Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn siêu âm

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG LIÊN TỤC DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM Vũ Hoàng Phương1, Hoàng Văn Tuấn2 Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá tác dụng giảm đau tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê liên tục vuông thắt lưng hướng dẫn siêu âm sau phẫu thuật thay khớp háng 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng theo chương trình được giảm đau sau mổ phương pháp gây tê vuông thắt lưng liên tục hướng dẫn siêu âm Trung tâm Gây mê Hồi sức ngooại khoa – Bệnh viện Việt Đức từ tháng đến tháng năm 2019 Thời gian thực kĩ thuật, vùng phong bế cảm giác, điểm đau VAS nghỉ vận động, mức độ hài lòng bệnh nhân số lượng morphin tiêu thụ số tác dụng không mong muốn ghi lại 48 sau mổ Thời gian thực kĩ thuật trung bình 16,03 ± 2,80 (phút) 100% người bệnh phong bế thần kinh chậu bẹn chậu hạ vị; 96,7% phong bế thần kinh đùi thần kinh bì đùi ngồi; 70% phong bế thần kinh sinh dục đùi 50% phong bế thần kinh bịt Điểm VAS trung bình nghỉ < vận động xấp xỉ tất thời điểm Có bệnh nhân phải giải cứu morphin với tổng liều 36 mg 96,7% bệnh nhân có mức độ hài lịng hài lịng Nghiên cứu chúng tơi cho thấy gây tê vuông thắt liên tục hướng dẫn siêu âm có hiệu giảm đau tốt sau mổ cho phẫu thuật thay khớp háng Từ khóa: gây tê vng thắt lưng, thay khớp háng, hướng dẫn siêu âm, giảm đau sau mổ I ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau phẫu thuật thay khớp háng (TKH) có mức độ từ vừa đến nặng, đặc biệt đau mức độ nhiều 24 phẫu thuật Để giảm đau sau phẫu thuật chi nói chung phẫu thuật khớp háng nói riêng, giới có nhiều phương pháp nghiên cứu giảm đau toàn thân qua đường tĩnh mạch (PCA), gây tê màng cứng (NMC) liên tục gây tê thân thần kinh (TK) ngoại vi.1, Gần đây, giới gây tê vuông thắt lưng phương pháp quan tâm nghiên cứu Gây tê vuông thắt lưng lần mô tả năm 2007 Blanco Tác giả liên hệ: Vũ Hoàng Phương Trường Đại học Y Hà Nội Email: vuhoangphuong@hmu.edu.vn Ngày nhận: 27/10/2020 McDonnell tác giả sau mơ tả rõ mặt kĩ thuật.3, 4, Tác giả Parras Blanco gần báo cáo việc sử dụng phương pháp gây tê vuông thắt lưng lựa chọn thay cho gây tê thần kinh đùi để giảm đau hậu phẫu sau phẫu thuật thay khớp háng.6 Tác giả Ueshima gần báo cáo hiệu tác dụng giảm đau phương pháp gây tê vuông thắt lưng liên tục cho phẫu thuật thay khớp háng toàn (TKHTB).7 Ở Việt Nam, phương pháp gây tê vng thắt lưng cịn vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng phương pháp gây tê vuông thắt lưng liên tục hướng dẫn siêu âm” Ngày chấp nhận: 03/12/2020 TCNCYH 138 (2) - 2021 101 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Các bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi 18 80, khơng có chống định gây tê vùng có định phẫu thuật thay khớp háng theo chương trình Trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức từ tháng - năm 2019 Bệnh nhân bị loại trừ khỏi nghiên cứu bao gồm: nhiễm trùng vùng chọc kim, dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, người bệnh rối loạn tâm thần khó khăn giao tiếp, bệnh nhân người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp * Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng * Cỡ mẫu: Tất bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn thu thập khoảng thời gian nghiên cứu 30 bệnh nhân thực với phương pháp gây tê gây tê vuông thắt lưng liên tục hướng dẫn siêu âm * Các bước tiến hành nghiên cứu: - Chuẩn bị BN phương tiện gây tê: BN thăm khám trước mổ, giải thích kỹ thuật gây tê, biến chứng xảy ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu; hướng dẫn cách đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS; máy siêu âm với đầu dị phẳng có tần - 12 MHz hãng GE Healthcare, kim gây tê thần kinh có luồn catheter, thuốc tê Ropivacain 0,1% (Astra Zeneca) thuốc cấp cứu - Kĩ thuật gây tê vuông thắt lưng hướng dẫn siêu âm: + Bệnh nhân tư nằm nghiêng phía bên lành, bộc lộ vùng thắt lưng bên phẫu thuật Bác sĩ rửa tay, mặc áo, găng vô khuẩn, sát trùng vùng chọc kim trải toan vơ khuẩn + Dùng đầu dị siêu âm thẳng, tần số cao 10 - 12 MHz, đầu dị đặt vùng thắt lưng ngang rốn, tìm hình ảnh lớp thành bụng, tiếp tục di chuyển đầu dị theo mặt phẳng cắt ngang phía mào chậu, trượt sau đến thấy tồn vng thắt lưng + Hút bơm 10 ml dung dịch natriclorid 9‰ để tách lớp mạc, xác định độ sâu kim tê luồn catheter vào khoang hướng vị trí QL1, sâu khoảng 2-3cm Hút thử catheter khơng có máu chảy ra, bơm 10 ml Lidocain 1% qua catheter vào khoang vuông thắt lưng, kiểm tra lan toả thuốc tê siêu âm + Sau phẫu thuật, hết tác dụng thuốc tê tủy sống điểm VAS > 4, tiêm liều bolus dung dịch Ropivacain 0,1% 20ml Giảm đau dung dịch hỗn hợp ropivacain 0,1%+ fentanyl mcg/ml, bolus 10ml cách 8h trì với tốc độ ml/h, điều chỉnh theo điểm VAS Cơ chéo Cơ chéo Hướng kim Cơ ngang bụng Cơ vng thắt lưng Hình Gây tê vng thắt lưng hướng dẫn siêu âm Hình Gây tê vuông thắt lưng hướng dẫn siêu âm 102 * Tiêu chí đánh giá hiệu giảm đau sau mổ: - Thời gian thực kĩ thuật, tổng liều thuốc tê TCNCYH 138 (2) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC * Tiêu chí đánh giá hiệu giảm đau sau mổ: - Thời gian thực kĩ thuật, tổng liều thuốc tê - Vùng phong bế cảm giác - Điểm đau VAS nghỉ ngơi vận động thời điểm - Mức độ hài lòng bệnh nhân lượng morphin tiêu thụ 48h - Các tác dụng không mong muốn: Ức chế vận động, chọc vào mạch máu, lệch vị trí tê, nơn buồn nơn, ngứa, bí tiểu, run… Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0 Với biến định lượng dùng thuật tốn t - student Với biến định tính: χ2 Fisher (nếu > 10% số ô bảng x có tần suất lý thuyết < 5) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thông qua hội đồng nghiên cứu khoa học Bộ môn Gây mê hồi sức hội đồng đánh giá đề cương nghiên cứu Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức Hồ sơ thông tin liên quan sử dụng cho mục đích nghiên cứu, khơng tiết lộ cho đối tượng không liên quan khác III KẾT QUẢ Một số đặc điểm chung Bảng Phân bố đặc điểm chung Đặc điểm chung Tuổi (năm) Giới (Nam/nữ) (n) X ± SD 50,8 ± 12,3 7/23 Chiều cao (cm) 163,70 ± 5,59 Cân nặng (kg) 58 ± 7,6 Thời gian phẫu thuật (phút) 61,5 ± 4,4 Số lần chọc kim (lần) 1,33 ± 0,48 Số lần luồn catheter (lần) 1,07 ± 0,25 Thời gian thủ thuật (phút) 16,03 ± 2,80 Thời gian thực thủ thuật trung bình khoảng 16 (phút) hầu hết BN thực 01 lần thành công TCNCYH 138 (2) - 2021 103 Số lần luồn catheter (lần) 1,07 ± 0,25 Thời gian thủ thuật (phút) 16,03 ± 2,80 Thời gian thủ thuật (phút) 16,03 ± 2,80 Thời gian thực thủ thuật trung bình khoảng 16 (phút) hầu hết BN Thời gian thực thủ thuật trung bình khoảng 16 (phút) hầu hết BN thựcCHÍ 01 lầnCỨU thành công TẠP NGHIÊN Y HỌC thực 01 lần thành công Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus 2.2 Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus tiên Vùng phong bế cảm giác sau liềuđầu bolus % 96,7 96,7 % 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 100 100 96,7 96,7 70 70 50 50 Vùng phong bế cảm giác Vùng phong bế cảm giác TK đùi TK đùi TK đùi bi TK đùi bi TK bịt TK bịt TK chậu bẹn - chậu vị TK chậu bẹn - chậu vị TK sinh dục đùi TK sinh dục đùi Biểu đồđồ 1 Phân cảm giác giácnhóm nhómQLQL Biểu Phânbố bốvùng vùngphong phong bế bế cảm Biểu đồchúng Phân vùngngười phongbệnh bế cảm nhóm QL thần kinh Trong nghiên cứu tôi,bố 100% đềugiác phong bế Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% người bệnh phong bế thần kinh chậu bẹn chậu chậu bẹn chậu hạ vị; 96,7% phong bế thần kinh đùi thần kinh bì đùi ngồi; hạ vị; 96,7% phong bế thần kinh đùi thần kinh bì đùi ngồi; có 70% phong bế thần có 70% đượcphong thầnbế kinh kinh sinhphong dục đùibế 50% thầnsinh kinhdục bịt đùi 50% phong bế thần kinh bịt VAS Hiệu Hiệu đau: quảgiảm giảm đau: 10 Khi vận động 6,01 4,50 4,43 4,67 4,37 Khi nghỉ 4,33 4,07 4,03 2,07 1,93 1,67 4,07 3,50 4… 2.70 H0 H0.3 2,10 H3 2,43 H6 2,30 H12 H18 H24 H30 1,73 H36 3,07 1,20 0,83 H42 H48 Các thời điểm nghiên cứu Biểu đồBiểu Điểm đau VAS tĩnhtĩnh và động điểmnghiên nghiên cứu đồ Điểm đau VAS độngởởcác cácthời thời điểm cứu Tất nghiên cứucứu sau phẫu thuật (tại thời(tại điểm H0) có đau nhiều Tấtcả cảBN BNtrong nghiên sau phẫu thuật thời điểm H0)mức đềuđộcó mức độ(VAS trung bình > 5) Khi nghỉ, thời điểm nghiên cứu 48 sau mổ, điểm VAS trung bình đau nhiều (VAS trung bình > 5) Khi nghỉ, thời điểm nghiên cứu 48 mức độ đau (VAS < 3) Ở thời điểm bệnh nhân tập vận động, điểm VAS trung bình mổ, điểm trung bình mức gần (VAS < ở3) Ở thời điểm sau thời điểm nghiênVAS cứu giảm so với thời điểmđộ H0đau (VAS mức 4) cho thấy hiệu giảm đau mức độ tương đối bệnh nhân tập vận động, điểm VAS trung bình thời điểm nghiên cứu giảm so với thời điểm H0 (VAS gần mức 4) cho thấy hiệu giảm đau ở104 mức độ tương đối Mức độ hài lòng TCNCYH 138 (2) - 2021 bệnh nhân tập vận động, điểm VAS trung bình thời điểm nghiên cứu giảm so với thời điểm H0 (VAS gần mức 4) cho thấy hiệu giảm đau TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mức độ tương đối Mức độ hài Mức độlịng hài lịng 3.3 80 16.7 Nhóm gây tê vng thắt lưng Rất hài lịng Hài lịng Khơng hài lịng 0% 20% 40% 60% 80% 100% Biểu đồ Mức độ hài lòng BN Biểu đồ Mức độ hài lòng BN Hầu hết số BN nghiên cứu hài lòng hài lịng với phương pháp giảm đau gây tê vng thắt lưng, chiếm tỉ lệ 96,7% có 3,3 % (1 BN) khơng hài lịng Tác dụng khơng mong muốn số lượng morphin tiêu thụ Bảng Tác dụng không mong muốn lượng morphin tiêu thụ Tác dụng không mong muốn Số NB Tỷ lệ (%) Buồn nơn/ Nơn 3,3 Bí tiểu 13,3 (36) 3,3 Lượng morphin tiêu thụ (n) (mg) IV BÀN LUẬN * Vùng phong bế cảm giác: Sau tiêm liều test lidocaine, tiến hành vùng phong bế cảm giác nhóm nghiên cứu Theo nghiên cứu gần đây, gây tê vng thắt lưng với thể tích thuốc tê đủ cho thấy thuốc tê lan truyền tốt sau tiêm Tác giả Elsharkawy H cộng (2019) nghiên cứu lan toả thuốc tê xác tươi cho thấy thuốc màu thấm vào nhánh đám rối thắt lưng bao gồm thần kinh đùi, thần kinh bì đùi ngồi, thần kinh chậu bẹn chậu hạ người bệnh có hiệu giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng với mức phong bế cảm giác từ T11-L3 sau liều bolus ban đầu thuốc tê truyền thuốc liên tục qua catheter.8 Nghiên cứu Margaret Mhockett (2016) cho thấy thuốc tê lan vào khoang TCNCYH 138 (2) - 2021 cạnh sống từ T10 đến L2, phong bế cảm giác vùng phẫu thuật, nhánh cảm giác thần kinh ngực T12, thần kinh chậu hạ vị thần kinh bì đùi ngồi.9 Tác giả Carney J nghiên cứu phân bố thuốc tê sau tiêm dung dịch levobupivacain chất thị màu gây tê vuông thắt lưng typ I (QL I) cho thấy huốc lan xung quanh vuông thắt lưng tới khoang cạnh sống từ T5 đến L1.10 Trong nghiên cứu cho thấy 100% phong bế vùng chi phối cảm giác thần kinh chậu bẹn-hạ vị; 96,7% phong bế thần kinh đùi bì đùi ngoài; 50% phong bế thần kinh bịt 70% phong bế thần kinh sinh dục đùi * Điểm đau VAS nghỉ vận động: Ngay thời điểm 30 phút sau tiêm 105 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thuốc tê (H0.3), điểm VAS trung bình nghỉ giảm xuống 2,70 ± 0,60 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với điểm VAS tĩnh thời điểm H0 với p < 0,05 Tác giả Margaret MHockett, Sheena Hembrador cho thấy kết tương tự điểm đau VAS trạng thái nghỉ ngày thứ thứ sau mổ thay khớp háng toàn dao động từ đến 3.9 Đánh giá trạng thái vận động, điểm VAS vận động trung bình có cao so với VAS tĩnh thời điểm 6,10 ± 1,06 với p > 0,05 Sau hô hấp hay tụt huyết áp Kết tương đồng với kết tác giả.2 30 phút tiêm thuốc tê, điểm VAS động nhóm QL cịn tương đối cao (VAS xấp xỉ 4) Lý giải chênh lệch điểm VAS, đặc biệt vận động đùi, chúng tơi cho nhóm QL phong bế khơng hồn tồn hết dây thần kinh chi phối cảm giác khớp háng chắn lan truyền thuốc bao cân nồng độ thuốc ropivacain 0,1% sử dụng nghiên cứu thấp so với nghiên cứu nước (dùng ropivacain 0,2%) epidural analgesia and continuous lumbar plexus block on functional rehabilitation after total hip arthroplasty Rev Bras Anestesiol 2009;59:531-534 * Các tác dụng không mong muốn: Trong nghiên cứu chúng tơi, người bệnh có mức độ hài lịng đến hài lòng với phương pháp gây tê QL 96,7%; có 01 người bệnh có chất lượng giảm đau không tốt phải dùng PCA morphin giải cứu với tổng lượng 36 mg Trường hợp này, người bệnh bị đau nhiều mặt sâu bên khớp háng Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có người bệnh có điểm ức chế vận động Bromage 2-3 Trong báo cáo ca lâm sàng thực giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng toàn QL typ 2, tác giả Margaret M.Hockett cộng không ghi nhận ức chế vận động người bệnh truyền thuốc tê Ropivacain 0,2% liên tục qua catheter.9 Trong nghiên cứu có người bệnh (3,3%) bị buồn nơn/nơn, người bệnh bí tiểu (13,3%), khơng có người bệnh bị ngứa, suy 106 V KẾT LUẬN Phương pháp gây tê vuông thắt lưng liên tục hướng dẫn siêu âm phương pháp giảm đau sau mổ hiệu sau phẫu thuật thay khớp háng TÀI LIỆU THAM KHẢO Duarte LT BP, Saraiva RA Effects of FJ Singelyn TF, MF Malisse, D Joris Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidulal analgesia and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilatelal total-hip arthroplasty Reg Anesth Pain Med 2005;30:452-457 al BRe Tap block under ultrasound guidance: the description of a “no pops” technique Reg Anesth Pain Med 2007;32:130 Blanco R MJ Optimal point of injection: the quadratus lumborum type I and II blocks Accessed 2016;30 Borglum J MB, Jensen K, Lonnqvist PA, Christensen AF, et al Ultrasoundguided Transmuscular Quadratus Lumborum Blockade Br J Anaesth 2013:22 Parras T BR Randomised trial comparing the transversus abdominis plane block posterior approach or quadratus lumborum block type I with femoral block for postoperative analgesia in femoral neck fracture, both ultrasound-guided Rev Esp Anestesiol Reanim 2016;63:141-148 Ueshima H YS, Otake H 2016; 31:35 The ultrasound-guided continuous transmuscular quadratus lumborum block is an TCNCYH 138 (2) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC effective analgesia for total hip arthroplasty J ClinAnesth 2016:31-35 Elsharkawy H E-BK The supra-iliac anterior quadratus lumborum block: a cadaveric study and case series Can J Anaesth 2019;66(8):894-906 Margaret M.Hockett SHaAL Continous Quadratus Lumborum Block for Postoperative Pain in Total Hip Arthroplasty: A Case Report A&A Case Report 2017;8:4-6 10 Carney J, Finnerty O, Rauf J, Bergin D, Laffey JG, Mc Donnell JG Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks Anaesthesia 2011;66(11):1023-1030 Summary POSTOPERATIVE ANALGESIC EFFICACY ASSESSMENT OF ULTRASOUND GUIDED CONTINOUS QUADRATUS LUMBORUM BLOCK AT PATIENTS WITH HIP REPLACEMENT SURGERY Our study aimed to assess the analgesic efficacy and the side effects of continuous quadratus lumborum block in hip replacement surgery The study enrolled 30 patients who underwent hip replacement surgery All patients were relieved of postoperative pain by continuous quadratus lumborum (QL) block according to ultrasound guidance at Center of Anesthesia & Surgical Intensive Care, Viet Duc Hospital, from April 2019 to August 2019 Sensory blockade, VAS points at rest and during exercise, patient satisfaction, and amount of morphine consumed were recorded during 48 hours post-surgery The average time of procedure was 16.03 ± 2.80 (min) All patients had blockade of iliohypogastric - ilioinguinal nerves, 96.7% had blockade of femoral nerve & lateral cutaneous nerve of thigh, 70% had blockade of genitofemoral nerve, and 50% had blockade of obturator nerve Mean VAS scores at rest and knee flexion at 45 degrees were below points in the 48 hours postsurgery The majority (96.7%) of the patients were very satisfied and satisfied with their treatment; one patient had to be rescued with PCA morphin Mean VAS scores at rest were below points and during exercise were approximately points during 48 hours postoperative There was one patient who had to be rescued with PCA morphin and 96.7% of patients have satisfied level Our study showed that ultrasound-guided continuous lumborum quadratus block was efficient for postoperative pain management in hip replacement surgery Keywords: lumborum quadratus block, hip replacement, post-operative analgesia TCNCYH 138 (2) - 2021 107 ... VAS Cơ chéo Cơ chéo Hướng kim Cơ ngang bụng Cơ vng thắt lưng Hình Gây tê vng thắt lưng hướng dẫn siêu âm Hình Gây tê vuông thắt lưng hướng dẫn siêu âm 102 * Tiêu chí đánh giá hiệu giảm đau sau. .. người bệnh bị ngứa, suy 106 V KẾT LUẬN Phương pháp gây tê vuông thắt lưng liên tục hướng dẫn siêu âm phương pháp giảm đau sau mổ hiệu sau phẫu thuật thay khớp háng TÀI LIỆU THAM KHẢO Duarte LT BP,... với phương pháp gây tê gây tê vuông thắt lưng liên tục hướng dẫn siêu âm * Các bước tiến hành nghiên cứu: - Chuẩn bị BN phương tiện gây tê: BN thăm khám trước mổ, giải thích kỹ thuật gây tê,