Hiệu quả an thần midazolam trong điều trị nha khoa cho trẻ em (systematic review và meta analysis)

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HIỆU QUẢ AN THẦN MIDAZOLAM TRONG ĐIỀU TRỊ NHA KHOA CHO TRẺ EM (TỔNG QUAN HỆ THỐNG KẾT HỢP PHÂN TÍCH GỘP) Phạm Quốc Khánh1, , Đào Thị Hằng Nga2, Chu Đình Tới3, Võ Trương Như Ngọc2, Trần Thị Mỹ Hạnh2, Đỗ Văn Cẩn1 Bệnh Viện Nhi Trung ương Trường Đại học Y Hà Nội Đại học Quốc gia Hà Nội Trên giới, an thần nha khoa trẻ em midazolam sử dụng rộng rãi hiệu quả, nhiên lại hạn chế Việt Nam Nghiên cứu tổng quan tài liệu (systematic review) phân tích gộp (meta analysis) thực nghiên cứu với 871 trẻ 16 tuổi nhằm đánh giá hiệu phân tích yếu tố ảnh hưởng can thiệp midazolam đường uống đường niêm mạc Bốn nghiên cứu phân tích gộp thực 664 can thiệp có tỷ lệ an thần thành công đường uống (87,2%) cao đường niêm mạc (81,4%) với OR Fixed (tỷ lệ chênh hiệu chỉnh): 1,59 lần (95%CI: 1,03 - 2,45), OR Overall (tỷ lệ chênh thực): 1,59 lần (95%CI: 1,03 - 2,46) Hai nghiên cứu khác so sánh 71 trẻ cho kết quả: thời gian làm việc đường niêm mạc (33,2 phút) ngắn đường uống (40,09 phút) Tất khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Ngoài ra, an thần niêm mạc khởi phát nhanh hơn; thay đổi vị giác thuốc uống, sử dụng N2O gây tê chỗ góp phần tăng thời gian hiệu an thần Kết cho thấy hai đường dùng midazolam khả thi an thần nha khoa trẻ em Việt Nam, midazolam đường dùng niêm mạc phù hợp trường hợp cần can thiệp sớm Từ khóa: trẻ em, an thần, midazolam, nha khoa I ĐẶT VẤN ĐỀ Quản lý hành vi vấn đề gây cản trở việc điều trị nha khoa trẻ em Với trẻ nhỏ, hợp tác, sợ hãi có vấn đề y khoa khác, quản lý hành vi thách thức can thiệp thành cơng.1,2 Do đó, an thần gây mê trở thành giải pháp giúp cho việc điều trị thuận lợi Cách tiếp cận giúp giảm nguy lo lắng ám ảnh cho bệnh nhân tương lai Tổng quan y văn phân tích gộp có vai trị quan trọng y học, bối cảnh phát triển Y học thực chứng Hơn nữa, việc có nhiều nghiên cứu đưa kết luận trái chiều vấn đề Trong hồn cảnh đó, tổng quan tài liệu đóng vai trị quan trọng giải vấn đề nhìn tồn cảnh, xem xét thông qua nghiên cứu.3 Midazolam loại thuốc benzodiazepine thuộc nhánh imidazole Thuốc sử dụng để tiền mê, an thần điều trị kích động nghiêm trọng Thuốc hoạt động cách gây buồn ngủ, giảm lo lắng gây trí nhớ tạm thời Thuốc có thời gian tác động nhanh, thời gian bán hủy ngắn nên phù hợp để sử dụng Tác giả liên hệ: Phạm Quốc Khánh cho trẻ em Với bệnh nhân ngoại trú, midazolam chứng minh an toàn hiệu sử dụng cách thích hợp.2,4 Ngồi ra, midazolam thuốc an thần sử dụng rộng rãi giới.5,6 Bệnh viện Nhi Trung Ương Email: vankhanh.rhmk7@gmail.com Ngày nhận: 19/07/2021 Ngày chấp nhận: 09/08/2021 TCNCYH 143 (7) - 2021 233 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hiện có nhiều phương pháp an thần midazolam cho trẻ em như: tiêm tĩnh mạch, đường uống, xịt niêm mạc, tiêm cơ, thụt hậu mơn; đó, với trạng điều trị nha khoa Việt Nam, đường uống niêm mạc có khả ứng dụng cao Midazolam đường uống dễ dàng sử dụng, đó, đường niêm mạc khởi phát nhanh phụ huynh ưa chuộng hơn.7,8 Trong bối cảnh Việt Nam chưa có nghiên cứu tổng hợp hệ thống sử dụng midazolam nha khoa cho trẻ em, thực nghiên cứu nhằm hai mục đích: đánh giá, so sánh hiệu sử dụng phân tích yếu tố ảnh hưởng an thần midazolam cho trẻ em nha khoa đường uống đường niêm mạc II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thực theo chuẩn nghiên cứu meta - analysis tổng quan y văn PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta - analysis)9 hướng dẫn Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions10 Câu hỏi nghiên cứu chuẩn hóa cơng cụ PICOTS11 Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu Theo tiêu chí sau (PICOTS) P - Population (Đối tượng nghiên cứu): Trẻ em (tuổi ≤ 16 tuổi); I - Intervention (Can thiệp): Các đối tượng điều trị midazolam an thần nha khoa; C - Comparison (So sánh): Có đồng thời hai nhóm can thiệp theo hai đường dùng; O - Outcome (Kết quả): Hiệu gây an thần midazolam; T - Time (Thời gian): Nghiên cứu thực công bố đến tháng năm 2020; S - Study design (Thiết kế nghiên cứu): Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng Ngồi ra, số tiêu chí lựa chọn bổ sung sau: Nghiên cứu viết tiếng Anh toàn văn; Xuất dạng báo gốc khơng phải tóm tắt; Tiêu chí loại trừ - Nghiên cứu sử dụng midazolam tiền mê điều trị nha khoa gây mê - Nghiên cứu khơng có nhóm chứng - Nghiên cứu không thực lâm sàng: nghiên cứu review, meta analysis khác - Báo cáo case lâm sàng - Nghiên cứu sử dụng chung liệu Khung lý thuyết Hình Khung lý thuyết nghiên cứu 234 TCNCYH 143 (7) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Các câu hỏi nghiên cứu chính: Câu 1: Đánh giá so sánh hiệu thuốc an thần midazolam theo đường niêm mạc đường uống nha khoa trẻ em ? Câu 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu an thần midazolam theo đường niêm mạc đường uống? Hình Chiến lược tìm kiếm tài liệu Các nguồn liệu, sở liệu: Các sở liệu bao gồm : PubMed, Cochrane, Sciencedirect ; tài liệu chưa công bố, báo cáo hội nghị y văn xám - tài liệu chưa xuất thức (grey literature) sở liệu Australian New Zealand Clinical Trials Registry, U.S National Institutes of Health, European Union Clinical Trials Register Đánh giá chất lượng nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng công cụ Newcastle - Ottawa - Scale (NOS) JADAD12 Những nghiên cứu có điểm NOS từ trở lên JADAD lớn đánh giá đảm bảo chất lượng nghiên cứu lựa chọn cho phân tích meta - analysis13 TCNCYH 143 (7) - 2021 Quá trình thu thập liệu Dữ liệu trích xuất từ nghiên cứu đưa vào đánh giá hai nhà đánh giá độc lập Bất kỳ bất đồng giải thông qua thảo luận người đánh giá thứ ba3,14 Xử lý liệu Kiểm tra tính xác, bỏ qua khơng đồng nhất, sử dụng phân tích tổng hợp hiệu ứng ngẫu nhiên, đánh giá yếu tố nhiễu Phân tích số liệu * Khi phân tích Meta analysis, chúng tơi sử dụng hai phần mềm: R - Meta Comprehensive Meta - Analysis, đồng thời so sánh hai kết 235 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III KẾT QUẢ Kết tìm kiếm Hình Sơ đồ PRISMA Kết cho thấy có 311 nghiên cứu thỏa mãn điều kiện tìm kiếm Trong đó, 155 tài liệu trùng tên từ sở liệu khác 109 tài liệu không phù hợp chủ đề nghiên cứu Sau lọc kiểm tra tồn văn có tài liệu phù hợp cho phần tổng quan tài liệu tài liệu cho phần phân tích gộp 236 TCNCYH 143 (7) - 2021 TCNCYH 143 (7) - 2021 STT (2010)17 Heard et al Christopher nghiệm al (2010)16 non RCT chéo đôi, thử làm mù RCT, Johnson et Erin (2004)15 Kim et al RCT địa điểm Su Jun Lee cỡ mẫu - Thiết kế - Năm xuất Tác giả, Đặc điểm nghiên cứu có điểm ASA Trẻ tham gia thần Thang đo an - Thang đo OSUBRS ASA I II gia có điểm - Trẻ tham Houpt Thang đo thiệp) Hoa Kỳ Hoa Kỳ có điểm ASA I Trẻ tham gia Houpt Thang đo kết hợp thuốc khác tối đa 15 mg nhóm midazolam 0,7 mg.kg kg tối đa 20 mg 2: IN uống midazolam mg/ vào nhóm: 1: đường Trẻ xoay vịng kg) với midazolam đường uống (0,5 mg/ (0,3 mg/kg) dùng đường niêm mạc mũi vào nhóm dùng Lựa chọn ngẫu nhiên 45% ) sử dụng kèm N2O kg) với midazolam ( đường uống (0,7 mg/ (0,3 mg/kg) đường niêm mạc mũi vào nhóm dùng Lựa chọn ngẫu nhiên nhổ khoa Can thiệp nha thiệp cung hàm can phần tư Ít răng,… điều trị tủy, nhổ thiệp: hàn răng, Nha khoa can khoa Can thiệp nha Có nhịn ăn Có gây tê Có gây tê - uống Nhịn ăn Có gây tê nhịn ăn, Gây tê, can thiệp: Đặc điểm can thiệp nghiên cứu, Hàn Quốc I II Địa điểm sau can 3.9 (cả trước trung bình 102 trẻ có tuổi sau can thiệp) (cả trước đến 74 tháng 31 trẻ từ 42 can thiệp) trước sau đến tuổi (cả 40 trẻ từ Cỡ mẫu Đặc điểm Đối tượng Bảng Đặc điểm nghiên cứu can thiệp chọn JADAD NOS TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 237 238 STT RCT (2012)20 B Ozen et al (2014)19 RCT thiệp) sau can tuổi (cả trước 240 trẻ - can thiệp) trước sau đến tuổi (cả Tavassoli - Hojjati et al 18 trẻ từ 2,5 thiệp) sau can tuổi (cả trước đến 650 trẻ tuổi từ Cỡ mẫu Sara (2016)18 Gentz et al Non RCT địa điểm Rachel cỡ mẫu - Thiết kế - Năm xuất Tác giả, Australia Iran Hoa Kỳ Địa điểm ASA I Trẻ có điểm HOUPT Thang đo ASA I gia có điểm Các trẻ tham khoa phù hợp tiền sử y tháng, 10kg Trẻ 24 thần Thang đo an Sử dụng N2O 50% đơn N2O 50% Group - Cả nhóm kết hợp mg ⁄ kg đường miệng miệng Nhóm - 0,50 midazolam đường 2: 0,75 mg ⁄ kg đường mũi Nhóm mg ⁄ kg midazolam nhóm Nhóm 1: 0,20 Trẻ chia 60 bạn kg) với midazolam đường uống (0,5 mg/ (0,3 mg/kg) dùng đường niêm mạc má vào nhóm dùng sâu, nhổ có sâu ngà Can thiệp lần hẹn tủy cần điều trị Phục hồi cung hàm với N2O < 50% Lựa chọn ngẫu nhiên cửa hay nhổ răng phục hồi thiệp Không can Tất sử dụng kèm mg (0.5 mg/ kg) tối đa 20 kg) tối đa 20 mg , IN midazolam PO (1 mg / Trẻ em dùng khoa cập Không đề nhin uống Nhịn ăn Có gây tê Có gây tê nhịn ăn, Gây tê, can thiệp: Can thiệp nha nghiên cứu, Đặc điểm can thiệp Đặc điểm Đối tượng JADAD 8 NOS TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 143 (7) - 2021 TCNCYH 143 (7) - 2021 STT STT HOUPT Thang đo PO dài IN hiệu khơng có khơng báo cáo cụ thể Johnson et al (2010)16 Tỷ lệ thành công Erin khác biệt thời gian làm việc Hai đường dùng cho (2004)15 tương đương thời gian hồi phục Thời gian làm việc, IN ngắn hơn, không báo cáo cụ thể Kim et al Thời gian khởi phát phục phát, can thiệp, hồi Thời gian khởi Tỷ lệ thành cơng hành vi Hiệu kiểm sốt Ấn Độ ASA I Trẻ có điểm thần Thang đo an Đặc điểm can thiệp 30% kèm N2O tăng dần tới can thiệp sử dụng thứ đổi ngược lại Tất lần Lần mạc mũi 0,1 mg/kg sử dụng đường niêm uống 0,2 mg/kg, 15 trẻ midazolam đường 15 trẻ an thần nhanh IN theo thời gian - Hiệu an thần PO giảm giảm đau gian làm việc thêm tác dụng - Sử dụng kèm N2O kéo dài thời tăng khả chấp nhận thuốc - PO có dùng kèm siro cherry Yếu tố ảnh hưởng khoa hàm cung trị tủy, Hàn răng, điều trẻ (PO) (dưới 5%) NOS - Trẻ dùng an thần IN Kết đánh giá khác JADAD kết tốt Sau đó, PO có tốt 20 phút - Can thiệp IN hiệu đồng khóc, cử động tương - Các số sinh tồn, sau can thiệp nhiều can thiệp tỉnh táo cử động sữa ) đồ ăn tiếng ( Nhịn ăn chỗ - trẻ hạ Oxy (IN) - Không đề cập mong muốn nhịn ăn, Gây tê, Gây tê Tác dụng không Bảng Hiệu an thần yếu tố ảnh hưởng sau can chéo thiệp) tuổi (cả trước Địa điểm Đặc điểm can thiệp: Can thiệp nha Đối tượng nghiên cứu, Su Jun Lee Năm xuất Tác giả, (2015)21 et al 30 trẻ - 10 nghiệm Cỡ mẫu RCT, thử địa điểm I.E Musani cỡ mẫu - Thiết kế - Năm xuất Tác giả, TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 239 240 STT - Cảm giác cay nóng khiến - PO: 88.9% Hojjati et al (2014)19 hiệu quả: hai đường dùng Tavassoli - thành cơng điều trị Khơng có khác biệt Khơng đánh giá - IN: 84,1% Tỷ lệ kiểm soát hành yếu tố quan trọng định - PO: 88,8% Sara - Lựa chọn bệnh nhân phù hợp tương đồng vi hiệu Gentz (2016)18 nhiên bị nuốt phần làm gây cảm giác nóng cháy IN, - Midazolam dạng ngậm khơng có tỷ lệ thành công cao Thời gian hồi phục - Can thiệp thường thực midazolam IN số trẻ khóc sử dụng khác biệt Tỷ lệ kiểm soát hành Rachel phụ hay lo lắng Rất trẻ có phản ứng PO, IN kết hợp thuốc cao - Nôn/ buồn nôn nôn, buồn nôn 4% trẻ có biểu - Rất phản ứng, khơng mong muốn nhóm IN nhanh - Việc giới hạn liều tối đa 20 mg xuất phản ứng - Nhóm PO không thấp - Tỉ lệ phản ứng phụ khích,… ác mộng hay cáo trường hợp gặp - Khơng có báo mong muốn Tác dụng khơng - Thời gian khởi phát làm giảm lo lắng cho trẻ - Gặp gỡ cha mẹ sau can thiệp thiệp midazolam - IN 72% al17 tương đồng kéo dài can thiệp hiệu khơng có - PO 83 % (2010) et thời gian làm việc - Hiệu giảm theo thời gian giảm biến chứng can vi của: Heard - Thời gian hồi phục Hai đường dùng cho Tỷ lệ kiểm soát hành khác biệt - PO dùng kèm Siro cherry cho hiệu tốt Yếu tố ảnh hưởng Hai đường dùng cho phục phát, can thiệp, hồi Thời gian khởi hiệu hành vi Hiệu kiểm sốt Christopher Năm xuất Tác giả, - Sự hài lòng cha mẹ Các tỷ lệ tương đồng: thiệp biến chứng sau can an thần thành công lượng khả lâm sàng không tiên - Tiền sử đánh giá khơng nhổ khác biệt nhóm có - Tỉ lệ thất bại không tương đồng nha khoa thành công - Số lượng can thiệp thiệp tương đồng - Hiệu lần can lại tương đồng nhóm - Thơng số sinh lý cịn Kết đánh giá khác TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 143 (7) - 2021 TCNCYH 143 (7) - 2021 STT đường niêm mạc mũi ngắn đường uống Mask: PO: 96,67% IN: 83,33% (2015)21 kết tương tự hai nhóm can - Sử dụng thuốc tê bề mặt trước hợp tác trẻ sử dụng midazolam IN cho thiệp khơng mong muốn - Khơng có phản ứng tăng khả tiếp nhận thuốc nhóm uống với siro hương liệu làm - Sử dụng midazolam đường N2O đơn làm tăng tỷ lệ thành cơng so với Khơng có khác biệt thời gian hồi phục công thời điểm đặt et al Thời gian khởi phát Đánh giá tỷ lệ thành I.E Musani giác bỏng niêm mạc thành công - Kết hợp midazolam N2O đường mũi có cảm Sử dụng midazolam - Nha sĩ giàu kinh nghiệm can thiệp yếu tố tăng khả nhóm mũi có cảm giác bỏng ho, 1/60 IN ) biệt thống kê hai uống - IN 52/60 = 87% - Midazolam đưa nhiều đường với siro tăng khả chấp nhận nôn ( 7/120 PO hắt làm thuốc mũi ngắn đường - PO 47/60 = 78% Rất trẻ có biểu mong muốn Tác dụng khơng Khơng có khác đường niêm mạc vi thành công: al (2012)20 - Midazolam đường uống kèm với siro để giảm vị đắng hai đường dùng Thời gian hồi phục - Midazolam đường uống pha Khơng có khác biệt Tỷ lệ kiểm soát hành bọt ) má : 88.9% Yếu tố ảnh hưởng giảm tác dụng (do tăng tiết nước phục phát, can thiệp, hồi Thời gian khởi - Đường niêm mạc hành vi Hiệu kiểm soát B Ozen et Năm xuất Tác giả, đường uống mạc mũi cao nhiều thiệp đường niêm can thiệp sau can - Tỷ lệ trẻ tỉnh táo hợp tác gây tê chỗ N2O, khóc, cử động đồng: chấp nhận mask - Các số tương lịng, tương đồng nhóm - 71% cha mẹ trẻ hài - Khơng có khác biệt bão hịa Oxy thơng số sinh lý đường dùng - Hiệu an thần nhóm 0,5 mg tương tự nhóm 0,75 mg PO - Tỷ lệ thành cơng N2O đơn 55% - Trẻ an thần IN tỉnh táo PO - Trẻ ngủ can thiệp - Trẻ cử động can thiệp nha khoa - Trẻ khóc can thiệp Kết đánh giá khác TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 241 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thơng số nghiên cứu Tổng hợp nghiên cứu (2004 - 2016), nghiên cứu thực tổng số 871 trẻ với độ tuổi thường gặp từ - tuổi (bảng 3.1 ) Trong nghiên cứu có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên;17,18 hai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có thử nghiệm chéo cho người bệnh.21,22 Năm nghiên cứu thực nước có thu nhập cao Mỹ,16 - 18 Hàn Quốc15 Australia20; niêm mạc 0,1 - 0,7 mg/kg cân nặng, có nghiên cứu giới hạn liều tối đa midazolam đường uống 20 mg 15 - 20 mg đường niêm mạc.17,18 Can thiệp nha khoa nghiên cứu bao gồm phục hồi thân răng, điều trị tủy có nhổ khơng nhiên giới hạn thời gian lần hẹn an thần nha khoa Ngoài ra, nghiên cứu đề cập tới việc trẻ cần nhịn ăn uống đủ thời gian để đảm bảo an toàn thực an thần hai nghiên cứu nước có thu nhập trung bình thấp Iran19 Ấn Độ.21 Sáu nghiên cứu thực 10 năm trở lại đây; riêng nghiên cứu Su Jun thực trước năm 2010 thiết kế nghiên cứu đại phù hợp nên lựa chọn Tất trẻ an thần có sức khỏe tốt, nghiên cứu chấp nhận trẻ có phân loại theo ASA I II, nghiên cứu cịn lại chấp nhận trẻ 24 tháng, 10kg tiền sử y tế phù hợp.18 Các nghiên cứu sử dụng thang đo Houpt, Osubrs thang đo cải tiến để đánh giá mức độ hợp tác trẻ Riêng nghiên cứu phân tích tổng hợp, việc đánh giá an thần có hiệu hay không tác giả định nghĩa đầy đủ có giá trị tương đương nhau.17 - 20 Thông số can thiệp Tất nghiên cứu chia thành - nhóm can thiệp nhóm chứng; có nghiên cứu an thần niêm mạc má.19 Bốn nghiên cứu có sử dụng midazolam kèm với N2O với nồng độ từ 30 - 50%, nghiên cứu lại sử dụng midazolam đơn kèm với nước muối sinh lý, nghiên cứu kết hợp midazolam N2O thực sớm vào năm 2004.15 Các nghiên cứu sử dụng ,midazolam đường uống liều lượng 0,2 - mg/kg cân nặng, đường Hiệu can thiệp TCNCYH 143 (7) - 2021 Toàn nghiên cứu cho kết luận khác biệt hiệu an thần hai đường dùng khơng có ý nghĩa thống kê Bốn nghiên cứu phân tích gộp thực 664 can thiệp có tỷ lệ an thần thành cơng đường uống 87,2%, đường niêm mạc 81,4%, tỷ lệ chung 84%, tất kết cao lớn 70% Tuy nhiên, nghiên cứu Erin (2010) cho thấy tỷ lệ an thần “hiệu quả” “rất hiệu quả” nhóm đường uống cao đáng kể16 Musani (2015) đánh giá thời điểm đặt mask N2O thành công lên đến 96,67% với đường uống21 Rachel Gentz kết luận đường uống có hiệu cao nhóm can thiệp đối chứng.18 Ba nghiên cứu đánh giá thời gian khởi phát kết luận đường hấp thu niêm mạc nhanh đường uống Ngược lại nghiên cứu thời gian hồi phục,có hai kết luận thời gian hồi phục sau an thần đường uống ngắn hơn, hai kết luận khác dài hai kết lại tương đương Ba nghiên cứu đánh giá thời gian làm việc có Lee Kim (2004) kết luận thời gian theo đường uống kéo dài hơn, hai kết lại tương đương Hai nghiên cứu mức độ tỉnh táo sau can thiệp kết luận an thần đường niêm mạc khiến trẻ tỉnh táo cử động nhiều hơn.15,21 Erin (2010) kết luận can thiệp 242 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đường niêm mạc cho kết tốt 20 phút đầu tiên, sau đường uống lại có kết khả quan hơn.16 Những đánh giá cho kết luận khơng có khác biệt hai đường dùng can thiệp bao gồm: thông số sinh lý;15,16,20 tương trẻ khóc cử động;15,19,21 tượng trẻ ngủ buồn ngủ;19 hiệu can thiệp nha khoa;17 hài lòng cha mẹ trẻ;19,20 khả chấp nhận mask N2O gây tê chỗ;21 hiệu an thần hai lần can thiệp chéo.16,21 Đánh giá tác dụng không mong muốn thực nghiên cứu, có nghiên cứu kết luận gặp nghiên cứu cịn lại khơng xuất Biểu nôn/buồn nôn thường gặp nhất, theo Rachel Gentz (2016) 4% B Ozen ( 2012 ) 5%; khả xuất nhiều kết hợp thuốc an thần khác.18 So sánh hiệu can thiệp phương pháp Meta Analysis Trong nghiên cứu tổng quan, có nghiên cứu có số liệu phù hợp để phân tích gộp Biểu đồ So sánh tỷ lệ thành công đường dùng miệng niêm mạc Kết phân tích đường uống có tỷ lệ thành cơng cao so với đường niêm mạc, OR Fix: 1,59 lần (95%CI: 1,03 - 2,45), OR Overall: 1,59 lần (95%CI: 1,03 - 2,46) Tuy nhiên, kết khơng có ý nghĩa thống kê với p value > 0,05 Biểu đồ So sánh thời gian làm việc hai đường dùng 243 TCNCYH 143 (7) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Kết phân tích thời gian làm việc an thần đường niêm mạc 33,20 (95%CI: 26,53 - 39,87, p < 0,05) phút thấp đường miệng 40,09 (95% CI 37,01 - 43,17, p > 0,05) phút Nhưng khơng có khác biệt thời gian làm việc đường dùng với P value > 0,05 Yếu tố ảnh hưởng Trong yếu tố ảnh hưởng đến kết can thiệp, cảm giác đắng dùng đường uống đề cập nhiều nghiên cứu, tất nghiên cứu sử dụng siro nhiều vị khác để tăng khả chấp nhận thuốc đạt kết khả quan.23,24,27 - 29 Ba nghiên cứu quan tâm đến cảm giác cay nóng sử dụng midazolam cho đường niêm mạc mũi khiến trẻ khóc có ho, hắt làm thuốc gây giảm hiệu an thần.25,28,29 Heard (2010) cho hiệu an thần phụ thuộc vào thời gian can thiệp giảm dần theo thời gian; Erin Johnson (2010) đồng ý kết luận thêm hiệu an thần đường miệng giảm nhanh đường niêm mạc mũi Việc sử dụng kèm N2O góp phần kéo dài thời gian làm việc củng cố tác dụng giảm đau an thần.23 Có nghiên cứu đề cập việc gây tê giảm đau chỗ sau an thần để tăng tính hiệu can thiệp nha khoa Việc lựa chọn bệnh nhân đặc điểm can thiệp nha khoa yếu tố quan trọng định thành công điều trị.26 Nghiên cứu Rachel Gentz (2016) cho thấy can thiệp lần hẹn khiến cho tỷ lệ thành công đường uống cao hơn.18 V BÀN LUẬN Chúng thực nghiên cứu tổng quan phân tích gộp cho nghiên cứu xuất từ 2004 tới 2016, nghiên cứu tập trung vào trẻ em 16 tuổi có sức khỏe thể chất tinh thần tốt, đánh giá theo ASA loại I TCNCYH 143 (7) - 2021 II Những bệnh lý liên quan hơ hấp, tim mạch, béo phì hay chống định khác ảnh hưởng trình an thần khai thác đánh giá cẩn thận Trong nghiên cứu, khơng có khác biệt việc lựa chọn bệnh nhân theo giới tính hay cân nặng, nhiên độ tuổi thường áp dụng an thần phù hợp từ - tuổi An thần bắt đầu sử dụng cho an thần nha khoa từ năm 1844 Horace Wells thực hiện; midazolam áp dụng muộn từ 1983 ngày sử dụng rộng rãi Việc kết hợp với N2O chất bổ trợ an thần ứng dụng từ lâu có tác dụng phụ chấp nhận rộng rãi Nghiên cứu tập trung vào việc so sánh hiệu an thần việc sử dụng midazolam đường niêm mạc đường uống, đường dùng phổ biến có khả ứng dụng cao Việt Nam Về yếu tố ảnh hưởng kết an thần, nồng độ sử dụng midazolam đánh giá Liều dùng khuyến cáo từ 0,2 - mg/kg (Singh 2002) khơng có khác biệt mức độ an thần nồng độ này.23 Một nghiên cứu RCT khác liều dùng 0,25 - mg/kg, có khác biệt thời gian khởi phát phản ứng không mong muốn; nhiên, tỷ lệ thành công thời gian hồi phục khác biệt.24 Tuy nhiên, số tác giả khuyến cáo không nên sử dụng midazolam mg/kg liều tối đa 20 mg có khả tăng nguy phản ứng không mong muốn.23,24 Ngay nghiên cứu này, tác giả sử dụng liều mg/kg không ghi nhận trường hợp an thần sâu hay biến chứng nguy hiểm Theo B Ozen khơng có khác biệt hiệu liều dùng 0,75 0,5 mg/kg cân nặng.21 Ngoài ra, việc bổ sung Siro với nhiều vị khác khuyến cáo góp phần tăng khả chấp nhận midazolam đường uống.25 Điều đề cập hầu hết nghiên cứu thành phần 244 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phản ứng ý muốn hay gặp nơn/ buồn nơn; sau tới ho, phản ứng khích, tổn thương má cắn nhiên tỷ lệ thấp sử dụng thuốc an thần đơn loại Hầu hết nghiên cứu an thần nha khoa thực quốc gia có y tế phát triển Mỹ, Úc, Hàn Quốc Việc sử dụng an thần nha khoa đánh giá quy trình thường quy hầu hết cha mẹ trẻ đồng ý hài lòng với phương pháp Tuy nhiên Việt Nam, can thiệp phụ thuộc vào người quan sát hay thang chấm điểm Tất nghiên cứu cho kết thời gian khởi phát đường niêm mạc nhanh đường uống, điều phù hợp với dược động học dược lực học midazolam so sánh việc hấp thụ thuốc trực tiếp vào máu thơng qua đường tiêu hóa.23 Do hầu hết trẻ gặp lại cha mẹ sau can thiệp nên số tác giả sử dụng camera để đánh giá thời gian hồi phục xác Sử dụng midazolam kết hợp với N2O để tăng thời gian làm việc tỷ lo lắng người dân ảnh hưởng lâu dài thần kinh an thần, gây mê đặc biệt sử dụng khí cười N2O Do vậy, tất cha mẹ trẻ người giám hộ phải giải thích lời nói văn hướng dẫn; sau ký giấy chấp thuận trước can thiệp Kết phân tích gộp nghiên cứu cho thấy đường uống có hiệu tốt thời gian can thiệp dài khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Mặc dù khác biệt lớn ưu tiên lựa chọn thuốc an thần cho trẻ Ngồi ra, để đánh giá thành cơng can thiệp, thang đánh giá yếu tố quan trọng Trong nghiên cứu, tác giả sử dụng thang điểm HOUPT OSUBRS thang cải tiến từ chúng, hai thang điểm nhà nghiên cứu đánh giá có giá trị độ tin cậy cao.26 Chúng lựa chọn nghiên cứu có số liệu xác rõ ràng văn quy trình an thần thành cơng/ hiệu để đưa vào phân tích gộp Ngoài ra, nghiên cứu Ozen20 đồng thời sử dụng công cụ BIS (Bispectral Index System) để đánh giá hiệu an thần theo điện não theo thời gian, phương pháp định lượng tiên tiến có xu sử dụng ngày tăng thay cho thang chấm điểm cổ điển.27 Việc đánh giá an thần qua thời gian khởi phát, làm việc hồi phục khách quan lệ thành cơng xu nghiên cứu gần hai quy trình đơn lẻ có hạn chế khác nhau: Midazolam có khả bán thải nhanh, thời gian can thiệp ngắn; an thần N2O có tỷ lệ thành công thấp cần trẻ hợp tác đặt mask Tại Việt Nam, khí cười N2O triển khai nhanh chóng bệnh viện tuyến trung ương; tương lai gần, việc kết hợp điều trị cho người bệnh khả thi An thần midazolam đường uống đường niêm mạc phương pháp an thần dễ sử dụng, kỹ thuật đơn giản, không yêu cầu trang thiết bị y tế phức tạp có chi phí thấp Midazolam sử dụng cho số trường hợp chống định không tuyệt đối có ý kiến bác sĩ chuyên khoa bệnh lý tim mạch, hơ hấp nhẹ, bệnh chuyển hóa béo phì Ngồi ra, phản ứng phụ biến chứng thuốc gặp nguy hiểm nên kỹ thuật phổ biến rộng rãi Tuy nhiên, tác giả khuyến cáo việc đào tạo nhân viên y tế thiết bị y tế cấp cứu cần thiết trước can thiệp an thần 245 V KẾT LUẬN Midazolam đường uống đường niêm mạc hai phương pháp hiệu an thần nha khoa trẻ em Đường uống có hiệu an thần tốt thời gian làm việc dài khác biệt khơng có ý nghĩa thống TCNCYH 143 (7) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC kê Ngoài ra, thời gian khởi phát can thiệp đường niêm mạc nhanh Tác dụng không mong muốn can thiệp theo hai đường dùng thấp, an toàn Ảnh hưởng vị giác, cảm giác yếu tố ảnh hưởng tới kết an thần, điều cải thiện thơng qua cách pha chế thuốc Ngồi ra, kết hợp N2O gây tê chỗ làm tăng thời gian can thiệp nha khoa góp phần tăng hiệu an thần TÀI LIỆU THAM KHẢO Ashley PF, Chaudhary M, Lourenỗo Matharu L Sedation of children undergoing dental treatment Cochrane Database Syst Rev 2018;12(12):Cd003877 Aydintug YS, Okcu KM, Guner Y, Gunaydin Y, Sencimen M Evaluation of oral or rectal midazolam as conscious sedation for pediatric patients in oral surgery Mil Med 2004;169(4):270 - 273 Haidich AB Meta - analysis in medical research Hippokratia 2010;14(Suppl 1):29 - 37 Milgrom P, Beirne OR, Fiset L, Weinstein P, Tay KM, Martin M The safety and efficacy of outpatient midazolam intravenous sedation for oral surgery with and without fentanyl Anesth Prog 1993;40(3):57 - 62 Corcuera - Flores JR, Silvestre - Rangil J, Cutando - Soriano A, López - Jiménez J Current methods of sedation in dental patients - a systematic review of the literature Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2016;21(5):e579 - 586 Torres - Pérez J, Tapia - García I, Rosales - Berber MA, Hernández - Sierra JF, Pozos Guillén Ade J Comparison of three conscious sedation regimens for pediatric dental patients J Clin Pediatr Dent 2007;31(3):183 - 186 Manoj M, Satya Prakash MVS, Swaminathan S, Kamaladevi RK Comparison of ease of administration of intranasal midazolam spray and oral midazolam syrup by parents as premedication to children undergoing elective TCNCYH 143 (7) - 2021 surgery J Anesth 2017;31(3):351 - 357 Silva CC, et al , Conscious sedation vs general anesthesia in pediatric dentistry - a review MedicalExpress, 2015 2(1) Moher D, Shamseer L, Clarke M, et al Preferred reporting items for systematic review and meta - analysis protocols (PRISMA - P) 2015 statement Syst Rev 2015;4(1):1 10 Higgins J WG Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 2011 11 Miller SAaJLF, Enhancing your practice through evidence - based decision making: PICO, learning how to ask good questions The Journal of Evidenced - Based Dental Practice, 2001 1(2): p 136 - 141 12 Deeks JJ, Dinnes J, D’Amico R, et al Evaluating non - randomised intervention studies Health Technol Assess 2003;7(27):iii - x, - 173 13 Berger VW, Alperson SY A general framework for the evaluation of clinical trial quality Rev Recent Clin Trials 2009;4(2):79 - 88 14 Uman LS Systematic reviews and meta analyses J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;20(1):57 - 59 15 Lee - Kim SJ, Fadavi S, Punwani I, Koerber A Nasal versus oral midazolam sedation for pediatric dental patients J Dent Child (Chic) 2004;71(2):126 - 130 16 Johnson E, Briskie D, Majewski R, Edwards S, Reynolds P The physiologic and behavioral effects of oral and intranasal midazolam in pediatric dental patients Pediatr Dent 2010;32(3):229 - 238 17 Heard C, Smith J, Creighton P, Joshi P, Feldman D, Lerman J A comparison of four sedation techniques for pediatric dental surgery Paediatr Anaesth 2010;20(10):924 - 930 18 Gentz R, Casamassimo P, Amini H, Claman D, Smiley M Safety and Efficacy of Pediatric Midazolam Moderate Sedation 246 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Regimens Anesth Prog 2017;64(2):66 - 72 19 Tavassoli - Hojjati SDM, Mehran MDM, Haghgoo RDM, Tohid - Rahbari MDM, Ahmadi RDM Comparison of oral and buccal midazolam for pediatric dental sedation: a randomized, cross - over, clinical trial for efficacy, acceptance and safety Iran J Pediatr 2014;24(2):198 - 206 20 Özen B, Malamed SF, Cetiner S, Özalp N, Özer L, Altun C Outcomes of moderate sedation in paediatric dental patients Aust Dent J 2012;57(2):144 - 150 23 Coté CJ, Cohen IT, Suresh S, et al A comparison of three doses of a commercially prepared oral midazolam syrup in children Anesth Analg 2002;94(1):37 - 43, table of contents 24 Brosius KK BC Midazolam premedication in children: a comparison of two oral dosage formulations on sedation score and plasma midazolam levels Anesth Analg2003;96: 392 - 395 25 C G Oral midazolam - Grapefruit juice 21 Musani IE, Chandan NV A comparison of the sedative effect of oral versus nasal midazolam combined with nitrous oxide in uncooperative children Eur Arch Paediatr Dent 2015;16(5):417 - 424 22 Ashley PF, Williams CE, Moles DR, Parry J Sedation versus general anaesthesia for provision of dental treatment in under 18 year olds Cochrane Database Syst Rev 2009(1):Cd006334 drug interaction Pediatr Dent 2001;23:365 - 366 26 Lochary M WS, Larsen P et al Temperament as a predictor of behavior for conscious sedation in dentistry Pediatr Dent 1993; 15: 348 - 352 27 Donaldson M, Goodchild JH Use of bispectral index system (BIS) to Monitor Enteral Conscious (moderate) sedation during general dental procedures J Can Dent Assoc 2009;75(10):709 Summary SEDATIVE EFFICACY OF MIDAZOLAM IN PEDIATRIC DENTAL TREATMENT SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS Worldwide, Midazolam has been widely and effectively used for pediatric dental sedation; however, it is very limited used in Vietnam This systematic review and meta-analysis was performed on studies with 871 children under 16 years of age in order to evaluate the effectiveness and to analyze the influencing factors of midazolam intervention through oral and mucosal tract Four studies in the meta-analysis of 664 interventions had a higher sedation success rate through oral (87,2%) than mucosal (81.4%) route; Odd Ratio Fixed: 1.59 times (95%CI: 1.03 – 2.45), Odd Ratio Overall: 1,59 times (95%CI: 1.03 – 2.46) Two other studies comparing 71 children showed that the duration of mucosal (33.2 minutes) was shorter than oral work (40.09 minutes) All differences were not statistically significant with p > 0.05 In addition, mucosal sedation has a faster onset; altering the taste of oral drugs, using N2O and local anesthetics all contribute to the increase in duration and effectiveness of sedation In conclusion: two routes of administering Midazolam are highly feasible in pediatric dental sedation in Vietnam, with Midazolam mucosal route being more suitable when early intervention is required Keywords: Pediatric; Sedation; Midazolam; Dentistry 247 TCNCYH 143 (7) - 2021 ... cứu cần thiết trước can thiệp an thần 245 V KẾT LUẬN Midazolam đường uống đường niêm mạc hai phương pháp hiệu an thần nha khoa trẻ em Đường uống có hiệu an thần tốt thời gian làm việc dài khác... cứu chính: Câu 1: Đánh giá so sánh hiệu thuốc an thần midazolam theo đường niêm mạc đường uống nha khoa trẻ em ? Câu 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu an thần midazolam theo đường niêm mạc đường... ảnh hưởng an thần midazolam cho trẻ em nha khoa đường uống đường niêm mạc II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thực theo chuẩn nghiên cứu meta - analysis tổng quan y văn