Chuyên đề bệnh học miệng điều trị nha khoa cho bệnh nhân suy thận

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT CHUYÊN ĐỀ BỆNH HỌC MIỆNG: ĐIỀU TRỊ NHA KHOA CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN HỌC VIÊN: CHU MINH ĐỨC CKI 2021-2023 GVHD: TS.BS NGUYỄN THỊ NGUYỆT ÁNH MÃ SỐ HỌC VIÊN: 257213406 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II NỘI DUNG .3 Quá trình lọc máu hình thành nước tiểu 1.1 Quá trinh lọc máu cầu thận .4 1.2 Quá trình tái hấp thu ống thận Cơ chế bệnh sinh suy thận 2.1 Suy thận cấp 2.2 Suy thận mạn Triệu chứng, biểu vùng miệng 12 3.1 Triệu chứng, biểu vùng miệng bệnh nhân bị suy thận mạn 12 3.2 Triệu chứng, biểu vùng miệng bệnh nhân suy thận lọc máu 13 Điều trị nha khoa cho bệnh nhân suy thận 13 4.1 Đối với bệnh nhân điều trị bảo tồn 13 4.2 Đối với bệnh nhân cần lọc máu 16 4.3 Đối với bệnh nhân ghép thận .19 Ca lâm sàng .19 III KẾT LUẬN .22 IV TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhu cầu điều trị nha khoa bệnh nhân có tình trạng bệnh tồn thân ngày gia tăng Mục tiêu điều trị ngành y tế không giải vấn đề trầm trọng mà phải nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Vì vậy, điều trị nha khoa khía cạnh quan trọng q trình điều trị cho bệnh nhân Trong số bệnh toàn thân, suy thận tình trạng bệnh lý bác sĩ hàm mặt quan tâm Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), 10% dân số giới phải đối mặt với bệnh lý thận năm, bệnh lý cướp mạng sống - 10 triệu người toàn giới Đáng ý, số dự đoán ngày tăng cao Ước tính đến năm 2030, có đến 5,2 triệu người mắc bệnh thận cần chạy thận nhân tạo Tại Việt Nam, có khoảng triệu người bị suy thận, khoảng 26.000 người bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo 8.000 ca mắc năm Bệnh nhân suy thận mạn, điều trị thận nhân tạo ghép thận thường có vấn đề chuyển hóa thuốc, chảy máu, nhiễm trùng; ngồi ra, họ bị viêm gan, cao huyết áp, suy tim, đái tháo đường kèm theo Vì vậy, bác sĩ hàm mặt cần nắm vững nguyên tắc điều trị nha khoa cho đối tượng bệnh nhân này, nhận biết tình trạng lâm sàng, nhận thức kết bất lợi xảy nguyên tắc quản lý bệnh nhân thích hợp tránh kê thuốc có độc cho thận, thay đổi liều lượng sử dụng số thuốc đào thải qua thận chức thận bệnh nhân suy giảm, vấn đề chảy máu làm thủ thuật bệnh nhân có sử dụng heparin,… để đảm bảo an tồn trình điều trị nha khoa cho bệnh nhân II NỘI DUNG Quá trình lọc máu hình thành nước tiểu Chức thận trình lọc máu hình thành nước tiểu, thải chất độc hại, chất thải thể qua nước tiểu Chức thận thực tiểu đơn vị chức thận- nephron bao gồm giai đoạn: trinh lọc máu cầu thận, trình tái hấp thu ống thận hình thành nước tiểu thức Q trình lọc máu hình thành nước tiểu thận 1.1 Quá trinh lọc máu cầu thận Quá trình lọc máu diễn cầu thận nhờ màng lọc cầu thận, chênh lệch áp suất bên cầu thận tạo lực đẩy chất qua màng Các tế bào máu protein có kích thước lớn lỗ lọc giữ lại theo động mạch trở lại thể Các chất qua màng hình thành nước tiểu đầu chuyển đến ống thận Cứ  phút có khoảng lít máu qua thận, người trưởng thành sau lọc 60 lít máu có 7,5lít dịch lọc tạo Như với lượng lít máu người sau 24 chảy qua thận 288 lần hay phút thì  qua lần Vì thận cần cung cấp lượng oxy lớn, nhu cầu oxy thận chiếm tới 9% tổng lượng oxy cung cấp cho thể Quá trình lọc máu qua cầu thận phụ thuộc vào hai yếu tố là: lỗ lọc màng áp suất lọc +Các lỗ lọc màng lọc cầu thận có kích thước nhỏ cho vật bé qua vật lớn phải nhờ áp suất lọc +Áp suất lọc là giá trị chênh lệch huyết áp mao mạch (khoảng 75mmHg) áp suất keo loại huyết tương (khoảng 30mmHg) cộng với áp suất thuỷ tĩnh xoang Bowman (khoảng 6mmHg) Thành phần nước tiểu đầu gần giống với huyết tương gồm chất như: đường glucose, acid amin, Na+, K+, HCO3-, Cl-… cịn protein huyết tương từ 300 đến 400 lần protein kích thước lớn khơng thể qua màng lọc 1.2 Quá trình tái hấp thu ống thận Nước tiểu đầu sau lọc cầu thận nhiều chất dinh dưỡng nên tái hấp thu ống thận Trung bình ngày có khoảng 170-180 lít nước tiểu đầu tạo sau tái hấp thu có khoảng 1-2 lít nước tiểu thực hình thành Quá trình tái hấp thu ống thận qua ống lượn gần, quai henle, ống lượn xa, ống góp Tại ống lượn gần: trình tái hấp thu hầu hết chất dinh dưỡng, nước chất điện giải: +Glucose: hấp thu hoàn tồn theo chế vận chuyển tích cực, glucose vận chuyển qua phía đối diện tế bào biểu mô thành ống để đổ vào máu Nếu trường hợp đường huyết máu tăng cao mức bình thường q trình tái hấp thu glucose khơng xảy hoàn toàn dẫn tới tiểu đường +Protein: tái hấp thu  ngay  đoạn  đầu  ống lượn gần phương thức ẩm bào +Acid amin: loại acid amin gắn với chất mang đặc hiệu màng, tách khỏi chất mang chúng  khuếch tán vào dịch  ngoại bào vào máu +Một số chất dinh dưỡng khác vitamin hấp thu +Ion Na+ tái hấp thu theo chế vận chuyển tích cực nhờ gắn vào vật tải bơm vào dịch ngoại bào để vào máu Khoảng 90% Na+ tái hấp thu ống lượng gần chúng mang theo lượng Ion Cl- tương đương +Ion K+ tái hấp thu hoàn toàn ống lượn gần phương thức tích cực giống Na+ +HCO3- tái hấp thu gián tiếp thơng qua khí CO2 +Nước tái hấp thu 85 – 90% theo chế: protein có kích thước lớn khơng qua màng lọc bị giữ lại máu làm tăng áp suất thẩm thấu keo kéo nước vào máu, tái hấp thu Na+ làm tăng áp suất thẩm thấu hút nước vào máu tính thấm tế bào biểu mô ống lượn gần với nước cao Tại quai Henle chủ yếu trình tái hấp thu nước Na+: +Ở nhánh xuống tế bào biểu bì quai Henle cho nước thấm qua, cịn Na+ bị giữ lại hồn tồn, nên làm tăng nồng độ Na+ dịch lọc qua đáy chữ U sang nhánh lên quai +Ở nhánh lên ngược lại Na+ lại thấm cịn nước khơng Người ta gọi tượng nhân nồng độ ngược dòng +Quai Henle với mạch thẳng ống góp nằm song song với nhau, phần nằm lớp vỏ, phần nằm lớp tuỷ Áp suất thẩm thấu dịch  ngoại bào đến gần lớp tuỷ cao Ở lớp tuỷ áp suất thẩm thấu dịch ngoại bào cao gấp lần so với dịch ngoại bào lớp vỏ Điều tạo điều kiện cho việc hấp thu nước nhánh xuống Na+ ở nhánh lên Tại ống lượn xa Quá trình lọc máu hình thành nước tiểu thận + Ở phần đầu ống lượn xa: Cl- bơm dịch  ngoại bào kéo theo ion khác Na+, K+, Ca++, Mg++…Các ion tái hấp thu nhiều làm cho dịch lọc phần đầu ống lượn xa bị lỗng Có người gọi đoạn pha loãng Nhờ pha lỗng tạo điều kiện cho q trình tái hấp thu nước đoạn sau + Ở phần sau ống lượn xa, nước tái hấp thu dịch lọc bị loãng nên áp suất thẩm thấu dịch lọc thấp nhiều so với áp suất thẩm thấu dịch ngoại bào, kết nước dễ dàng dịch ngoại bào mà vào máu +Tái hấp thu Na+ Cl-: Nhờ tác động hormon aldosteron phần vỏ tuyến thượng thận mà ion Na+ được tái hấp thu theo chế tích cực Aldosteron xuyên qua màng tế bào tới màng nhân gắn vào protein thụ cảm  màng nhân tạo phức aldosteron – protein Phức hợp vào nhân kích thích ADN tăng tổng hợp ARN thông tin, kết làm tăng tổng hợp loại protein mang để vận chuyển Na+ (bơm Na) hoạt động (đây chế hoạt hoá gen) Còn Cl- hấp thu theo Na+ ống lượn gần + Từ tế bào thành biểu mô ống lượn xa số chất K+, NH3, H+ lại chuyển vào góp nằm tuỷ thận cho ure qua cịn phần vỏ khơng cho ure qua) Tại ống góp  cịn tái hấp thu thêm Na+, K+, Ca++, nước Một lượng NH3 từ huyết tương tới tế bào biểu mô thành ống lượn xa để tiết Vào dịch lọc NH3 kết hợp với H+ tạo NH4 để thải theo nước tiểu, nhờ điều chỉnh độ pH dịch lọc Sự hình thành nước tiểu thức Sau trình tái hấp thu ống thận diễn ra, dịch lọc chuyển thành nước tiểu tập hợp bể thận qua niệu quản xuống dự trữ bàng quang Khi bàng quang đầy nước tiểu tiết bên ngồi thơng qua niệu đạo Thành phần nước tiểu thức nước, chất cặn bã (acid uric, creatinin, ure…), sản phẩm chuyển hóa số thuốc, ion điện giải (K+, H+, …) Cơ chế bệnh sinh suy thận Các bệnh thận thuộc nhóm bệnh gây tử vong tàn phế nhiều giới Bệnh thận nặng chia thành hai loại: (1) Suy thận cấp: thận ngưng hoạt động đột ngột chức thận hồi phục,(do nhiễm trùng, tắc nghẽn đường tiết niệu tổn thương nhu mô thận) (2) Suy thận mạn: số lượng tiểu cầu thận không hoạt động ngày tăng, dẫn đến suy chức thận không hồi phục Suy thận mạn thường quan tâm ảnh hưởng nhiều tới điều trị nha khoa bệnh nhân suy thận cấp Việc đánh giá khả hoạt động thận thường xem xét qua sô GFR, độ lọc cầu thận trực tiếp (GFR) (Glomerular filtration rate) xem xác để phát thay đổi thận, đo lường GFR trực tiếp khó khăn, phức tạp, địi hỏi nhân viên có kinh nghiệm, thường áp dụng nơi nghiên cứu trung tâm ghép tạng Do độ loc cầu thận ước tính (EGFR) sử dụng thay Độ lọc cầu thận GFR (Glomerular filtration rate) đại lượng phản ảnh số lượng máu lọc lọc quản cầu thận phút Thông qua việc đo mức độ creatinin máu rồi tính tốn số phản ánh hoạt động thận, ta được độ lọc cầu thận ước tính eGFR (estimated GFR) Khi chức thận người bị suy giảm tổn thương bệnh thận, độ lọc cầu thận giảm chất thải bị tích tụ thể tăng lên máu Ngược lại độ lọc cầu thận cao thận làm việc tốt Độ lọc thông thường cầu thận khoảng 90100 ml/phút 2.1 Suy thận cấp Có ba loại suy thận cấp: Suy thận cấp trước thận giảm cung cấp máu cho thận Bình thường thận lọc khoảng 180 lít máu/ngày thơng qua chức triệu tiểu cầu thận Khi lưu lượng máu đến thận giảm, độ lọc cầu thận thường giảm theo nên làm giảm xuất nước tiểu Thiểu niệu tình trạng lượng nước chất điện giải xuất nước tiểu lượng nước chất điện giải đưa vào thể Nếu lưu lượng máu đến thận giảm mạnh xuất nước tiểu ngưng, gọi vơ niệu Hậu tích tụ nước chất điện giải dịch thể Khi lưu lượng máu đến thận giảm 20% bình thường tế bào thận bị thiếu oxy Nếu lưu lượng giảm kéo dài gây tổn thương hay chết tế bào Tình trạng không chữa trị tiến triển sang suy thận cấp thận Nguyên nhân thường gặp gây suy thận cấp trước thận là: Suy tim, với giảm cung lượng tim giảm huyết áp; Giảm thể tích máu xuất huyết nặng, tiêu chảy, ói, bỏng; Giãn mạch sốc phản vệ, gây mê, nhiễm trùng huyết; Hẹp động mạch thận Suy thận cấp thận bất thường thận, bao gồm bất thường mạch máu, cầu thận hay ống thận Viêm cầu thận cấp phản ứng miễn dịch bất thường gây viêm cầu thận Bệnh xảy sau nhiễm Streptococcus beta nhóm A Kháng thể phản ứng với kháng nguyên vi khuẩn tạo phức hợp không tan cầu thận, kích thích tăng sinh tế bào cầu thận (đặc biệt tế bào trung mô) kéo theo bạch cầu vào cầu thận Kết nhiều cầu thận bị tắc phản ứng viêm này, khơng bị tắc tăng tính thấm để protein hồng cầu thoát khỏi mao mạch cầu thận vào dịch lọc Tình trạng viêm cầu thận cấp thường tự hết sau tuần số bệnh nhân nhiều cầu thận không hồi phục Ở tỉ lệ nhỏ bệnh nhân hủy hoại thận tiếp diễn suy thận mạn Hoại tử ống thận cấp hủy hoại tế bào biểu mô ống thận, thường nguyên nhân: Thiếu máu thận nặng: tình trạng thiếu máu kéo dài gây tồn thương hay hủy hoại tế bào biểu mô ống thận Các tế bào tróc làm tắc tiểu cầu thận nên khơng có nước tiểu từ tiểu cầu thận bị tắc Khi tái lập tuần hoàn thận tiểu cầu thận bị ảnh hưởng tiếp tục khơng xuất nước tiểu chừng cịn bị tắc Độc chất hay thuốc: carbon tetrachloride (có chất làm lạnh bình chữa lửa), kim loại (thủy ngân, chì), thuốc trừ sâu, ethylene glycol (có chất chống đơng đá); kháng sinh (tetracycline), cis-platinum điều trị ung thư Các chất độc tế bào biểu mô ống thận, gây chết tế bào Tế bào biểu mơ ống thận tróc gây tắc ống thận Nếu màng đáy không bị tổn thương phần tế bào biểu mô ống thận tái sinh chức thận hồi phục Suy thận cấp sau thận tắc nơi hệ thống thu thập nước tiểu, từ đài thận đến đường dẫn tiểu bàng quang Một số nguyên nhân gây tắc đường tiểu sỏi thận kết tủa canxi, urate hay cystein; cục máu đông, bướu Nếu tắc đường tiểu bên thận, thận bên tăng xuất nước tiểu, đủ để trì thể tích nồng độ chất hịa tan tương đối bình thường dịch ngoại bào Nếu tình trạng tắc kéo dài dẫn đến tổn thương thận khơng hồi phục Tác động suy thận cấp Tác dụng sinh lý quan trọng suy thận cấp giữ nước, chất thải chuyển hóa chất điện giải máu dịch ngoại bào Giữ nước muối, dẫn đến phù tăng huyết áp Giữ kali, gây nguy hiểm cần nồng độ kali huyết tương tăng gấp đơi (8 mEq/L) gây tử vong Giữ H+, gây nhiễm toan, gây tử vong Trong trường hợp suy thận cấp nặng tình trạng vơ niệu xảy ra, bệnh nhân chết vòng 8-14 ngày chức thận không hồi phục hay không chạy thận nhân tạo để thải nước, chất điện giải chất thải chuyển hóa dư thừa 2.2 Suy thận mạn Suy thận mạn tình trạng số lượng tiểu cầu thận giảm dần không hồi phục Thường dấu hiệu lâm sàng nặng không xuất số lượng tiểu cầu thận giảm xuống 70%-75% bình thường Nồng độ chất điện giải trì bình thường huyết tương hoạt động bù trừ tuần hoàn hệ thống tăng huyết áp lâu dài lại dẫn đến vấn đề khác Nhìn chung nguyên nhân suy thận mạn, giống suy thận cấp, rối loạn mạch máu, cầu thận, ống thận, mô kẽ thận đường tiết niệu Mặc dù nguyên nhân gây suy thận mạn đa dạng kết cục giống – giảm số lượng tiểu cầu thận Các giai đoạn suy thận mạn: Giai đoạn Độ lọc cầu thận (GFR) ml/phút/1.73m2 Mô tả Tổn thương thận, GFR bình thường hay tăng Tổn thương thận, GFR giảm 60-89 nhẹ 3a 45-59 3a GFR giảm nhẹ - trung bình 3b 30-45 3b GFR giảm trung bình - nặng 15-29 GFR giảm nặng