Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ sinh thường bằng hỗn hợp Levobupivacain - Fentanyl ở khoang ngoài màng cứng do sản phụ kiểm soát (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Quá trình chuyến dạ là một quá trình sinh lý tự nhiên của con người. Sinh con là thiên chức của người phụ nữ nhằm duy tri nòi giống. Tuy nhiên, quá trình , chuyển dạ lại gây ra đau đớn nhiều cho người phụ nữ. Tục ngữ Việt Nam có câu . “đau đẻ - ngứa ghẻ - hờn ghen” để nói lên mức độ đau killing khiếp trong quá trình chuyến dạ. Con đau còn có thê làm cho cuộc chuyến dạ trở nên khó khăn và phức tạp hon, nhất là trong những trường hợp sản phụ có tâm lý không tốt, ngưỡng chịu đau kém [2], [4]. Khi cơn đau được khổng chế, sản phụ có thể chuyển dạ dễ dàng hơn de sinh qua đường tự nhiên bình thường [58]. Hiện nay, có nhiều phương pháp để giảm đau trong chuyển dạ, từ các phương pháp không dùng thuốc như liệu pháp tâm lý, thôi miên, châm cứu... đến các phương pháp dùng thuốc như gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây mê tĩnh mạch [65], [70], [75], [79]... Môi phưong pháp đêu có những ưu khuyết điểm riêng, trong đó phương pháp gây tê ngoài màng cứng được đánh giá là có nhiều ưu điểm hon cả [49], [51]. Truyền thuốc tê liên tục vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ đã trở nên phổ biến bởi vì un điểm mang lại giảm đau liên tục [80], Giảm đau ngoài màng cứng sản phụ tự kiểm soát được Gambling mô tả lần đầu tiên vào năm 1988 và ngày càng được áp dụng phổ biến [53], Bởi vì đau thay đổi trong quá trình chuyển dạ, cho phép sản phụ tự kiểm soát đau trong chuyên dạ, nó hạn chế vấn đề quá liều hay liều thuốc tê không đủ trong quá trình chuyển dạ so với phương pháp truyền thuốc tê liên tục [53]. Gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain phối họp với fentanyl để giảm đau trong chuyển dạ đang được áp dụng rất rộng rãi với nhiều ưu điểm của nó [2], [3], Tuy nhiên, nó vẫn còn nhũng tác dụng không mong muốn như ức chế vận động làm sản phụ khó đi lại, ức chế thần kinh giao cảm làm giãn mạch, tụt huyết áp, gây độc với thần kinh, tim mạch. Tevobupivacain là một thuốc tê mới thuộc họ amino amid, là một đồng phân s của bupivacain, thuốc có dượcđộng học giống bupivacain nhưng ít gây độc tính trên tim mạch và thần kinh hơn [66], [73], [85], [86]. Ở Việt Nam, ít có nghiên cứu so sánh giữa phương nháp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ do sản phụ tự kiểm soát so với truyền liên tục, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá mức độ giảm đau trong chuyến dạ sinh thường bằng hỗn hợp levobupivacain - fentanyl ở khoang ngoài màng cúng do sản phụ tự kiểm soát so với truyền liên tục tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới. 2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của hai phương pháp trên.  

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI XUÂN HẢI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG

CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG BẰNG HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN - FENTANYL Ở KHOANG NGOÀI

MÀNG CỨNG DO SẢN PHỤ KIỂM SOÁT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: CK 62 72 33 01

HUẾ - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá trình chuyến dạ là một quá trình sinh lý tự nhiên của con người Sinh con

là thiên chức của người phụ nữ nhằm duy tri nòi giống Tuy nhiên, quá trình , chuyển

dạ lại gây ra đau đớn nhiều cho người phụ nữ Tục ngữ Việt Nam có câu “đau đẻ ngứa ghẻ - hờn ghen” để nói lên mức độ đau killing khiếp trong quá trình chuyến dạ.Con đau còn có thê làm cho cuộc chuyến dạ trở nên khó khăn và phức tạp hon, nhất

-là trong những trường hợp sản phụ có tâm lý không tốt, ngưỡng chịu đau kém [2],[4] Khi cơn đau được khổng chế, sản phụ có thể chuyển dạ dễ dàng hơn de sinh quađường tự nhiên bình thường [58]

Hiện nay, có nhiều phương pháp để giảm đau trong chuyển dạ, từ các phươngpháp không dùng thuốc như liệu pháp tâm lý, thôi miên, châm cứu đến các phươngpháp dùng thuốc như gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây mê tĩnh mạch[65], [70], [75], [79] Môi phưong pháp đêu có những ưu khuyết điểm riêng, trong

đó phương pháp gây tê ngoài màng cứng được đánh giá là có nhiều ưu điểm hon cả[49], [51] Truyền thuốc tê liên tục vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau trongchuyển dạ đã trở nên phổ biến bởi vì un điểm mang lại giảm đau liên tục [80], Giảmđau ngoài màng cứng sản phụ tự kiểm soát được Gambling mô tả lần đầu tiên vàonăm 1988 và ngày càng được áp dụng phổ biến [53], Bởi vì đau thay đổi trong quátrình chuyển dạ, cho phép sản phụ tự kiểm soát đau trong chuyên dạ, nó hạn chế vấn

đề quá liều hay liều thuốc tê không đủ trong quá trình chuyển dạ so với phương pháptruyền thuốc tê liên tục [53]

Gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain phối họp với fentanyl để giảm đautrong chuyển dạ đang được áp dụng rất rộng rãi với nhiều ưu điểm của nó [2], [3],Tuy nhiên, nó vẫn còn nhũng tác dụng không mong muốn như ức chế vận động làmsản phụ khó đi lại, ức chế thần kinh giao cảm làm giãn mạch, tụt huyết áp, gây độcvới thần kinh, tim mạch Tevobupivacain là một thuốc tê mới thuộc họ amino amid,

là một đồng phân s của bupivacain, thuốc có dượcđộng học giống bupivacain nhưng

ít gây độc tính trên tim mạch và thần kinh hơn [66], [73], [85], [86] Ở Việt Nam, ít

có nghiên cứu so sánh giữa phương nháp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trongchuyển dạ do sản phụ tự kiểm soát so với truyền liên tục, vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá mức độ giảm đau trong chuyến dạ sinh thường bằng hỗn hợp levobupivacain - fentanyl ở khoang ngoài màng cúng do sản phụ tự kiểm soát so với truyền liên tục tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của hai phương pháp trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ VÀ SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 1.1.1 Sinh lý chuyển dạ

1.1.1.1 Định nghĩa và một số khái niệm

Chuyển dạ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa

ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [9]

Sinh thường là cuộc chuyển dạ sinh diễn ra bình thường theo sinh lý

Sinh khó là cuộc chuyển dạ sinh diễn ra không theo sinh lý bình thường ở cácgiai đoạn của cuộc chuyển dạ và các thành phần tham gia vào quá trình sổ thai nhưkhung chậu, thai nhi, cơn co tử cung, rau thai, ối, khả năng rặn đẻ mà cần có sự canthiệp của người thầy thuốc

Sinh đủ tháng là cuộc chuyển dạ sinh diễn ra từ tuần 38 (259 ngày) đến cuốituần 42 (293 ngày), trung bình 40 tuần (280 ngày)

Sinh non tháng khi cuộc chuyến dạ diễn ra ở tuổi thai từ tuần 22 đến tuần 37.Sinh già tháng khi cuộc chuyển dạ diễn ra ở tuổi thai trên 42 tuần [9],

1.1.1.2 Các giai đoạn của chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: Là giai đoạn tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung(CTC) mở hết (10 cm), giai đoạn này xóa mở cổ tử cung Đây là giai đoạn dài nhấtcủa cuộc chuyến dạ, thời gian cho phép 16 giờ và được chia làm 2 giai đoạn nhỏ:

+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ (pha tiềm tàng) được tính từ khi bắt đầuchuyển dạ đến khi CTC mở 3 cm Lúc này con co tử cung thường nhẹ và thưa, vì vậysản phụ thường có biểu hiện đau nhẹ hoặc đau vừa

+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, được tính từ khi CTC mở 3 cm đến khiCTC mở 10 cm (mở hết) Lúc này cơn co tử cung mạnh và dày nên sản phụ có biểuhiện đau mạnh đến đau dữ dội, cần can thiệp giảm đau trong giai đoạn này

- Giai đoạn II: Giai đoạn số thai được tính từ khi CTC mở hết đến khi thai số rangoài qua dường âm đạo Giai đoạn này thường ngắn, thời gian cho phép là 1 giờ

Neu quá thời gian này till cần phải can thiệp của người thầy thuốc vì chuyển dạkéodài nguy cơ thai bị suy Giai đoạn này sản phụ đau rất nhiều đến đau dữ dội.

- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi thai sổ đen khi rau sổ hoàntoàn Giai đoạn này thường ngắn dưới 30 phút và thường có biểu hiện đau ít hoặckhông đau [9],

1.1.1.3 Triệu chứng của chuyển dạ

Cơn co tử cung: Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ Rối loạn cơn

co tử cung có the làm cho cuộc chuyến dạ kéo dài hoặc có thê gây ra các tai biển cho

mẹ hoặc thai nhi Nếu không có cơn co tử cung thì cuộc chuyển dạ sẽ không xảy ra[9]

- Một số khái niệm và đặc điểm trong chuyển dạ

+ Tần số cơn co tủ' cung là số cơn co tử cung trong 10 phút

+ Cường độ cơn co tử cung là số đo tại thời điếm áp lực tử cung cao nhất

của mỗi cơn co

+ Trương lực cơ tử cung cơ bản là trương lực cơ tử cung ngoài cơn co tử

cung Bình thường trương lực cơ bản từ 8 - 12 mmHg, tùy theo giai đoạn của chuyển

dạ, có thể lên đến 20 mmHg

+ Áp lực của cơn co tử cung được tính bằng mmHg Áp lực cơn co khi mớichuyển dạ từ 30 - 35 mmHg, áp lực cơn co tăng dần, đến cuối giai đoạn I áp lựcthường là 60 - 70 mmHg, trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đen 90 - 100 mmHg,

+ Tần sổ cơn co tăng dần lên trong quá trình chuyên dạ, khi mới chuyển dạkhoảng 10-15 phút mới có một cơn co, sau đó khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại,đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm) thì cứ khoảng 2-3 phút có một cơn co(tần số 4- 5)

+ Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào sản phụ Sản phụbắt đầucảm thấy đau khi áp lực cơn co tử cung 25 - 30 mmHg, cơn đau xuất hiện sau cơn co

tử cung và mất đi trước cơn co tử cung, cơn co càng mạnh, đau và đau tăng lên khisản phụ lo lắng, sợ sệt

+ Trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ sinh, con co tử cung phối hợp vói

+ Phương pháp nghiên cứu con co tử cung bằng monitoring sản khoa: Phươngpháp này đánh giá chính xác cường độ (áp lực), tần số con co tử cung và nhịp timthai.

+ Sự xóa mở cố tử cung khác nhau ở sản phụ sinh con so và sản phụ sinh con

rạ, tốc độ mở cổ tử cung trung bình ở sản phụ sinh con so là 1 cm/giờ trong khi ở con

rạ khoảng 5-7 cm/giờ

+ Tim thai thay đổi trong cơn co tử cung, tim thai hơi nhanh lên khi tửcungmới co bóp, sau đó chậm lại trong cơn co tử cung Ngoài cơn co tử cung tim thai dầndần trở lại bình thường

+ Thời gian chuyển dạ ở người con so thường 16-20 giờ, ở người con rạthường ngăn hon, trung bình 8-12 giờ Cuộc chuyến dạ trên 24 giờ là cuộc chuyển dạkéo dài, dễ gây suy thai, mẹ mệt mỏi sức rặn yếu (nguy cơ đờ tử cung, chảy máu sausinh và nhiễm khuẩn hậu sản cao), dễ có can thiệp phẫu thuật [9]

1.1.2 Sinh lý đau trong quá trình chuyển dạ

1.1.2.1 Sinh lý đau tổng quát

* Định nghĩa đau Theo Hiệp hội nghiên cúu đau quốc tế

(InternationalAssociation for the Study of Pain - IASP) định nghĩa: “Đau là một cảmgiác và cảm xúc khó chịu gây ra do các thương tổn hiện có ở mô hay tiềm tàng hoặcđược mô tả lại” [6], [33]

* Ngưởng đau: Là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác

đau Được đo bằng nhiều cách nhưng cách thông dụng nhất là dùng kim châm vào davới áp lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác động vào da Ngưỡng đaukhông giống nhau giữa các cá thể [33]

* Các loại bộ phận nhận cảm giác đau: Gồm các thụ cảm thể nhận kích thích

cơ học, hóa học, nhiệt và áp lực Các bộ phận nhận cảm này thường nhạy cảm trênmột loại tác nhân kích thích [33]

* Các bước dân truyền cảm giác đau

- Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường:

+ Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aα, Aβ, Aσ có bọc myelin

- Ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1 - 3 đốt sống tủy và tận cùng

ở chất xám tại synap với dây thần kinh thứ hai tại sừng sau tủy sống

Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: Bó gai thị, bó gai lớn, các bó gai cổ đồi thị

Nhận cảm ở vỏ não: vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có nhiềusynap lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầu tiên trong đaumạn tính [33]

* Đáp ứng của cơ thê với cảm giác đau

Bao gồm phản ứng vận động, phản ứng tâm lý và hệ thống giảm đau trong não

và tủy sống Trong đó, phản ứng tâm lý liên quan đến cảm giác đaunhư cảm giác lolắng, đau khổ, kêu la, chán nản những phản ứng này rất - khác nhau giữa các cá thể

Hệ thống giảm đau có thể ngăn chặn sự dẫn truyền tín hiệu đau từ ngoại vi đến tủysống [33]

Chẩn đoán đau: Đau là một phạm trù thuộc chủ quan của người bệnh nên việc

chẩn đoán, lượng giá đau rất phức tạp và khó thống nhất Tuy nhiên, trên lâm sàngthường sử dụng thang điểm đau dạng nhìn (VAS - Visual Analogue Scale) và dạng số

để đánh giá [6]

1.1.2.2 Một số đặc điểm đau trong chuyển dạ

* Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ

- Trong giai đoạn I chuyến dạ do sự giãn nở cố tử cung làm căng cơ trơn vàgiãn ra kèm theo sự co thắt gây đau như đau có nguồn gốc ở các tạng Có sự tươngquan giữa cường độ đau và độ giãn nở cổ tử cung, cổ tử cung và đoạn dưới có rấtnhiều sợi thần kinh giao cảm nhưng rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi, sẽ bị giãn ra khichuyển dạ sinh bình thường Khi tử cung bị căng và co thắt, tạo áp lực tác động lêncác thụ cảm dau nằm ở giữa các sợi cơ tử cung gây đau Khoanh tủy chi phối cảmgiác đau trong giai đoạn này chủ yếu là TI 0 đến LI [28],

- Trong giai đoạn II của chuyến dạ: Đau là do sự căng giãn của toàn khungchậu Ngoài ra, đau còn do co kéo hệ thống dây chằng trên phúc mạc, niệu đạo, bàngquang và trực tràng Cảm giác đau còn thay đổi theo tốc độ giãn nở cô tử cung, ngôithai, kích thước của thai, cường độ và thời gian các cơn co tử cung, các yếu tố tâm lý,

cảm xúc, tinh thần lo lắng, stress, mệt mỏi, mất ngủ Khoanh tủy chi phối cảm giácđau trong giai đoạn này còn có các đốt sổng tủy cùng S2 - S4 [58].

* Phân bô thán kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ

- Ở giai đoạn I của chuyển dạ các sợi thần kinh chi phối cảm giác đau lên

tủy sống tương ứng ở T10 -L1 Ở giai đoạn II tương ứng ở S2 -S4

- Vùng TSM nông do thần kính sinh dục - đùi (L1, L2), các dây thần kinh cùng

- cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối (28), (85).

* Hậu quả của đau trong chuyển dạ

- Với người mẹ:

+ Đau làm tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô hấp và tăng thể tích khílưu thông Trong giai đoạn hết đau, tử cung giãn, thông khí phế nang giảm tương đốikéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ dẫn đến thiểu oxy máu thai nhi và nhịp tim thainhi chậm Iloạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu Huyết

áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong khi tử cung co bóp

Vì vậy, các sản phụ có bệnh lý tim mạch thường rất nguy hiểm, dễ gây suy tim [2],

+ Đau và tăng hoạt động giao cảm cũng làm ảnh hưởng đến vận động của hệtiêu hóa và tiết niệu, dễ dẫn đến nguy cơ nôn, trào ngược Ngoài ra, còn giải phóngnhiều nội tiết tố như: catecholamin, cortisol và ACTH [58],

- Với thai nhi: Khiđau do tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máugiữa cácnhung mao dễ dẫn đến thiếu oxy ở thai nhi Ngoài ra, dòng máu rốncòn giảm do nồng

độ noradrenalin và cortisol trong huyết tương của mẹ tăng

Tuy nhiên, ở điêu kiện bình thường thai nhi thích nghi với diềư kiện này bởi

các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng được những lúc thiếu tưới máu rau nhưtăng tân sô tim và tăng tích lũy oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liênnhung mao (9)

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

1.1.1 Cột sống

Cột sống của người có 33 đốt sổng gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (TI TI2), 5 đốt sống thắt lung (Ll - L5), 5 đốt sống cùng (SI - S5) và 4 đốt sống cụt Khi

-phụ nữ mang thai, đặc biệt là các tháng cuối của thai kỳ, cột sống bị cong ưỡn ra phíatrước, điểm cong ưỡn ra phía trước nhiều nhất lạilà L4 Vì vậy, với sản phụ nằm ngửathì điểm cao nhất của cột sống là L4, cần lưu ý với gây tê NMC hoặc tê tủy sống vớithuốc tê tỷ trọng cao [ 1], [31],

Dây chằng sau gai

Dây chằng liên gai

Dây chằng vàng: tạo bởi sợi xơ màu vàng dai kết nối các bờ của các đốt với nhaunằm ngay trước gai sau, nó dày nhất (3-3,5 mm) ở các khe của gai, nó dày nhất (3-3,5mm) ở các khe của gai sau Đây là cột mốc quan trọng nhất và cuối cùng của kỹthuật gây te NMC (1), (31)

- Khoang NMC là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau làdây chằng vàng, trong khoang có chứa các rễ thần kinh, động mạch đốt sống và cácđám rối tĩnh mạch Batson, mô liên kết, mỡ và hệ thống bạch huyết Thể tích <hoangNMC ước tính khoảng 100 - 150 ml, ở người Việt Nam khoảng 120 ml và cứ khoảng1,5 ml thuốc tê lan được 1 đốt sống Khoang NMC có áp suất âm J nen khi màngcứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gây đauđầu [31], [85]

1.2.4 Tủy sống

Là phần thần kinh trung ương trong ống tủy, chạy liên tục từ não qua lỗ chẩmđến các đốt sống [31]

1.2.5Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Khi gây tê NMC cần nắm vững mức chi phối vận động và cảm giác của thầnkinh đến các tạng và vùng da của cơ thể đe đảm bảo vô cảm hiệu quả và an toàn.Thông thường, điểm chọc kim gây tê khác với khoanh tủy cần được vô cảm, do đó

cần phải phối hợp với thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc và tốc độtiêm thuốc mới đảm bảo hiệu quả vô cảm

- Dưới đây là một số mốc cơ bản:

- Cơ hoành do nhánh từ đốt sống cô 4

- Hõm ức do các nhánh từ T6

- Rốn TI0

- Nếp bẹn T12

- Hai chi dưới do nhánh thắt lưng

- Vùng tiếu khung và mặt sau đùi do nhánh cùng cụt

- Đặc biệt, cảm giác và vận động các tạng còn do thần kinh tự động chi phốinhư: tim do T4-5, thận do T5-6, bộ phận sinh dục nữ do T10, cổ và thân tử cung do

TI 1-12 và LI Đôi khi tử cung còn nhận một số nhánh dây thần kinh từ buồng trúngnên mặc dù gây tê NMC tốt nhung không hết đau hoàn toàn [31]

1.3 PHÂN BỐ VÀ TÁC DỤNG CỦA THUỐC TÊ VÀO KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG

1.3.1 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng

- Khi thuốc tiêm vào khoang NMC thì sẽ lan lên trên hoặc xuống dưới 3-4 đốtsống làm phong bế các dây thần kinh tủy sống chi phối khu vực tương ứng Thuốc tê

- Mỗi khoanh tủy nhận chi phối vận động và cảm giác cho một vùng nhất

định của cơ thể Đó là cơ sở để chọn vị trí gây tê NMC Ngoài ra, dựa vào đó ỉ ỌỀỊ ,

có thể đánh giá mức độ tê và tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộngquá mức của thuốc tê

- Mặt khác, mức độ tác dụng của thuôc tê lên các rê tủy sông còn phụ thuộcvào câu tạo rê tủy được bao bọc myelin hay không, kích thước to hay nhỏ Các sợinhỏ và các sợi không có myelin dê chịu tác dụng của thuốc têhơn Sợi B giao cảm bị

ức chê đâu tiên, sau đó lân lượt đến sợi c, Ay (dẫn truyền cảm giác đau, cảm giácnhiệt, cảm giác sờ), rồi đến sợi Aβ (dẫn truyền cảm giác bản the) cuối cùng là sợi Aa(dẫn truyền vận động) [31].

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng

- Kỹ thuật tiêm

+ Vị trí tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế

+ Tốc độ tiêm cũng liên quan

- Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không ảnh hưởng đến sựphân bố thuốc trong khoang NMC nhưng một số tác giả vẫn khuyên nên chọntư thế thuận lợi cho thuốc tê hướng vào vùng định can thiệp

- Yếu tố thuốc tê

+ Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ức chếTheo nghiên cứu của Tôn Đức Lang, ở người Việt Nam, cứ 1,5 ml thuốc ỉ$'tề có thểlan tỏa được một đốt sống

+ Nồng độ thuốc tê quyết định mức độ ức chế thần kinh Chỉ có nồng độ thuốc

tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn thần kinh

+ Sự kiềm hóa dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ dạng không ion hóa củathuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin) làm chậm quá trìnhhấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và kéo dài thời gian tê

- Yếu tố bệnh nhân

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi, cao nhất1,6 ml/phân đốt, sau đó giảm dần đến tuổi 80 (thấp nhất 0,8 ml/phân đốt) Vì vậy, cầnphải giảm liều ở người cao tuổi

+ Chiều cao: chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của thuốc tê, tuynhiên cần tăng thể tích thuốc tê ở người cao lớn, thường tăng 1ml cho một đốt sốngđối với 5cm chiều cao vượt quá 150cm (31)

1.3.3 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng lên một số cơ quan

- Huyết động: khi gây tê NMC thuốc tê sẽ gây ức chế giao cảm cạnh cột sống,gây giảm cung lượng tim và hạ huyết áp Gây tê NMC vùng thắt lưng sẽ ít ảnh hưởngđến hệ giao cảm hơn Gây tê NMC bằng các thuốc họ morphin hầu như không ảnhhưởng đến huyết động Điều này rất có lợi cho sản phụ giảm đau kéo dài [5], [17],[58].

- Hô hấp: gây tê NMC vùng thắt lưng bằng các thuốc tê hiếm khi gấy ức chế

hô hấp, chi phối hoạt động của cơ hoành do các nhánh thần kinh ở mức đốt sống cổ 3đến đốt sống cổ 5 [2], [7], [17]

1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ

1.4.1 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng đến chuyển dạ

- Gây tê NMC làm giảm tình trạng tăng tiết catecholamin do ức chế đau khícủa sản phụ dẫn đến tăng lưu lượng máu tử cung, tốt cho thai nhi [58]

- Gây tê NMC sản phụ được giảm đau nên CTC thường mở nhanh hơn do CTC

có rất nhiều thần kinh giao cảm, sự kích thích các sợi giao cảm này làm cothắt CTCgây đau và chính đau do co thắt CTC lại làm cho CTC càng co thắt Co thắt CTC gâykéo dài giai đoạn I của chuyển dạ Mặt khác, đau dẫn tới tăng tiết adrenalin gây tănghuyết áp, giảm sản xuất oxytocin làm cơn co tử cung thưa ra,co thắt mạch máu tử cunglàm giảm dòng máu giàu oxy đến các cơ tử cung gây thiếu oxy cho thai nhi [2], [ 19],[22]

1.4.2 Ảnh hưởng của chuyển dạ đến gây tê ngoài màng cứng

- Phụ nữ khi mang thai thường có khe đôt sông rọng hơn nên có thể tiến hànhgây tê NMC dỗ hơn Tuy nhiên, khi có thai, cột sống vùng thắt lưng thườngcong raphía trước, kèm theo bụng to nên sản phụ khó cong lưng ra phía sau khi tiên hành gây

tê Mặt khác, tô chức mỡ dưới da của sản phụ thường dày nên khó xác định khe đốtsống hơn Một điếm cần lưu ý nữa là hệ thống mạch máu trong khoang NMC ở sảnphụ mang thai thường nhiều và sung to nên rất dễ tổn thưong khi chọc kim, dễ chảymáu và dễ luồn catheter vào mạch máu đặc biệt khi chọc nhiều lần [85],

- Ở ngưòi mang thai khi gây tê NMC cân giảm liều lưọng thuốc tê Sự co bópcủa tử cung góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng, thông qua trung gian là hệ thống

tĩnh mạch và các lỗ liên đốt để truyền vào khoang NMC, làm cho thuốc tê phân bôrộng hơn ở khoang NMC Mặt khác, sự tăng nồng độ progesteron ở sản phụ làm chocác sọi thần kinh tăng nhạy cảm với thuốc tê [85].

1.5 DƯỢC LÝ HỌC CỦA LEVOBUPIVACAIN VÀ FENTANYL

1.5.1 Dược lý học của levobupivacain

1.5.1.1 Nguồn gốc

Levobupivacain được chiết tách từ bupivacain bỏ đi 1 nhánh dextro, đây chính

là nhánh gây nhiều độc tính lên tim mạch và thần kinh [66]

1.5.1.2 Công thức hóa học

Levobupivacain có công thức hóa học là (S)-1 -butyl-2-piperydylformo - xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCL Levobupivacain làthuốc tê thuộc nhóm amino amide

2’,6’-1.5.1.3 Tính chất hóa học

Levobupivacain dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8,1 và tỷ lệ gắnvào protein của huyết tương > 97% (ở nồng độ huyết tương 0,1 - 1,0 Ịig/ml) Dungdịch muối hydrochlorid của levobupivacain tan trong nước, ở nồng độ 1% có pH từ4,5 đến 6 Thời gian bán hủy 3,5 giờ

- Tác dụng mạnh, kéo dài hơn lidocain

- Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của levobupivacain mạnh gâp 4lân so với lidocain Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng có nồng độ là0,25% và 0,5% [66]

1.5.1.4 Cơ chế tác dụng

- Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm quamàng phospholipids của tế bào thần kinh Do levobupivacain có pKa cao (8,1) nênlượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệ kiềm ở môthuốc dễchuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tế bào ìíthần kinh, khivào trong tế bào, dạng kiềm tự do của levobupivacain lại kết hợp với ion H+ để tạo radạng ion Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh

natri làm mất khử cực màng, (depolarization) hoặc làm tăng khử cực màng(hyperdepolarization) đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thầnkinh.

- Do levobupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so vớilidocain, người ta đã do được thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian cư trú "dwelltime" của lidocain chỉ lả 0,15 giây còn của levobupivacain là 1,5 giây Điều đó làmcho tác dụng vô cảm của levobupivacain kéo dài Ngoài ra, khác với lidocain, dolevobupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do khôngnhiều; do vậy, khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác

và vận động, đặc biệt ở nồng độ thuốc thấp, levobupivacain ức chế cảm giác nhiềuhơn ức chế vận động, mức ức chếvận động nhiêu nhât ở nông độ levobupivacain0,75% Trong khi lidocain ức chê cả thân kinh cảm giác và vận động gần như đồngđều [66]

- Trình tự ức chế các sợi thần kinh lần lượt như sau:

và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê thấm (infiltration),

tê đám rối, tê ngoài màng cứng, khoang cùng và tê tủy sống [66]

* Phân bố

Levobupivacain dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh

* Chuyên hóa và thải trừ

Chuyển hóa của levobupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo racác sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic acid 71% các sản phẩmchuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải qua phân [66].

1.5.1.6 Dược lực học

Levobupivacain là thuốc tê tác dụng kéo dài

- Trên thần kinh trung ương

+ Thuốc có thể qua hàng rào máu não một cách dễ dàng

+ Có tính chất chống co giật

+ Gây giảm đau theo cơ chế trung ương

+ Liều cao dễ gây ngộ độc thần kinh (ngủ gà, cảm giác đầu rỗng, hoa mắt,chóng mặt, ù tai, tê môi lưỡi, cảm giác kiến bò ở môi, lạnh ở lưỡi như ngậm kim loại,đảo nhãn cầu)

+ Khi được dùng vói liều rất cao gây co giật, mất ý thức, hôn mê

Trên tuần hoàn levobupivacain ít gây độc cho tim mạch hơn nhiều so vớibupivacain

+ Thuốc có tính chất co mạch, làm huyết áp tăng nhẹ

+ Ít gây ức chể cơ tim nên ít làm giảm co bóp cơ tim

+ Ít ảnh hưởng đến sự dẫn truyền

+ Khi được dùng với liều cao có thể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch, tụthuyết áp, có thể gây rung thất)

- Trên hô hấp

+ Thuốc có tác dụng giãn phế quản

+ Khi được dùng với lieu rat cao có the gây ngừng thở do ức chế trung tâm hôhấp

- Trên tử cung

+ Thuốc khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung

+ Thuốc tê dùng đường NMC còn gây giãn cổ tử cung Vì vậy khi gây tê NMC

đê giảm đau trong chuyên dạ phải dùng nông độ thâp mới không gây giảm cơn co tửcung [66]

1.5.2 Dược lý học của fentanyl

Fentanyl là dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương.

1.5.2.1 Dược động học

* Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch,tiêm bắp, tiêm dưới da, tuỷ sống, NMC

* Phân phôi và thải trừ

Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,thận,tim, phôi, lách và giảm dân ở các khu vực ít tuân hoàn hon

Thuốc có thời gian bán đào thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ em khoảng 2giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm củathuốc do tính rấttan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụngnhanh và ngắn [18]

* Chuyến hoá

Thuốc chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono - oxygenase bằng cácphản úng N - Desalkylation oxydative và phản úng thủy phân để tạo ra các chấtkhông hoạt động norfentanyl, despropionyl - fentanyl [18]

* Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiêu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt đông và6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật 118],

1.5.2.2 Dược lực học

* Tác dụng trên thần kỉnh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đasau

3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liêu thâp và duy nhât Thuôc có tác dunggiảm đau mạnh hon morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo Khônggây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc 'môkhác, ở liều cao thuốc có thê gây tinh trạng quên nhung không thường xuyên

* Tác dụng tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều (75ptg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gâytụt huyêt áp lúc khỏi mê Vì thê nó được dùng đê thay thê morphin trong gây mê

phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàn toàn kích thích đau khi cưaxương ức.

- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê

- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim [18]

* Tác dụng trên hô hấp

- Fentanyl gây ức che hô hấp ở liều điều trị do ức che trung tâm, làm giảm tần

số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứnglông ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

*Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đông tử, giảm áp lực nhãn cầu

-Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu, táo bón, bí đái, giảm ho [18]

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRÊN THẾ

GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

1.6.1 Trên thế giói

Năm 2007, Vallejo MC và cs so sánh phương pháp truyền liên tục vào khoangNMC (CEI) với phương pháp sản phụ tự kiếm soát (PCEA) có hoặc không có liềunên đê giảm đau trong chuyên dạ Kêt quả cho thây: tông liêu thuốc tê ở nhóm PCEAkhông có liêu nên ít hơn so với nhóm có liêu nên và nhóm CEI mà không ảnh hưởngtới thời gian chuyển dạ, sự ức chế vận động, điểm đau VAS, kết quả cuộc chuyển dạ,tình trạng trẻ sơ sinh và sự hài lòng của sản phụ [81]

Năm 2016, Jayalakshmi BK và cs đã nghiên cứu giảm đau trong chuyên dạbằng phương pháp gây tê NMC phối họ-p bupivacain - fentanyl do sản phụ tụ' kiểmsoát [59] Deka A đã nghiên cứu so sánh giảm đau trong chuyển dạ giữa bupivacainvới bupivacain phối hợp fentanyl gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ [50].Djakovic I nghiên cứu ảnh hưởng của gây tê NMC lên phương thức sinh [51].Bawdane KD so sánh ropivacain 0,1% - fentanyl với bupivacain 0,1% - fentanyl gây

tê NMC giảm đau trong chuyển dạ [39]

•!

Năm 2017, Booth J và cs đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ bằng gây têNMC phối hợp neostigmin - bupivacain và fentanyl - bupivacain do sản phụ tự kiểmsoát [40] Õnder F và cs nghiên cứu giảm đau trong chuyến dạ bằng gây tê NMC cóhoặc không có liều nền do sản phụ tự kiểm soát [69] Chethanananda TN đã so sánhhiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC vói nồng độ tối thiểubupivacain 0,0625% - fentanyl và ropivacain 0,1% - fentanyl [46]

1.6.2 Tại Việt Nam

Năm 2003, Trần Văn Cường đã nghiên cứu sử dụng bupivacain kết hợp fentanylgây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ sinh con so qua đường tự nhiên [8]

Năm 2005, Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình và Nguyễn Văn Chừng đã ffiencứu giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC với sự phối hợp 1UOC tê và thuốcgiảm đau trung ương [2],

Năm 2009, Trần Thanh Sang và cs đã nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc m đaubằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ trên inh trạng sức khoẻcủa trẻ sơ sinh [29]

Năm 2010, Nguyễn Thị Thanh Huyền đã nghiên cúư so sánh tác dụng giữalevobupivacain và bupivacain có kết họ-p fentanyl trong gây tê NMC ảm đau trongchuyển dạ tại Bệnh viện Bạch Mai [10],

Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Bạch Minh Thu đã nghiên cứu tác dụng củaropivacain 0,1% phổi họp với fentanyl 2 pg/ml gây tê NMC giảm đau trong chuyển

dạ tại Bệnh viện Phụ sân Trung Ương [16]

Cũng năm 2010, Đỗ Văn Lợi và Nguyễn Hoàng Ngọc đã nghiên cứu hiệu quảgiảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê NMC tại Bệnh yiện Phụ sảnTrung Ương [21],

Năm 2011, Trần Văn Quang đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau nồng

độ và liều lượng khác nhau tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương [26]

Năm 2011, Trần Thanh Hương và cs đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảmđau của gây tê NMC bằng bupivacain phối họp vói fentanyl lên sản phụ chuyển dạsinh thường tại Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 [1 1],

Năm 2011, Nguyễn Văn Chinh, Vũ Thị Nhung và Nguyễn Văn Chừng đãnghiên cứu gây tê NMC phối hợp bupivacain với fentanyl để giảm đau trong chuyển

dạ [3]

Cũng trong năm 2011, Nguyễn Thị Thanh và Nguyễn Trọng Thắng đã nghiêncứu hiệu quả và an toàn của giảm đau trong chuyển dạ với gây tê NMC bẵngbupivacain nồng độ thấp kết hợp fentanyl không dùng liều thử [30],

Năm 2012, Phạm Thiều Trung và Nguyễn Văn Chừng đã nghiên cứu đau trongchuyển dạ bằng gây tê NMC liên tục tại Bệnh viện Đa khoa

Cũng trong năm 2012, Phùng Quang Thủy và Cao Ngọc Thành Đại học YDược Huế đã nghiên cứu ứng dụng phuơng pháp giảm đau trong chuyển dạ gây têNMC và kết luận: Đây là phương pháp giảm đau hiệu quả trong chuyển dạ sinh, thờigian chuyển dạ giới hạn bình thường, tác dụng không mong muốn xảy ra ít và có thểkiểm soát tốt [34]

Năm 2013, Trần Thị Kiệm đã nghiên cứu đánh giá tác dụng của gây tê NMCbằng levobupivacain kết hợp fentanyl trên chuyển dạ ở sản phụ và thai sinh quađường tự nhiên tại Bệnh viện Bạch Mai [ 15]

Cũng trong năm 2014, Trần Thị Mỹ Phượng và cs đã nghiên cứu gây tcNMC trong chuyển dạ và nguy cơ bí tiểu cấp sau sinh ngã âm dạo tại Bệnh việnHùng Vương [25] Trân Thị Hoàn Mỹ và cs đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau chuyên

dạ của gây tê NMC bằng bupivacain 0,08% phổi hợp fentanyl tại Bệnh viện Từ Dũ[23],

Năm 2016, Trân Minh Long và cs dã nghiên cứu đánh giá hiệu quả của gây ,têNMC lên cuộc chuyển dạ tại khoa Phụ sản Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa NghệAn đãkết luận gây tê NMC giảm dau trong chuyển dạ rút ngắn thời gian chuyển dạ giaiđoạn Ib hơn không làm giảm đau [19]

Năm 2017, Đỗ Văn Lợi đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ củaphương pháp gây tê ngoài màng cúng bằng bupivacain 0,1% phối hợp fentanyl do vàkhông do bệnh nhân tự kiếm soát trên 360 sản phụ chia làm 4 nhóm [22].

Cũng trong năm 2017, Đoàn Trung Quyền đã nghiên cứu so sánh hiệu quảgiảm đau trong chuyển dạ sinh thường của gây tê ngoài màng cứng bằng ropicacain ởnồng độ 0,1% và 0,15% phối hợp với fentanyl [27],

Năm 2018, Nguyễn Toàn Thắng, Lê Ngọc Hào và Nguyễn Quốc Anh đãnghiên cứu hiệu quả giảm đau sớm trong chuyển dạ của phương pháp gây têNMCdosản phụ tự kiểm soát [32]

Năm 2018, Nguyễn Đức Lam và Đoàn Trung Quyền đã nghiên cứu tác dụngtrên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của giảm đau NMC sản Ikhoa bằng ropivacain ở hai nồng độ 0,1 % và 0,15% cùng phối hợp fentanyl [17],

Năm 2018, Phạm Hòa Hưng, Cao Thị Anh Đào và Nguyễn Đức Lam đãnghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau trong chuyển dạ sinh thường bằng gây tê NMCgiữa ropivacain 0,1 % và levobupivacain 0,1 % [ 12]

Qua các nghiên cứu trong và ngoài nước ở trên cho thấy phương pháp gây têngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ có hiệu quả rất tốt, là phương pháp tối

ưu để giảm đau trong chuyển dạ [49], [51], [59], an toàn cho sản phụ và thai nhi, córất ít tác dụng không mong muốn [3], [11], [21], Phương pháp này đã áp dụng rộngrãi trong toàn quốc và trở nên thường quy tại một số bệnh viên, đặc biệt là khu vựcmiên Nam và miên Băc Các bệnh viện khu vực miềnTrung triển khai phương phápnày chưa nhiêu Nhiêu nghiên cứu cho thây sử dụng levobupivacain nông độ 0,1%phôi họp fetanyl 2 pg/ml cho hiệu quả rât tôt [10], [26] Vì vậy chúng tôi nghiên cứu

và triên khai phương pháp này vó'i ịlevobupivacain 0,1% phôi họp fentanyl 2 pg/mltại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đông Hới nhăm gián tiêp tuyên truyênphương pháp này cho cộng đồng với mong muốn giúp cho sản phụ giảm đau tốt trongchuyển dạ và an toàn cho sản phụ và thai nhi

/’

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1- ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn sản phụ

- Sản phụ tuổi từ 18 - 40, tình trạng sức khỏe ASA I hoặc II, đồng ý tham gia nghiêncứu và hiểu hướng dẫn đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

- Có chỉ định gây tê NMC

- Sản khoa: Có chỉ định theo đường tự nhiên

+ Tuổi thai đủ tháng, phát triển bình thường

+ Một thai, không có bất tương xứng khung chậu - thai nhi

+ Ngôi chỏm, tim thai bình thường, CTC mở 3 - 5cm

+ Bánh rau, dây rau và nước ối bình thường

+ Không có tiền sử phẫu thuật lấy thai hoặc bóc u xơ tử cung

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ có chống chỉ định gây tê NMC: Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim, dị dạng cộtsống, có rối loại đông máu, có bệnh tim mạch, tụt huyết áp

- Dị ứng với thuốc tê

- Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa:

+ Ngôi thai bất thường: Ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi mặt

+ Thiểu ối hoặc đa ối

+ Rau tiền đạo, rau bong non

+ Tim thai suy, thai non tháng hoặc già tháng

+ Rối loạn cơn co tử cung hoặc diễn biến cuộc chuyển dạ bất thường

- Sản phụ có rối loạn tinh thần, thiếu hợp tác

- Sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 THỜI GIAN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh

2 2 2 Cỡ mẫu nghiên cứu, thòi gian và địa điểm nghiên cứu

- Lấy mẫu chủ định gồm 100 sản phụ chia đều cho 2 nhóm từ tháng 7 năm 2017 đếntháng 5 năm 2018 tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba ĐồngHới.

- Tiêu chuẩn chọn đồng nhất

2.2.3 Chia nhóm nghiên cứu

- Chọn ngẫu nhiên chia làm hai nhóm bằng bốc thăm, mỗi nhóm 50 sản phụ

+ Nhóm I: CEI (gây tê NMC truyền qua bơm tiêm điện liên tục)

+ Nhóm II: PCEA (gây tê NMC sản phụ tự kiểm soát)

- Thuốc và liều dùng của từng nhóm nghiên cứu

* Nhóm I: Levobupivacain 0,1% + fentanyl 2 µg/ml liều ban đầu 10 ml, liều duy trì

bơm tiêm diện 6 ml/giờ

* Nhóm II: Levobupivacain 0,1% + fentanyl 2 µg/ml liều ban đầu 10 ml, liều bolus

sản phụ tự kiểm soát 5 ml/lần, không có liều nền, thời gian khóa 10 phút, liều tối đa

80 ml/4giờ

2.2.4 Thuốc, dịch truyền và phương tiện nghiên cứu

2.2.4.1 Thuốc và dịch truyền

- Thuốc tê tại chỗ: lidocaine 2% ống 10 ml (Poland)

- Thuốc dùng NMC: levobupivacain 0,5% 10 ml của hãng Abbvie S.P.A - Italia

- Thuốc fentanyl ống 100 µg/2ml của công ty WPW Polfa SA

- Thuốc co hồi tử cung: oxytocin 5 đơn vị

- Thuốc cấp cứu: ephedrin 30 mg/lml, adrenalin 1 mg/l ml, atropin 0,25mg/l ml,lipofundin 20%

- Thuốc an thần chống co giật: midazolam 5 mg/l ml

- Dịch truyền: Glucose 5%, NaCl 0,9%, ringer lactat, dung dịch gelofusin

- Thuốc sát trùng: cồn 70 độ, betadin 10%

2 2.4.2 Phương tiện theo dõi và hồi sức

- Nguồn oxy, ống nghe tim phổi, đèn nội khí quản, ambu, mask

- Máy theo dõi tim thai và cơn co tử cung liên tục, dùng máy TOITU MT - 516, NhậtBản

■

- Máy Monitor đa thông số theo dõi sản phụ của hãng Nihon Kohden (Nhật Bản).

- Đồng hồ để đếm tần số thở, theo dõi thời gian chờ tác dụng giảm đau, thời gianchuyển dạ và thời gian giảm đau sau sinh thường

- Thước đo độ đau VAS, cân bàn và thước đo chiều cao

Theo chiều từ phải sang trái, mỗi chấm tương ứng 1 số từ 0 đến 10, cụ thể:

2.2.4.3 Dụng cụ gây tê NMC và tiêm truyền

- Hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn: panh, gạc, khăn có lỗ

- Bộ gây tê NMC Perifix của hãng B.Braun với kim Touhy số 18G, đầu tù vát uốncong đặc biệt, trên thân kim có vạch từng cm, có nòng kim, catheter và 3 bơm tiêm3ml, 10ml, 20ml

- Máy PCA của hãng B.Braun

- Bơm tiêm nhựa (5ml, 10ml, 50ml), dây truyền dịch, khóa 3 nhánh, kim luồn G18,băng dính, Opsite để cố định catheter

- Bơm tiêm điện của hãng B.Braun

- Áo phẫu thuật, găng tay vô khuẩn

2.2.5.2 Chuẩn bị sản phụ trước khi gây tê ngoài màng cứng

- Bác sĩ sản khoa và bác sĩ gây mê thăm khám sản phụ xem có đủ điều gây tê NMC

và giải thích cho sản phụ về lợi ích cũng như các tác dụng mong muốn của phươngpháp này để sản phụ hiểu và họp tác

- Thăm khám, giải thích và chuẩn bị sản phụ như một cuộc gây mê bình: thăm khámtiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động… kiểm tra các xétnghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, sinh hóa thức máu, siêu âm thai

- Đánh giá, phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA, kiểm tra những chỉ và chống chỉđịnh của gây tê NMC

- Hướng dẫn cho sản phụ thuộc nhóm II cách sử dụng máy PCA Hướng dẫn cho cả 2nhóm sử dụng thước lượng giá mức độ đau VAS (0 - 10)

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên vói kim luồn GI8, truyền dung dịch NaCl0,9% hoặc dung dịch ringer lactat

2.2.5.3 Tiến hành kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

- Thời điểm gây tê khi cổ tử cung mở 3 - 5 cm

- Thực hiện phương pháp gây tê NMC [1], [31]

+ Theo dõi sản phụ qua monitor như: M, HA, SpO2 và tần số thở

+ Theo dõi áp lực cơn co TC, tần số cơn co TC và tần số tim thai

+ Đặt sản phụ nằm nghiêng trái, tư thế cong lưng tôm [31], [85]

+ Người thực hiện rửa tay, mặc áo, mang găng vô khuẩn, sát trùng vùng lưng 2 lầnpovidin (iod hữu cơ) 10%, 1 lần cồn trắng (ethylic) 70°, trải khăn có lỗ vô khuẩn.+ Xác định vị trí chọc kim: tại L3-4 (khe liên đốt phía trên đường liên mào chậu), nếukhó khăn thì tìm vị trí L2-3

+ Gây tê tại chỗ L3-4 với lidocain 1% 2 - 4 ml, gây tê 3 lớp (trong da, dưới da, dâychằng)

+ Xác định khoang NMC bằng kỹ thuật “mất sức cản”, luồn catheter vào khoangNMC với độ sâu khoảng 3 - 5 cm về phía đầu sản phụ nếu gây tê L3-4, luồn sâu vàokhoang NMC 3 cm nếu gây tê L2-3, rút kim ra, hút kiểm tra không có máu và dịchnão tuỷ chảy ra [31], [56]

+ Tiêm liều test: 2 ml lidocain 2% (không pha adrenalin) Nếu vào tủy sống thì cóbiểu hiện tê hai chân như gây tê tủy sống, nếu vào mạch máu thì hầu như không cóbiểu hiện gì [30]

+ Lắp đầu catheter và cố định chắc catheter dọc theo cột sống lưng về phía vai sảnphụ bằng Opsite.

2.2.5.4 Cách pha thuốc tê và tiến hành giảm đau

- Lấy bơm tiêm 50 ml hút 2 ml fentanyl (50 µg/ml) + 10 ml levobupivacain 0,5% +

38 ml NaCl 0,9% Như vậy, ta được bơm tiêm 50 ml chứa dung dịch levobupivacain0,1% và 2 µg fentanyl/ml

- Tiến hành dùng thuốc giảm đau

+ Bơm liều ban đầu cho cả 2 nhóm là 10 ml (bơm ngay sau khi cho sản phụ nằmngửa mà không có biểu hiện tê 2 chân, tức là catheter không vào tủy sống) Trước khibơm thuốc tê phải dặn sản phụ nếu có biểu hiện bất thường như ù tai, hoa mắt, chóngmặt, hay thay đổi vị giác thì phải báo ngay cho thầy thuốc Để phòng tránh bơmthuốc tê vào mạch máu vì liều test không có adrenalin, liều ban đầu được bơm từ từ,trước khi bơm phải hút bom tiêm không có máu, sau khi bơm được 5 ml thì phảidừng lại 3 - 5 phút để hỏi sản phụ xem có biểu hiện gì bất thường như nêu trênkhông, nếu không có thì tiếp tục bom 5 ml còn lại [30]

+ Đặt các thông số máy:

 Nhóm Ib (nhóm CEI): duy trì bơm tiêm điện 6 ml/giờ

 Nhóm II (nhóm PCEA): liều bolus 5 ml, thời gian khóa 10 phút, liều nên 0 ml,liều tối đa 80 ml/4giờ

2.2.5.5 Hướng dẫn sản phụ cách bấm máy PCA và cách xử trí khi sản phụ còn đau trong chuyển dạ

- Cách bấm máy PCA: Sản phụ bấm máy khi đau nhiều (VAS ≥ 4) Sau khi bấm máythành công phải chờ một thời gian để thuốc phát huy tác dụng giảm đau Nếu đau ít(VAS < 4) thì thôi không bấm nữa và chờ khi nào đau nhiều (VAS ≥ 4) mới bấm tiếp,trong thời gian khóa (10 phút) bấm máy sẽ không thành công (máy không bơm liềubolus), phải đợi sau thời gian khóa máy mới hoạt động trở lại (bấm máy mới hiệuquả)

- Trong quá trình chuyển dạ nếu sản phụ còn đau nhiều (VAS ≥ 4) thì tiêm liều bổsung trực tiếp NMC để giải cứu đau (liều cứu trợ) như sau:

+ Sản phụ nhóm CEI có điểm VAS ≥ 4 thì được tiêm 5 ml liều cứu trợ rồi tiếp tục càiđặt theo thông số cũ, nếu sau tiêm 10 phút VAS vẫn ≥ 4 thì tiêm tiếp 5 ml nữa vàchuyển liều duy trì 8 ml/giờ.

+ Sản phụ nhóm PCEA có điểm VAS ≥ 4 sau hai lần bấm liên tiếp có đáp ứng thìdừng máy, tiêm liều cứu trợ 5 ml và cài đặt theo thông số cũ, nếu VAS vẫn ≥ 4 thìtiêm tiếp 5 ml và chuyển sang thời gian khóa là 8 phút

2.2.5.6 Xử trí khi sản phụ bị ức chế vận động

Nếu sản phụ bị ức chê vận động từ MI trở lên

- Sản phụ nhóm CEI: Tạm dừng bơm tiêm điện cho đến khi sản phụ vận động đượctrở lại, có điểm đau VAS ≥ 4 thì bơm một liều bolus 5 ml hỗn họp thuốc tê và tiếp tụckhởi động bom tiêm điện nhưng giảm liều xuống 5 ml/giờ

- Sản phụ nhóm PCEA: Tạm dừng máy PCA cho đến khi sản phụ vận động được trởlại, có điểm đau VAS ≥ 4 thì bơm một liều bolus 5 ml hỗn hợp thuốc tê và tiếp tụckhởi động máy PCA theo các thông sổ cũ

2.2.5.7 Vấn đề truyền oxytocin

Truyền oxytocin để sinh chỉ huy theo chỉ định của bác sĩ sản khoa Điều chỉnh tốc

độ truyền theo cường độ cơn co tử cung

2.2.5.8 Vô cảm khi can thiệp thủ thuật sản khoa

- Sau khi sổ thai nếu VAS < 3 tiến hành làm thủ thuật Nếu VAS ≥ 4 tiêm 10 ml hỗnhợp thuốc tê sau đó 10 phút tiến hành làm thủ thuật Nếu VAS vẫn ≥ 4 thì gây tê tạichỗ bằng lidocain hoặc thuốc giảm đau trung ương đường tĩnh mạch

- Ngừng máy PCA và bơm tiêm điện khi khâu xong TSM

2.2.5.9 Trường hợp chỉ định phẫu thuật lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Phương pháp vô cảm phẫu thuật lấy thai có thể bằng cách bom thuốc tê qua catheterNMC và có thể sử dụng catheter NMC làm giảm đau sau phẫu thuật [21]

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

nghiên cứu

- Nghề nghiệp

- Sinh con lần thứ mấy

* Đặc điểm thai nhi

- Tuổi thai, trọng lượng thai

cân bàn và thước đo

- Chiều dài catheter trong khoang NMC

- Độ mở CTC trước khi bắt đầu gây tê

- Xác định và nhìn cácvạch trên kim Touhy vàcatheter

- Bác sĩ sản khám

* Hiệu quả giảm đau

- Mức độ đau trước khi gây tê

- Thời gian khởi tê

- Mức độ đau trong quá trình chuyển dạ

- Tỷ lệ sản phụ ít nhất 1 lần VAS > 4 trong chuyển dạ

- Tỷ lệ sản phụ cần can thiệp liều cứu trợ

- Số liều cứu trợ trung bình, tổng liều thuốc tê

- Nhu cầu bấm máy PCA và tỷ lệ A/D

- Sự hài lòng của sản phụ

- Thời gian giảm đau sau sinh thường

* Kết quả chuyển dạ

- Cảm giác muốn rặn, khả năng rặn đẻ

- Liều oxytocin và thể tích dịch truyền

- Thời gian giai đoạn I và giai đoạn II

- Tỷ lệ và chỉ định phẫu thuật lấy thai

SpO2), nôn, buồn nôn, run, ngứa, đau lưng, bítiểu, đau đầu.

2.4.1.Đánh giá tác dụng giảm đau

- Đánh giá thời gian chờ tác dụng giảm đau (thời gian khởi tê) được tính

từ khi tiêm hết liều thuốc tê đầu tiên đến khi sản phụ đau ít (VAS ≤ 3) ở trong cơn co

tử cung, tính bằng phút

- Đánh giá tác dụng giảm đau trong chuyển dạ bằng thước VAS Giải thích và hướngdẫn sử dụng cho sản phụ trước khi đánh giá Hướng dẫn cho sản phụ sử dụng bấmmáy PCA (nhóm II)

- Mức độ đau theo thang điểm VAS: 0 - 1 là không đau, 1 - 2 đau ít, 2 - 4 đau vừa,

4-6 đau nhiều, 4-6-8 đau rất nhiều, 8 - 10 là đau dữ dội, đau không chịu nỗi [4-6]

- Mức III: không gấp được bàn chân và ngón cái, tương ứng với mức phong bế vậnđộng đạt 75% [87].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp sản phụ phẫu thuật thìkhông đánh giá

2.4.3.Đánh giá tình trạng của trẻ ngay sau sinh bằng bảng điểm Apgar

- Bảng điểm Apgar gồm 5 dấu hiệu được cho điểm từ 0 đến 2

- Đánh giá bảng điểm Apgar ở phút thứ 1 và phút thứ 5 Tính điểm:

+ ≤ 3 điểm: ngạt nặng, phải hồi sức tích cực

+ 4 - 6 điểm: ngạt từ nhẹ đến trung bình, cần được hồi sức tốt

+ ≥ 7 điểm: tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức [36]

Bảng 2.1 Bảng chỉ số Apgar

Nhịp tim

0 < 100 lần/phút > 100 lần/phút Phản xạ Không đáp ứng Cử động nhẹ Cử động mạnh

Màu sắc da Tím hoặc trắng Hồng, tím chi Hồng toàn thân

2.4.4 Đánh giá thời gian giảm đau sau sinh thường

Thời gian giảm đau sau sinh thường được đánh giá sau 1 giờ/lần tính từ khi sổ

rau đến khi sản phụ có cảm giác đau trở lại với mức độ đau vừa trở lên (VAS ≥ 4),

tính bằng giờ

2.4.5 Khảo sát các tác dụng không mong muốn

-Ngứa: chia 3 mức độ: ngứa, ban, sẩn

Xử trí: tiêm các thuốc kháng histamin Nếu không đỡ dùng thuốc naloxon tiêm tĩnhmạch từng liều thấp cho đến khi hết triệu chứng [56]

- Bí tiểu: chia 3 mức độ, đánh giá 24 giờ đầu sau sinh thường:

+ Độ 0: tiểu tiện bình thường

+ Độ 1: bí tiểu phải chườm nóng hoặc châm cứu mới tiểu được

+ Độ 2: bí tiêu phải đặt sonde bàng quang

- Nôn, buồn nôn: chia 4 mức độ:

+ Độ 0: không buồn nôn.

+ Độ 1: buôn nôn nhưng không nôn

+ Độ 2: nôn 1 lần/giờ

+ Độ 3: nôn > 1 lần/giờ

Nôn từ độ 1 trử lên cần phải điều trị Nếu nôn xuất hiện sau gây tê NMC có kèmtheo tụt HA thì xử trí: nâng huyết áp bằng truyền dịch và tiêm ephedrin tĩnh mạch.Nếu xuất hiện sau sinh thì diều trị bằng tiêm tĩnh mạch 01 ống metoclopramid 10 mg(primperan) hoặc 01 ống ondansetron 4 mg

- Đau đầu do thủng màng cứng: được xác định khi đầu kim Tuohy chọc thủng màngcứng, có dịch não tủy chảy ra đốc kim Tuohy Nếu có đau đầu sau sinh có thể phảixem xét diều trị bang thủ thuật blood patch

- Tụt huyết áp: Tụt HA được định nghĩa là khi HA tâm thu giảm > 20% so với huyết

áp nền của sản phụ Xử trí sau khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC có tụt huyết áp:tiêm tĩnh mạch 5 mg ephedrin phối hợp với truyền dịch tốc độ nhanh Có thể tiêmephedrin nhắc lại để đưa huyết áp tâm thu về mức huyết áp nền của sản phụ [52]

2.4.6 Xử trí nếu có tai biến

- Đứt catheter trong khoang NMC: Đứt catheter có thể xảy ra khi rút catheter sau khi

đã luồn catheter qua đầu kim Tuohy vào khoang NMC, một phần catheter bị đầu kimTuohy làm đứt trở thành dị vật trong khoang NMC Khi xác định đứt catheter cần tiếnhành phẫu thuật lấy dị vật ra khỏi khoang NMC

- Tụ máu khoang NMC: Tụ máu khoang NMC xảy ra khi đầu kim Tuohy làm tổnthương mạch máu gây chảy máu trong khoang NMC Sản phụ có các dấu hiệu chèn

ép thần kinh như đau, dị cảm hoặc liệt theo vùng chi phối tương ứng của thần kinh.Chụp cộng hưởng từ cột sống để chẩn đoán xác định tụ máu khoang NMC Khi chẩnđoán xác định tụ máu khoang NMC cần phẫu thuật cấp cứu để giải ép thần kinh

- Nhiễm khuẩn điểm chọc kim: Sản phụ có dấu hiệu sưng, đỏ tại chỗ chọc kim NMC.Khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ chọc kim cần sát khuẩn tại chỗ, cấy vi khuẩn vàdùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Áp xe khoang ngoài màng cứng: Triệu chứng đau lưng, sốt, tê bì, xét bạch cầu tăng,chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán xác định Điều trị bang kháng sinh kết hợp phẫuthuật (nếu cần)

2.4.7 Quy định các thời điểm đánh giá

- Các chỉ tiêu theo dõi gồm điểm VAS (trong cơn co TC, khi làm thủ thuật, khi kiểmsoát tử cung hay khâu TSM), tần số tim, HATB, tần số thở, độ bão hòa oxy maomạch của sản phụ, tần số cơn co TC, áp lực cơn co TC, tần số tim thai trên monitor ởcác thời điểm sau:

+ Trước khi bắt đầu gây tê

+ Sau gây tê 5 phút/lần đến 30 phút

+ Khi cổ tử cung mở hết

+ Trong khi rặn đẻ: giai đoạn II

+ Khi làm thủ thuật: cắt TSM, forceps, giác hút

+ Khi kiểm soát tử cung và khâu TSM

2.4.8 Một số tiêu chuẩn và qui ước trong nghiên cứu

-Tỷ lệ A/D: là tỷ lệ giữa số lần sản phụ bấm máy PCA thành công (máy ơm liều

bolus) và tổng số lần yêu cầu bấm máy của sản phụ

- Liều yêu cầu: là lượng thuốc giảm đau được đưa vào sản phụ khi họ bấm nút yêu

cầu trên máy PCA

- Thời gian khóa: để ngăn ngừa quá liều khi sản phụ bấm nút yêu cầu liên tục Đó là

khoảng thời gian sau khi sản phụ bấm một liều yêu cầu thành công trong khi thiết bị

sẽ không đáp ứng một liều yêu cầu khác Thời gian khóa khác nhau sẽ ảnh hưởng đếnkết quả giảm đau khác nhau [62].

- Liều giới hạn ưong 4 giờ: với mục đích hạn chế tổng liều tích lũy của sản phụ sau

mỗi khoảng thời gian 4 giờ ít hơn so với khi họ kích hoạt thành công nút yêu cầu vàocuối mỗi khoảng thời gian khóa

- Sự hài lòng của sản phụ: là một cảm nhận chủ quan của sản phụ về hiệu quả giảm

đau và phương pháp thực hiện kỹ thuật, được đánh giá thông qua phỏng vấn sản phụ.Được chia làm 2 mức độ hài lòng và chưa hài lòng

- Cảm giác muốn rặn: chia 3 mức độ: nhiều, ít và không.

- Khả năng rặn đẻ: chia 2 mức độ rặn tốt và rặn yếu thông qua quan sát Khi ngôi thai

đã lọt mà rặn quá 30 phút thai chưa sổ là rặn yếu

Những sản phụ có chỉ định phẫu thuật vì CTC không tiến triển thì không đánh giácảm giác muốn rặn và khả năng rặn đẻ

- Tần sổ cơn co TC: là sổ cơn co TC trong 10 phút.

- Thời gian giai đoạn Ib: nghiên cứu của chúng tôi tính từ khi bơm liều bolus thuốc

giảm đau đầu tiên đến khi CTC mở hết, tính bằng phút

- Thời gian giai đoạn II: là thời gian tính từ khi CTC mở hết đến khi sổ thai hoặc đến

khi có chỉ định phẫu thuật, được tính bằng phút

- Đầu không lọt: khi CTC mở hết mà đầu thai nhi không lọt.

- Cổ tử cung không tiến triển: khi CTC không mở thêm trong chuyển dạ.

2.4.9 Quy định thòi điểm rút catheter

Rút catheter sau khi cuộc chuyển dạ hoàn tất 2 giờ

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu thu được xử lý bằng toán thống kê y học trên máy tính bằng phần mềmSPSS 20.0 Vẽ biểu đồ bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và phần mềm MedCalc18.0

- Sử dụng kiểm định t - test student để so sánh 02 giá trị trung bình trong trường hợp

số liệu định lượng có phân bố chuẩn

- Sử dụng kiểm định Mann - Whitney so sánh 02 giá trị trung bình trong trường họp

số liệu định lượng không có phân bố chuẩn

- Sử dụng kiếm định x 2 (khi bình phương) để so sánh tỷ lệ của các biến định tính

- p < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y dức, Đạo đứctrong nghiên cứu Y sinh học trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Hữu nghịViệt Nam - Cu Ba Đồng Hới

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Sản phụ chuyển dạ vào phòng sinh.

Bác sĩ gây mê thăm khám sản phụ, đảm bảo theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

Đánh giá mức độ giảm đau của sản

phụ qua các giai đoạn chuyển dạ

của hai phương pháp

Đánh giá các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp

Tiến hành kỹ thuật gây tê NMC khi CTC mở 3 - 5 cm

Tiến hành bốc thăm và chia nhóm sản phụ Giải thích kỹ thuật gây tê NMC,

hướng dẫn sản phụ sử dụng thang điểm VAS, máy PCA và bơm tiêm điện.

Tư vấn kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ sau khi đã lựa chọn sản phụ theo

tiêu chuẩn và được sản phụ đồng ý.

Bác sĩ sản và Nữ hộ sinh thăm khám, tiên lượng sản phụ có thể sinh thường.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 07 năm 2017 đến tháng 05 năm 2018 tại khoa Phụ sản Bệnh viện Hữunghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới chúng tôi tiến hành gây tê NMC để giảm đau trongchuyển dạ sinh thường cho 100 sản phụ chia làm 2 nhóm, sử dụng thuốclevobupivacain phối hợp với fentanyl qua đường truyền liên tục so với sản phụ tựkiểm soát, kết quả thu được như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm của sản phụ

3.1.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng

Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng

Các đặc điểm

Nhóm I (n = 50) Nhóm II (n = 50)

p

X ± SD (Min - Max)

X ± SD (Min - Max) Tuổi (năm)

149-170

155,96 ± 3,75 148- 164

Cân nặng (kg) 59,36 ± 6,86

48-78

59,20 ± 7,04 50-85

Bảng 3.2 Phân độ ASA giữa các nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Tỷ lệ sản phụ ASA I, ASA II giữa hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau, đa sốASA I, chiếm 96% - 98%

3.1.1.3 Nghề nghiệp của sản phụ trong các nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của sản phụ trong các nhóm nghiên cứu

3.1.1.4 Tỷ lệ con so, con rạ giữa các nhóm nghiên cứu

Bảng 3.4 Tỷ lệ con so, con rạ giữa các nhóm nghiên cứu

- Tỷ lệ con so, con rạ giữa hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau

- Tỷ lệ con so chiếm đa số 74% - 76%

3.1.2 Đặc điểm của thai nhi: Tuổi thai và trọng lượng thai

Bảng 3.5 Tuổi thai và trọng lượng của thai

X ± SD (Min - Max) Tuổi thai (tuần) 39,54 ± 0,81

38-41

39,42 ± 0,95 38-42

> 0,05 Trọng lượng thai (g) 3124,00 ± 324,86

3.2 KẾT QUẢ GIẢM ĐAU CỦA SẢN PHỤ TRONG CHUYỂN DẠ

3.2.1 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng

X ± SD (Min - Max)

Từ da đến khoang NMC 4,17 ±0,32

3,5 - 5,0

4,12 ±0,38 3,1 -5,0

>0,05

Độ dài catheter luồn vào

trong khoang NMC

4,37 ±0,53 3,0-5,0

4,39 ±0,48 3,0-5,0

Nhận xét:

- Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng ở hai nhóm là tương đương nhau

Sụ khác nhau giữa hai nhỏm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

- Độ dài catheter trong khoang NMC gần giống nhau Khác nhau giữa , hainhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.2.1.3- Độ mở co tử cung khi gây tê ngoài màng cứng

Bảng 3.8 Độ mở cổ tử cung khi gây tê ngoài màng cứng

Nhận xét:

Độ mở CTC của sản phụ tại thời điểm gây tê NMC của hai nhóm nghiên cứu đềutrong khoảng từ 3-5 cm, trung bình gần 4 cm

3.2.2 Hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ

3.2.2.1 Thời gian khởi tê trung bình giữa các nhóm nghiên cứu

Bảng 3.9 Thời gian khỏi tê trung bình giữa các nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Thời gian khởi tê trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu gần giống nhau, tập trungchủ yếu từ 5 - 6 phút, sự khác nhau giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩathống kê (p > 0,05)

X ± SD (Min - Max) 5,46 ±0,91

4-8

5,42 ± 0,78

3.2.2.2 Thay đổi điểm VAS trong chuyển dạ

Bảng 3.10 Thay đổi điểm VAS trong chuyển dạ

X ± SD(Min – Max)Trước khi gây

1 - 4

2,06 ± 0,93

0 - 4Sau tê 15 phút 1,82 ± 0,75

0 - 3

1,76 ± 0,80

0 - 3Sau tê 20 phút 1,34 ± 0,75

0 - 3

1,48 ± 0,76

0 - 3Sau tê 25 phút 1,14 ± 0,73

0 - 3

1,36± 0,66

0 - 3Sau tê 30 phút 1,20 ± 0,76

0 - 3

1,22 ± 0,76

0 - 3CTC mở hết 3,42 ± 1,16

1 - 6

3,71 ± 1,22

1 - 6Giai đoạn II 3,26 ± 0,90

Ghi chú: p: so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm với nhau theo từng giai đoạn;

p*: so sánh điểm VAS từng giai đoạn của mỗi nhóm so với trước khi gây tê

Nhận xét:

- Trước gây tê các sản phụ đều rất đau, điểm VAS của các sản phụ trong hai nhómnghiên cứu từ 5-9 Điểm VAS trung bình giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩathống kê (p > 0,05).

- Sau gây tê, qua các thời điểm: 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút và 30 phút,điểm VAS giảm xuống thấp hơn (hầu hết VAS < 4 điểm) có ý nghĩa thống kê so vớitrước khi gây tê (p < 0,05); sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Khi CTC mở hết, giai đoạn II, giai đoạn làm thủ thuật, điểm VAS trungbình của mỗi nhóm nghiên cứu tăng lên, nhưng vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với trướckhi gây tê (p < 0,05) và chủ yếu VAS vẫn ≤ 4

- Đến giai đoạn kiểm soát tử cung và khâu TSM, điểm VAS giảm xuống thấp hơn sovới khi rặn đẻ và hầu hết VAS < 4 điểm, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với trướckhi gây tê (p < 0,05)

3.2.2.3 Tỷ lệ sản phụ có ít nhất 1 lần VAS > 4 trong chuyển dạ

Bảng 3.11 Tỷ lệ sản phụ có ít nhất 1 lần VAS > 4 trong chuyển dạ

Nhận xét: Tổng số sản phụ có ít nhất 1 lần VAS > 4 trong quá trình chuyển dạ của hai

nhóm tương đương nhau (p > 0,05), chiếm 36% - 40%

3.2.2.4 Nhu cầu bấm máy PCEA

Bảng 3.12 Nhu cầu bấm máy PCEA

Số lượng sản phụ bấm máy Số lần bấm thành công