Ở nước ta,sỏi thận là loại bệnh lý rất phổ biến có thể gây ra những cơn đau nặng nề, dai dẳng, ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống sinh hoạt, lao động của người bệnh. Cùng sự tiến bộ của xã hội thì nhu cầu sinh hoạt, y tế, chăm sóc sức khỏe ngày càng được chú trọng nâng cao. Việc chẩn đoán và can thiệp sớm là hết sức quan trọng. Một trong những cách thức can thiệp điều tr ngoại khoaị là phẫu thuật tán sỏi thận qua da . Tại Bệnh viện Đa khoa ................, phẫu thuật này đã bắt đầu thực hiện từ năm 2020 ( Theo thống kê của phòng Kế hoạch tổng hợp: năm 2020 phẫu thuật 72 ca, năm 2021: 44 ca, năm 2022: 68 ca). Với những can thiệp phẫu thuật thì việc lựa chọn phương pháp giảm đau trong phẫu thuật đối với bác sỹ gây mê là quan trọng, vì nếu để bệnh nhân đau thì ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Đau là cảm giác sợ hãi nhất mà con người phải chịu vì nó ảnh hưởng đến tâm sinh lý, tinh thần phục hồi chức năng sau phẫu thuật, đặc biệt khi đau dữ dội về thể xác lẫn tinh thần bệnh nhân sẽ căng thẳng kích thích, sợ hãi, tăng tiết catecholamin và cortisol làm tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy.... Có phương pháp giảm đau phù hợp sẽ giúp cho người bệnh cải thiện tốt về mặt vật chất lẫn tinh thần cũng như chức năng1. Hiện nay có rất nhiều các phương pháp giảm đau trong và sau phẫu thuật như dùng thuốc đường toàn thân, tê ngoài màng cứng, tê đám rối thần kinh thắt lưng... mỗi phương pháp có những ưu điểm riêng. Đối với phẫu thuật tán sỏi thận qua da, câu hỏi đặt ra là giảm đau trong mổ, phương pháp nào là tối ưu nhất và cũng đã có rất nhiều nghiên cứu để giảm đau như: Gây mê nội khí quản, tê tủy sống với thuốc toàn thân, ngoài màng cứng với thuốc toàn thân. Tê tủy sống phối hợp thuốc tê với thuốc họ Morphin để tăng hiệu quả giảm đau trong và sau phẫu thuật cũng đạt được những hiệu quả cao, đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu và đưa vào ứng dụng trong thực tế2, 3. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh ................, khi bắt đầu thực hiện phẫu thuật này, bác sỹ gây mê lựa chọn phương pháp trừ đau là gây mê nội khí quản, sau đó chuyên sang gây tê tủy sống với các liều thuốc tê khác nhau cho kết quả giảm đau tốt, người bệnh tỉnh táo có thể quan sát phẫu thuật viên tán sỏi cho mình . Tuy nhiên, với mong muốn lựa chọn được liều lượng thuốc tê có tác dụng giảm đau trong mổ tốt, ít tác dụng không mong muốn ,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả giảm đau trong mổ của gây tê tủy sống bằng Marcaine 0,5% và Fentanyl cho tán sỏi thận qua da tại Bệnh viện đa khoa tỉnh ................ năm 2023 với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong mổ tán sỏi thận qua da của phương pháp gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5% kết hợp fentanyl. 2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của phương pháp.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta,sỏi thận loại bệnh lý phổ biến gây đau nặng nề, dai dẳng, ảnh hưởng không nhỏ đến sống sinh hoạt, lao động người bệnh Cùng tiến xã hội nhu cầu sinh hoạt, y tế, chăm sóc sức khỏe ngày trọng nâng cao Việc chẩn đoán can thiệp sớm quan trọng Một cách thức can thiệp điều tr ngoại khoaị phẫu thuật tán sỏi thận qua da Tại Bệnh viện Đa khoa , phẫu thuật bắt đầu thực từ năm 2020 ( Theo thống kê phòng Kế hoạch tổng hợp: năm 2020 phẫu thuật 72 ca, năm 2021: 44 ca, năm 2022: 68 ca) Với can thiệp phẫu thuật việc lựa chọn phương pháp giảm đau phẫu thuật bác sỹ gây mê quan trọng, để bệnh nhân đau ảnh hưởng đến kết điều trị Đau cảm giác sợ hãi mà người phải chịu ảnh hưởng đến tâm sinh lý, tinh thần phục hồi chức sau phẫu thuật, đặc biệt đau dội thể xác lẫn tinh thần bệnh nhân căng thẳng kích thích, sợ hãi, tăng tiết catecholamin cortisol làm tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy Có phương pháp giảm đau phù hợp giúp cho người bệnh cải thiện tốt mặt vật chất lẫn tinh thần chức năng[1] Hiện có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật dùng thuốc đường toàn thân, tê màng cứng, tê đám rối thần kinh thắt lưng phương pháp có ưu điểm riêng Đối với phẫu thuật tán sỏi thận qua da, câu hỏi đặt giảm đau mổ, phương pháp tối ưu có nhiều nghiên cứu để giảm đau như: Gây mê nội khí quản, tê tủy sống với thuốc tồn thân, ngồi màng cứng với thuốc toàn thân Tê tủy sống phối hợp thuốc tê với thuốc họ Morphin để tăng hiệu giảm đau sau phẫu thuật đạt hiệu cao, có nhiều tác giả nghiên cứu đưa vào ứng dụng thực tế[2], [3] Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh , bắt đầu thực phẫu thuật này, bác sỹ gây mê lựa chọn phương pháp trừ đau gây mê nội khí quản, sau chun sang gây tê tủy sống với liều thuốc tê khác cho kết giảm đau tốt, người bệnh tỉnh táo quan sát phẫu thuật viên tán sỏi cho Tuy nhiên, với mong muốn lựa chọn liều lượng thuốc tê có tác dụng giảm đau mổ tốt, tác dụng khơng mong muốn ,chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá hiệu giảm đau mổ gây tê tủy sống Marcaine 0,5% Fentanyl cho tán sỏi thận qua da Bệnh viện đa khoa tỉnh năm 2023" với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau mổ tán sỏi thận qua da phương pháp gây tê tủy sống Marcain 0,5% kết hợp fentanyl Nhận xét tác dụng không mong muốn phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương gây tê tủy sống[4] 1.1.1.Khái niệm Gây tê tủy sống hay gọi gây tê màng cứng hay gây tê nhện mộ phương pháp gây tê vùng, thực cách đưa lượng thuốc tê thích hợp khoang nhện, thuốc tê hòa chung vào dịch não tủy tác động vào rễ thần kinh gây cảm giác liệt vận động tạm thời, có hồi phục 1.1.2 Chỉ định gây tê tủy sống TTS để mổ cho tất quan từ vùng rối trở xuống an toàn (vùng bị chi phối rễ thần kinh T4) - Phẫu thuật tiết niệu: thận, niệu quản, bàng quang, sinh dục - Phẫu thuật vùng bụng chậu: Viêm ruột thừa, thoát vị bẹn, phẫu thuật vùng tiểu khung, hậu môn,trực tràng - Phẫu thuật sản phụ khoa, tầng sinh môn - Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình vùng khung chậu chi - TTS dùng để điều trị đau ung thư quan vùng bụng chi 1.1.3 Chống định gây tê tủy sống - Bệnh nhân không đồng ý gây tê vùng - Tăng áp lực nội sọ - Nhiễm trùng vùng chọc tê - Rối loạn đông máu hay dùng thuốc chống đông - Dị tật bất thường cột sống: gù, vẹo, chấn thương - Sốc giảm thể tích chưa bù đủ khối lượng tuần hoàn, huyết áp thấp - Tiểu cầu< 100.000/mm3 - Suy tim nặng, bệnh lý van tim ảnh hưởng lên chức tâm thất trái - Dị ứng loại thuốc tê 1.1.4 Lịch sử gây tê tủy sống Trên giới - 1885 J Leonard Corning, nhà thần kinh học New York người phát gây tê tuỷ sống tình cờ tiêm nhầm Cocaine vào khoang nhện chó - 1898 August Bier (Đức) lần sử dụng gây tê tuỷ sống Cocaine phụ nữ chuyển đẻ Thập kỷ 70, 80 nhờ phát minh thụ thể thuốc tê thuốc họ morphin, gây tê tuỷ sống để mổ áp dụng rộng rãi Các tác giả Alley E.A Liao R.Z nghiên cứu so sánh tác dụng levobupivacain so với bupivacain GTTS [5] Các thuốc tê có độc tính tim mạch ức chế vận động so với bupivacain, nhiên GTTS hiệu vơ cảm thấp bupivacain Chính vậy, FDA Hoa Kỳ chưa đồng ý cho áp dụng đại trà thuốc tê GTTS Nghiên cứu Choi DH, Ahn HJ (2000), dùng marcain liều mg 10 mcg fentanyl, kết cho thấy tác dụng ức chế cảm giác tốt, đảm bảo cho phẫu thuật phải dùng ephedrin [6] - Ở Việt Nam: gây tê tuỷ sống áp dụng từ năm 1960, ban đầu gây tê tuỷ sống procain (novocain) nên tác dụng ngắn Tới năm 1970 gây tê tuỷ sống lidocain tetracain áp dụng khơng có nhiều báo cáo thống kê Năm 1982 Tôn Đức Lang [7} tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tê tuỷ sống pethidin để mổ thành công Tuy nhiên phải sau có thuốc tê Bupivacain (Marcaine spinal) nhập vào Việt nam vào thập kỷ 90 có nhiều nghiên cứu gây tê tuỷ sống: Năm 1984,Bùi Ích Kim[8] báo cáo kết gây tê tuỷ sống marcain qua 46 trường hợp cho thấy hiệu vô cảm tốt, kéo dài, Nguyễn Thanh Đức gây tê tuỷ sống marcain phối hợp với dolargan, Nguyễn Hoàng Bách gây tê tuỷ sống marcain kết hợp với fentanyl liều thấp để phẫu thuật nội soi cắt u xơ tuyến tiền liệt[3] Năm 2003 Nguyễn Hoàng Ngọc [9]đã nghiên cứu phương pháp gây tê tuỷ sống Bupivacaine liều thấp phối hợp với Fentanyl để mổ lấy thai Trần Đình Tú (2006) [10]nghiên cứu tác dụng vơ cảm mổ giảm đau sau mổ lấy thai liều thấp Morphine kết hợp với Bupivacaine gây tê tuỷ sống Trần Văn Cường (2013) nghiên cứu hiệu GTTS liều mg, mg 10 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40 mcg fentanyl để mổ lấy thai cho thấy liều mg, 10 mg cho hiệu ức chế cảm giác vận động tốt liều mg [11] Nguyễn Thế Lộc (2014) nghiên cứu hiệu phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với sufentanyl morphin liều thấp GTTS để mổ lấy thai cho hiệu vô cảm tốt kéo dài [12] 1.2 Mét sè đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống liên quan đến tê tủy sống [13], [14] 1.2.1 Cột sống Gåm 32 ®èt sèng, đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống 3-4 đốt sống cụt Ở ngêi trëng thµnh dµi 60-70cm Nhìn nghiêng có hình chữ S Khi nằm nghiêng mặt phẳng chỗ thấp T5, đốt sống cao nhÊt lµ L3 Hình 1.3 Giải phẫu cột sống Hình 1.4 Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng Khe liên đốt khoảng hai cung sau hai đốt sống kề Tuỳ đoạn cột sống mà khe rộng hay hẹp khác 1.2.2 Các dây chằng màng Từ vào trong: - Da, tổ chức da - Dây chằng sống (Supraspinous ligaments) - Dây chằng sống (Interspinous Ligaments): - Dây chằng vàng (Ligamentum flavum): Tạo nên thành sau ống sống, vững chắc, danh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC khoang DMN - Màng cứng màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương - Màng nhện áp sát phía màng cứng khơng có mạch máu 1.2.3 Tuỷ sống Tuỷ sống nằm ống sống bao bọc lớp: màng cứng, màng nhện màng nuôi Tuỷ sống kéo dài từ hành não tới mức L1- L2 trẻ em tới L2- L3 Rễ trước có chức vận động nhiều myelin bao bọc Rễ sau có chức dẫn truyền cảm giác Hai rễ hợp lại thành dây thần kinh tuỷ sống trước chui qua lỗ liên hợp Các rễ thắt lưng cụt tạo thành đuôi ngựa 1.2.4 Dịch não tuỷ - Trong suốt, không màu tạo nhờ trình siêu lọc đám rối màng mạch não thất IV, phần nhỏ tuỷ sống theo lỗ Luchska bề mặt não qua lỗ Magendie xuống tuỷ sống - Số lượng khoảng 120 - 140 ml tức khoảng ml/kg - Tỷ trọng thay đổi từ 1.003 - 1.010 1.2.5 Phân phối tiết đoạn Mỗi khoang tủy chi phối vận động cảm giác thực vật cho vùng định thể Hình 1.5 Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tuỷ sống Thận nhánh từ T7 chi phối 1.3 Tác dụng gây tê tủy sống lên quan [4],[15] 1.3.1 Tác dụng lên hệ tim mạch Hạ huyết áp giãn động mạch tĩnh mạch lượng máu nằm hệ tĩnh mạch chiếm 75% nên giãn tĩnh mạch chiếm ưu Tụt huyết áp dễ xảy bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hồn Một số trường hợp tụt huyết áp gây ức chế tim gây tê tuỷ sống lên cao Cần phòng xử lý hạ huyết áp tiến hành gây tê TS, nhiều tác giả khuyên nên tiến hành truyền 500 - 1000ml dịch tinh thể dịch keo trước gây tê 20 phút hạn chế giảm huyết áp [16] Việc dùng thuốc co mạch nên áp dụng huyết áp giảm mức báo động Ephedrine thuốc hay lựa chọn ngồi tác dụng co mạch nâng huyết áp cịn làm tăng cung lượng tim tăng tần số tim sức co bóp tim [5] Chậm nhịp tim có thể khắc phục Atropin Nếu nhịp tim < 50 lần/phút có tụt huyết áp cần cho Atropin với liều lượng 300 600mcg vào tĩnh mạch [14] 1.3.2 Tác dụng hơ hấp Khi gây tê tuỷ sống tồn bộ, ức chế dây thần kinh hồnh thơng khí nhân tạo hồi sức tích cực cần thiết phục hồi hoàn toàn 1.3.3 Tuần hoàn não Tuần hồn não bị ảnh hưởng 1.3.4 Tuần hồn thận sinh dục Cơ thắt bàng quang khơng giãn nên hay gặp bí đái sau gây tê, thắt hậu mơn giãn, dương vật bị ứ máu mềm liệt dây phó giao cảm S 2-4 dấu hiệu để nhận biết phong bế đạt yêu cầu chưa 10 1.4 Thuốc sử dụng nghiên cứu 1.4.1 Dược lý học Marcaine 0,5% (Bupivacaine)[17], [18],[19] 1.4.1.1 Tính chất lý - hố học Marcaine loại thuốc tê thuộc nhóm Amino- amide Cơng thức hoá học: 1.4.1.2 Dược động học - Hấp thụ: thuốc hấp thu tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thu phụ thuộc vào tình trạng mạch máu vị trí tiêm có kết hợp với thuốc co mạch hay không - Nửa thời gian phân bố (T 2 ) 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển 3,5 - Chuyển hoá: xảy gan ,thải qua thận, có -10% khơng chuyển hố, thải trực tiếp qua nước tiểu 1.4.1.3 Dược lực học Marcaine thuốc có hiệu lực mạnh lidocain lần, thời gian phong bế thần kinh dài - 1.4.1.4 Độc tính Marcaine - Trên thần kinh: với nồng độ huyết tương 1,6µg/ml thấy xuất ù tai, chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ…; nồng độ 4µg/ml xuất co giật - Cơ chế gây độc thần kinh trung ương thuốc tê phong bế đường dẫn truyền ức chế vỏ não, làm cho tế bào thần kinh trung ương bị hoạt hố gây nên biểu kích thích co giật