ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng là một phương pháp phẫu thuật có số lượng lớn, khá phổ biến hiện nay. Trên thế giới có khoảng 1,6 triệu khớp háng được thay hằng năm [34]. Tại Việt Nam, trường hợp thay khớp háng đầu tiên được thực hiện năm 1973. Hiện nay, hằng năm có hàng nghìn bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp, trong đó thay khớp háng chiếm đa số. Các phẫu thuật thay khớp háng được tiến hành trên đối tượng bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh kèm và rối loạn ý thức sau phẫu thuật là một thử thách cho gây mê hồi sức. Có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật thay khớp háng như gây mê toàn thân có đặt nội khí quản, có đặt mặt nạ thanh quản, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc kết hợp gây tê tủy sống với gây tê ngoài màng cứng. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, gây tê vùng tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn gây mê toàn thân, ít mất máu trong phẫu thuật, giảm nguy cơ tắc tĩnh mạch sâu [40], [56], [57], [67]. Phương pháp gây tê tủy sống đơn thuần có những ưu điểm nổi bật như dễ thực hiện, nhanh, hiệu quả tốt, thời gian chờ tác dụng ngắn nhưng có những bất lợi như tỷ lệ tụt huyết áp nặng cao, đặc biệt nguy hiểm ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc bệnh nhân lớn tuổi, không đảm bảo cho cuộc phẫu thuật kéo dài và thời gian giảm đau sau phẫu thuật ngắn [48]. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng có đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng có ưu điểm là có thể kéo dài thời gian vô cảm và giảm đau sau phẫu thuật nhưng có nhược điểm là thời gian chờ tác dụng dài, dùng lượng thuốc tê lớn. Phương pháp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp là phương pháp gây tê tủy sống thường qui đồng thời kết hợp đặt catheter ngoài màng cứng trong cùng một kỹ thuật. Dùng liều thấp thuốc tê kết hợp với các thuốc họ morphin như fentanyl, sufentanil vừa có thể phát huy ưu điểm, tránh tác dụng bất lợi của gây tê tủy sống, lại vừa có thể ứng dụng ưu điểm của gây tê ngoài màng cứng là cho phép linh hoạt tăng cường bổ sung liều thuốc tê nếu cần thiết để khắc phục sự phong bế không đầy đủ của gây tê tủy sống, hoặc cuộc phẫu thuật kéo dài và tiếp tục dùng thuốc qua catheter để giảm đau sau phẫu thuật [60]. Levobupivacain là thuốc tê mới được đưa vào sử dụng tại thị trường Việt Nam, mức độ ngộ độc tim mạch và thần kinh ít hơn so với bupivacain [38], [65]. Trong nước chưa có nghiên cứu về kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp bằng dùng levobupivacain-fentanyl trong phẫu thuật thay khớp háng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau phẫu thuật thay khớp háng bằng kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp" với mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau phẫu thuật thay khớp háng bằng kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp. 2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của kỹ thuật trên.
TỔNG QUAN
Gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp
1.1.1 Giải phẫu ứng dụng của gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng
Cột sống được cấu tạo bởi 32-35 đốt sống được hợp lại từ lỗ chẩm đến hõm cùng bao gồm:
- 7 đốt sống cổ ký hiệu là C
- 12 đốt sống ngực ký hiệu là T
- 5 đốt sống thắt lưng ký hiệu là L
- 5 đốt sống cùng ký hiệu là S
- 3-4 đốt sống cụt ký hiệu là SC.
Cột sống cong hình chữ S Cột sống cổ cong ra trước, cong nhất ở C4. Cột sống ngực cong ra sau, cong nhất ở T6 Cột sống thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L3 Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễ chọc kim nhất khi gây tê Đốt L5 đôi khi bị cùng hóa [11].
1.1.1.2 Các hệ thống dây chằng
- Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau.
- Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau với nhau, các bệnh nhân lớn tuổi dây chằng liên gai trở nên dày, dai và khi chọc kim Tuohy qua có thể gặp khó khăn [47].
- Dây chằng vàng: Là dây chằng tạo bởi các sợi xơ màu vàng, là thành phần tạo nên thành sau của khoang ngoài màng cứng (NMC) Dây chằng này bao phủ toàn bộ mặt trước các gai sau Dây chằng vàng là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC Các Bác sỹ gây mê hồi sức cần nắm chắc những đặc điểm giải phẫu này để có động tác kỹ thuật chính xác để đảm bảo thành công của kỹ thuật.
- Đường kính của các lỗ chia cũng bị thu nhỏ theo tuổi làm cho việc tiến hành kỹ thuật gây tê ở người lớn tuổi trở nên khó hơn và liều lượng thuốc cũng cần giảm bớt.
Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo, kín chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được giới hạn:
- Phía trên là lỗ chẩm.
- Phía dưới là túi cùng nằm ở màng cùng cụt ở hõm cùng.
- Phía trước là màng cứng.
- Phía sau là dây chằng vàng.
Hình 1.1 Khoang ngoài màng cứng
11 Dây chằng dọc sauCác thành phần trong khoang NMC này chủ yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson [10].
Thể tích của khoang NMC được ước lượng khoảng 100-150ml Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và cộng sự thể tích khoảng 120ml ở người Việt nam và cứ mỗi 1,5ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống.
Trong khoang NMC có 58 lỗ chia để các rễ thần kinh đi ra, kích thước của các lỗ chia thay đổi theo tuổi, giới và bệnh lý của người bệnh Các lỗ chia này có thể thông với khoang cạnh cột sống Cấu trúc của màng não tủy ở đây bám sát vào thân thần kinh và vào dịch não tủy.
Các đám rối tĩnh mạch dày đặc trong khoang NMC là thành phần đóng vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê [11] Các tĩnh mạch này chạy dọc hai bên của khoang NMC nhưng chúng lại có vòng nối với nhau, chúng không có van và đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới.
Do vậy khi có chèn ép tĩnh mạch này sẽ dẫn đến ứ máu các đám rối màng mạch trong khoang NMC, vừa làm giảm khoảng trống của khoang NMC vừa làm tăng diện tiếp xúc với các mạch máu của thuốc, do đó tăng hấp thu thuốc, tăng khả năng độc của thuốc Mặt khác có thể tiêm trực tiếp vào các tĩnh mạch này rất nguy hiểm, nên cần tiêm liều test để thử trước khi tiêm thuốc tê.
Rễ trước và rễ sau chạy ra từ tủy sống đều qua khoang NMC ra ngoài qua các lỗ chia, sau đó lại tách thành các nhánh trước và nhánh sau nguyên thủy, nhánh sau nguyên thủy sẽ chi phối cho vùng da và cơ của lưng Các nhánh trước chi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên “các khoanh chi phối da-dermatome” mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng vô cảm của kỹ thuật gây tê. Áp lực trong khoang NMC thường âm, nhờ đó ta có thể thử nghiệm test giọt nước hoặc quả bóng khí để xác định chọc kim đã vào đến khoang NMC.Tác giả Andrade còn giải thích áp lực âm của khoang NMC là sự phản ánh của áp lực dịch não tủy trong sọ Do vậy, áp lực của khoang NMC âm hơn khi bệnh nhân nằm so với khi bệnh nhân đứng
- Màng cứng: Là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ nên khoang NMC có thể lưu thông tới khoang NMC trên hộp sọ Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dày theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia Như vậy ống tủy vừa có thể thông với hộp sọ, vừa có thể thông với khoang cạnh cột sống.
- Màng nhện: Là một màng cực mỏng lợp phủ thành của hộp sọ và ống tủy sống Màng nhện trượt trên thành bên ngoài của nó là màng cứng vững chắc, như vậy có một khoang ảo cực mỏng giữa hai màng, hai màng này còn liên kết bằng các vách tua mỏng Do màng cứng được gắn ở lỗ chẩm, như vậy trong gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), thuốc tê không thể lan tới não và các trung tâm tuần hoàn, hô hấp.
- Màng nuôi: Là màng não trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch não tủy được chứa ở khoang giữa màng nuôi và màng nhện Màng nhện sẽ bao bọc các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài.
Tủy sống liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm Ở trẻ sơ sinh tủy sống nằm tới L3 Sau 1 tuổi tủy sống lên tới L1 cho tới tuổi người lớn Hệ phó giao cảm hầu như không bị ảnh hưởng khi gây tê tủy sống (TTS) Tủy sống tạo ra 31 đôi rễ thần kinh Hệ thần kinh giao cảm cũng chỉ đi ra từ các rễ tủy sống T1 đến L2 tạo thành các hạch cạnh sống Chỉ có một nhóm hạch phó giao cảm nằm ở mức cùng S2-S4 chi phối cho vùng tiểu khung Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít khi gặp biến chứng tổn thương động mạch trong gây tê TS và NMC.
- Số lượng khoảng 120-140ml tức khoảng 2ml/kg Số lượng dịch não tủy (DNT) phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu [10].
- DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5ml/phút.
- 90% DNT được sản xuất từ các đám màng mạch ở các não thất, khoảng
10% là từ tổ chức não Đây là môi trường dung môi mà các thuốc tê khuếch tán vào trong kỹ thuật gây tê tủy sống (TS) và NMC.
- Đối với các thuốc tê tại chỗ, kiềm hóa tạo điều kiện cho chúng có tác dụng, do nó giải phóng ra các thuốc tê kiềm có hoạt tính, ngược lại toan hóa có thể là nguyên nhân thất bại Vì thuốc tê phải lan ngược dòng di chuyển của DNT nên hạn chế sự lan tỏa của thuốc, để thuốc lan tới nền sọ phải tiêm lượng thuốc chừng 1/10 số lượng DNT tức 12-14 ml.
- Áp lực DNT trung bình là 19 ± 4,4cmH2O nó phụ thuộc vào các chỉ số sau:
+ Tăng áp lực của tĩnh mạch, vào dòng máu ở động mạch cảnh, vào độ thẩm thấu, suy thở với ưu thán.
+ Tổn thương do u não hoặc viêm, tăng huyết áp, suy tim.
+ Co tử cung khi sinh.
Đại cương về cảm giác đau
Đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương nó tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau.
1.2.1 Phân loại cảm giác đau Được chia thành ba loại chủ yếu:
- Đau nhói: Đau chói, đau như kim châm, như dao cắt, là cảm giác đau khi có kim châm vào da hoặc khi bị dao cắt vào da.
- Đau rát: Đau như phải bỏng, cảm giác đau khi da bị bỏng cháy.
- Đau nội tạng: Đau quằn quại, đau vật vã Đây không phải là cảm giác đau trên bề mặt cơ thể mà là cảm giác đau sâu bên trong cơ thể Cảm giác đau nội tạng vị trí thường mơ hồ không chính xác Một cảm giác đau nội tạng nhẹ nhưng tích hợp lại từ một vùng rộng cũng gây ra cảm giác rất khó chịu.
Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau gọi là ngưỡng đau Ngưỡng đau khác nhau giữa các cá thể.
1.2.3 Bộ phận nhận cảm giác đau
Có nhiều trên bề mặt da và các mô như màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp, lều não, khung vòm sọ Hầu hết các mô của các tạng trong cơ thể có ít nhất một bộ phận nhận cảm giác đau, tuy nhiên nếu những mô này có tổn thương rộng các kích thích được tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng.
Có ba loại bộ phận nhận cảm giác đau:
- Bộ phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích cơ học.
- Bộ phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích nhiệt.
- Bộ phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích hoá học.
Những chất thường tác động vào bộ phận nhận cảm hoá học của cảm giác đau là bradykinin, serotonin, histamin, ion kali, acid, prostaglandin,acetylcholin, các men phân giải protein [11], [41].
1.2.4 Trung tâm nhận cảm giác đau
Cắt bỏ toàn bộ vùng cảm giác bản thể của vỏ não không làm mất khả năng nhận thức cảm giác đau điều đó chứng tỏ trung tâm nhận thức cảm giác đau không nằm ở phía vỏ não.
Xung động đau được truyền tới cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm khác dưới vỏ, những cấu trúc này có vai trò nhận biết cảm giác đau.
Một yếu tố quan trọng liên quan đến nhận thức cảm giác đau là chất P. Chất P là một peptit có 11 axit amin được tìm thấy ở nhiều vùng não và tủy sống Nồng độ cao nhất ở não giữa, hypothalamus và liềm đen.
Chất P ở tủy sống có tác dụng kích thích tận cùng của neuron ở lớp V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó tủy- đồi thị- vỏ não.
Kích thích đau tác động vào sợi A gây đau chói được xác định giới hạn vị trí trong khoảng 10 - 20 cm trong vùng bị kích thích Cảm giác đau rát truyền vào sợi C thường lan toả trên một vùng rộng, chứng tỏ sợi cảm giác C tận cùng phân tán ở vỏ não sau và đồi thị.
1.2.5 Các đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể
1.2.5.1 Tín hiệu lan đến tủy, phản xạ tủy
Tín hiệu lan đến tủy sống gây phản xạ rút lại để một phần cơ thể thoát khỏi tác nhân kích thích gây đau Các phản xạ tủy này có tính bản năng rất quan trọng đối với động vật cấp thấp nhưng trên người thường bị chi phối nhờ hoạt động của hệ thần kinh cấp cao.
Bao gồm các phản ứng có liên quan đến cảm giác đau như:
Cảm giác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nôn, tình trạng hưng phấn quá mức hệ thống cơ của cơ thể Những phản ứng này khác nhau ở giữa các cá thể.
1.2.5.3 Sự tham gia của hệ thống giảm đau trong não và tủy sống
Những vùng quan trọng nhất có khả năng làm mất cảm giác đau là vùng quanh não thất III, chất xám quanh cống Sylvius, thân não, thể Raphe của thân não và bó não trước giữa.
Cơ chế hoạt động của hệ thống giảm đau là các neuron vùng chất xám quanh cống Sylvius thuộc cầu não trên truyền tín hiệu đến các neuron thể Raphe (các neuron này khu trú ở phần dưới cầu não) Từ đây tín hiệu truyền xuống tủy sống đến lớp I, III sừng sau tủy sống là nơi đến của sợi dẫn truyền cảm giác A và C Tín hiệu này kích thích các neuron ở lớp II và III bài tiết enkephalin và endorphin Hai chất này ức chế bài tiết chất P và gây ức chế trước synap do đó chặn đường dẫn truyền cảm giác đau qua sợi A và C.
Hệ thống giảm đau có thể ức chế cả hai loại cảm giác đau chói và đau rát (đau nhanh và đau chậm).
Các chất sinh học tham gia trong hệ thống giảm đau: Có 9 chất giống như opioid đã tìm thấy ở nhiều vùng của hệ thống thần kinh và đã tìm thấy các receptor tiếp nhận opioid ở hệ thần kinh trung ương đặc biệt ở các vùng hệ thống giảm đau trong não và tủy.
Các chất opioid nội sinh quan trọng là β-endorphin, met-enkephalin, leu- enkephalin, dynorphin.
- Enkephalin (ENK): Tìm thấy ở tuyến yên, hypothalamus, cầu- hành não, não giữa, tủy sống, hệ limbic.
Nồng độ ENK cao ở vùng não nằm trong hệ thống giảm đau Ở tủy sống nồng độ ENK cao nhất ở chất xám tủy, nơi có các synap của các tận cùng thần kinh cảm giác.
ENK ức chế cúc tận cùng bài tiết chất P ở tủy cắt đứt đường dẫn truyền cảm giác đau từ lúc tín hiệu mới truyền đến tủy sống.
Phương pháp giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng
Một số thuốc giảm đau toàn thân được sử dụng để điều trị đau sau phẫu thuật, có hai nhóm thường dùng nhất là nhóm thuốc họ morphin và nhóm thuốc không phải morphin dùng đường uống hoặc tĩnh mạch Đường tĩnh mạch dùng thường xuyên hơn trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật khi bệnh nhân chưa dung nạp qua đường uống Hai nhóm trên mang lại hiệu quả giảm đau tốt sau phẫu thuật Tuy nhiên, khi dùng đơn độc một thuốc tĩnh mạch, liều dùng thường cao và có nhiều tác dụng không mong muốn, gây ảnh hưởng đến quá trình phục hồi của bệnh nhân [24] Giảm đau sau phẫu thuật không đạt kết quả làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong [51].
Mặc dù sử dụng các thuốc họ morphin để giảm đau sau mổ rất hiệu quả, nhưng có những hạn chế về hiệu lực do tính năng dung nạp và tác dụng không mong muốn như buồn nôn, nôn, an thần quá mức hoặc ức chế hô hấp hay gặp ở người cao tuổi khi sử dụng morphin toàn thân [21], [36] Sử dụng opioid toàn thân có thể tiêm dưới da, tiêm bắp, miếng dán ngoài da, tiêm tĩnh mạch.
Ngày nay giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch (Intravenous patient controlled anagesia: IV-PCA) được áp dụng rộng rãi mang lại chất lượng giảm đau tốt hơn [63].
IV-PCA bằng morphin được coi là phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tiên tiến nhờ phần mềm tự điều khiển So với tiêm thuốc giảm đau theo qui ước (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da), IV-PCA không những mang lại chất lượng giảm đau tốt mà còn tăng sự hài lòng của bệnh nhân.
1.3.1.2 Thuốc không phải họ morphin
- Paracetamol (N-acetyl-para-aminophenol, acetaminophen) có tác dụng ức chế prostaglandin theo cơ chế trung ương được sử dụng điều trị đau nhẹ và trung bình.
Paracetamol là thuốc giảm đau hạ sốt thông dụng nhất trên toàn thế giới vì ít tác dụng không mong muốn và có hiệu lực giảm đau Có nhiều giả thuyết cho rằng tác dụng trung ương giải thích hiệu lực giảm đau [63].
Paracetamol không phải là thuốc giảm đau mạnh, nhưng là thuốc được sử dụng phổ biến trong phác đồ giảm đau đa mô thức Có thể dùng paracetamol đường uống, hậu môn và tĩnh mạch để hỗ trợ cho các kỹ thuật giảm đau khác trong giai đoạn sớm ngay sau phẫu thuật, nhất là trong các trường hợp chống chỉ định với thuốc giảm đau chống viêm không steroid.
Là loại thuốc giảm đau không gây suy hô hấp, không gây nghiện, hay ảo giác, tăng liều không tăng tác dụng giảm đau mà tăng ngộ độc thuốc.
Dạng tiêm: 15 mg/kg truyền tĩnh mạch/15 phút, liều lập lại sau 4-6 giờ nhưng không vượt quá 4g/24 giờ ở người lớn.
Dạng uống hay tọa dược: 15 mg/kg mỗi 4-6 giờ, liều tối đa 4g/24 giờ ở người lớn và 60mg/kg/24 giờ ở trẻ em.
Tác dụng không mong muốn: gây độc cho gan khi dùng quá 10g ở người lớn hay 100-150mg/kg ở trẻ em.
Chống chỉ định: suy gan nặng, thiếu men G6PD.
- Thuốc giảm đau chống viêm không steroid
NSAID tác dụng chủ yếu là ức chế enzym cyclo - oxygenase, dẫn đến giảm tổng hợp prostaglandin từ acid arachidonic, bao gồm cả prostacyclin và thromboxan Prostaglandin có đời sống ngắn, được hình thành trong cơ thể khi đáp ứng với kích thích đặc biệt Nó có vai trò sinh lí trong nhiều hệ cơ quan, gồm tác động đến dòng máu qua thận, cơ trơn phế quản, đông máu, niêm mạc dạ dày, và đáp ứng viêm Prostaglandin E2 là eicosanoid được sản xuất nhiều nhất tại vị trí tổn thương và trong quá trình viêm Đây là chất trung gian quan trọng của quá trình viêm.
NSAID là những thuốc rất hữu ích trong điều trị đau sau phẫu thuật
Có nhiều dạng để sử dụng gồm dạng uống, đặt trực tràng, tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch.
Diclofenac: liều 2-3mg/kg/24 giờ tiêm bắp chia 2 lần.
Ketorolac (30mg) tiêm tĩnh mạch Điều trị không quá 5 ngày.
Lợi ích chính của nó là không ức chế hô hấp và tránh được các tác dụng không mong muốn khác của opioid.
+ Tác dụng không mong muốn
Thiếu máu nhu mô/ giảm dòng máu tới thận
Kích thích niêm mạc dạ dày Ảnh hưởng đến quá trình cầm máu ban đầu.
Tác dụng của cyclo - oxygenase qua trung gian ít nhất hai isoenzym khác nhau trong tổng hợp prostaglandin từ acid arachidonic, đó là COX-1 và COX-
2 COX-1 là enzym cấu tạo, tham gia tổng hợp các prostaglandin có tác dụng
“bảo vệ” sự ổn định nội môi như bảo vệ niêm mạc dạ dày, chống ngưng tập tiểu cầu, giữ cho hoạt động sinh lý của thận được bình thường COX-2 là enzym có khả năng gây cảm ứng, chịu trách nhiệm cho việc sản xuất prostaglandin trong quá trình viêm Các kích thích viêm hoạt hóa COX-2 của các bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn để tổng hợp các prostaglandin gây ra các triệu chứng viêm.
Các thuốc chống viêm có tác dụng ưu tiên trên COX-2 có những đặc điểm sau: Ức chế chọn lọc hơn trên COX-2 nên tác dụng chống viêm mạnh, vì ức chế COX-1 yếu nên các tác dụng không mong muốn về tiêu hóa, đông máu, thận, cơ trơn phế quản giảm đi rõ rệt, chỉ còn 0,1 - 1%.
Thời gian bán hủy dài, khoảng 12 giờ nên chỉ uống một lần/ngày.
Hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa, dễ thấm vào các mô và dịch bao khớp nên có nồng độ cao trong mô viêm Chỉ định tốt cho viêm xương khớp và viêm khớp dạng thấp.
Các thuốc ức chế chọn lọc trên COX-2 có tác dụng giảm đau mạnh và cũng được sử dụng để điều trị đau chu phẫu (celecoxib, rofecoxib) Các thuốc này có tác dụng không mong muốn trên tim mạch, nặng nhất là nhồi máu cơ tim.
1.3.2 Giảm đau đa phương thức
Mục đích của giảm đau đa phương thức là đạt được hiệu quả giảm đau với liều thấp các thuốc giảm đau phối hợp với nhau Sự kết hợp hai hoặc nhiều thuốc giảm đau hoặc nhiều phương pháp giảm đau nhằm tối ưu hóa tác dụng giảm đau, giảm tổng liều thuốc họ morphin và giảm tác dụng phụ không mong muốn [63].
Dùng đường tĩnh mạch, giảm đau đa phương thức kết hợp một thuốc họ morphin với thuốc giảm đau kháng viêm không steroid thường có tác dụng tốt trên đau do vận động như ho, tập lý liệu pháp Ngoài ra, có thể kết hợp thêm paracetamol trong liệu pháp ba loại giảm đau Để giảm tác dụng không mong muốn, giảm hiện tượng tăng đau và đau mạn tính [23], [70], có thể kết hợp thêm ketamin liều thấp trước, trong và sau phẫu thuật Cũng có thể kết hợp giảm đau toàn thân với các phương pháp gây tê vùng và phong bế thần kinh ngoại biên có đặt catheter.
1.3.3 Phương pháp giảm đau gây tê ngoài màng cứng
Giảm đau sau phẫu thuật qua catheter ngoài màng cứng được áp dụng trong phẫu thuật sản phụ khoa, chấn thương chỉnh hình, thận tiết niệu.
Vai trò của gây tê ngoài màng cứng và giảm đau làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong [24] Một phân tích với 141 thử nghiệm trên 10000 bệnh nhân được tê trục thần kinh làm giảm tỉ lệ tử vong trung bình xuống 30%. Hơn nữa gây tê và giảm đau chu phẫu giảm nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi và viêm phổi đến 39-55% [52] Thiếu máu cơ tim có thể hiện diện ở 40% bệnh nhân nguy cơ cao Giảm đau ngoài màng cứng ngực làm giảm sự trầm trọng của thiếu máu cơ tim, phong bế hạch giao cảm làm giảm co thắt vành và cải thiện lưu lượng vành đến vùng nội tâm mạc [66].
Phương pháp giảm đau bằng cách luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng: truyền liên tục dung dịch thuốc tê và thuốc họ morphin hoặc bơm ngắt quãng do bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA: Patient-Controlled Epidural Analgesia) mang lại hiệu quả cao Tuy nhiên, để biện pháp giảm đau này đạt hiệu quả đòi hỏi đầu xa của catheter ngoài màng cứng phải nằm ở vị trí L1- L2. Dùng opioid ngoài màng cứng cần theo dõi sát để phát hiện ức chế hô hấp sau phẫu thuật.
1.3.4 Phương pháp giảm đau tiêm opioid khoang dưới nhện
Giảm đau bằng gây tê tủy sống với morphin liều thấp là phương pháp giảm đau đầy hứa hẹn với kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tin cậy, thời gian tác dụng kéo dài, hơn nữa nguy cơ bị khối máu tụ khoang dưới nhện hay khoang NMC ít hơn so với đặt catheter khoang NMC [52].
Phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật
Đánh giá đau là yếu tố quan trọng giúp kiểm soát tốt đau sau mổ, tuy nhiên không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được chính xác nhất là ở bệnh nhân cao tuổi Đau cần đánh giá cả lúc nghỉ và vận động, kết hợp phương tiện đơn chiều và đa chiều để đánh giá đau sau mổ Cần có sự hỗ trợ của các điều dưỡng có kỹ năng ở đơn vị hồi tỉnh (PACU: Post-anesthesia care unit) [64]. Đánh giá đau dựa vào 3 thang điểm.
1.4.1 Thang điểm nhìn đồng dạng VAS
Thang VAS được xem là thang tham chiếu trong đánh giá mức độ đau và đánh giá hiệu quả điều trị Thước đánh giá độ đau có hai mặt dài 100 mm. Một mặt quay về phía bệnh nhân với một đầu có chữ "không đau" và đầu kia
"đau không chịu nỗi" Trên thước có con trỏ để bệnh nhân di chuyển chỉ mức độ đau của mình Sau này hãng Astra - Zeneca đã kết hợp thước VAS với 5 hình tượng biểu thị 5 mức độ đau để giúp cho bệnh nhân dễ hiểu Mặt thước quay về bệnh nhân có 5 hình tượng biểu thị 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương đương với không đau, còn đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng. Mặt quay về phía thầy thuốc có chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của mình Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ là điểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc) Thước của hãng Astra - Zeneca Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng do thước dễ hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân, bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mức đau của mình, thang điểm này có thể đánh giá được ngay cả khi bệnh nhân còn ống nội khí quản, thậm chí đang thở máy [49].
Người đánh giá không làm ảnh hưởng đến quá trình đo cường độ đau. Phải nhắc người nhà và những người xung quanh (nếu có) không can thiệp hoặc giúp bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước.
So với phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin tưởng hơn và có thể tiến hành lặp đi lặp lại nhiều lần để đánh giá đau và đánh giá đáp ứng điều trị.
Cường độ đau được chia làm 3 mức độ: Đau mức độ ít với giá trị VAS ≤ 3cm Đau mức độ vừa với VAS trong khoảng 3cm và 7cm Đau mức độ nặng với giá trị VAS > 7 cm
Trong giai đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời bị hạn chế, VAS được cho là thang thích hợp để đánh giá đau và dùng giảm đau khi VAS
>4cm VAS ≤ 3cm lúc nghỉ và VAS ≤ 5 lúc cử động được cho là giảm đau hiệu quả [49].
Thang này cũng có những hạn chế của nó, bệnh nhân không sử dụng được thước khi còn an thần sâu ngay sau phẫu thuật, bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi.
1.4.2 Thang điểm lượng giá và trả lời bằng số
Thang đánh giá này thường dùng dãy số, bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm (điểm 0 tương ứng với "không đau", điểm 10 là "đau không chịu nổi") Bệnh nhân được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 0 đến 10 Cách đánh giá này có thể không cần thước Cách đánh giá này dễ hiểu, thang VNRS phù hợp cho bệnh nhân lớn tuổi
Hình 1.9 Thang đánh giá đau VNRS
Thang VNRS cho phép đánh giá đau bằng cách gán một giá trị số hoặc phần trăm của cường độ đau Phương pháp này đơn giản dễ hiểu, người đánh giá và bệnh nhân thích áp dụng phương pháp này.
1.4.3 Thang điểm theo phân loại Đây là thang gồm 5 số theo thứ tự tăng dần của cường độ đau, mỗi sự mô tả tương ứng với một số
Hình 1.10 Thang đánh giá đau CRS Đây là phương pháp đánh giá nhanh, đơn giản, tỷ lệ đáp ứng không chính xác thấp Phương pháp này đặc biệt phù hợp cho một số bệnh nhân không có khả năng sử dụng thang VNRS hoặc thang VAS.
Ngoài ra có một thang khác chia thành 6 mức độ gồm không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau dữ dội, đau rất dữ dội và đau không chịu nỗi Thầy thuốc đưa ra các mức độ và yêu cầu bệnh nhân lượng giá mức độ đau của mình rồi
Không đau Đau trung bình Đau dữ dội
Không đau Đau ít Đau trung bình Đau nhiều Đau dữ dội trả lời Thang CRS ít nhạy cảm hơn thang VAS.
Phẫu thuật thay khớp háng
Có hai phương pháp thay khớp háng được áp dụng hiện nay
1.5.1 Thay khớp háng toàn phần
Năm 1973 Trần Ngọc Ninh là người đầu tiên ở Việt Nam tiến hành thay khớp háng toàn phần cho một bệnh nhân nam 33 tuổi bị cứng khớp háng hai bên trong bệnh cảnh viêm cột sống dính khớp [7].
Ngày nay thay khớp háng tiến hành rộng rãi trên toàn quốc, trở thành phẫu thuật thường quy tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình và các bệnh viện tuyến tỉnh.
Thay khớp háng toàn phần có nhiều ưu điểm hơn, tuy nhiên đây là phẫu thuật lớn nên rất khó khăn khi phẫu thuật ở người cao tuổi.
1.5.2 Thay khớp háng bán phần Đây là phẫu thuật đơn giản hơn, thời gian phẫu thuật ngắn, ít mất máu. Nhược điểm lớn nhất của khớp bán phần đơn cực là làm bào mòn sụn khớp ổ cối, vì vậy về lâu dài xảy ra biến chứng gây đau khi người bệnh đi đứng.
- Các bệnh lý gây thoái hóa khớp như: Thoái hóa khớp tiên phát hoặc thứ phát.
- Các bệnh lý gây viêm khớp như: Viêm khớp do thấp không còn đáp ứng với điều trị nội khoa vào giai đoạn đã có biến dạng khớp, viêm khớp thiếu niên và lao khớp.
- Hoại tử chỏm xương đùi khi đã có biến dạng chỏm xương đùi.
- Thất bại sau các phẫu thuật tạo hình khớp háng.
- Gãy cổ xương đùi ở người già trên 60 tuổi có di lệch.
- Các nguyên nhân ít gặp như viêm xương sụn, bệnh nhuyễn xương,viêm tủy xương và bệnh Paget, viêm cột sống dính khớp, dính khớp háng.
- Các biến dạng khớp tiến triễn và bẩm sinh.
- Bệnh nhân bị cứng cột sống thắt lưng và phải cử động phần thấp cơ thể bằng vùng cột sống cùng.
- Tiền sử đã phẫu thuật vùng lưng dưới.
- Các phẫu thuật vùng khớp gối trước đó.
- Bệnh nhân có bất thường khớp do nguyên nhân thần kinh [7].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật chương trình thay khớp háng từ tháng 5-2016 đến tháng 6-2017, tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.
- Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân theo Hội Gây Mê Hoa Kỳ ASA (American Society of Anesthesiologists) I, II, III.
- Bệnh nhân không bị các bệnh thần kinh hay tâm thần.
- Bệnh nhân có chỉ định vô cảm bằng GTTS-GTNMC, đồng ý phương pháp gây tê này.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu, từ chối áp dụng phương pháp gây tê hoặc không hợp tác.
- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo chưa được điều trị ổn định.
- Bệnh nhân nhiễm trùng da vùng cột sống thắt lưng.
- Bệnh dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
- Tăng áp lực sọ não.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam.
- Các phương tiện, thuốc dùng trong gây mê thường quy, máy gây mê, máy theo dõi về các thông số hô hấp, huyết động.
- Thước đánh giá đau VAS của Pfizer
Hình 2.1 Thước đánh giá đau
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Phương tiện bộ gây tê hai trong một để GTTS-NMC
- Bộ dụng cụ gây tê kết hợp TS và NMC (ESPOCAN) của hãng B.Braun sản xuất gồm:
+ 01 kim 25G dài 2,5cm để gây tê trong da và dưới da.
+ 01 kim Tuohy 18G có cửa sổ có vạch centimet.
+ 01 kim GTTS 27G đầu nhọn dài hơn kim Tuohy 1,5cm.
+ 01 bơm tiêm 10ml có cấu tạo đặc biệt giảm ma sát.
+ 01 khăn có lỗ vô trùng.
+ Miếng dán trong để cố định catheter.
+ Levobupivacain (Chirocain) 0,5% ống 10ml của hãng Abbott x 02 ống + Fentanyl 0,5mg x 01 ống của Đức.
+ Lidocain 2% 3ml có adrenalin 1/200000 để làm liều test
- Các phương tiện cấp cứu:
+ Bóng ambu, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở
+ Các thuốc hồi sức tuần hoàn, naloxon.
Hình 2.2 Bộ dụng cụ tê tủy sống-ngoài màng cứng
Hình 2.3 Bơm tiêm điện của B-Braun
Hình 2.4 Monitor theo dõi NIHON KOHDEN
- Khám trước gây mê để loại trừ những bệnh nhân có chống chỉ định GTTS- NMC, kiểm tra các xét nghiệm cơ bản, các xét nghiệm cần thiết.
- Giải thích cho bệnh nhân yên tâm và đồng ý hợp tác với thầy thuốc tiến hành kỹ thuật gây tê.
- Tất cả các bệnh nhân đều được đo chiều cao, cân nặng.
- Đêm trước mổ cho bệnh nhân uống thuốc an thần.
- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước đo điểm đau VAS (Visual Analog Scale).
2.2.5.2 Bệnh nhân vào phòng mổ
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ở tay bên thuận tiện để gây tê và phẫu thuật, luồn catheter 18G, truyền dung dịch Natriclorua 0,9% trước khi gây tê.
- Bệnh nhân lên bàn mổ được lắp và theo dõi các thông số: Tần số tim,
HA, nhịp thở, SpO2 Bệnh nhân được thở oxy qua mũi 3lít/phút trước gây tê 5 phút, tiền mê bằng fentanyl 1 mcg/kg [58].
- Bệnh nhân được nằm nghiêng trên bàn mổ, khớp háng được phẫu thuật lên trên, cong lưng tối đa có thể được.
- Bác sĩ gây mê đánh tay, đeo găng, mặc áo vô trùng, mang mũ, đeo khẩu trang.
- Sát khuẩn vùng lưng định chọc gây tê bằng ba lần cồn iot và một lần cồn trắng 70º Trải khăn lỗ vô khuẩn.
- Bác sĩ gây mê xác định điểm chọc kim, chọn khe liên đốt thắt lưng L2-3 và chọc đường giữa khe liên đốt sống.
- Gây tê (trong da, dưới da, cơ và dây chằng) tại chỗ chọc kim bằng dung dịch lidocain 1%.
- Chọc kim Tuohy để chiều vát của kim hướng lên phía đầu bệnh nhân với kỹ thuật “mất sức cản đột ngột”.
- Chọc kim qua da 2cm dừng lại, dùng bơm tiêm 10ml có chứa 3ml nước muối sinh lý, cấu tạo đặc biệt “giảm ma sát” làm thử nghiệm “mất sức cản đột ngột” gắn vào đốc kim Tuohy để xác định kim đến khoang NMC [61].
- Khi đã xác định đầu kim Tuohy nằm trong khoang NMC, hút ngược không ra dịch não tủy và máu nhưng bơm vào dễ dàng là được.
- Luồn kim tủy sống 27G vào trong lòng kim Tuohy.
- Rút nòng của kim tủy sống, cố định chặt kim tủy sống vào kim NMC tránh di lệch khi có dịch não tủy chảy ra.
- Bơm thuốc để GTTS liều levobupivacain tùy theo nhóm tuổi:
+ Nhúm < 50 tuổi: 10mg levobupivacain + 20àg fentanyl.
+ Nhúm 50-64 tuổi: 8mg levobupivacain + 20àg fentanyl.
+ Nhúm ≥ 65 tuổi: 6 mg levobupivacain + 20àg fentanyl. với tốc độ 1ml/30 giây và rút kim tủy sống.
- Sau đó luồn catheter vào khoang NMC, nằm trong khoang NMC 3 - 4 cm và rút kim Tuohy.
- Hút lại kiểm tra xem có máu và dịch não tủy trong catheter không, lắp lọc vi khuẩn vào catheter.
- Tiêm liều test 3ml lidocain 2% có adrenalin 1/200000 qua catheter để phân biệt catheter vào khoang NMC hay khoang dưới nhện, mạch máu.
- Theo dõi nếu catheter vào mạch máu thì tần số tim tăng 20% trong vòng 30-60 giây Nếu vào khoang dưới nhện thì mức tê tủy sống tăng cao đột ngột, huyết áp động mạch tụt nhanh và nặng.
- Dán cố định catheter NMC theo dọc cột sống lên cổ bằng băng dán trong.
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa và đặt đầu bệnh nhân ở tư thế nằm ngang
- Bắt đầu theo dõi các chỉ số nghiên cứu từ 10 phút trước gây tê và ngay sau bơm xong thuốc tê vào tủy sống.
- Pha hỗn hợp thuốc để giảm đau sau phẫu thuật qua catheter NMC vào bơm tiêm 50ml như sau: Levobupivacain 0,5%, 10ml (50mg) + 2 ml fentanyl (100àg fentanyl) + 38 ml Nacl 0,9% thành 50 ml hỗn hợp levobupivacain 0,1% cú 2àg fentanyl/ml.
- Sau phẫu thuật duy trì qua bơm tiêm điện 5ml/giờ, điều chỉnh liều theo mức độ đau của bệnh nhân.
- Rút catheter NMC sau 48 giờ đặt catheter.
2.2.6 Các thông số đánh giá
Theo dõi bệnh nhân tại các thời điểm: Trước gây tê TS 10 phút, ngay sau bơm thuốc tê vào TS phút thứ 2, 4, 6, 8, 10, 12, 15 và cứ 15 phút một lần đến khi bệnh nhân phục hồi vận động hoàn toàn và 4 giờ/lần đến khi rút catheter NMC (tại phòng hậu phẫu).
2.2.6.1 Đánh giá trong khi làm kỹ thuật
- Chọc thành công: Kỹ thuật thực hiện trên một đốt sống bằng bộ dụng cụ Espocan, sau khi chọc kim Tuohy, chọc kim tủy sống trong lòng kim Tuohy có dịch não tủy chảy ra là thành công (kỹ thuật một đốt sống) Nếu sau khi chọc kim tủy sống mà không thấy dịch não tủy chảy ra là không thành công, rút kim tủy sống ra và luồn catheter vào khoang NMC, sau đó dùng kim tủy sống chọc dưới một đốt sống để bơm thuốc tê (kỹ thuật 2 đốt sống) [63].
- Mức độ khó (chọc mấy lần)
- Dị cảm khi chọc, luồn.
- Thời gian làm kỹ thuật, khó khi luồn catheter.
- Chiều dài kim từ da đến khoang NMC.
- Chiều dài catheter luồn vào khoang NMC.
2.2.6.2 Đánh giá trong phẫu thuật
Ngay sau bơm thuốc tê vào TS đánh giá phút thứ 2, 4, 6, 8, 10, 12, 15 và sau đó cứ 15 phút đánh giá cảm giác đau bằng kim đầu tù.
- Theo dõi cảm giác đau: Dùng một kim đầu tù (Pinprick) châm trên da đường trung đòn từ dưới bẹn lên trên để xác định mức ức chế cao nhất dựa theo sơ đồ đánh giá cảm giác da và thời gian đạt được mức cảm giác tương ứng.
- Đánh giá thời gian xuất hiện giảm đau ở mức T10 tính từ khi bơm thuốc tê vào tủy sống đến khi mất cảm giác tới T10 tính bằng phút.
- Đánh giá mức tê cao nhất.
- Đánh giá thời gian giảm đau ở mức T10 được tính từ khi mất cảm giác đau ở T10 đến khi xuất hiện cảm giác đau trở lại ở T10 tính bằng phút.
- Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ dựa vào thang điểm Abouleizh- Ezzat chia theo 3 mức độ:
+ Tốt: Tê hoàn toàn, bệnh nhân không đau, dễ chịu.
+ Trung bình: Tê không hoàn toàn, dùng thêm thuốc an thần, giảm đau và bệnh nhân chịu được hoặc có tác dụng không mong muốn.
+ Kém: Bệnh nhân đau không chịu được, không chấp nhận được kỹ thuật này, phải chuyển qua gây mê.
- Nếu sau 15 phút mức giảm đau chưa đạt đến T12, dùng thêm 10ml levobupivacain 0,25% (25mg và 20 mcg fentanyl) Đánh giá lại sau 15 phút. Nếu mức độ tê đủ tiến hành phẫu thuật Nếu sau 30 phút mức tê không đủ coi như thất bại [45].
- Cần dùng thêm thuốc tê qua catheter NMC khi bệnh nhân có cảm giác xuống dưới mức T10 hoặc có cảm giác khó chịu ở vết mổ, dùng thêm 10ml levobupivacain 0,25% (25mg và 20 mcg fentanyl).
- Theo dõi vận động: Thời gian xuất hiện ức chế vận động, mức độ ức chế vận động, thời gian phục hồi phong bế vận động hoàn toàn tính bằng phút, sử dụng thang chia độ ức chế vận động của Bromage:
+ M0: Cử động các khớp bình thường.
+ M1: Không thể nhấc cẳng chân, cử động được khớp gối, bàn chân
+ M2: Không gấp được khớp gối, chỉ cử động được bàn chân
+ M3: Không thể cử động được các khớp gối và bàn chân
- Ghi chép ở các thời điểm:
- Tác dụng không mong muốn
+ Tụt huyết áp: Theo dõi trên máy đo huyết áp tự động, tụt huyết áp khi giảm 30% huyết áp ban đầu [30], [45] Xử trí bằng truyền dịch nhanh, dùng ephedrin 3- 6mg có thể lặp lại để duy trì huyết áp trong khoảng 20% giá trị nền [46].
+ Tần số tim: Theo dõi trên máy theo dõi điện tim Nhịp tim coi là chậm khi tần số tim giảm 30% so với ban đầu [45] Xử trí: Atropin sulfat 0,5mg tiêm tĩnh mạch.
+ Ức chế hô hấp: SpO2, tần số thở, buồn nôn, nôn, ngứa, run, rét run.
2.2.6.3 Đánh giá giảm sau phẫu thuật
- Ngay khi bệnh nhân về phòng hồi sức sau mổ thì tiến hành giảm đau.
- Dựng hỗn hợp levobupivacain 0,1% cú 2àg fentanyl/ml liều 5ml/giờ, điều chỉnh liều theo mức độ đau của bệnh nhân Nếu bệnh nhân đau yêu cầu giảm đau, bolus 5ml, thời gian giữa hai lần bolus trên 30 phút.
- Các chỉ tiêu theo dõi gồm điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động tại giường (co duỗi chân), tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tần số thở, độ bão hòa oxy mạch, được ghi chép ở các thời điểm sau:
+ H0: Ngay trước khi tiêm thuốc giảm đau.
+ H0,25: Sau khi thực hiện giảm đau 15 phút.
+ H0,5: Sau khi thực hiện giảm đau 30 phút.
+ H1: Sau khi thực hiện giảm đau 1 giờ.
+ H4: Sau khi thực hiện giảm đau 4 giờ.
+ H8: Sau khi thực hiện giảm đau 8 giờ.
+ H16: Sau khi thực hiện giảm đau 16 giờ.
+ H24: Sau khi thực hiện giảm đau 24 giờ.
+ H36: Sau khi thực hiện giảm đau 36 giờ.
+ H48: Sau khi thực hiện giảm đau 48 giờ.
- Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật lúc nghỉ, khi vận động ở các mức theo hệ thống cho điểm giảm đau bằng thước thang điểm VAS 10 điểm của Oates.
+ Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm.
+ Khá : Điểm đau từ 2,5 đến < 4,0 điểm.
+ Trung bình : Điểm đau từ 4,0 đến < 7,5 điểm.
+ Kém : Điểm đau từ 7,5 đến 10 điểm. Đau được đánh giá theo thang điểm VAS chia vạch từ 0-10 Thước có hai mặt, bệnh nhân nhìn mặt có hình và tự di chuyển con trỏ tới vị trí có nét mặt đau tương ứng với cảm nhận của mình, bác sỹ đối chiếu và lượng giá theo điểm ở mặt sau.
- Mức độ ức chế vận động chi dưới theo thang Bromage.
- Theo dõi mức độ an thần của bệnh nhân theo thang điểm Ramsay:
+ S1: Thỉnh thoảng lơ mơ nhưng dễ đánh thức.
+ S2: Thường xuyên ngủ lơ mơ, đánh thức trở lại bằng lời nói.
+ S3: Ngủ gà khó đánh thức.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y Dược Huế thông qua, được sự đồng ý của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam.
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích, nội dung và yêu cầu của nghiên cứu, chỉ khi họ tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu thì mới đưa vào nghiên cứu.
- Đảm bảo tính bí mật, không để lộ thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu.
- Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu,không sử dụng cho các mục đích khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới
Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số
Các bệnh nhân trải đều ở 3 nhóm tuổi
Nhóm < 65 tuổi: nam nhiều hơn nữ.
Nhóm ≥ 65 tuổi: nữ nhiều hơn nam.
3.1.2 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, tuổi, chỉ số khối cơ thể
Bảng 3.2 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, tuổi, chỉ số khối cơ thể
BMI ở nam và nữ trong giới hạn bình thường.
3.1.3 Đặc điểm bệnh lý khớp háng
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý khớp háng
Hoại tử chỏm xương đùi 9 18,0
Tổng số 50 100 Đa phần bệnh nhân bị thoái hóa khớp háng.
3.1.4 Đặc điểm về phẫu thuật
Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật
Nhóm tuổi Toàn phần Bán phần Tổng số
50100100Bệnh nhân lớn tuổi có chỉ định thay khớp bán phần Bệnh nhân dưới 65 tuổi đa phần được thay khớp háng toàn phần.
3.1.5 Đặc điểm bệnh lý kèm theo
Bảng 3.5 Bệnh lý kèm theo
Hở van động mạch chủ 14 28,0
Tăng huyết áp 22 44,0 Đái tháo đường 1 2,0
Bệnh lý tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đến là hở van động mạch chủ.
Hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp trong phẫu thuật
VÀ NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP TRONG PHẪU THUẬT
3.2.1 Thời gian thực hiện kỹ thuật
Bảng 3.6 Thời gian thực hiện kỹ thuật
Thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình là 4,20 ± 0,70 phút.
3.2.2 Tỷ lệ thành công của kỹ thuật
Bảng 3.7 Tỷ lệ thành công của kỹ thuật
Kỹ thuật CSE n Tỷ lệ %
Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tương đối cao (96%).
3.2.3 Tỷ lệ số lần chọc của kỹ thuật
Bảng 3.8 Tỷ lệ số lần chọc của kỹ thuật
Số lần chọc n Tỷ lệ %
Tổng số 50 100,0 Đa số thành công khi chọc lần đầu.
3.2.4 Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng
Bảng 3.9 Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng
Khoảng cách da - khoang NMC từ 3 - 4 cm chiếm tỉ lệ cao.
3.2.5 Đánh giá ức chế vận động theo thang Bromage
Bảng 3.10 Đánh giá ức chế vận động Ức chế vận động n Tỷ lệ %
Tổng 50 100,0 Đa số bệnh nhân ức chế vận động M2 + M3 trong phẫu thuật.
3.2.6 Đánh giá mức tê cao nhất
Bảng 4.11 Đánh giá mức tê cao nhất
3.2.7 Đánh giá thời gian giảm đau đạt mức T 10
Bảng 3.12 Đánh giá thời gian giảm đau đạt mức T 10
Thời gian giảm đau đạt mức T10 tương đối ngắn.
3.2.8 Đánh giá thời gian vô cảm
Bảng 3.13 Đánh giá thời gian vô cảm
Thời gian vô cảm tương đối dài.
Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật
Thay khớp Thời gian (phút)
Thời gian phẫu thuật thay khớp bán phần ngắn hơn thời gian thay khớp toàn phần.
Thời gian phẫu thuật trung bình 76,36 ± 23,09 phút.
3.2.10 Số bệnh nhân cần dùng thêm thuốc qua catheter ngoài màng cứng trong phẫu thuật
Bảng 3.15 Số bệnh nhân cần dùng thêm thuốc qua catheter ngoài màng cứng trong phẫu thuật n Tỷ lệ %
Có 1 bệnh nhân dùng thêm 10ml dung dịch levobupivacain 0,25% (25 mg levobupivacain + 20 mcg fentanyl) mới đạt mức tê T10 để phẫu thuật.
3.2.11 Diễn biến tần số tim và huyết áp trong phẫu thuật
Bảng 3.16 Diễn biến tần số tim và huyết áp trong phẫu thuật
Tần số tim (lần/ phút)
T14 115,79 ± 10,64 70,36 ± 6,66 81,14 ± 13,63 Tần số tim và huyết áp luôn ổn định trong thời gian phẫu thuật.
3.2.12 Diễn biến nhịp thở và SpO 2 trong phẫu thuật
Bảng 3.17 Diễn biến nhịp thở và SpO 2 trong phẫu thuật
Thời điểm SpO 2 (%) Nhịp thở (lần/phút)
Hô hấp trong phẫu thuật không có diễn biến bất thường.
Không có bệnh nhân nào cần hỗ trợ hô hấp, không khó thở, SpO2
< 92%, tần số thở < 10 lần / phút.
3.2.13 Tổng thể tích dịch truyền trong gây tê để bù thể tích tuần hoàn điều trị giảm huyết áp
Bảng 3.18 Tổng thể tích dịch truyền trong gây tê
Thể tích dịch truyền trung bình trong phẫu thuật là 918,00 ± 320,52 ml.
3.2.14 Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ≥ 30% so với huyết áp nền
Bảng 3.19 Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ≥ 30% so với huyết áp nền
Thời điểm Tỉ lệ tụt HA ≥ 30%
Thời điểm Tỉ lệ tụt HA ≥ 30%
Thời điểm Tỉ lệ tụt HA ≥ 30%
Tỉ lệ tụt huyết áp thấp.
3.2.15 Tỉ lệ bệnh nhân có tụt huyết áp
Bảng 3.20 Tỉ lệ bệnh nhân có tụt huyết áp theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Có Không Tổng số
Tỉ lệ BN tụt HA
Tỉ lệ BN tụt HA
Tỉ lệ BN tụt HA
Tỉ lệ BN tụt HA
Tỉ lệ tụt huyết áp ở nhóm ≥ 65 tuổi cao nhất 46,7%.
3.3 CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ SAU PHẪU THUẬT
3.3.1 Điểm đau khi nằm nghỉ
Bảng 3.21 Điểm đau khi nằm nghỉ
Thời gian Điểm VAS khi nghỉ
H48 2,58 ± 0,50 Điểm VAS trung bình khi nằm nghỉ luôn luôn < 3.
Biểu đồ 3.1 Điểm đau khi nằm nghỉ
3.3.2 Điểm đau khi vận động
Bảng 3.22 Điểm đau khi vận động
Thời gian Điểm VAS khi vận động
H48 3,94 ± 0,46 Điểm VAS trung bình ở thời điểm H4 > 4.
Biểu đồ 3.2 Điểm đau khi vận động
3.3.3 Thay đổi tần số tim và huyết áp theo thời điểm giảm đau
Bảng 3.23 Thay đổi tần số tim và huyết áp theo thời điểm giảm đau
Tần số tim (lần/ phút)
H48 121,24 ± 13,49 70,76 ± 7,41 79,30 ± 6,69Huyết áp và tần số tim luôn ổn định suốt thời gian giảm đau sau phẫu thuật, không có bệnh nhân nào tụt huyết áp sau phẫu thuật.
3.3.4 Thay đổi SpO 2 và tần số thở
Bảng 3.24 Thay đổi SpO 2 và tần số thở
Thời điểm Tần số thở (lần/phút) SpO 2 (%)
Không có bệnh nhân có SpO2 < 92 % và tần số thở < 10 lần / phút.
Bảng 3.25 Lượng dung dịch thuốc levobupivacain - fentanyl sử dụng
Ngày 1 sau phẫu thuật (ml)
Ngày 2 sau phẫu thuật (ml)
Tổng liều sử dụng (ml)
Lượng thuốc sử dụng ngày thứ nhất nhiều hơn ngày thứ hai, trung bình ngày thứ nhất 4,5 ± 0,7 ml/ giờ Ngày thứ hai trung bình 3,6 ± 0,5 ml/ giờ.
3.3.6 Tỉ lệ bệnh nhân có yêu cầu giải cứu đau
Bảng 3.26 Tỉ lệ bệnh nhân có yêu cầu giải cứu đau
Yêu cầu giải cứu đau n Tỷ lệ %
Có 28,0% bệnh nhân cần giải cứu đau, sau giải cứu đau phải tăng liều.
3.3.7 Độ an thần theo thang điểm Ramsay
Bảng 3.27 Độ an thần theo thang điểm Ramsay Điểm an thần
Sau khi ra hồi tỉnh mức an thần từ 0 đến 3, từ giờ thứ nhất trở đi đa số bệnh nhân đều tỉnh táo Không có bệnh nhân nào an thần sâu cần phải can thiệp hô hấp.
3.4 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Bảng 3.28 Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn n Tỷ lệ %
Tỉ lệ tác dụng không mong muốn ít, không có bệnh nhân nào có tác dụng không mong muốn nghiêm trọng Không gặp các biến chứng khác như ngộ độc thuốc tê, đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng, tụ máu khoang ngoài màng cứng, nhiễm khuẩn điểm chọc kim.
Tất cả bệnh nhân về hồi sức sau mổ, sau khi hết thời gian vô cảm của thuốc tê tủy sống, mức ức chế vận động chi dưới trong thời điểm giảm đau đều ở mức Bromage 0, bệnh nhân co duỗi chân bình thường.
Tác dụng không mong muốn
Bảng 3.28 Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn n Tỷ lệ %
Tỉ lệ tác dụng không mong muốn ít, không có bệnh nhân nào có tác dụng không mong muốn nghiêm trọng Không gặp các biến chứng khác như ngộ độc thuốc tê, đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng, tụ máu khoang ngoài màng cứng, nhiễm khuẩn điểm chọc kim.
Tất cả bệnh nhân về hồi sức sau mổ, sau khi hết thời gian vô cảm của thuốc tê tủy sống, mức ức chế vận động chi dưới trong thời điểm giảm đau đều ở mức Bromage 0, bệnh nhân co duỗi chân bình thường.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả trong nước, tuổi thọ ngày càng tăng thì bệnh nhân phẫu thuật loại bệnh này ngày càng nhiều đa số do tai nạn sinh hoạt.
Trong nghiên cứu, nhóm tuổi ≤ 64 tuổi được phẫu thuật thay khớp háng, tỉ lệ nam/nữ = 24/8, nhóm này tỉ lệ nam cao Đa số nhóm này là bệnh lý thoái hoá khớp háng và tiêu chỏm xương đùi, chiếm 64,0% Nhóm người cao tuổi ≥
65 tuổi, tỉ lệ nam/nữ = 4/14, bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam giới 63,6% (bảng 3.1), chủ yếu do gãy cổ xương đùi [6].
Tỉ lệ gãy cổ xương đùi tăng theo tuổi thọ của người dân Ở nhóm cao tuổi nữ chiếm đa số là phù hợp với sinh lý người cao tuổi do nữ loãng xương sớm sau thời kỳ mãn kinh, đồng thời cổ xương đùi là điểm yếu [62].
Trong nghiên cứu của Lê Văn Chung trên 162 bệnh nhân gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi được thay khớp háng, tỉ lệ nữ chiếm 72,22% [2] Kết quả trên đây cũng phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nước.
4.1.2 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI
Chiều cao trung bình của nhóm nghiên cứu nam là 164,36 ± 4,28 (cm),thấp nhất 155 cm, cao nhất 170 cm Ở nữ là 153,18 ± 6,19 (cm), thấp nhất140cm, cao nhất là 167 cm Cân nặng trung bình ở nam là 55,71 ± 5,98 (kg),thấp nhất 45kg, cao nhất là 74 kg Ở nữ là 44,64 ± 8,92 kg, thấp nhất là 31kg,cao nhất là 60 kg Chỉ số BMI ở nam là 20,56 ± 2,16 và ở nữ là 18,84 ± 3,11.
Vậy chỉ số BMI cả hai giới trong nhóm nghiên cứu ở giới hạn bình thường, không có bệnh nhân béo phì, điều này thuận lợi cho việc xác định khe liên đốt và điểm chọc kim Kết quả này tương đương nghiên cứu của Lê Văn Chung [2].
4.1.3 Đặc điểm bệnh lý kèm theo
Bảng 3.5 cho thấy tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất (44,0%), kế tiếp đến bệnh lý van tim.
Gây mê hồi sức cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo là một thử thách cho bác sĩ gây mê hồi sức trong việc chọn phương pháp gây mê ít ảnh hưởng đến bệnh lý kèm theo đồng thời tiến hành phẫu thuật được Trong phẫu thuật thay khớp háng, yêu cầu cần đạt mức phong bế đến T10 Phương pháp gây tê tủy sống - ngoài màng cứng vừa đáp ứng yêu cầu phẫu thuật, vừa ít ảnh hưởng đến bệnh lý kèm theo nhất.
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật thay khớp háng cho bệnh nhân có bệnh lí kèm theo, khi không có chống chỉ định, gây tê là phương pháp được lựa chọn vì những ưu điểm của nó như duy trì sự ổn định về tim mạch và vận động sớm sau phẫu thuật ệzmen O và cộng sự [55] kết hợp gõy tờ tủy sống và ngoài màng cứng cho 2 bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật thay khớp háng có phân suất tống máu thấp kết luận: gây tê TS-NMC với liều thấp bupivacain tỉ trọng cao và fentanyl trong phẫu thuật thay khớp háng là phương pháp hiệu quả và an toàn ở bệnh nhân cao tuổi có phân suất tống máu thấp.
4.1.4 Phân loại theo nhóm phẫu thuật
Nhóm thay khớp háng toàn phần có 39 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 78,0%,nhóm thay khớp háng bán phần có 11 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 22,0% Trong thay khớp háng toàn phần nhóm tuổi < 65 tuổi chiếm tỉ lệ 79,5%, nhóm ≥ 65 tuổi chiếm tỉ lệ 20,5% Trong thay khớp háng bán phần nhóm < 65 tuổi chiếm tỉ lệ 9,1%, nhóm ≥ 65 tuổi chiếm tỉ lệ 90,9 % (bảng 3.4) Lê Văn Chung qua nghiên cứu 162 bệnh nhân cao tuổi thay khớp háng, thay khớp háng toàn phần chiếm tỉ lệ 24,69%, thay khớp háng bán phần chiếm tỉ lệ 75,31% Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm cao tuổi có 18 bệnh nhân, số lượng bệnh có hạn do thời gian làm nghiên cứu ngắn, thay khớp háng bán phần chiếm tỉ lệ90,9% Như vậy, người cao tuổi chỉ định thay khớp háng bán phần là chính.
Hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp
VÀ NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP
4.2.1 Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE
Imbelloni L.E và cộng sự [45] nghiên cứu về gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới cho kết quả: thời gian thực hiện kỹ thuật CSE chung cho các bệnh nhân trung bình là 2,9 ± 1,2 phút.
Theo Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng [3], thời gian thực hiện kỹ thuật CSE trung bình là 4,52 ± 0,93 phút.
Kết quả nghiên cứu này, thời gian thực hiện kỹ thuật CSE trung bình là 4,20 ± 0,70 phút, thời gian thực hiện kỹ thuật CSE cũng tương tự với kết quả của các tác giả khác Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân cao tuổi việc tiến hành kỹ thuật đôi khi gặp khó khăn Vì vậy trước làm kỹ thuật bệnh nhân được giải thích kỹ càng và dùng giảm đau fentanyl 1mcg/kg trước, để thao tác kỹ thuật càng thuận lợi với tư thế bệnh nhân nằm nghiêng và thời gian nhanh hơn. Đối với người cao tuổi cần có sự trợ giúp của điều dưỡng giữ tư thế.
4.2.2 Tỷ lệ thành công của kỹ thuật CSE
Kết quả thu được trong nghiên cứu đạt tỷ lệ thành công 96,0% cho cả kỹ thuật tê ngoài màng cứng và tê tủy sống trên một đốt sống theo kỹ thuậtHuber (bảng 3.7).
Trong nghiên cứu gặp 4,0% sau khi chọc kim ngoài màng cứng (kim Tuohy) vào khoang ngoài màng cứng thành công, nhưng sau đó chọc kim tủy sống không có dịch chảy ra, mặc dù chúng tôi đã xoay mặt vát kim, ngay lúc này kim tủy sống được rút ra và tiến hành luồn catheter vào khoang NMC, thử test thuốc tê đạt yêu cầu, tiến hành chọc tủy sống bằng kim tủy sống khác ở khe đốt sống ngay phía dưới, tiêm thuốc vào tủy sống theo kim này (kỹ thuật 2 đốt sống).
Những nguyên nhân thất bại trong kỹ thuật CSE:
- Vị trí và hướng đi của kim NMC (Tuohy) bị lệch, do vậy kim tủy sống xuyên qua nhưng không vào được ống sống.
- Một số ít đâm kim NMC vào nông.
- Một số ít đâm kim tủy sống quá về phía trước ống sống.
- Kim chọc vào mạch máu gây tắc kim vì kim 27G có đường kính trong nhỏ.
Theo tác giả Lê Văn Chung [2] chỉ gặp 2,47% không thành công trong thao tác thực hiện chọc kim tủy sống qua kim NMC, nhưng đã khắc phục bằng kỹ thuật hai đốt sống và quá trình vô cảm không bị gián đoạn [63].
Casati A và cộng sự gặp tỉ lệ không thành công là 3,3% [20].
4.2.3 Tỷ lệ số lần chọc của kỹ thuật CSE
Bệnh nhân được nằm nghiêng trên bàn mổ, khớp háng được phẫu thuật lên trên, cong lưng tối đa có thể được.
Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài tỉ lệ chọc kim một lần thành công là 80,0%, chọc lần 2 thành công là 20,0% (bảng 3.8) Đa số các trường hợp chọc lần 2 mới thành công là do các nguyên nhân sau:
- Do khe khớp hẹp hoặc vôi hóa, kim NMC không vào được, thủng màng cứng [47], [61].
- Do hướng kim bị lệch.
- Đối với những bệnh nhân chọc đường giữa khó khăn, Urmey W.F [68] chọc đường bên, kỹ thuật này tỏ ra hữu ích ở bệnh nhân cao tuổi thoái hóa khớp hay bệnh nhân béo phì.
4.2.4 Khoảng cách từ da đến khoang NMC Đa phần trong khoảng 3 - 4 cm với chọn kim đường giữa.
Nguyễn Văn Quỳ nghiên cứu sau mổ ung thư dạ dày bằng hỗn hợp bupivacain - fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển nhận xét khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng thay đổi theo từng bệnh nhân tập trung chủ yếu từ 4 - 5,5cm (66,7%) [8] Theo Tôn Đức Lang và cộng sự khoảng cách trung bình từ da đến khoang NMC ở người Việt Nam là 3,8 cm.
4.2.5 Đánh giá mức độ vô cảm trong phẫu thuật
Theo kết quả tại bảng 3.10 trong nghiên cứu này cho thấy mức độ vô cảm tốt đạt được với tỉ lệ 98,0%, chỉ có 1 trường hợp sau 15 phút mức giảm đau chưa đạt đến T12, dùng thêm 10ml levobupivacain 0,25% (25mg và 20 mcg fentanyl) Đánh giá lại sau 15 phút bệnh nhân đạt mức tê T10 và tiến hành phẫu thuật bình thường Qua đó ta thấy ưu điểm của kỹ thuật tê tủy sống và ngoài cứng kết hợp là bổ sung lượng thuốc tê cần thiết đúng thời điểm bệnh nhân cần Kỹ thuật tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp phát huy ưu điểm ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi Dùng liều thấp thuốc tê để tê tủy sống nhằm tránh tác dụng hạ huyết áp ở người cao tuổi, những đối tượng này đáp ứng kém với các thuốc vận mạch gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, thậm chí trụy tuần hoàn và tử vong [13], [62].
Một câu hỏi đặt ra là giữa gây tê trục thần kinh và gây mê toàn thể, kỹ thuật nào ưu tiên chọn trong phẫu thuật thay khớp háng ? Người ta đưa ra lý do lợi ích của tê trục thần kinh là tránh được đặt nội khí quản, tránh thông khí cơ học, giảm mất máu, giảm đau chu phẫu tốt hơn, giảm liều opioid, giảm rối loạn nhận thức sau phẫu thuật ở người cao tuổi và ít biến chứng về tim mạch và hô hấp [27], [57].
Nhóm bệnh nhân cao tuổi trong nghiên cứu (≥ 65 tuổi) có tỉ lệ tụt huyết áp chiếm 46,7% Điều này cho thấy tỉ lệ tụt huyết áp ở người cao tuổi rất cao do thay đổi sinh lý của người cao tuổi Do đáp ứng kém với các thuốc vận mạch Hơn nữa liều thuốc dùng trong nghiên cứu của nhóm tuổi này là 6mg levobupivacain + 20 àg fentanyl chưa phải là tối ưu.
Có giảm liều thêm được không ? Cần có nghiên cứu Có thể dùng bupivacain tỉ trọng cao để tê tủy sống một bên nhưng cần tê thần kinh đùi như
Theo nghiên cứu của Mencia M.T.P., [50], trong 2 trường hợp gây tê tủy sống với 7 mg bupivacain tỉ trọng thấp cộng với 36 àg fentanyl sử dụng gây tê chọn lọc một bên cho bệnh nhân có nguy cơ cao, mức tê đủ cho phẫu thuật thay khớp háng toàn phần mà không có rối loạn huyết động học nghiêm trọng.
Trong nghiên cứu này chọn levobupivacain đẳng trọng vì để ít phải thay đổi tư thế bệnh nhân sau khi thực hiện kỹ thuật gây tê TS - NMC, nhằm giảm thiểu rối loạn về huyết động và hô hấp sau khi gây tê, thuốc tê tiêm vào khoang dưới nhện phải đảm bảo không hoặc ít lan rộng theo khoang tủy về phía đầu hoặc về phía dưới chân, mà chỉ lan tỏa trong giới hạn vùng khoang tủy nơi tiêm thuốc.
So sánh mức độ vô cảm trong mổ với các công trình nghiên cứu trước đây trong nước bằng kỹ thuật tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp.Nguyễn Thành Vinh và Nguyễn Văn Chừng [12], mức độ vô cảm tốt đạt
91,18% Lê Văn Chung [2], mức độ vô cảm tốt đạt 99,43% Tỉ lệ của nghiên cứu chúng tôi là 98%.
4.2.6 Đánh giá ức chế vận động theo thang Bromage
Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ: theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.10), mức liệt vận động M3 đạt 92,0% bệnh nhân, mức liệt vận đông
M2 đạt 8%, không có bệnh nhân không liệt, vì vậy giãn cơ chi dưới đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thay khớp háng.
Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ ức chế vận động
Mức ức chế vận động
4.2.7 Đánh giá mức tê cao nhất
Kết quả bảng 3.12 mức tê cao nhất đạt được ở mức T6 là 22,0%, mức T8 là 78%, không có bệnh nhân nào mức tê lên đến T4.
So sánh mức tê cao nhất và tỉ lệ gây tê thành công
Bảng 4.2 Mức tê cao nhất và tỉ lệ gây tê thành công
Mức tê cao nhất Tỉ lệ thành công
4.2.8 Đánh giá thời gian giảm đau đạt mức T 10
Tác dụng không mong muốn và biến chứng
Tác dụng không mong muốn và biến chứng khi giảm đau qua catheter NMC có thể liên quan đến thuốc tê, opioid sử dụng và catheter Nhưng trước khi quy kết các tác dụng này liên quan đến thuốc và kỹ thuật cần cân nhắc các nguyên nhân khác như thiếu thể tích tuần hoàn, mất máu, cung lượng tim thấp dẫn tới tụt huyết áp và tai biến mạch não, phù phổi hoặc do nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ức chế hô hấp [5].
- Ức chế vận động và cảm giác chi dưới
Việc sử dụng thuốc tê trong giảm đau NMC có thể gây nên ức chế vận động ở chi dưới từ 2 - 5%, điều này có thể dẫn đến cảm giác đau kiểu đè ép ở gót chân Nồng độ thuốc tê thấp, kết hợp opioid qua catheter vùng thắt lưng cho phẫu thuật thay khớp háng có thể làm giảm tỉ lệ ức chế vận động Ức chế vận động sẽ hồi phục ở hầu hết các bệnh nhân sau khi ngừng dùng thuốc trong vòng 2 giờ Ức chế vận động kéo dài hoặc tăng lên cần được đánh giá kịp thời để loại trừ khối máu tụ NMC, catheter di chuyển vào khoang dưới nhện Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp bệnh nhân nào ức chế vận động.
Tỉ lệ nôn và buồn nôn của gây tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp của nhóm nghiên cứu là 24% So sánh với tác giả Nguyễn Trung Kiên [ 4] là6,2% Tỉ lệ của nghiên cứu này cao hơn Đây là tác dụng phụ hay gặp nhất, trong đó liên quan chủ yếu đến tụt huyết áp ≥ 30% so với huyết áp ban đầu. Nhận xét này giống nhiều tác giả khác [28] Buồn nôn và nôn do tụt huyết áp gây thiếu máu tưới não đặc biệt vùng thân não cũng được mô tả giống như trong gây tê tủy sống Ngoài ra có 20% các bệnh nhân có buồn nôn nhưng không có tụt huyết áp, các bệnh nhân này thường do tác động của nhóm opioids.
Buồn nôn và nôn là kết quả của sự di chuyển của opioid về phía đầu trong dịch não tủy và sau đó tác động lên receptor của opioid khu trú ở vùng postrema Sự nhạy cảm của hệ thống tiền đình với sự di chuyển (say xe) và giảm làm rỗng dạ dày do opioid cũng đóng vai trò quan trọng trong buồn nôn và nôn do opioid khoang NMC gây ra Sử dụng fentanyl đường NMC có tỉ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật thấp hơn morphin.
Nghiên cứu của Sofianou A và cộng sự [64] về so sánh hiệu lực giảm đau của levobupivacain 0,25% kết hợp với mophin 0,005% (nhóm I), levobupivacain 0,25% đơn độc (nhóm II), levobupivacain 0,25% kết hợp với fentanyl 2 mg/ml (nhóm III) khi giảm đau ngoài màng cứng liên tục ở bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình cho kết quả tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, ngứa ở nhóm I cao hơn nhóm II và nhóm III (p < 0,05).
Hạn chế của nghiên cứu chúng tôi là không có nhóm chứng để so sánh làm nổi bật hiệu quả của phương pháp này so với dùng morphin đường tĩnh mạch.
Cũng hay gặp, thường do tác dụng không mong muốn của thuốc họ oipiods Nghiên cứu của chúng tôi gặp với tỉ lệ 14 %, ngứa thường thoáng qua.Mặc dầu nguyên nhân của ngứa do dùng opioid đường NMC chưa được biết rõ, giải phóng histamin ngoại biên không phải là nguyên nhân, nhưng có thể liên quan đến "trung tâm ngứa" ở hành não hoặc do hoạt hóa receptor opioid ở nhân sinh ba hoặc rễ thần kinh khi opioid di chuyển về phía đầu Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỉ lệ ngứa phụ thuộc liều dùng Nhiều thuốc được nghiên cứu trong dự phòng và điều trị ngứa do opioid trục thần kinh gây ra Các thuốc tĩnh mạch như naloxon, naltrexon, nalbuphin và droperidol tỏ ra hiệu quả Các phân tích tổng hợp gộp gần đây cho thấy các thuốc đối kháng thụ thể serotonin có hiệu quả trong dự phòng ngứa do opioid [44].
- Ức chế hô hấp Ức chế hô hấp là tác dụng không mong muốn nguy hiểm của dùng opioid đường trục thần kinh Với liều thích hợp ức chế hô hấp xảy ra thấp hơn so với dùng đường toàn thân Tỉ lệ ức chế hô hấp phụ thuộc liều và thay đổi từ 0,1 - 0,9% Tỉ lệ chính xác trên lâm sàng là khó xác định do định nghĩa về ức chế hô hấp khác nhau Các opioid tan trong mỡ (fentanyl, sufentanil) gây ức chế hô hấp sớm nhưng tỉ lệ thấp hơn so với opioid ít tan trong mỡ như morphin.
Sau phẫu thuật bệnh nhân được theo dõi tại phòng hồi sức với đầy đủ phương tiện và bởi nhân viên được đào tạo và huấn luyện kỹ Tuy nhiên, đây là biến chứng nguy hiểm nên cần lưu ý theo dõi sát để phát hiện và điều trị sớm.
Triệu chứng cổ điển của ức chế hô hấp do opioid khoang NMC là thở chậm, có thể gặp trường hợp tăng nồng độ khí CO2 trong máu nhưng tần số thở bình thường Tần số thở chậm là dấu hiệu lâm sàng đáng tin cậy của ức chế hô hấp Độ bão hòa oxy máu ngoại vi (SpO2) là triệu chứng có giá trị,nhưng cần phiên giải giá trị đo được cẩn thận vì bệnh nhân được thở oxy hỗ trợ Dấu hiệu lâm sàng tin cậy nhất của ức chế hô hấp là giảm mức độ tỉnh táo, có thể do tăng CO2 Ức chế hô hấp sớm xuất hiện rất nhanh, ức chế hô hấp muộn xuất hiện chậm và diễn biến từ từ Phác đồ theo dõi ức chế hô hấp khác nhau tùy theo bệnh viện, nhưng hầu hết các bệnh viện theo dõi bệnh nhân tối thiểu đến 24 giờ.
Tỉ lệ nhức đầu gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là 2%, tỉ lệ này tương đối thấp Thông thường nhức đầu thường xảy ra trong các trường hợp chọc thủng màng cứng Kuroda K và cộng sự [47] gặp tỉ lệ thủng màng cứng trong gây tê ngoài màng cứng là 0,5-1,5 %, nhức đầu liển quan kích thước đường kính kim tủy sống lớn, tư thế chọc [54] Ngày nay dùng kim tủy sống 27G, 29G, tỉ lệ nhức đầu rất thấp [68].
Bí tiểu khi sử dụng opioid giảm đường trục thần kinh là kết quả của tương tác với các receptor của opioid trong tủy sống gây giảm sức co bóp của các cơ thành bàng quang Tỉ lệ này cao hơn so với khi dùng opioid đường toàn thân Trong nghiên cứu này không khảo sát tác dụng không mong muốn này vì trong các phẫu thuật lớn và kéo dài thường đặt xông tiểu để theo dõi, hồi sức trong phẫu thuật, sau phẫu thuật tiếp tục duy trì để đánh giá.
Tác giả David M và cộng sự [29], gặp tỉ lệ bí tiểu sau phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân được gây tê tủy sống có dùng opioid dưới nhện là 4%.
- Xuất huyết khoang dưới nhện
Vidal M và cộng sự [69] báo cáo 1 trường hợp xuất huyết dưới nhện gây khối máu tụ sau gây tê tủy sống vào ngày thứ 9 sau phẫu thuật ở bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ như chọc tủy sống khó, đang dùng liệu pháp chống đông hoặc chấn thương tủy sống Đây là biến chứng hiếm gặp, nhưng cần chú ý ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ trên.
- Mạch chậm và ngừng tim
Brian M và cộng sự [17] cho rằng gây tê tủy sống nói chung là an toàn, tỉ lệ mạch chậm và ngừng tim thì thấp hơn gây mê toàn thân Trước khi đột qụy về tim mạch, dấu hiệu khởi đầu thường xuyên nhất là mạch chậm và tụt huyết áp, hai dấu hiệu này do ức chế giao cảm của gây tê tủy sống Sự mất trương lực giao cảm làm giãn mạch ngoại biên Sự giảm tiền tải dẫn đến mạch chậm qua phản xạ Bezold-Jarisch Thêm vào đó ức chế các sợi chi phối tim