ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật các tạng ở tầng trên ổ bụng là phẫu thuật lớn, hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý kèm theo. Hậu quả sau phẫu thuật gây rối loạn chức năng các cơ quan: tiêu hóa, hô hấp, tim mạch - ảnh hưởng trên chuyển hoá và dinh dưỡng, tình trạng nhiễm trùng. Giai đoạn sau mổ, đau có thể làm hạn chế và nặng nề thêm những rối loạn chức năng của các cơ quan [3], [4], [9]. Đau sau mổ không những gây phiền nạn cho người bệnh mà còn là thách thức cho các nhà gây mê hồi sức và phẫu thuật viên. Khó đạt được giảm đau tối ưu sau mổ. Đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lý của người bệnh, gây ấn tượng tâm lý nặng nề cho bệnh nhân khi chấp nhận mổ xẻ. Giảm đau sau mổ không những xoa dịu về mặt thể chất mà còn nâng đỡ về tinh thần, giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm lý sau mổ, sớm vận động trở lại, giảm thời gian nằm viện [6], [10], [12], [17]. Giảm đau tốt hạn chế được các rối loạn sinh bệnh lý trên các cơ quan, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, do đó giảm chi phí điều trị. Các phương pháp giảm đau được sử dụng gồm truyền tĩnh mạch morphin qua bơm tiêm điện do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA), tiêm morphin tĩnh mạch, tiêm dưới da, morphin tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc tê và thuốc họ morphin. Ngoài ra, còn phối hợp các thuốc giảm đau không phải họ morphin với morphin để giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng của nó, chưa có phương pháp giảm đau nào là tối ưu để giảm đau sau mổ [3], [6], [14], [21], [29]. Morphin là thuốc chính dùng giảm đau cho các trường hợp đau mức độ nặng (phẫu thuật lồng ngực, tầng trên ổ bụng). Tuy nhiên khi dùng morphin liều cao, kéo dài gây nên hiện tượng dung nạp cấp và tăng tác dụng không mong muốn. Dung nạp và hiện tượng tăng đau sau dùng morphin có liên quan đến sự hoạt hóa receptor NMDA ở hệ thần kinh trung ương. Ketamin là thuốc gây mê duy nhất có tác dụng giảm đau trong mổ và trong các thủ thuật. Gần đây, ketamin được dùng trong giảm đau dự phòng (preemptive analgesia) do ketamin ức chế receptor N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) ở hệ thần kinh trung ương (TKTƯ). Tác động của ketamin trên receptor NMDA làm giảm sự nhạy cảm của TKTƯ với các kích thích gây đau dẫn đến giảm hiện tượng tăng cảm giác đau và giảm cường độ đau. Ở liều thấp, ketamin ít có tác dụng không mong muốn trên lâm sàng đã tái hiện lại tính thời sự mới mẻ, lợi điểm của việc sử dụng ketamin và mở ra con đường phát triển của một loại thuốc giảm đau mới [29], [30], [36], [47], [81]. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau của ketamin liều thấp dùng trước mổ, truyền liên tục trong mổ, dùng sau mổ cho kết quả giảm đau tốt và có ít tác dụng phụ [10], [11], [17], [21], [22], [44]. Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp và morphin dùng giảm đau sau mổ bụng trên.
1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Định khu giải phẫu bụng 1.1.1 Giới hạn bụng 1.1.2 Thành phần tạng bụng 1.2 Sinh lý đau sau mổ 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau 1.2.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 1.3 Đau sau phẫu thuật ổ bụng 1.3.1 Nguyên nhân 1.3.2 Ảnh hưởng đau sau mổ bụng quan 3 3 4 8 thể 1.3.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ bụng 1.3.4 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ 1.4 Dược lý morphin 1.4.1 Cấu trúc hoá học tính chất vật lý 1.4.2 Dược động học 1.4.3 Dược lực học 1.4.4 Tương tác thuốc 1.4.5 Quen thuốc 1.5 Dược lý ketamin 1.5.1 Tính chất lý học 1.5.2 Dược động học 1.5.3 Dược lực học 1.6 Nghiên cứu tác dụng giảm đau ketamin 1.7 Các nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng ketamin 1.8 Một số khái niệm định nghĩa CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.3 Các phương tiện nghiên cứu 10 12 14 14 14 15 17 17 17 18 18 19 22 22 24 26 26 26 26 26 27 27 27 27 2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá 2.2.6 Xử lý số liệu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.2 Đặc điểm tình trạng bệnh nhân trước mổ 3.3 Đặc điểm mổ 29 33 37 38 38 39 40 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 Đặc điểm sau mổ Điểm đau VAS lúc nghỉ Điểm đau VAS lúc hít vào sâu Điểm đau VAS lúc gây đau Lượng morphin tiêu thụ 24h đầu, 24h tiếp theo, từ 42 42 43 44 3.4.5 3.4.6 thứ 48 đến thứ 72 72 sau mổ Các số liên quan đến dùng thuốc giảm đau morphin Thay đổi HATB, tần số tim dùng ketamin tĩnh mạch 45 47 48 3.4.7 0,5 mg/kg Thay đổi HATB, tần số tim thời gian truyền liên tục 50 3.4.8 ketamin Thay đổi tần số thở, bão hoà oxytrong thời gian truyền liên tục ketamin 3.4.9 Các tác dụng không mong muốn khác CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 53 55 56 56 4.1.1 Phân bố tuổi 57 4.1.2 Phân bố giới 57 4.1.3 4.2 4.3 Đặc điểm chiều cao, cân nặng Đặc điểm tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ Đặc điểm mổ 58 58 59 4.3.1 Đặc điểm loại phẫu thuật 59 4.3.2 Đặc điểm thời gian phẫu thuật 59 4.3.3 Đặc điểm liều lượng thuốc sử dụng gây mê 60 4.3.4 4.4 4.4.1 Thời gian gây mê, thời gian hồi tỉnh Giai đoạn sau mổ Điểm đau VAS thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ 60 61 61 4.4.2 Điểm đau VAS lúc hít vào sâu 63 4.4.3 4.4.4 Điểm đau VAS lúc gây đau Lượng morphin tiêu thụ 24h đầu, 24h tiếp theo, từ 63 4.4.5 4.4.6 thứ 48 đến thứ 72 72 sau mổ Các số liên quan đến dùng thuốc giảm đau morphin Thay đổi HATB, tần số tim dùng ketamin ĩnh mạch 0,5 64 68 69 4.4.7 mg/kg Thay đổi HATB, tần số tim thời gian truyền liên tục 70 4.4.8 ketamin Thay đổi tần số thở, bão hoà oxy thời gian truyền liên tục ketamin 4.4.9 Các tác dụng không mong muốn khác KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 73 79 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Phân bố tuổi, giới, chiều cao, cân nặng Phân bố bệnh nhân theo ASA Các loại phẫu thuật Thời gian gây mê, phẫu thuật, hồi tỉnh Liều lượng thuốc sử dụng gây mê Điểm đau VAS lúc nghỉ thời điểm nghiên cứu Điểm đau VAS lúc hít vào sâu Điểm đau VAS lúc ho, thay băng Lượng morphin tiêu thụ Các số dùng thuốc giảm đau morphin HATB dùng ketamin tĩnh mạch 0,5 mg/kg Tần số tim dùng ketamin tĩnh mạch 0,5 mg/kg HATB thời gian truyền liên tục ketamin Tần số tim thời gian truyền liên tục ketamin Tần số thở thời gian truyền liên tục ketamin Độ bão hoà oxy mao mạch truyền liên tục ketamin Các tác dụng không mong muốn khác 38 39 40 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 52 53 54 55 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Điểm đau VAS lúc nghỉ thời điểm nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Điểm đau VAS lúc hít vào sâu Điểm đau VAS lúc ho, thay băng Lượng morphin tiêu thụ Thay đổi HATB thời gian truyền liên tục ketamin Tần số tim thời gian truyền liên tục ketamin 44 45 46 51 52 ĐẶT VẤN ĐÊ Phẫu thuật tạng tầng ổ bụng phẫu thuật lớn, hay gặp bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý kèm theo Hậu sau phẫu thuật gây rối loạn chức quan: tiêu hóa, hơ hấp, tim mạch - ảnh hưởng chuyển hoá dinh dưỡng, tình trạng nhiễm trùng Giai đoạn sau mổ, đau làm hạn chế nặng nề thêm rối loạn chức quan [3], [4], [9] Đau sau mổ gây phiền nạn cho người bệnh mà thách thức cho nhà gây mê hồi sức phẫu thuật viên Khó đạt giảm đau tối ưu sau mổ Đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến kết hồi phục sức khỏe tâm lý người bệnh, gây ấn tượng tâm lý nặng nề cho bệnh nhân chấp nhận mổ xẻ Giảm đau sau mổ xoa dịu mặt thể chất mà nâng đỡ tinh thần, giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân tâm lý sau mổ, sớm vận động trở lại, giảm thời gian nằm viện [6], [10], [12], [17] Giảm đau tốt hạn chế rối loạn sinh bệnh lý quan, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị Các phương pháp giảm đau sử dụng gồm truyền tĩnh mạch morphin qua bơm tiêm điện bệnh nhân tự kiểm soát (PCA), tiêm morphin tĩnh mạch, tiêm da, morphin tuỷ sống, gây tê màng cứng hỗn hợp thuốc tê thuốc họ morphin Ngoài ra, cịn phối hợp thuốc giảm đau khơng phải họ morphin với morphin để giảm đau sau mổ Tuy nhiên, phương pháp có ưu nhược điểm riêng nó, chưa có phương pháp giảm đau tối ưu để giảm đau sau mổ [3], [6], [14], [21], [29] Morphin thuốc dùng giảm đau cho trường hợp đau mức độ nặng (phẫu thuật lồng ngực, tầng ổ bụng) Tuy nhiên dùng morphin liều cao, kéo dài gây nên tượng dung nạp cấp tăng tác dụng không mong muốn Dung nạp tượng tăng đau sau dùng morphin có liên quan đến hoạt hóa receptor NMDA hệ thần kinh trung ương Ketamin thuốc gây mê có tác dụng giảm đau mổ thủ thuật Gần đây, ketamin dùng giảm đau dự phòng (preemptive analgesia) ketamin ức chế receptor N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) hệ thần kinh trung ương (TKTƯ) Tác động ketamin receptor NMDA làm giảm nhạy cảm TKTƯ với kích thích gây đau dẫn đến giảm tượng tăng cảm giác đau giảm cường độ đau Ở liều thấp, ketamin có tác dụng không mong muốn lâm sàng tái lại tính thời mẻ, lợi điểm việc sử dụng ketamin mở đường phát triển loại thuốc giảm đau [29], [30], [36], [47], [81] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau ketamin liều thấp dùng trước mổ, truyền liên tục mổ, dùng sau mổ cho kết giảm đau tốt có tác dụng phụ [10], [11], [17], [21], [22], [44] Ở Việt Nam cơng trình nghiên cứu vấn đề cịn hạn chế Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: Đánh giá hiệu giảm đau ketamin liều thấp dự phòng đau sau mổ bụng với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau ketamin liều thấp dự phòng đau sau mổ bụng Đánh giá tác dụng không mong muốn ketamin liều thấp morphin dùng giảm đau sau mổ bụng Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU Ổ BỤNG TRÊN 1.1.1 Giới hạn bụng Bụng giới hạn hồnh, phía mạc treo đại tràng ngang 1.1.2 Thành phần tạng bụng Các tạng bụng bao gồm: gan, đường mật gan, dày, tá tràng, tuỵ lách [18] (xem hình 1.1): Hình 1.1 Định khu ổ bụng 1.2 SINH LÝ ĐAU SAU MỔ 1.2.1 Định nghĩa Theo hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP, 1986), đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ tổn thương Trong đó, đau mạn tính sau mổ đau xuất sau phẫu thuật tồn với thời gian từ tháng trở lên [15] 1.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau Cảm giác đau dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ thống ba tế bào thần kinh (xem hình 1.2): Hình 1.2 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau 1.2.2.1 Đường dẫn truyền từ receptor vào tủy sống Đau nhiều nguyên nhân gây tổn thương mô, thiếu máu, co thắt cơ… Các nguyên nhân gây đau tạo kích thích học, nhiệt học hóa học tác động lên receptor nhận cảm đau đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng lớp nông da mô bên màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não [4] Các receptor cảm nhận cảm giác đau cấp mạn tính Các receptor khơng có khả thích nghi, ngược lại bị kích thích liên tục bị hoạt hóa làm ngưỡng đau ngày giảm gây tượng “tăng cảm giác đau” (hyperalgesia) tượng “lên dây cót” (Wind-up) Đây tượng tế bào thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ sừng sau tủy sống trở nên nhạy cảm, bị kích thích cảm nhận đau trước [30], [33], [36] Ngay sau mổ, vết mổ xảy loạt thay đổi thể dịch xuất phản ứng viêm (chất P, prostaglandin E…), tạng receptor bị kích thích sức căng [4], [15], [24] Cảm giác đau truyền từ receptor nhận cảm đau tế bào thần kinh thứ sừng sau tủy sống theo sợi A có myelin với tốc độ 6-30 m/giây đau cấp, theo sợi C khơng có myelin với tốc độ 0,5–2 m/giây đau mạn tính [1] Ở mức tủy sống, xung động tổn thương cấp lên xuống 1-3 đốt tủy tận chất xám sừng sau Tại sy-náp với tế bào thần kinh thứ hai sừng sau tủy sống, sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh chất P, chất thuộc loại peptid thần kinh, có đặc điểm chậm tiết chậm bị khử hoạt giải 10 thích cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần cịn tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết [24] 1.2.2.2 Đường dẫn truyền từ tủy sống lên não Sợi trục tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước-bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo nhiều đường qua bó gai-thị, bó gai lưới, bó gai-cổ-đồi thị (xem hình 1.3) Hình 1.3 Sơ đồ chung đường nhận cảm tổn thương 85 KẾT LUẬN Nghiên cứu tác dụng giảm đau ketamin liều thấp 60 bệnh nhân phẫu thuật chương trình tầng ổ bụng bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, rút kết luận sau: Đánh giá hiệu giảm đau ketamin liều thấp dự phòng đau sau mổ bụng Trong đầu sau mổ phịng hồi tỉnh Ở nhóm có sử dụng ketamin liều thấp dự phòng đau, cho thấy hiệu giảm đau tốt so với nhóm khơng dùng liều dự phòng (P 0,05) - Điểm đau VAS trung bình lúc nghỉ từ 12 đến 72 1,9 ± 0,6 (so với 1,9 ± 0,7 nhóm có liều dự phịng) - Điểm đau VAS lúc hít vào sâu 36 giờ, 48 giờ, 72 3,7 ± 0,6; 3,1 ± 0,7 3,2 ± 0,7 (so với 3,6 ± 0,7, 3,1 ± 0,6 3,2 ± 0,8 nhóm có liều dự phịng) - Lượng morphin tiêu thụ ngày thứ hai ngày thứ ba 5,2 ± 3,0 mg 2,8 ± 1,2 mg (so với 3,9 ± 2,3 mg 2,1 ± 1,4 mg nhóm có liều dự phịng) Đánh giá tác dụng không mong muốn ketamin liều thấp morphin dùng giảm đau sau mổ bụng trên: - Buồn nơn, nơn có tỉ lệ thấp, tỉ lệ chung 13,3% - Ngứa tỉ lệ thấp (5%), chóng mặt thống qua (6,7%) - Khơng có bệnh nhân nhìn đơi hay ảo giác 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Trịnh Hùng Cường (2000), “Sinh lý hệ thần kinh”, Sinh lý học, tr 214-33 Đào Thị Kim Dung (2003), Nghiên cứu yếu tố nguy tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Phạm Thị Minh Đức (1996), “Sinh lý đau”, Chuyên đề sinh lý học 1; tr 138-53 Phạm Thị Minh Đức (1996), “Sinh lý đau”, Chuyên đề sinh lý học, tài liệu dành cho đối tượng sau đại học, Đại học Y Hà Nội, tr 13045 Nguyễn Trần Thị Giáng Hương (2005), “Thuốc giảm đau gây ngủ”, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học; tr 147-64 Nguyễn Đức Lam (2004), Nghiên cứu phương pháp giảm đau bệnh nhân tự điều khiển PCA với morphin sau mổ tim hở, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau họ morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức tập 1, Nhà xuất Y học, tr 407-23 Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), “Thuốc gây mê tĩnh mạch”, Bài giảng gây mê hồi sức tập 1, Nhà xuất Y học, tr 466-510 Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), “Gây mê bệnh lý đường tiêu hóa”, Bài giảng gây mê hồi sức tập 2, Nhà xuất Y học, tr 121-134 10 Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh (2010), “Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ ketamin liều thấp bệnh nhân mổ tầng ổ bụng”, Y học thực hành (717); số 5, tr 164-167 88 11 Nguyễn Văn Minh (2008), Đánh giá hiệu giảm đau tác dụng khơng mong muốn ketamin liều thấp có khơng có liều dự phịng đau bệnh nhân mổ tim hở, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội 12 Nguyễn Thị Nga (2007), Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ ung thư vú ketamin liều thấp qua đường tĩnh mạch, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Đại học Y dược TPHCM 13 Trần Thị Oanh, Nguyễn Văn Chừng (2006), “Nghiên cứu sử dụng ketamin liều thấp để giảm đau sau mổ”, Y học TPHCM; tập 10, phụ 1, tr 75-81 14 Đào Văn Phan (1999), “Thuốc giảm đau”, Bài giảng dược lý sau đại học 15 Nguyễn Thụ (2006), “Sinh lý thần kinh đau”, Bài giảng gây mê hồi sức tập 1, Nhà xuất Y học, tr 142-51 16 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), “Các thuốc giảm đau họ morphin”, Thuốc sử dụng gây mê, tr 180-235 17 Nguyễn Hồng Thủy (2005), Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng ketamin liều thấp lúc tiêm khởi mê, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội 18 Nguyễn Quang Quyền (2002), “Giải phẫu tầng ổ bụng”, Giải phẫu học tập 2, NXB Y Học, tr 270 - 297 19 Nguyễn Ngọc Tuyến (2003), Nghiên cứu sử dụng morphin tiêm cách quãng da để giảm đau sau mổ bụng trên, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội 20 Nguyễn Việt (2006), “Rối loạn tri giác”, Tâm thần học, Bộ môn tâm 89 thần, Đại học Y Hà Nội TIẾNG ANH 21 Adam F., Chauvin M., Bertrand Du Manoir, Langrois M., Sessler D.I., Fletcher D (2005), “Small-dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty”, Anesth Analg; 100: 475-80 22 Adriaenssens G., Vermeyen K.M., Hoffman V.L.H., Mertens E., Adriaensen H.F (1999) ”Postoperative analgesia with I.V patientcontrolled morphine effect of adding ketamine” Br J Anesth; 83: 393-6 23 Aida S, Babd H, Yamakura T, Tdgd K, Fukuda S, Shimoji K (1999) “The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type of surgery: A randomized, double-blind study” Anesth Analg; 89:711-6 24 Alvarez P, Saavedra G, Hernández A, PaeileC, Pelissier T (2003) ‘ Synergistic Antinociceptive Effects of Ketamine and Morphine in the Orofacial Capsaicin Test in the Rat” Anesthesiology ; 99:969 –75 25 Argiriadou H, Himmelseher S, Papagiannopoulou P, Georgiou M, Kanakoudis F, Giala M, Kochs E (2004) “Improvement of Pain Treatment After Major Abdominal” Anesth Analg;98:1413–8 26 Aubrun F, Langeron O, Quesnel C, Coriat P, Riou B (2003) “Relationships between Measurement of Pain Using Visual Analog Score and Morphine Requirements during Postoperative Intravenous Morphine Titration” Pain And Regional Anesthesia, Anesthesiology; 98:1415–21 27 Aubrun F, Monsel S, Langeron O, Coriat P, Riou B (2002) “Postoperative titration of intravenous morphine in the elderly patients” 90 Anesthesiology; 96:17–23 28 Bodian CA, Freedman G, Hossain S, Eisenkaft JB, Beilin Y (2001) “The visual analog scale for pain: Clinical significance in postoperative patients” Anesthesiology; 95:1356–61 29 Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E (2005) “Perioperative ketamine for acute postoperative pain: a quantitative and qualitative systemic review” (Cochrane Review) Acta Anaesthesiol Scand;49:1405– 28 30 Bell R.F., Dahl J.B., Moore R.A., Kalso E (2007) “Perioperative ketamine for acute pain” The Cochrane database of systemic reviews; 4: 1-31 31 Bilgin H., Ozcan B., Bilgin T., Kerimoglu B., Uckunkaya N., Toker A., Alev T., Osma S (2005) “The influence of timing of systemic ketamine administration on postoperative morphine consumption” Journal of Clinical Anesthesia; 17: 592-7 32 Bovill J.G (2001) “Adding Ketamine to Morphine for Patient- Controlled Analgesia After Major Abdominal Surgery: A DoubleBlinded, Randomized Controlled Trial” Anesth Analg ;93:116 –20 33 Bennett GJ (2000) “Update on the neurophysiology of pain transmis-sion and modulation: focus on the NMDA-receptor” J Pain Symptom Manage;19:S2–6 34 Carol A Bodian, Freedman G, Hossain S, James B Eisenkraft, Beilin Y (2001) “The Visual Analog Scale for Pain Clinical Significance in Postoperative Patients” Anesthesiology 2001; 95:1356 – 61 35 Colin J L, Sinha.A, Katz.J (2004) “A Qualitative Systematic Review of the Role of N-Methyl-D-Aspartate Receptor Antagonists in Preventive Analgesia” Anesth Analg ;98:1385–400 36 Craven R (2007) “Ketamine” Anesthesia; 62 suppl (1): 48-53 91 37 Elia N., Tramer M.R (2005) “Ketamine and postoperative pain - a quantitative systematic review of randomised trials” Pain; 113: 61-70 38 Elisabeth Bossard A, Guirimand F, Fletcher D, Gaude-Joindreau V, Chauvin M, Bouhassiraa D (2002) “Interaction of a combination of morphine and ketamine on the nociceptive flexion reflex in human volunteers” Pain 98; 47–57 39 Eilers.H, Philip.L.A, Bickler.P.E, McKay.WR, Schumacher.M.A (2001) “The Reversal of Fentanyl-Induced Tolerance by Administration of “Small-Dose” Ketamine” Anesth Analg ;93:213–4 40 Furuya.A, Matsukawa.T, Ozakiy.M, Nishiyamaz.T, Kumazawa.T (2001) “Intravenous ketamine attenuates arterial pressure changes during the induction of anaesthesia with propofol” European Journalof Anaesthesiology ;18, 88-92 41 Fu ES, Miguel R, Scharf JE (1997) “Preemptive ketamine decreases postoperative narcotic requirements in patients undergoing ab-dominal surgery” Anesth Analg;84:1086–90 42 Galinski.M, Dolveck.F, Combes.X, Limoges.V, Smail.N, Pommier.V, Templier.F, Catineau.J, Lapostolle.F (2007) “Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption” American Journal of Emergency Medicine 25, 385 – 390 43 Gottschalk.A, Freitag.M, Steinacker.E (2008) “Pre-incisional epidural ropivacaine, sufentanil, clonidine, and (S)1-ketamine does not provide pre-emptive analgesia in patients undergoing major pancreatic surgery” British Journal of Anaesthesia 100 (1): 36–41 44 Guillou N., Tanguy M., SÐguin P., Branger B., Campion JP., MallÐdrant Y (2003) “The effects of small-dose ketamine on morphine consumption in surgical intensive care unit patients after major 92 abdominal surgery” Anesth Analg; 97: 843-7 45 Haller G, Waeber JL, Infante NK, Clergue F (2002) “Ketamine com- bined with morphine for the management of pain in an opioid addict” Anesthesiology;96:1265–6 46 Heinke W, Grimm D (1999) “Preemptive effects caused by co- analgesia with ketamine in gynecological laparotomies” Anaesthesiol Re-anim;24:60–4 47 Himmelseher S., Durieux M.E (2005) “Ketamine for perioperative pain management” Anesthesiology; 102: 211-20 48 Holthusen H, Backhaus P, Boeminghaus F, Breulmann M, Lipfert P (2002) “Pre-emptive analgesia: no relevant advantage of preoperative compared with postoperative intravenous administration of morphine, ketamine, and clonidine in patients undergoing trans-peritoneal tumor nephrectomy” Reg Anesth Pain Med ; 27:249–53 49 Joly V., RichebÐ P., Guignard B., Fletcher D., Maurette P., Sessler DI., Chauvin M (2005) “Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine” Anesthesiology; 103: 147-55 50 Kakinohana M., HigaY., Sasara T., Saikawa S., Miyata Y., Tomiyama H., Sugahara K (2004), “Addition of ketamine to propofol-fentanyl anesthesia can reduce postoperative pain and epidural analgesic consumption in upper abdominal surgery”, Acute pain; 5: 75-9 51 Kapfer B., Alfonsi P., Guignard B., Sessler D.I., Chauvin M (2005) “Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia” Anesth Analg; 100: 169-74 52 Keith BJ, Todd WU, Herbert GS (1996) “Camparison of morphine and morphine with ketamine for postoperative analgesia” Can J Anaesth (43):3 pp212-5 93 53 Kissin I, Bright CA, Bradley EL Jr (2000) “The effect of ketamine on opioid-induced acute tolerance: can it explain reduction of opi-oid consumption with ketamine-opioid analgesic combination?” Anesth Analg;91:1483–8 54 Kissin I., (2000) “Preemptive analgesia” Anesthesiology; 93(4): 1138- 43 55 Kollender Y., Bickels J., Stocki D., Maruoani N., Chazan S., Nirkin A., Meller I., Weinbroum A.A (2008) “Subanesthetic ketamine spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients” European Journal of Cancer; 44: 954-62 56 Kwok R.K.F, Lim.J, ChanM.T.V, Gin.T, ChiuW.K.Y (2004) “Preoperative Ketamine Improves Postoperative Analgesia After Gynecologic Laparoscopic Surgery“ Anesth Analg;98:1044 –9 57 Karamaz A., Kaya S., Karaman H., Turhanoglu S., Ozyilmaz M.A (2003), “Intraoperative intravenous ketamine in combination with epidural analgesia: Postoperative analgesia after renal surgery”, Anesth Analg; 97: 1092-6 58 Lahtinen P., Kokki H., Hakala T., Hynynen M (2004) “S (+)- ketamine as an analgesic adjunct reduces opioids consumption after cardiac surgery” Anesth Analg; 99: 1295-301 59 Liu S.S (2007) “The Effect of Analgesic Technique on Postoperative Patient-Reported Outcomes Including Analgesia: A Systematic Review” Anesth Analg ;105:789 –808 60 Liu S.S, Webb A.R, Skinner B.S, Leong S, Kolawole H, Crofts T, 94 Taverner M (2007) “The Addition of a Small-Dose Ketamine Infusion to Tramadol for Postoperative Analgesia: A Double-Blinded, PlaceboControlled, Randomized Trial After Abdominal Surgery” Anesth Analg;104:912–7 61 MacCarney C.J.L., Sinha A., Katz J (2004) “A qualitative systemic review of role of N-Methyl-D-Aspartate receptor antagonists in preventive analgesia” Anesth Analg; 98: 1385-400 62 Marc De Kock, Lavand’homme P., Waterloos H (2001) “Balanced analgesia” in the peroperative period: is there a place for ketamine?” Eur J Anaesthesiology; 92: 373-80 63 Mao J., Price D.D., Mayer D.J (1995), “Mechanisms of hyperalgesia and morphine tolerance: a current view of their possible interactions”, Pain; 62: 259-74 64 Menigaux C, Fletcher D, Dupont X, et al (2000) “The benefits of intraoperative small-dose ketamine on postoperative pain after anterior cruciate ligament repair” Anesth Analg;90:129 –35 65 Menigaux C, Guignard B, Fletcher D, et al (2001) “Intraoperative small-dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthroscopy” Anesth Analg;93:606–12 66 Mitchell Alison C, Fallon Marie T (2002) “A single infusion of intravenous ketamine improves pain relief in patients with critical limb ischaemia: results of a double blind randomised controlled trial Pain 97; 275–281 67 Michelet P., Guervilly C., Helaine A., Avaro J.P., Blayac D., Gaillat F., Dantin T., Thomas P and Kerbaul F (2007) Adding ketamine to morphine for patient-controlled analgesia after thoracic surgery: influence on morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation” Br J Anesth; 99(3): 396-403 95 68 Murdoch CJ, Crooks BA, Miller CD (2002) “Effect of the addition of ketamine to morphine in patient-controlled analgesia” Anaesthesia;57:484–8 69 Nesher N., Serovian I., Marouani N., Chazan S., Weibroum A.A (2008) “Ketamine spares morphine consumption after transthoracic lung and heart surgery without adverse hemodynamic effects” Pharmacological Research; 58(1): 38-44 70 Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ (2005) “The efficacy of pre-emptive analgesia for acute postoperative pain management: a metaanalysis” Anesth Analg; 100: 757–73 71 Rebecca F K Jean Lim, Matthew T.V Gin T, Wallace K.Y (2004) “Preoperative Ketamine Improves Postoperative Analgesia After Gynecologic Laparoscopic Surgery” Anesth Analg ;98:1044 –9 72 Reeves M, Lindholm DE, Myles PS, Fletcher H, Hunt JO (2001) “Adding ketamine to morphine for patient-controlled analgesia after major abdominal surgery: a double-blinded, randomized controlled trial” Anesth Analg;93:116–20 73 Perwin B (2002) “The analgesic efficacy and neuroendocrine response in pediatric patients treated with two analgesic techniques using morphineepidural and patient-controlled analgesia” Pediatr Anaesth; 12(3): 248-54 74 Schmid R.L., Sandler A.N., Katz J., (1999) “Use and efficacy of low- dose ketamine in the management of acute postoperative: a review of current techniques and outcomes” Pain; 82: 111-25 75 Schulte.H, Sollevi.A, Segerdahl.M (2006) “The Synergistic Effect of Combined Treatment with Systemic Ketamine and Morphine on Experimentally Induced Windup-Like Pain in Humans” Anesth Analg ; 98:1574 –80 96 76 Strigo.I.R, Duncanb.G.H, Bushnell M.C, Boivin.M, Wainer.I, Persson.J (2005) “The effects of racemic ketamine on painful stimulation of skin and viscera in human subjects” Pain ; 255–264 77 Spencer S (2008) “Postoperative Ketamine Administration Decreases Morphine Consumption in Major Abdominal Surgery: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Controlled Study” Anesth Analg 2;106:1856 –61 78 Stubhaug A., Breivik H., Eide PK., Kreunen M., Foss A (1997), “Mapping of punctuate hyperalgesia around a surgical incision demonstrates that ketamine is a powerful suppressor of central sensitization to pain following surgery”, Acta Anaesthesiol Scand; 41(9): 1124-32 79 Sveticic G, Gentilini A, Eichenberger U, Luginbuhl M, Curatolo M (2003) “ Combinations of morphine with ketamine for patientcontrolled analgesia: a new optimization method” Anesthesiology;98:1195–205 80 Sveticic G., Farzanegan F., Zmoos P., Zmoos S., Eichenberger U., Curatolo M (2008) “Is the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patientcontrolled analgesia?” Anesth Analg; 106: 287-93 81 Subramaniam K., Subramaniam B., Steinbrook R.A (2004) “Ketamine as adjunct analgesic to opioids: a qualitative and quantitative systemic review” Anesth Analg; 99: 482-95 82 Suzuki M, Kinoshita T, Kikutani T, Yokoyama K, Inagi T, Sugimoto K, Haraguchi S, Hisayoshi T, Shimada Y (2005) “Determining the plasma concentration of ketamine that enhances epidural bupivacaine-andmorphine-induced analgesia” Anesth Analg; 101:777–84 83 Suzuki M., Haraguti S., Sugimoto K., Kikutani T., Shimada Y., 97 Sakamoto A (2006) “Low-dose intravenous ketamine potentiates epidural analgesia after thoracotomy” Anesthesiology; 105: 111-9 84 Vinik H.R., Kissin I (1998), “Rapid development of tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans”, Anesth Analg; 86: 1042-7 85 Warltier.D.C (2006) “Preventing and Treating Pain after Thoracic Surgery” Anesthesiology; 104:594 – 600 86 Warncke T, Stubhaugb A, Jùrum E (2000) “Preinjury treatment with morphine or ketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in man” Pain 86; 293-303 87 Weinbroum A.A, (2003) “A Single Small Dose of Postoperative Ketamine Provides Rapid and Sustained Improvement in Morphine Analgesia in the Presence of Morphine-Resistant Pain” Anesth Analg ; 96:789 –95 88 Weiskopf RB, Bogetz MZ, Macas A (1985) “ haenorrhage dcreases the anesthetic requirment for ketamine and thiopental in the pic“ Br J Anaesth, 57; pp 1022-1025 89 Yamauchi M., Asano M., Iwasaki S., Furuse S., Namiki A (2008) “Continuous low-dose ketamine improves the analgesia effects of fentanyl patient-controlled analgesia after cervical spine surgery” Anesth Analg; 107: 1041-4 90 Yuan Y.C., Loc H.C., Chang H.C (2000), “Gender and pain upon movement are associated with the requirement for postoperative patient-controlled analgesia: A prospective survey of 2298 Chinese patients”, Canadian Journal of Anesthesia; 49: 241-55 91 Zakine J., Samarcq D., Lorne D., Moubarak M., Montravers P., Beloucif S., Dupont H (2008) “Postoperative ketamine administration 98 decreases morphine consumption in major abdominal surgery: A prospective, randomised, double-blind, controlled study” Analg; 106: 1856-61 Anesth 99 PHỤ LỤC ... tài: Đánh giá hiệu giảm đau ketamin liều thấp dự phòng đau sau mổ bụng với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau ketamin liều thấp dự phòng đau sau mổ bụng Đánh giá tác dụng không mong muốn ketamin liều. .. biến chứng sau mổ [20], [25] 15 1.3.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ bụng 1.3.3.1 Gây tê vùng để giảm đau - Tê màng cứng thắt lưng, phương pháp giảm đau hiệu sau mổ bụng - Giảm đau màng cứng... dụng tốt giảm đáng kể lượng thuốc giảm đau tiêu thụ sau mổ - Cơng tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ - Phương pháp giảm đau sau mổ 1.3 ĐAU SAU PHẪU THUẬT Ổ BỤNG 1.3.1 Nguyên nhân 1.3.1 Đau nguồn