Đánh giá hiệu quả giảm đau của hỗn hợp sufentanil và midazolam sau phẫu thuật lớn vùng hàm mặt

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HỖN HỢP SUFENTANIL VÀ MIDAZOLAM SAU PHẪU THUẬT LỚN VÙNG HÀM MẶT Nguyễn Quang Bình1, Vũ Dỗn Tú1 Phạm Quốc Khánh2, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội Bệnh viện Nhi Trung ương Đau sau phẫu thuật lớn vùng hàm mặt gây ảnh hưởng lớn tới sinh hoạt trình hồi phục người bệnh Chúng thực nghiên cứu RCT 60 bệnh nhân có phẫu thuật lớn vùng hàm mặt chia hai nhóm: nhóm sử dụng TCI sufentanil kết hợp midazolam nhóm sử dụng TCI sufentanil đơn để giảm đau hậu phẫu Kết quả: đánh giá hiệu mức độ an thần theo OAA/S T0 (bắt đầu TCI): hai nhóm tương đồng nhau; từ T1 (1h) tới T7 (24h) nhóm thấp nhóm (p < 0,05) Từ T0 tới T7, để đạt mức độ giảm đau theo VAS tương đồng, nhóm có số lần giải cứu đau (1,86 ± 0,72 lần) tổng lượng thuốc sử dụng (67, 91 ± 9,87mcg) thấp nhóm (với p < 0,01) có số liệu tương ứng 5,63 ± 1,45 lần 75,75 ± 14,06mcg Kết luận: sử dụng TCI sufentanil kết hợp midazolam sau phẫu thuật lớn vùng hàm mặt cho hiệu an thần, giảm đau tốt giảm tiêu thụ thuốc so với TCI sufentanil đơn Từ khóa: TCI, sufentanil, midazolam, phẫu thuật hàm mặt I ĐẶT VẤN ĐỀ Kiểm sốt đau nói chung đặc biệt kiểm soát đau sau phẫu thuật quyền người, để bệnh nhân phải chịu đau đớn q trình điều trị điều khơng thể chấp nhận khía cạnh chun mơn đạo đức Kiểm soát đau nhiệm vụ quan trọng thực hành người gây mê hồi sức Phẫu thuật lớn vùng hàm mặt bao gồm phẫu thuật kết hợp xương, cắt u nang lớn, vi phẫu hay nạo vét hach… Bệnh nhân sau phẫu thuật Phương pháp kiểm sốt nồng độ đích (TCI: Target controlled infusion) phương pháp đại cho phép người gây mê kiểm sốt liên tục nồng độ đích thuốc huyết tương cho phù hợp với đáp ứng bệnh nhân từ cho phép kiểm sốt nồng độ đích thuốc máu.3,4 Trong đó, phương pháp TCI sufentanil theo mơ hình Gepts chứng minh cho tác dụng giảm đau nhanh, thời gian tác dụng kéo dài, thời gian hồi phục nhanh thường đau nhiều, ảnh hưởng lớn tới sinh hoạt, dinh dưỡng khả hồi phục Trong thập kỷ gần hiểu biết đau phát triển đời loại thuốc mới, kỹ thuật giảm đau tiên tiến, kiểm soát đau thực tế dường chưa đạt hiệu mong muốn.1,2 làm giảm tác dụng không mong muốn.5 Sufentanil thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid đưa vào sử dụng Việt Nam năm gần Sufentanil thuốc có tác dụng giảm đau mạnh (tác dụng giảm đau mạnh gấp 10 lần fentanyl, 100 lần morphin), thời gian tác dụng ngắn (liều nhất: - giờ) Bên cạnh đó, midazolam thuốc an thần, giảm lo âu Midazolam có thời gian tác dụng nhanh, ảnh hưởng huyết động Sử dụng sufentanil kết hợp với midazolam cho hiệu an thần giảm đau tốt sử dụng sufentanil đơn Tác giả liên hệ: Phạm Quốc Khánh Bệnh viện Nhi Trung ương Email: vankhanh.rhmk7@gmail.com Ngày nhận: 16/05/2022 Ngày chấp nhận: 23/05/2022 170 TCNCYH 155 (7) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đặc biệt trường hợp sau phẫu thuật bệnh nhân cần lưu ống nội khí quản dài ngày; vậy, số tác giả ghi nhận tác dụng phụ gặp mê sảng, giảm vận mạch tưới máu vi mạch với trường hợp này.6-8 Hiện nay, Việt Nam giới chưa có nghiên cứu đánh giá tác dụng giảm đau sufentanil kết hợp midazolam phương pháp kiểm soát nồng độ đích (TCI) hậu phẫu vùng hàm mặt Chính Cách tiến hành Bệnh nhân gây mê nội khí quản với propofol 2,5 mg/kg, esmeron 0,6 mg/kg fentanyl mcg/kg Duy trì mê isoflurane (MAC 1,1 - 1,3), 30 phút trước kết thúc phẫu thuật truyền 1g paracetamol Kết thúc phẫu thuật bệnh nhân chuyển phòng hậu phẫu thở máy Khi bệnh nhân tỉnh hồn tồn, tự thở qua nội khí quản tiến hành chuẩn độ đau VAS VAS < điểm, bệnh nhân kết nối với máy TCI cài đặt theo nhóm vậy, chúng tơi tiến hành đề tài với mục đích đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật lớn vùng hàm mặt phương pháp TCI hỗn hợp sufentanil midazolam Bệnh nhân giải cứu đau hỗn dịch theo nhóm Tiêu chí đánh giá Độ đau theo VAS: + Cách đánh giá: Đây thang điểm sử dụng phổ biến lâm sàng sử dụng thước VAS cấu tạo gồm hai mặt Mặt dành cho bệnh nhân đánh giá phía trái ghi chữ "khơng đau" phía phải ghi chữ "đau khơng chịu nổi" Để bệnh nhân xác nhận dễ mức độ đau, sau người ta gắn thêm vào mặt hình ảnh thể nét mặt tương ứng với mức độ đau khác Bệnh nhân tự đánh giá cách di chuyển trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau Mặt giành cho người đánh giá chia thành 11 vạch đánh số từ đến 10 (hoặc chia vạch từ đến 100mm) + Kết đánh giá: - điểm không đau, - điểm đau nhẹ, - điểm đau vừa, - điểm đau nhiều, - 10 điểm với đau dội không chịu Mức độ an thần theo OAA/S (OAA/S = điểm tỉnh; OAA/S = điểm gây mê) + Điểm 5: Người bệnh đáp ứng nhanh gọi tên giọng thường; diễn đạt lời nói nét mặt bình thường; mắt mở to, nhìn nhanh nhẹn + Điểm 4: Người bệnh đáp ứng chậm mơ hồ gọi to giọng thường; diễn đạt II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân từ 18 tuổi - Bệnh nhân có tình trạng toàn thân trước phẫu thuật khỏe mạnh - Bệnh nhân cần phẫu thuật lớn vùng hàm mặt: phẫu thuật chỉnh hình xương, ung thư vùng hàm mặt, phẫu thuật có ghép vạt vi phẫu… Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có đau mạn tính, nghiện phụ thuộc opioid Có tiền sử biến chứng gây mê phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp tiến cứu, can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng 60 bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành nhóm với chế độ TCI cài đặt Ce: 0,05 ng/ ml, liều bolus ml, block phút + Nhóm (n = 30): hỗn dịch sufentanil mcg/ml midazolam 0,1 mg/ml + Nhóm (n = 30): dùng sufenanil mcg/ml đơn TCNCYH 155 (7) - 2022 171 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC lời nói chậm; nét mặt thư giãn nhẹ; ánh mắt đờ đẫn, sụp mi nhẹ + Điểm 3: Người bệnh đáp ứng gọi tên to phải nhắc lại; lời nói rời rạc chậm rõ; nét mặt thư giãn rõ; mắt đờ đẫn, sụp mi trên½ mắt + Điểm 2: Người bệnh đáp ứng phải kích thích lay gọi; nói vài từ hiểu + Điểm 1: Người bệnh khơng đáp ứng • Tổng lượng thuốc sufentanil (mcg) • Số lần giải cứu đau (lần) Thời điểm nghiên cứu T0: bắt đầu TCI; T1: 1h ; T2: 3h ; T3: 6h ; T4: 9h ; T5: 12h; T6: 18h; T7: 24h Xử lý số liệu Số liệu thu thập trình nghiên cứu ghi chép vào phiếu nghiên cứu xử lí theo phần mềm thống kê SPSS 23.0 Các biến định lượng mô tả dạng giá trị trung ̅ ± SD) So sánh trung bình bình độ lệch chuẩn (X hai nhóm sử dụng test T-student Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân giải thích rõ mục tiêu, lợi ích nguy xảy thực nghiên cứu có quyền từ chối ngừng tham gia nghiên cứu thời điểm Đề cương nghiên cứu chấp thuận hội đồng khoa học sở Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội III KẾT QUẢ Đặc điểm chung Bảng Đặc điểm chung cỡ mẫu, tuổi, giới, cân nặng, tình trạng toàn thân ASA, đặc điểm phẫu thuật, tổng lượng thuốc giảm đau gây mê Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) ̅ ± SD X 42,80 ± 17,09 40,66 ± 15,62 ̅ ± SD X 53,37 ± 8,01 56,23 ± 11,77 Nam (%) 19 (63,33) 20 (66,67) Nữ (%) 11 (36,67) 10 (33,33) I (%) 20 (66,67) 17 (56,67) II (%) 10 (33,33) 13 (43,33) Cắt đoạn xương hàm ghép vạt xương mác 19 21 Chỉnh hình xương 3 Đa chấn thương Nạo vét hạch 1,07 ± 0,16 1,12 ± 0,24 Đặc điểm bệnh nhân Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Giới ASA Đặc điểm phẫu thuật Tổng lượng Fentanyl 172 ̅ ± SD X p > 0,05 TCNCYH 155 (7) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Như vậy, tuổi, giới, cân nặng, tình trạng tồn thân ASA, đặc điểm phẫu thuật, tổng lượng thuốc giảm đau gây mê hai nhóm khác khơng ý nghĩa (p > 0,05) Mức độ an thần OAA/S Mức độ an thần OAA/S Điểm , 5.00 , 4.50 4,54 4,42 4,38 4,36 4,39 3,44* 3,52* 3,56* 3,48* T2 T3 T4 T5 4,58 4,65 4.00 , 3,89* 3.50 , 3.00 , T0 T1 3,59* T6 3,68* T7 Thời gian Nhóm S Nhóm (S + M) Biểu đồ Mức độ an thần theo OAA/S (điểm) *: khác có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm S Tại T0, mức độ an thần OAA/S nhóm khác không ý nghĩa (p > 0,05) Tuy nhiên, từ thời điểm từ T1 đến T7, mức độ an thần theo OAA/S nhóm thấp có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm Mức độ giảm đau Mức độ đau VAS (điểm) Điểm , 1.00 0.90 , 0.80 , 0.70 , 0.60 , 0.50 , 0.40 , 0.30 , 0.20 , , 0.10 0.00 , 0,82 0,76 0,76 0,66 0,62 0,68 0,52 T0 T1 0,6 0,48 T2 0,42 T3 T4 0,52 0,47 0,46 0,38 0,36 0,35 T5 T6 T7 Thời gian Nhóm S Nhóm (S + M) Biểu đồ Mức độ giảm đau theo VAS (điểm) TCNCYH 155 (7) - 2022 173 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đánh giá mức độ đau theo VAS, khác biệt hai nhóm khơng ý nghĩa thống kê (với p > 0,05) Bảng Số lần giải cứu đau Nhóm Giải cứu đau Số lần giải cứu đau ̅ ± SD X Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) p 1,86 ± 0,72 5,63 ± 1,45 < 0,001 Xét từ T0 tới T7, số lần giải cứu đau nhóm thấp có ý nghĩa (p < 0,001) so với nhóm Bảng Tổng lượng thuốc sufentanil sử dụng (mcg) Nhóm Thuốc Sufentanil (mcg) ̅ ± SD X Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) p 67, 91 ± 9,87 75,75 ± 14,06 < 0,01 Trong tồn q trình giảm đau hậu phẫu, tổng lượng sufentanil nhóm thấp có ý nghĩa (p < 0,01) so với nhóm IV BÀN LUẬN Kiểm sốt nồng độ đích (TCI) với opioid đường tĩnh mạch giảm đau sau phẫu thuật lớn vùng hàm mặt phương pháp đáng tin cậy, đạt hiệu an thần, giảm đau tốt Phương pháp cho phép kiểm soát lượng thuốc giảm đau liên tục máu bệnh nhân giúp bệnh nhân giảm đau liên tục, hiệu mà không lo liều thuốc.9 Nghiên cứu TCI sufentanil midazolam liều 0,05 ng/ml cho hiệu an thần, giảm đau tốt Trong nghiên cứu khơng có bệnh nhân an thần mức, bệnh nhân an thần vừa phải (điểm an thần OAA/S - điểm) giảm nhu cầu bổ sung thêm thuốc giảm đau giảm lượng tiêu thụ thuốc giảm đau Trong báo cáo Zhang CH cộng (2015) đánh giá nồng độ đích (TCI) sufentanil 60 bệnh nhân thiếu niên phẫu thuật cột sống cho nồng độ đích sufentanil để bệnh 174 nhân thức tỉnh khoảng 0,1 ng/ml.10 Như vậy, nghiên cứu chúng tơi nồng độ đích sufentanil 0,05 ng/ml thấp nghiên cứu Zhang CH Theo Bastin R cộng (2005), nghiên cứu 26 bệnh nhân sau phẫu thuật tim cho thấy việc kiểm sốt nồng độ đích sufentanil với liều 0,08 - 0,1 ng/ml sau phẫu thuật tim cho hiệu giảm đau tốt điểm đau lời nói thấp so với việc bolus morphin.11 Theo Luger TJ cộng (1992) nghiên cứu hồi cứu 43 bệnh nhân chấn thương nặng tương tác midazolam sufentanil khả lan truyền cảm thụ thần kinh tăng dung nạp sufentanil Vì vậy, sử dụng midazolam kết hợp sufentanil cho hiệu giảm đau tốt, giảm liều truyền sufentanil Tuy nhiên, nghiên cứu sử dụng midazolam tồn thân kéo dài 72 làm giảm hiệu sufentanil.6 Theo Gao Y, Deng X, cộng (2018) nghiên cứu giảm đau sau mổ truyền tĩnh mạch liên tục bệnh nhân kiểm soát 203 bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng 24 sau phẫu thuật cho thấy mức độ an thần TCNCYH 155 (7) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC theo OAA/S (OAA/S: - điểm) hai nhóm khác biệt khơng ý nghĩa thống kê (p > 0,05), khơng có bệnh nhân an thần sâu, tổng lượng sufentanil tiêu thụ 24 sau phẫu thuật nhóm (56,9 ± 21,5μg) cao có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm (49,8 ± 15,5μg) số lần bolus nhóm (9,47 ± 16,07 lần) cao có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm (5,02 ± 5,56 lần), điểm VAS nhóm thấp có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm 1.12 Theo Lin CS cộng (2006) nghiên cứu 60 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực giảm đau sau phẫu thuật đường tĩnh mạch bệnh nhân kiểm soát cho thấy mức độ an thần điểm VAS Nhóm thấp có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm F.13 Với đặc điểm phẫu thuật, tuổi, giới, cân nặng để đạt mức độ giảm đau tương đương nhóm cần bổ sung tiêu thụ lượng sufentanil cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với nhóm Sự khác biệt giải thích tác dụng midazolam Midazolam khơng có tác dụng giảm đau midazolam làm giảm ngưỡng đau, làm tăng tác dụng giảm đau sufentanil Vì vậy, số lần giải cứu đau nhóm lượng sufentanil sử dụng mức độ giảm đau tương tự Như vậy, kết hợp sufentanil với midazolam giúp bệnh nhân an thần tốt hơn, không gây an thần mức liều nghiên cứu, ổn định huyết động mà không ức chế hô hấp, tăng hiệu giảm đau, giảm lượng thuốc sử dụng V KẾT LUẬN Sử dụng TCI sufentanil midazolam giảm đau sau phẫu thuật lớn vùng hàm mặt cho hiệu an thần, giảm đau tốt giảm tiêu thụ thuốc giảm đau so với TCI sufentanil đơn TCNCYH 155 (7) - 2022 VI KHUYẾN NGHỊ Trong tương lai, phương pháp can thiệp nên thực thêm nghiên cứu để áp dụng hậu phẫu chuyên ngành phẫu thuật ngoại khoa khác chỉnh hình xương, phẫu thuật ổ bụng, cắt phổi phẫu thuật ung thư khác… Lời cảm ơn Nhóm nghiên cứu xin chân thành gửi lời cảm ơn tới tất quý người bệnh tham gia nghiên cứu chúng tôi; xin cảm ơn tập thể Khoa Gây mê Hồi sức phẫu thuật viên Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giúp đỡ thực nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Correll DJ, Vlassakov KV, Kissin I No evidence of real progress in treatment of acute pain, 1993-2012: scientometric analysis J Pain Res 2014;7:199-210 doi: 10.2147/JPR S60842 Sinatra R Causes and consequences of inadequate management of acute pain Pain Med Malden Mass 2010;11(12):1859-1871 doi: 10.1111/j.1526-4637.2010.00983.x Walter JM, Corbridge TC, Singer BD Invasive mechanical ventilation South Med J 2018;111(12):746-753 doi: 10.14423/ SMJ.0000000000000905 Guarracino F, Lapolla F, Cariello C, et al Target controlled infusion: TCI Minerva Anestesiol 2005;71(6):335-337 Gepts E, Shafer SL, Camu F, et al Linearity of pharmacokinetics and model estimation of sufentanil Anesthesiology 1995;83(6):1194-1204 doi: 10.1097/00000542199512000-00010 Luger TJ, Hill† HF, Schlager A Can midazolam diminish sufentanil analgesia in patients with major trauma? A retrospective study with 43 patients Drug Metabol 175 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Drug Interact 1992;10(1-2) doi: 10.1515/ DMDI.1992.10.1-2.177 Korak-Leiter M, Likar R, Oher M, et al Withdrawal following sufentanil/propofol and sufentanil/midazolam Sedation in surgical ICU patients: correlation with central nervous parameters and endogenous opioids Intensive Care Med 2005;31(3):380-387 doi: 10.1007/ s00134-005-2579-3 Lamblin V, Favory R, Boulo M, Mathieu D Microcirculatory alterations induced by sedation of sufentanil for wake-up test in adolescents undergoing surgery: a randomized trial - PMC Accessed May 18, 2022 https://www.ncbi.nlm nih.gov/pmc/articles/PMC4359582/ 11 Bastin R, Barvais L, Mélot C, Vincent JL, Berré J Preliminary results of prolonged target controlled infusion of sufentanil adjusted to an effort pain score after cardiac surgery Acta Anaesthesiol Belg 2005;56(1):31-36 12 Gao Y, Deng X, Yuan H, et al Patient-controlled intravenous analgesia in intensive care patients Effects of midazolam alone and in association with sufentanil Crit Care Lond Engl 2006;10(6):R176 doi: 10.1186/ cc5128 Schraag S, Kreuer S, Bruhn J, Frenkel C, Albrecht S Target-controlled infusion (TCI) - a concept with a future?: state-of-the-art, treatment recommendations and a look into the future Anaesthesist 2008;57(3):223-230 doi: 10.1007/s00101-008-1329-7 10 Median effective effect-site concentration with combination of dexmedetomidine and sufentanil on patients after abdominal operation: A prospective, randomized, controlled, blinded, multicenter clinical study Clin J Pain 2018;34(2):155-161 doi: 10.1097/ AJP.0000000000000527 13 Lin C shui, Lu G, Ruan L yang, Gu M ning Patient-controlled intravenous analgesia with sufentanil and fentanyl after thoracotomy: a comparative study Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2006;26(2):240-241,244 Summary EVALUATION OF PAIN RELIEF EFFECTIVENESS OF SUFENTANIL AND MIDAZOLAM COMPLEX AFTER MAJOR MAXILLOFACIAL SURGERY Pain after major surgery in the maxillofacial region greatly affects the patient’s daily activities and recovery We performed an RCT study on 60 patients undergoing major maxillofacial surgery who were divided into two groups: group used TCI sufentanil in combination with midazolam and group used TCI sufentanil alone for postoperative pain relief Results: evaluating the effectiveness of sedation according to OAA/S at T0 (starting TCI): the two groups were similar; from T1 (1h) to T7 (24h) group was lower than group (p < 0.05) From T0 to T7, to achieve similar VAS pain relief, group had the number of pain rescues (1.86 ± 0.72 times) and total drug intake (67.91 ± 9.87mcg) is lower than group (with p < 0.01) with the corresponding data of 5.63 ± 1.45 times and 75.75 ± 14.06mcg Conclusion: Using TCI sufentanil in combination with midazolam after major maxillofacial surgery had better sedation, analgesia and reduced drug consumption than TCI sufentanil alone Keywords: TCI, sufentanil, midazolam, maxillofacial surgery 176 TCNCYH 155 (7) - 2022 ... đích đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật lớn vùng hàm mặt phương pháp TCI hỗn hợp sufentanil midazolam Bệnh nhân giải cứu đau hỗn dịch theo nhóm Tiêu chí đánh giá Độ đau theo VAS: + Cách đánh giá: ... tăng hiệu giảm đau, giảm lượng thuốc sử dụng V KẾT LUẬN Sử dụng TCI sufentanil midazolam giảm đau sau phẫu thuật lớn vùng hàm mặt cho hiệu an thần, giảm đau tốt giảm tiêu thụ thuốc giảm đau so... trước phẫu thuật khỏe mạnh - Bệnh nhân cần phẫu thuật lớn vùng hàm mặt: phẫu thuật chỉnh hình xương, ung thư vùng hàm mặt, phẫu thuật có ghép vạt vi phẫu? ?? Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có đau mạn