ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng là một phương pháp phẫu thuật có số lượng lớn, khá phổ biến hiện nay. Trên thế giới có khoảng 1,6 triệu khớp háng được thay hằng năm [34]. Tại Việt Nam, trường hợp thay khớp háng đầu tiên được thực hiện năm 1973. Hiện nay, hằng năm có hàng nghìn bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp, trong đó thay khớp háng chiếm đa số. Các phẫu thuật thay khớp háng được tiến hành trên đối tượng bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh kèm và rối loạn ý thức sau phẫu thuật là một thử thách cho gây mê hồi sức. Có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật thay khớp háng như gây mê toàn thân có đặt nội khí quản, có đặt mặt nạ thanh quản, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc kết hợp gây tê tủy sống với gây tê ngoài màng cứng. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, gây tê vùng tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn gây mê toàn thân, ít mất máu trong phẫu thuật, giảm nguy cơ tắc tĩnh mạch sâu [40], [56], [57], [67]. Phương pháp gây tê tủy sống đơn thuần có những ưu điểm nổi bật như dễ thực hiện, nhanh, hiệu quả tốt, thời gian chờ tác dụng ngắn nhưng có những bất lợi như tỷ lệ tụt huyết áp nặng cao, đặc biệt nguy hiểm ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc bệnh nhân lớn tuổi, không đảm bảo cho cuộc phẫu thuật kéo dài và thời gian giảm đau sau phẫu thuật ngắn [48]. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng có đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng có ưu điểm là có thể kéo dài thời gian vô cảm và giảm đau sau phẫu thuật nhưng có nhược điểm là thời gian chờ tác dụng dài, dùng lượng thuốc tê lớn. Phương pháp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp là phương pháp gây tê tủy sống thường qui đồng thời kết hợp đặt catheter ngoài màng cứng trong cùng một kỹ thuật. Dùng liều thấp thuốc tê kết hợp với các thuốc họ morphin như fentanyl, sufentanil vừa có thể phát huy ưu điểm, tránh tác dụng bất lợi của gây tê tủy sống, lại vừa có thể ứng dụng ưu điểm của gây tê ngoài màng cứng là cho phép linh hoạt tăng cường bổ sung liều thuốc tê nếu cần thiết để khắc phục sự phong bế không đầy đủ của gây tê tủy sống, hoặc cuộc phẫu thuật kéo dài và tiếp tục dùng thuốc qua catheter để giảm đau sau phẫu thuật [60]. Levobupivacain là thuốc tê mới được đưa vào sử dụng tại thị trường Việt Nam, mức độ ngộ độc tim mạch và thần kinh ít hơn so với bupivacain [38], [65]. Trong nước chưa có nghiên cứu về kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp bằng dùng levobupivacain-fentanyl trong phẫu thuật thay khớp háng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau phẫu thuật thay khớp háng bằng kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp" với mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau phẫu thuật thay khớp háng bằng kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng kết hợp. 2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của kỹ thuật trên.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ TẤN TỊNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BẰNG KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ TẤN TỊNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BẰNG KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: CK 62 72 33 01 Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VĂN MINH HUẾ - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists (Hội Nhà Gây mê Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CRS : Categorical Rating Scale (Thang điểm theo phân loại) CSE : Combined Spinal- Epidural (Tủy sống - màng cứng kết hợp) DNT : Dịch não tủy GTNMC : Gây tê màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống HAĐM : Huyết áp động mạch HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương NKQ : Nội khí quản NMC : Ngồi màng cứng PACU : Post - Anesthesia Care Unit (Đơn vị hồi tỉnh) PCEA : Patient-Controlled Epidural Analgesia (Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự kiểm soát) SpO2 : Độ bão hòa oxy máu ngoại vi TTS : Tê tủy sống VAS : Visual Analog Scale (Thang đánh giá đau nhìn hình đồng dạng) VNRS : Verbal Numeric Rating Scale (Thang điểm lượng giá trả lời số) X : Trị số trung bình MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Gây tê tuỷ sống, gây tê màng cứng, gây tê tủy sống màng cứng kết hợp 1.2 Đại cương cảm giác đau 22 1.3 Phương pháp giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng 25 1.4 Phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật 30 1.5 Phẫu thuật thay khớp háng .33 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu .35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .45 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .47 3.1 Đặc điểm chung 47 3.2 Hiệu tính an tồn kỹ thuật tê tủy sống màng cứng kết hợp phẫu thuật 51 3.3 Các tiêu đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật 59 3.4 Tác dụng không mong muốn 64 Chương BÀN LUẬN .65 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 65 4.2 Hiệu tính an tồn kỹ thuật tê tủy sống màng cứng kết hợp .67 4.3 Các tiêu đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật 75 4.4 Tác dụng không mong muốn biến chứng 80 KẾT LUẬN 85 KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại sợi trục tác dụng vô cảm gây tê tủy sống 11 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới 47 Bảng 3.2 Đặc điểm chiều cao, cân nặng, tuổi, BMI 48 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý khớp háng Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật Bảng 3.5 Bệnh lý kèm theo 48 49 50 Bảng 3.6 Thời gian thực kỹ thuật 51 Bảng 3.7 Tỷ lệ thành công kỹ thuật 51 Bảng 3.8 Tỷ lệ số lần chọc kỹ thuật 51 Bảng 3.9 Khoảng cách từ da đến khoang NMC 52 Bảng 3.10 Đánh giá ức chế vận động 52 Bảng 4.11 Đánh giá mức tê cao 52 Bảng 3.12 Đánh giá thời gian giảm đau đạt mức T10 Bảng 3.13 Đánh giá thời gian vô cảm Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật 53 53 53 Bảng 3.15 Số bệnh nhân cần dùng thêm thuốc qua catheter màng cứng phẫu thuật 54 Bảng 3.16 Diễn biến tần số tim huyết áp phẫu thuật Bảng 3.17 Diễn biến nhịp thở SpO2 phẫu thuật Bảng 3.18 Tổng thể tích dịch truyền gây tê 54 55 55 Bảng 3.19 Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ≥ 30% so với huyết áp 56 Bảng 3.20 Tỉ lệ bệnh nhân có tụt huyết áp theo nhóm tuổi 58 Bảng 3.21 Điểm VAS nằm nghỉ 59 Bảng 3.22 Điểm VAS vận động 60 Bảng 3.23 Thay đổi tần số tim huyết áp thời điểm giảm đau Bảng 3.24 Thay đổi SpO2 tần số thở 61 62 Bảng 3.25 Lượng dung dịch thuốc levobupivacain - fentanyl sử dụng 62 Bảng 3.26 Tỉ lệ bệnh nhân có yêu cầu giải cứu đau 63 Bảng 3.27 Độ an thần theo thang điểm Ramsay 63 Bảng 3.28 Tác dụng không mong muốn 64 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ ức chế vận động 71 Bảng 4.2 Mức tê cao tỉ lệ gây tê thành công 71 DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Khoang ngồi màng cứng Hình 1.2 Khoanh tủy chi phối cảm giác da Hình 1.3 Cơng thức cấu tạo thuốc tê levobupivacain Hình 1.4 Kim kim Hình 1.5 Kim Eldor 20 Hình 1.6 Kim Tuohy 21 20 Hình 1.7 Kim Coombs 21 Hình 1.8 Thước VAS 31 Hình 1.9 Thang đánh giá đau VNRS 32 Hình 1.10 Thang đánh giá đau CRS 32 Hình 2.1 Thước VAS Pfizer 36 Hình 2.2 Bộ dụng cụ tê TS-NMC ESPOCAN Hình 2.3 Bơm tiêm điện B-Braun 37 38 Hình 2.4 Monitor theo dõi NIHON KOHDEN 38 Biểu đồ 3.1 VAS nằm nghỉ Biểu đồ 3.2 VAS vận động 60 59 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng phương pháp phẫu thuật có số lượng lớn, phổ biến Trên giới có khoảng 1,6 triệu khớp háng thay năm [34] Tại Việt Nam, trường hợp thay khớp háng thực năm 1973 Hiện nay, năm có hàng nghìn bệnh nhân phẫu thuật thay khớp, thay khớp háng chiếm đa số Các phẫu thuật thay khớp háng tiến hành đối tượng bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh kèm rối loạn ý thức sau phẫu thuật thử thách cho gây mê hồi sức Có nhiều phương pháp vơ cảm cho phẫu thuật thay khớp háng gây mê toàn thân có đặt nội khí quản, có đặt mặt nạ quản, gây tê tủy sống, gây tê màng cứng kết hợp gây tê tủy sống với gây tê ngồi màng cứng Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, gây tê vùng tỏ có nhiều ưu điểm gây mê tồn thân, máu phẫu thuật, giảm nguy tắc tĩnh mạch sâu [40], [56], [57], [67] Phương pháp gây tê tủy sống đơn có ưu điểm bật dễ thực hiện, nhanh, hiệu tốt, thời gian chờ tác dụng ngắn có bất lợi tỷ lệ tụt huyết áp nặng cao, đặc biệt nguy hiểm bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo bệnh nhân lớn tuổi, không đảm bảo cho phẫu thuật kéo dài thời gian giảm đau sau phẫu thuật ngắn [48] Phương pháp gây tê ngồi màng cứng có đặt catheter vào khoang ngồi màng cứng có ưu điểm kéo dài thời gian vơ cảm giảm đau sau phẫu thuật có nhược điểm thời gian chờ tác dụng dài, dùng lượng thuốc tê lớn Phương pháp gây tê tủy sống màng cứng kết hợp phương pháp gây tê tủy sống thường qui đồng thời kết hợp đặt catheter màng cứng kỹ thuật Dùng liều thấp thuốc tê kết hợp với thuốc họ morphin fentanyl, sufentanil vừa phát huy ưu điểm, tránh tác dụng bất lợi gây tê tủy sống, lại vừa ứng dụng ưu điểm gây tê màng cứng cho phép linh hoạt tăng cường bổ sung liều thuốc tê cần thiết để khắc phục phong bế không đầy đủ gây tê tủy sống, phẫu thuật kéo dài tiếp tục dùng thuốc qua catheter để giảm đau sau phẫu thuật [60] Levobupivacain thuốc tê đưa vào sử dụng thị trường Việt Nam, mức độ ngộ độc tim mạch thần kinh so với bupivacain [38], [65] Trong nước chưa có nghiên cứu kỹ thuật gây tê tủy sống màng cứng kết hợp dùng levobupivacain-fentanyl phẫu thuật thay khớp háng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng kỹ thuật gây tê tủy sống màng cứng kết hợp" với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng kỹ thuật gây tê tủy sống màng cứng kết hợp Khảo sát tác dụng không mong muốn kỹ thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 GÂY TÊ TUỶ SỐNG, GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG, GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP 1.1.1 Giải phẫu ứng dụng gây tê tủy sống gây tê màng cứng 1.1.1.1 Cột sống Cột sống cấu tạo 32-35 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm đến hõm bao gồm: - đốt sống cổ ký hiệu C - 12 đốt sống ngực ký hiệu T - đốt sống thắt lưng ký hiệu L - đốt sống ký hiệu S - 3-4 đốt sống cụt ký hiệu SC Cột sống cong hình chữ S Cột sống cổ cong trước, cong C4 Cột sống ngực cong sau, cong T6 Cột sống thắt lưng cong trước, cong L3 Các điểm cong cột sống chỗ dễ vận động nên dễ chọc kim gây tê Đốt L5 đơi bị hóa [11] 1.1.1.2 Các hệ thống dây chằng - Dây chằng gai bám vào tất gai sau - Dây chằng liên gai nối tất gai sau với nhau, bệnh nhân lớn tuổi dây chằng liên gai trở nên dày, dai chọc kim Tuohy qua gặp khó khăn [47] - Dây chằng vàng: Là dây chằng tạo sợi xơ màu vàng, thành phần tạo nên thành sau khoang màng cứng (NMC) Dây chằng bao phủ toàn mặt trước gai sau Dây chằng vàng ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC Các Bác sỹ gây mê hồi sức cần nắm đặc điểm giải phẫu để có động tác kỹ thuật xác để đảm bảo