biến từ 1 độ Frankel trở lên) Góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương giảm từ 1 trở lên.
- Khá: bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn về vận động và cảm giác, còn rối loạn cơ tròn nhẹ (diễn biến từ 1 độ Frankel trở lên) Góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương giảm từ 1 trở lên.
- Trung bình: bệnh nhân không hồi phục hay còn rối loạn cơ tròn (diễn biến lên 1 độ Frankel) Góc gù vùng thân đốt và góc gù vùng chấn thương được cải thiện rất ít.
- Xấu: bệnh nhân không hồi phục, có biến chứng hoặc tử vong (độFrankel vẫn giữ nguyên) Góc gù vùng thân đốt và góc gù vùng chấn thương không được cải thiện.
2.2.4.5 Các chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá mối tương quan giữa kết quả phẫu thuật với một số đặc điểm sau
+ Nguyên nhân chấn thương ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật. +Mức độ tổn thương cảm giác và vận động theo Frankel ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật.
+Thời gian từ khi tổn thương tới lúc được phẫu thuật ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật.
-Hình ảnh cận lâm sàng:
+ Vị trí tổn thương ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả điều trị
3.1.1 Môt số đặc điểm chung
3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân
Bảng 3.1 Tuổi và giới tính
Nhóm Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ tuổi lượng (%) lượng (%) lượng (%)
-Tuổi thấp nhất là nam giới 17 tuổi (1,7%)
-Tuổi cao nhất là nữ giới 61 tuổi (1,7%)
-Lứa tuổi bị chấn thương nhiều nhất là 31-50 tuổi: 33 ca chiếm 56,9%. Trong đó nam giới có 20 trường hợp(34,5%), nữ giới có 13 trường hợp (22,4%)
-Tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1.
3.1.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương cho người bệnh
Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân chấn thương Số lượng chung
Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương do tai nạn sinh hoạt: có 27 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 46,6%.
Biểu đồ 3.1 Hình thức sơ cứu
Nhận xét: vận chuyển có 36 bệnh nhân chiếm 63%, không có cáng cứng ngay từ đầu Điều này chứng tỏ kiến thức việc sơ cứu, cấp cứu ban đầu bệnh nhân chấn thương cột sống còn rất hạn chế.
3.1.2 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật
3.1.2.1 Rối loạn cảm giác và vận động
Tình trạng cảm giác và vận động của vùng dưới thương tổn.
Bảng 3.3 Rối loạn cảm giác và vận động trước phẫu thuật
Tình trạng lâm sàng Số lƣợng Tỷ lệ %
Cảm giác Giảm cảm giác 12 20,7
Nhận xét: Trên lâm sàng, chúng tôi thấy:
-Mất hoàn toàn cảm giác 5 bệnh nhân (8,6%);
-Mất hoàn toàn vận động 12 bệnh nhân (20,7%).
Thăm khám, tìm các rối loạn phản xạ: rối loạn cơ tròn, phản xạ cơ thắt và phản xạ hành hang.
Bảng 3.4 Rối loạn các phản xạ trước phẫu thuật
Phản xạ Số lƣợng Tỷ lệ %
Số bệnh nhân mất phản xạ cơ tròn ngay từ đầu là 34 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 58,6%.
Số bệnh nhân còn phản xạ cơ tròn khi nhập viện là 24 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 31,4%.
Bảng 3.5 Tổn thương thần kinh theo Frankel trước khi phẫu thuật Độ tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
Mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel trước khi mổ:
Gặp nhiều nhất là tổn thương Frankel E, có 21 bệnh nhân chiếm 36,2%; Tổn thương Frankel A có 5 BN chiếm tỷ lệ 8,6 %;
Tổn thương Frankel B có 7 BN chiếm tỷ lệ 12,1 %;
Tổn thương Frankel C có 6 BN chiếm tỷ lệ 10,3%;
Tổn thương Frankel D có 19 BN chiếm tỷ lệ 32,8 %.
3.1.2.4 Các tổn thương phối hợp
Trong 58 BN (100%) không có tình trạng sốc tủy và tình trạng toàn thân không có sốc Các chấn thương khác thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.6 Các chấn thương khác kèm theo
Các chấn thương khác Số lượng Tỷ lệ %
Không có tổn thương phối hợp 40 69
Nhận xét: Có 18(31%) bệnh nhân có kèm chấn thương (gãy xương chi) Không có trường hợp nào có kèm theo chấn thương bụng, chấn thương sọ não và vỡ khung chậu.
3.1.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột sống trong X Quang và cắt lớp vi tính
3.1.3.1 Đặc điểm thương tổn trong X quang quy ước trước phẫu thuật
Bảng 3.7 Đặc điểm thương tổn trong XQ quy ước trước phẫu thuật
Giá trị Đặc điểm tổn thương đốt sống
Góc gù vùng tổn thương 10 40 29,89 ± 3,97
Nhận xét: Trước phẫu thuật:
+ Góc gù thân đốt trung bình là: 17,62 ± 2,39
+ Góc gù vùng tổn thương trung bình là: 29,89 ± 3,97
3.1.3.2 Vị trí tổn thương trên hình ảnh X.quang quy ước
Bảng 3.8 Phân bố vị trí và số đốt tổn thương cột sống
Vị trí thương tổn Số đốt cột sống thương tổn
Nhận xét: Chủ yếu tổn thương ở vị trí L1 có 36 đốt tổn thương chiếm tỷ lệ 62,1%.
Chỉ có một bệnh nhân bị tổn thương ở hai vị trí T12-L1 chiếm 1,7 %.
3.1.3.3 Đặc điểm thương tổn trong cắt lớp vi tính trước phẫu thuật
Bảng 3.9 Đặc điểm thương tổn trong cắt lớp vi tính trước phẫu thuật Đặc điểm thương tổn Số lượng Tỷ lệ %
Mảnh xương chèn ép ống tủy 8 13,8
Nhận xét: Phát hiện thương tổn trong chụp cắt lớp vi tính:
- Mảnh xương do tổn thương đốt sống, chèn ép vào ống tủy có 8 bệnh nhân (13,8%)
- Tất cả các bệnh nhân đều có hình ảnh vỡ đốt sống trên phim chụp cắt lớp vi tính chiếm tỷ lệ 100%
3.1.3.4 Phân loại chấn thương gãy cột sống theo Denis
Bảng 3.10 Phân loại gãy theo Denis.
Phân loại theo Denis Số lƣợng Tỷ lệ %
Nhận xét: Thường gặp nhất là chấn thương vỡ đốt sống có 38 bệnh nhân (65,5%), không gặp trường hợp nào chấn thương gãy cột sống kiểu bảo đai (Gãy Seat-belt).
3.1.4.1 Thời gian phẫu thuật tính từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật
Bảng 3.11 Thời gian từ khi tai nạn đến khi đƣợc phẫu thuật
Số giờ Số lƣợng Tỷ lệ %
Nhận xét: - Thời gian được phẫu thuật nhanh nhất là: 24giờ.
- Thời gian được phẫu thuật dài nhất là: 72giờ.
- Thời gian được phẫu thuật trung bình là: 41,79 15,04 giờ.
3.1.4.2 Đánh giá thời gian phẫu thuật
-Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 90 phút.
-Thời gian phẫu thuật lâu nhất: 150phút (02 giờ 30 phút).
-Thời gian phẫu thuật trung bình: 104,4 17,94 phút.
-Thời gian nằm viện điều trị nội trú ngắn là: 10 ngày.
-Thời gian nằm viện điều trị nội trú nhiều ngày nhất là: 19 ngày.
-Thời gian nằm viện điều trị nội trú trung bình là: 12,93 1,97 ngày.
3.1.4.4 Tổn thương thấy trong phẫu thuật và lượng máu truyền.
*Đánh giá lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật.
Bảng 3.12 Đánh giá lƣợng máu phải truyền trong và sau phẫu thuật Số lƣợng máu truyền trong và sau phẫu thuật (ml) Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Lượng máu truyền trung bình: 381,58 128,24 (ml).
* Các thương tổn về phần mềm, xương sống và tủy sống trong phẫu thuật
Bảng 3.13 Các thương tổn về phần mềm và xương cột sống
Quan sát trong mổ Tổng số Tỷ lệ (%)
Máu tụ màng tủy 1 1,7 Đụng dập tủy 1 1,7 Đứt dây chằng liên gai 12 20,7
Nhận xét: Trong nghiên cứu 58 bệnh nhân của chúng tôi, gặp các trường hợp gãy cung sau là nhiều nhất chiếm 32,8% ngoài ra cũng gặp các
3.1.4.5 Các phương thức tiến hành trong phẫu thuật
*Các hình thức nắn chỉnh và giải ép trong phẫu thuật
Bảng 3.14 Các phương thức giải ép trong phẫu thuật
Phẫu thuật Tổng số Tỷ lệ (%)
Vá màng tủy 1 1,7 Đẩy mảnh xương chèn ép ống sống 6 10,3
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân được mở cung giải ép và không mở cung giải ép đều được nắn chỉnh rồi mới cố định nẹp Chủ yếu giải ép mở cung sau 1 đốt 18 bệnh nhân chiếm 31% Có 1 bệnh nhân mở cung sau 2 đốt kết hợp lấy máu tụ vá màng tủy và đẩy mảnh xương chèn ép chiếm 1,7%.
*Các hình thức cố định cột sống với hệ thống dụng cụ CD M8
Bảng 3.15 Số lƣợng vít cố định đốt sống
Số lƣợng vít cố định đốt sống Tổng số Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Qua nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu cố định cột sống bắt vít qua cuống 4 vít, có 57 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 98,3 % Ngoài ra, cố định 6 vít, có 1 (1,7 %) và có 19 bệnh nhân cố định thêm thanh giằng ngang chiếm tỷ lệ 32,8 %.
3.1.5 Kết quả sau phẫu thuật
3.1.5.1 Phục hồi các triệu chứng lâm sàng
*Phục hồi cảm giác và vận động sau phẫu thuật
Bảng 3.16 Phục hồi cảm giác và vận động
Tình trạng lâm sàng Trước mổ Sau mổ P
Cảm giác Giảm cảm giác 12(20,7%) 4(6,9%) < 0,01
Vận động Giảm vận động 31(53,4%) 5(8,6%)
Nhận xét: Qua nghiên cứu 58 bệnh nhân chúng tôi thấy, sau phẫu thuật cảm giác và vận động của bệnh nhân đã được cải thiện rõ so với trước khi phẫu thuật So sánh này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.
* Phục hồi cơ tròn sau phẫu thuật
Bảng 3.17 Mức độ phục hồi cơ tròn sau phẫu thuật
Phản xạ Trước mổ Sau mổ
Nhận xét: Trước phẫu thuật có 34 bệnh nhân RLCT, sau phẫu thuật còn 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,2 % Sự phục hồi rối loạn cơ tròn trước và sau mổ có sự cải thiện rõ rệt, có ý nghĩa thống kê với p nữ Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả trên Vì đây là độ tuổi đang lao động tích cực và phần lớn là những người làm những công việc nặng nhọc, nguy cơ tai nạn trong quá trình thực hiện công việc rất cao
4.1.1.2 Nguyên nhân chấn thương và hình thức sơ cứu
Trong nghiên cứu nguyên nhân chấn thương, gặp chủ yếu là tai nạn sinh hoạt 27 bệnh nhân (46,6%), tai nạn lao động 22 bệnh nhân (37,9%), tai nạn giao thông 8 bệnh nhân (13,8%), gặp 1 trường hợp tai nạn thể thao.
Các hình thức sơ cứu, vận chuyển có 22 bệnh nhân có cáng cứng ngay từ đầu chiếm 37%, không có cáng cứng ngay từ khi bị tai nạn là 36 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 63% Với tỷ lệ này đây cũng là một trong những nguyên nhân nguy cơ làm tổn thương nặng thêm, trong chấn thương cột sống có liệt tủy.
Theo Vũ Hùng Liên, đối với những trường hợp CTCS cấp cứu đúng cách sẽ góp phần không nhỏ vào kết quả điều trị Ở các nước tiên tiến cấp cứu các trường hợp tai nạn do các đội cứu thương chuyên nghiệp đảm trách [8], [9].
Sơ cứu ban đầu không đúng cách sẽ dẫn đến những biến chứng rất nguy hiểm cho bệnh nhân Một vấn đề đáng bàn là không ít số trường hợp tai nạn xảy ra đã được sơ cứu kỳ đầu không được tốt: nạn nhân được vận chuyển khi chưa được cố định, khi chưa được dùng thuốc giảm đau; cách chuyển nạn nhân từ nền đất lên cáng hay từ cáng lên giường không đúng kỹ thuật; chuyển bệnh nhân khi chưa có định hướng về thương tổn ở chỗ nào
Khi người thầy thuốc đã thăm khám lâm sàng và trên tay đã có phim chụp cột sống của những trường hợp gãy không vững gây liệt tủy hay liệt tủy không hoàn toàn rồi tìm hiểu lại những động tác sơ cứu ban đầu, cách cố định, những thuốc thiết yếu và nhất là cách vận chuyển bệnh nhân thì thấy hết sức lo ngại Vỡ chính những thiếu sót trong xử trí ban đầu đã có thể làm cho thương tổn trở nên nặng nề hơn.
Vì thế có thể nói, đây là một vấn đề mang tính xã hội Chúng ta thấy cần phải có một cơ chế đồng bộ từ công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe phòng tránh tai nạn giao thông và tai nạn lao động, đến phổ biến các kiến thức cơ bản trong sơ cứu cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân cho người dân lao động và cho nhân viên y tế ở tuyến cơ sở nhằm phòng tránh tai nạn gây nên chấn thương cột sống.
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Trong nghiên cứu cho thấy: khám lâm sàng lúc vào viện, có 5 bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác nông và cảm giác sâu từ ngang nếp bẹn trở xuống chiếm 8,6%, giảm cảm giác có 12 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 20,7%, cảm giác bình thường có 41 bệnh nhân chiếm 70,7% (bảng 3.3).
Mức độ rối loạn vận động hai chi dưới được tính theo điểm cơ lực vận động theo Frankel, mất hoàn toàn vận động có 12 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 20,7%, giảm vận động có 31 bệnh nhân chiếm 53,4% Các bệnh nhân này đồng thời đều có chèn ép về thần kinh và các rối loạn về cơ tròn ở giai đoạn sớm có bí tiểu tiện, đại tiện Quan điểm hiện nay nên phẫu thuật sớm 6 đến 8 giờ, giải ép và cố định vững chắc cột sống thì kết quả sẽ tốt hơn, nhưng do bệnh nhân đến muộn kết quả không được như mong muốn ( [1], [2], [4], [6], [7], [11] ).
Ngoài các triệu chứng rối loạn vận động và cảm giác, khi vào viện bệnh nhân cũng biểu hiện các triệu chứng về rối loạn cơ tròn với 58,6%, mất phản xạ ngay từ đầu, biểu hiện chủ yếu là bí đại tiểu tiện và không có cảm giác mót tiểu Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch [17] cũng cho kết quả tương tự với 52,7% bệnh nhân gãy cột sống ngực- thắt lưng (GCSNTL) bí đại tiểu tiện khi vào viện.
Nghiên cứu 58 bệnh nhân tỷ lệ liệt hoàn toàn có 5 bệnh nhân 8,6%Frankel A, liệt không hoàn toàn có 7 bệnh nhân 12,1% Frankel B, có 6 bệnh nhân 10,3% Frankel C và 19 bệnh nhân 32,8% Frankel D Cũng như các nghiên cứu khác, chủ yếu gặp trường hợp liệt không hoàn toàn và không liệt chiếm đa số.
Trong những năm gần đây Bệnh viện Việt Đức và một số trung tâm cứu ngoại khoa ở Miền Bắc cũng có nhận xét về gãy cột sống chiếm 3 - 5% trong tổng số bệnh nhân gãy xương, trong đó 25 - 30% có tổn thương thần kinh [12].
Nước ngoài tác giả Robert Meves và cộng sự nghiên cứu 198 trường hợp tổn thương thần kinh, có liệt hoàn toàn nhưng trong đó chủ yếu là liệt không hoàn toàn và không liệt Có 6 trường hợp Frankel A (chiếm 3%), 7 trường hợp Frankel B (3,5%), 13 trường hợp Frankel C (6,6%), 20 trường hợp Frankel D (20,1%) và 152 trường hợp Frankel E (76,8%) [62].
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
4.2.1 Hình thức sơ cứu bệnh nhân từ khi bị tai nạn đến khi vào viện
Trong nghiên cứu 58 bệnh nhân của chúng tôi, có 22 trường hợp chiếm 38% được vận chuyển bằng cáng cứng còn lại 36 trường hợp chiếm 62% được vận chuyển không có cáng cứng (bằng xe máy hoặc ô tô) từ nơi sơ cứu đầu tiên tới bệnh viện Trong đó chúng tôi thấy các trường hợp được đưa đến viện bằng cáng cứng không có tổn thương thần kinh hoặc có tổn thương thần kinh nhẹ so với nhóm không được vận chuyển bằng cáng cứng Điều này chứng tỏ được sơ cứu và vận chuyển đúng cách sẽ làm hạn chế tổn thương thần kinh thứ phát sau chấn thương do vận chuyển không đúng cách gây ra.
Theo các nghiên cứu của Hồ Nguyên Hải và Nguyễn Trung Đỉnh, cũng có kết quả tương tự [2], [1].
Theo y văn thế giới thì tỷ lệ được sơ cứu, bất động tốt, phương tiện vận chuyển thuận lợi, đến sớm nên hạn chế được tổn thương thứ phát của chấn thương cột sống có tổn thương thần kinh[32], [35].
4.2.2 Nguyên nhân chấn thương ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
Qua nghiên cứu 58 bệnh nhân chúng tôi thấy, nguyên nhân chấn thương chủ yếu là tai nạn sinh hoạt với 27 bệnh nhân(46,6%), tai nạn lao động
22 bệnh nhân(37,9%) và tai nạn giao thông 8 bệnh nhân(13,8%) trong đó tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ nhiều nhất còn tai nạn lao động và tai nạn giao thông lại cho kết quả sau điều trị kém hơn Trong nghiên cứu có 3 bệnh nhân cho kết quả xấu thì có 2 nguyên nhân chấn thương là do tai nạn lao động và 1 là do tai nạn giao thông, 2 bệnh nhân cho kết quả trung bình thì 1 là do nguyên nhân tai nạn lao động và 1 là do tai nạn giao thông Điều này cũng hợp với thức tế, tai nạn lao động và tai nạn giao thông đềulà những tai nạn nặng lực tác dụng trực tiếp vào vùng tổn thương dân tới đa chấn thương, tổn thương các tạng khác kèm theo gây ra các tổn thương nặng nề ngay từ đầu do vậy kết quả điều trị có kết quả xấu hơn so với nhóm do nguyên nhân khác gây nên.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Vũ Hoàng [5], Nguyễn Trung Đỉnh [1], đều cho kết quả tương tự, các bệnh nhân bị tai nạn lao động và tai nạn giao thông đều có tổn thương nặng ngay từ đầu và có kết quả điều trị không tốt như nhóm do tai nạn sinh hoạt.
4.2.3 Mức độ tổn thương thần kinh và vận động theo phân loại Frankel với kết quả phẫu thuật
Qua nghiên cứu 58 bệnh nhân của chúng tôi, trước phẫu thuật có 5 bệnh nhân tổn thương là Frankel A thì sau phẫu thuật có 3 bệnh nhân cho kết quả xấu (vẫn Frankel A) và 2 bệnh nhân cho kết quả trung bình (Frankel B).
Có 7 bệnh nhân trước phẫu thuật có tổn thương Frankel B thì sau phẫu thuật có 2 bệnh nhân cho kết quả khá điều đó chứng tỏ các bệnh nhân có tổn thương thần kinh nặng ngay từ khi trước mổ thì sau phẫu thuật khả năng phục hồi rất khó vì đây là những tổn thương đứt, đụng dập thần kinh ngay từ đầu không có khả năng phục hồi.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Đỉnh [1], có 55 bệnh nhân tổn thương Ftrankel A thì chỉ có 2 bệnh nhân cải thiện còn lại 53 bệnh nhân vẫn giữ nguyên Frankel A, có 21 bệnh nhân tổn thương Frankel B trước mổ thì sau mổ thì sau mổ có 7 bệnh nhân cải thiện còn 14 bệnh nhân vẫn giữ nguyên tổn thương Frankel B.
Theo các nghiên cứu khác của các tác giả Nguyễn Vũ Hoàng [5], Nguyễn Văn Thạch [16], đều cho kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi Nếu có tổn thương thần kinh nặng Frankel A ngay từ đầu thì sau điều trị khả năng phục hồi thần kinh là rất hạn chế. Ở đây chúng tôi đặt ra vấn đề mổ là làm vững cột sống mặc dù không có cải thiện về phục hồi thần kinh và vận động nhưng bệnh nhân vẫn có thể ngồi xe lăn và thực hiện các sinh hoạt cá nhân tối thiểu.
4.2.4 Vị trí và số lượng đốt sống bị tổn thương có ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
Qua nghiên cứu của chúng tôi, trong 58 bệnh nhân thì chỉ có 1 bệnh nhân có tổn thương 2 đốt sống T12-L1 còn lại chỉ tổn thương 1 đốt sống đơn thuần Các tổn thương gãy vỡ 2 đốt sống và các thương tổn đốt sống đoạn ngực T11, T12 đều có tổn thương nặng nề và sau điều trị đều cho kết quả xấu. Trong nghiên cứu sau khám lại 3 tháng có 3 bệnh nhân cho kết quả xấu và 2 bệnh nhân cho kết quả trung bình đều tổn thương gãy trật và gãy vỡ T11, T12 và T12-L1(bảng 3.27). Điều này cũng phù hợp với giải phẫu bệnh lý của cột sống cũng như nguyên nhân chấn thương Các đốt sống đoạn ngực được cung sườn bao bọc và có nhiều rễ thần kinh đi ra rất khó bị tổn thương nhưng khi đã tổn thương thường nặng nề và khó phục hồi sau phẫu thuật.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Đỉnh [1], Nguyễn Hoàng Long
[10], Hồ Nguyên Hải [2], đều cho kết quả tương tự như của chúng tôi.
Như vậy, đoạn cột sống ngực được cung sườn bao bọc khó gây tổn thương hơn nhưng khi có chấn thương vào vùng này làm tổn thương các đốt sống thì đều gây các thương tổn nặng nề và khó phục hồi.
4.2.5 Mức độ tổn thương đốt sống theo phân loại Denis ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
Qua nghiên cứu 58 bệnh nhân của chúng tôi, thấy có 38 bệnh nhân(65,5%) là vỡ đốt sống, 19 bệnh nhân(32,8%) lún đốt sống đơn thuần chỉ có 1 trường hợp gãy - trật đốt sống Kết quả cho thấy các bệnh nhân gãy lún đốt sống đơn thuần sau phẫu thuật đều cho kết quả tốt, còn những bệnh nhân gãy - trật, gãy vỡ nhiều mảnh làm tổn thương đứt, đụng dập thần kinh nặng thì sau mổ tỷ lệ kết quả xấu và trung bình đều rơi vào nhóm này.
Theo Nguyễn Vũ Hoàng [5], Nguyễn Trung Đỉnh [1], các bênh nhân gãy lún đơn thuần đều phục hồi hoàn toàn sau mổ, các bệnh nhân gãy trật, gãy vỡ nhiều mảnh, tổn thương Frankel A ngay từ đầu tỷ lệ phục hồi là thấp.
4.2.6 Thời gian được phẫu thuật được tính từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật
Trong 58 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có: thời gian trước phẫu thuật sớm nhất là 24 giờ, thời gian trước phẫu thuật dài nhất là 72 giờ và thời gian trước phẫu thuật trung bình là 41,79 15,049 giờ.
Trong số đó, sau 3 tháng khám lại có 3 bệnh nhân có kết quả xấu và 2 bệnh nhân có kết quả trung bình thì đều nằm trong nhóm được phẫu thuật sau
48 giờ còn nhóm được phẫu thuật trước 48 giờ thì đều cho kết quả tốt.
Nguyễn Lê Bảo Tiến, năm 2004, thời gian trước phẫu thuật trung bình là 93,1 giờ.
Nguyễn Văn Thạch (2007), thời gian từ khi tai nạn đến khi bệnh nhân được phẫu thuật trung bình là 92,5 giờ, nhanh nhất là sau 3 giờ và lâu nhất là sau 23 ngày[17].
Dương Đức Bính (2002) phẫu thuật cố định cột sống có tới 71,2% trường hợp sau chấn thương 3 ngày.